Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии различных форм псориаза на примере жителей Приморского края (клинико - экспериментальное исследование)

На правах рукописи

СТУПИН АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА НА ПРИМЕРЕ ЖИТЕЛЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ (клинико-экспсрименталыюе исследование)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЯ 1

Москва — 2009

003471011

Работа выполнена в ГОУ ВПО медицинский университет» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член.-корр РАЕН

доктор медицинских наук, профессор

«Владивостокский государственный

Юцковский Александр Дмитриевич

Короткий Николай Гаврилович Львов Андрей Николаевич

Ведущее учреждение:

«Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится 2009 г. в 14.00 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан « % » _2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Псориаз является одним из самых распространенных дерматозов. Его распространенность в различных регионах планеты варьирует от 2-5 до 10% (Павлова О.В., 2005 г., Gordon К.В. et all, 2006 г., Шульман А.Я. и соавт. 2007 г., Shapiro J. et all, 2007 г.). Отмечается увеличение частоты тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, таких как псориатическая артропатия, частота которой колеблется от 5 до 42% среди всех больных псориазом (Милевская С.Г., 1997 г., Mease P. et all, 2006 г., Дгодюн А.Д. с соавт., 2007 г.).

По современным представлениям, важную роль в патогенезе псориаза играют нарушения липидного обмена, в частности продуктов метаболизма полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — эйкозаноидов, которые обеспечивают регуляцию различных физиологических процессов (Бутов Ю.С., с соавт. 2000 г., Zurier В., 1991 г., Zibon V.A. et all, 2000 г.). В случае развития воспаления, под воздействием экзогенных или эндогенных факторов, количество эйкозаноидов в организме больных псориазом резко возрастает. В таких условиях они начинают играть роль провоспалительных медиаторов и, при псориазе, дополнительно, активизируют процессы клеточного деления кератиноцитов (Zibon V.A., 1996 г., Wright S., 1991 г.).

Уменьшить интенсивность воспаления возможно введением в организм ПНЖК со-3 ряда, обладающих способностью подавлять образование активных эйкозаноидов (Юцковский А.Д. с соавт., 2000 г.).

Основываясь на этом, перед нами была поставлена задача: изучить особенности состава жирных кислот при псориазе, и влияние на него бальнеотерапии радоновыми водами, а также изучить эффективность применения препаратов ПНЖК оз-З ряда у больных различными формами псориаза.

Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, мы сформулировали цель работы и обозначили задачи.

Цель исследования: Изучить состав ПНЖК при псориазе на примере

жителей Приморского края и разработать патогенетически обоснованное

лечение препаратами ПНЖК в сочетании с радоновыми ваннами.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить спектр ПНЖК и оценить возможность чрезкожного влияния радоновых вод как в форме моновоздействия, так и в сочетании с полистовыми кислотами со-3 серии на их показатели.

2. Проанализировать эпидемиологические параметры и особенности клиники у больных псориазом в Приморском крае.

3. Изучить спектр жирных кислот у больных псориазом и оценить клиническую эффективность препаратов ПНЖК со-3 ряда при псориазе в качестве ионотерапии.

4. Изучить влияние бальнеотерапии радоновыми водами на биохимические показатели и патогенетически и клинически обосновать применение препаратов ПНЖК со-3 серии при псориазе в сочетании с бальнеотерапией радоновыми водами.

Научная новизна исследований.

• Впервые в эксперименте показано чрезкожное влияние радоновых вод на состав жирных кислот липидов тканей животных.

• Впервые в эксперименте показано влияние радоновых вод в комплексе с введением ПНЖК со-3 серии на состав жирных кислот липидов тканей животных.

• Впервые показано влияние бальнеотерапии радоновыми водами на спектр жирных кислот клеточных мембран у больных псориазом.

Практическая значимость работы.

• Обоснована необходимость применения ПНЖК со-3 серии в качестве монотерапии псориаза на амбулаторном этапе.

• Патогенетически определена целесообразность применения ПНЖК со-3 серии в сочетании с бальнеотерапией псориаза радоновыми водами.

• Лечение больных псориазом в специализированной лечебнице «Чистоводное» Приморского края показано как один из основных этапов их диспансеризации и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радоновые воды оказывают влияние на состав жирных кислот липидов печени у животных.

2. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами приводит к клинической ремиссии у 52% пациентов и способствует нормализации спектра жирных кислот липидов клеточных мембран.

