Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Полярография в диагностике заболеваний желудка при гастроскопическом исследовании

I ид......

О ДОГ 1393

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ВДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЩИШНСКАЯ АКАДЕМИЯ вы. И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ЗДК 616.33-072.1:543272.1, МКИ А.61.В1.00.С01 27-48

НИКИТИНА Галина Викторовна

ПОЛЯРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ГАСТРОСКОПИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Специальность 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Московской ¡¿едицанокой Академии км. И.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ¿..А.Мусалатов.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор П.йДитвицкий.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.З.Луцевич, доктор медицинских наук, профессор Л.Ъ.Успенский.

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский университет иы. Н.К.Пирогова.

Защита диссертации состоится " !Л) " сентября 1993 г. в _часов на заседании специализированного совета

Д 074.05.09 Московской медицинской академии им. К.М.Сеченова СЫосква, Б.Пироговская, 2/6).

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Шосква, Зубовская пл., Д. I).

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Д 074.05.09 доктор медицинских наук,,

профессор Н.С.Королева

Актуальность теш. Своевременная диагностика заболеваний se-дака,особенно ослоаненных форм язвенной болезни и ранних форм зло-ачественных опухолей, имеет конечной цельо осуществление ранней едикальной операции в максимально благоприятных условиях.

Решение этой вазной задачи в настоящее время нельзя считать :ыполненным, несмотря на большое количество новых методов исследо— ¡ания, направленных на дифференциальную диагностику заболеваний :елудочно-кишечдого тракта и выявление ранних форм онкологических ;аболеваний. В сеязи с этим поиски и разработка методов, повышаг>-1их точность и качество диагностика заболеваний гелудка являются ¡есьма актуальными для клинической медицины.

На первое место вез более уверенно выступает эндоскопические :етоды обследования больных в различных кодификациях с дополнительный методиками исследований (Бзлалыкин A.C. с соавт., 1934; Синев ).В., 1983; Гавриленко Я.В., Соколов Д.С. с соавт., 1984; Сазельев 1.С., Буянов 3.LI., Луксмскнй Г.И. с соавт., IS85; Vyber% М. «.iaL. , !9S3; Mocanu. М., Renea FF , 1983; Max M-H-, 1934). Однако, даократная биопсия по данным авторов: Ю.Н.Соколова, 1971,1975; [.¿.Павлова, Ю.Ф.Стефанекко, 1975; дает правильный диагноз лишь у >8$ больных.

А рентгенологический метод обследования, являясь наиболее до-¡тупным, особенно в амбулаторной практике по данным отечественных л 1арубежных авторов дает от 7 до II,® окибок (Соколов Ю.И. с соавт., 1975; Шехтер И.А.'с соавт., 1975; Пронин В.И., Лукачев П.М., 1978; _,aucK£etaL , 1973; Nakayma , 1979 и др.).

Работа посвящена методу, повышаицему диагностические возмох-юсти фиброгастроскопии. При различных заболеваниях аелудка проис-:одят изменения в системе микроциркуляции тканей и изменение кисло-юдного рекима в слизистой оболочке аелудка. До появления поляро-

графического метода исследования напряжения кислорода не представлялось возможным изучить прижизненные процессы и изменения микроциркуляции в тканях.

Попытка же использовать полярографический метод при фиброгастроскопии во время обследования (Зольного до операции является одним из путей, повышапцих точность диагностики и ее качество. Дает возможность оценить функциональное состояние слизистой желудка, а не только морфологическое.

Цель и задачи исследования. Целью нашей работы явилось использование метода эндоскопической полярографии с целью улучшения диагностики и результатов лечения заболечаний желудка. Для выполнения этой цели были поставлены следупцие задачи:

1) Изучить напряжение кислорода в слизистой желудка при язвенной болезни, опухолях, хроническом гастрите.

2) Определить роль полярографии в дифференциальной диагностике воспалительных и злокачественных заболеваний желудка.

3) Изучить морфо-клинические и полярографические параллели

при различных заболеваниях желудка и дать оценку эффективности полярографического метода.

Научная новизна. Впервые в клинической практике использован полярографический метод в эндоскопической диагностике различных заболеваний желудка таких, как язва, рак, полипы, хронический гастрит, изучено напряжение кислорода в слизистой желудка при данных заболеваниях в обычных условиях и при вдыхании кислорода.

Практическая значимость. Выполненные нами исследования показали, что существует определенная закономерность снижения и повышения напряжения кислорода при различных заболеваниях желудка, что может служить дополнительным диагностическим критерием для прогнозирования динамики язвенного процесса или выявления на более ранних этапах процесса маяигнизации язвы и рака желудка. В результате

проведенных исследований получены достоверные параллели между показателями напряжения кислорода в слизистой оболочке желудка и гистологическим строением опухоли. Использование полярографического метода исследования при фиброграстроскопии во время обследования больных до операции является одним из путей,повышающих точность и качество диагностики, сокращает предоперационный период, способствует правильному выбору метода лечения больных.

