Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Полиневропатии у детей и подростков: патогенетические варианты и комплексные критерии диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования исходов

КАРПОВИЧ Екатерина Ильинична

На правах рукописи УДК 616-053.2-07-8

ГГБ ОД

18 Г.Юй 2002

ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И КОМПЛЕКСНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2002

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Е.ФЛукушкина доктор медицинских наук, профессор А.В.Густов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шабунина доктор медицинских наук, профессор А.В.Прахов доктор медицинских наук И.Г.Мясников

Ведущее учреждение — Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «/с/ » ¿и&Л- 2002 года в // часов на заседании специализированного Совета

Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, пл. Минина, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, ул. Медицинская, д.4)

Автореферат разослан / у согу^^_2002 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н.А. Терентьева

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проблема изучения полиневропатий (ПНП) в детском возрасте является актуальной до настоящего времени. Процесс миелинизации нервной системы у детей является незавершенным, проходя через критические возрастные периоды. Патология периферических нервов, развившаяся на фоне активных процессов роста и созревания детского организма имеет отличия от таковой у взрослых и требует детального изучения.(Бондаренко Е.С. с соавт., 1990; Bradshaw D.Y., 1992; Иванова В.В и с соавт., 1995; Owen B.D., 1997; McDonald C.V., 2001).

Предметом дискуссии являются вопросы патогенеза острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий (ОВДП). (Мозолевский Ю.В., 1992;; Иванова В.В. с соавт., 1995; Команденко Н.И. с соавт., 1995; Сорокина М.П. с соавт., 1995; Скрипченко Н.В.,1997; Berciano J.C., 1998; Гехт Б.М. с соавт.,2000; Ensrud E.R., Krivickas L.S., 2001; Hadden D.M.,2001) Недостаточно разработаны клинико-пейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций при данной патологии. Актуальной является доклиническая диагностика и прогнозирование тяжести бульбарных и дыхательных расстройств, требующих проведения ИВЛ при синдроме Гийена-Барре (СГБ) и дифтерийной ПНП (Мозолевский Ю.В., 1992; Иванова В.В. с соавт., 1995; Cros D., 1996; Пирадов М.А., 2001).

В литературе отсутствуют данные, касающиеся нейрофизиологических исследований в отдаленных периодах ОВДП у детей и не изучена динамика колебаний проводимости в зависимости от сезонности, перенесенных инфекций, что важно учитывать при дальнейшем диспансерном наблюдении реконвалесцентов.

Недостаточно освящепа проблема патогенеза острой нейропатии лицевого нерва у детей, тем более что данное заболевание может быть проявлением краниальной ПНП. Разработка критериев прогноза и поиск предикторов длитсльпого восстановления и остаточных двигательных нарушения являются актуальными.

Актуальность изучения диабетической ПИП обусловлена рядом причин: 1) ПНП угяжеляет течение инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), вызывая длительный болевой синдром, нарушение трофики конечностей с развитием диабетической остсоартропатии или нейропатаческой язвы CTonbi.(Grecne D.A.,1992; Дедов И.И. с соавт., 1993 г; Apfel S.C., 1993; Строков И.А. с соавт., 1999г; Bao Х.Н., 1999; Балаболкин М.И с соавт., 2000г). Данные осложнения влияют на качество жизни больных и их трудоспособность, т.е. являются медико-социальной и экономической проблемой. 2) Вегетативная ПНП приводит к развитию синдрома дизавтономии, вызывающему сердечные аритмии, синдром внезапной смерти, ортостатическую гипотензию, острый гастроиарез. ( Вейн A.M., 2000; Ewing D.J.,1991; Low P.A., 1994; Barkai L.,1998)

Недостаточно изученной является проблема исследования ряда патохенетических звеньев диабетической ПНП у детей. Не разработаны инструментальные дифференциальные критерии истинной диабетической и гипергликемической ПНП, появление симптомов которой свидетельствует о декомпенсации ИЗСД и служит основанием для изменения тактики сахаросиижающей терапии. Не исследованы механизмы взаимодействия центрального и периферического отделов нервной системы в плане прогрессирования диабетической ПНП и развития трофических осложнений.

Частым и наиболее серьезным осложнением ПНП является кардиоваскулярная невропатия (КВН). Не разработаны комплексные инструментальные критерии диагностики КВН у детей с ПНП. Обсуждается вопрос субклиничсской диагностики КВН, основанной на использование кардиоваскулярных тестов (КВТ) (Меркулова Д.М., 1989; Данилов А.Б. с соавт., 1991; Вейн А.М., 2000; Braune H.G., 1998; Linden D., 1998; Рябыкина Г.В., 1998). Актуальным является правильный выбор тестов. Тест с глубоким дыханием и проба Вальсальвы зависят от дыхательных характеристик, которые могут быть нарушены при ПНП с поражением диафрагмальных и межреберных нервов. Существует необходимость разработки комплексной

системы диагностики КВН при ПНП с поражением диафрагмальпых нервов с введением поправки на дыхательные пробы.

Изучение токсической ПНП у детей на этапе лечения цитостатиками онкологической патологии является актуальным, так как невропатия ухудшает состояние больных, вызывая сильный болевой синдром, двигательные и трофические расстройства. Тяжелая ПНП часто требует отсрочки в назначении химиотерапии, нарушая временные интервалы между введением цитостатиков, которые заложены в разработанных протоколах.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании

клинико-нейрофизиологических и лабораторных данных изучить патогенетические механизмы развития первичных и вторичных ПНП у детей и подростков и разработать комплексные критерии их ранней диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клипико-нейрофизиологические особенности возникновения и развития острых воспалительных ПНП у детей в различных возрастных группах с выделением факторов предикторов их осложненного течеиия

2. Исследовать в динамике характер раннего и позднего восстановительного периодов синдрома Гийеиа-Барре и дифтерийной ПНП и разработать прогностические критерии, определяющие темпы восстановления двигательных функций.

3. На основании анализа ЭНМГ и полимодальных вызванных потенциалов определить патогенетические варианты острой воспалительной нейропатии лицевого нерва у детей с изучением их влияния на процессы восстановления

4. Изучить патогенетические механизмы развития диабетической ПНП у детей и подростков по данным комплексного клинико-нейрофизиологического и лабораторного исследований

5. Разработать комплексные критерии ранней диагностики, оценки темпов нрогрессирования и прогнозирования трофических осложнений при диабетической ПНП

6. Изучить динамику возникновения и развития ПНП, связанных с токсическим воздействием химиотерапии онкологических заболеваний у детей

7. Разработать комплексные критерии ранней диагностики кардиоваскулярной нейропатии у детей с ПНП

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые у детей разработаны прогностические ЭНМГ критерии, позволяющие диагностировать бульбарный синдром и дыхательные расстройства па субклинической стадии синдрома Гийена-Барре и дифтерийной ПНП и определять их тяжесть и дли тельность

Выделен комплекс ЭНМГ параметров, определяющих темпы восстановления двигательных функций при ОВДП у детей и составлены динамические ЭНМГ кривые типов восстановительного периода

Впервые в динамике изучены ЭНМГ особенности отдаленного периодов ОВДП у детей и исследовано влияние на состояние функции нервов таких факторов как сезонность, перепесенные инфекции и определен период после перенесенной ПНП, когда воздействие данных факторов максимально.

У детей с дифтерией изучена роль ППП с поражением добавочных и диафрагмальных нервов в возникновении кардиоваскулярной нейропатии с нарушениями ритма и проводимости в остром периоде и после перенесенной инфекции.

В ходе исследования разработана комплексная система диагностики кардиоваскулярной невропатии на фоне ПНП с применением кардиоваскулярных тестов и дополнительным ЭНМГ исследованием проводимости по диафрагмальным нервам для адекватного выбора тестов. При обнаружении увеличения латентности и снижения амплитуды М-ответа при стимуляции диафрагмальных нервов более чем на 3 сигмальных отклонения от нормы для диагностики кардиоваскулярной невропатии используются коэффициент «30:15» и показатели прироста ЧСС в

ортоположении и после физической нагрузки, без учета данных дыхательных проб.(патснт на изобретение № 2165235 от 20.04.01)

На основе анализа данных ЭНМГ и полимодальных ВП определены нейрофизиологические варианты нейропатии лицевого нерва у детей, отличающиеся характером восстановления, частотой развития осложнений и склонностью к рецидивам

Составлены динамические ЭНМГ кривые колебания моторной и сенсорной проводимости по нервам конечностей, позволяющие дифференцировать диабетическую ПНП от функциональной ПНП декомпенсации диабета у детей

Впервые, на основании ЭНМГ, ишемического сенсорного теста и анализа ССВП изучен патогенетический механизм, заключающийся в нарушенном взаимодействии между центральными и периферическими структурами нервной системы и определена роль центрального контроля за состоянием периферии при прогрессировании диабетической ПНП и развитии трофических осложнений у детей. Научно обоснована необходимость терапии, улучшающей состояние ЦНС, у больных с диабетической ПНП уже на ранних стадиях.

Изучена роль аутоиммунных процессов в развитии неврологических осложнений ИЗСД у детей и проведено сравнительное клинико-пейрофизиологическое исследование в группах больных с наличием аутоантител к ОБМ и без них.

