Автореферат диссертации по медицине на тему Помутнения роговицы у детей: особенности клиники, диагностика и хирургическое лечение
На правах рукописи
ПЛЕСКОВА АЛЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА
«ПОМУТНЕНИЯ РОГОВИЦЫ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ»
14 00 08 - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
ООЗ 17Б
Москва 2008
003176196
Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца" Росмедтехнологий (директор - заслуженный деятель науки РФ, д м н , профессор Нероев В В )
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А В Хватова
Официальные оппоненты.
Ведущая организация:
Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.
Защита состоится «12» февраля 2008 г в «14» часов на заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им Гельмгольца по адресу 105064 г Москва, ул Садовая-Черногрязская, д 14/19
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им Гельмгольца
Автореферат разослан «_»_200_г
Заслуженный деятель науки, д м н , профессор
доктор медицинских наук,
Заслуженный деятель науки, д м н , профессор
РА Гундорова Л Н Зубарева Е С Либман
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
МБ Кодзов
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.
Помутнение роговицы - широко распространенная в детской офтальмологической практике патология, на долю которой приходится от 4 до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [Поспелов В И , 1996]
Диагностика и лечение помутнений роговицы в детском возрасте -сложная, многоплановая клиническая проблема Объективные, инструментальные методы оценки характера и степени помутнения роговицы отсутствуют, в то время как клинические критерии диагноза определены слабо
Точный диагноз при детских помутнениях роговицы — это, в первую очередь, правильный выбор тактики лечения По большей части, такой выбор сводится к решению дилеммы проводить или не проводить сквозную кератопластику Консервативные методы лечения помутнений роговицы в виду грубых анатомических изменений последней мало эффективны [Боброва Н В , 2004, Grayson М, 1983] Другие варианты хирургического лечения -ротационная аутокератопластика, послойная кератопластика, периферическая иридэктомия - носят паллиативный характер, в силу чего показания к ним ограничены [Боброва НФ, 1990, Иванова ВФ, 2000, Vajpayee RB, 1999]
Практика сквозной кератопластики у детей имеет давнюю и непростую историю Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок роговицы у взрослых [Бархаш CA, 1955, Бархаш CA, 1967, Пучковская НА, 1971, Brown S 1, 1973] Затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом [Gordon YJ, 1979, Joseph А, 1980, Waring GO III, 1979] Потом и вовсе наступил период забвения, когда отказ от пересадки роговицы долгое время считался лучшим способом помощи ребенку с ее помутнением [Cowden J W, 1990]
Несмотря на это, интерес к кератопластике не угасал - в отсутствии реальной альтернативы практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась [Dana М R, 1995, Dana М R, 1997, Michaeli А , 2005, Patel Н Y , 2005, Vadala Р , 1997] Очевидной ее целью было желание сделать сквозную кератопластику у детей столь же эффективной, что и у взрослых
Результаты кератопластики у взрослых, как известно, определяются всей совокупностью клинических обстоятельств, включая этиологию заболевания, величину ВГД, наличие новообразованных сосудов, характер и выраженность сопутствующей патологии [Beekhuis WH , 1995, Boisjoly Н ,1993, Maguire М G, 1994, Yamagami S, 1996] Прогностическое значение этих факторов у детей пока еще мало изучено Соответственно, отсутствуют четкие критерии отбора пациентов, показания и противопоказания к сквозной кератопластике, не отработаны принципы подготовки детей к операции, не определены оптимальные сроки хирургического вмешательства Открытым остается вопрос профилактики отторжения трансплантата у детей, общей тактики при развитии тех или иных осложнений
Множество других задач также ждут своего решения Со времен последних работ, посвященных проблеме помутнений роговицы у детей, прошло более 50 лет [Бархаш С А, 1955, Пучковская Н А, 1971] С тех пор радикальным образом поменялась микрохирургическая техника операции, существенно изменился профиль заболеваний роговицы, появились новые подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений Очевидная, давно назревшая необходимость обобщить накопленный за последние годы в этой области опыт и предопределила цель настоящего исследования
Цель исследования.
Разработать комплексную систему диагностики и хирургического лечения помутнений роговицы различной этиологии у детей
Задачи исследования.
1 Изучить клинико-анатомические, морфологические, функциональные, хирургические, послеоперационные особенности врожденных помутнений роговицы у детей, определить критерии дифференциального диагноза
2 Оценить биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии у детей
3 Оценить влияние сквозной кератопластики на качество жизни детей с помутнениями роговицы
4 Провести анализ ранних и отдаленных осложнений сквозной кератопластики у детей
5 Разработать способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска
6 Разработать способ профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей
7, Изучить состояние гуморального местного и системного иммунитета при помутнениях роговицы различной этиологии и оценить роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики
8 Определить прогностически значимые факторы, угрожающие несостоятельности трансплантата и установить на этом основании показания, противопоказания и принципы подготовки к сквозной кератопластике
Научная новизна.
Впервые в отечественной офтальмологии дано подробное клинико-функциональное и морфологическое описание помутнений роговицы, встречающихся в детском возрасте Систематизирован и проанализирован большой клинический материал, включающий в себя редкую и мало освещенную в литературе патологию На этом основании впервые определены формы по-
мутнения роговицы у детей, варианты течения, опорные пункты дифференциального диагноза
Впервые изучены клинико-анатомические, морфологические, функциональные, этиологические, послеоперационные и хирургические особенности помутнений роговицы у детей Показано, в частности, что для врожденных аномалий роговицы и переднего отрезка глаза характерно сочетание лейкомы с тяжелой патологией всего переднего отрезка глаза (микрокорнеа, микрофтальм, катаракта, дислокация хрусталика, глаукома, атрофия радужки) При этом задний отрезок глаза чаще всего анатомически и функционально сохранен Клиническую картину дополняют врожденные пороки развития других органов и систем
Впервые описаны особенности послеоперационного ухода после сквозной кератопластики в детском возрасте К их числу относится необходимость проведения частых осмотров под наркозом, трудности в объективной оценке остроты зрения, быстрое формирование фиброзного кольца, частое провисание швов, необходимость раннего их удаления (через 1-6 месяцев после операции), высокая частота воспалительных и пролиферативных осложнений, проблема позднего выявления осложнений, определяющее значение родительского фактора
Впервые в отечественной офтальмологии на основании современных методов биостатистики - в математической модели Каплана-Майера - результаты кератопластики представлены в виде долгосрочной выживаемости трансплантата На этом основании стало возможным сравнение биологических результатов пересадки роговицы в группах разного нозологического, демографического и клинического состава
В результате такого сравнения впервые в детской офтальмо-трансплантологии определены факторы риска помутнения трансплантата у детей К их числу отнесены грудной возраст, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, врожденные аномалии роговицы, глаукома, сопут-
ствующая витреоретинальная патология, комбинирование кератопластики с витрэктомией, развитие криза отторжения, диаметр трансплантата более 7,5 мм, появление после операции гаммапатии, хранение донорского материала более 48 часов, нерегулярность послеоперационных осмотров Впервые предложены научно обоснованные критерии отбора, показания, противопоказания и принципы подготовки детей к операции сквозной кератопластики
Впервые в научной офтальмологической практике изучено качество жизни детей, оперированных по поводу помутнения роговицы Для этой цели была разработана и апробирована в клинике специальная анкета В результате анкетирования получены данные о существенном улучшении у детей с двусторонними помутнениями роговицы после сквозной кератопластики пространственной ориентации, бытовой адаптации, способности к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения
Впервые для профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска был разработан новый способ, основанный на использовании субтерапевтических доз иммуносупрессоров с разным механизмом действия При этом терапевтический эффект препаратов потенцировался, а общая их токсичность снижалась, что позволило проводить в группе высокого риска отторжения длительную системную иммуносупрессию и повысить выживаемость трансплантата
Впервые изучено состояние системного и местного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики Показано, что гипо-иммуноглобулинемия и дефицит в слезной жидкости в после-
операционном периоде свидетельствует о высокой вероятности развития реакции отторжения
Впервые в детской офтальмотрансплантологии изучено влияние гепарина на развитие пролиферативных осложнений сквозной кератопластики,
вводимого внутрикамерно на завершающем этапе операции- формирования передней камеры
Впервые разработана система хирургического лечения помутнений роговицы в детском возрасте определены показания и противопоказания к операции с учетом прогнозируемых биологических и функциональных результатов кератопластики, хирургическая тактика при отдельных заболеваниях, способы профилактики послеоперационных осложнений
Практическая значимость работы.
Строгий отбор пациентов, атравматичная техника операции, определенные стандарты послеоперационного наблюдения, специальные меры профилактики - все это позволило за последние 10 лет сократить в клинике частоту послеоперационных осложнений сквозной кератопластики у детей с 87 до 67 %
Выживаемость трансплантата в 1-ый год после пересадки роговицы за это время повысилась с 58 до 71% Биологические результаты СКП у детей с кератоконусом, травматическими рубцами и наследственными дистрофиями роговицы приблизились к таковым у взрослых
Был успешно апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики отторжения трансплантата, позволяющий проводить биологически успешную пересадку роговицы у детей в группе высокого риска Для профилактики пролиферативных осложнений СКП у детей впервые стали использовать внутрикамерное введение гепарина на заверша-ющем этапе операции, что позволило сократить частоту образования перед-них сн-нехий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы и в конечном итоге повысить выживаемость трансплантата
Основные положения, выносимые на защиту
1 При соблюдении определенных принципов отбора, подготовки к операции и послеоперационного ведения сквозная кератопластика у детей может быть вполне успешной, мало отличаясь по результатам от пересадки роговицы у взрослых
2 К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся грудной возраст, врожденные аномалии развития роговицы, сопутствующая витреоретинальная патология, неоваскуляризация роговицы, рекерато-пластика, трансплантат диаметром > 7,5 мм, хранение донорской роговицы > 48 ч, комбинирование кератопластики с витрэктомией, повышение ВГД, кризы отторжения, гипоиммуноглобулинемия и локальный дефицит в слезной жидкости, нерегулярное послеоперационное наблюдение
3 Основной причиной сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является обскурационная амблиопия, возникающая на первом году жизни и/или существующая более 3 лет, а также глаукома
4 При двусторонних врожденных помутнениях роговицы ввиду высокого риска развития обскурационной амблиопии сквозная кератопластика должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка
5 При двустороннем помутнении роговицы у детей сквозная кератопластика способна существенно улучшить качество жизни ребенка даже при незначительном приросте остроты зрения При односторонних помутнениях роговицы влияние кератопластики на качество жизни незначительно
6 Интраоперационное введение гепарина снижает количество проли-феративных осложнений в раннем послеоперационном периоде, повышая вероятность прозрачного приживления трансплантата
7 Длительное системное назначение детям малых доз метипреда и циклоспорина в группе высокого риска снижает частоту отторжения трансплантата, не оказывает заметного токсического влияния на организм ребенка
и позволяет пересаживать роговицу в случаях, считавшихся раннее бесперспективными
Внедрение результатов работы в практику.
Основные теоретические подходы и практические рекомендации, разработанные на основании настоящего исследования, используются в повседневной клинической работе отдела патологии глаз у детей ФГУ МНИИ глазных болезней им Гельмгольца
Принципиальные, методологические положения работы включены в программу постдипломного образования, проводимого на базе отдела в рамках специализированных курсов повышения квалификации врачей, тематических декадников и клинической ординатуры по детской офтальмологии
Апробация.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» в Московском НИИ глазных болезней им Гельмгольца (Москва, октябрь 2002 г ), заседании детской секции Московского общества офтальмологов (Москва, апрель 2003 г), научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им Гельмгольца (Москва, апрель 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, июнь 2004 г), научно-практической конференции « Детская офтальмология Итоги и перспективы» (Москва, ноябрь 2006 г)
По результатам исследования опубликовано 33 научных работы, в том числе 8 статей в центральной периодической печати, пособие для врачей и глава в руководстве для врачей
В рамках решения одной из задач настоящего исследования в клинике апробирован новый способ профилактики отторжения трансплантата после
сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска Новизна и неочевидность решения подтверждены патентом РФ на изобретение № 2297227 от 20 04 07
Структура и объем диссертации.
Работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 364 страницах машинописного текста Она включает в себя введение, литературный обзор, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственного клинического материала, заключение, выводы и практические рекомендации Материал исследования иллюстрирован 33 рисунками, 31 таблицей и 51 фотографией Библиографический указатель состоит из 63 отечественных и 328 иностранных источников
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Общая характеристика клинических наблюдений Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 282 детей, наблюдавшихся в отделе патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий по поводу помутнения роговицы различного генеза в период с 1986 по 2006 гг Среди них было 175 (62%) мальчиков и 107 (38%) девочек в возрасте от 2 месяцев до 17 лет
В 194 (69%) случаях помутнение роговицы носило односторонний, и в 88 (31%) случаях - двусторонний характер В подавляющем большинстве случаев острота зрения на стороне поражения находилась в интервале «правильная светопроекция — 0,02» В группе с двусторонним помутнением роговицы 71% детей относились к категории слепых
Перечень заболеваний, приводивших к помутнению роговицы у этих детей, включал в себя 25 наименований В соответствии с МКБ-10 их сгруп-
пировали в 5 нозологических классов Основная часть наблюдений - 42 % -пришлась на приобретенные рубцы и центральные помутнения роговицы Остальные наблюдения поровну разделились между дистрофическими болезнями роговицы и врожденными аномалиями, включая аномалии развития роговицы и переднего отрезка глаза, врожденную вирусную инфекцию и доброкачественные новообразования роговицы (Табл 1)
Таблица 1 Нозологический состав наблюдений по МКБ 10
Код Класс болезней Число пациентов Число операций
Н17 Рубцы и помутнения роговицы 119(42%) 45 (34 %)
Н18 Другие болезни роговицы 81 (29%) 41 (30 %)
Р35 Врожденная вирусная инфекция 10 (4 %) 0 (0 %)
Б31 Доброкачественные новообразования роговицы и конъюнктивы 4 (1 %) 4 (2%)
<313 Врожденные аномалии развития глаза 68 (24 %) 46 (34 %)
Всего 282 (100 %) 136 (100 %)
Общая характеристика хирургической выборки У 118 (38%) из 282 пациентов выполнили 136 хирургических вмешательств Число прооперированных пациентов с (а) рубцами и центральными помутнениями роговицы, (б) дистрофическими заболеваниями роговицы и (в) врожденными аномалиями развития роговицы было приблизительно одинаковым
В 126 случаях произвели сквозную кератопластику, в 5 - реконструкцию передней камеры глаза с экстракцией катаракты и базальной периферической иридэктомией, еще в 4 - иссечение дермоида и в 1 - энуклеацию глаза При этом 94 ребенка перенесли операцию на одном глазу однократно, 6
детей — на одном и том же глазу дважды, 2 детей - трижды 16 пациентам хирургические вмешательства выполняли последовательно на обоих глазах
Средний возраст пациентов на момент первой операции составлял 4,3+1,1 лет При этом 12 детей были прооперированы в возрасте до года, самому младшему из них на момент 1-ой операции было 5,5 месяцев От 1-го до 3-х лет было прооперировано 26 детей, от 3-х до 6-ти лет 41 ребенок Результаты хирургического вмешательства были прослежены в срок от 3 месяцев до 8 лет В среднем, срок послеоперационного наблюдения составлял 2,2+1,2 года
В 98 (78 %) из 126 случаев кератопластика была дополнена другими оптико-реконструктивными вмешательствами (иссечение передних и задних синехий, экстракция катаракты, пластика радужки и/или передняя витрэкто-мия) Для кератопластики использовали только свежую, не консервированную донорскую роговицу
Методы офтальмологического обследования В рамках первичного клинического обследования проводили определение остроты зрения, биомикроскопию, тонометрию, кератометрию, лимбометрию, ультразвуковое исследование глаза и комплексное электрофизиологическое исследования (ЭФИ), которое включало в себя электроретинографию (ЭРГ) и запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП)
Методы иммунологического обследования Содержание основных классов иммуноглобулинов (/£ А, в и М) в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови оценивали с помощью 3% ПЭГ - теста Образцы крови и слезной жидкости забирали перед операцией, на 7 сутки после нее и при контрольных осмотрах, приходящихся на 3, 6 и 9 месяц послеоперационного наблюдения Повышенный или пониженный уровень какого-либо класса в сыворотке крови или слезной жидкости определяли как гаммапатию
Критерии оценки биологических результатов кератопластики На 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 месяц после операции оценивали состояние трансплантата как мутный или прозрачный Моментным методом - в модели Ка-плана - Майера - определяли выживаемость трансплантата (как вероятность его прозрачного состояния к тому или иному этапу исследования, в %)
Критерии факторного анализа Для выяснения обстоятельств, способствующих помутнению трансплантата у детей, сравнивали 1- и 2-летнюю выживаемость трансплантатов в группах, которые однозначно различались по какому-либо признаку (фактору) полу, возрасту, диагнозу, исходному состоянию глаза или объему хирургического вмешательства Всего, проанализировали 23 потенциальных фактора риска, приняв к сравнению, соответственно, 23 пары кривых выживаемости
Критерии оценки функциональных результатов кератопластики Функциональный результат представляли как динамику остроты зрения (с коррекцией) до и после операции Результат считали положительным в случае прироста остроты зрения после операции на 0,02 и выше
Критерии оценки качества жизни детей до и после кератопластики Для анализа качества жизни детей с помутнением роговицы до и после операции разработали специальную анкету Она состояла из 21 вопроса и была призвана оценить способность ребенка к отдельным видам повседневной, зрительно обусловленной деятельности, а также влияние зрительных расстройств на его общее развитие К каждому вопросу прилагались 5 однотипных вариантов ответа Наихудшая оценка по смыслу предложенных вариантов оценивалась в 0 баллов, наилучшая - в 4 балла Среднеарифметическое значение полученных ответов умножали затем на 25, получая численное выражение Функционального Зрительного Индекса (ФЗИ-21) Лучшему результату (качеству жизни) соответствовал максимум ФЗИ-21 в 100 баллов, худшему - минимум ФЗИ в 0 баллов Анкетирование проводилось трижды - пе-
ред операцией, через полгода и через год после нее Всего, в анкетировании приняли участие родители 42 детей в возрасте от 4 до 15 лет
Критерии статистической обработки материала Для количественных показателей вычисляли выборочную среднюю, М со стандартной ошибкой, +se Качественные признаки описывали с помощью выборочной доли, р0, в виде % Выборочные средние, М до и после операции сравнивали с помощью двустороннего варианта критерия Стьюдента, выборочные доли, р0 - с помощью критерия г, (частного случая критерия Стьюдента) Разницу в выживаемости трансплантата оценивали с помощью лог рангового критерия В качестве универсальной нулевой гипотезы принимали предположение о случайном характере наблюдаемой нами разницы в показателях При проверке нулевой гипотезы ориентировались на уровень вероятности, принятый в медико-биологических исследованиях (р<0,05) Вычисления проводили с помощью профессионального статистического пакета SPSS 110
Результаты исследования и их обсуждение
На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала были получены следующие результаты
Особенности врожденных помутнений роговицы Врожденные помутнения роговицы отличаются выраженным полиморфизмом Клинически такие помутнения принимают форму лейкомы, рубца, эктазии, отека, опухоли или пятна Существенно варьирует также их течение, распространенность, локализация и характер васкуляризации Картина отдельных эпонимов зачастую представлена тождественными признаками, так что точный диагноз установить можно только при морфологическом исследовании
Часто сочетаются с другой глазной и системной патологией В зависимости от нозологии, помутнению роговицы в 35-65% случаев сопутствует глаукома, в 62-74% случаев - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40 % -
микрофтальм и/или микрокорнеа, в 67-95% случаев - атрофия радужки, в 8-38% случаев - врожденная патология других органов и систем
С функциональной точки зрения для врожденных помутнений роговицы характерно раннее (в течение первых месяцев жизни) развитие амблио-пии Учитывая, что задний отрезок глаза в большинстве этих случаев анатомически и функционально сохранен, кератопластика при двусторонних врожденных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка
Особенностью хирургии врожденных помутнений роговицы является комбинированный, оптико-реконструктивный характер операций, что существенно повышает травматичность Операции технически сложны из-за узости глазной щели, частой протрузии иридо-хрусталиковой диафрагмы, коллапса глазного яблока Показания к имплантации ИОЛ при врожденной патологии глаза существенно ограничены из-за микрофтальма, микрокорнеа, атрофии радужки, керато-капсулярных и капсуло-лентикулярных катаракт, нестабильности анатомо-оптических параметров глаза
По причине высокой травматичности операции при врожденных помутнениях роговицы сопровождаются частыми послеоперационными осложнениями - в 2 раза чаще, чем в группе наследственных дистрофий роговицы и кератоконусе
Еще одна особенность хирургии врожденных помутнений роговицы -относительно быстрое формирование фиброзного кольца в зоне пересадки По мере формирования послеоперационного рубца шов часто провисает, покрывается слизью и раздражает роговицу Регулярное наблюдение в раннем послеоперационном периоде и своевременное удаление несостоятельного шва - залог прозрачного приживления трансплантата У детей грудного возраста шов приходится удалять через 1-2 месяца, у детей в возрасте от 1 до 3 лет - через 3-4 месяца после операции
Биологические результаты сквозной кератопластики у детей в целом Биологический результат 126 сквозных кератопластик у детей представлен в Табл 2 Ключевой показатель - выживаемость трансплантата, S - отражает здесь не столько фактическую долю прозрачных трансплантатов, сколько вероятность (%) того, что трансплантат останется прозрачным к тому или иному сроку наблюдения
Так, в общей массе наблюдений - вне зависимости от этиологии заболевания, возраста, пола и прочих обстоятельств - выживаемость трансплантата у детей через 1 месяц после операции, составляла 97 %, к исходу 1-го года — 71 %, к исходу 2- года — 55 %, к исходу 3-его года —51 % и к исходу 5-го года — 46 %
Судя по литературным данным последних лет [Aasun М К , 2000, Gab-ric N, 2001, McClellan К, 2003, Patel Н Е , 2005], подобные результаты кератопластики в детском возрасте стали уже типичными В сравнительном аспекте пересадки роговицы у взрослых не намного успешнее В основной их массе через 1 год после операции прозрачными остаются около 85 %, через 2 года - около 75 % трансплантатов [Dandona L, 1997, Sit М, 2001, Wilhams К А, 1997]
Анализ выживаемости трансплантата у детей показал, что в динамике приживления донорской роговицы наиболее критичен период с 3-го по 9-ый месяц после операции - в эти сроки выживаемость трансплантата снижается с 96% до 61% Очевидно, в этот период пациенты требуют самого пристального внимания Трансплантат, сохранивший свою прозрачность в течение первых 2 лет после операции, скорее всего, останется прозрачным остальное время Так, из каждых 10 случаев помутнения в нашем наблюдении 6 случаев приходились на 1-ый год, 3 случая - на 2-ой год и только 1 случай - на период с 2-го по 5-ый год после операции
Таблица 2 Выживаемость трансплантатов во всей хирургической выборке в динамике наблюдения
Месяц после СКП, Т Число трансплантатов Доля прозрачных трансплантатов /,=1-(ам) Выживаемость трансплантатов §=Щ,) х 100, % 95 % доверительный интервал %
Наблюдалось, и, Помутнело, й, Выбыло нижняя граница верхняя граница
0 126 0 0 1,00 100 100 100
1 126 4 0 0,97 97 94 100
3 122 1 1 0,99 96 93 99
6 120 7 4 0,94 90 85 96
9 109 10 7 0,91 82 75 89
12 92 13 10 0,86 71 62 79
18 69 9 10 0,87 61 52 70
24 50 5 7 0,90 55 47 63
36 38 3 3 0,92 51 42 60
48 32 2 2 0,94 48 38 57
60 28 1 0 0,96 46 36 56
Примечание П(/,) - перемножение/, всех предшествующих этапов наблюдения ,13 )
Биологические результаты кератопластики у детей при отдельных заболеваниях роговицы. Сравнение выживаемости трансплантата в отдельных нозологических группах показало, что лучше всего биологические результаты при пересадке роговицы в ложе наследственной врожденной дистрофии роговицы и кератоконусе (Рис.1). При этих диагнозах выживаемость транс-плантата к концу 1-го года после операции составляет 88% и принципиально не меняется на протяжении всего последующего наблюдения.