Апробация материалов диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на Всесоюзном совещании "Транспорт газов в тканях при гипоксии" (г.Нальчик, 1986), "Транспорт газов 1фови в системе микроциркуляции" (г.Гродно, 1987), "Способы коррекции гипоскии в тканях" (г.Нальчик, 1988), "Транспорт кислорода и антиоксидантные системы" (г.Гродно, 1989) и на научной конференции кафедры хирургии санитарно-гигиенического факультета ММА им.И.М.Сеченова (г.Москва, 1992). Разработанная методика исследования полярографии использовалась в хирургических отделениях МСЧ а 47 г.Москвы и в Городском йнко-логическом диспансере г.Москвы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения* выводов и практических рекомендаций. I - Обзор литературы; 2 - Методы исследования и общая характеристика собственных наблюдений; 3 - Напряжение кислорода в слизистой желудка при язвенной болезни; 4 - Напряжение кислорода в слизистой желудка при раке, полипах и хроническом гастрите;

5 - Напряжение кислорода в слизистой желудка при язвенной болезни, раке желудка, полипах, хроническом гастрите при вдыхании кислорода;

6 - Сравнительная оценка рентгенологического, гастроскопического, гистологического и полярографического исследования в диагностике заболеваний желдака. Иллюстрирована 13 таблицами, II рисунками и 3 фотографиями хроноамперограмм при полярографическом исследовании. Ваблиографический указатель насчитывает 148 источников отечествен-

пых и 87 работ зарубежных авторов.

Методы исследования и общая характеристика собственных наблюдений

Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургии санитарно-гигиенического факультета MIA им. И.М.Сеченова в МСЧ Jé 47 Глав-косстроя, а тагсге в поликлиническом отделении Московского городского онкологического диспансера.

Проведено клиническое обследование 250 больных с- заболеваниям желудка. 100 больных с опухолью желудка, из них - 86 больных раком Еелудка, 14 больных с полипами желудка; 100 больных с язвенной болезнью желудка; 50 больных с хроническим гастритом. 20 человек, составивших контрольную группу, не предъявлявших жалоб к моменту обследования, с неизмененной слизистой желудка при гастроскопии.

Все больные были распределены по возрасту. Средний возраст больных составлял 49,5 года. Наибольшее количество больных было в возрасте от 40 до 65 лет. Самой молодой пациентке было 19 лет, самому пожилому пациенту - 78 лет. Среди обследованных больных 165 человек (бб£) было мужчин, 85 (34$) человек - женщин.

Из 100 больных, обследованных по поводу язвенной болезни желу ка, у 18 человек язва обнаружена впервые, у 86 больных в анамнезе отмечалась язва желудка, либо язва двенадцатиперстной кишки, либо хронический гастрит. У 14 больных отсутствовали указания на заболе вания органов пищеварения. 60 больных из этой группы за время набл дения были оперированы.

Из 86 больных раком желудка - 54 (62,7%) больных оперированы. Из них - 43 больных во П и Ш клинической стадии заболевания, 7 больных в 1У стадии заболевания, в 4 случаях выявлен ранний рак желудка. 2 больных ушли домой, отказавшись от операции. 30 больны) обследовано амбулаторно в Городском онкологическом диспансере и оперированы в других лечебных учреждениях г.Москвы. 14 больным с

полипами гелудка произведена эндос::опичес:сая полипэктомля с последующим гистологическим исследованием макропрепарата-

50 болышх с хроническим гастритом при гастроскопическом исследовании и.:еп картпну хронического позерхностного гастрита без явно вирагедноЗ атрофии и гипертрофии слизистой.

!.'ето:тч псслрговпиня. С цель а изучения напряжения кислорода в слизистой .челудкз при различии:: заболеваниях его и для сценки эффективности метода полярографии б:то проведено 2250 исследованн:!.

Для обследовании! болышх использованы: рентгенологический, гастроскопический, гистологически.!, цитологический методы исследования и полярографичесхиЗ анализ капртгенгл кислорода в слизисто! лелуд:са.

Из 250 обследованных na:~i болышх - 180 произведено рентгенологическое исследование по общепринятой методике. Всем больным, а такзе в контрольно! группе (20 человек) произведено гастроскопическое исследование с однотааткой, либо многократно:! бпопсие";. 20 боль-:п:м с язвенной болеопьэ в процессе лечения произведено повторное контрольное гастроскопическое исследование.

Проводилось гистологическое исследование биоптата после гастроскопии всем больным. Обследовано 250 болышх. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и выборочно мтсрофуксином по Ван-Гизону. В случае оперативного вме:пательствз проводилось гистологическое исследование макропрепаратоз для морфологической оцеша их. Исследовано 128 препаратов.

60 больным по матерпалс-м гастроскопии прово,дилось дополнительно цитологическое исследование, приготовлены мазки методом "отпечатков" биопсийного материала с окраской азур-эозином и по Романовскому.

Всем больным (250 человек) и в контрольной группе (20 человек) во время гастроскопии, после осмотра желудка и определения локали-

задай патологического процесса, а в случае контрольной группы в 2-х стандартных точках, проводилось полярографическое исследование.

Исследование напряжения кислорода в слизистой желудка проводилось на полярографе РА-2, производства ЧССР, с записью хроноамперо-граммы. Для проведения полярографии был изготовлен открытый платиновый электрод, общей длиной до 1,2 см, открытая его часть до 3,0 мм игольчатой формы с ограничителем в дистальном отделе. Таким образом глубина его проникновения в ткани оставалась постоянной. Электрод вводился через манипуляционный канал гастроскопа и внедрялся в слизистую оболочку желудка.

Для гастроскопии использовались аппараты японской фирмы "Olympus типа GiF , с торцевой оптикой.

Расчет напряжения кислорода производился по формуле:

тР02 = 21 х (БР ( > х (Тк - TP) мм рт.ст

¿ 100 ( Jr - и ) 100

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики. Достоверность разницы для рядов определена по критерию Стьвдента. Определен коэффициент корреляции.