Впервые у детей с ИЗСД для диагностики начальных проявлений КВН применена комплексная система, включающая анализ КВТ с дополнительным исследованием проводимости по диафрагмальным нервам

Впервые исследованы клинико-нейрофизиологичсские механизмы и определены факторы риска (поздняя диагностика опухоли, наличие костно-суставного синдрома, высокий инициальный лейкоцитоз, повышение креатшшна сыворотки) развитая токсической ПИП при полихимиотерапии онкологической патологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложен комплекс ЭНМГ параметров, позволяющих определять тяжесть течения ОВДП у детей и прогнозировать темпы восстановительного процесса. При СГБ и дифтерийной ПНП разработана диагностика бульварного синдрома и дыхательных расстройств на субклинической стадии с прогнозированием их тяжести и длительности.

Для диспансерного наблюдения больных, перенесших ОВДП, определен временной период, в течение которого такие факторы как перенесенные инфекции могут привести к клинико - нейрофизиологическому ухудшению.

Разработана комплексная система диагностики КВН на фоне ПНП с применением кардиоваскулярных тестов и дополнительным ЭНМГ исследованием проводимости по диафрагмальным нервам для адекватного выбора тестов (патент на изобретение № 2165235 от 20.04.01)

Определен комплекс нейрофизиологических параметров, позволяющих прогнозировать темпы восстановления двигательных функций у детей с острой невропатией лицевого нерва и определять степень риска развития рецидивов и осложнений.

Предложены комплексные критерии, позволяющие диагностировать диабетическую ПНП у детей на ранней стадии, дифференцировать ее от функциональной нейропатии декомпенсации диабета и прогнозировать развитие трофических осложнений.

Для диспансерного наблюдепия определены периоды, в которые наступает ухудшение течения ПНП у детей и определен возраст, в котором, начавшийся диабет быстро приводит к неврологическим осложнениям.

Научно обоснована необходимость проведения терапии, улучшающей состояние ЦНС у детей на ранней стадии диабетической ПНП.

Разработан комплекс факторов, позволяющих прогнозировать тяжесть течения токсической ПНП у детей на этапе лечения онкологических заболеваний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на 3-й научной конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1994); VII съезде неврологов России (Нижний Новгород, 1995); Международном симпозиуме «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 1995); IV международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1997); конференции молодых ученых России с

международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 240-летию ММА им. И,М. Сеченова (Москва 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии и медицинской генетики» (Нижний Новгород , 1998); II Областной конференции "Актуальные проблемы практической кардиологии" (Нижний Новгород, 1999); научно-практической конференции «Совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения, прогнозирования осложнений и реабилитации при дифтерии» (Нижний Новгород, 1999); заседании Нижегородского отделения Российского общества неврологов и психиатров (Нижний Новгород, 1999); обществе эндокринологов (1999); конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000); Всероссийском семинаре "Болезни миокарда у детей", посвященном памяти Н.А.Белоконь (Нижний Новгород, 2001); VIII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2001); научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Сахарный диабет: реальность и перспективы» (Нижний Новгород, 2001) ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Данные диссертационного исследования используются в работе неврологических, эндокринологических, кардиологических и онкологических отделений детских учреждений Нижнего Новгорода. Рекомендации по диагностике I1H1I у детей, оценке тяжести и прогнозирования исходов внедрены в учебный процесс кафедр неврологии и

психиатрии, факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской медицинской академии; неврологическом и педиатрическом отделениях Государственного Учреждения «Детская областная клиническая больница»; Детском консультативном диагностическом центре, Городской детской больнице №1, педиатрическом отделении центральной районной больницы г.Дзержинска.

Материалы диссертации вошли в учебное пособие для врачей МЗ РФ «Осложнения дифтерии у детей. Клиника, диагностика и лечение» (Нижний Новгород, 1997), монографию Костинов М.П. «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья»: Руководство для врачей (Москва,2000); книгу В.М.Трошин, В.Д.Трошин «Неотложные психоневрологические состояния у детей»: Руководство для врачей (Москва, 1998).

Получен патент на изобретение «Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии» № 2165235 от 20.04.01. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.

СРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 316 машинописных страниц и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 402 наименования работ, из них 134 работ отечественных и 268 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками 67 и таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объём исследования

В соответствии с поставленной целью осуществлено комплексное клинико - нейрофизиологическое и лабораторное исследование 272 детей в возрасте 1 года - 17 лет с различными формами ПИП. По характеру патологии больные разделялись на 5 клинических групп (см. табл.1)

Таблица 1.

Исследуемые группы больных_

Тип ПНП Исследуемые больные Всего

Мальчики Девочки

I. Синдром Гийена-Барре 11 13 24

II. Невропатия лицевого нерва 14 30 44

III. Дифтерийпая ПНП 42 34 76

IV. Диабетическая ПНП 49 55 104

V. Токсическая ПНП 13 11 24

Всего 129 143 272

Неврологическое исследование включало оценку неврологического

статуса больного. Для детального анализа состояния нервно-мышечной системы использовались шкала балльной оценки мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, трофики мьпнц. У детей с диабетической ПНП использовалась шкала оценки субъективных и объективных симптомов, разработанная Строковым И.А. с соавт. (1999)

Степень тяжести двигательного дефицита у детей старше 3 лет с СГБ и дифтерийной ПНП оценивали по североамериканской шкале: 0 баллов -норма; 1 балл - минимальные двигательные нарушения; 2 балла способность проходить 5 метров без поддержки или опоры; 3 балла -способность проходить 5 метров с поддержкой или опорой; 4 балла -невозможность проходить 5 метров с поддержкой или опорой; 5 баллов -необходимость проведения ИВЛ; 6 баллов — летальный исход.

Исследования проведены на базе неврологического отделения Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» (ГУ «НДОКБ») и отделения функциональной диагностики детского консультативно-диагностического центра (КДЦ). Больные с дифтерией в острый период заболевания наблюдались в стационаре инфекционной клинической больницы №8.

Больные с СГБ во время госпитализации в ГУ «НДОКБ» проходили клинико-инструментальное обследование каждые 5-7 дней. После выписки

наблюдались на базе КДЦ в течение 1,5-2 лет каждые 3-4 месяца. После полного восстановления показателей 14 детей наблюдались еще в течение 4 - 4,5 лет с кратностью обследований каждые 3-5 месяцев. Дета с дифтерийной ГШП в период поздних осложнений наблюдались в стационаре каждые 7 дней. После выписки диспансерное наблюдение осуществлялось каждые 2 месяца в течение первого полугодия, далее 1 раз в 3 - 4 месяца в течение 1,5-2 лет. После выздоровления дети наблюдались на базе КДЦ в течение 3 лет с кратностью исследований 5-6 месяцев. Больные с острой невропатией лицевого перва за время госпитализации исследовались каждые 7 дней и далее в течении 4-6 месяцев амбулаторно.

Дети с ИЗСД за время госпитализации исследовались двукратно: при поступлении и выписке. Дальнейшее наблюдение за детьми осуществлялось в течение 4-5 лет с кратностью обследования каждые 6 месяцев.

Дета с токсической ПНИ за время госпитализации проходили обследование через 2-4 дня после очередного введения винкристина. Инструментальные методы исследования

Для объективной оценки состояния периферических нервов больным проведено элсктронсйромиографическое (ЭПМГ) обследование на автоматизированной диагностической системе «Нейромиограф» («МБН», Россия) и четырехканальном комплексе для анализа ЭНМГ и вызванных потенциалов (ВП) Neuropack Four mini (Nihon Kohden, Япония).

Анализировалась проводимость по двигательным волокнам болынеберцового, малоберцового, бедренного, срединного, добавочного, диафрагмального, лицевого нервов с двух сторон, а также проводимость по сенсорным волокнам срединного и глубокого малоберцового нервов.

Определялись моторная скорость проведения импульса (СПИ), терминальная и резидуальная латентности (TJI и РЛ). Анализировались показатели амплитуды суммарного мышечного потенциала (М-ответа) в дистальной и проксимальной точке, его форма и число фаз. Вычислялось соотношение амплитуд проксимального М-ответа к дистальному в процентах.

Для лицевого нерва при прямой стимуляции вычислялся показатель соотношения амплитуды М-ответа на больной стороне по отношению к здоровой, выраженный в процентах. Кроме того, состояние лицевого нерва оценивалась по параметрам мигательного рефлекса с определением латешностей компонентов Ю и И2 (ипсилатерального и контрлатерального).

Проводимость по сенсорным волокнам нервов исследовалась ортодромным методом с вычислением сенсорной скорости проведения и амплитуды вызванного потенциала (ВП) нерва

Исследовалась реакция сенсорных волокон срединного нерва на ишемию. Анализировались показатели СПИ на уровне запястья и предплечья, амплитуда ВП нерва без манжеты, на фоне и после ишемии. Вычислялись процент падения СПИ и амплитуды ВП нерва на фоне ишемии и через минуту после ишемии по отношению к исходным показателям.

Исследовались зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн (ЗВШП), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), соматосенсорные ВП дальнего и ближнего поля (ССВП).

Анализ ЗВПШ включал определение латептности компонента Р100 и его амплитуды относительно пика N75 с вычислением показателей амплитудной асимметрии на левый и правый глаз «межокулярные амплитудные соотношения» и межнолушарной асимметрии.