Рисунок 1. Кривые выживаемости трансплантата при различных заболеваниях роговицы у детей.
6 12 18 24 30 36 42 48 52 60
Срок послеоперационного наблюдения, мес.
Слипчивая лейкома также представляет собой вполне благоприятную почву для пересадок донорской ткани. К исходу 1-года после операции выживаемость трансплантата у детей с таким диагнозом составляет 72%, через 3 года - 65% и через 5 лет - 57%.
Менее всего успешна пересадка роговицы при аномалии Петерса. Уже к 9-му месяцу после операции выживаемость трансплантата составляет 76%;
в последующие сроки эта цифра быстро снижается Через год после операции выживаемость падает до 54%, а через 2 года - до 36% Разница с остальными группами была неслучайной г=2,18, при р<0,03 и г= 1,97, при р<0,05, соответственно
Выживаемость трансплантата в различных клинических ситуациях (факторный анализ) Анализ выживаемости трансплантата при отдельных клинических обстоятельствах показал, что биологический исход кератопластики у детей детерминирован целой совокупностью факторов, не связанных напрямую с основным диагнозом
Так, выживаемость трансплантата при рекератопластике на 2-ом году после операции была почти в 2 раза ниже, чем при первичной пересадке роговицы (36 % и 58%, р = 0,01) Значительно ниже она была и при операциях в грудном возрасте, если сравнивать ее с результатами операции у детей более старшего возраста (34% и 57%, р = 0,003) При неоваскуляризации роговицы 2-летняяя выживаемость трансплантата составляла всего 30%, тогда как при аваскулярном помутнении роговицы - 60% (р = 0,018)
Из числа факторов, относящихся к особенностям хирургического вмешательства, явное отрицательное влияние на исход операции оказывали, диаметр трансплантата более 7,5 мм, хранение трансплантата более 48 часов, сочетание сквозной кератопластики с витрэктомией Так, если кератопластика не сопровождалась передней виртэктомией, то выживаемость трансплантата ко 2-ому году наблюдения составляла 72%, в отличии от пересадки роговицы с витрэктомией -31 %(р- 0,0008)
Существенное снижение выживаемости трансплантата у детей отметили также в случаях осложненного течения послеоперационного периода при развитии глаукомы, неоваскуляризации, передних периферических сине-хий, кризе отторжения и/или гаммапатии (гипоиммуноглобулинемия и/или дефицит /§А в слезной жидкости больного глаза)
Еще одно обстоятельство, неблагоприятно сказывающееся на судьбе донорской роговицы - это качество послеоперационного наблюдения Те пациенты, которые выбывали из-под наблюдения на длительный срок, имели более высокий риск помутнения донорской ткани, чем те пациенты, что придерживались рекомендованного графика контрольных осмотров Разница в выживаемости трансплантатов между ними была почти 2-кратной (р = 0,002) Наиболее значимым фактором риска является, все же этиология заболевания Мы выделяем заболевания роговицы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, приняв за критерий медиану выживаемости - срок, когда кривая выживаемости трансплантата достигает отметки 50% Так, медиана выживаемости для всей совокупности наблюдений составила 39,6+6,9 месяца Соответственно, заболевания роговицы, при которых медиана выживаемости была больше 39,6 месяцев, относились к группе благоприятного прогноза, а заболевания роговицы, при которых медиана выживаемости была меньше 39,6 месяцев - к группе неблагоприятного прогноза (Табл 3)
Таблица 3 Помутнения роговицы у детей в категориях благоприятного и неблагоприятного прогноза для кератопластики
Группа благоприятного прогноза Группа неблагоприятного прогноза
Буллезная кератопатия Врожденная наследственная дистрофия роговицы Кератоконус/Кератоглобус Рубцы роговицы Слипчивая лейкома Центральное помутнение роговицы Аномалия Петерса Болезнь трансплантата Стафилома Склерокорнеа Химический ожог роговицы
Удельный вес отдельных факторов риска в помутнении трансплантата оценивали с помощью метода множественных линейных регрессий (много-
вариантного анализа) Критерием оценки здесь служит коэффициент риска, ИЛ (антилогарифма коэффициента линейной регрессии для данной пары) Чем он выше, тем критичнее (весомее) влияние фактора При этом за единицу измерения (/?/?= 1) принимается вероятность получить тот же результат при обратном по смыслу значении фактора
Из числа перечисленных выше факторов риска, наиболее высока величина ЯЯ была в группе неблагоприятного прогноза (ЛК=4,21) Для сравнения, величина Лй в случае рекератопластики составляла 2,83, в случае исходной васкуляризации роговицы - 2,36, при появлении послеоперационной глаукомы - 2,06, при выполнении передней витрэктомии - 1,62, и при развитии криза отторжения -1,12
Помутнение трансплантата и послеоперационные осложнения сквозной кератопластики у детей Всего, трансплантат помутнел в 55 (44%) случаях сквозной кератопластики В каждом таком случае при внимательном рассмотрении прослеживалось влияние какого-либо послеоперационного осложнения, хотя не каждое осложнение приводило к несостоятельности трансплантата
Всего, послеоперационные осложнения развились в 85 (67%) случаях кератопластики По меньшей мере, в каждом 4-ом таком случае наблюдали несколько осложнений, появившихся одновременно или последовательно
Самым распространенным осложнением сквозной кератопластики у детей был криз отторжения, возникавший с частотой 24,6 % За ним следовали глаукома и неоваскуляризация донорской роговицы (с частотой 16,4 % и 11,5%, соответственно) Еще одной частой послеоперационной проблемой у детей была мелкая передняя камера и образование передних синехий (с частотой 8,2%) При этом пик осложнений - по меньшей мере, половина всех случаев - пришелся на период с 3 по 9 месяц после пересадки роговицы
Склонность детей к послеоперационным осложнениям определялась этиологией заболевания Так, в группе врожденных аномалий роговицы ред-
кая кератопластика протекала благополучно - в этой группе на каждые 10 операций приходилось, в среднем, по 13 случаев осложнений При рубцах и центральных помутнениях роговицы частота послеоперационных осложнений составила, в среднем, 9,4 случая, а при дистрофических заболеваниях роговицы - 6,4 случая на каждые 10 операций
Криз отторжения и глаукома явились самой частой причиной помутнения трансплантата (Табл 4)
Таблица 4 Причины помутнения трансплантата у детей
Причина помутнения трансплантата Частота
Абсолютная Относительная, %
Криз отторжения трансплантата 19 35
Глаукома 14 25
Неоваскуляризация роговицы 5 9
Первичная несостоятельность 4 7
Ретрокорнеальная мембрана 4 7
Язва роговицы 1 2
Другие / неизвестные 8 15
Всего 55 100
Само по себе послеоперационное осложнение у детей не фатально, но только при условии своевременно начатого лечения Так, если лечение криза отторжения начинали в первые 2 суток после появления симптомов, то благополучное его разрешение наступало в 84% случаев Если лечение запаздывало на 3-5 дней, то прозрачными оставались 53 % трансплантатов Начало лечения на 2-ой неделе развития криза не оставляло никаких шансов на сохранение прозрачности трансплантата В числе осложнений, рефрактерных к лечению, были вторичная глаукома и неоваскуляризация роговицы Практически все эти случаи закончились несостоятельностью трансплантата
Очевидно, что отдельные осложнения легче предупредить, чем вылечить Наблюдения показали, что посткератопластическая глаукома у детей возникает при передних синехиях в 5 раз чаще, чем в отсутствии таковых Для профилактики спаечного процесса в передней камере и снижения риска глаукомы мы предлагаем использовать гепарин, вводя его в переднюю камеру в конце операции (0,1 мл в концентрации 100 ЕД/мл)
Для выяснения эффективности такого способа профилактики сравнивали частоту пролиферативных осложнений в случае внутрикамерного введения гепарина (и=28) и при обычном способе восстановления передней камеры - с помощью физиологического раствора или воздуха (и=24) Оказалось, что при введении гепарина в переднюю камеру передние синехии и глаукома возникают относительно реже (в 7,1% случаев против 12,5%) В конечном итоге, через 1 год после кератопластики в группе с гепарином помутнели 3 (11%) трансплантата, а в группе с физиологическим раствором - 6 (25 %)трансплантатов
Статистически, разница в частоте пролиферативных осложнений и несостоятельности трансплантата имела характер тенденции (р<0,05), поэтому вопрос эффективности профилактики на основе гепарина требует дальнейшего изучения Полагаем, однако, что приведенных данных достаточно чтобы рекомендовать внутрикамерное введение гепарина у детей для профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики
Динамика показателей местного и системного гуморального иммунитета при пересадках в детском возрасте
Для определения иммунологических критериев прогноза несостоятельности трансплантата у детей изучили состояние гуморального местного и системного иммунитета до и после пересадки донорской роговицы у 30 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет на 32 глазах
Исследование иммунного статуса детей до кератопластики не выявило значимых различий в содержании сывороточных иммуноглобулинов в зависимости от этиологии заболевания У больных с воспалительными и врожденными помутнениями роговицы одинаково часто определялась как гипе-риммуноглобулинемия (12,5% и 18% случаев), так и гипоиммуно-глобулинемия (в 25 и 33,3% случаев, соответственно) Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови чаще наблюдали у детей с воспалительными бельмами (71,4%)
Дооперационное исследование иммуноглобулинов слезной жидкости больного глаза показало, что благоприятный иммунный фон чаще всего отмечался в больном глазу при посттравматических рубцах Ни у одного ребенка из этой группы не было отмечено дефицита ^А У пациентов с врожденной и воспалительной этиологией бельма частота случаев с дефицитом 1§А составила 75% и 42,8%, соответственно
В ранние сроки после операции из числа детей, у которых впоследствии помутнел трансплантат, в 57,1% случаев отмечалось повышен-ное содержание ЦИК, гипоиммуноглобулинемия и дефицит ^А в слезной жидкости больного и парного глаза Частота ранней послеоперационной гаммапа-тии при прозрачном приживлении составляла всего 10% По критерию сопряженности сочетание ранней гаммапатии со случаями клинически развернутой реакции отторжения было близким к достоверному {¿= 5,42, р = 0,058)
Обследование пациентов с помутневшим трансплантатом в отдаленные сроки после операции показало стабильно сниженные концентрации сывороточных иммуноглобулинов всех трех классов в 57,1% случаев, дефицит 1£А в слезной жидкости больного глаза в 71,4% случаев и парного глаза - в 40% случаев Этиология заболевания, при этом значения не имела
Таким образом, гипоиммуноглобулинемия наряду с дефицитом 1§А в слезной жидкости больного глаза может служить ранним признаком начинающейся реакции отторжения трансплантата и поводом для внесения своевременных изменений в режим послеоперационной терапии.
Функциональные результаты кератопластики у детей. Функциональные результаты кератопластики у детей весьма неоднородны. Если острота зрения на больном глазу до операции составляла, как правило, свето-ощущение - 0,05, то после операции она варьировала в интервале от 0,01 до 0,8 (Рис. 2).
Рисунок 2. Динамика остроты зрения после кератопластики у детей.
Свето-проекция Счет-пальцев
0,01
Р
О
е-
о О
0,4
ОО ООО О о
со
0,6
0,1 0,05 0,01 Счет- Свето-пальцев проекция
Острота зрения до операции
На этом графике отдельному наблюдению соответствует отдельная метка, случаи помутнения трансплантата представлены черным цветом.
Лучшие функциональные результаты были отмечены у детей с дистрофическими заболеваниями роговицы. В этой группе острота зрения при про-
зрачном приживлении трансплантата достигала обычно уровня 0,4-0,6; самый лучший результат - при кератоконусе - составил 0,8. В группе рубцов и центральных помутнений роговицы острота зрения при прозрачном трансплантате достигала 0,2 - 0,3; самая высокая острота зрения здесь составила 0,6. Наконец, в группе врожденных аномалий роговицы у 63 % пациентов острота зрения после операции принципиально не изменилась (в том числе, при прозрачном приживлении трансплантата). У остальных пациентов острота зрения после операции повысилась до 0,03 - 0,1; в редких случаях она достигла уровня 0,2 (Рис. 3).
Рисунок 3. Острота зрения после сквозной кератопластики в зависимости от этиологии помутнения роговицы.