Напряжение кислорода в слизистой желудка при язвенной болезни

Обследованы 100 больных с язвенной болезнью. Всем больным произведена гастроскопия с биопсией и гистологическим исследование» биоптата. У 15 больных язва локализовалась в верхней трети желудка, у 25 - в средней трети и в 60 случаях - в нижней трети тела желудк; Во всех описываемых случаях язва локализовалась либо по задней стенке, либо по малой кривизне тела желудка. Всем больным было выполнено полярографическое исследование. Напряжение кислорода измерялось в 3-х точках: в крае язвы, в периульцерозной зоне (1,5 см от края язвы) к в интактной слизистой. У 30 из 100 пациентов напря жение кислорода исследовалось в динамике в процессе рубцевания язе в 2-х точках: в зоне формирования рубца и в интактной слизистой.

Процесс рубцевания подтверждался также гистологическим анализом при повторном взятии биопсии.

Напряжение кислорода в 1срае язвы у больных язЕенной болезнью индивидуально варьировало в пределах 7-50 глм рт. ст. Средняя величина ТРО2 для всей группы (п = 100) составила 23,8+0,7 ил рт.ст.

При анализе полученных данных наш выявлено отчетливое снижение напряжения кислорода в фазе обострения язвенной болезни в крае язвы и периульцерозной зоне по сравнению с интактной слизистой и постепенное повышение его в зоне формирования рубца и окружающей слизистой в процессе лечения и рубцевания язвы с последущим восстановлением до уровня нормальной слизистой. При статистической обработке прослеживается четкая тенденция повышения уровня напряжения кислорода (Табл. I).

Таблица I

Динамика напряжения кислорода при различных стадиях язвенной болезни н сравнительная характеристика тР0£ с контрольной группой

Стадии язвенной болезни ¡Число! !боль-! !ннх ! Напряжение кислорода в слизистой ! желудка в гяд рт.ст. М + и ! Р

Стадия обострения 100 край периульцероз- интактная язвы ная зона зона р 4 0,01

(язва) 23,8+0,7 30,2+0,6 34,0+0,9 в ср. с контрольн.

р-с 0,01 в ср. с интактной слизистой группой

Стадия форшро-вания рубца зона формирова- интактная Ш1я рубца слизистая р ^ 0,01

- 32,9+1,7 37,2+1,1 в ср. с ' контрольн. группой

р<£ 0,05 в ср. с интактной слизистой

Контроль- интактная слизистая

ная группа 20 ~ 42,6+1,5

При сравнительной оценке напряжения кислорода в крае язвы, периульцерозной зоне и зоне формирования рубца, отмечается значи-

тельное снижение тРС^ по сравнению с контрольной группой.

Снпкенне напряжения кислорода в крае язеы по сравнении с контрольной группой отмечается на 18,8 мм рт.ст.

В зеке изъязвления и Еокруг язвы происходит изменение макроциркуляции, тромбоз микрососудов, замедление кровотока, что в свою очередь приводит к повреждению слизистой оболочки келудка на фоне снижения васкуляризации и оксигенации ее. Деструкция слизистой оболочки желудка вызывает значительное снижение напряжения кислорода в крае язвы и периульцерозной зоне, чем объясняются полученные наш данные. Уменьшение воспаления, отека в процессе лечения., восстановление микроциркуляции и устранение гипоксии приводит к повышению напряжения кислорода и постепенной нормализации по сравнению со здоровой слизистой.

7 30 болышх, у которых напряжение кислорода определялось в динамике в процессе лечения отмечалось повышение напряжения кислорода в зоне формирования рубца, положительный эффект от консервативной терапии и достаточно стойкий период ремиссии.

Напряжение кислорода в слизистой делудка при раке, полипах и хроническом гастрите

С 1986 по 1991 год нами обследовано 100 больных с опухолью гелудка, из них - 14 с полипами.

Самому молодому пациенту было 24 года, старше 70 лет - 7 человек (7%). Наибольшая группа обследованных распределялась в границах от 46 до 70 лет (69$).

Из 86 больных раком яелудка: у 7 больных опухоль располагалась в верхней трети тела желудка; у 23 - в средней трети тела и у 56 -в нижней трети тела.

Из 14 больных с полипами келудка - у 4 пациентов полипы находились в средней трети тела желудка и у 10 пациентов полипы были обнаружены в нижней трети'тела келудка. Всем больным выполнена

гастроскопия с биопсией и методой полярографии определение напряжения кислорода.

При оценке микроструктуры опухоли оперированных желудков и при исследовании биоптатов, мы придерживались международной гистологической классификации опухолей.

Аденокарцинома была у 70 пациентов: в том числе у 16 - перстневидно-клеточный рак, в 2-х случаях - слизистый рак. По степени дифференцировки аденокарцинома была представлена следующими видами: в 7 случаях - умеренно дифференцированная, в 21 - мало дифференцированная и в 24 случаях - хорошо дифференцированная ("зрелая") аденокарцинома. В 16 случаях имела место картина недифференцированного рака желудка.

У 46 больных из 86 дополнительно проведено цитологическое исследование, во время гастроскопии произведены мазки методом "отпечатков" биопсийного материала.

При гистологическом исследовании биопсийного материала у 14 пациентов с полипами желудка в 3 случаях картина гиперплазиогенно-го полипа, у остальных II больных обнаружена тубулярная аденома. Всем 14 больным проведено также цитологическое исследование.

