Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Показатели бронхиальной проходимости и реактивность бронхов у больных хроническим гломерунефритом

■ ■ I- \\г 9 .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

БУРМАК Юрий Григорьевич УДК 612.017 + 616223: G1S.61-008.f4; «16.611-002

ПОКАЗАТЕЛИ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И РЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.05 - оиутреинно болезни

Автореферат диссертации »¡а соискание ученой степам кандидата мадицинскнх наук у

Ленинград 1330

Работа выполнена а Луганском медицинском институте

Научный руководитель:

д. м. н., профессор В. Я. Плоткин Официальные оппоненты:

д. м. и., профессор А. А. Крылов д. м. н., профессор Б. Б. Бондаренко

Ведущая организация - 1 Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится 16 пОября 1ЭЭ0 г.

в "_" часов на заседании специализированного Совета К. 074.16.02 при

Ленинградском ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей имени С. М. Кирова (193015, г. Ленинград, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разделан '17 О КТ яб р Я

1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

К. Г ЕФРЕМОВА

' ' -fn " )

больних хроническим г.1омвруионо-{>ри-тр^ ч!"6е©1,со встречается поражение органов ачханил (З.З.Став-хс'^Щ id/L, 1974, 1976; И.АЛухии, 1933; АЛЛариг, Н.Я.Ммь-"*маТГ;—»£у8; А.Д.Тоаооеикс, 198.я.), ти изучении которых основное ввимание уделялозь Е^яаяеиир особенностей морфологии, клиники, течения; терапии нгл подаем»* поражений и патогенезу неФ-рогенного отека легких СА.Ч.Чарний и др., 1927; АЛ.ЧарныЙ. [939; А.3.Тонких, IW»; К.Л,Гордон, I9'i6; Б.М.Капиро, 1959-, Э.П.Быкова, 1963; З.З.Соров, 1968; ЗЛ.Ставокая, 1971, 1974; С.И.Рябов, 1922; Ч.А.Пыриг, 19ЭЯ; li.^yai-sojj, 1327» l.uoniuo-n, 14471 И.¿чан Ot-ul., I i/bJ? Л.аоррз et aX., I.'.rtuwby et

ai.t 19oo; .<..!<«.i i ;i «t -U ., ;i.<ai.vaxl, 1963). Меньше ра-

бот посвянано доследованию функции »нещнзго пихания. При атом практически все аьторн в овоих исследованиях эсновывались на изучении механических (факторов дыхания, вентиляции, легочных объемов и диффузионной опоссйности легких (З.Э.Лихтман, 1949; Т.Н.Суковатых, 1961; Л.А.Казарян, 1965; З.А.£митриева, 1968; А.Д.Тодоренпо, 1959. 1972, 1988; В.Э.Ставская, 1971, 1974, 1976; А.А.?аврман,- 1971, Г972; А.^.Василина, 1972;u.A-ita ot aX., 1961 ; ii.iieniiiu ot f.X., 1'jbC; M,Al.V*&Li, 1963; S,iiaau et ai., «.Xhi-iu ss аХ., Тэбб j W.daaker et it.., 1У87).

Однако имеются лиаь единичные работы, позвяценние исследованию бронхиальной проходимости чА.А.Фаерман, 1972; et аХ,, 1У65 ) , а реактивность бронхов у больных хроническим глокерулонефритои практически не изучалась.

3 соответствии с вышеизложенном бала предпринята насюясая работа (per. №01690069866), которая проводилась в плане республиканской проблемной комиосии "Урология и нефрология".

Цель исследования. Установить особенности бронхиальной проходимости и реактивности бронхов у больных хроническим гло-мерулочефритом и разработать способ коррекции ловыпенной реактивности бронхов у больных на стадии хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

I. Изучить бронхиальную проходимость у больных хроническим гломзрулонеф'ритои о достаточной функцией почек, на разках стадиях хронической почечной недостаточности и при лечении программным гемодиализом.

?. Споеделить влияние атровента, сальбутачола и коркнЗара

на бронхиальную проходимость у (Зольных хроническим гломеруло-нефритом с достаточной функцией почек и на стадии хронической почечной недостаточности.

3. Оценить реактивность бронхов в провокационном тесте с ацетилхолином у больных хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией почек и на стадии хронической почечной недостаточности.

■'к Разработать опоооб снижения реактивности бронхов у больных хроническим гломерулонефритом на стадии хронической почечной недостаточности с помощью коринфара.

1. Положение о нарушении бронхиальной проходимости у больних хроническим гломерулонефритом на различных уровнях бронхиального дерева и зависимость зтих нарувений от функционального состояния почек,

2. Положение о повышенной реактивности бронхов у больных " хроническим глсмерупонефритом на стадии хронической почечной недостаточности.