3. Монотерапия препаратами ПНЖК со-3 серии в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс РА81 на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет светлые промежутки.

4. Прием на фоне бальнеотерапии радоновыми водами препаратов ПНЖК со-3 серии патогенетически и клинически обоснован. Уменьшает индекс РА81 на 80%, способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии и приводит к клинической ремиссии у 80% больных.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

• Первой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых медиков с международным участием. Владивосток, 2000 г.;

• XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии». Москва, 2007 г.;

• Заседаниях Приморского отделения Российского общества дерматовенерологов 2000 и 2008 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Внедрение результатов диссертации в практику:

В практику Приморской краевой специализированной лечебницы «Чистоводное»; КККВД г. Владивостока

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 94 отечественных и 113 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи, в качестве объекта экспериментального исследования выбраны белые беспородные мыши, самцы, в возрасте 3-4 мес., в количестве 47 особей. Животные разбиты на три группы: контрольная (13), первая опытная (17), вторая опытная (17). Животных содержали в стандартных условиях вивария на пищевом рационе, регламентированном приказом МЗ № 1179 от 10.10.83 г. Исследование проводили в соответствии с этическими нормами.

Животных контрольной группы ежедневно погружали в обычную воду в течение 10 мин, при I 28-32°С (в соответствии с физиологическими особенностями животных). Животных первой опытной группы ежедневно помещали в минеральную воду, из скважины с содержанием радона до 488 Бк/л, в течение 10 мин, при I 28-32°С. Животных второй опытной группы погружали в минеральную воду из той же скважины и при тех же условиях, что и животных первой опытной группы с одновременным скармливанием препарата «Омега-3 эйконат» (с концентрацией со-З жирных кислот — 40%), по 1 мг на каждую особь. Длительность эксперимента составила 20 дней, число купаний 19. После хлороформенного наркоза и декапитации у каждого

животного, для биохимических исследований, изъята печень. Содержание ЖК в печени животных определяли по общепринятым методикам с применением газожидкостной хроматографии (Christie W.W., 1988).

Биохимические исследования выполнены на базе Института биологии моря, Дальневосточного отделения российской академии наук. Авторы выражают признательность за помощь в подготовке диссертации коллективу лаборатории сравнительной биохимии. В частности профессору, д.б.н., член-корреспонденту РАН Васьковскому В.Е., зав. лабораторией к.х.н Имбсу А.Б., с.н.с, к.б.н. Латышеву H.A.

В качестве источника ПНЖК со-3 ряда использовали препарат «Омега-3 эйконат»:

Биологически активная добавка к пище «Омега-3 эйконат» (патент на изобретение №1581737, от 21.05.1993) производства Тихоокеанского научно-исследовательского рыбохозяйственного центра (ТИНРО-Центр), ООО «Биополимеры и ОАО «СЭЗ-Фармгород» Россия. Упаковка - 100 мл. Регистрационное удостоверение № 003413.Р.643.03.2002. Препарат представляет собой прозрачную при комнатной температуре жидкость, представляющую собой этиловые эфиры жирных кислот. Содержание кислот со-3 ряда не менее 40%. Концентрация эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) 25%, докозагексаеновой (ДГК) 10%. Обычная дозировка - 2,5мл в сутки (2,25 грамм). Количество кислот со-3 серии в суточной дозировке - 1 грамм.

Пациентов с псориазом обследовали и лечили на базе Городского клинического кожно-венерологического диспансера (главный врач Извеков A.A.), г. Владивостока, краевой специализированной лечебницы «Чистоводное» (главный врач Тычков H.H.), а так же в медицинском центре «Мед-Роса» (директор Миловидова Е.В.), за период 1998-2005 гг.

Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами псориаза, жителей Приморского края. Обследование пациентов складывалось из традиционного выявления жалоб, сбора анамнеза, клинического обследований. Клиническое обследование пациентов включало осмотр и

оценку клинических проявлений, выявление симптомов, характерных для данного дерматоза, клинико-лабораторные и биохимические исследования.

Диагноз устанавливался на основании анамнеза, оценки клинических проявлений и симптомов, патогномоничных для данного дерматоза. В ряде случаев проводилось патогистологическое исследование. Клинически у больных определялась преимущественно типичная, бляшечная форма псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями.