Полярографическое исследование выполнено 100 больным с определением напряжения кислорода в 3-х точках: в крае опухоли (на границе с визуально неизмененной слизистой желудка), в центре опухоли в в интактной слизистой. При анализе у больных раком желудка полученные результаты показали, что в крае опухоли индивидуальные значения TPOg варьировали в достаточно широких пределах от 10,5 мы рт.ст. до 67,5 мм рт.ст., средняя величина для всей группы составила 28,9 мм рт.ст. + 1,2, при 71 = 86, и оказались ниже напряжения кислорода в интактной слизистой на 4,5 мм рт.ст., в центре опухоли средняя величина составила - 19,5+1,0 мм рт.ст. и в интактной слизистой - 33,4+1,8 мм рт.ст.

При дальнейшем анализе мы обнаружили две группы больных раком желудка, напряжение кислорода, у которых в крае опухоли по отношению к интактной слизистой различно: в одном случае цифры тР02 намного ниже по сравнению с тК^ интактной слизистой (I группа), в другом случае - намного выше (П группа).

По количеству больных группы разделились приблизительно одинаково: 46 человек и 38 человек (4 точки - у 2-х больных исключены на основании критерия выскакивающих данных). Значение среднего арифметического тК^ для данных групп составило соответственно: 25,7±1,9 мм рт.ст. и 55,8+1,2 мм рт.ст. Коэффициент достоверности по процентным точкам распределения Стьвдента в обеих группах достаточно высок (Табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика напряжения кислорода в крае

опухоли и интактной слизистой у больных раком желудка и в контрольной группе

Группы больных ! Напряжение кислорода ! в мм рт.ст. Ьщл ¡Коэффициент! Коэффициент 1 достоверно-! корреляции

!интактная ели!край опухоли! ±г) ■ '.зистая ! ! ! 1

I группа - больных раком желудка 32,0+1,0 П = 46 25,7^1,9 Т1 — 46 3,6 р 4 0,01 0,99

П группа больных раком желудка 29,5+1,5 П- = 38 55,8+1,2 П = 38 6,4 р А 0,01 0,95

Контрольная группа 42,6*1,5 71 = 20 I гр. - 5,8 П гр. - 4,2 р -г- 0,01 р а 0,01

По сравнению с контрольной группой напряжение кислорода в крае опухоли у I группы больных ( а = 46) ниже на 16,9 мм рт.ст., у П группы больных (П = 38) выше на 13,2 мм рт.ст.

При дальнейшем анализе отмечена зависимость показателей напряжения кислорода от формы роста опухоли. В I группе больных с

низкими показателями напряжения кислорода в iqpae опухоли по сравнении с интактной слизистой желдака оказались больные с преимущественно экзофитной формой роста. Среди них 30 больных с неинфильтра-тивной раковой язвой (здесь и далее эндоскопическая классификация R. Norman, и R.Sckitidler , 1946) и 5 больных с полиповвдным раком желудка. Инфияьтративно-раковая язва в этой группе больных отмечена в 7 случаях. Возможно зде сь имеет значение феномен отставания роста сосудов от роста "массы" опухоли, а также "феномен центрального некроза", сочетающийся с деструкцией микрососудов (разрушение, едав-ление, растяжение, тромбоз), что приводит к изменениям микроциркуляции и, как следствие этого, к гипоксии.

Во П группе больных с более высокими показателями напряжения кислорода по сравнению с интактной слизистой желудка, отмечен преимущественно эндофитный или смешанный рост опухоли: у 26 больных отмечалась инфальтративная раковая язва и у 12 - диффузный инфиль-тративный рак (с ограниченным поражением тела желудка). В слизистой оболочке желудка там, где она сохраняется над опухолью, стимулируется рост сосудов, развивается артериальная гиперемия, происходит увеличение васкуляризации и оксигенации тканей, поэтому, напряжение кислорода здесь выше.

При анализе показателей напряжения кислорода в группах, объединенных по микроструктуре опухоли, значение среднего арифметического в группе больных с аденокарциномой равно 23,4^1,5 т рт.ст., в группе с перстневидно-клеточным раком желудка - 34,2+0,6 мм рт. ст., в группе с недифференцированным раком желудка - 43,7+1,8 мм рт.ст. В группах с перстневидно-клеточным раком и недифференцированным раком желудка показатели напряжения кислорода выше, чем в группе больных с аденокарциномой на 10,8 мм рт.ст. и на 20,3 мм рт.ст. (Табл. 3).

Коэффициент достоверности при сравнении с показателями в ин-

Таблица 3

Показатели напряжения кислорода у вольных раком желудка с различной микроструктурой опухоли

Микроструктура опухоли

Число ! Напряжение кислорода больных ? в ш рт.ст. М + м

Аденокарцинома 52 16

Перстневидно-клеточный рак

$еренци-рованнын рак 14

)край опухоли 23,4+1,5 34,2^0,6 43,7+1,8

интактная слизистая

!Коэф. ! досто-! -!верн.

I Ы

26,4±1,7 1,4 р> 0,05 28,5^0,8 5,8 р<0,01 28,%!,2 7,0 р<. 0,01

Р

тактной слизистой достаточно высок и можно сделать вывод: чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше напряжение кислорода.

Возвращаясь к анализу двух выделенных групп больных раком жег лудка, можно проследить следущую закономерность от мищюструктуры опухоли: в I группе, зде напряжение кислорода ниже, чем в интактной слизистой доминирует высокодифференцированная аденокарцинома - 20 случаев; во П группе, 1де ТРО2 выше, чем в интактной слизистой опухоли склонны к более злокачественному росту: недифференцированный рак - 12 случаев, низкодифференцированные виды аденокарциномы - 10 случаев и перстневидно-клеточный рак - 10 случаев.