3. Способ снижения повышенной реактивности бронхов у больных хроническим гломерулонефритом «а стадии хронической почечной недостаточности о помощью коринфара.

На^чная^овиэна^ Впервые у больных хроническим гломерулонефритом исследован механизм нарушения реактивности бронхов и бронхиальной проходимости с помокы» фармакологических проб для выявления преобладающего механизма бронхиальной обструкции к влияние на изучаемые явления программного гемодиализа. Четко показано развитие нарушений бронхиальной проходимости в периферических отделах у больных хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией почек и присоединение нарушений проходимости центральных бронхов на стадии хронической почечной недостаточности. У ряда больных хроническим гломерулонефритом обнаружен скрытый бронхсспазм неоднозначный по своему патогенезу. Впервые показано повышение реактивности бронхов у больных хроническим гломерулонефритом на стадии хронической почечной недостаточности. Установлено протективное действие коринфара в провокационном тесте с ацетклхояином у больных хроническим гломерулонефритом на стадии хронической почечной недостаточности с повышенной реактивностью с рокхов. Предложен способ снижения повышенной реактивности бронхов у больных хроническим гломерулонефритом на стадии хрогн:чес :ой почечной недостаточности о помощь» б локатора

г

медленного входа кальция коринфэра.

Пр2К^че0^ая_зм^имооть_2абоги_1 Результаты исследования можно использовать в практическом здравоохранении. Разработаны рекомендации по комплексному использованию фармакологических тестов для.определения лреобладаикеГо механизма нарушении бронхиальной проходимости и предложен способ снижения поименной реактивности бронхов у больнах хроническим гломерулонефритом на стадии хронической почечной недостаточности. Практическое использование нового способа позволит предотвратить возможное развитие бронхо-обструктивних нарушений при консервативной терапии и при лечении программном гемодиализом.

Апробация работы. Материалы Диссертации доложены на У съезде фтизиатров Белоруссии (Минск, 1539.), совместном заседании 5 кафедр внутренних болезней Луганского медицинского йнечтута. Результату исследований используются в лекционном курсе для слушателей факультета усовершенствования врачей Луганокого медицинского института. Материала диссертации наали отражение з II рационализаторских предложениях.

Внедрение* Мвтог обработки кривой форсированной жизненной емкости легких с помощью специальных линеек внедрен в'кабинете функциональной диагностики I городской клинической больницы и в отделении функциональной диагностики облестной клинической больница г.Луганска, метод комплексного применения фармакологических тестов на бронходияатацив и броихококотрикций при исследовании Проходимости и реактивности бронхов у больних с хронической почечной кедостаточностьв внедрен в отделении функциональной диагностики областной клинической больницы г. Лугнска, метод исследования бронхиальной проходимости у больниц с хронической почечной недостаточностью и метод применения нифедипина в сеансах программного Гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточность» внедрен в отделении хронического гемодиализа Луганской областной клинической больница.

темс Диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит'из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 91 отечественных и 61 иностранных источников, приложения. Работа иллоотрирована Л8 рисунками и 33 таблицами. Материал диссертации изложен на 170 Страница* .машинописного текста.

Работа основана на результатах иоояедования S9 больных хроническим глсмфулонефритом (ХШ ввоараоте от 17 до пет, Быяо прогедгко распределение больных по восьми группам в зависимости от клинической Формы ХГН и наличия хронической почечной недостаточности (ХПЯ), Зое бояыие находились на обследовании и печении ч нефсояогичеокйм отделении и отделении хронического гемодиализа Яуганокол обпайтной кйиьичезкой больница. Диагноз ХГН и ХПК бм подтвержден клиническими набяюдйнипми, Йиохимичйокйяи йоолсаоьаиилия крови и мочи, фуикциоиаяьиыми иоспадованиями почек, дополнительными инструментальными методами (обйорная и око-, креторнпя урография, радиоизотспное и ультразвуковое ноояздова-ние почек), а о рчде случаев - мерфояогичееким исследованием почек. Обязательными трзбоэаншш для ншх больных йияи! а), отсутствие пзраични* забояе^пшп бронхоьегочнои и сьрдечнс-йосу-дистой систем*, б), отеутотвие аипергспогического анамнеза} з).ег-сутатииа иктеркуеаенткой инфекции ss последние 6 месяцев С o'ii^rnt; ьь «, 1 ¿fij/J } г), отсутствие вредных Ппивычек »курение) С J .u err arc. ut ait, Ъии ); i). отсутствием медикаментозной терапии бельныябетй-адренобйок&тсрвв чС.Д.Ккакйв, А,9«Морозов, 1983) и препаратов, amuteiUHx на рецепторный untiaoat бронхов, В обязате1ьном Порядке воем бойыш проводилось рентгенографическое исследов.чнлв органов трудней клетки, зяектрокардиоГра^а-ческое и охо.кардиографичасиое исследования, а также анаяигисс-вапись покавйтелн центральной'гемоамиамки и гбиогинамиюг «алого круга кровообращения. Ирама тога, было пооведенс определение общего газообмена в условиях сочовкорр обмена,