й Врожденные 11 Рубцы и центральные □ Наследственные
Ц помутнения роговицы помутнения роговицы дистрофии роговицы
0-0,01 0,02-0,1 0,2-0,4 0,5 и более
Интервал остроты зрения
Наблюдения показали, что прозрачность трансплантата у детей является необходимым, но не достаточным условием высокой остроты зрения после кератопластики В нашем исследовании у 66 пациентов через 1 год после операции острота зрения не превышала 0,05, среди них, мутным трансплантат был только у 35
Причины такого несоответствия выясняли с помощью метода множественных линейных регрессий (Табл 5)
Таблица 5 Факторы риска сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата у детей и их численное выражение в модели пропорциональных рисков Кокса
Фактор риска Определение Ш 95% доверительный интервал ЛИ
нижний предел верхний предел
Возраст появления депривации Возникла в возрасте до 1 года Возникла в возрасте старше 1 года 6,34 1,00 2,31 11,54
Длительность депривации Существует более 3 лет Существует менее 3 лет 3,17 1,00 2,01 5,11
Глаукома в анамнезе Есть Нет 1,89 1,00 1,31 2,67
Афакия Есть Нет 1,34 1,00 1,02 1,69
Как видно, риск того, что острота зрения после операции останется низкой, несмотря на прозрачное приживление трансплантата, наиболее высок в случаях депривации, возникшей на 1-ом году жизни При данном условии он в 6,34 раза выше, чем при депривациии, возникшей после 1-го года жизни
Вероятность сохранения низкого зрения при депривациии, существующей более 3 лет, в 3,17 раза выше, чем при депривации, существующей менее 3 лет Влияние других факторов - глаукомы и афакии - хоть и очевидно, но не столь существенно (RR - 1,89 и RR = 1,34, соответственно)
В нашем наблюдении дети с врожденным помутнением роговицы оперировались на 2-3 году жизни, когда последствия зрительной депривации были, по большей части, необратимыми Полагаем, что функциональные результаты кератопластики улучшатся тогда, когда дети с врожденной патологией роговицы будут направляться на этап специализированной помощи сразу после установления диагноза, в первые месяцы жизни
Влияние сквозной кератопластики на качество жизни детей с помутнением роговицы В рамках одной из задач была разработана и апробирована специальная анкета (Рис 4), призванная оценить результаты сквозной кератопластики через призму субъективного восприятия ближайшим окружением ребенка того, как изменилась после операции его повседневная физическая, психическая и социальная деятельность или, иначе, качество жизни
Необходимость такого подхода исходит из того, что оценка клинической эффективности кератопластики в разрезе ее биологических и функциональных результатов у детей не дает однозначного представления Прозрачное приживление трансплантата не гарантирует высокой остроты зрения, точно также как полупрозрачное приживление - не исключает появления минимального предметного зрения у ребенка, бывшего слепым и абсолютно беспомощным до реконструктивной операции
В формулировке вопросов и при выборе метода подсчета результатов анкетирования мы ориентировались на общие принципы теста VF-14, нашедшего широкое применение в оценке качества жизни взрослых офталь-мохирургических больных [Boisjoly Н М ,1999, Steinberg Е Р , 1994] Следует подчеркнуть, что разработка представленной здесь анкеты и ее применение в клинике - это первый опыт подобных исследований в детской офтальмологии
Рисунок 4 Анкета для оценки качества жизни детей с помутнением роговицы
ФЗИ 21 Страница 1
Общее состояние здоровья
Оцените пожалуйста общее состояние здоровья и зрения Вашего ребенка
1 Как Вы оцениваете общее состояние здоровья Вашего ребенка'
^ Отличное □ Хорошее □ Удовлетворительное □ Плохое □ Очень плохое
2 Как Вы оцениваете общее развитие Вашего ребенка (в сравнении со сверстниками)
П Отличное □ Хорошее □ Удовлетворительное □ Плохое □ Очень плохое
3 Как бы Вы охарактеризовали зрение Вашего ребенка'
О Отличное □ Хорошее п Удовлетворительное □ Плохое □ Очень плохое
Повседневная активность
Оцените пожалуйста как Ваш ребенок справляется с повседневными задачами
4 Мой ребенок узнает в лицо людей, находящихся с ним в одной комнате
Без С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднении ^ затруднением ^ затруднением ^ затруднением ^ может
5 Мой ребенок может рисовать или раскрашивать картинки
Без С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднений ^ затруднением ^ затруднением ^ затруднением ^ может
6 Мой ребенок может рассматривать картинки в журналах (читать книги)
Без С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднений ^ затруднением ^ затруднением ^ затруднением ^ может
7 Мой ребенок может узнать того, кто машет ему рукой на другой стороне улицы
и —- п ---------- п -'—г—п -----—— п ----------
Затруднений затруднением 1-1 затруднением затруднением может
8 Мой ребенок может описать, как выглядят встреченные им люди или животные
р Без р С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднений затруднением ^ затруднением п затруднением п может
9 Мой ребенок бегает, прыгает и играет со сверстниками
р Без и С легким С умеренным ^ С большим р Совсем не
Затруднений затруднением ^ затруднением затруднением может
10 Мой ребенок передвигается по квартире, не натыкаясь на предметы
р Без С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднений ^ затруднением ^ затруднением п затруднением П может
Московский иш глазных болезней им Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей 2003-2006
ФЗИ 21 Страница 2 11 Мой ребенок может передвигаться в помещении или на улице в вечернее вре-
мя/при плохом освещении
□
Без Затруднений
□
С легким затруднением
С умеренным
□
Совсем не может
С большим затруднением '-' затруднением
12 Мой ребенок может найти мелкий предмет (например, кольцо) в шкатулке или ящичке для хозяйственных мелочей.
Без Затруднений
С легким затруднением
□
С умеренным
С большим затруднением
Совсем не может
затруднением
13 Мой ребенок может сам взять зубную щетку, выдавить пасту и почистить зубы
Без Затруднений
С легким затруднением
С умеренным ц
С большим затруднением
Совсем не может
затруднением
14 Мой ребенок наливает в стакан или кружку, не проливая жидкости
Без С легким С умеренным С большим Совсем не
Затруднений ^ затруднением ^ затруднением ^ затруднением ^ может
15 Мой ребенок сам одевается, застегивает пуговицы и зашнуровывает ботинки
Без
□
С легким затруднением
С умеренным затруднением
Затруднений
Личность
Насколько верно следующее утверждение"?
С большим затруднением
Совсем не может
В
16 Мой ребенок легко общается со сверстниками и заводит новые знакомства
Бывает по разному
Именно так
Скорее «да» -------
чем «нет» по разному
17 Мой ребенок большую часть времени счастлив и беззаботен
Скорее «да», Бывает
□ □ □
чем «нет» по разному
18 Мой ребенок считает, что он ни чем не отличается от своих сверстников
Скорее «да», Бывает Скорее «нет»,
□ □ □ □
^ ТТД1Г ^ "Л ~ —«* '/«ли
Скорее «нет» чем «да»
□
Как раз Наоборот
Именно так
Скорее «нет», чем «да»
Как раз Наоборот
Именно так
Бывает по разному
Как раз Наоборот
Семья
Насколько верно следующее утверждение?
Именно
19 Наша семья очень озабочена зрительными проблемами ребенка
хт Скорее «нет», Бывает _ Скорее «да», „
Нисколько □ □ □ □ _ .
чем «да» по разному чем «нет» так'
20 Заботы о больном ребенке отнимают у нас много времени, в ущерб другим детям и/или домашним делам
□
Нисколько □
Скорее «нет», чем «да»
Бывает по разному
Скорее «да»,
чем «нет»
21 Нас беспокоит, как окружающие реагируют на нашего ребенка Е Нисколько
Скорее «нет», чем «да»
□
Бывает по разному
Скорее «да», ^ чем «нет»
Именно так'
Именно так'
Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца, отдел патологии глаз у детей 2003-2006
В нашем наблюдении величина ФЗИ-21 - формального итога анкетирования - до операции составляло, в среднем, 53+29,3 балла Само по себе такое значение не подразумевает низкого или высокого качества жизни, оно представляет собой, скорее, реферативную величину, необходимую для последующего сравнения Так, через 9 месяцев после операции средняя величина ФЗИ-21 выросла до 74,5+13,3 баллов, а через 12 месяцев после операции - до 84,4+11,0 баллов (разница между первым и последним значением была не случайной,/»=0,04)
При анализе частных результатов опроса оказалось, что значение ФЗИ-21 увеличилось после операции в 71 % анкет, осталась неизменным - в 24% анкет и снизилось - в 5 % анкет При этом существенное повышение значения ФЗИ 21 - на 30-45 баллов - наблюдали, в основном, у детей с двусторонними помутнениями роговицы Случаи мало существенного повышения ФЗИ-21 - на 5-15 баллов - были представлены по большей части односторонними рубцами или центральными помутнениями роговицы
Различия между этими группами коснулись также исходного значения ФЗИ-21 При односторонних помутнениях роговицы ФЗИ-21 до операции составлял, в среднем, 77,2+10,1 баллов, в то время как при двусторонних помутнениях роговицы этот показатель равнялся 38,0+9,3 балла (разница неслучайна с вероятностью, р= 0,01)
Говоря формальным, математическим языком, прирост ФЗИ-21 после операции зависел от остроты зрения на лучшем, не оперированном глазу (коэффициент корреляции Пирсона, г = -0,81 при р = 0,0003) Наблюдавшаяся при этом закономерность описывалась простым правилом чем ниже была острота зрения на парном глазу до операции, тем больше изменялась величина ФЗИ-21 после операции (Рис 5)
Рисунок 5. Зависимость прироста величины ФЗИ-21 после операции от остроты зрения на лучшем (не оперированном) глазу.
у = 34,3 - 40,4л: /"=-0, 80501, р = 0.0003
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Л 0.7 0.8 0.9 1
Острота зрения на парном глазу до операции
Зависимость послеоперационного прироста ФЗИ-21 от исходной или достигнутой после кератопластики остроты зрения на стороне операции была не столь очевидной (г = 0,2 при р = 0,01).
Парадоксально, но факт - сквозная кератопластика может существенно улучшить качество жизни ребенка с двусторонним помутнением роговицы, даже если прирост остроты зрения после операции измеряется сотыми. Напротив, польза кератопластики при односторонних помутнениях роговицы -несмотря на существенное повышение остроты зрения - не столь очевидна, так как мало что добавляет к существующему укладу жизни больного ребен-
Профшактика осложнений сквозной кератопластики у детей в группе риска. Лимбокератопластика, рекератопластика и ожоги роговицы у детей относятся к группе заболеваний роговицы с неблагоприятным прогнозом. Если придерживаться стандартной профилактики - местного и кратковременного применения кортикостероидов — то трансплантат, скорее всего,
помутнеет Длительное системное назначение иммуносупрессоров в детской офтальмотрансплантологии не применяется из-за тяжелых побочных реакций и осложнений В отсутствии же надежных средств профилактики отторжения, пересадку роговицы у детей в группе высокого риска совершенно оправданно считают бессмысленной затеей
Полагаем, что эту проблему можно решить за счет компромисса - применяя у детей в группе высокого риска субтерапевтические дозы двух иммуносупрессоров с разным механизмом действия Из практики химио-терапии известно, что подобные комбинации дают эффект потенцирования, когда терапевтическое действие препаратов, назначаемых в низких дозах, суммируется, а побочное - уменьшается
Предложенная нами схема профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей выглядит следующим образом С 1-го дня после операции ребенку назначаем перорально цитостатик (сандиммун неорал) в капсулах или в виде раствора из расчета 2 мг/кг веса и кортикостероид (ме-типред) в таблетках из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием в день (что в 22,5 раза меньше традиционных доз) Первый месяц после операции 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц проводим общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи Терапию сандиммуном и метипредом продолжаем в течение 9 месяцев, после чего дозу препаратов постепенно уменьшаем, так чтобы к концу 1-го года после операции от иммуносупрессии полностью отказаться
Как показали наши наблюдения, малые дозы системного применения метипреда и циклоспорина не предотвращают у детей развитие реакции отторжения, но существенно уменьшают ее частоту - с 87,5% случаев в контрольной группе до 45% в опытной группе (разница по критерию х2 была неслучайной, р < 0,05)
Еще одно последствие длительной системной имммуносупресии -снижение частоты повторных кризов отторжения Если в контрольной группе
кризы рецидивировали в 64,3% случаев, то в контрольной группе - в 40 % случаев. Частота не купируемых кризов отторжения - когда трансплантат мутнел на фоне развернутой клинической картины криза, несмотря на проводимое лечение - была принципиально одинаковой в обеих группах.
В конечном итоге, 1-летняя выживаемость трансплантата в опытной группе составила 53%, в то время как в контрольной группе - всего 27%. (Рисунок 6). Разница в выживаемости трансплантата через 2 года после операции была еще более значимой - 53% и 18%, соответственно.
Рисунок 6. Кривая выживаемости при местной и системной стероидной профилактике отторжения трансплантата.
г= 1,89; р < 0,05
Опытная группа
Контрольная группа
и 6 12 18 24 30 36 42 48 52 60
Срок послеоперационного наблюдения, мес.
Токсические реакции на фоне продленной системной иммуносупрессии возникали относительно редко (в 18% случаев), и проходили самостоятельно без клинически значимых последствий после отмены препаратов.
выводы
1 На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала выделены формы помутнения роговицы у детей лейкома, пятно, отек, эктазия, опухоль, рубец К критериям дифференциального диагноза помутнений роговицы у детей, помимо его формы, относятся локализация процесса, распространенность, время помутнения, и наличие/отсутствие сосудов в роговице
2 Клинико-статистический анализ госпитальной структуры позволил выявить этиологические особенности помутнений роговицы в детском возрасте В современной структуре заболеваний роговицы врожденные аномалии составляют - 29%, центральные рубцы и помутнения - 42%, дистрофические заболевания роговицы - 29%
3 Выявлены клинико-анатомические и функциональные особенности врожденных помутнений роговицы у детей
- для врожденных помутнений роговицы характерен выраженный клинический полиморфизм, обычно двустороннее поражение (80%), слепота и слабовидение при анатомической и функциональной сохранности заднего отрезка глаза, а также частое сочетание с другой глазной и системной патологией,
- врожденным помутнениям роговицы, в зависимости от нозологической формы, в 35-65%случаев сопутствует глаукома, в 62-74% - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40% - микрофтальм, микрокорнеа, 67-95% случаев - атрофия радужки, в 8-38% - врожденная патология других органов и систем (пороки развития мочеполовой системы и сердца, челюстно-лицевая патология)
4 Разработанная комплексная система хирургического лечения помутнений роговицы в детском возрасте, включающая в себя показания, противопоказания к операции, хирургическую тактику в зависимости от этиологии помутнения, новые методы профилактики послеоперационных осложне-
ний, позволила сократить количество осложнений с 87 до 67% и повысить выживаемость трансплантата в первый год после кератопластики с 58 до 71%
5 Анализ биологических результатов кератопластики у детей, представленных в математической модели Каплана-Майера показал, что однолетняя выживаемость трансплантата у детей составляет 71 %, двухлетняя - 55 %, трехлетняя — 51% и пятилетняя —46% Лучшие биологические результаты наблюдаются при врожденных наследственных дистрофиях роговицы (88 %), худшие - при врожденных аномалиях роговицы и переднего отрезка глаза (36%)
6 Отдаленные функциональные результаты пересадки роговицы у детей при кератоконусе и врожденных дистрофиях роговицы при прозрачном приживлении трансплантата составляют 0,3-0,8, при рубцах и центральных помутнениях роговицы - 0,1-0,3, а при врожденных аномалиях развития роговицы и переднего отрезка глаза - 0,05-0,1
7 На основании многовариантного анализа факторов риска выявлены причины низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата помутнение роговицы, возникшее на первом году жизни, помутнение роговицы, существующее более 3 лет, а также глаукома
8 Разработанный способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на длительном системном применении малых доз метипреда (0,5 мг/кг/сутки) и циклоспорина (2 мг/кг/сутки) позволяет снизить частоту реакции отторжения с 88 до 45% и повысить однолетнюю выживаемость донорской роговицы с 27 до 53%
9 Внутрикамерное введение гепарина ( 0,1 мл в концентрации 100 ЕД/мл) уменьшает образование периферических передних синехий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы у детей
10 К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся врожденные аномалии роговицы и переднего отрезка глаза, грудной возраст,
рекератопластика, неоваскуляризация роговицы, глаукома, сочетание кератопластики с передней витрэктомией, диаметр трансплантата > 7,5 мм, развитие криза отторжения
11 Изучение состояния местного и системного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики показало, что гипо-иммуноглобулинемия наряду с дефицитом в слезной жидкости свидетельствуют о высокой вероятности развития реакции отторжения
12 Опрос родителей с помощью специальной анкеты показал, что сквозная кератопластика при двустороннем помутнении роговицы приводит к существенному повышению качества жизни детей - улучшается их пространственная ориентация, бытовая адаптация, способность к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения У пациентов с односторонним помутнением роговицы при прозрачном приживлении трансплантата качество жизни принципиально не меняется
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 При выявлении врожденного или рано приобретенного помутнения роговицы на этапе первичной офтальмологической помощи необходимо немедленно направить ребенка в специализированный детский офтальмологический центр для решения вопроса о дальнейшей тактике лечении
2 Операцией выбора при помутнениях роговицы в детском возрасте является сквозная субтотальная кератопластика Она абсолютно противопоказана при некомпенсированной глаукоме, отслойке сетчатки, активном воспалении и неблагоприятном социальном окружении ребенка Помутнение роговицы, возникшее на 1-ом году жизни, помутнение роговицы, существующее более 3 лет, компенсированная глаукома, рекератопластика и неоваскуляризация роговицы связаны с высоким риском неблагоприятного исхода операции и могут расцениваться как относительные противопоказания к сквозной кератопластике у детей
3 С целью профилактики обскурационной амблиопии сквозная кератопластика при двусторонних врожденных и рано приобретенных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка (в возрасте до 6 месяцев)
4 Хирургическое лечение двусторонних врожденных помутнений роговицы с сопутствующей глаукомой должно проводиться поэтапно Первым этапом следует провести антиглаукоматозную операцию (трабекул-эктомию) Сквозную субтотальную кератопластику с экстракцией катаракты и рассечением иридо-корнеальных сращений (если таковые имеются) следует проводить не раньше чем через 3 месяца после антиглаукоматозной операции при условии компенсированного внутриглазного давления
5 При односторонних ограниченных центральных врожденных помутнениях роговицы в случаях высокого риска несостоятельности трансплантата целесообразнее провести микрохирургическое вмешательство в объеме реконструкции передней камеры с экстракцией катаракты и периферической иридэктомией
6 Для сквозной субтотальной кератопластики в детском возрасте следует использовать донорский трансплантат диаметром на 0,1-0,5 мм больше, чем ложе реципиента Наилучшую адаптацию донорской роговицы у детей дает техника непрерывного обвивного шва в сочетании с узловыми При высоком риске послеоперационной глаукомы (реконструктивная кератопластика, глаукома в анамнезе, афакия) необходимо завершить операцию периферической иридэктомией
7 Для профилактики пролиферативных осложнений на завершающем этапе операции рекомендуем ввести в переднюю камеру глаза 0,1 мл раствора гепарина в концентрации 100 ЕД/мл
8 Для профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей следует назначить внутрь циклоспорин А из расчета 2 мг/кг веса и метипред из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием ежедневно 1-ый месяц
после операции 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц необходимо проводить общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи на предмет токсического действия препаратов, при выявлении которого прием препаратов следует немедленно прекратить Начиная с 9-го месяца после кератопластики, доза метипреда и циклоспорина должна постепенно снижаться, так чтобы к концу 1-года после операции можно было прекратить системную иммуносупрессию
9 В течение 1 года после операции необходимо освободить ребенка от календарных прививок и провокационных (туберкулиновых) проб
10 С целью своевременного выявления осложнений сквозной кератопластики плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить ежедневно первые 2 недели после операции и в течение 1 недели после удаления роговичного шва В период с 1 по 9 месяц после операции офтальмологические осмотры должны проводиться еженедельно, в течение 2 последующих лет - с периодичностью 1 раз в 1-3 месяца У детей до 3 лет плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить в условиях стационара под наркозом
11 Плановые офтальмологические осмотры рекомендуем дополнять исследованием местного и системного гуморального иммунитета Снижение уровня А, М или в в крови и слезной жидкости является ранним прогностическим признаком неблагоприятного послеоперационного течения Пациенты с гипоиммуноглобулинемией и дефицитом § А в слезной жидкости требуют повышенного внимания и продленного (до 1 года после операции) применения стероидов для профилактики отторжения трансплантата
12 Родителей детей, перенесших сквозную кератопластику, следует обучить приемам амбулаторного осмотра, который должен проводиться в домашних условиях ежедневно утром и вечером В случае покраснения глаза, появления светобоязни, слезотечения, отделяемого из глаза, изменений прозрачности трансплантата родители должны немедленно обращаться к леча-
щему врачу или офтальмологу, осуществляющему наблюдение за ребенком по месту жительства Благоприятное послеоперационное течение и отсутствие видимых осложнений не должно успокаивать родителей прооперированного ребенка и, тем более, служить поводом для несоблюдения графика плановых офтальмологических осмотров
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1 Результаты сквозной кератопластики у детей (соавт Хватова А В , Мосин ИМ) //Актуальные вопросы детской офтальмологии Материалы научно-практической конференции -М, 1997 - с 300-302
2 Современное состояние проблемы кератопластики у детей (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии - 1998- №1 - с 52-56
3 Сквозная кератопластика при врожденных помутнениях роговицы (соавт Хватова А В ) // Материалы I Евроазиатской конференции по оф-тальмохирургии -Екатеринбург, 1998 - с 45
4 Общая эпидемиологическая характеристика помутнений роговицы у детей в специализированном стационаре (соавт Хватова А В ) // Актуальные проблемы клинической офтальмологии Тезисы докладов - Челябинск, 1999 - с 121
5 Факторы риска помутнения трансплантата после оптико-реконструктивных вмешательств у детей (соавт Хватова А В ) // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения Материалы научно -практической конференции - Уфа ,1999 - с 40-41
6 Результаты оптико-реконструктивных вмешательств при травмах глаза у детей (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии — 1999 - Т 115,N4 -с 9-11
7 Опыт хирургического лечения отдаленных последствий травм глаза у детей (соавт Хватова А В ) // Теоретические и клинические иссле-
дования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения Мат научно - практической конференции - М, 2000 - с 66-68
8 Результаты реконструктивных операций при травме глаза у детей // 7-ой съезд офтальмологов России Тезисы докладов Ч 1 - М, 2000 - с 383
9 Распространенность помутнения роговицы при различных заболеваниях глаз у детей (в условиях стационара) // 7-ой съезд офтальмологов России Тезисы докладов, Ч 1 -М, 2000-с 382
10 Пролиферативные осложнения сквозной кератопластики у детей (соавт Хватова А В ) // Тезисы конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»- М , 2000 - с 44
11 Реалии отечественной детской офтальмотрансплантологии и перспективы ее развития (соавт Хватова А В ) // Актуальные вопросы офтальмологии Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции к 100-летию МНИИГБ - Ч II - М, 2000 - с 85
12 Результаты сквозной кератопластики у детей с высоким риском отторжения трансплантата (соавт Хватова А В ) // Материалы II Евроазиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2001 - с 47-48
13 Одномоментные комбинированные оптико-реконструктивные вмешательства при проникающих ранениях глаз у детей (соавт Хватова А В ) // «Офтальмология на рубеже веков» Сборник статей юбилейной научной конференции - СПб , 2001 -с 281-282
14 Прогностические критерии отторжения трансплантата при пересадке роговицы у детей (соавт Хватова А В ) // «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации» Труды международного симпозиума-М ,2001-е 275-276
15 Врожденные помутнения роговицы актуальные вопросы дифференциальной диагностики и тактики лечения (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии -2002 - № 3 - с 47-50
16 Клинический анализ осложнений сквозной кератопластики у детей // «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии » Материалы научно - практической конференции - М, 2002 - с 121-122
17 20-летний опыт сквозной кератопластики у детей результаты, факторы риска, тактика ведения (соавт Хватова А В , Катаргина Л А , Аре-стова Н Н , Урванцева И В , Мазанова Е Д) // «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии » Материалы научно - практической конференции -М, 2002-с 123-126
18 Послеоперационные осложнения сквозной субтотальной кератопластики у детей (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии - 2002 - Т 118, № 5 - с 14-18
19 Имплантация ИОЛ у детей с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса (соавт Хватова А В , Арестова Н Н , Круглова Т Б , Егиян НС)// Современные технологии хирургии катаракты Сборник научных статей - М, 2002 -с 321-327
20 Отторжение трансплантата общие вопросы патогенеза, диагностики и лечения (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии - 2002 - № 6 - с 46-51
21 Опыт сквозной кератопластики у детей выживаемость трансплантата, функциональные результаты, факторы риска (соавт Хватова А В ) // Вестник офтальмологии - 2003 - Т 119, N 5 - с 3-7
22 Анализ выживаемости трансплантатов и функциональные результаты сквозной кератопластики в детском возрасте (соавт Хватова А В ) // Тез докладов «Актуальные вопросы офтальмологии - М , 2003 - с 55
23 Врожденные помутнения роговицы // Зрительные функции и их коррекция у детей Руководство для врачей Москва, 2005 - с 310-319
24 Особенности хирургической техники, тактика ведения и факторы риска сквозной кератопластике у детей (соавт Хватова А В ) Пособие для врачей - М , 2003 - 15 с
25 Успешная кератопластика у детей новая реальность или отдаленная перспектива9 (соавт Хватова А В) // Федоровские чтения - 2004 Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» Сб научных статей / Под ред X П Тахчиди -М, 2004 - с 372-375
26 Факторный анализ несостоятельности трансплантата при пересадках роговицы в детском возрасте // Материалы VIII съезда офтальмологов России - Москва, 2005 - с 360
27 Успешная двусторонняя сквозная субтотальная кератопластика у 4-летнего ребенка с врожденной наследственной дистрофией роговицы клиническое наблюдение (соавт Хватова А В , Хорошилова-Маслова И П ) // Вестник офтальмологии - 2005 - Т 121, № 3 - с 34-35
28 Оценка качества жизни детей с помутнением роговицы до и после кератопластики (соавт Хватова А.В ) // Современные проблемы детской офтальмологии Материалы юбилейной научно-практической конференции -СПб, 2005,- с. 113-114.