Анализ АСВП включал определение латентностей пиков I, П1, У и межпиковых интервалов 1-Ш, Ш-У, 1-У, а также амплитуды волн I и У.

Афферентный сенсорный путь при стимуляции срединного нерва оценивался по данным ССВП, полученных с трех уровней: точки Эрба, шейного уровня С7, скальпа. При стимуляции болыпеберцового нерва получали вызванный корковый потенциал с отведения Сг.

Для анализа состояния центрального и периферического отделов афферентного сенсорного пути измерялись следующие параметры: 1) Амплитуда и латентность ВП в точке Эрба и С7; 2) время проведения от плечевого сплетения до шейного уровня; 3) время проведения от шейного уровня до нижних отделов ствола (центральное время проведения, ЦВП)

Для коркового ВГ1 анализировались латентности и амплитуда компонентов H0P1N1P2N2P3N3 и межпиковые интервалы.

Комплексная диагностика кардиоваскулярной нейропатии при 1IH11 проводилась с помощью кардиоваскулярных тестов (КВТ) с учетом состояния проводимости по диафрагмальным нервам. (Патент на изобретение №2165235 от 20.04.01) КВТ включали пробу Вальсальвы, пробу с глубоким дыханием, ортостатичсскую пробу с вычислением соответствующих коэффициентов.

Перед началом проведения КВТ каждому больному с ПНП выполнялось ЭНМГ исследование проводимости по диафрагмальным нервам. При выявлении их патологии в виде снижения амплитуды и увеличения латентности более чем на 3 сигмальных отклонения от нормы, для диагностики КВН использовалась проба «30:15» без учета дыхательных тестов. При нормальной проводимости по диафрагмальным нервам использовались ортосгатическая и дыхательные пробы. Кроме соотношения интервалов определяли ЧСС с вычислением прироста ЧСС в процентах от исходной в ортоположении и после физической нагрузки

КВТ проводили с использованием электрокардиографов «Малыш» (Россия), «Esa Ote Biomedica» (Италия)

Методы проведения лабораторных исследований

Уровень в крови холестерина, ЛПВП -холестерина, триглицеридов, глюкозы, креатшшна, гикозилированного гемоглобина определяли спектрофотометрическим методом

Содержание антител класса IgG к ОБМ определяли методом твердофазного ИФА по методикам, разработанным в лаборатории НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН Использовался набор реагентов, производства ТОО «Навина», г. Москва.

Математическая обработка данных: осуществлялась с помощью пакета статистических модулей «Statistica for Windows» и программ «Биостат» (Москва, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования больных с СГБ показали, что данная ПНП у детей отличается полиморфизмом клинической симптоматики. В разных возрастных периодах преобладают определенные клинические симптомы, что обусловлено этапностью созревания нервной системы.

У дошкольников заболевание в большинстве случаев (58,3%) развивалось после вирусной инфекции, достоверно над другими группами преобладали симтомы поражения ЦНС (головная боль, сонливость, нарушения поведения, судорожный синдром), атактический синдром. Двигательные нарушения в 50% случаев манифестировали миопатаческим симтомокомплексом.

В группе старше 5 лет увеличивался процент больных, у которых ПНП развилась без предшествующих причин или после патологии желудочно-кишечного тракта. В возрасте 6-11 лет отмечалось нарушение походки по типу «степпаж» или появлялась хромота. В данной группе преобладал болевой синдром, составив 80%. У детей 12-15 лет в 57,1 % случаев развивалась генерализованная мышечная слабость, приводящая к невозможности передвигаться самостоятельно. В пубертатном периоде преобладали трофические и вегетативные нарушения.

Неврологическое обследование выявило следующие доминирующие симптомокомплексы: вялый тетрапарез у всех больных, с преобладанием в ногах у 75%. Проксимальная слабость преобладала над дистальной у 16,6%. У 33,3% детей в патологический процесс вовлекались черепные нервы. Бульбарный синдром отмечен у 20,83% больных, слабость дыхательной мускулатуры - у 12,5%. Выявлены так же такие симптомы, как сенситивная атаксия (29,2%), корешковые симптомы (45,83%) и явления менингизма (29,2%). Признаки вегетативной недостаточности отмечены у 16,6% детей, проявляющиеся кардиоваскулярной дисфункцией, нарушениями мочеиспускания и дефекации.

У 95,8 % детей с СГБ выявлепо снижение или отсутствие ахилловых рефлексов. У 20,8% больных в возрасте до 5 лет были нормальными

сухожильные рефлексы с рук, у 12,5% - коленные и у 4,16% - ахилловы. Степень двигательных расстройств по североамериканской шкале в группе до 5 лет составила 4,2 ± 0,4 балла, 5-11лет - 3,33 ± 0,5 баллов, 11-15 лет - 3,4 ± 0,54 балла. Различия между группами не были достоверными (Р>0, 05).

По результатам ЭПМГ исследования детей с СГБ выделено два варианта начала патологии: демиелинизирующий (75%) и аксональный, с последующей демиелинизацией (25%).

Демиелинизирующий вариант характеризовался диффузным снижением СПИ (более чем на 40% от нижней границы нормы), увеличением ТЛ более чем на 150% от верхней границы нормы, полифазией М-отвста до появления его россыпного типа. Для аксонального варианта характерным явилось резкое снижение амплитуды М-отаета (до 20% от нижней границы нормы) без полифазии при негрубо нарушенной СПИ. Демиелшшзация при данном типе развивалась через 7-11 суток и проявлялась уменьшением проводимости.

Для аксонального варианта характерным явилось резкое нарастание клинической симптоматики и длительный период восстановления клинико-нейрофизиологических нарушений. Таким образом, выявление разных типов дебюта СГБ является важным для прогнозирования темпов восстановления двигательных функций.

При СГБ у детей в 63,6% случаев выявлены ЭПМГ признаки патологии добавочных нервов и в 85,7% случаев - диафрагмальных нервов с двух сторон. Патология данных нервов выявляется в большинстве случаев па субклинической стадии бульварного синдрома и дыхательных нарушений, что позволяет использовать ЭНМГ исследование проводимости по ним для определения риска развития данных нарушений. Средняя амплитуда М-ответа при стимуляции добавочных и диафрагмальных нервов является фактором, определяющим тяжесть и длительность бульбарных и дыхательных расстройств.

Динамическое ЭНМГ исследование проводимости по нервам конечностей выявило два варианта острого периода СГБ. При 1 варианте

одновременно нарушались ЭНМГ показатели по всем нервам. II вариант характеризовался разнонаправленными ЭНМГ изменениями, когда ухудшение проводимости по одним нервам сочеталось с началом улучшения функции других. При данном типе двигательные нарушения были менее выраженными и процесс восстановления шел быстрее.

Характерными ЭНМГ признаками восходящего типа СГБ в начальной стадии явились выраженное увеличение ЛТ, преимущественно аксоналышй тип поражения периферических нервов, более значительное поражение нервов рук с развитием блоков проведения, двухстороннее поражение добавочных и диафрагмальных нервов.

Выделены три варианта течения восстановительного периода СГБ у детей: 1) линейный тип (10 больных), характеризующийся линейным, с незначительными колебаниями, возрастанием показателей СПИ и амплитуды М-ответов и уменьшением ЛТ; 2) ступенчатый тип (8 больных), характеризующийся ступенчатым нарастанием ЭНМГ показателей с чередованием периодов роста и периодов стабилизации или «плато»; 3) волнообразный тип (6 больных), проявляющийся волнообразными колебаниями показателей с чередованием периодов улучшения и ухудшения.

Ухудшение ЭНМГ показателей при волнообразном типе наблюдалось преимущественно в осенне-весеннем периоде после перенесенных инфекций (анганы, гриппа, ОРВИ). Волнообразный тип явился показателем более длительного восстановления. ЭНМГ показатели при данном типе нормализовались в среднем за 26,4 ± 6,9 месяцев, в то время как при линейном и ступенчатом типах соответственно за 11 ±2,3 и 16 ± 7,2 месяцев.

Факторами, влияющими на длительность восстановительного периода при СГБ у детей явились: симптомы поражения ЦНС, наличие продромы патологии ЖКТ; средняя дистальная амплитуда М-ответа при стимуляции нервов ног; коэффициент соотношения М проксим/М диет. Тяжесть и длительность бульбарных и дыхательных нарушений определяли: дистальная амплитуда М-ответа при стимуляции нервов рук, средняя амплитуда М-ответа при стимуляции добавочных и диафрагмальных нервов.

У 55,6% больных с демиелинизирующим типом СГБ в течение первых двух лет после перенесенного заболевания выявлены изменения СПИ в диапазоне значений 38,7-54,2 м/сек по малоберцовым нервам и 41,4-50,5 м/сек по болыпеберцовым нервам. Всего отмечено 9 эпизодов снижения ЭНМГ показателей Снижения амплитуды М-ответа за период наблюдения не было отмечено ни у одного больного. Основными жалобами детей были преходящая слабость в ногах, боли, усиливающиеся при нагрузке, парестезии, чувство онемения стон. Неврологическое исследование выявило снижение коленных и ахилловых рефлексов, нарушения чувствительности.

Изменение ЭНМГ показателей отмечено в весенне-оссннсм периоде. Событиями, предшествующими появлению жалоб явились инфекции (ОРВИ, ангина, грипп) В данных случаях имеет место сезонное изменение иммунного фона организма, когда перенесенные инфекции стимулируют развитие аутоиммунных механизмов.