Проходимость бронхов определялась по кривей фороированией жизненной емкости Пбгкчх смрограммн (спирограф "Мета-

тест - '¿"): расчитывали иаКсимапЬкуй объемнуй окоросТь е момент выдоха 2555 ФШ (MOCgJ, 505? Ф£ЕЛ (МО0§о), $Ш СМС075),а также среднар объёмную окороатв в мнтерваЯе Of 25£ до 15% объема. СС0С->5„75) и от 75? ДО 85% объема <»ЁЛ СС0С75^5), Зсй . обгечко-скорос'хнае показатели выражались а литрах 8 с^хуНДу И соотносились о аналогичными должными величинами, предяоаанними P.Клементом (1959). Для определения степени Возможного брон-хоспазмз V) скрытого спазма гладкой мускулатуры бронхов у бОДЬ-них ХГН были применены фармакологические Тесты с бета-2-адрг-ностииулягорок оальоуга,челом (Ю U эсолинолитикоч атровенток CAT) по общепринятой методике; препараты были взяты в форме

портативных ручных дозированных ингаляторов. Для изучения реактивности бронхов испопьэочапи ингаляционный пропокацииннмй теот о ацетиххолином (АЦХ) по обычно!! методике (ингалятор ПЛИ-2). Изучение влияния блокатора медленного вхо,да. кальция коринфара (KP) на бронхиальную проходимость и на выраженность бронхооб-структивного синдрома а провокационном тесте с ЛЦХ (сублингпавь-ное введение препарата) проэодияось на зазершакчем этапе работы. Какдый поспедуоший фармакологический trot проводился не ранее 2ь часоз после предыпусего. Сценка полученных результатов проводилась по общепринятым критериям.

Порученные данное «Sptöaiuw.KOb на «икрокалькуяяторе MK-7I, микро-5ВМ ЧК-61 и :«М-52 с испольаоЕапием метода вариационной статистики. Доверительные уровни определялись при помощи критерия t Стьюдента, критерия ТАЗилкоксо1:а для связанных совокупностей, коэффициента корреляцииТ для измерения связи явления и показателя соответствия хи-квадрат С/-4). При обработке полученных данных были использованы программы для автоматической обработки старшего неумного сотрудника проблемной лаборатории патологии почек при I Ленин1радскок медицинском институте З.З.Козлова.

РЕЗУЛЬТАТЫ, ИЬСЛЕДОЗАНИЯ И ИХ ОРОШЕНИЯ

Оценивая бронхпапьнуя проходимость по показателю объема форсированного выдоха за первую секунду (OiBj-) выявлено достоверное его снижение в сравнении со здоровыми лицами только у больных ХГН с Х11Н III стадии, получавших лечение программу.км гемодиализом СГД> - 71,19^5,06 %% С р<0,05). У них же ото показатель бил ниасе, чем у боаьнчх ХГН с изол^ованным мочеэым , синдромом (ИМС) и о изолированным мочевым синдромом о гипертен-зией СИМС+Г).

Более детальное изучение бронхиальной проходимости с анализом объемно-окоростных показателей, расчитаннчх по кривой ^КЕЛ, позволило выявить у больных ХГН с достаточной функцией почек по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы снижение показателей бронхиальной проходимости преимущественно в периферических отделах бронхов (М0С75, СОС^д^).

Так, показатель COC^g^ у больных ХГН с '.ГС составил 120,46 ♦ 10,54 %& Ср<0,01), у больных ХГН о ИМС+Г - 103,65+12,73 ч р<0,001), у Сольных с невротически!, синдромом С НС) - 105,95+ +9.67 $3 ч р<0,С01) ■ а у бопьных ХГН с не^рспичеоккм синдро-

мом о гипертензией (НС+Г) - 127,97+16,73 Й ( р<0,05).

Кроме того, у больных ХГН с № была снижена проходимость в центральных отделах бронхов (COCgg^g 9*»,58+6,35 р<0,05>*

На стадии ХПН отмечалось ухудшение проходимости как по сравнении со здоровыми лицами, так и с больными ХГН с ЯМС, По срав-нению.со здоровыми лицами наибольшее снижение в показателях проходимости центральных (0f3j - 71,19+6,06 Ы&25-15 ~ 85,50+6,Й; М0С50 - 71,20+7,47 периферических С МОС^ -70,79+8,12 С0С?5_85 - 81~55+9,2С %Ю бронхов наблюдалось у больных.XFrl.о ХПН III стадии, получавших программный ТД. У зтих ке больных были снижены показатели проходимости в центральных отделах бронхов по сравнению о больными ХГН о ИМ5 C0$3j, р<0,05), ИМС+Г (P$Bj,'р<0,05), в периферических отделах бронхов по оравнению с больными ХГН с ИКС (МОСу^ , р<С,01; , р^0,05), с НС+Г С С0С75_85, р<0,05) и с больными ХГН с ХПН I стадии (;«С75 , р<0,05; СОС^^ , p<0,CD.