Для изучения особенностей состава жирных кислот липидов эритроцитарных мембран при псориазе и оценки влияния на него радонотерапии, рандомизировано отобрали из общей группы наблюдавшихся (получавших бальнеотерапию) больных 30 человек, у которых мы производили забор крови до и после курса бальнеотерапии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев.

Исследование спектра жирных кислот эритроцитарных мембран в отобранных образцах производили по указанной выше методике (Christie W.W., 1988), на базе ИБМ ДВО РАН.

Для оценки эффективности монотерапии псориаза препаратами ПНЖК со-3 ряда наблюдали 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) больных псориазом, в стационарной стадии. Все пациенты находились на амбулаторном лечении и получали по 2,5 мл препарата «Омега-3 Эйконат» во время еды, 1 раз в сутки, в течение 4 недель. Наружная терапия проводилась при необходимости и включала только индифферентные кремы.

Непосредственно эффективность бальнеотерапии оценивали у 567 человек (244 мужчин, 323 женщин). Все пациенты находились на лечении в специализированной бальнеолечебнице «Чистоводное» Приморского края. В качестве лечебного фактора, в лечебнице используются термальные, слабоминерализованные, гидрокарбонатно-натриевые, щелочные, кремнистые, слаборадоновые воды, с содержанием урана от 4 до 6 мкг/л, с достаточно высоким содержанием фтора от 3 до 4 мкг/л. Содержание радона по разным скважинам составляет от 200 до 488 Бк/л. Температура воды, по

отдельным скважинам, достигает 30°С (Чудаева В.А. с соавт,, 1999 г.). Все пациенты получали бальнеотерапию в течение 4 недель, по принятой в данном лечебном учреждении методике. Ежедневно пациенты принимали гигиенический душ по 5 минут и ванны по 15 минут, при температуре воды 37 °С. Общее количество процедур — 20-24.

Эффективность применения препарата «Омега-3 эйконата» в сочетании с бальнеотерапией оценивали у 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с псориазом в стационарной стадии, которые находились на лечении в специализированной больнице «Чистоводное», в течение 28 дней. Помимо бальнеотерапии слаборадоновыми водами, пациенты получали препарат «Омега-3 Эйконат» по 2,5 мл ежедневно, во время еды, в течение 4 недель. Наружная терапия включала индифферентный ланолиновый крем.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере в операционной системе Windows ХР с использованием приложения MS Office Excel.

Из числа основных характеристик для исследуемых групп вычисляли: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (о), среднюю ошибку средней арифметической (Мт). Достоверность различий между двумя средними величинами (t) определяли по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони, а так же применили парный критерий Стыодента.

Результаты исследований и обсуждение

Результаты экспериментальных исследований по определению процентного содержания ПНЖК в липидных экстрактах печени лабораторных животных представлены в таблице №1. Суммарные содержания насыщенных и ненасыщенных жирных кислот во всех трех группах практически не отличались.

Таблица №1

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах печени

экспериментальных животных

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот) Контроль (п=13) Опыт 1 (п=17) Опыт 2 (п=17)

Насыщенные 31,03±0,53 32,00±1,56 32,33±0,59

Ненасыщенные 68,62±0,52 67,35±1,52 67,10±0,56

4,66±0,26 3,45±0,37* 14,19±0,93"

1<о-6 32,34±0,84 29,89±1,06«** 23,66±0,49**

120-22 со-6 13,49±0,84 10,58±0,89«»» 4,31±0,28**

I 20-22 со-3 4,47±0,26 3,26±0,37* 13,87±0,95»*

20:4 со-6 10,94±0,73 8,49±0,70* 3,40±0,25**

20:5 со-3 0,0 0,0 1,74±0,09»»

22:6 со-3 4,06±0,25 2,97±0,34» 10,37±0,73»*

со-З/со-6 0,!4±0,007 0,12±0,0| 0,60±0,03»*

£20-22 со-3/£20-22 ю-6 0,33±0,01 0,31 ±0,02 3,22±0,21**

20:4 ю-6/22:6 ю-З 2,69±0,09 2,85±0,26 0,33±0,02**

Примечание:

*р<0,05; ** р<0,001; ***р<0,2.