У 40% детей с аксональным вариантом СГБ на протяжении всего периода наблюдения сохранялись признаки аксонопатии малоберцовых и бедренных нервов, проявляющиеся снижением амплитуды М-ответа в диапазоне 434,2-687,3 мкВ. Клинически на стороне поражения нерва имела место негрубая гипотрофия бедра и голени и снижение рефлексов.

У больных с НЛН проведено сравнительное клинико -нейрофизиологическое исследование в двух 1ругшах: с острой НЛН без рецидивов (I) и с рецидивирующей НЛН (П). Анализ ЭНМГ, данных мигательного рефлекса, слуховых и зрительных ВП выявил несколько нейрофизиологических вариантов НЛН, отличающихся характером течения и разными темпами восстановления функций, (см. табл.2)

Первый вариант - изолированная НЛН, которая отмечалась у 40% больных с первичной НЛН и у 18,7% больных с рецидивирующей НЛП

Второй тип - НЛН, как вариант краниальной ПНП в сочетании с поражением лицевого нерва на противоположной стороне, тройничных нервов, зрительных и слуховых нервов. Данный тип в большем проценте случаев встречался при рецидивирующей НЛН.

Третий тип - НЛН с нарушениями проводимости на уровне ствола

мозга.

Таблица 2

Частота встречаемости нейрофизиологических вариантов невропатии лицевого нерва у детей

Нейрофизиологический вариант невропатии лицевого перва Впервые возникшая НЛН Рецидивирующая НЛН

I. НЛН изолированная 40% 18,7%

П. Субклшшческая краниальная ГШП

1. двухстороннее поражение ЛН 10% 20%

2. поражение тройничного нерва 20% 20%

3. поражение зрительных нервов 60% 81,3%

4. поражение слуховых нервов 11,1% 40%

Ш. НЛН с признаками нарушения проводимости в стволе мозга 11,1% 80%

Для поражения тройничного нерва при втором типе характерным явилось отсутствие контрлатерального компонента 112 при стимуляции ЛН на стороне поражения по данным мигательного рефлекса.

Для двухстороннего поражения лицевых нервов характерными были изменения не только на стороне пареза лицевого нерва, но и на здоровой стороне, что проявлялось увеличением показателей ипсилатсральных компонентов Ш до 12,8 - 13,94 мсек и И2 при стимуляции на стороне, противоположной парезу по данным мигательного рефлекса. При прямой стимуляции нерва на здоровой стороне выявлялось увеличение латентного времени в диапазоне 3,2 - 4,83мкВ (норма 2,65 + 0,07 мсек) и снижение амплитуды М-огвета в диапазоне 0,45 - 0,92 мкВ (норма 1,64 ± 0,07). Поражение слуховых нервов характеризовалось билатеральным

повышением латентности I пика АСВП до 1,88 и 2,24 мсек (норма до 1,75).

С высокой частотой (60% при острой ШШ и 81,3% при рецидивирующей ) НЛН сочеталась с нарушениями проводимости по зрительным нервам, что характеризовалось увеличением латентностей пиков Р100 в диапазоне 106 - 129 мсек (норма 97,36 ± 0,53)

Анализ показателей латентностей Р100 в динамике в течение 3-6 месяцев и выявление их нормализации параллельно с данными ЭНМГ предполагает, что нарушения проведения по мислинизированным волокнам зрительного пути и острая НЛН являются проявлениями одного патологического процесса. При НЛП с длительным восстановлением и рецидивирующей НЛН отмечена диссоциация между нормализацией ЭНМГ и сохраняющимися значительными изменениями латентности Р100.

При третьем нейрофизиологическом варианте НЛН анализ слуховых ВП обнаружил функциональные нарушения в стволе мозга. Данные изменения характеризовались увеличением латентностей компонентов III в диапазоне 3,98 - 4, 22 мсек (норма до 3,9 мсек), и V - в диапазоне 5,92 - 6,8 мсек, межпиковых интервалов 1-У в диапазоне 4,56 - 4,68 мсек (норма до 4,1), 1-П1 в диапазоне 2,3-2,42 мсек (норма до 2,1).

Факторами, определяющими длительность процесса восстановления у детей с НЛН явились: 1. Длительность блока проведения по дуге тройничный -лицевой нерв; 2. Сочетание блока проведения по данным мигательного рефлекса с отсутствием М-ответа при прямой стимуляции; 3. Декремент амплитуды М-ответа на больной стороне по сравнению со здоровой более чем 70%; 4.Нарушения проводимости по зрительному пути и волнообразный, затяжной тип восстановления латентностей Р100.

Факторами, определяющими риск развития рецидивирующей НЛН явились: 1. Увеличение латентности компонентов Ш и ипсилатерального И2 при стимуляции здорового ЛИ; 2. Нарушения проводимости по зрительному пути и колебания показателей Р100 без возврата к норме; 3. Билатеральное увеличение латентности III пика и 1-Ш интервалов по данным слуховых ВП.

Динамический контроль проводимости в данных структурах позволит определить риск развития осложнений и рецидивов и внести изменения в тактике терапии.

Дифтерийная ГОШ протекала с клиникой пареза мягкого неба (ПМН) у 30,2% больных. ПМН характеризовался одноволновым или двухволновым течением. Частота развития ПМН и число волн коррелировали с формой дифтерии. Двухволновое течение ПМН наблюдалось только при субтоксической и токсической формах. Поражение нервов конечностей наблюдалось у 48% детей с дифтерией, из них в сочетании с ПМН - в 46% случаев. Клиника ПМН предшествовала появлению вялых парезов конечностей, то есть заболевание носило нисходящий характер в отличие от СГБ с восходящим типом прогрессирования.

ЭНМГ признаки патологии добавочных нервов выявлены у 100% больных с ПМН. Поражение было демиелинизирующим или аксонально-демиелинизирующим. У 35% больных поражение добавочных нервов было односторонним в отличие от СГБ, при котором в 100% случаев патология была двухсторонней. Аналогично СГБ при дифтерийной ПНП выявлена высокая корреляционная зависимость между средней амплитудой М-ответа при стимуляции добавочных нервов и длительностью бульбарного синдрома.

У всех детей с ПМН обнаружены признаки аксонально-демиелинизирующей патологии диафрагмальных нервов с одностронним блоком проведения в 50% случаев.

ЭНМГ выявила два типа манифестации дифтерийной ГОШ у детей: 1).Демиелинизирующий с развитием асимметричных фокальных блоков проведения по нервам ног в легких случаях и снижением моторной и сенсорной СПИ при среднетяжелой ПНП; 2).Аксоналыю демиелинизирующий с поражением нижних и верхних конечностей с развитием сенсорного блока проведения. Данный тип наблюдался при тяжелой ПНП. Для дифтерийной ПНП характерными были высокие показатели РЛ и ЛТ. СПИ в отличие от СГБ, снижалась в меньшей степени и не было полифазии М — ответов.

Патологический процесс развивался в нисходящем направлении, поражая первично каудальные нервы и в дальнейшем нервы нижних конечностей. В отличие от СГБ, дифтерийная ПНП в большинстве случаев носила «перескакивающий» характер, оставляя интактными нервы рук.

Проведенное исследование выделило группы риска у детей с дифтерией для осуществления целенаправленного контроля за их состоянием, более раннего выявления осложнений и их адекватного лечения. Наиболее вероятным является развитие ПНП при токсических формах дифтерии, поздней госпитализации детей в инфекционный стационар и при отсутствии прививок.

Процесс восстановления при дифтерийной ПНП шел в нисходящем направлении. Самой первой восстанавливалась проводимость по добавочным нервам, далее - по нервам конечностей. Восстановительный период был менее длительным, чем при СГБ, составив при демиелинизирующем варианте - 5,4 ± 2,8 месяцев и аксональном варианте - 11,2 ± 1,7 месяцев. Выделение с помощью ЭНМГ двух вариантов манифестации ПНП является важным в прогностическом плане для определения темпов восстановления.

Динамическое ЭНМГ исследование выделило два варианта восстановительного процесса: линейный и волнообразный. Наибольшим колебаниям подвергалась проводимость по концевым терминалам нервов ног, что проявлялось асимметричными изменениями показателей РЛ и ТЛ. Факторами, предшествующими ухудшению в 30% случаев явились инфекции. Самый длительный период времени (от 6 месяцев до 3 лет) сохранялись нарушения проводимости по диафрагмальным нервам.

Изучена роль периферической ПНП в генезе нарушений регуляции сердечного ритма и проводимости. У 88,8% больных в остром периоде дифтерии и во время второй волны осложнений нарушения сердечного ритма и проводимости сочетались с ПМН, развиваясь в одно и то же время.

Выявлены высокие корреляции между ЭНМГ показателями проводимости по добавочным и диафрагмальным нервам и выраженностью сердечных аритмий. Это дает основание заключить, что в генезе нарушений ритма и проводимости играет роль ПНП с поражением дашюй группы нервов.

Больные с клинико — ЭНМГ признаками поражения добавочных и диафрагмальных нервов относятся к группе риска возникновения кардиоваскулярной нейропатии.