Следует все же отметить, что колебания показателей бронхиальной проходимости у бодьних хроническим гломерулонефритом с достаточной Функцией почек и на разных стадиях хронической почечной недостаточности, Достоверно различавшиеся между собой и о данными настоящей контрольной группа, они асе ке ае выход>ь ли за пределы физиологической кормы, приводимся рядом кееяедова-телеП (В.Кузнецова и др., 1988);

В дальнейшей работе ми изучили влияние одндратного. ГЛ ни бронхиальную проходимость, а также динамику показателей бронхиальной проходимости в ходе регулярного лечения программным ГД С через 1,5 ч 4 месяца) у больных хроническим гяймеруяонефрнтон с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. J При этом было обнаружено, что однократный сеанс ГЛ улучшая проходимость как в центральных (повышение на 3,33+1,70 р <0,05), так и в периферических ( повыиение МОС^^ на 13,05+ ; р< 0,05 и ССС?5.65 на 16.93+7,68 р<0,025) отделю бронхов.

Длительный же ГД сопровождался вначале улучшением бронхиальной проходимости преимущественно в периферических (увеличение С0С?5_95 на 12,39+9,02 %\ р<0,05) ртделах бронхов ( 1-1,5 мео.) с, последусдим ( 4 мес.) положительным влиянием на центральное v. розрас-.ание теста Tiityao с 81,45+1,59 % до 88,63+1,97 р< <0,С5' отдела бронхов.

Для выяснения механизмов развития нарушений бронхиальной пррходимости и реактивности бронхоэ у больных хроническим гяо-мерупонефритом были проведены тесты с холинолитиком атровен-том, селективным <5ета-2-адреномимзтиком сальбутомояом, блока-тороу, медленного входа кальция коричфаром и провокационный ингаляционный тест с ацетилхог.ином,

Зынзяено, что у больных хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией г.очек под влиянием AT происходило достоверное улучшение проходимости в центральных С увеличение ОНт : наб,30+2,33 % у больных ХГН с ММС+Г, на 5,15+1,52 % у больных ХГН с Hü; увеличение MOCgj : на <(,'»8+1,00 2 у больных ХГН с IMC+Г, на 18,ЗУ+9,15 у> у больных ХГН о НС; увеличение С0С2^_75: На 6,68+2,83 $ у больных ХГЯ с ИЧС, на 13,50+5,17 % у больных ХГН с '¿¡и+Г, на 10,61-й,63 % У больных ХГН с'нС, на ^ЛЭ+З.ЭЧ % у больных ХГН с iß+Г.) л периферических (увеличение МОС75 : на 16,98+6,60 % у. больных ХГН с ИМС+Г, на 17,28+6,19 % у больных ХГН с~ИС; увеличение СОС^^: на Г»,23*2,90~% у больных ХГН с ИМС+Г„ на IS,83j6,77 % у больных ХГН о НС) отделах, однако достоверных различий о айаяоГичннми показателями у здоровых лиц контрольной группу не било. 3 го же время, у двух больних хроническим гломерулонефритом с ЙМЗ+Г быя выявлен скрытий бронхо-спазм С Прирост OiSj- составил 19,79 % и 20 %). У больных хроническим гломерулонефритом о ХИН I стадии происходило достоверное улучвение проходимости в центральных бронхах (' прирост: ОФЗт б,<»2+2,31 %, 'Ю025 24,23+9,73 i, М0С5О 8,39+5,23 Z), а увеличение ^00*25 быю'преобявдапЕи« по сравнению с аналогичным показателем у больных ХГН о И'ЗС и И'С+Г ( р<0,05 э обоих случаях),

У больных хроническим гломерулонефритом с ХПН II стадии такие, отмечена достоверная динамика улучшения проходимости в центральных (MOCgc, ЯОЗ^) и периферических {МОЗ75 и COCy^grj ) отделах бронхов. Заявлено пресбладвше прироста по срав-

нение b больными хронические гломеруяонефритом с ХПН III стадии ( р<0,05) и 00^25-75 ш сравнения о больными ХГН с ИЧС (р<0,05).

У больных хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточности^ III стадии изменения показателей бронхиальной проходимости «осле ингаляции втровзнта носили разнонаправленный характер при сохранении тенденция к увеличению показателя ОМЗ^.