Напряжение кислорода у небольшой группы больных с полипами желудка варьировало от 17,0 до 43 мм рт.ст., но не отличалось в значительной степени от напряжения кислорода в интактной слизистой. Среднее арифметическое для всей группы больных (14 человек) составило у основания полипа - 27,2^0,7 мм рт.ст., над верхушкой полипа - 25,%0,9 мл.рт.ст. и в интактной слизистой - 29,3+0,8 ж рт.ст. Существенного отличия у основания полипа и в интактной слизистой не отмечено, т.к. слизистая здесь визуально не изменена, при значительных размерах полипа., его рост будет сопровождаться нарушением микроциркуляции и, соответственно, гипоксией слизистой, в связи с

чем над верхушкой полипа напряжение кислорода будет снижаться.

Следупцая группа обследуемых больных - 50 человек с хроническим гастритом. Наибольшее число их (32 человека) были в возрасте от 26 до 45 лет. Из обследованных больных было 18 мужчин я 32 женщины.

В эту группу вошли больные с поверхностным гастритом, без явно выраженной атрофии и гипертрофии слизистой.

Всем больным проведена гастроскопия, во время которой отмечалась умеренная отечность слизистой, очаговая пшережя, повышенное количество белой пенистой слизи на стенках желудка, периодически на фоне отека отмечалась повышенная кровоточивость слизистой, иногда петехиальные кровоизлияния при контакте с аппаратом и при инсуффляции желудка воздухом.

Картина при гистологическом исследовании в этой груше была довольно однообразной и описана гистологами, как хроническое воспаление, очаговые скопления лимфюидных клеток и участки перестройки желез.

Напряжение кислорода исследовано во время гастроскопии у 50 больных хроническим гастритом в двух точках: по малой кривизне в теле желудка в зоне визуально измененной слизистой на момент осмотра и в зоне визуально "здоровой" (интактной) слизистой без выраженного отека и воспаления, в том же отделе желудка.

При анализе полученных данных значение средней арифметической для всей группы составило 32,6+1,7 мм рт.ст. для зоны воспаления, при индивидуальных вариациях от 13,5 до 65,5 мм рт.ст., а для интактной слизистой 37,6+1,6 мм рт.ст.

Таким образом, напряжение кислорода при хроническом гастрите выше, чем при раке, язве желудка и полипах (32,6+1,7 мм рт.ст.), но ниже, чем в интактной слизистой (37,6+1,6 т рт.ст.).

По сравнению с контрольной группой напряжение кислорода при

хроническом гастрите ниже на 7,4 мм рт.ст. Результаты достоверны (р 0,01). Можно предположить, что увеличение васкуляризации в зоне воспаления ведет к развитию артериальной гиперемии и к повышению оксигенации тканей, что и обусловливает повышение напряжения кислорода.

Напряжение кислорода в слизистой желудка при язвенной болезни.

раке желудка, полипах, хроническом гастрите гГри вдыхании

кислорода

Во всех группах обследованных больных проводилась полярография после вдыхания кислорода и определялся процент прироста напряжения. Точки определения напряжения кислорода при различных заболеваниях желудка были те же, что и в предыдущих исследованиях.

Учитывая, что при язве, раке желудка, полипах и хроническом гастрите, в той или иной степени нарушается микроциркуляция и возникает состояние гипоксии, либо гипероксигенации, представляло интерес изучить особенности изменений напряжения кислорода при вдыхании чистого кислорода.

Проведено 670 исследований у 250 больных и у 20 человек, составивших контрольную группу.

Прирост напряжения кислорода в наших исследованиях составил в среднем 138,3$, но динамика тР02 в исследуемых группах больных с заболеваниями желудка и у отдельных больных в кавдой груше, обнаруживала большое разнообразие.

Все больные находились в одинаковых условиях во время исследования, при этом следует отметить, что грубых изменений со стороны органов дыхания, которые бы требовали дополнительной коррекции у всех 250 больных и у 20 человек контрольной группы не было выявлено,

При анализе полученных результатов реакции на вдыхание кислорода можно разделить на 3 типа: положительная реакция - с приростом напряжения кислорода - в 206 случаях (76,3$); нулевая реакция - без прироста напряжения кислорода в 27 случаях (10$); и отрицательная

реакция по сравнение с исходными данными, снижение напряжения кислорода - в 37 случаях (13,7$).

В случаях положительной реакции на вдыхание кислорода прирост тР02 начинался сразу же на 1-ой минуте вдыхания, достигая максимума, где-то от 1,5 до 2-х минут, хроноамперограмма выглядела в виде крутой островершинной кривой, опускаясь практически до изначальных цифр к концу 3-й минуты, поэтому мы ограничились в своих исследованиях трехминутной ингаляцией кислорода.

В группе больных с раком желудка (86 человек) отмечалась отрицательная и нулевая реакция у 17 человек, что составило 19,8$ от обследуемых в этой группе. В группе с полипами желудка (14 человек) - в 2-х случаях отмечалась отрицательная реакция (14,3$), У больных с язвенной болезнью желудка (100 человек - в 15 случаях не отмечалось прироста напряжения кислорода (15$), в 5 случаях отмечалась отрицательная реакция.

Наибольшее количество случаев с нулевой и отрицательной реакцией было отмечено в группе больных с хроническим гастритом на 50 больных - 20 случаев, что составило 40$. И в контрольной группе -20 человек - отмечено 5 отрицательных реакций на вдыхание кислорода (25$).

Прирост напряжения кислорода в контрольной группе, где гастро-скопически не было выявлено изменений со стороны слизистой желудка, был значительно выше, чем в группах больных с язвой, раком, полипами и хроническим гастритом и составил 170-200$ исходного уровня.