Влияние перенесенной ПНП на развитие кардиоваскулярной нейропатии изучено у рекопвалесцентов дифтерии через 6 месяцев после перенесенной инфекции. Исследованы две группы детей: с нормальной проводимостью по диафрагмальным нервам (I группа) и с ЭНМГ признаками патологии данных нервов (II)

В I группе признаки КВН, характеризующейся снижением коэффициентов Вальсальвы и «30:15», тахикардией покоя, низким процентом прироста пульса в ортоположении и после физической нагрузки, выявлены у 14,3% детей. В данной группе прослежена высокая корреляция между показателями КВТ. У детей с патологией диафрагмальных нервов КВН выявлена в 42,8% случаев. В данной группе отмечалась диссоциация между высоким коэффициентом Вальсальвы и низкими значениями коэффициента «30:15», в то время как показатель соотношения «30:15» высоко коррелировал с приростом пульса в ортоположении и после нагрузки. Рассогласованность в показателях КВТ затрудняла диагностику КВН на ранних стадиях. На основании полученных данных сделано заключение, что у больных с поражением диафрагмальных нервов ценность КВТ, требующих адекватного участия диафрагмы и дыхательной мускулатуры падает, так как нормальная экскурсия диафрагмы нарушается и затрудняется оценка рефлекторной реакции на пробу. При выполнении пробы «30:15» на регуляцию сердечного ритма влияют прессорецепторные рефлексы.

Для диагностики КВН у больных с ПНП предложено к стандартным КВТ добавить ЭНМГ исследование проводимости по диафрагмальным нервам. При выявлении снижения амплитуды М-ответа и увеличения латентности более чем на 3 сигмальных отклонения от среднего для диагностики КВН рекомендовано не учитывать дыхательные пробы, а принимать во внимание значения коэффициента «30:15» в сочетании с

показателями ЧСС в покое и прироста ЧСС в ортоположеиии и после физической нагрузки, (патент на изобретение № 2165235 от 20.04.01)

Кпинико - нейрофизиологические особенности ПНП при ИЗСД у детей изучены в зависимости от стажа диабета в группах больных с давностью заболевания до 5 лет (I), 5-10 лет (II), более 10 лет (III).

При стаже ИЗСД до 5 лет частота клинических признаков патологии преобладала над ЭНМГ данными нарушения проводимости, (рис.1) В I группе достаточно высоким был процент болевого синдрома (43,4%), снижения и отсугствия рефлексов конечностей (86,9%), в то время как ЭНМГ признаки патологии моторных и сенсорных волокон нервов ног выявлялись соответственно у 43,5% и 73,9% больных. Это обусловлено тем, что на ранних стадиях ИЗСД при развивающихся некомпенсированных метаболических нарушениях патологический процесс носит диффузный характер с вовлечением не только нервов, но и спинного мозга и собственно мышц.

При небольшой длительности диабета ЭНМГ выявляла преимущественно сенсо-моторную демиелинизирующую ПНП нижних конечностей со снижением проводимости как по основному стволу нерва, так и с развитием фокальных асимметричных блоков проведения.

Во II группе со стажем ИЗСД 5-10 лет болевой синдром отмечен у 42,8% детей. По сравнению с предыдущей группой отмечено изменение характеристики боли. Липоидные некробиозы выявлялись у 22,8 % больных.

Нарушения чувствительности отмечены у 34,2 % больных. По сравнению с I группой увеличивался процент дистальных гипотрофий.

В III группе больных с давностью СД, превышающей 10 лет, жалобы на боли предъявляли 52,1 % детей. Нарушения чувствительности определены у 52,2 % больных. Снижение и отсутствие рефлексов с рук выявлено у 82,6 % больных, коленных - у 78,2 %, ахилловых у 82,6% детей. Гипотрофии дистальных отделов верхних конечностей составили 30,4%, нижних конечностей - 69,5%.

При увеличении стажа ИЗСД процент моторной и сенсорной ПНП уравнивался, увеличивалось количество больных с сенсорным блоком проведения и признаками аксональной патологии

При стаже ИЗСД более 10 лет в патологический процесс вовлекались проксимальные нервы ног (бедренные) и нервы верхних конечностей. Однако, несмотря на большой стаж диабета, у 21,7% детей не отмечалось клинико-ЭНМГ признаков ПНП. При ИЗСД начавшемся в 2-3 летнем возрасте периферические нервы устойчивы к диабетическим обменным нарушениям и формируются защитные компенсаторно-приспособительные реакции.

100i

I группа II группа III группа

стаж до 5 лет стаж 5-10 лет стаж более 10 лет

□ моторная ПНП нижних конечностей

Q нарушение проводимости по моторным волокнам срединных нервов Ш нарушение сенсорной проводимости по нервам ног

□ сенсорный блок проведения

□ нарушение сенсорной проводимости по нервам рук

Рис. 1. Результаты ЭНМГ' исследования у детей с различным стажем сахарного диабета

Исследование средних показателей проводимости у детей с разным стажем диабета выявило три пика ухудшения: при длительности заболевания равной 2, 7 и 12 годам.

Фактором, определяющим тяжесть течения ПИП, явился возраст начала диабета. Наиболее выраженные ЭНМГ изменения, даже при малой длительности ИЗСД, обнаружены у детей с дебютом заболевания в 12-13 лет. ЭНМГ исследование выявило у детей с дебютом ИЗСД в 12-13 лет достоверное увеличение по сравнению с другими группами показателей ЛТ, РЛ и СПИ по моторным волокнам нервов ног. Достоверным было отличие в значениях дисталыюй амплитуды М-ответа при стимуляции болыпеберцовых нервов и дистальной амплитуды сенсорного ВП малоберцового и срединного нервов. ЭНМГ у подростков определяла нарушение проводимости в среднем в 3 периферических нервах, что было достоверно выше, чем в младших группах.

Данные исследования позволили заключить, что на развитие осложнений влияет состояние гормонального фона, который начинает изменяться в данном возрастном периоде.

Высокий процент ЭНМГ нарушений при малом стаже ИЗСД обусловлен не столько истинной диабетической ПНД сколько функциональной гипергликемической ПНП, связанной с декомпенсацией диабета. На ранних стадиях ИЗСД однократное ЭНМГ исследование не всегда дает возможность диагностировать диабетическую ПНП Ежедневное исследование моторной и сенсорной СПИ по нервам ног с одновременным контролем гликемии выявило 4 типа динамических ЭНМГ кривых: нормальный, интермиттирующий, ремиттирующий и ригидный. Для первых двух типов были характерны колебания СПИ с возвратом к нормальным значепиям, что отражало функциональный характер изменений и их зависимость от состояния углеводного обмена. При данных типах периферические нервы устойчивы к развившимся метаболическим нарушениям.

При ремитгарующем и ригидном типах показатели СПИ не возвращались к норме и диапазон колебаний проводимости был низким. Это характеризовало снижение функциональных возможностей нервов и развитие диабетической органической ПНП. Дальнейшее наблюдение за больными с данными типами ЭНМГ кривых выявило в течение 4 лет развитие стойкой

ПНП с болевым синдромом и трофическими нарушениями. Выделение данных типов ЭНМГ кривых позволяет дифференцировать функциональную ПНП от органической и прогнозировать развитие диабетической ПНП.

Динамическое ЭНМГ наблюдение определило порог снижения СПИ, когда нормализации проводимости не происходит. Таким значениями явились для моторных волокон малоберцового нерва 35,2 ± 2,04 м/сек, для болыпеберцового нерва - 33,5+1,4 м/сек, для сенсорных волокон малоберцового нерва - 31,1 ±2,6 м/сек. При выявлении СПИ на уровне или ниже вычисленного порога даже на основании однократного ЭНМГ исследования можно диагностировать диабетическую ПНП.

Исследование клинико-нейрофизиологических корреляций показало, что при стаже ИЗСД до 5 лет болевой синдром у детей обусловлен в большей степени не ГШП, а рядом других патогенетических механизмов, связанных с патологическим влиянием метаболического стресса на нервно-мышечную систему. При увеличении стажа ИЗСД роль ПНП в развитии болевого сипдрома возрастает. Из клинических данных при ИЗСД у детей с ЭНМГ показателями наиболее высоко коррелировала степень снижения ахилловых рефлексов, остальные данные для постановки диагноза ПНП были менее информативными.

Значительное влияние на невральную проводимость оказывают показатели углеводного обмена, особенно при малом стаже ИЗСД. Гипергликемия и высокие показатели гликозилированного гемоглобина приводят к снижению моторной и сенсорной СПИ по нервам конечностей. Влияние гипергликемии на показатели амплитуды М-ответа этапное. На рашгах стадиях повышение сахара в крови приводит к увеличению амплитуды М-ответов, что связано с избыточной синхронизацией и гипервозбудимостыо нервных волокон. При длительно существующей и некомпенсированной гипергликемии аксональная функция нерва начинает нарушаться, и амплитуда М-ответа падает.

Составлена регрессионная линейная модель изменения СПИ по нервам ног в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина у детей с ИЗСД.

Формула для малоберцового нерва имела следующий вид: У= 52,1 - 0,83Х ; для болыпеберцового нерва: У= 57,3 - 1,0 IX У - Прогнозируемая СПИ;

52,1 и 57,3 - свободные члены уравнения регрессии; -0,72 и - 1,01 - - коэффициенты утла наклона X - значение НЬ 1с в крови в ммоль / л Коэффициенты детерминации Ы1 = 0,88 и Ш = 0,91

Показатели уровня холестерина и триглицеридов в крови не влияли на состояние периферических нервов при малом стаже ИЗСД, однако, при увеличении длительности заболевания роль показателей липидного обмена в генезе нарушений проводимости по периферическим нервам возрастает.