.У бочьныч хроническим гломерулонефритом с хронической почеч-

ной недостаточностью III стадии, печенных ГД, после иигаляции атро«ент<1 отмечено Достоверное улучшение проходимости преиму-Иестизнно ч центральных бронхах С 053j , MOG^q , COCj^yg ), причем отмечено преобладание прироста ЧОС^ над аналогичным показателей у здоровых лиц, больных хроническим гломерулонеф-ритом с ¡MC и ИС+Г С р<0,С5 во воех случаях ),

Длительное применение программного гемодиализа достоверно не изменяю характер прироста показателей бронхиальной проходимости после ингаляции атровеняа пс сравнению о исходной.группой ( р>С,05), однако прирост показателей бронхиальной проходимости бил наибольшим по сравнению с показателями других Групп больных ч прирост 0^25-75 был большим, чем у больных хроническим гломерулонефритом о ИЧС С р<0,05>, а прирост C0C75_ß5 - чем у здоровых лиц, больных хроническим гломеруяонефритом с ЙМС и ХПН III стадия ( р<С,05 во всех случаях).

Вместе с тем, у одного больного ХГН с ХПН I стадии • С из семи) и у одного с ХПН III стадии С из четырех) был Выявлен скрытый бронхоспазм ( прирост 0&3j 16*45 % и 15 t соответственно).

Полученные данные о наличии у 5,4 % больных хроническим гломерулонефритом скрытого бронхоспазма, выявленного о помоиыо AT, позволяют думать либо о преобладании холинергиЧеоких стимулов, либо сб адренергическом дисбалансе в механизма развития бронхиальной обструкции С ü • olupite, 1586).

Проведенное и ссд 6д0бс*к»1 с влияния СЛ па бронхиальную проходимость выявило преобладавнеа улучшение ее преимущественно в периферических отделах у больных хроничеоким гломеруяонефритом о достаточной функцией почек (увеличение MCGy^i Ha 14,32+ +4,37 % у больных ХГН с И'<!С, на 19,14+6,45 % у больных Xlfi с ЙМС+Г, на 24,07+9,35 % у'больных ХГН с НС; увеличение C0C75_g5: на 29,17+10,28 % у больных ХГН с ИЧС+Г,- на 3,39+2,70 % у больных ХГН с ИМС, на 31,83+12,5С % у больных ХГН с~НС; кроме бог.ь-ных хроническим гломерулонефритом о НС+Г. у которых улучшались показатели проходимости преимущественно в Центральны:: отделах бренхои. Прирост показателей проходимости в центральных отделах бронхов ( 0i3j , М0С25 , М0С5и , С0С25_75 ) был у отих больных намного ниже. Следует отметить, что прирост показателей периферической проходимости ( С0075_6!); у больных хроническим гломеруяонефритом с ИМС+Г и с НО был преобладавшим по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц и больных Xl'H с И'С ( р<

в

С 0,05 по всех случаях).

У больных хронически» гломгфулонофритом с ХПН [ стадии после ингаляции ОД отмечалось унучаеиие проходимости как в центральных С прирост: 8,14¿2,16 Ч0С25 5,20+2,51 %, ЧОС^ 8,64+4,24 ¡'", ССС^г.^^ 5,910,59 й , так и в периферических отделах бронхов ч пэирост: :«)С75 13,34+6,37 С0С?5_е5 16,59+5,60 5).

У больных хроническим гломерулонефэитом о хронической почечной недостаточностью [X стадии поели ингаляции сальбутамола тач-«е обнаружено достояерное улучшение прохопимости в пегифейичес-ких С прирост: '10С75 25,19+10,83 СООу5_р5 36,93+11,01 £) и центральных С прирост; 4,'»1+1,86 %, ''Д^з 7,59+5,74 %, Ч0С50 21,52+4,06 00С25_?5 17,92+4,61 %) отделах бронхов , а у больных хроническим гяоиерулонефрится с ХПН ИГ отадии, получавших лечение Гд - преимущественно в центральных ст-елах бронхов ( увеличение: 0532 на 3,65+1,55 $, ^25-15 на е»3'»+1»65 а).

После длительного лечения программным гемодиализом С 4 мес.) терялась достоверная динамика увеличения проходимости я центральных отделах бронхоз и отмечалась тенденция к её ухудшению после ингаляции сальбутамола.

Достоверно болывий прирост показателей проходимости в периферических отделах бронхов по сравнению со здоровыми лицами и больными хроническим гломерулонгфритом с изолированным мочевым синдромом имели больные ХГЧ с И'4С+Г, НС и ХПН II стадии.