29 Показатели системного и местного гуморального иммунитета в оценке риска помутнения донорской роговицы у детей (соавт Теплинская JIЕ , Хватова А В ) // Материалы IV Евроазиатской конференции по офталь-мохирургии - Екатеринбург, 2006 - с 179
30 Состояние гуморального иммунитета у детей при бельмах различной этиологии и роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики (соавт Теплинская JI Е, Хватова А В) // Клиническая офтальмология - 2006 - Т 3, №1- с 71-73
31 Профилактика пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей с помощью гепарина (соавт Хватова А В ) // Материалы международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»- М , 2006 - с 161-162
32 Клинико-морфологическая характеристика врожденных помутнений роговицы при аномалии развития переднего отрезка глаза аномалии Петерса (соавт Хорошилова-Маслова И П) // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы»-М, 2006-с 61-64
33 Врожденные помутнения роговицы в практике специализированного офтальмохирургического центра (соавт Хватова А В ) // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы» - М , 2006 - с 73-76
ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1 Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе риска Патент РФ на изобретение № 2297227 от 20 04 2007
Оглавление диссертации Плескова, Алла Вячеславовна :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ стр.
Актуальность темы исследования.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна.
Практическаязначимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение результатов работы в практику.
Апробация.
Объем и структура диссертации.
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КОЛЛИЗИИ ПРИ ПОМУТНЕНИЯХ РОГОВИЦЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Общие эпидемиологические вопросы детской слепоты и слабовидения вследствие помутнения роговицы.
1.2. Заболевания роговицы, приводящие к слепоте и слабовидению у детей.
1.3. Основные методические принципы обследования и лечения помутнений роговицы у детей.
1.4. Основные варианты хирургического вмешательства при помутнениях роговицы в детском возрасте.
1.5. Современные аспекты сквозной кератопластики при различных помутнениях роговицы в детском возрасте.
1.6. Результаты сквозной кератопластики у детей и факторный анализ.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Плескова, Алла Вячеславовна, автореферат
Актуальность темы исследования.
Помутнение роговицы (ПР) - широко распространенная в детской офтальмологической практике патология, на долю которой приходится до 10 % всех случаев детской слепоты и слабовидения [53].
ПР у детей чрезвычайно разнородны - они представлены широким кругом заболеваний с врожденными, наследственными, метаболическими, травматическими, воспалительными и другими механизмами. При такой полиэтиологичности характер и форма ПР существенно варьирует.
Диагностика ПР - сложная клиническая проблема. Объективные, инструментальные методы оценки характера и степени помутнения отсутствуют, в то время как клинические критерии диагноза неопределенны, расплывчаты. Неудивительно, что на практике весьма условный термин ПР зачастую превращается в индивидуальный диагноз, что явно не способствует, выбору оптимальной тактики лечения.
Консервативная терапия ПР у детей в большинстве случаев малоэффективна [163], в то время как хирургическое вмешательство сопряжено с многочисленными техническими трудностями и низким функциональным результатом [122, 365, 366].
Сложно сказать, какой из этих причин больше всего обязано укоренившееся среди офтальмологов убеждение о плохом прогнозе кератопластики у детей [38, 11]. Очевидно только, что ПР в детском возрасте представляют собой весьма актуальную проблему современной офтальмологии.
Один из главных практических её аспектов сегодня - это совершенствование теории и практики СКП, которая была и остается основным, универсальным способом лечения ПР. Применение кератопластики у детей имеет давнюю историю. Начиналась она с оптимизмом, питавшимся успехами пересадок у взрослых [6, 7, 54, 108], затем его сменило стойкое разочарование, порожденное первым неудачным опытом, потом и вовсе пришло забвение, так что отказ от пересадки роговицы долгое время считался лучшим способом помощи ребенку с ПР [122]. Как бы то ни было, в отсутствии альтернативы интерес к этой операции не угасал, практика пересадок роговицы у детей постоянно продолжалась и совершенствовалась [124, 316]. Сегодня целесообразность СКП уже не обсуждается, на повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию у детей по настоящему эффективной?
Результаты кератопластики определяются не столько биологическими реакциями на трансплантат, сколько всей совокупностью клинических обстоятельств, включая давность зрительной депривации, величину ВГД, характер и выраженность сопутствующей патологии, социальное окружение, прочее [88, 98, 99, 231, 384]. Прогностическое значение этих факторов у детей пока еще мало изучено. Соответственно отсутствуют четкие критерии отбора пациентов, не отработаны принципы их подготовки к операции, не определены оптимальные сроки хирургического вмешательства. Открытым остается также вопрос профилактики отторжения трансплантата у детей, общей тактики при развитии у них тех или иных осложнений. Отсутствует и общая система зрительной реабилитации детей с ПР.
Множество задач, на самом деле, еще ожидают своего решения. Со времен последних полномасштабных работ, посвященных проблеме ПР у детей и способам ее хирургического лечения, прошло более 50 лет [6, 7, 50]. С тех пор отечественная библиография ПР пополнилась единичными работами, при том, что за это время радикальным образом поменялась микрохирургическая техника, существенно изменился профиль заболеваний роговицы, появились новые, более совершенные инструменты научного анализа. Очевидная, давно назревшая необходимость обобщить весь этот опыт и предопределила цель настоящего исследования.
Целъ исследования.
Разработать комплексную систему диагностики и хирургического лечения помутнений роговицы различной этиологии у детей.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические, морфологические, функциональные и хирургические особенности врожденных помутнений роговицы у детей, определить критерии дифференциального диагноза.
2. Оценить биологические и функциональные результаты сквозной кератопластики при помутнениях роговицы различной этиологии у детей.
3. Разработать анкету для изучения качества жизни при ПР в детском возрасте и с ее помощью оценить влияние сквозной кератопластики на общее физическое, социальное и психическое развитие ребенка.
4. Провести анализ ранних и отдаленных осложнений сквозной кератопластики у детей с помутнениями роговицы различной этиологии.
5. Разработать способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска.
6. Разработать способ профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики у детей.
7. Изучить состояние гуморального местного и системного иммунитета при помутнениях роговицы различной этиологии и оценить роль иммунных нарушений в развитии осложнений сквозной кератопластики.
8. Определить прогностически значимые факторы, угрожающие несостоятельности трансплантата и установить на этом основании показания, противопоказания и принципы подготовки к сквозной кератопластике.
Научная новизна
Впервые в отечественной офтальмологии в рамках одной работы дано подробное клинико-функциональное и морфологическое описание помутнений роговицы, встречающихся в детском возрасте. Систематизирован и проанализирован большой клинический материал, включающий в себя редкую и мало освещенную в литературе патологию. На этом основании впервые определены формы помутнения роговицы, варианты течения, опорные пункты дифференциального диагноза.
Впервые изучены клинические, морфологические, функциональные и хирургические особенности ПР у детей в зависимости от этиологии заболевания. Показано, что в современной госпитальной структуре помутнений роговицы в детском возрасте на долю врожденных аномалий развития роговицы и переднего отрезка глаза приходится 29 % , на долю центральных рубцов роговицы, и слипчивой лейкомы - 42%, а на долю дистрофических заболеваний роговицы - 29%.
Наибольшую проблему - в плане диагностики и лечения — представляют врожденные аномалии развития переднего отрезка глаза. Показано, что для них характерно сочетание лейкомы с тяжелой патологией всего переднего отрезка глаза (микрокорнеа, микрофтальм, катаракта, дислокация хрусталика, глаукома, атрофия радужки). При этом задний отрезок глаза чаще всего анатомически и функционально сохранен. Клиническую картину дополняют врожденные пороки развития других органов и систем. Хирургические вмешательства при врожденных ПР неизбежно приобретают комбинированный, оптико-реконструктивный характер. Такие вмешательства технически сложны и трудоемки вследствие узкой глазной щели, высокой пластичности склеры, подвижной иридо-хрусталиковой диафрагмы, атрофии радужки. Показания к имплантации ИОЛ в этих условиях резко ограничены.
Впервые описаны особенности послеоперационного периода у детей, перенесших СКП. К их числу относится необходимость проведения частых осмотров под наркозом, трудности в объективной оценке остроты зрения, быстрое формирование фиброзного кольца, частое провисание швов и раннее их удаление (через 1-6 месяцев после СКП), высокая частота воспалительных и пролиферативных осложнений, проблема позднего выявления осложнений, определяющее значение родительского фактора.
Впервые в отечественной офтальмологии на основании современных методов медицинской статистики - в математической модели Каплана-Майера - результаты кератопластики представлены в виде долгосрочной выживаемости трансплантата. На этом основании стало возможным сравнение биологических результатов пересадки роговицы в группах разного нозологического, демографического и клинического состава.
В результате такого сравнения впервые в детской офтальмо-трансплантологии были определены факторы риска помутнения трансплантата у детей. К их числу отнесены: грудной возраст, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, врожденный характер помутнения, глаукома, сопутствующая витреоретинальная патология, комбинирование СКП с витрэктомией, развитие криза отторжения, диаметр трансплантата более 7,5 мм, гаммапатии, хранение донорского материала более 48 часов, нерегулярность послеоперационных осмотров. Впервые предложены научно обоснованные критерии отбора, показания, противопоказания и принципы подготовки пациентов к операции.
Впервые в научной офтальмологической практике изучено качество жизни у детей, оперированных по поводу ПР. Для этой цели была разработана и апробирована в клинике анкета. В результате анкетирования получены данные о существенном улучшении у детей с двусторонними ПР после сквозной кератопластики пространственной ориентации, бытовой адаптации, способности к общению, обучению, несмотря- на незначительный прирост остроты зрения.
Разработан новый способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на использовании субтерапевтических доз иммуносупрессоров с разным механизмом действия. При этом терапевтический эффект препаратов потенцируется, а общая их токсичность снижается, что позволяет проводить в группе высокого риска отторжения длительную системную иммуносупрессию и повысить выживаемость трансплантата.
Впервые изучено состояние системного и местного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики. Показано, что гипоиммуноглобулинемия и дефицит IgA в слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности скорого развития реакции отторжения. На этом основании предложено использовать мониторинг местного и системного гуморального иммунитета у детей для своевременного выявления реакции отторжения.
Впервые в детской офтальмотрансплантологии изучена возможность применения интраоперационного введение гепарина для профилактики пролиферативных осложнений сквозной кератопластики.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в практику единая, научно обоснованная система диагностики, прогнозирования и лечения помутнений роговицы в детском возрасте. Усовершенствование микрохирургической техники, отбор пациентов к операции и тщательный послеоперационный мониторинг позволили за последние 10 лет сократить в отделе патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им. Гельгольца Росмедтехнологий число ранних и поздних осложнений кератопластики с 87 до 67 %. Выживаемость трансплантата в 1-ый год после пересадки роговицы в клинике за это время повысилась с 58 до 71%. Биологические результаты СКП у детей с кератоконусом, травматическими рубцами и наследственными дистрофиями роговицы приблизились к таковым у взрослых.
В клиническую практику внедрен новый способ профилактики отторжения трансплантата, позволяющий проводить успешную пересадку роговицы у детей в группе высокого риска. Приоритет предложенного способа профилактики подтвержден патентом РФ на изобретение № 2297227 от 20.04.07.
Для профилактики пролиферативных осложнений СКП у детей впервые стали использовать внутрикамерное введение гепарина на завершающем этапе операции, что позволило сократить частоту образования передних синехий после пересадки.
В целом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости принципиально пересмотреть сложившийся в 70-80 годах прошлого столетия подход к проблеме кератопластики в детском возрасте. Нет оснований считать эту процедуру крайне рискованной, сопряженной с многочисленными трудностями, чаще всего обреченной на неудачу. Данная работа показывает, что современная практика кератопластики должна и может быть более активной и эффективной.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При соблюдении определенных принципов отбора, подготовки к операции и послеоперационного ведения сквозная кератопластика у детей может быть вполне успешной, мало отличаясь по результатам от пересадки роговицы у взрослых.
2. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся: грудной возраст, врожденные аномалии развития, сопутствующая витрео-ретинальная патология, неоваскуляризация роговицы, рекератопластика, трансплантат диаметром > 7,5 мм, хранение донорской роговицы > 48 ч, комбинирование СКП с витрэктомией, а также повышение ВГД, криз отторжения, гипоиммуноглобулинемия и локальный дефицит IgA в слезной жидкости, нерегулярность наблюдений в послеоперационном периоде.
3. В группе высокого риска помутнения трансплантата у детей длительное системное назначение малых доз метипреда и циклоспорина снижает частоту отторжения донорской роговицы.
4. Основной причиной сохранения низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата является обскурационная амблиопия при ПР, возникающих течение 1-го года жизни и/или существующих более 3 лет, а также глаукома и афакия.
5. При двусторонних врожденных помутнениях роговицы в виду высокого риска обскурационной амблиопии сквозная кератопластика должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка.
6. При двустороннем помутнении роговицы у детей сквозная кератопластика способна улучшить качество жизни ребенка даже при незначительном приросте остроты зрения.
7. Интраоперационное введение гепарина снижает количество пролиферативных осложнений в раннем послеоперационном периоде, повышая, таким образом, вероятность прозрачного приживления трансплантата.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные теоретические подходы и практические рекомендации, разработанные на основании этого исследования, используются в повседневной клинической работе отдела патологии глаз у детей ФГУ Московского НИИ глазных болезнйе им. Гельмгольца Росмедтехнологий.
Принципиальные, методологические положения работы включены в программу постдипломного образования, проводимого на базе отдела в рамках специализированных курсов повышения квалификации врачей, тематических декадников и клинической ординатуры по детской офтальмологии.
Апробация.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии» в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, октябрь 2002 г.), заседании детской секции Московского общества офтальмологов (Москва, апрель 2003 г.), научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, апрель 2003 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, июнь 2004 г.), научно-практической конференции « Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, ноябрь 2006 г.).
По результатам исследования опубликовано 33 научных работы, в том числе 8 статей в центральной периодической печати, пособие для врачей и глава в руководстве для врачей.
По результатам исследования предложен «Способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе высокого риска» и получен патент РФ на изобретение № 2297227 от 20.04.07
Объем и структура диссертации.
Работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 364 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, литературный обзор, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственного клинического материала, главу заключение, выводы и практические рекомендации. Материал исследования иллюстрирован 33 рисунками и 31 таблицей. Иллюстративная часть работы представлена 51 фотографией. Библиографический указатель состоит из 63 отечественных и 328 иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Помутнения роговицы у детей: особенности клиники, диагностика и хирургическое лечение"
ВЫВОДЫ:
1. На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала выделены формы помутнения роговицы у детей: лейкома, пятно, отек, эктазия, опухоль, рубец. К критериям дифференциального диагноза помутнений роговицы у детей, помимо его формы, относятся: локализация процесса, распространенность, время помутнения и наличие/отсутствие сосудов в роговице.