Однако, при детальном рассмотрении, обнаруживаются существенные, по всем трем группам, отличия в составе ПНЖК со-6 и со-3 рядов. Самым важным отличием первой опытной группы от контроля является достоверное снижение содержания (р<0,05) кислот со-3 ряда (как суммарное, так и в отношении кислот с числом углеродных атомов 20-22) и четкая тенденция к снижению (р<0,2) доли кислот со-6 ряда (как суммарное, так и в отношении кислот с числом углеродных атомов 20-22). Наиболее достоверным и, следовательно, иллюстративным является снижение содержаний ДГК (22:6 со-3) и АК (20:4 со-6), как наиболее важных в рядах со-3 и со-6 ПНЖК. Нами выявлено, что под влиянием бальнеотерапии происходит уменьшение содержания ДГК с 4,1% до 2,9%. Тогда как доля АК меняется с 10,9% до

8,5% (р<0,05). В тоже время, соотношения со-З/со-6 кислот в указанных группах практически идентичны. Это справедливо как для суммарных кислот, так и для соотношения 20:4со-6/22:6со-3 (АК/ДГК). Полученные в эксперименте данные свидетельствует о равноценном снижении концентраций как со-3, так и со-6 кислот в организме животных под влиянием радонотерапии. Эйкозапентаеновая кислота в контроле и в первой опытной группе практически отсутствует, что объясняется особенностями биосинтеза ПНЖК в организме животных.

Таким образом, можно заключить, что бальнеотерапия радоновыми водами вызывает снижение общего содержания полиненасыщенных жирных кислот, как со-3, так и со-6 ряда. Такое снижение концентраций полиеновых кислот, в первой опытной группе, может быть отчасти объяснено активацией процессов перекисного окисления ПНЖК под влиянием радонотерапии.

Во второй опытной группе мы наблюдали более значительные изменения в составе жирных кислот. Так, общее содержание со-3 кислот увеличено (р<0,001), по сравнению с контролем, более чем в три раза — с 4,6% до 14,2% (для кислот с числом углеродных атомов 20-22 — с 4,4% до 13,9%). Содержание ДГК, как основной составляющей в ряду со-3, увеличено (р<0,001) в 2,5 раза — с 4,1 до 10,4%. Также, мы отметили появление в спектре ЭПК, в отличие от контроля и первой опытной группы, где она отсутствовала. На фоне общего повышения содержания кислот ю-З серии, отмечается общее снижение доли ПНЖК со-6 ряда — с 32,3 до 23,6% (р<0,001). Притом, что содержание 20-22со-6 (наиболее важных биологических составляющих в ряду со-6) снижено в три раза (р<0,001), с 13,5% до 4,3%. Наиболее показательным является снижение содержания АК с 10,9 до 3,4% (р<0,001). Соответственно, соотношение 20:4со-6/22:6со-3 (АК/ДГК) снижено в 9 раз.

Таким образом, наблюдаемое при бальнеотерапии снижение содержания в липидах печени животных со-6 кислот, в первую очередь АК,

еще более усиливается при добавлении в питание препарата «Омега-3 эйконат». Помимо этого, происходит увеличение доли ПНЖК, преимущественно со-3 ряда, в первую очередь ЭПК и ДГК. Такое снижение концентрации со-6 и увеличение доли со-3 кислот усиливает противовоспалительное действие бальнеотерапии.

Всего под наблюдением находилось 658 больных различными формами псориаза, жителей Приморского края. Мужчин, в обследуемом контингенте, было — 296 человек (45%), женщин — 362 (55%). При анализе времени манифестации дерматоза мы выявили, что у большинства пациентов заболевание проявилось в молодом возрасте. В частности до 30 лет, дерматоз проявился у 80,5±1,5% пациентов, а начало заболевания до 25 лет указали 70,7±1,8% респондентов. Полученные данные подтверждают литературные о высоком риске развития псориаза в молодом возрасте, особенно в пубертатном периоде (Терешин К.Я., 2006 г.).

Клинически у больных выявлена преимущественно типичная, бляшечная форма псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями. Среди атипичных проявлений заболевания следует отметить артропатию, которая была клинически выявлена и подтверждена рентгенологически у 3,5% (23) человек. Выраженность клинической симптоматики варьировала от артралгий до деформаций и мутиляций мелких суставов кистей и стоп. Дополнительно, у 32 человек (4,9%) наблюдались элементы себорейного псориаза, экссудативные элементы отмечены у 7 человек (1,1%). Псориаз ладонно-подошвенной локализации диагностирован у 7 человек (1,1%). Больных с эритродермией и пустулезным псориазом, в момент исследования, не зарегистрировано. Однако, у 13 пациентов (2,0%) в анамнезе отмечались случаи эритродермии. Поражение ногтей выявлено у 125 пациентов (19%).