На развитие трофических осложнений при СД оказывают влияние аксональная функция периферических нервов. Для трофических нарушений характерным явилось наличие признаков аксонопатии, проявляющейся снижением амплитуды М-ответа и ВП нерва и увеличением РЛ.

Изучена реакция сенсорных волокон нервов на ишемию у больных с ИЗСД и в контроле, (табл.3) Наиболее чувствительной к ухудшению кровоснабжения нерва явилась его аксональная функция. В контрольной группе наибольшим колебаниям при действии шнемического фактора подвергалась амплитуда сенсорного ВП нерва. Падение амплитуды связано с выпадением из возбуждения части аксонов. В более проксимальной точке амплитуда ВП нерва на фоне и после ишемии увеличивалась, что, вероятно, является следствием компенсаторной гиперсинхронизации возбуждения в ответ на снижение возбудимости в дисталыгых отделах сенсорного пути.

У больных с ИЗСД ишемия вызывала более значительное, чем в контроле нарушение аксональной функции нерва, что проявлялось большим падением амплитуды ВП нерва на фоне ишемии и после нее. Особенно выраженными были изменения амплитуды у детей с трофическими

расстройствами. Полученные данные отражали повышение чувствительности нервов к нарушению кровоснабжения при ИЗСД. У большинства больных с диабетической ПИП, в отличие от контроля, уменьшалась амплитуда ВП и в проксимальном сегменте, так как компенсаторные возможности нерва были сниженными и не в состоянии обеспечить ответное усиление возбуждения при нарушенной дистальной афферентации для передачи полноценной сенсорной информации к центру. Данные нарушения нарастали по мере увеличения стажа диабета.

Таким образом, один из патогенетических механизмов рано развившейся диабетической ПНП заключается в резком повышении чувствительности аксональной функции нерва даже к незначительному снижению кровотока и отсутствии компенсаторного феномена проксимальной гиперсинхронизации возбуждения для обеспечения достаточного притока сенсорной афферентации от периферии к центру

Таблица 3

Изменение ЭНМГ показателей при проведении ишемического теста у

детей с разной длительностью сахарного диабета.

ЭНМГ показатели Исследуемые группы больных

Стаж СД до 5 лет Стаж более 5 лет Контроль

Ме тш-тах Ме тш-тах Ме тш-тах

Уровень запястья.

АВП ишемия 10,12 -2,7-28,05 16,9* 0,9-35,0 6,82 -1,19-19,9

АВП после ишемии 3,01 -42,6-22,2 5,35* -8,9-30,05 -3,84 -6,66-8,74

СПИ ишемия 4,48 -6,9-19,2 4,86 -1,38-22,6 5,25 -16,6-11,25

СПИ после ишемии -1,08 -14,6-24,0 1,41 -3,3-12,04 -1,78 -27,4-5,22

Предплечье

АВП ишемия 3,14 -60-42,4 11,8* -63,0-44,1 -6,66 -44,9-24,7

АВП после ишемии 2,12 -75,6-75,1 11,4 -21,4-89,0 -3,07 -53,0-36,17

СПИ ишемия 8,07 -2,7-25,46 5,36 -6,03-19,2 0,5 -5,81-13,97

СПИ после ишемии 4,27 -18,2-21,5 -3,05 -13,2-19,4 -5,88 -17,68-3,28

Примечание: * - различия с контролем достоверны (Р<0,05)

Анализ ССВП выявил нарушения проведения по центральным участкам афферентного сенсорного пути уже на ранних стадиях заболевания. Данные нарушения определялись при стимуляции нервов верхних и нижних конечностей. Нарушения ССВП характеризовались уменьшением числа компонентов ВП (с наибольшей частотой отсутствовали компоненты Р2Ш), что приводило к изменению и упрощению формы потенциала, увеличением более чем на 2,5 сигмальных отклонения латентностей пиков РШ1Р2ШРЗ. Замедлялось время проведения на участках плечевое сплетение - спинной мозг и проводимость по центральному лемнисковому пути в кору мозга. С увеличением длительности ИЗСД количество больных с нарушенными ССВП возрастало, составив 95,2% при длительности диабета более 10 лет.

На основе анализа ЭНМГ и ССВП определен патогенетический механизм взаимодействия центрального и периферического звеньев сенсорного анализатора и изучено влияние центральных структур на периферию при диабетической ПНП с трофическими осложнениями. Методом пошаговой регрессии определены показатели ССВП, оказывающие наибольшее влияние на развитие трофических расстройств у детей с ИЗСД, которыми явились: амплитуда компонентов ШР2, межпиковая латентностъ Р2Ы2, показатель ЦВП. Снижение амплитуды пиков обусловлено уменьшением количества возбужденных волокон вследствие частичной их аксональной дегенерации и увеличенной временной дисперсии, обусловленной демиелинизацией. (табл.4)

Составлена блок-схема взаимодействия центрального и

периферического звеньев сенсорного анализатора у детей с ИЗСД при разной длительности заболевапия.

На начальных стадиях СД выделено два варианта ПНП. Первый вариант характеризовался сочетанием снижения проводимости по периферическим нервам с компенсаторным ускорением проводимости в центральных проекциях. При втором варианте отмечалась нормальная проводимость в центральных структурах в сочетании с низкими сенсорными и моторными СПИ на периферии. При увеличении длительности ПНП начинала нарушаться проводимость в центральных отделах.

Таблица 4

Сравнительное исследование результатов ССВП у больных с липоидными некробиозами и у детей без трофических расстройств_

Показатели ССВП Исследуемые группы больных

Нет трофических расстройств N=15 Липоидные некробиозы N=6

Стимуляция болыпеберцового нерва

Латентность Р1 мсек 40,27 ±3,26 42,5 ±9,36

Амплитуда Р1 мкВ 3,39 ±2,23 1,78 ±1,18

Латентность N1 мсек 49,0± 3,28 52,9 ± 9,36

Амплитуда N1 мкВ 3,95+ 1,42* 1,36 + 0,96*

Латсптпость Р2 мсек 58,8 ±3,07 65,1 ±8,86

Амплитуда Р2 мкВ 3,35 ± 1,26* 1,63 ± 1,16*

Латентность N2 мсек 74,75 ± 5,88 83,28 + 10,82

Стимуляция срединного нерва

Латентность ВП в точке Эрба мсек 8,58 ± 1,12* 10,45 ± 1,27*

Амплитуда ВП в точке Эрба мкВ 3,13 ±2,58 3,39 ±1,12

Разность проведения С7-точка Эрба 2,92 +0,85 2,98 ±1,14

Латентность НО мсек 17,18 + 1,54* 19,4 ± 1,23*

Латентность Р1 мсек 23,64 ± 2,08* 28,3 7± 1,56*

Амплитуда Р1 мкВ 5,07 + 2,11 5,21 ±2,29

Латентность N1 мсек 32,5 ±3,07 33,6 ±5,12

Амплитуда N1 мкВ 3,3± 1,8 2,46 ±1,43

Латептность Р2 мсек 44,9 + 8,34 48,75 ± 7,48

Амплитуда Р2 мкВ 2,45 + 0,91 1,62 ±0,92

Латентность N2 54,14 ±4,56* 65,4 ±10,7*

Латептность РЗ мсек 71,46±5,7* 89,33± 20,07*

Цептральное время проведения 5,68 ±0,73* 7,22 ± 2,44*

Примечание - * - различия достоверны (Р<0,05)

Сочетание низкой проводимости по центральным сенсорным проекциям и периферическим нервам было характерным для больных с трофическими расстройствами. В случае развития трофических расстройств не включаются компенсаторные механизмы ускорения проводимости в центральных структурах, обеспечивающие в целом сохранение необходимого времени проведения от периферии к центру. Данные нарушения приводят к снижению уровня центрального контроля за состоянием периферии у больных ИЗСД, прогрессированию ПНП и трофическим расстройствам.

Проводимость по центральным сенсорным проекциям у детей со стажем ИЗСД до 10 лет значительно зависит от уровня гликемии. В отличие от периферии на центральную проводимость оказывали влияние частота гипогликемических состояний. Таким образом, для профилактики прогрессирования ПНП у детей уже на ранних стадиях ИЗСД необходимыми условиями являются назначение препаратов, улучшающих состояние ЦНС и адекватный контроль за частотой гипогликемии.

В развитии неврологических осложнений ИЗСД определенная роль отводится аутоиммунным процессам, что характеризуется повышением уровня аутоантител к ОБМ у 13,6% детей. У данных больных оптическая плотность находились в пределах значений - 0,52 - 0,69 при допустимых нормальных показателях до 0,45. Давность заболевания в данной группе составила 0 - 1 год. У 50% больных с увеличением стажа ИЗСД уровень ААТ снижался, однако у остальных ААТ определялись при повторных исследованиях, что свидетельствовало о продолжающейся активизации аутоиммушплх процессов.