2. Клинико-статистический анализ госпитальной структуры позволил выявить этиологические особенности помутнений роговицы в детском возрасте. В современной структуре заболеваний роговицы врожденные аномалии составляют 29%, центральные рубцы и помутнения - 42%, дистрофические заболевания роговицы -29%.
3. Выявлены клинико-анатомические и функциональные особенности врожденных помутнений роговицы у детей:
- для врожденных помутнений роговицы характерен выраженный клинический полиморфизм, обычно двустороннее поражение (80%), слепота и слабовидение при анатомической и функциональной сохранности заднего отрезка глаза, а также частое сочетание с другой глазной и системной патологией, врожденным помутнениям роговицы, в зависимости от нозологической формы, в 35-65% случаев сопутствует глаукома, в 62-74% случаев - катаракта и дислокация хрусталика, в 17-40 % - микрофтальм, микрокорнеа, в 67-95% случаев - атрофия радужки, в 8-38% случаев -врожденная патология других органов и систем (пороки развития сердца и мочеполовой системы, челюстно-лицевая патология).
4. Разработанная комплексная система хирургического лечения помутнений роговицы в детском возрасте, включающая в себя показания, противопоказания к операции, хирургическую тактику в зависимости от этиологии помутнения, новые методы профилактики послеоперационных осложнений, позволила сократить количество осложнений с 87 до 67% и повысить выживаемость трансплантата в первый год после кератопластики с 58 до 71%.
5. Анализ биологических результатов кератопластики у детей, представленных в математической модели Каплана-Майера показал, что однолетняя выживаемость трансплантата у детей составляет 71 %, двухлетняя - 55 %, трехлетняя - и пятилетняя - 46%. Лучшие биологические результаты наблюдаются при врожденных наследственных дистрофиях роговицы (88%), худшие - при врожденных аномалиях роговицы ( 36%).
6. Отдаленные функциональные результаты пересадки роговицы у детей при кератоконусе и врожденных дистрофиях роговицы при прозрачном приживлении трансплантата составляет 0,3-0,8, при рубцах и центральных помутнениях роговицы - 0,1-0,3, а при врожденных аномалиях роговицы и переднего отрезка глаза - 0,05-0,1.
7. На основании многовариантного анализа факторов риска выявлены причины низкого зрения при прозрачном приживлении трансплантата: помутнение роговицы, возникшее на первом году жизни, помутнение роговицы, существующее более 3 лет, а также глаукома.
8. Разработанный способ профилактики отторжения трансплантата у детей в группе высокого риска, основанный на длительном системном применении малых доз метипреда (0,5 мг/кг/сутки) и циклоспорина ( 2 мг/кг/сутки) позволяет снизить частоту реакции отторжения с 88 до 45% и повысить однолетнюю выживаемость донорской роговицы с 27 до 53%.
9. Внутрикамерное введение гепарина (0,1 мл в концентрации 100 ЕД/мл) уменьшает образование периферических передних синехий и вторичной глаукомы после пересадки роговицы у детей.
10. К факторам риска помутнения трансплантата у детей относятся: врожденные аномалии развития роговицы и ПОГ, грудной возраст, рекератопластика, неоваскуляризация роговицы, глаукома, сочетание
Г - • кератопластики с передней витрэктомией, диаметр трансплантата > 7,5 мм, развитие криза отторжения.
11. Изучение состояния местного и системного гуморального иммунитета у детей до и после сквозной кератопластики показало, что гипо-иммуноглобулинемия наряду с дефицитом IgA в слезной жидкости свидетельствуют о высокой вероятности развития реакции отторжения трансплантата.
12. Опрос родителей с помощью специальной анкеты показал, что сквозная кератопластика при двустороннем помутнении роговицы приводит к существенному повышению качества жизни детей — улучшается их пространственная ориентация, бытовая адаптация, способность к общению и обучению, несмотря на незначительный прирост остроты зрения. У пациентов с односторонним помутнением роговицы при прозрачном приживлении трансплантата качество жизни принципиально не меняется.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении врожденного или рано приобретенного помутнения роговицы на этапе первичной офтальмологической помощи необходимо немедленно направить ребенка в специализированный детский офтальмологический центр для решения вопроса о дальнейшей тактике лечении.
2. Операцией выбора при помутнениях роговицы в детском возрасте является сквозная субтотальная кератопластика. Она абсолютно противопоказана при некомпенсированной глаукоме, отслойке сетчатки, активном воспалении и неблагоприятном социальном окружении ребенка. Помутнение роговицы, возникшее на 1-ом году жизни или существующее более 3 лет, компенсированная глаукома, рекератопластика и неоваскуляризация роговицы у детей связаны с высоким риском неблагоприятного исхода операции и могут расцениваться как относительные противопоказания к сквозной кератопластике.
3. С целью профилактики обскурационной амблиопии сквозная кератопластика при двусторонних врожденных и рано приобретенных помутнениях роговицы должна проводиться в первые месяцы жизни ребенка (в возрасте до 6 месяцев).
4. Хирургическое лечение двусторонних врожденных помутнений роговицы с сопутствующей глаукомой должно проводиться поэтапно. Первым этапом следует провести антиглаукоматозную операцию (трабекулэктомию). Сквозную субтотальную кератопластику с экстракцией катаракты и рассечением иридо-корнеальных сращений (если таковые имеются) следует произвести не раньше чем через 3 месяца после антиглаукоматозной операции при условии компенсированного внутриглазного давления.
5. При односторонних ограниченных центральных врожденных помутнениях роговицы в случаях высокого риска несостоятельности трансплантата целесообразнее провести микрохирургическое вмешательство в объеме реконструкции передней камеры с экстракцией катаракты и периферической иридэктомией.
6. Для сквозной субтотальной кератопластики в детском возрасте следует использовать донорский трансплантат диаметром на 0,1-0,5 мм больше, чем ложе реципиента. Наилучшую адаптацию донорской роговицы у детей дает техника непрерывного обвивного шва в сочетании с узловыми. При высоком риске послеоперационной глаукомы (реконструктивная кератопластика, глаукома в анамнезе, афакия) необходимо завершить операцию периферической иридэктомией.
7. Для профилактики пролиферативных осложнений на завершающем этапе операции рекомендуем ввести в переднюю камеру глаза 0,1 мл раствора гепарина, разведенного в концентрации 100 ЕД/мл.
8. Для профилактики отторжения трансплантата в группе высокого риска у детей следует назначить внутрь циклоспорин А из расчета 2 мг/кг веса и метипред из расчета 0,5 мг/кг веса на один прием ежедневно. 1-ый месяц после операции 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц необходимо проводить общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи на предмет токсического действия препаратов, при выявлении которого прием препаратов следует немедленно прекратить. Начиная с 9-го месяца после кератопластики, доза метипреда и циклоспорина должна постепенно снижаться, так чтобы к концу 1-года после операции можно было прекратить системную иммуносупрессию.
9. В течение 1 года после операции необходимо освободить ребенка от календарных прививок и провокационных (туберкулиновых) проб.
10. С целью своевременного выявления осложнений сквозной кератопластики плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить ежедневно первые 2 недели после операции и в течение 1 недели после удаления роговичного шва. В период с 1 по 9-ый месяц после операции офтальмологические осмотры должны проводиться еженедельно, в течение 2 последующих лет - с периодичностью 1 раз в 1-3 месяца. У детей до 3 лет плановые офтальмологические осмотры необходимо проводить в условиях стационара под наркозом.
11. Плановые офтальмологические осмотры рекомендуем дополнять исследованием местного и системного гуморального иммунитета. Снижение уровня Ig А, М или G в крови и слезной жидкости является ранним прогностическим признаком неблагоприятного послеоперационного течения. Пациенты с гипоиммуноглобулинемией и дефицитом Ig А в слезной жидкости требуют повышенного внимания и продленного (до 1 года после операции) применения стероидов для профилактики отторжения трансплантата.
12. Родителей детей, перенесших сквозную кератопластику, следует обучить приемам амбулаторного осмотра, который должен проводиться в домашних условиях ежедневно утром и вечером. В случае покраснения глаза, появления светобоязни, слезотечения, отделяемого из глаза, изменений прозрачности трансплантата родители должны немедленно обращаться к лечащему врачу или офтальмологу, осуществляющему наблюдение за ребенком по месту жительства. Благоприятное послеоперационное течение и отсутствие видимых осложнений не должно успокаивать родителей прооперированного ребенка и, тем более, служить поводом для несоблюдения графика плановых офтальмологических осмотров.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Плескова, Алла Вячеславовна
1. Азнабаев Р.А. Микрохирургия переднего отрезка глаза у детей в сочетании с иммунокоррекцией. Дисс. .докт. мед. наук. Уфа, 1999- 306 с.
2. Амансахатов Ш.А., Артыков Д.А. Реконструктивная кератопластика у детей. В кн.: Актуальные вопросы детской офтальмологии. Сб. науч. тр. -Уфа, 1993.-с. 19-23.
3. Арестова Н.Н., Захарова Г.П., Арестов Д.О. Клинико-морфологические особенности аномалии Петерса у детей. В кн.: Пролиферативный синдром в офтальмологии. Москва, 2000.- с. 24-25.
4. Бархаш С.А. Частичная сквозная и почти полная пересадка роговицы у детей.// Вестник офтальмол.-1955.-Т. 34.-N 3.- с. 16-24.
5. Бархаш С.А. Особенности приживления роговичного гомотрансплан-тата при пересадке роговицы в детском возрасте. В кн.: Проблемы гомопластики и аллопластики. "Здоровье", Киев.-1967.- с. 254-256.
6. Боброва Н.Ф. Реконструкция переднего отдела глаза у детей на базе сквозной ротационной кератопластики.// Офтальмол. журнал.-1990.- N 5.-е. 261-266.
7. Боброва Н.Ф. Сквозная ротационная аутокератопластика в реконструктивной хирургии сращенных бельм роговицы у детей. В кн.: Тезисы докл. VIII съезд офтальмологов УССР. Одесса, 1990 - с. 152-153.
8. Боброва Н.Ф. Классификация и тактика хирургического лечения со-четанных травм переднего отрезка глаза у детей. // Офтальмол. журн,- 1992. -№ 2.- с. 91-95.
9. Боброва Н.Ф., Тронина С.А. Особенности хирургического и консервативного лечения аномалии развития глаза (аномалии Петерса) у детей. // Офтальмол. журнал.- 2001,- № 4.- с. 27.
10. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей. М., Медицина.- 2003.- 192 с.
11. Бордюгова Г.Г. Выбор рациональных схем кортикостероидной терапии при отторжении трансплантата роговицы.// Вестн. офтальмол.-1978- № 3.-с. 44-49.
12. Бордюгова Г.Г., Саидов А. Первый опыт местной иммунокоррекции -аутолимфокинотерапии после кератопластики. В кн.: Тезисы научн. конференции, посвящ. 90-летию Н.О. Пучковской.- Одесса, 1998.- с. 27-29.
13. Борзенок С.А., Мороз З.И., Комах Ю.А. Иммуномодулятор 4-го поколения иммунофан в лечении увеитов и кризов отторжения роговицы. В кн.: Тезисы научн. конференции, посвящ. 90-летию Н.О. Пучковской.- Одесса, 1998.- с. 29-31.
14. Васильева С.Ф. Травматические повреждения глаз в детском возрасте и принципы их хирургического лечения.// Офтальмол. журн,- 1980- № 3.- с. 137-141.
15. Васильева С.Ф. Современные аспекты кератопластики у детей. В кн.: Тез. докл. VIII съезда офтальмологов УССР. Одесса, 1990.- с. 159.
16. Гальперин В. И. Реконструктивные операции в борьбе со слепотой у детей с патологией роговицы. В кн.: Тез. докл. 3-й Всесоюз. конф. по актуальным вопросам детск. офтальмол. М., 1989. — с. 147-148.
17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., Практика.-1999.459 с.
18. Горгиладзе Т.У. Классификация бельм и показания к кератопластике // Офтальмол. журн. 1983 - Т. 258, №2. - с. 71-75.
19. Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Полякова Л.Я. Реконструктивная кератопластика при энотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. // Вестн. офтальмол.- 1990.- № 6.- с. 11-14.
20. Джалавян К.Э., Батманов Ю.Е., Курченко С.И. Результат применения терапевтических контактных линз. В кн: Съезд офтальмол. России, 7-й. Тез. докл. М., 200-Ч. 2.- с. 13.
21. Дронов М.М.* Глубокая дистрофия роговой оболочки и методы ее лечения (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград, 1978.- 17 с.
22. Дронов М.М. Руководство по кератопластике. СПб., Полиформ "Влазипресс". -1997.- 130 с.
23. Дронов М.М. О роговичных трансплантатах. // Офтальмохирургия и терапия. 2002.- Т.2, №1.- с. 3-5.
24. Зубарева JI.H. Оптико-реконструктивная хирургия переднего сегмента глазного яблока у детей с травматической катарактой, осложненной центральными рубцами роговицы. В кн.: Современные аспекты офтальмологии. -Красноярск, 1998.- с. 110-111.
25. Зубарева JI.H., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В. Результаты сквозной кератопластики у детей.// Офтальмохирургия. -2000. -№ 3. с. 15-22.
26. Иванова В.Ф. Результаты кератопластики у детей. В кн.: VII съезд офтальмологов России. Тезисы докл. Ч. 2.- М., 2000. — с. 17.
27. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. М., Медицина.-1985.- 279 с.
28. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.Ф. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (обзор литературы). // Офтальмохи-рургия.- 1997.-№ 1.- с. 19-27.
29. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики.: Дисс.док. мед. наук,- М.,1982.- 435 с.
30. Копаева В.Г. Кератопластика у детей. // Офтальмохирургия.-1991.- № 1.-е. 16-24.
31. Копаева В.Г., Маклакова И. А., Плескова А.В. Неоваскуляризация роговицы: современные аспекты патогенеза и лечения. // Вестник офтальмологии.-1993.-N 5.- с. 32-36.
32. Лапе Т.А., Белецкая Л.В. Инвалидность в связи с патологией глаз с детства в Республике Татарстан. В кн.: Актуальные вопросы детской офтальмологии. Мат. научн.-практ. конф.- М., 1997.-е. 286.
33. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е., Сенкевич Н.Ю. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных. // Клин, офтальмол.2002.- Том 3,№3.- с. 12-14.
34. Майчук Д.Ю., Мороз З.И. Циклоспорин при кератопластике.// Оф-тальмохирургия.- 1996.- № 4.- с. 56-63.
35. Майчук Ю.Ф., Орловская Л.Е. Стромальная дистрофия роговицы: клинические формы и лечение. // Офтальм. журнал. 1993. №4- С. 224-234.
36. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. М, Медицина. Том 1, Ч. 1.- 2003.- 697 с.
37. Мороз З.И., Ковшун Е.В. Хирургическое лечение посттравматических рубцов роговицы у детей. В кн.: Актуальные вопросы детской офтальмологии. Сб. науч. ст.- Москва, 1990.- с. 83-87.
38. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине.- Санкт- Петербург, ЭЛБИ 1999.-е. 139.
39. Петруня С.П. Соколик Э.Е. Пересадка роговицы у детей. В кн.: Проблемы гомопластики и аллопластики. "Здоровье", Киев. - 1967. - с. 256260.
40. Пирогов Ю.И., Дронов М.М., Першин К.Б. Состояние иммунитета при заболеваниях, травмах и трансплантации роговицы. // Офтальмология и терапия. 2002.- Т. 2, № 1 с. 29-48.
41. Пирогов Ю. И. Клинико-иммунологическое обоснование применения иммунокорректоров при кератопластике. // Офтальмохирургия и офтальмо-терапия.- 2003.- № 1.- с. 59-62.
42. Поспелов В.И. Причины слепоты и слабовидения у детей. В кн.: Профилактика слепоты и слабовидения у детей. Материалы Всеросс. научно-практ. конференции детских офтальмологов Москва, 1996. - с. 13-15.
43. Пучковская Н.А., Бархаш С.А., Бушмич Д.Г. и др. Основы пересадки роговой оболочки. Киев, «Здоровье».- 1971.- 280 с.
44. Скицюк Н.Ф. Эффективность контактной коррекции зрения при неинтенсивных помутнениях роговицы. Дис. .канд. мед. наук.- Одесса, 1986.126 с.
45. Слонимский А.Ю. Возможности сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза. // Клин, офтальмол. -2001- Т. 2, №3. -с. 21-26.
46. Сухина JI.A., Голубов К.Э. Контузионные повреждения глаз у детей // Офтальмологический журнал. -2002. -№4. -С.28-30.
47. Теплинская JI.E., Гаммапатии у детей. В кн.: Актуальные вопросы офтальмол. Сб. научн. труд. -М., 1988.- с. 30-36.
48. Хватова А.В. Заболевания хрусталика у детей. "Медицина", JL-1982.- 198 с.
49. Хватова А.В., Плескова А.В. Распространенность помутнения роговицы при различных заболеваниях глаз у детей (в условиях стационара). В кн.: 7-ой съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 1. -М., 2000.- с. 382.
50. Чаланова Р.И. Фонофорез протеолитических ферментов (лекозима и коллализина) в лечении ожогов глаз и послеожоговых помутнений роговой оболочки. Автореф. дис. .к.м.н. Одесса., 1990.- 18 с.
51. Шилова Л.В., Сомов Е.Е. Статистический анализ инвалидизации детей с патологией органа зрения в Санкт-Петербурге. В кн.: Актуальные вопросы детской офтальмологии. Мат. научн.-практ. конф.- М., 1997.-е. 284-285.
52. Якименко С.А., Чаланова Р.И. Эффективность фонофореза лекозима и коллализина как рассасывающей терапии послеожоговых бельм и помутнений роговой оболочки. В кн.: Тез. докл. VIII съезда офтальмол. УССР. -Одесса, 1990.- с. 66-67.
53. Aasuri М.К., Garg P., Gokhle N., Gupta S. Penetrating keratoplasty in children. // Cornea.- 2000.- Vol.19, N 2.- p. 140-144.
54. Aiken-O'Neill P., Mannis, M.J. Summary of Corneal Transplant Activity. Eye Bank Association of America. // Cornea. 2002.- Vol. 21.- p. 1-3.
55. Afshari N.A., Mullally J.E., Afshari M.A. et al. Survey of patients with granular, lattice, Avellino and Reis-Bucklers corneal dystrophies for mutations in the BIGH3 and gelsoline genes. // Arch. Ophthalmol. 2001. - Vol. 119, N 1. - p. 16-22.
56. Al-hazza S.A.F. Bacterial keratitis after penetrating keratoplasty. // Ophthalmology. -1988. -Vol. 95. p. 1504-1508.
57. Aldave A.J., Edward D.P., Park A.J. et al. Central discoid corneal dystrophy.// Cornea. 2002. -Vol. 21, N 8. - p. 739-744.
58. Aldave A.J., Hollander D.A., Branco В., Crawford В., Abbott R.L. Primary graft failure associated with epithelial downgrowth: a case report.// BMC Ophthalmol.- 2005.- Vol. 25, №;5- Suppl. 1., p. 11.
59. Alldrege O.C., Krachmer J.H. Clinical types of corneal transplantation rejection. Their manifestations, frequency, preoperative correlates and treatment. // Arch. Ophthalmol.- 1981. Vol. 99. - p. 599-604.
60. Al-Rajhi A.A., Wagoner M.D. Penetrating keratoplasty in congenital hereditary endothelial dystrophy. II Ophthalmol. 1997. - Vol. 104, N6. - p. 956-961.