Самый большой прирост тК^ отмечался над краем опухоли, на границе с визуально неизмененной слизистой желудка - 173,4$, что составило - 21,2 мм рт.ст. В центре опухоли прироста практически не отмечено - 2,9 мм рт.ст., что объясняется "феноменом центрального некроза" опухоли - гибель клеток сочетается с деструкцией микрососудов. Обращает на себя внимание факт низкого процента прироста в интактной слизистой желудка, пораженного раком - 119,7$, что зна-

чмтельно ниже, чей в крае опухали и ниже, чей у больных с заболеваниями доброкачественного характера.

ба вап взгляд представляет интерес прирост кислорода в двух группах бпдьныт ракой желудка, описанных при предыдущих исследованиях, как группы с изначально высоким и низким тК^ в крае опухоли по отношению к интактной слизистой. Как видно из табл. 4, напряжение кислорода в I группе возросло на 80,тогда как во И группе всего лишь на 2,2%.

Таблица 4

Прирост напряжения кислорода в крае опухоли с низкими и высокими цифрами iPOg относительно интактной слизистой после тадятстст кислорода

Группы больных ¡Процент прироста напряжения кислоро-! !да и напряжение кислорода в мм рт.ст] ! U + м ! Р

I группа (46 чел.) Край опухоли % Интактная слизистая %

до вдыхания кислорода 25,7+1,9 100 32,0+1,0 100 р ^ 0,01

после вдыхания кислорода 46,4^3,0 р í. 0,01 180,5 34,2fcl,2 ' р 0,05 106,9 p<i 0,01

П группа (38 чел.) фай опухоли % %

^п т^изсяшит кислорода 55,8tl,2 100 29,5^1,5 100 р ^ 0,01

после плнхания кислорода 57,0+1,4 р > 0,05 102,2 30,2+2,0 р > 0,05 102,4 р ^ 0,01

При статистической обработке при сравнении результатов с инта ной слизистой и с контрольной группой во всех случаях данные до сто верпы (р z. 0,01). Коэффициент корреляции для I группы составил

0,72, для второй - 0,68, с положительным значением, что указывает на определенную связь и зависимость напряжения кислорода от характера процесса в I и во П группах. На наш взгляд, при экзофитной форме роста опухоли, который преобладает в I группе больных, быстрое увеличение ее массы, сопрововдапцееся деструкцией сосудов и и; метениями микроциркуляции тканей, сопровождается гипоксией и вдыхг

- г? -

зе кпслорода частично компенсирует гппохсио, в связи с чел поры-:зстся пепргзе'зве кислорода. При зпдофптной форме роста (П группа) ипзпетал оболочка пелудка частично сохраняется над спухсльо, уве-[ПЧПезстся взехулярпзецг-я и окспгсиация за счет стимуляции роста :осудоз, резкое увелпчег—е прптсха кислорода возможно вызывает су-:енле артерпол п папря^енг.е кислорода уметается, после кпслсрод-ю2 нагрузки.

В крае язгп тР09 возросло до 123,87$, в периульцерозпой зопе -прирост очень незначительный - 115,45?, в шгтактной слизистой прирост - 140,3* к исходному уровню.

У 30 больных с рубцущейся язвой желудка в зоне формирования зубца кгпрпенле кпелорода в процентном шра™е:п:я составило 120, .чли 39,4 га рт.ст., что на 6,7 км рт.ст. виие по сравнению с исходным. В пптахтной слизистой з момент формирования рубца иапряг.зкая гаслорода при вдыхании его было равно 151,555 по сравнения с ксход-шгл - пли 55,4 мм рт.ст., прлблплаясь к показателям, получением у здоровых ладей контрольной группы.

7 больных с полппагя желудка прирост тРО., у основания полипа ц в интактной слизистой оказался практически одинаковым 141$ и 138,8% соответственно, что составило 11,2 и 11,7 км рт.ст.

Прп хроническом гастрите, в зопе воспаления процент прироста напряжения кислорода очень незначительный - 112,352 к исходному уро-гяо или 4 г-л рт.ст. В то г.е время з интактной слизистой величина прироста напряжения кислорода - 140,65? или 15,3 мм рт.ст.

«чатызач гышеизлогенние факты, мы считаем, что проба с вдыханием кислорода ксгсет послугить дополнительным диагностическим критерием в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний гелудка.

Сравнительная оценка рентгенологического, гастроскопического, гистологического и полярографического исследований в диагностике заболеваний желудка

Для обследования 250 больных в работе использованы рентгенологический, гастроскопический, гистологический, цитологический методы исследования и полярографический анализ напряжения кислорода в слизистой желудка с дополнительным обследованием всех больных после кислородной нагрузки.

В контрольной группе использованы гастроскопический и полярографический методы исследования.

Из 250 обследованных нами больных - 180 произведено рентгенологическое исследование.

Сравнивая рентгенологические диагнозы с данными, полученными нами при эндоскопическом обследовании этих пациентов, было обращено внимание на их расхождение у 17 человек (9,4$). Процент ошибок в нашем материале не выходит за пределы, приводимые в работах Ю.И. Соколова с соавт., 1975; И.А.Ыехтера, Т.Н.Медведевой, Н.В.Штейна, 1972; Nakayma.M-, 1969; Lauxkiptal ,1973 . При наличии язвы в нелудке рентгенологически не обнаружили ее признаков у 10 пациентов и, наоборот, заподозрили ее наличие у 2 больных, где при тщательном эндоскопическом обследовании язвенного дефекта выявлено не было. У 5 человек рентгенологически диагностирована хроническая язва желудка, а дальнейшее эндоскопическое и гистологическое исследование позволили установить диагноз рака желудка.