Наряду с этим, у 6,7 % больных хроническим гломерулонефритом выявлен положительный тест с СЛ ( у 2 из 7 с НС, прирост Ой^ 18,51 % и 30,64 %•, у 3 из 23 чзл. о хронической почечной недостаточностью 1 и II стадии, прирост .19,86 % , 15,19 % и 21,40 %) , что свидетельствовало о скрытом бронхоспаэме, а у 2,9 % больных С 2 чел. с ХПН II и III стадии) отмечено ухудие-ние показателей бронхиальной проходимости после ингаляции СЛ С снижение 0 53^ на 11,46 % и 21,40 %). Ухудшение бронхиальной Проходимости после ингаляции салкЗутчмопа может быть связано с блокадой бета-2-адренергических рецепторов, а улучшение - о адренергичгским дисбалансом.

Интересно отметить, что виявяенкий у 12,1 % больчих хроническим гломерулонефритом скрытый бромхоопэзм С положительная тест о АТ и СЛ был у разных больних) свидетельствует о неодинаковом механизме развития бронхиальной обструкции (.Ьо^чч,'.» , 1986).

Под влиянием коринфара отмечалось увеличение показателей бронхиальной проходимооти как у больных с достаточное функцией почек, так и на разных стадиях хронической почечной недостаточности. У всех больных прирост показателей бронхиальной проходимости был сравнительно невелик, при этом в большчнетее олучаеэ увеличение показателей, характеризующих проходимость преимущественно и центральных отделах бронхов С. 053j, MOCgç,, MOG^q). S то же время, отмечено достоверное увеличение показателей бронхиальной проходимости и в периферических отделах бронхов у больных хроническим гломеруионефритом с'ИЧС С увеличение MOCyg на 11,50+5,57 ® и ХПН II стадии ( увеличение М0С?5 на 11,99+6,76 %). Следует отметить, что у больных ХГН с '.ÎNC+Г наблюдалась тенденция к снижение проходимости в центральных отделах бронхов (ЧОСэд) при достоверном улучшении показателей проходимости в периферических отделах бронхоз i прирост SOOy^g^ превышал аналогичный показатель у здоровых лиц, р<0,05).

Колебания прироста показателей бронхиальной проходимости после введения К? были выражены, в некоторых ояучаях различались как среди больяых хроническим гяомеруяонефр'/том ( прирост МССзд у больных ХГН с НС был выше, ием у больных ХГН с ИМС+Г и ХПН III стадии; прирост у больных ХГН с ХПН III стадии был вы-

ше, чем у больных ХГН о НС+Г; р<0,05 во всех случаях). Так и между больными ХГН и здоровыми лицами С прирост COCy^g^ был вьше у больных Xîîf с Й'Й+Г, р<0,05>.

Более интересные данные получены при исследовании влияния КР на бронхиалькуо проходимость у больных хроническим гяомеруло-нефритом с терминальной отадиеВ хронической почечной недостаточности, получавших лечение программным гемодиализом.

Так, в исследованиях до и после сеанса ГД выявлено, что накануне гемодиализа КР улучшал проходимость в центральных С MOCjq, С^25~75 ^ и периферических ^ отделах бронхов С р<0,С5 в первом и втором случае, р<0,025 в третьем случае), тогда как после сеанса ГД достоверного улучшения бронхиальной проходимости после введения КР выявлено не было, а прирост показателей бронхиальной проходимооти был значительно ниже, чем в исследованиях до сеанса гемодиализа. Йеханизм этого явления до конца не ясен, однако следует предположить, что сам ГД, уменьшая отек слизистой (a.terrer et al., ¡586) и улучшая показатели бронхиальной проходимости, снижает чувствительность бронхов к КР.»

Введение КР на фоне длительного программного ГД улучшало проходимость как а центральных С через 1,5 месяца: прирост М0С50 10,19*2,7 %, С0С25_75 че?е3 *» меонца: при-

рост COCg^y^ 8,92+3,63 так и в периферических отделах бронхов С прирост 00Cy5_35: через 1,5 месяца - 12,79+4,24 %, через 4 месяца - 36,01+10,95 JE). По-видимому, сниженная чувствительность бронхов к коринфару после однократного гемодиализа повышается в течение продолжительных оеанеов ч 1,5 и 4 мес .),

Выявленные нарушения бронхиальной проходимости у больных хроническим гломеруяоне.Ьритом, а также обнаруженные особенности при исследовании влияния на бронхиаяьнуо проходимость атровента и сальбутамола, привели к мысли о возможном изменении реактивности бронхов у больных хроническим гломерулонефриТом. Для изучения последней было предпринято исследование о помощью ингаляционного провокационного теота о ацетилхолином. При этом оказалось, что у больных ХГН с достаточной функцией почек реактив-нооть бронхов не изменена, максимальная концентрации АЦХ ( 2 %) не вызывала развитие патологического ответа С снижение 0î>3j менее 15 %).