61. Altan-Yaycioglu R., Акрек E.K., Stark W.J. Improvement of corneal opacity in Peters' anomaly. // Internet J. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2004.- Vol. 3, №1.
62. Althaus C., Sundmacher R. Keratoplasty in new-borns with Peter's anomaly.// Ger. J. Ophtalmol. -1996. -Vol. 5, N1. p. 31-35.
63. Alward W.L. Axenfeld-Rieger syndrome in the age of molecular genetics.// Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 130, N1. - p. 107-115.
64. Apple D.J., Olson R.J., Jones G. et al. Congenital corneal opacification, secondary to Bowman's layers dysgenesis. // Am. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 98, N3. - p. 320-328.
65. Arroyaye C.P., Scott I.U., Fantes F.E. Corneal graft survival and intraocular pressure control after penetrating keratoplasty and glaucoma drainage device implantation. // Ophthalmol. 2001. - Vol. 108, N 11. - p. 1978-1985.
66. Ariyasu R.G., Silverman J., Irvine J.A. Penetrating keratoplasty in infants with congenital glaucoma. // Cornea. -1994. -Vol. „13, N6. p. 521-526.
67. Armaly, M.F. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. // Invest. Ophthalmol.- 1965.- p. 187-197.
68. Atique D., Goulart D.G. Lake J.C. et al Qualidade de vida apos transplante penetrante de cornea. // Arquivos Brasilieros de Opftalmologia. 2002. -Vol. 65, N3.-p. 351-354.
69. Auw-Hadrich C, Witschel H. Corneal dystrophies in the light of modern molecular genetic research. // Ophthalmologe. 2002. - Vol. 99, N 6. - p. 418-426.
70. Axenfeld T. Embryotoxon corneae posterius. // Klin. Monatsbl. Augenh.- 1920.- Vol. 65.- p. 381-382.
71. Bahn C.F., Falls H.F., Varley G.A. et al. Classification of corneal endothelial disorders based on neural crest origin. // Ophthalmology.- 1984.- Vol. 91. -p. 558-563
72. Banning C.S., Blackmon D.M., Song C.D., Grossniklaus H.E. Corneal perforation with secondary congenital aphakia in Peters anomaly.// Cornea. 2005.-Vol. 24, N 1. - p. 118-120.
73. Barker C.F., Bilingham R.E. Immunologically privileged sites. // Adv. Immunol. 1977.- Vol. 25.- p. 1-54.
74. Baron B.A. Penetrating keratoplasty. In.: The Cornea. Ed. by Kaufman H.E., Barron B.A. McDonald M.B. 2nd Edition. Butterworth-Heinemann, Boston. -1998.-p. 805-845.
75. Bates A.K., Kirkness C.M., Ficker L.A. et al. Microbial keratitis after penetrating keratoplasty. // Eye. -1990. -Vol.4, -p. 74-78.
76. Baum J. The origin of retrocorneal membranes.// Cornea.- 2000.- Vol. 19, № l.-p. 124.
77. Beekhuis W.H. Current clinician's opinions on risk factors in corneal grafting. // Cornea. 1995. -Vol.14. - p. 39-42.
78. Beauchamp G.R. Paediatric keratoplasty: problems in management. // J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus. -1979. -Vol. 16. p. 388-397.
79. Beauchamp G.R., Rnepper P.A. Role of the neural crest in anterior segment development and disease. // J. Pediatr Ophthalmol. Strabismus. 1984. -Vol. 21.-p. 209-214.
80. Bermejo E., Martinez-Frias M.L. Congenital eye malformations: clinical epidemiological analysis of 1 124 654 consecutive births in Spain. // Am. J. Med. Gen. 1998. - Vol. 75. - p. 497-504.
81. Bersudsky V., Blum-Hareveni Т., Rehany U. The profile of repeated corneal transplantation. //Ophthalmol. 2001. - Vol. 108. - p. 461-469.
82. Bewick V., Cheek L.3 Ball J. Statistic review 12: Survival analysis. // Critical Care. 2004. - Vol. 8. - p. 389-394.
83. Biber H. Ueber einege seltene Horhautkrankungan. Dissertation. -Zurich, 1890.
84. Birndtova E., Kraus H. Keratoplastica u deti //Cesk.Oftalmol.- 1992.-Vol. 48.-N 1.-p. 61-68.
85. Bloch N. The different types of sclerocornea, their hereditary modes and concomitant congenital malformations. //J. Genet. Hum. 1965. - Vol. 14. -p. 133— 172.
86. Boisjoly H.M., Tourigny R., Bazin R. et al. Risk factors of corneal graft failure.// Ophthalmol. 1993. - Vol. 100, N 11. - p. 1728-1735.
87. Boisjoly H.M., Gresset J., Fontaine N. et al. The VF-14 index of functional visual impairment in candidates for a corneal graft. //Am. J. Ophthalmol.-1999-Vol. 128.-p. 38-44.
88. Boisjoly H., Gresset J., Charest M. et al. The VF-14 index of visual function in recipients of a corneal graft: a 2-year follow-up study.// Am. J. Ophthalmol.-2002.-Vol. 134,N2.-p. 166-171.
89. Boniuk V., Boniuk M. The congenital rubella syndrome. // Int. Ophthalmol. Clin.- 1968. p. Vol. 8.- p. 487-514.
90. Borderie V.M., Scheer S., Touzeau O. et al. Donor organ cultured corneal tissue selection before penetrating keratoplasty. // Br. J. Ophthalmol. 1998. -Vol. 82.-p. 382-388.
91. Bouchard C.S., Cavanagh H.D. The high-risk keratoplasty patient- quo vadis? // Cornea 1994. N 13. - p. 1-3.
92. Bradley B.A., Vail A., Gore S.M. et al. Penetrating keratoplasty in the United Kingdom: an interim analysis of the corneal transplant follow-up study.// Clin. Transpl. 1993. - p. 293-315.
93. Brady S.E., Rapuno C.J., Arentsen J.J. Clinical indications for procedures, associated with penetrating keratoplasty: 1983-1988. // Am. J. Ophthalmol. -1989. -Vol. 108. p. 118-122.
94. Brahma A., Ennis F., Harper R., Ridgway A., Tullo A. Visual function after penetrating keratoplasty for keratoconus: a prospective longitudinal evaluation // Br. J. Ophthalmol. 2000.- Vol. 84.- p. 60-66.
95. Bron A. J. Genetics of the corneal dystrophies: what we have learned in the past twenty-five years. // Cornea. 2000- Vol. 19, N 5. - p. 699-711.
96. Brown G.C., Brown M.M., Sharma S. Difference between ophthalmologists' and patients' perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration.// Can. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.35, №3 p. 127133.
97. Brown S.I. Corneal transplantation of the infant cornea. // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1974. - Vol. 78. - p. 461-466.f
98. Brown S.I.,'- Salamon S.M. Wound healing of grafts in congenitally opaque infant corneas. // Am. J. Ophthalmol. 1983. - Vol. 95. - p. 641-644.
99. Buckley RH. Transplantation. In: Immunologic disorders in infants and children. Ed. by Stiehm E.R., Fulginiti V.A. WB Saunders, Philadelphia, 1980.- p. 776-804.
100. Busin M., Meller D., Cusumano A. Komplexe Vorderkammer-dysgenesie mit bilateraler Hornhautektasie. // Klin .Monatsbl. Augenheilkd. 1995. -Vol. 206,N6.-p. 474-476.
101. Cameron J.A. Good visual result following early penetrating keratoplasty for Peters' anomaly. // J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus. -1993. -Vol. 30.-N2.-p. 109-112.
102. Castroviejo R. Selection of patients for keratoplasty. // Surv. Ophthalmol. 1958. - N 3. - p. 1-12.
103. Charters L. Penetrating keratoplasty outcome in children related to age, etiology of opacity. // Ophthalmol. Times. 1999. - August 15.- p. 1
104. Christo C.G., van Rooij J., Remeijer L. Suture-related complications following keratoplasty: a 5-year retrospective study. // Cornea. -2001. Vol. 20, N 8. -p. 816-819.
105. Churchill A.J., Booth A.P., Anwar R. PAX 6 is normal in most cases of Peters' anomaly. // Eye. 1998. - Vol. 12 (Pt 2). - p. 299-303.
106. Claesson M., Armitage W. J., Fagerholm P. Visual outcome in corneal grafts: a preliminary analysis of the Swedish Corneal Transplant Register. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86. - p. 174-180.
107. Clark C., Boyles S. Artificial viruses key to corneal transplant gene therapy. // Blood Weekly. 1997. - N 15. - p. 17-18.
108. Comer R.M., Daya S.M. O'Keefe M. Penetrating keratoplasty in infants. // JAAPOS 2001. - Vol. 5, N 5. - p. 285-290.
109. Corneal opacification and ectasia. Preferred practice pattern // Am. Academy of Ophthalmol. 2000. - 21 p.
110. Cotran P.R., Bajart A.M. Congenital corneal opacities // Intern. Ophthalmol. Clinics. -1992. -Vol. 32,N 1. -p. 93-106.
111. Cowden J.W. Penetrating keratoplasty in infants and children.// Ophthalmology. -1990. Vol. 97. - p. 324-329.
112. Dada Т., Sharma N., Vajpayee R.B. Indications for pediatric keratoplasty in India. // Cornea. 1999.~Vol. 18, N 3. - p. 296-298 .
113. Dana M.R., Schaumberg D.A., Moyes A.L. et al. Outcome of penetrating keratoplasty after ocular trauma in children.// Arch. Ophthalmol. -1995. -Vol. 113,N 12. p. 1503-1507.
114. Dana M.R., Schaumberg D.A., Moyes A.L., Gomes J.A. Corneal transplantation in children with Peters anomaly and mesenchymal dysgenesis: multicenter pediatric keratoplasty study. // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104, N10. -p. 1580-1586.
115. Dana M.R., Moyes A.L., Schaumberg D.A. The indications for and outcome in paediatric keratoplasty: a multicenter study.// Ophthalmol. -1995. Vol. 102,N8.-p. 1129-1137.
116. Dandona L., Naduvilath T.J., Janarthanan M. et al. Survival analysis and visual outcome in a large series of corneal transplants in India. // Br. J. Ophthalmol. -1997- Vol. 81.-p. 726-731.
117. Dandona L., Naduvilath T.J., Janarthanan M. Causes of corneal graft failure in India.// Indian J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 46, N 3. - p. 149-152.
118. Dandona R., Dandona L. Childhood blindness in India: a population based perspective. //Br. J. Ophthalmol. 2003. - Vol.87. - p. 263-265.
119. Desai P., MacEwen C., Baines P., et al. Incidence of cases of ocular trauma admitted to hospital and incidence of blinding outcome. // Br. J. Ophthalmol. 1996. -Vol. 80. - p 592-596.
120. Dietlein T.S., Jacobi P.C., Krieglstein G.K. Outcome of anterior segment surgery in Rieger's anomaly.// Ger. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 5, N 6. - p. 439-442.
121. Doane J.F., Sajjadi H., Richardson W.P. Bilateral penetrating keratoplasty for sclerocornea in an infant with monosomy 21. Case report and review of the literature. // Cornea. -1994. Vol. 13, N 5. - p. 454-458.
122. Doren G.S., Cohen E.J., Brady S.E. et al. Penetrating keratoplasty after ocular trauma. // Am. J. Ophthalmol. -1990. Vol. 110. - p. 408-411.
123. Doward W., Perveen R., Lloyd I.C. A mutation in the RIEG1 gene associated with Peters' anomaly. // J. Med. Genet.- 1999.- Vol. 36. p. 152-155.
124. Edward D.P., Li J., Sawaguchi S. et al. Diffuse corneal clouding in siblings with foetal alcohol syndrome. // Am. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 115. - p. 484-493.
125. Elliot D.B., Hurst M.A., Weatherill J. Comparing clinical tests of visual function in cataract with the patient's perceived visual disability. // Eye.- 1990.- № 4.- p. 712-717.
126. Elston J.S., Timms C. Clinical evidence for the onset of the sensitive period in infancy. // Br. J. Ophthalmol. -1992. -Vol. 76. p. 327-328.
127. Erlich C.M., Rootman D.S., Morin J.D. Corneal transplantation in infants, children and young adults: experience of the Toronto Hospital for Sick Children, 1979-88. //Can. J. Ophthalmol. -1991. -Vol.26. p.206-210.
128. Escribano J., Hernando N., Ghosh S. et al. cDNA from human ocular ciliary epithelium homologous to beta ig-h3 is preferentially expressed as an extracellular protein in the corneal epithelium. // J. Cell. Physiol.- 1994.- Vol. 160. -p. 511-521.
129. Esmaeli В., Elner S., Schark A. et al. Visual outcomes and ocular survival after penetrating trauma. // Ophthalmology 1996. - Vol. 102. - p. 393-400.
130. Feldman S.T., Frucht-Pery J., Browm S.I. Corneal transplantation in microphthalmic eyes. // Am. J. Ophthalmol. -1987. Vol. 104. -p. 164-167.
131. Felius J., Stager D.R., Berry P.M. et al. Development of an instrument to assess vision-related quality of life in young children. // Am. J. Ophthalmol.- 2004.-Vol. 138, №3.- p. 362-372.
132. Forsius H., Damsten M., Eriksson A.W. et al. Autosomal recessive cornea plana. A clinical and genetic study of 78 cases in Finland. // Acta Ophthalmol. Scand. (Denmark). 1998.- Vol.76.-p. 196-203.
133. Foulks G.N. Glaucoma associated with penetrating keratoplasty. // Ophthalmol.- 1987.- Vol. 94.- p. 871-874.
134. Frau E., Rivaud C., Faye M. Autokeratoplastie transfixiante de rotation. Etude a propos de 10 cas operes en Afrique de l'Ouest. // J. Fr. Ophtalmol. 1990. -Vol. 13,N5.-p. 265-268.
135. Frucht-Pery J., Chayet A.S., Feldman S.T. et al. The effect of corneal grafting on vision in bilateral amblyopia. // Acta Ophthalmol. 1989. - Vol. 67, Suppl. 192.-p. 20-23.
136. Frucht-Pery J., Feldman S.T., Brown S.I. Transplantation of congenitally opaque corneas from eyes with exaggerated buphthalmos. // Am. J. Ophthalmol. -1989.-Vol. 107.-p. 655-658.
137. Frueh B.E. Central corneal diseases. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. -1999. Vol. 214, N 5. - p. 291-294.
138. Frueh B.E., Brown S.I. Transplantation of congenitally opaque corneas. //Br. J. Ophthalmol. 1997.-Vol. 81, N 12. - p. 1064-1069.
139. Fuchs E. On keratoplasty. // Zeitschrift fur Augenheilkunde.- 1901.- № 5.-p. 1-5.
140. Gabric N., Dekaris I., Vojnickovic B. et al. Corneal transplantation in children. // Coll. Antropol. 2001. - Vol. 25, Suppl 1. - p. 17-22.
141. Garber R.M., Mortimer E.A. Immunizations. Beyond the basics. // Pediatrics in Review.- 1992.- Vol. 13.- p. 98-106.
142. Gavin M. P., Kirkness С. M. Cornea plana: clinical features, videokeratometry and management. //Br. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82 . - p.326.
143. Gilbert C.E. Blindness in children' // Brit. J. Ophthalmol. 2003. - Vol. 327.-p. 760-761.
144. Gilbert C.E. New issues in childhood blindness. // Community Eye Health. -2001. Vol. 14.- p. 53-56.
145. Gimbel H.V., Ferensowicz M., Raanan M et al. Implantation in children.//J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. -1993. -Vol. 30. p. 67-79.
146. Gloor P, Keech R.V., Krachmer J.H. Factors associated with high postoperative myopia after penetrating keratoplasties in infants. // Ophthalmology. — 1992. Vol. 99, N 5. - p. 775-779.
147. Goldstein J., Cogan D. Sclerocornea and associated congenital anomalies. // Arch. Ophthalmol. 1962. - Vol. 67. - p. 761-768.
148. Gollamudi S.R., Traboulsi E.I., Chamon W. Visual outcome after surgery for Peters' anomaly. //Ophthalmic Genet. -1994. -Vol.15, N 1. p.„31-35.
149. Gordon Y.J., Mokete M. Penetrating keratoplasty in children.// J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. -1979. Vol. 16. - p. 297-300.
150. Grayson M. Diseases of the cornea. 2nd Edition. The C.V. Mosby Co., St. Louis.-1983. p. 668.
151. Groh M.J., Gusek-Schneider G.C., Seitz B. Outcomes after penetrating keratoplasty in congenital hereditary corneal endothelial dystrophy (CHED). Report on 13 eyes. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1998. - Vol. 213, N 4. - p. 201-206.
152. Groh M.J., Seitz В., Handel A. Expulsive hemorrhage in perforating keratoplasty-incidence and risk factors. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1999. -Vol. 215, N3. - p. 152-157.
153. Griffith T.S., Brunner Т., Usui N. et al. Fas ligand-induced apoptosis as a mechanism of immune privilege.// Science. -1995. Vol. 270. - p. 1189-1192.
154. Grungreiff J., Schlote H.W., Kemnitz P. Etiology and morphology of retrocorneal membranes following microsurgical operations of the anterior eye segment. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1988.- Vol. 193, № 2.- p 138-141.
155. Hanson I.M., Fletcher J.M., Jordan T. Mutations at the PAX6 locus are found in heterogeneous anterior segment malformations including Peters anomaly. // Nat. Genet.- 1994. -Vol.6, p. 168-177.
156. Hertle R.W., Orlin S.E. Successful visual rehabilitation after neonatal penetrating keratoplasty.//Br. J. Ophthalmol. 1997. -Vol. 81, N 8. - p. 644-648.
157. Hida T, Proia AD, Kigasawa K, et al. Histopathologic and immunochemical features of lattice corneal dystrophy type //Am. J. Ophthalmol. -1987. Vol. 104. - p. 249-254.
158. Hill J.C., Maske R., Watson P. Corticosteroids in corneal graft rejection. Double versus single pulse therapy. // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98. - p. 329-333.
159. Hill J.C., Maske R., Watson P.G. The use of a single pulse of intravenous methylprednisolone in the treatment of corneal graft rejection. A preliminary report. // Eye. 1991. - Vol. 5, N 4. - p. 420-424.
160. Hill J.C. Immunosuppression in corneal transplantation. //Eye. 1995. -Vol. 9.-p. 247-253.
161. Hill J.C. Systemic cyclosporine in high-risk keratoplasty: long-term results. // Eye. 1995. - Vol.9. - p. 422-428.
162. Hill J.C. High risk corneal grafting. // British J. Ophthalmol. -2002. -Vol. 86,N9.-p. 945.
163. Hjalt T.A., Semina E.V. Current molecular understanding of Axenfeld-Rieger syndrome. // Expert Rev. Mol. Med.- 2005.- Vol. 8, N 7.- p. 1-17.
164. Hoffmann F. Interleukin-2recepter targeted therapy by monoclonal anntibody in a rat corneal graft. // Cornea. -1994. -Vol.13. p. 3218-3225.
165. Holmstrom G.E., Reardon W.P., Baraitser M. Heterogeneity in dominant anterior segment malformations.//Br. J. Ophthalmol.- 1991.- Vol. 75. p. 591-597.
166. Huddle Т., Minassian D.C., Larkin D.F. Randomised controlled trial of corticosteroid regiments in endothelial corneal allograft rejection.// Br. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 83. - p. 1348-1352.