Более доступно при рентгенологическом исследовании выявление опухолей желудка с экзофитной формой роста, в нашем исследовании у 43 больных (71,7$) и значительно труднее эвдофитные формы роста - 12 больных (20$), к сожалению, в большинстве случаев это больные с Ш и 1У стадиями заболевания. Из 54 больных, оперированных по поводу рака желудка - 32 (59,3$) произведены радикальные операции и 22 (40,7$) паллиативные и пробные операции.

При гастроскопическом исследовании из 100 больных с язвенной болезнью, в 90$ случаев отмечалась картина хронической язвы желудка. У Ю больных (10$) эндоскопическая картина вызывала подозрение на злокачественный характер изъязвления. При взятии биопсии и последующем гистологическом исследовании у всех 100 больных отмечалась картина хронической язвы желудка. У Ю больных с подозрением на рак желудка неоднократная биопсия в 9 случаях давала картину доброкачественной хронической язвы желудка и у I больного картину гиперпластического полипа.

В дальнейшем при полярографическом исследовании у 3 больных из этой группы полученные данные подтвердили подозрение на злокачественный характер язвы. После операции при гистологическом исследовании макропрепарата: в одном случае рак желудка типа аденокарцинсмы, з другом - недифференцированный рак желудка и в третьем - слизистый рак.

В 7 случаях имела место эндоскопическая гипердиагностика.

У 86 больных раком желудка при гастроскопии диагноз не вызывал сомнений. После взятия биопсии и гистологической оценке микроструктуры опухоли у 79 больных (91,8$) диагноз рака желудка подтвержден. В 7 случаях (8,2$) возникли затруднения с морфологической оценкой опухоли и только после операции диагноз был установлен окончательно и гистологически подтвержден.

46 больным произведено цитологическое исследование биопсий-ного материала. Диагноз рака был подтвержден у 17, у 24 больных заподозрена та или иная форма рака, у 5 больных анализ дал отрицательный результат.

У 2 больных при 3-кратной биопсии и последующем гистологическом исследовании материала в различные сроки (от 2 до 4 недель) удалось подтвердить диагноз рака желудка, у 5 больных из описанных 7, где возникли затруднения с морфологической оценкой опухоли, диагноз так и не был подтвержден при повторной биопсии в доопера-

цпонном периоде.

При полярог^

болышх отмечались в крае опухоли высокие цифры тРО^ по сравнению с интактной слизистой и низкий процент прироста напряжения кпслор да на кислородную нагрузку, что в сочетании с эндоскопической кар лой дало возможность подтвердить диагноз рака желудка. Всем 4 бол ним выполнены радикальше операции. При гистологическом исследова ниа макропреааратов: в 2 случаях обнаружены микрофокусы малодиффе ренцированного рака, не выходящие за пределы подслизистого слоя, одном случае картина перстнезвдно-нлеточного рака желудка, в другом - недифференцированной еденокарцинсмы. Одному больному была в полнега пробная лапаротомпя с 1У стадией заболевания. При полярографии цифра напряжения кислорода в крае опухоли бнли низкие по сравнению с интактной слизистой, гастроскопически была обнаружена непнфпльтратЕвпая раковая язва и отмечался высокий процент прирос та напряжения кислорода на кислородную нагрузку. При гистологичес ком исследовании макропрепарата - высоко дифференцированная адено карцинома.

14 больным с полипами желудка рентгенологическое исследована не проводилось. Полипы были выявлены при гастроскопическом исследовании: в 4 случаях в средней трети тела жглудка и в 10 случаях в нижней трети'тела желудка,

При полярографии существенной разницы напряжения кислорода у основания полипа ц в интактной слизистой не было отмечено. В обла сти верхушки отмечалось ешкение тР02, незначительное по сравнена с раком желудка. Всем больным произведена эндоскопическая полип-эктомия с последующим гистологическим исследованием: в 3 случаях выявлена картина гиперплазиогенного полипа, у остальных II больнь обнаружена тубулярная аденома. Произведено цитологическое исследс вание до удаления полипов: в 12 случаях цитологическая картина представлена участками выраженной дисплазии на фоне лимфовдной т.

фильтрация и в 2 случаях в мазке обнаружены элементы гноя з состоя-нг.л лизиса и дистрофии, пласты клеток железистого эпителия в состоянии пролиферации и дистрофии.

3 наших исследованиях затруднений в диагностике п оценке доброкачественности полипов не возникло, но гастроскопия с прицельной биопсией не могут служить достовзрним критерием в дифференциальной диагностике полипа и полнповидного рака и по мнению ряда авторов (Савельева B.C. и др. ,1977; Етасовой Н.В. ,1933; üL-s t К. ,1983;

MarsHa-k, К.И.,1983), только гистологическое исследование полностью удаленного полипа дает возможность оценить его морфологическую структуру и выявить начальные формы его озлокачествления.

50 больных с хроническим гастритом бшш обследованы рентгенологически, причем в 2 случаях (4$) имела место гипердиагностика, диагностирована язва луковицы двенадцатиперстной кишки, что впоследствии исключено при гастроскопическом обследовании.

Гистологическая картина достаточно однообразная, во всех случаях подтверждено хроническое воспаление слизистой с очаговыми скоплениями лкмфоддных меток и участками перестройки желез.

При измерении напряжения кислорода значение средней арифметической для всей группы бальных в зоне воспаления ниже, чем в интакт-ной слизистой, но выше, чам при язве и полипах.