В то »;о время, с присоединением ХПН и по мере ее прогресси-рования происходило нарастаоцее повыоениз реактивности бронхов у подавляющего числа <5одь;шх хроническим гломзрулонефритом. Положительный теот о AUX выявлен у 76,3 % больных хроническим гло-мерулонефритом на стадии хроническое по1:ечаоЯ недостаточности. При ото», ¡тименьшя пороговая концентрация ATiX была у болышх ХГН с ХПН Ш стадии, леченных ГД С 0,67_Ю,24 $ ), у кях же был иаибоиызим коэЭДдоиэнт бронхоспасма С 22,27+2,41 %), определяв-, ныЯ по уменьшений OSB^ спирограммы С см. таб. I).

Таблица 1

Концентрация растьора АЦХ {%), ингалиро-ванного б одышки ХП1 на стадии ХПН в провокационном тесте и сыжение 053^ ($)

Стадия ХПН j Концентрация раствора | Снижение OîBj

! AUX ;

j M + м j M + u

ХПЙ стадий } ÎJ5~07?4

ХПН II 8Т35ИИ \ 1,19+0,23 j 16,31 Z 4,28

ХПН ХЛ стадии ; 0,67 + 0,24 «' 22,27 + ¿,41

v + HU i - ï

5то позволило сделать вывод, что у больных хроническим гломерупонефритом с присоединением хронической почечной недостаточности развивается гиперреактивность бронхов, причем по мере нарастания хронической гшче^ой недостаточности отмечается её усиление, которое достигает наибольшей выраженности у больнах с терминальной почечной недостаточностью, находившихся на лечении программным гемодиализом. Повторное изучение реактивности бронхов у етих не больных ( через 4 месяца) подтвердило наличие повышенной реакткэности бронхов. Отммеченные незначительные колебания пороговой концентрации ацетилхолина ( 0,67+0,24 % и 0,71+0,21 %) и коэффициента бронхоспазма ( 22,27+ +2,41 ^ и 24,60+3,14 %) не были достоверны ( р>0,05 в обоих случаях ). Можно думать, что программный гемодиализ не снижает повышенную реактивность бронхов.

Выявленная гиперреактивность бронхов у больных хроническим гломерулонефритом на стадии ХИН позволила изучить влияние кор-инфара на реактивность бронхов.

С этой целью была отобрана группа больных хроническим гломерулонефритом о различными стадиями ХПН, выявленной гиперреек-тивностью бронхов и было' предпринято изучение влияния 1С на реактивность бронхов в провокационном тесте с ацзтилхолином. Sto было оправдано еие и тем, что имеющиеся Данные литературы свидетельствовали о протективносм эффекте антагонистов кальциевых каналов в различных провокационных тестах у больных о первичной патологией бронхояегочного аппарата ( А.И.Синопаль-НИКОВ, I9S7; ¿'.Очна , 1965; Ï.Cheng et al. , 1985; i'..<oberta et al. , 1986; l'.Ahned et al.. 1986; T.Ahmed et al I988f L.¡¡«iiiieietiB et al., 1986).

; После сублингвалького применения 10 мг коринфара выявлено достоверное увеличение концентрации раствора ацетилхолина, ингалированного в тесте ( с 0,41+0,10 % до 1,67+0,16 %\ р< <0,0С1 ). При этом, более чем у половины больных максимальная концентрация раствора AUX ( 2 %) не вызывала развитие патологического ответа, а у оставшихся достоверно возрастала пороговая концентрация AUX ( р<0,05) с 0,28+0,12 % до 1,25Л,25 % при оставшемся положительном тесте.

Приведенное Данные свидетельствуют о четкой зависимости мену введением коринфара и повыаенкем концентрации ЛЦХ. Характер ответа на ингаляцию ацетилхолина после введения Коринфа -

ра предполагает, что имеется две труты больных с гиперреак-тивноотьв бронхов, которые неодинаково реагируют на введение коринфара: о одной группе тест становится отрицательным и величина снижения 0í3j приобретает свое физиологической значение, а в другой - несколько снижается чувствительность к ацетилхо-яину, но тест оста&тая положительным.

ПоЯучеиние данные доказали протективный эффект коринфара в провокационном твоте о аиетияхояииом у больных хроническим гпомерулонсфритом на стадии хроничаской почечной недостаточности с повименмой рвактивчоотъ« вроНхов.

&то пэслукипо оаноэанием для разработки способа снижения повышенной реактивности бронхов у больных хроническим гломе-рулонефритом о хронкческсй почечной недостаточностью о помощью блокатора медленного входа кальция коринфара. Примени ие в течение 1 месяцев указанного способа у 16 больных предотвращало развитие бронхиальной обструкции, или снижало сё выраженность, что позволило рекомендовать от<успособ для знедрения в практи-чеойуо работу неврологических отделений.