167. Hwang D.G., Stem W.H., Hwang P.H. Collagen shield enhancement of topical dexamethasone penetration. // Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107. - p. 1375-1380.
168. Hwang D.G., Hwang P.H. Pediatric penetrating keratoplasty.//Semin. Ophthalmol. -1991. Vol. 6. - p. 212-218.
169. Ing J.J., Ing H.H., Nelson L.R. 10-year postoperative results of penetrating keratoplasty. // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. - p. 1855-1865.
170. Inoue K., Tsuru T.ABO antigen blood-group compatibility and allograft rejection in corneal transplantation.// Acta Ophthalmol. Scand. 1999. - Vol. 77, N 5. - p. 495-499.
171. Inoue K., Amano S., Sato T. Long-term effects of topical cyclosporine A treatment after penetrating keratoplasty.// Japan J. Ophthalmol. -2000. Vol. 44, N 3. -p. 302-305.
172. Inoue K., Amano S., Oshika T. Risk factors for corneal graft failure and rejection in penetrating keratoplasty. // Acta Ophthalmol. Scand. 2001. - Vol. 79, N 3. - p. 251-255.
173. Insler M.S., Pechous B. Visual results in repeat penetrating keratoplasty.//Am. J. Ophthalmol. -1986. -Vol. 102. p. 371-375.
174. Iwaszkiewicz E., Czubak M., Podobinska I. Transplantation of the cornea from the donor selected on the basis of HLA compatibility in high risk leukoma.// Klin.Oczna. -1992. Vol. 94. -N 5-6. - p. 145-146.
175. Jacobson S.G., Mohindra I., Held R. Age of onset of amblyopia in infants with congenital esotropia. //Doc. Ophthalmol. 1981. - Vol. 30. - p. 210-216.
176. Javadi M.A., Baradaran-Rafii A.R., Zamani M. et al. Penetrating keratoplasty in young children with congenital hereditary endothelial dystrophy.// Cornea. 2003. - Vol. 22, N 5. - p. 420-423.
177. Jonas J.B., Budde W.M. Autologous ipsilateral rotating penetrating keratoplasty. // Am. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 131, N 4. - p. 427-430.
178. Joseph A., Fernandez S.T., Ittyerah T.P., et al. Keratoplasty in congenital corneal opacity. // Ind. J. Ophthalmol. 1980. -Vol.28. - p. 79-80.
179. Judish G. F., Maumanee I.H. Clinical differentiation of recessive congenital hereditary endothelial dystrophy and dominant hereditary endothelial dystrophy. // Am. J. Ophthalmol. 1978.- Vol. 85.- p. 606.
180. Junemann A., Gusek G.C., Naumann G.O. Optische Sektoriridektomie: Eine Alternative zur perforierenden Keratoplastik bei Petersscher Anomalie // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1996. - Vol. 209, N 2-3. - p. 117-124.
181. Kaan G., Ozden O. Therapeutic use of topical cyclosporine.// Ann. Ophthalmol. 1993. - Vol. 25, N 5. - p. 182-186.
182. Kampik A., Lund O.E., Haelbig W. Perforierende Keratoplastik bei kongenitalen Hornhauttruebungen. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. -1986. -Vol. 188.-p. 188-192.
183. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observation. //J. Am. Stat. Assoc. -1958. Vol. 8. - p. 457-481.
184. Kaufman A., Medow N., Zaidman G. W. Managing bilateral or unilateral corneal opacities. // J. Ped. Ophthalmol. Strabismus 1999. - Vol.36. - p. 78-88.
185. Kaufinan H.E. Bullous keratopathy: a perspective on American experience. // CLAO J.- 1984.- Vol. 10, N 3.- p. 232-234.
186. Kenyon K.R., Maumenee A.E. Further studies of congenital hereditary endothelial dystrophy of the cornea. // Am. J. Ophtalmol. -1973. -Vol. 76, N 4. p. 419-439.
187. Kenyon K.R. Penetrating keratoplasty and anterior segment reconstruction for severe ocular trauma. //Ophthalmology. -1992. Vol. 99. - p. 396402.
188. Kervick G.N., Shepherd W.F. The pattern of corneal graft rejection.//Cornea. -1990. Vol. 9, N 3. - p. 234-237.
189. Kim T. Ultrasound biomicroscopy and histopathology of sclerocornea. // Cornea. -1998. -Vol. 17. p. 443-445.
190. Kim Т., Palay D.A., Lynn M. Donor factors associated with epithelial defects after penetrating keratoplasty. // Cornea. 1996. - Vol.15, N 5. - p. 451-456.
191. Kirkness C.M., McCartney A., Games A. Congenital hereditary corneal oedema of Maumenee: its clinical features, management and pathology. // Brit. J. Ophthalmol. -1987. -Vol.71, -p. 130-144.
192. Kirkness C.M., Ezra E., Rice N. S., Steele A.D. The success and survival of repeated corneal grafts. // Eye. 1990. -Vol. 4 (Pt. 1). - p. 58-64.
193. Kivlin J., Fineman R., Crandall A. et al. Peter's anomaly as a consequence of genetic and non-genetic syndromes. // Arch. Ophthalmol. 1986. — Vol. 104.-p. 61-64.
194. Klintworth GK: Advances in the molecular genetics of corneal dystrophies. // Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 128, N 6. -p. 747-754.
195. Knobel H., Demeler U. Keratoplastik bei Kindern und Jugedlichen.// Ophthalmologica (Basel).- 1978,- Vol. 177, N3.-p. 146-151.
196. Kocak-Altintas A. G., Kocak-Midillioglu I., Akarsu A.N. BIGH3 gene analysis in the differential diagnosis of corneal dystrophies. // Cornea. 2001. - Vol. 20, N 1. - p. 64-68.
197. Kremer I., Rapuano C.J., Cohen E.J., Laibson P.R., Eagle R.C. Retrocorneal fibrous membranes in failed corneal grafts. // Am. J. Ophthalmol.-1993.- Vol. 15, № 115(4).-p. 478-483.
198. Kuchle M., Cursiefen C., Nguyem N.X. et al. Risk factors for corneal allograft rejection: intermediate results of a prospective normal risk keratoplasty study. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002. - Vol. 240, N 7. - p. 580-584.
199. Larkin D.F. Corneal allograft rejection. // Br. J. Ophthalmol. 1994. -Vol. 78. - p. 649-652.
200. Lass J.H., Lembach R.G., Park S.B. et al. Clinical management of keratoconus. A multicenter analysis. //Ophthalmology.- 1990.- Vol. 97, N 4.- p. 433445.
201. Leahey A.B., Avery R.L., Gottsch J.D. Suture abscesses after penetrating keratoplasty. // Cornea. 1993. - Vol. 12, N 6. - p. 489-492.
202. Lee E.S., Kim E.K. Surgical do's and don'ts of corneal dystrophies. // Curr. Opin. Ophthalmol. 2003. - Vol. 14, N 4. - p.186-191.
203. Lee P.P., Spitzer K.A., Hays R.D. The impact of blurred vision on functioning and well-being// Ophthalmology.- Vol.104, № 3 1997-p. 390-396.
204. Leigh A.G. Complications of corneal grafting. // Intern. Ophthalmol, clinics. 1962- Vol. 2, No 3 - p. 757.
205. Legeais J.M., Jobin D., Pouliquen Y. Keratoplasties chez l'enfant. Analyse sur 10 ans de 127 yeux operes.//J. Fr. Ophtalmol.-1990.-Vol.13, N 3. p. 116-120.
206. Leff S.R., Shields J.A., Augsburger J.J. Congenital corneal staphyloma: clinical, radiological and pathological correlation.// Br. J. Ophthalmol. 1986. -Vol. 70, N 6. - p. 427-430.
207. Levenson J.E., Chandler J.W., Kaufman H.E. Affected asymptomatic relatives in congenital hereditary endothelial dystrophy.// Am. J. Ophthalmol. 1973. - Vol. 76. - p. 967-972.
208. Li Y, Yi Y, Feng G., Chen J., Lin J. Clinical and histological findings of retrocorneal membrane after keratoplasty. // Yan Ke Xue Bao.- 1997.- Vol. 13, № 2. p. 82-84.
209. Lifshitz Т., Osluy Т., Rosental G. Retrocorneal membrane after penetrating keratoplasty. // Opthalmic Surg. Lasers. 2001. - Vol. 32, N 2. - p. 159161.
210. Linder M., Chang T.S., Scott I.U. et al. Validity of the visual function index (VF-14) in patients with retinal disease. // Arch. Ophthalmol-1999 Vol.117, N12.-p. 1611-1616.
211. Liu E, Slomovic A.R. Indications for penetrating keratoplasty in Canada, 1986-1995.//Cornea. 1997. - Vol. 16. - p. 414-419.
212. Lois N., Kowal V.O., Cohen E.J. et al. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures, 1989-1995. // Cornea.- 1997. -Vol. 16.- p. 623-629.
213. McClellan K., Lai Т., Grigg J., Billson F. Penetrating keratoplasty in children: visual and graft outcome // Br. J. Ophthalmol. 2003. - Vol. 87 - p. 12121214.
214. Mackensen G., Sundmacher R., Trauzettel S. Keratoplastik im kindersalter.// Klin. Monatsbl. Augenhelk. 1977. - Vol. 171. - p. 199-209.
215. McCormack P. Penetrating injury of the eye. // Br. J. Ophthalmol. -1999.-Vol. 83.-p. 1101-1102.
216. MacDonald I.M., Mai Tran, Musarella M.A. Ocular genetics: current understanding.//Surv. Ophthalmol. 2004. - Vol. 49,N 2. -p. 159-196.
217. Maclean H. Outcomes in pediatric keratoplasty letter.//Ophthalmology.-1996. Vol. 103.-N 2. - p. 202-283.
218. Maguire M.G., Stark W.J., Gottsch J.D. Risk factors for corneal graft failure and rejection in the Collaborative Corneal Transplantation Studies. // Ophthalmology. 1994. -Vol. 101, N 9. - p. 1536-1547.
219. Mannis M.J., Zadnik K., Johnson C.A. The effect of penetrating keratoplasty on contrast sensitivity in keratokonus. // Arch. Ophthalmol. — 1984,-Vol. 102.-p. 1513-1516.
220. Mannis M.J., Zadnik K., Miller M.R., Marquez M. Preoperative risk factors for surface disease after penetrating keratoplasty.// Cornea. 1997. -N 1. -p. 711.
221. Marron J.A., Bailey I.L. Visual factors and orientation-mobility performance. // Am. J. Optom .Physiol. Opt.- 1982.- Vol. 59.- p. 413^126.
222. Massof RW, Fletcher DC. Evaluation of the NEI Visual Functioning Questionnaire as an interval measure of visual ability in low vision. // Vision Res. -2001.-Vol. 41.- p. 397-413.
223. Matsubara A., Ozeki H., Matsunaga N. et al. Histopathological examination of 2 cases of anterior staphyloma associated with Peters' anomaly and persistent hyperplastic primary vitreous. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. - p. 1421-1425.
224. Mayer U. Peter's anomaly and combination with other malformations. // Ophthalmic Paediatr. Genet. 1992. - Vol. 13. - p. 131-135.
225. Meiser S., Sundmacher R., Greber H. Keratoplastiken im Sauglingsund Vorschulalter unter besonderer Berucksichtigung der Autorotationstechnik. // Fortschr. Ophthalmol. -1991. -Vol. 88, N 4. p. 363-367.
226. Michaeli A., Markovich A., Rootman D.S. Corneal transplants for the treatment of congenital corneal opacities. // J. Pediatr. Ophthalm. Strabismus. -2005.1. Vol. 42, N. l.-p. 34-44.
227. Milner M.S., Liebmann J.M., Tello C. High-resolution ultrasound biomicroscopy of the anterior segment in patients with dense corneal scars. // Ophthalmic. Surg. Lasers. 1994. -Vol. 25, N 5. - p. 284-287.
228. Mohan M., Panda A., Kumar T.S. Results of penetrating keratoplasty in vascularized corneas.// Ann. Ophthalmol. 1990. - Vol. 22. - p. 235-238.
229. Moriarty A., Kerr-Muir M. Sclerocornea and interstitial deletion of the short arm of chromosome 6 (46XYdel6.[p22p24]. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1992. - Vol.29. - p. 177-179.
230. Morris E.A., J. R. Fuller, С. K. Rostron. Successful penetrating keratoplasty in an infant after extended storage of infantile donor cornea. // Br. J. Ophthalmol. 1998. -Vol. 82. - p. 841.
231. Mullaney P.B., Risco J.M., Teichmann K. Congenital hereditary endothelial dystrophy. //Ophthalmology. -1995. -Vol. 102, N2. p. 186-192.
232. Munier F.L., Korvatska E., Djemai A. et al. Kerato-epithelin mutations in four 5q31-liked corneal dystrophies. //Nat. Genet.- 1997. Vol. 15. -p. 247-251.
233. Musch D.C., Farjo A.A., Meyer R.F. et al. Assessment of health-related quality of life after corneal transplantation.// Am J. Ophthamol. 1997. - Vol. 124. -p. 1-8.
234. Musarella M.A. Gene mapping of ocular diseases. // Surv. Ophthalmol.-1992.- Vol.36.-p. 285-312.
235. Naacke H.G., Borderie V.M., Bourcier Т., Touzeau O. Outcome of corneal transplantation rejection. // Cornea. 2001. - Vol. 20, N 4. - p. 350-353.
236. Nassaralla B.A., Garbus J., McDonnell P.J. Phototherapeutic keratectomy for granular and lattice corneal dystrophies at 1,5 to 4 years.// J. Refract. Surg. 1996. - Vol. 12. - p. 795-800.
237. Nauman G.O., Junemann A., Schonherr U. Peters anomaly letter.// Ophthalmol. -1998. Vol. 105, N 8. - p. 1353.
238. Negrel A.D., Thylefors B. The global impact of eye injuries. // Ophthalmic Epidemiology. 1998. -Vol. 5. - p. 143-167.
239. Newsom R. Ayliffe W., Dhar-Munshi S. et al. Management of corneal opacification associated with epibulbar choristomata.// Br. J. Ophthalmol. 1999. -Vol. 83.-p. 1403.
240. Nguyen N.X., Langenbucher A., Cursiefen C. et al. Entwicklung von Visus und intraokularem Druck bei endothelialer Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2001. - Vol. 218, N 7. - p. 492-497.
241. Niederkorn J.Y., Mellon J. Anterior chamber associated immune deviation promotes corneal allograft survival. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1996. - Vol. 37. - p. 2700-2707.
242. Niederkorn J.Y. The immune privilege of corneal allografts. // Transplantation. 1999. - Vol. 67. - p. 1503-1508.
243. Niederkorn J.Y. Mechanisms of corneal graft rejection: the sixth annual thygeson lecture. // Cornea. 2001. -Vol. 20. - p. 675-679.
244. Nischal K.K., Naor J., Jay V et al. Clinicopathological correlation of congenital corneal opacification using ultrasound biomicroscopy. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86. - p. 62-69.
245. Oakman J.J., Lambert S., Grossniklaus H. Discussion: Corneal dermoid: case report and review of classification. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus.- 1993. -Vol. 30.-p. 388-391.
246. Oliva M.S., Taylor H. Imminent complications of corneal transplant -diagnosis and management. Part I. // Highlights of Ophthalmology. 2004. - Vol. 32, N 4. - p. 3-7.
247. Opelz G., Wujciak T. The influence of HLA compatibility on graft survival after heart transplantation. // N. Eng. J. Med. 1994. - Vol. 330. - p. 816819.
248. Ozeki H., Shirai S., Ikeda K., Ogura Y. Anomalies associated with Axenfeld-Rieger syndrome.// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 237, N 9.- p. 730-734.
249. Panda A., Mohan M., Venkateswarly K. Keratoplasty in children.// Ann. Ophthalmol. -1988. -Vol. 20. p. 183-187.
250. Parihar J.K., Dash R.G., Vats D.P. et al. Management of anterior segment penetrating injuries with traumatic cataract by Pentagon approach inpaediatric age group: constraints and outcome. 11 Indian J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 48, N3.- p. 227-230.
251. Parmley V.C., Stonecipher K.G., Rowsey J.J. Peters' anomaly: a review of 26 penetrating keratoplasties in infants. // Ophthalmic Surg. Lasers. 1993. -Vol. 24, N 1. - p. 31-35.
252. Patel H.Y., Ormonde S., Brookes N.H. The indications and outcome of paediatric corneal transplantation in New Zealand: 1991-2003.// Br. J. Ophthalmol. -2005.- Vol. 89, N 4. p. 404-408.
253. Peters A. Uber angeborene Defektbildung der Descemetschen Membran // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1906. - Vol.44. - p. 27-40.
254. Petroutsos G., Patey A., Savoldelli M. et al. Ultrastructural and morphologic study of sclerocornea.// J. Fr. Ophtalmol. 1983.- N 6.- p. 769-775.
255. Picetti B, Fine M. Keratoplasty in children. //Am. J. Ophthalmol. 1966. -Vol. 61.-p. 782-789.
256. Pleyer U., Steuhl K.P., Weidle E.G. et al. Corneal graft rejection: incidence, manifestation, and interaction of clinical subtypes. // Transplant. Proc. -1992. Vol. 24. - p. 2034-2037.
257. Podos S.M., Krupin Т., Asseff C. et al. Topically administered corticosteroid preparation. // Arch. Ophthalmol.- 1971.- Vol. 86.- p. 251-254.
258. Poon A.C., Forbes J.E., Dart J.K. Systemic cyclosporin A in high risk penetrating keratoplasties: a case-control study. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85,N12.-p. 1464-1469.
259. Price F.W., Whitson W.E., Marks R.G. Graft survival in 4 common groups of patients undergoing penetrating keratoplasty. // Ophthalmol. -1991. Vol. 98.-p. 322-328.
260. Price F.W., Whitson W.E., Collins K.S., Marks R.G. Five-year corneal graft survival. A large, single-center patient cohort.// Arch. Ophthalmol. 1993. -Vol. Ill,N6.-p. 799-805.
261. Rao S.K., Sudhir R.R., Fogla R. Bilateral penetrating keratoplasty: indications, results and review of literature. // Intern. Ophthalmol. 1999. - Vol. 23, N 3. - p. 161-166.
262. Reidy J J. Penetrating keratoplasty in infancy and early childhood. // Current Opinion Ophthalmol. -2001. -Vol. 12, N 4. p. 258-261.
263. Reis A., Reinhard Т., Voiculescu A. Mycophenolate mofetil versus cyclosporin A in high risk keratoplasty patients: a prospectively randomised clinical trial. //Br. J. Ophthalmol. -1999. -Vol. 83. p. 1268-1271.
264. Reinhard Т., Sundmacher R., Heering P. Systemic cyclosporin A in high risk keratoplasties. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1996. -Vol. 234. p. 115-121.
265. Rezende R.A., Uchoa U.B., Uchoa R. et al. Congenital corneal opacities in a cornea referral practice.// Cornea. 2004. - Vol. 23, N 6. - p. 565-570.
266. Rieger H. Verlagerung und Shlitzform der pupille mit hypoplasie des irisverderblattes. //Z. Augenheilkd.- 1934.- Vol. 84.- p. 98.
267. Rinne J.R. Stulting R.D. Current clinical practice in the prevention and treatment of corneal graft rejection. // Cornea. 1992. - Vol. 11. - p. 326-328.
268. Rodrigues M.M., Calhoun J., Harley R.D. Corneal clouding with increased acid mucopolysaccharide accumulation in Bowman's membrane. // Am. J. Ophthalmol. 1975. - Vol. 79.-p. 916-921.