По характеру течения зимний тип констатирован у 204 (31%), недифференцированный - у 316 (48%), тогда как летний тип был выявлен у 138 (21%) больных.

У 349 (53%) больных, были диагностированы сопутствующие хронические заболевания, в том числе язвенная болезнь и хронический гастрит у 171 (26%); Вирусный гепатит в анамнезе или хронический гепатит в момент обследования у 46 (7%) пациентов; сахарный диабет у 6 человек (0,9%).

Проведенное лабораторное обследование не выявило серьезных отклонений у большинства пациентов. Так, превышение СОЭ выявлено у 59 человек (9%); увеличенный уровень общего билирубина у 46 (7%); повышение уровня трансаминаз: AJIT у 230 (35%), ACT у 138 (21%). Увеличение активности ферментов печени, при отсутствии ее вирусного поражения и явлений холестаза, может быть проявлением общих патологических изменений происходящих при псориазе не только в коже и суставах, но и в паренхиматозных органах. Что заставляет исследователей трактовать псориаз как псориатическую болезнь (Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992 г., Милевская С.Г., Пестерев П.Н., 1997 г.).

У 39 (5,9%) обследованных больных была обнаружена уратурия, по-видимому, вследствие паракератоза и повышенного метаболизма нуклеиновых кислот при псориазе.

Первичный анализ результатов биохимического исследования (таблица №2) показал отсутствие различий в содержании общих количеств насыщенных, и ненасыщенных жирных кислот у больных псориазом и у контрольных лиц. Однако, спектр ПНЖК со-3 и со-6 серий у больных псориазом существенно отличался от контрольных значений. Например, содержание как суммарных кислот оз-З серии, так и отдельных (ДГК и ЭПК) у больных псориазом оказалось ниже, чем в контроле (р<0,001). Тогда как содержание суммарных кислот со-6 ряда, а также АК, наоборот, достоверно (р<0,001) превышало контрольные значения (таблица №2).

Таблица № 2

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах

эритроцитарных мембран у пациентов с псориазом.

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот) Контроль (п=30) Больные псориазом (п=30)

Насыщенные 54,89±0,55 54,97±0,72

Ненасыщенные 44,78±0,64 44,27±0,72

6,36*0,35 3,72±0,44"

14,32*0,58 21,45±0,60**

X 20-22 ю-6 5,76±0,30 8,18±0,47**

£20-22о>-3 5,07±0,18 3,06±0,45**

20:4 ю-6 3,75±0,21 6,15±0,37"

20:5 ю-З 0,95±0,10 0,66±0,10*

22:6 ш-3 3,51 ±0,21 1,81±0,29**

(о-З/ю-6 0,44±0,02 0,17±0,02"

^20-22 (О-3/Х20-22 <0-6 0,88±0,04 0,37±0,03"

20:4 (0-6/22:6 ю-3 1,07±0,15 3,40±0,62'»

20:4 о>-6/20:5 ю-3 3,95±0,60 9,32±1,53"

Примечание:

*р<0,05; **р<0,001;

Таким образом, мы обнаружили, что при псориазе, содержание в липидах клеточных мембран ПНЖК ю-3 серии, как суммарных, так и отдельных кислот (ДГК и ЭПК), снижено. В тоже время, содержание кислот ю-6 ряда, в частности АК, достоверно выше, чем в контрольной группе.

В настоящее время, эффективность применения препаратов содержащих ПНЖК со-3 ряда при псориазе хорошо освещена в литературе. Имеются сведения по детальному рассмотрению и уточнению механизма противовоспалительного и антипролиферативного действия ДГК и ЭПК (Yagaloff et all, 1995). Существующие методики использования ПНЖК со-3 ряда, подкупают своей доступностью, простотой применения, а также безопасностью и практически отсутствием каких либо противопоказаний (Calder Р.С., 2001). Последнее качество обусловлено природным происхождением сырья и отсутствием в нем нефизиологических веществ.

Биологически активная добавка к пище «Омега-3 эйконат», производящаяся ТИНРО-центром в Приморском крае из рыбного жира, изначально предназначавшаяся для лечения и профилактики сердечно сосудистых заболеваний подходит и для лечения псориаза. Удобная жидкая

форма делает его пригодным и для наружного применения (Юцковский А.Д. с соавт., 2000). В тоже время, мы не нашли данных в доступной нам литературе о внутреннем применении «Омега-3 эйконата» при псориазе.