Таким образом, использованные методы рентгенологический, гастроскопический с прицельной биопсией, гистологический и цитологический имеют определенные недостатки. В наших исследованиях отмечены случаи гипер- и гиподиагностики при применении указанных методов обследования.

Полярографический анализ напряжения кислорода способствует дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний желудка. Применение этого метода может значительно сократить предоперационный период. Полярография дает возможность прогнозировать динамику язвенного процесса при изменении напряжения кислорода.

ВЫВОДЫ

1. В фазе обострения язвенной болезни напряжение кислорода СтР02> в крае язвы и в периульцерозной зоне снижается по сравнение интактной слизистой (по средне-статистическим показателям с 34,0+ 0,9 мм рт.ст. до 23,8+0,7 мм рт.ст.). В процессе лечения в зоне формирования рубца тК^ повышается (до 32,9+1,7 мм рт.ст.), постепенно приближаясь к показателям в интактной слизистой.

При раке желудка наименьшее тК^ по сравнению с интактной ел! зйстой и с тК>2 при других заболеваниях желудка. В центре опухоли 19,5^1,0 ым рт.ст. В крае опухоли на границе с визуально неизменен ной слизистой тК>2 может резко возрастать по сравнению с интактно! слизистой (55,8+1,2 мм рт.ст., интактная слизистая - 29,5±1,5 мм рт.ст.), либо снижаться до 25,7^1,9 мм рт.ст. по сравнению с инта! ной слизистой - 32,0+1,0 мм рт.ст.

При доброкачественных-полипах желудка существенной разницы т] у основания полипа и в интактной слизистой не отмечено (27,2±0,7 мм рт.ст. у основания и 30,2+0,8 ш рт.ст. в интактной слизистой), В области верхушки отмечается снижение тР02 до 25,9+0,9 мм рт.ст.

Напряжение кислорода при хроническом гастрите выше, чем при других заболеваниях желуцка - 32,6+1,7 мм рт.ст., но ниже чем в и: тактной слизистой - 37,6±1,6 мм рт.ст.

При всех заболеваниях желудка отмечается достоверное снижени напряжения кислорода по сравнению с контрольной группой.

2. Наибольший прирост тК^ при вдыхании кислорода отмечается больных раком желудка в 1фае опухоли по сравнению с интактной ели эистой и с показателями ТРО2 при язвенной болезни, хроническом гастрите и с полипами желудка, что может послужить дополнительным диагностическим критерием в дифференциальной диагностике малигниз рованных и доброкачественных язв.

Отсутствие тенденции к приросту ТРО2 в крае язвы в процессе

ечения может свидетельствовать о рефрактерности ее к консерватив-;ой терапии и навести на мысль о малигнизации и смене тактики, а ■акже расширении показаний к оперативному лечении.

3. При экзофитной форме роста более низкие показатели тР02 ю сравнении с интактной слизистой, чем при эцдофитной.

Существует определенная тенденция зависимости тР02 от микроструктуры опухоли, там где тР02 в крае опухоли выше, чем в интакт-гой слизистой, опухоли склонны к более злокачественному росту (низкодифференцированные и недифференцированные формы).

У опухолей, имеющих структуру аденокарциномы, показатели напряжения кислорода ниже, чем в других группах.

Несмотря на определенную вариабельность индивидуальных величин тР02, как у отдельных больных, так и в различных группах имеется тенденция к определенной закономерности снижения и возрастания тР02 при различных заболеваниях желудка и полярография может быть использована, как дополнительный диагностический критерий в комплексном обследовании больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЩЩШИ

1. При наличии затруднений в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, полипа и полиповидного рака, а также эрозивного гастрита и рака желудка целесообразно в качестве дополнительного исследования применение полярографического анализа напряжения кислорода. По времени исследование вместе с гастроскопией и прицельной биопсией длится от 15 до 30 минут и не ухудшает состояния больного.

2. В процесс лечения бальных с язвенной болезнью желудка необходимо следить за данными тР02 в крае язвы и периульцерозной зоне. При отсутствии увеличения напряжения кислорода и постепенного его выравнивания до уровня нормальной слизистой, а также при резком снижении или увеличении цифр тР02 по сравнению с интактной слизис-

той необходимо думать о возможности злокачественного процесса к склоняться в сторону оперативного лечения больного.

* 3. При наличии резкого снижения напряжения кислорода в обла-

сти верхушки полипа по сравнению с интактной слизистой, сочетающегося с его быстрым ростом при эндоскопическом контроле, можно думать о малигнизации процесса.

4. При наличии высоких цифр тРС^ в крае опухоли по сравнению с интактной слизистой следует помнить, что такая опухоль склонна

к более злокачественному росту (низкодифференцированные и недифференцированные формы) и, соответственно, выбирать дальнейшую тактику лечения и планировать тактику оперативного вмешательства.

5. Целесообразно выделить группы риска среди больных, у которых показатели напряжения кислорода не соответствуют клинике и данным визуального осмотра при гастроскопии, а также отрицательным результатам гистологического исследования и вести динамическое измерение тРС^ в процессе наблодения за ними.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Напряжение кислорода в слизистой келудка и его динамика при кислородной нагрузке в диагностике заболеваний доброкачественной и злокачественной природы. Сборник научных трудов "Система транспорта кислорода", г.Гродно, 1989, с. 123-132 (в соавт. с Рябцевым Б.Г.).

2. Местная гипоксия и ее коррекция при язвенной болезни. Сборник научных трудов "Фармакологическая коррекция гипоксичес-ких состояний". Материалы 2-ой Всесоюзной конференции, часть Ш, с. 322-323, г.Гродно, 1991 (с соавторами).