269. Rumelt S., Bersudsky V., Blum-Hareuveni T. Systemic cyclosporin A in high failure risk, repeated corneal transplantation. // Br. J. Ophthalmol. -2002. Vol. 86,N9.-p. 988-992.
270. Sajjadi S. H., Javadi M.A., Hemmati R. Results of penetrating keratoplasty in CHED. //Cornea. 1995. -Vol. 14, N 1. - p. 18-25.
271. Sanfilippo F., McQueen J.M., Vaughn W.K. Reduced graft rejection with good HLA-A and В matching in high-risk corneal transplantation. // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - p. 29-35.
272. Sano Y., Okamoto S., Streilein J.W. Induction of donor-specified ACAID can prolong orthotopic corneal allograft survival in "high-risk" eyes. // Curr. Eye Res.-1997.-Vol. 16.-p. 1171-1174.
273. Saunders P.P.R., Sibley L. M., Richards J.S.F. at al. Outcome of corneal transplantation: can a prioritisation system predict outcome. // Br. J. Ophthalmol. -2002.-Vol. 86.-p. 57-61.
274. Schanzlin D.J., Goldberg D.B., Brown S.I. Transplantation of congenitally opaque corneas. // Ophtalmology. -1980. -Vol. 87. p. 1253-1264.
275. Schaumberg D.A., Moyes A.L., Gomes J.A., Dana M.R. Corneal transplantation in young children with congenital hereditary endothelial dystrophy. Multicenter pediatric keratoplasty study. // Am. J. Ophthalmol. -1999. Vol. 127, N 4. - p. 373-378.
276. Schonherr U., Kuchle M., Lang G.K. Keratoplastik im Kindesalter. IГ Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1993. -Bd. 203, N 3. - p. 167-173.
277. Schonherr U., Naumann G.O. Pediatric keratoplasty letter. // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103, N 5. - p. 699-700.
278. Semina E.V., Ferrell R.E., Mintz-Hittner H.A. A novel homeobox gene PITX3 is mutated in families with autosomal dominant cataracts and ASMD. // Nat. Genet.- 1998.- Vol. 9.- p. 167-170.
279. Sherwin Т., Brookes N.H. Morphological changes in keratoconus: pathology or pathogenesis. // Clin. Experiment. Ophthalmol.- 2004.- Vol. 32, N2.- p. 211-217.
280. Sherwood M.B., Garcia-Siekavizza A., Meltzer M.I., Hebert A., Burns A.F. Glaucoma's impact on quality of life and its relation to clinical indicators. A pilot study // Ophthalmol.- 1998.- Vol.105, №3.- p. 561-566.
281. Shields M.B. Axenfeld-Rieger syndrome: a theory of mechanism and distinctions from the iridocorneal endothelial syndrome. //Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1983. - Vol. 81. - p. 736-784.
282. Shields MB, Buckley E, Klintworth GK, Thresher R. Axenfeld-Rieger syndrome. A spectrum of developmental disorders.// Surv. Ophthalmol.- 1985.- Vol. 29, N6.-p. 387-409.
283. Shirai S. Developmental mechanisms of congenital eye abnormalities. // J. Japan Ophthalmol. Society. 1991. - Vol. 95. - p. 1206-1237.
284. Siddiqui N., Afshari N.A. The changing face of the genetics of corneal dystrophies.// Curr. Opin. Ophthalmol. -2002. Vol. 13, N 4. - p. 199-203.
285. Sihota R., Sharma N., Panda A. Post-penetrating keratoplasty glaucoma: risk factors, management and visual outcome.// Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1998. -Vol. 26, N 4. - p. 305-309.
286. Siganos C.S., Solomon A., Pery J.F. Microbial findings in suture erosion after penetrating keratoplasty. // Ophthalmol.- 1997.- Vol. 104.- p. 513-516.
287. Sinha R., Vajpayee R.B., Sharma N., et al. Trypan blue assisted descemetorhexis for inadvertently retained Descemet's membranes after penetrating keratoplasty // Br. J. Ophthalmol.- 2003.- Vol. 87.- p. 654 655.
288. Sit M., Weisbrod D.J., Naor J., et al. Corneal graft outcome study. // Cornea. 2001. - Vol. 20. - p. 129-133.
289. Sridhar M.S., Vemuganti G.K., Bansal A.K Anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a clinicopathologic study. // Cornea. 2001. - Vol. 20, N 6. - p. 573-579.
290. Stark N., Shmitt H., Schmitt M. Keratoplastik bei kindern.// Klin. Monatsbl. Augenheilk. -1984. Vol. 184. - p. 180-184.
291. Stark WJ. Stulting R.D., Bias W.B. The Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS): effectiveness of histocompatibility matching in high risk corneal transplantation.// Arch. Ophthalmol. 1992. -Vol.110. - p. 1392-1403.
292. Stechschulte S.U., Azar D.T. Complications after penetrating keratoplasty. // Internation. Ophthalmol. Clin. 2000. - Vol. 40, N 1. - p. 27-43.
293. Steinberg E.P., Tielsch J.M, Schein O.D. et al. The VF-14: an index of functional impairment in patients with cataract. // Arch. Ophthalmol. 1994. -Vol.112. - p. 630-638.
294. Stone D. Kenyon K., Green W.R. Congenital central corneal leukoma (Peter's anomaly).// Am. J. Ophthalmol. -1976. Vol. 81, N 2. - p. 173-193.
295. Strahlman E., Elman M., Daub E. Causes of pediatric eye injures: a population based study. //Arch. Ophthalmol. -1990. -Vol. 108. p. 603-606.
296. Streilein J.W. Anterior chamber associated immune deviation. // Surv. Ophthalmol. 1990- Vol. 35.- p. 67-73.
297. Stuart P.M., Griffith T.S., Usui N. et al. CD95 ligand (FasL)- induced apoptosis is necessary for corneal allograft survival.// J. Clin. Invest.- 1997.- Vol. 99.-p. 396-402.
298. Stulting R.D., Sumers K.D., Cavanagh H.D. Penetrating keratoplasty in children.//Opthtalmol. -1984. Vol. 91, N 10. - p. 1222-1230.
299. Sugar H.S. The oculo-auriculo-vertebral syndrome of Goldenhar.// Am. J. Ophthalmol.- 1966.- Vol. 62. p. 678.
300. Sugar J. Congenital corneal anomalies. Chapter 4. In.: Yanoff M. Ophthalmology. 1st edition.- Mosby, S.Louis, 1999.-p. 89-101.
301. Sundmacher R., Reinhard Т., Heering P. Six years' experience with systemic cyclosporin A prophylaxis in high-risk perforating keratoplasty patients. A retrospective study. // Ger. J. Ophthalmol. 1992. - Vol. 6. - p. 432-436.
302. Suthanthiran M., Strom T.B. Renal transplantation.// N. Eng. J. Med.-1994.-Vol. 331.-p. 365-376.
303. Taylor С J., Dyer P.A. Histocompatibility antigens in corneal transplantation. // Eye. 1995. - Vol. 9. - p. 173-179.
304. Taylor H.R. Keeffe J.E. World blindness: a 21st century perspective. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. - p. 261-266.
305. Teller D.Y., Movshon J.A. Visual development.// Vision Res. -1986. -Vol. 6.-p. 1483-1506.
306. Thoft R.A. Keratoplasty. //Am. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 97. - p. 16.
307. Thomas J.W.T. On advising a corneal graft. // Br. Med. J. 1956. - N 1. -p. 880-882.
308. Thomas C.I. The Cornea. Charles C. Thomas Publisher, Springfield. -1955.- 1318 p.
309. Thompson E. M., Winter R. M. A child with sclerocornea, shortlimbs, short stature, and distinct facial appearance .//Am. J. Med. Genet.- 1988. Vol. 30.-p. 719-724.
310. Thompson E.M., Winter R.M., Baraitser M. Kivlin syndrome and Peters'-Plus syndrome: are they the same disorder? // Clin. Dysmorphol.- 1993.- Vol. 2, N4.- p. 301-316.
311. Toma, N. M. G., Ebenezer, N. D., Inglehearn, C. F. Linkage of congenital hereditary endothelial dystrophy to chromosome 20. // Hum. Molec. Genet. 1995.- Vol.4, -p. 2395-2398/
312. Topilow H., Cykiert R., Goldman K. et al. Bilateral corneal dermis-like choristoma; an X chromosome-linked disorder. // Arch. Ophthalmol.- 1981.- Vol. 99. -p. 1387-1391.
313. Townsend W.M., Font R.L., Zimmerman L.E. Congenital corneal leukomas. 1. Central defect in Descemet's membrane. // Am. J. Ophthalmol. 1974. - Vol. 77. - p. 80-86.
314. Townsend W.M., Font R.L., Zimmerman L.E. Congenital corneal leukomas. 2. Histopathological findings in 19 eyes with central defect in Descemet's membrane. // Am. J. Ophthalmol. 1974. - Vol. 77. - p. 192-206.
315. Townsend W.M., Font R.L., Zimmerman L.E. Congenital corneal leukomas. 3. Histopathological findings in 13 eyes with noncentral defect in Descemet's membrane. // Am. J. Ophthalmol. 1974. - Vol. 77. - p. 400-412.
316. Townsend W.M. Congenital anomalies of the cornea. In: The cornea. Ed. by Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.B., Waltman S.R.-Churchill Livingstone, New York. 1988. - p. 333-360.
317. Tragakis M.P., Brown S.I. The significance of anterior synechiae after corneal transplantation. // Am. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 74. - p. 532-533.
318. Treseler P.A., Foulks G.N., Sanfilippo F. The expression of HLA antigens by cells in the human cornea.// Am. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 84. - p. 763-772.
319. Traboulsi E.I., Maumenee I.H. Peters' anomaly and associated congenital malformations. // Arch. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 110, N 12. p. 17391742.
320. Tuft S.J., Gregory W.M., Buckley R.J. Acute corneal hydrops in keratoconus.//Ophthalmology.- 1994.-Vol. 101, N 10.-p. 1738-1744.
321. Uiters E., van den Borne В., van der Horst F.G. Patient satisfaction after corneal transplantation. // Cornea. 2001. - Vol. 20, N 7. - p. 687-694.
322. United Kingdom Transplant Support Service Authority. Cardiothoracic Organ Transplant Audit 1985- 1995.-Bristol, 1996-p. 50-56.
323. United Kingdom Transplant Support Service Authority. Liver Transplant Audit 1985- 1995. Bristol, 1997-p. 21-31.
324. United Kingdom Transplant Support Service Authority. Renal Transplant Audit 1984 1993. - Bristol, 1995 - p. 35-49.
325. Vabres В., Duffas M., Stork L., Pechereau A. Non-immunologic factors of failure of penetrating keratoplasties, prospective study of 119 corneal grafts at the Nantes hospital centre in 1995. // J. Fr. Ophtalmol.- 1999.- №1.- p. 33-38.
326. Vadala P., Capozzi P., Fortunato M. et al. Keratoplasty in pediatric age. In: XI Congress of the European Society of Ophthalmology. Abstract book. -Budapest, 1997.-p. 513.
327. Vail A., Gore S.M., Bradley B.A., et al. On behalf of Corneal Transplant Follow-up Study Collaborators. Corneal graft survival and visual outcome: a multicenter study. // Ophthalmol. -1993. -Vol.101. p. 120-127.
328. Vail A., Gore S.M., Bradley B.A. et al. Influence of donor and histocompatibility factors on corneal graft outcome. // Transplantation. 1994. - Vol. 58.-p. 1210-1216.
329. Vail A., Gore S.M., Bradley B.A. et al. Conclusions of the corneal transplant follow up study. //Br. J. Ophthalmol.- 1997.- Vol. 81.- p. 631-636.
330. Vajpayee R.B., Angra S.K., Honavar S.G. Combined keratoplasty, cataract extraction, and intraocular lens implantation after corneolenticular laceration in children. //Am. J. Ophthalmol. 1994. -Vol. 117, N 4. - p. 507-511.
331. Vajpayee R.B., Angra S.K., Honavar S.G. Protection of the iris by lamellar dissection of corneal layers. A technique in penetrating keratoplasty. // Cornea. -1994. -Vol. 13. -N 1. p. 16-19.
332. Vajpayee R.B., Taherian K., Honavar S.G. Anterior synechiolysis after keratoplasty. //Ophthalmic Surg. Lasers. 1995. - Vol. 26, N 3. - p. 264-266.
333. Vajpayee R.B., Sharma N., Dada T. Optical sector iridectomy in corneal opacities.// Cornea. 1999. -Vol. 18, N 3. - p. 262-264.
334. Vajpayee R.B., Ramu M., Panda A. Oversized grafts in children.// Ophthalmology. 1999. - Vol. 106, N 4. - p. 829-832.
335. Vajpayee R.B, Sharma V., Sharma N. Evaluation of techniques of single continuous suturing in penetrating keratoplasty. // Br. J. Ophthalmol. -2001. Vol. 85, N2. - p. 134-138.
336. Vajpayee R.B., Boral S.K., Dada T. Risk factors for graft infection in India: a case control study. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86. - p. 261-265.
337. Vajpayee R.B., Vanathi M., Tandon R. et al. Keratoplasty for keratomalacia in preschool children. // Br. J. Ophthalmol. 2003. - p. 87. - p. 538542.
338. Van Rensburg P.D., Raber I.M., Laibson P.R. Management of primary corneal graft failure. // Cornea. 1998. -Vol. 17, N 2. - p. 208-211.
339. Van Schooneveld M. J., Delleman J. W., Beemer F. A. Peters'-plus: a new syndrome. // Ophthalmol. Paediat. Genet. 1984. -Vol. 4. -p. 141-145.
340. Verma N., Melengas S., Garap J.A. Ipsilateral rotational autokeratoplasty for the management of corneal opacities. //Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1999. - N.l. - p. 21-25.
341. Volker-Dieben H.J. Keratoplasty in children.// Doc. Ophthalmol. -1984. Vol. 57.-p. 79-91.
342. Volker-Dieben H.J., D'Amaro J., Кок-van Alphen C.C. Hierarchy of prognostic factors for corneal allograft survival. // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. -1987. -Vol. 15. -p. 11-18.
343. Volker-Dieben H.J., Кок-van Alphen C.C, D'Amaro J. et al. The effect of prospective HLA-A and -B matching in 228 penetrating keratoplasties for herpes simplex keratitis. //Acta Ophthalmol. (Copenh). 1984. - Vol. 62. - p. 513-523.
344. Waldock A. Corneal transplantation: how successful are we? // Br. J. Ophthalmol. -2000. Vol. 84. - p. 813-815.
345. Waring G.O.III, Rodrigues M.M., Laibson P.R. Anterior chamber cleavage syndrome. A stepladder classification. // Surv. Ophthalmol. 1975. -Vol.20.-p. 3-17.
346. Waring G.O.III, Rodrigues M.M. Congenital and neonatal corneal abnormalities. In: Foundations of clinical ophthalmology. Ed. By Tasman W., Jaeger E.A.- Lippincott, Philadelphia, USA. 1993. - Vol. 1. - Ch. 9. - p. 1-38.
347. Waring G.O.III; Laibson P.R. Keratoplasty in infants and children. // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. -1977. Vol. 83. - p. 283-296.
348. Waring G.O.III., Laibson P.R. Keratoplasty in children. In: Surgery of the Infant Eye. Ed. by Kwito M.L. Appleton Century Crofts, New York, USA. -1979.-p. 197-215.
349. Weisbrod D. J., Sit M., Naor J., Slomovic A. R. Outcomes of repeat penetrating keratoplasty and risk factors for graft failure. // Cornea. 2003. -Vol. 22, N5.-p. 429-434.
350. Word Health Organization. Global initiative for the elimination ofi avoidable blindness. Programme for the prevention of blindness and deafness. (WHO/PBL/97.61). WHO. -Geneva. 1997. - 22 p.
351. Williams K.A., Ash J.K., Pararajasegaram P. et al. Long-term outcome after corneal transplantation.// Ophthalmology.- 1991.- Vol. 98.- p. 651-6557.
352. Williams K.A. Factors predictive of corneal graft survival. Report from the Australian Corneal Graft Registry. // Ophthalmol. -1992. -Vol. 99. p. 403-414.
353. Williams K.A., Muehlberg S.M., Wing S J. et al. The Australian Corneal Graft Registry: 1990 to 1992 report. // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 21 (Suppl. 2). - p. 1-48.
354. Williams K. A., Coster D. J. Clinical and experimental aspects of corneal transplantation. // Trans. Rev. -1993. -Vol. 7. p. 44-64.
355. Williams K.A., Muehlberg S.M., Bartlett C.M. et al. Australian Corneal Graft Register 1999 Report. Adelaide, Mercury Press, 2000. - 64 p.
356. Wilhelmus K.R., Stulting R.D., Sugar J., Khan M.M. Primary corneal graft failure: A National Reporting System. // Arch. Ophthalmol. -1995. Vol. 113, N 12.-p. 1497-1502.
357. Wilson F.M. Congenital anomalies. In: The cornea: scientific foundations and clinical practice. Ed. by Smolin G.A., Thoft R.A. Little & Brown, Boston. -1987. - p. 457- 473.
358. Wilson S.E., Kaufman H.E. Major review: graft failure after penetrating keratoplasy. // Surv. Ophthalmol. 1990. - Vol. 34. - p. 325-356.
359. Witmer R. Komplikationen nach perforierender Keratoplastik. // Klin. Monatsbl. Augenheilk. -1983. Vol. 182. - p. 410-411.
360. Wood Т.О., Kaufmann A. Penetrating keratoplasty in an infant with sclerocornea.// Am. J. Ophthalmol. -1970. Vol. 70, N 4. - p. 609-624.
361. Xie L., Dong X., Cao J. Penetrating keratoplasty in children. // Chung Hua Yen Ко Tsa Chih. 1996. -Vol. 32, N 1. - p. 15-17.
362. Yamagami S., Suzuki Y., Ohya T. Multivariate analysis of risk factors of rejection in penetrating keratoplasty. // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1994. -Vol. 98,N 11.-p. 1097-1100.
363. Yamagami S., Suzuki Y., Tsuru T. Risk factors for graft failure in penetrating keratoplasty. // Acta Ophthalmol. Scand. 1996. - Vol. 74. - p. 584-588.
364. Yang L.L., Lambert S.R., Lynn MJ. Long-term results of corneal graft survival in infants and children with Peters anomaly. // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106,N4.-p. 833-848.
365. Yang L.L., Lambert S.R., Lynn M.J., Stulting R.D. Surgical management of glaucoma in infants and children with Peters' anomaly: long-term structural and functional outcome. // Ophthalmology. 2004. - Vol. Ill, N 1. - p. 112-117.-364-Х
366. Zadnik К., Barr J.T., Edrington T.B., et al. Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1998.- Vol. 39.- p. 2537-2546.
367. Zaidman G.W., Rabinowitz Y., Forstot S.L. Optical iridectomy for corneal opacities in Peter's anomaly. // J. Cataract Refrac. Surg. 1998. - Vol. 24. - p. 719-722.
368. Zaidman G.W., Ramirez Т., Kaufman A. Successful surgical rehabilitation of children with traumatic corneal laceration and cataract.// Ophthalmol. -2001. Vol. 108, N 2. - p. 338-342.
369. Zaidman G.W, Juechter K. Peters' anomaly associated with protruding corneal pseudo staphyloma.// Cornea. 1998. - Vol. 17, N 2. - p. 163-168.