Группа больных с ААТ к ОБМ не отличалась по частоте болевого синдрома и выраженности клинических нарушений от детей без ААТ. У больных с циркулирующими ААТ были более низкими показатели амплитуды М-ответов при стимуляции нервов ног.

Схема 1. Патогенетический механизм взаимодействия центрального и периферического звеньев сенсорного анализатора у детей с ПНП при ИЗСД

I. lililí без нарушении проводимости в центральных сенсорных

проекциях

При наличии ААТ к ОБМ отмечено нарушение проводимости в центральных сенсорных проекциях, что проявляется увеличением латентностей основных компонентов коркового ССВП. Замедление проводимости в афферентных центральных путях в дальнейшем может привести к ухудшению центрального контроля за состоянием периферии и увеличению риска развития трофических расстройств.

При ИЗСД у детей выявлены проявления кардиоваскулярной нейропатии. С наибольшей частотой (66,9%) КВН встречалась у детей с сочетанным поражением нервов конечностей и диафрагмальных нервов. Поражение ДН у больных с ИЗСД наблюдалось в 42,1% случаев, которое было как двухсторонним, так и односторонним. Выявлена высокая связь между показателями проводимости по диафрагмальным нервам и КВТ, что отражало зависимость тяжести течения КВН от выраженности патологии данных нервов. Исходя из полученных данных, предложено больных с нарушенной проводимостью по диафрагмальным нервам относить к группе риска раннего развития патологии вегетативной сегментарной иннервации сердца и проводить лечебные мероприятия для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, выявлена зависимость между тяжестью КВН, выраженностью периферической ПНП и состоянием углеводного обмена.

Токсическая ПНП у детей с наибольшей частотой (37,5%) развивалась на четвертом введении винкристина. Для ПНП у детей характерна высокая частота болевого синдрома (83,3%). Мышечная слабость манифестировала миопатическим симптомокомплексом (41,7%) и хромотой (41,7%). Токсическая ПНП у детей является аксонально -демиелинизирующей моторно-сенсорной с преимущественным поражением нервов ног, как проксимальных так и дистальных. Для данной ПНП характерна выраженная аксонопатия бедренных нервов.

Выделено три типа развитая и течения токсической ПНП: стационарный, волнообразный и прогрессирующий. Прогрессирующий тип ПНП является неблагоприятным в прогностическом и плане, требуя нередко

отсрочки проведения ПХТ. На тяжесть и быстроту развития ПНП оказывали влияние время постановки диагноза основного заболевания, наличие болевого костпо-суставного синдрома. При поздней диагностике OJ1JI клиника ПНП развивалась уже на первых инъекциях винкристина.

Значительно влияли на тяжесть ПНП показатели инициального лейкоцитоза и бластов в периферической крови. Тяжесть ПНП у больных с высокими показателями лейкоцитоза и бластных клеток обусловлена двойньм токсическим влиянием: собственно цитостатика и продуктами, образующимися из разрушающейся на фоне терапии опухолевой массы. Связь тяжести ПНП с показателями креатинина в сыворотке крови объясняет необходимость контроля за состоянием функции почек, осуществляющих своевременную элиминацию токсических продуктов во время терапии цитостатиками.

На основании изучения показателей ССВП обнаружено, на тяжесть и прогрессирование ПНП оказывает влияние наличие поражения центральных структур. Сочетанные расстройства проводимости в интракракраниальном отделе лемнисковой системы и по периферическим нервам приводят к быстрому прогрессированию клинических нарушений (вегетативных, трофических и двигательных расстройств) и требуют отсрочки терапии. Это диктует необходимость терапии ПНП с назначением препаратов как периферического так и центрального действия.

ВЫВОДЫ.

1. Полиэтиологичность и многообразие патогенетических механизмов обуславливают разные клшшко-нейрофизиологические проявления ПНП у детей, что требует разработки комплексных методов их рашгей диагностики и оценки тяжести течения.

2. Синдром Гийена-Барре и дифтерийная ПНП у детей характеризуются полиморфизмом клинической симптоматики в разных возрастных группах и манифестируют двумя типами ЭПМГ нарушений: демиелинизирующим и аксональным, отличающимися темпами развития и характером

восстановления нарушенных функций. Динамическое ЭНМГ исследование, с выделением комплекса параметров, определяющих темпы восстановления, имеет прогностическое значение при острых воспалительных демиелинизирующих полиневропатиях у детей. Анализ проводимости по добавочным и диафрагмальным нервам позволяет диагностировать бульбарный синдром и дыхательные расстройства на субклинической стадии и прогнозировать их тяжесть и длительность.

3. Процесс восстановления ЭНМГ нарушепий при острых воспалительных полиневропатиях протекает по трем типам: линейному, ступенчатому и волнообразному, отличающимися по длительности. В первые два года после нормализации клшшко-нейрофизиологических показателей перенесенные инфекции в осенне-весеннем периоде могут стимулировать иммунопатологические процессы, приводя к появлению клинических нарушений и снижению проводимости по нервам конечностей, что требует наблюдения за детьми и назначения терапии в данные периоды

4. IIНП с поражением диафрагмальных и добавочных нервов играет значительную роль в возникновении кардиоваскулярной нейропатии у детей. Разработанная комплексная система диагностики кардиоваскулярной нейропатии на фоне ПНП с применением кардиовасулярных тестов и дополнительным ЭНМГ исследованием проводимости по диафрагмальным нервам дам адекватного подбора тестов (патент на изобретение № 2165235 от 20.04.01) позволяет диагностировать кардиоваскулярную нейропатшо па рашшх стадиях и назначать своевременно терапевтические мероприятия.

5. Выделенные с помощью комплексного нейрофизиологического исследования, включающего анализ ЭНМГ и полимодальных вызванных потенциалов, патогенетические варианты нейропатии лицевого нерва у детей отличаются характером восстановления, частотой развития осложнений и склонностью к рецидивам

6. При стаже ИЗСД до 5 лет клинико - нейрофизиологические нарушения у детей обусловлены не только диабетической ПНП, но и другими

патогенетическими механизмами, связанными с патологическим влиянием метаболического стресса на нервно - мышечную систему. Динамическое комплексное клинико - ЭНМГ исследование позволяет диагностировать диабетическую ПНП на ранней стадии, дифференцировать ее от функциональной нейропатии декомпенсации диабета, и прогнозировать развитие трофических осложнений.

7. При прогрессировании диабетической ПНП и трофических расстройствах имеют место следующие патогенетические механизмы: 1. Повышенная чувствительность аксональной функции дистального отдела периферического нерва к гипоксии и отсутствие феномена компенсаторной пшерсинхронизации возбуждения в проксимальном сегменте для обеспечения достаточного притока сенсорной афферентации к центру; 2. Нарушение взаимодействия между центральными и периферическими структурами. На ранних стадиях ПНП выявлено компенсаторное ускорение проводимости в шпракраниальных отделах афферентного сенсорного пути. В дальнейшем центральная проводимость замедляется и снижается центральный контроль над периферией. При трофических нарушениях ускорения проводимости в центральных структурах не наблюдается уже в пачалыгых стадиях ПНП, что требует проведения терапии, улучшающей состояние ЦНС.

8. В развитии неврологических осложнений ИЗСД определенная роль отводится аутоиммунным процессам, проявляющимся наличием в крови аутоантител к основному белку миелина на ранних стадиях заболевания. У больных с циркулирующими ААТ отмечено нарушение проводимости в центральных сенсорных проекциях, что в дальнейшем может провести к трофическим расстройствам.

9. Токсическая ПНП у детей, развившаяся на фоне химиотерапии онкологической патологии, является аксонально - демиелинизирующей моторно-сенсорной с преимущественным поражением нервов ног и протекает по трем вариантам: стационарному, волнообразному и прогрессирующему. На тяжесть и быстроту возникновения ПНП влияют

показатели инициального лейкоцитоза и бластных клеток в периферической крови, а также наличие костно-суставного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с дифтерийной ПНП и СГБ рекомендовано проведение ЭНМГ исследования проводимости по добавочным и диафрагмалъным нервам для ранней диагностики бульбарных и дыхательных расстройств и прогнозирования их тяжести и длительности. Всем детям с нарушенной проводимостью по данным нервам целесообразно проводить ЭКГ, холтеровское миниторирование для диагностики кардиваскулярной нейропатии с нарушениями ритма и проводимости

2. После нормализации клинико - нейрофизиологических данных дети реконвалесценты острых воспалительных полиневропатий должны находиться на диспансерном контроле в течении двух лет, особенно в осенне-весеннем периоде и после перенесенных инфекций (ангины, гриппа)

3. Комплексная система с применением кардиоваскулярных тестов и дополнительным ЭНМГ исследованием проводимости по диафрагмальным нервам для адекватного выбора тестов должна использоваться для диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии на фоне ПНП у детей.

4. Детям с острой невропатией лицевого нерва целесообразно проводить кроме стандартной ЭНМГ, исследование зрительных ВП на реверсивный шахматный паттерн и акустических стволовых ВП для прогнозирования темпов восстановления двигательных функций и определения риска развития рецидивов и осложнений.

5. Дети со стажем ИЗСД составившим 2, 7 и 12 лет, а также больные, у которых диабет начался в подростковом периоде, должны проходить углубленное неврологическое обследование с использованием

предложенного комплекса клиннко-нейрофизиологических параметров для диагностики и определения тяжести диабетической ПНП и назначения терапии

6. У детей с диабетической ПНП с трофическими осложнениями в комплексную терапию невропатии целесообразно включить препараты, улучшающие функцию ЦНС. Для профилактики ПНП важно контролировать уровень гликемии и снижать частоту гшюгликемических состояний.