- ¡ШШ •ь

1. У больна* КГЦ с достаточней функцией почек наблюдается оннкенне проходимости в периферических отделах бронхов независимо от клияи.чеокой форт» хронического гломерулонефрята. На стадии хронической почечной недостаточности отмечался снижс-Ийб проходимости в центральных и периферических отделах бронхов наиЗолез выраженные у больных, пояучазвдх программный ГД.

2. Лечение программным ГД улучшает бронхиальную проходимость как после стократного сеанса ГД, так ;! при длительном его применении ( mecJ.

3. У больных ХГЧ с ХПЯ под ваиянием АТ наблюдается преобладавшее улучшение бронхиальной проходимости преимущественно

в центральных отделах по сравнению со здоровыми лицами и больными .ХГН с ИЧС» Длительный программный ГД С Ч мео.) не приводит i: достоверному изменений характера прироста, бронхиальной проходимости, по сравнен;;» с исходной группой. У 5,4 $ больных ХГ'Л заявлен скритий tSpouxocnas«.

-Чk Í больных хроническим гаомерулонефригом с Достаточной функцией почек и с ХПН 1 стадия под влиянием СЛ отмечается преобладавшее уЛучтаенне-проходимости з периферических отделах

бронхов, а у больных ХГН с ХПН II стадии - в периферических и центральных отделах бронхов, у больных ХГН с ХПН III стадии на программном гемодиализе - преимущественно в центральных отделах бронхов. Поолэ длительного программного ГА теряется достоверная динамика улучшения проходимости в центральных отделах бронхов. У 6,7 % больных ХГН выявляется скрытый бронхоспазм, а у 2,9 % -снижение показателей бронхиальной проходимости после ингаляции сальбутамола.

5. Под влиянием коринфара у больных ХГН о достаточной функцией точек 1 sa исключением больных ХГН с ИМС+Г) и у больных ХГН с ХИН II стадии происходит увзличения показателей проходимости преимущественно центральных бронхов, а у больных XHÎ с ИЖ2 и Xfîfi II стадии - тикжа п периферических бронхах. Эведеииг К? на фоне длительного ГД улучшает бронхиальную проходимость как в центральных, так и з лгрифь'рьческих отделах.

6. У больных ХГН с достаточной функцией почек не отмечаетоя повышение реактивности бронхов. У 76,3 % больных ХГН с ХЯН наблюдается положительный тест с АЦХ.

7. Ззеденке КР предотвращает или уменьшает бронхообструктивного синдрома з провокационном тесте с AUX у больных ХГН с ХПН.

Б. Чя основании данных о механизме развития нарувений бронхиальной проходимости и пойыиеннвй реактивности бронхов разработан и применяется способ снижения повышенной реактивности бронхов у больных ХГН с ХПН с поморье б локатора медленного входа кальция коринфарз,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЩШЩЩ '

Полученные данные позволяют рекомендовать практическому здравоохранению;

1. Комплексное использование фармакологических гестов определения преобладающего механизма нарушений бронхиальной проходимости и выявления повыае:.нол ргактилйости бронхоа у больнах >;рон'.:чес ;;м г г. с м:ру к о к ефрято м.

2. Способ снижения повышенной реактивности бронхов у больных хронлческии гломерулонефритон на стадий хронической почечной недостаточности, заключавшийся в постоянном Аероральнои введении блокатора медленного эхода кальция коринфарз в дозе 10 кг 3 раза в сутки на всех стадиях хронической ГичечйоЙ недостаточности начиная с момента.её появления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реактивность бронхов у больных с хронической почечной недостаточностью // Деп. в НПО "Сокз.чединформ" 01.12.68,

№ 166 58 / в соавт, с З.Я.Плоткиным, А.А.Рябовым, Э.Э.Хижняком, В.А.Дордоя/.

2. Некоторые аспекты ранней диагностики предастмы больных о аллергическими заболеваниями / У съезд фтизиатров Белоруссии. 19-20 октября 1989 г. Тезиса докладса П '!ииск:.-1969.-СДв5

/ в соавт. с ЗЛ.Пяэткиным, З.Н.Осычнаком, Я.АДербак, В.И.Козырем, Н.А.Акуловой, К./V.Долгой, З.Б.АндреевоЯ, Н.З.Ревуновой/.

3. Влияние коринфара на бронхиальную проходимость у больных о хронической почечной недостаточностью//-Деп. в НПО "Союзмедннформ" 27.04,90, » 19691 / в соавт. с В.Я.Плоткиным, А.А.Рябовым, 3.3. Хижняком, й.А.¿ордой/.

4. влияние атрэвента и сальбутамола на бронхиальную проходимость у больных с хронической почечной недостаточностью // Деп.

в НПО "Союзмединформ" 16.05.90, № 19775 / в соавт. о В.Я.Плотхи-ным/.