При монотерапии псориаза полиеновыми кислотами («Омега-3 эйконат»), на второй неделе лечения, отмечено уменьшение инфильтрации, шелушения и гиперемии высыпаний. В конце курса лечения (4 неделя) и в течение 1-2 месяцев после него, отмечалось активное разрешение высыпаний. Для количественной оценки эффекта также применили метод РА81, который в начале лечения варьировал от 5 до 27, в среднем — 14,1 + 1,9. К концу лечения индекс не превышал 8, в среднем — 4,5 ±0,6. Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия, которая была достигнута у 20% (6 человек). В целом индекс РАБ1 к концу лечения снизился на 68,0 ± 12,5% (рис. 1.).

14,1 ±1,9

4,5±0,б*

□ До лечения □ На 28 день лечения

Примечание: * р<0,05

Рисунок 1. Динамика индекса РАв! у пациентов с псориазом, принимавших препарат а-3 ПНЖК

Оценку эффективности бальнеотерапии в лечебнице «Чистоводное» при псориазе проводили с учетом возраста и пола больного. Клиническая эффективность оценивалась по тому, в каком состоянии выписывались больные: клиническая ремиссия, улучшение и без изменений. Для количественной оценки эффекта применяли метод РАБ1. Снижение индекса до 3 баллов и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия. Результаты наблюдений сведены в таблицу 3.

Таблица № 3

Терапевтическая эффективность бальнеотерапии радоновыми водами при псориазе.

Мужчины Женщины

Клиническая Улучшение Без Клиническая Улучшение Без

ремиссия изменении ремиссия изменении

<%) (%) (%) (%) (%) (%)

Псориаз без 50,8+3,27 46,2 ±3,26 3,0± 1,12 52,5 ±2,84 45,5 + 2,83 2,0 ±0,80

артропатии (119) (108) (7) (163) (141) (6)

Псориаз с 50,0 50,0 - 28,6 71,4

артропатией* (5) (5) (4) (9)

Примечание: в скобках указано число больных;

* — в виду малого количества статистическую обработку не проводили.

Как видно из таблицы №3, клиническая эффективность бальнеотерапии у мужчин и женщин практически идентична. Доля выписавшихся в состоянии клинической ремиссии мужчин составила 50,8% и женщин 52,5%. Тогда как, пациентов, которые выписались без изменений состояния, были единицы — 3% для мужчин и 2% для женщин. Дьяконов М.Ф. с соавт., в 1972 году приводят сходные данные: клиническая ремиссия — 56% и улучшение состояния — 42,7%.

Наилучшие результаты были достигнуты в возрасте от 20 до 49 лет. Доля выписавшихся в клинической ремиссии в этом интервале мужчин, варьирует от 54,2 до 57,6%, а женщин от 59,7 до 61,5%.

Проследив динамику спектра жирных кислот у больных псориазом на фоне бальнеотерапии (таблица №4), мы выявили отсутствие различий в содержании общих количеств насыщенных и ненасыщенных жирных кислот как в начале, так после лечения. Однако, в процессе бальнеотерапии, у больных псориазом, происходит достоверное снижение концентраций ПНЖК со-6 серии как суммарных (с 21,45 до 15,97%), так и кислот с числом углеродных атомов 20-22 (с 8,18 до 5,94%). При этом показательно снижение уровня арахидоновой кислоты с 6,15 до 3,94% (р<0,001).

Динамика спектра ПНЖК в отношении кислот со-3 серии характеризуется увеличением доли как суммарных кислот (с 3,72 до 5,92%), так и кислот с числом углеродных атомов 20-22 (с 3,06 до 4,62%).

Таблица № 4

Состав жирных кислот (относительные %) и их соотношения в липидах эритроцитарных

мембран у пациентов с псориазом в динамике, на фоне бальнеотерапии.