7. Дети с острым лимфобластным лейкозом с поздно поставленным диагнозом, выражешгым костно-суставным синдромом, высоким начальным лейкоцитозом должны быть отнесены к группе риска раннего развития токсической ПНП и нуждаются в назначении терапевтических мероприятий до начала введения винкристипа. После двух введений винкристина у всех детей целесообразно проводить терапию, улучшающую функцию периферических нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Случай дифтерийной полиневропатии тяжелого течения у ребенка// Нижегородский медицинский журнал. - 1995. - №1. — С. 110-111. (совм.с Колпащиковой О.В., Казаковой Л.В., Лукушкиной Е.Ф.)

2. Клинико-электронейромиографические особенности дифтерийной полиневропатии у детей//Международный симпозиум «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»/Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, Россия, 6-10 июня, 1995. - С. 13. (совм. с Колпащиковой О.В., Лукутпкиной Е.Ф., Стриженок Н.Ф)

3. Исследование динамики течения дифтерийной полиневропатии у детей по данным электронейромиографии//УП Всероссийский съезд неврологов/Тез.докладов (10-12 октября, 1995г.). - Нижний

Новгород, 1995. —Т.31 (совм. с Колпащиковой О.В., Лукушкиной Е.Ф., Красновым В.В)

4. Клинико-электромиографические особенности полирадикулоневрита Гийена-Барре у детей раннего и дошкольного возраста// VII Всероссийский съезд неврологов/Тез.докладов (10-12 октября, 1995г.). -Нижний Новгород,1995. —Т.29 (совм. с Колпащиковой О.В., Степановой H.H., Густовым A.B.)

5. Клинико-электронейромиографические показатели восстановительного и отдаленного периодов синдрома Гийена-Барре у детсй//Проблемы нейрореабилитации:Сборник научных трудов под ред.проф.Е.М.Бурцева. -Иваново, 1996. -С.147-153. (совм. С Трошипым В.М.)

6. Особенности течения демиелинизирующих полиневропатий у детей// Международный журнал иммунореабилитации. - 1996. - №2. - С.135.

7. Клинико-электронейромиографическая характеристика острых воспалительных полиневронатий у детей// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1997.-Т.97,№1. - С.33-36. (совм. С Колпащиковой О.В., Густовым A.B., Лукушкиной Е.Ф.)

8. Осложнения дифтерии у детей. Клиника, диагностика и лечение. Метод, пособие для врачей. Под ред. Проф. Е.Ф.Лукушкиной. — Нижний Новгород. - 1997г. -С.23-31.

9. Электронейромиография и анализ вызванных потенциалов у детей и подростков с полиневропатиями// Материалы IV Международной конференции «Современное состоялие методов неинвазивной диагностики в медицине»(6-10 октября, 1997г.).-Украипа, Крым,1997. -С.52. (совм. С Колпащиковой О.В., Ефимовой И.А., Густовым А.В, Лукушкиной Е.Ф)

Ю.Клшгако-электронейромиографическая характеристика полиневропатий у детей// Материалы IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»(6-10 октября,1997г.).-Украина, Крым,1997. - С.52. (совм. С Колпащиковой О.В., Казаковой Л.В., Ефимовой И.А., Густовым А.В, Лукушкиной Е.Ф)

11.Синдром Гийена-Барре/ в кн. Трошин В.М, Трошин В.Д., Трошин О.В. «Неотложные психоневрологические состояния у детей»: Руководство для врачей. - Москва: Триада Х,1998. - С.507-511.

12.Осложнения дифтерии у детей: клиническая картина и диашостика//Российский педиатрический журнал. - 1998. - №3. - С.16-19.(совм. С Лукушкиной Е.Ф., Казаковой Л.В., Колбасовой Е.В., Колпащиковой О.В., Бобко П.В.)

13.Клинико-электронейромиографическая оценка и прогнозирование течения диабетической полиневропатии у детей и подростков//Материалы конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 240-летию ММА им.И.М.Сечснова/27-30 апреля 1998 г., Москва, С.202-203.(совм с Казаковой Л.В.,Лукушкиной Е.Ф., Густовым A.B., Крюковой Н.Е.)

14.Электромиография и соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке тяжести и прогнозировании исходов диабетической полиневропатии у детей// Материалы V Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»(7-11 сентября, 1998г. ).-Украина, Крым,1997. - С.189-190.. (совм. с Казаковой Л.В., Густовым А.В, Лукушкиной Е.Ф., Крюковой Н.Е.)

15.Автономная нейропатия у детей с сахарным диабетом: корреляция с функциональным состоянием миокардаУ/Актуальные проблемы практической кардиологии: Материалы II областной кардиологической конференции. - Нижний Новгород, 1999. — С.78-79.(совм.с Лукушкиной Е.Ф., Казаковой Л.В., Бархатовой K.II., Крюковой Н.Е.)

16. Диабетическая полиневропатия у детей и подросгков/ТЖурнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1999.-Т.99,№7.-С.8-11.(совм. с Казаковой Л.В., Крюковой Н.Е., Густовым A.B., Лукушкиной Е.Ф.)

17,Оценка состояния соматосенсорной афферентации у подростков с болевой диабетической полипевропатией: Российская научно-

практическая конференция «Патологическая боль»:Тез.докл. (Новосибирск, 14-16 октября 1999г.) - Новосибирск, 1999. - 25с. (совм. с Густовым A.B., Лукушкиной Е.Ф.)

18.0ценка и прогнозирование исходов полиневропатий у детей по данным электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов//Материалы российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (7-9 декабря,1999г.).- Ступино,1999. - С.88. (совм. с Колпащиковой О.В., Казаковой Л.В., Густовым A.B., Лукушкиной Е.Ф.)

19.Вакцинация реконвалесцентов дифтерии против дифтерии и столбняка//в кн. Костинов М.П. «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья».Руководство для врачей. - Москва,2000. — С.69-72. (совм. с Тарасовой A.A., Костиновым М.П., Лукушкиной Е.Ф., Стриженок Н.Ф., Колбасовой Е.В.)

20.Диагностическое значение кардиоваскулярных тестов в оцепке вегетативной нейропатии при сахарном диабете первого типа у детей//Вестник аритмологии. -2000. — Т. 18. - С.87 — 88.(совм. с Казаковой Л.В., Бархатовой К.Н., Крюковой Н.Е., Лукушкиной Е.Ф)

21.Нейрофизиологические критерии оценки и прогнозирования тяжести течения невропатии лицевого нерва у детей// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2001.-ТЛ01, №11. - С.4 -7.(совм. с Густовым А.В)

22.А.С. №2165235 от 20 апреля 2001 г. Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии. (совм. С Лукушкиной Е.Ф., Казаковой Л.В., Колбасовой Е.В., Колпащиковой О.В., Бархатовой К.Н)

23.Состояние сердечно-сосудистой системы при развитии субклинической диабетической кардиомиопатии у детей//Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №2. - С.42-46 (совм.с Казаковой Л.В., Бархатовой К.Н.)

24.Комплексная диагностика кардиоваскулярной нейропатии у детей с дифтерией// Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №2. - С.42-

46 (совм.с Казаковой JI.B., Бархатовой К.Н., Колбасовой Е.В., Ткаченко Е.В., Густовым A.B.)

25.Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой и нервной систем при развитии субклинической диабетической кардиомиопатии у детей// Материалы VIII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (17-19 мая,2001г.)-Россия, Сочи,2001. - С.173-174. (совм. с Казаковой JI.B., МельниченкоЛ.А., Лукушкиной Е.Ф.)

26.Динамическое клинико-нейрофизиологическое исследование детей с синдромом Гийена-Барре в различные периоды заболевания// VIII Всероссийский съезд неврологов/ Тез.докладов (21-24 мая, 2001г.). -Казань, 2001. - С.19. (совм. с Колпащиковой О.В., Снедовской Т.А., Чернигипой М.Н., Лукушкиной Е.Ф., Густовым A.B.)

27.Нейрофизиологические критерии оценки диабетической полиневропатии у детей// Vin Всероссийский съезд неврологов/ Тез.докладов (21-24 мая, 2001г.). - Казань, 2001. - С.19. (совм. с Казаковой Л.В., Лукушкиной Е.Ф., Густовым A.B., Крюковой Н.Е.)

Список сокращений

ПНП - полиневропатия

ОВДП - острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии

СГБ - синдром Гийена-Барре

ПМН - парез мягкого неба

НЛН - невропатия лицевого нерва

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ПХТ - полихимиотерапия

ЭПМГ - электронейромиография

СПИ - скорость проведения импульса

ТЛ - терминальная латентность

РЛ — резидуальная латентпость

ВП - вызванный потенциал

ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал

ЗВШП - зрительный вызванный потенциал на реверсивный шахматный паттерн

АСВП - акустический стволовый вызванный потенциал

ЦВП - центральное время проведения

КВН - кардиоваскулярная нейропатия

КВТ - кардиоваскулярные тесты

ИФА - иммуноферментный анализ

ААТ - аутоантитела

ОБМ - основной белок миелина