Жирные кислоты (% от суммы жирных кислот) Больные псориазом (п=30)

До лечения После лечения

Насыщенные 54,97±0,72 55,71±0.53

Ненасыщенные 44,27±0,72 43,50±0,59

»-3 3.72±0,44 5,92±0,30"

Т. ш-6 21,45±0,60 15.97±0,56»*

У 20-22 (0-6 8,18±0,47 5,94±0,28**

У 20-22 (0-3 3,06±0,45 4,62±0,26**

20:4 м-6 6,15±0,37 3,94±0,24"

20:5 (0-3 0,66±0,Ю 0,84±0,10*

22:6 ю-3 1,81 ±0.29 3,22±0,20**

со-3/(У-6 0,17±0,02 0,37±0,03**

У 20-22 га-З/У 20-22 м-6 0,37±0,03 0,78±0,07»*

20:4 ю-6/22:6 ю-3 3,40±0,62 1,22±0,18"

20:4 (0-6/20:5 ю-3 9,32±1,53 4,69±1,20**

Примечание: *р<0,05; **р<0,001;

Таким образом, в ходе исследования выявлено, что бальнеотерапия радоновыми водами приводит к достоверному снижению содержания в организме больных псориазом, как общего количества ПНЖК ю-6 серии, так и арахидоновой кислоты. Это можно рассматривать, как один из механизмов противовоспалительного действия бальнеотерапии радоновыми водами.

Помимо снижения доли кислот со-6 ряда, мы выявили достоверное повышение концентраций ПНЖК со-3 серии, в том числе ЭПК и ДГК. Это отличается от данных полученных в эксперименте, когда мы отметили снижение уровней этих кислот. Однако, учитывая выраженное снижение кислот со-6 ряда у пациентов с псориазом на фоне бальнеотерапии, а также то, что пациенты в процессе лечения не получали с пищей дополнительного количества ПНЖК со-3 ряда, можно предполагать, что выявленное увеличение со-3 является относительным. Оно развивается на фоне возникающего дефицита со-6 кислот и, тем самым, маскирует истинный дефицит кислот со-3 серии.

Клиническую эффективность перорального приема препаратов ПНЖК со-3 серии («Омега-3 эйконата») на фоне бальнеотерапии оценивали с применением метода РАБ1, который в начале лечения варьировал от 5 до 33,6, в среднем — 13,9±2,0. К концу лечения индекс не превышал 5,4, в среднем — 1,6±0,5 (рис. 2). Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия, которая была достигнута у 24 человек (80%). В целом индекс РАБ1 к концу лечения снизился на 88,5±8,3%. Побочных эффектов лечения отмечено не было.

рля!

15

ю

5

0_

□ До лечения О На 28 день лечения

Примечание-. * р<0,05

Рисунок 2. Динамика индекса РА81 у пациентов с псориазом, получавших бальнеотерапию радоновыми водами в комплексе с препарат со-З ПНЖК

Таким образом, сочетанное применение ПНЖК со-3 серии («Омега-3 эйконат») с бальнеотерапией оказалось высокоэффективным в лечении псориаза, что объективно подтверждается результатами терапии (рис. 3).

Так, только бальнеотерапия приводит к клинической ремиссии в 51,8±0,09%, а бальнеотерапия в сочетании с приемом «Омега-3 эйконата» в 80±2,67% (р<0,001).

Анализ отдаленных результатов показывает, что у пациентов, систематически получающих (1 курс в год) лечение с применением препаратов ПНЖК со-3 ряда, происходит ослабление активности дерматоза, снижение количества и интенсивности рецидивов и уменьшение общего количества госпитализаций больных. Важным является снижение затрат на лечение, как пациентом, так и государством.

У У

13,9±2,0 I

■Г ■ 1,6±0,5*

/ Л

V /

% 100 80 60 40 20 0

Без Омега-3 эйконата С Омега-3 эйконагом группа

□ Клиническая ремиссия □Улучшение □ Без изменений Примечание: * р<0,001

Рисунок 3. Терапевтическая эффективность бальнеотерапии при псориазе

Выводы

1. В эксперименте установлено, что радоновые воды оказывают влияние на баланс ПНЖК липидов печени у лабораторных животных. Это выражается в уменьшении в печени общих концентраций как со-6, так и ю-3 кислот. Сочетание введения препаратов ю-3 ПНЖК с погружением животных в термальную радоновую воду компенсирует образующийся дефицит ПНЖК и повышает соотношение коэффициента со-З/со-6 за счет увеличения концентраций кислот ю-3 ряда.

2. Одной из особенностей развития и течения псориаза в Приморском крае состоит в том, что у 70,7% пациентов псориаз возник в возрасте до 25 лет. Преимущественно выявлялась типичная бляшечная форма, женщин было на 10% больше, чем мужчин, экссудативный и ладонно-подошвенный псориаз встречался примерно в 1% случаев. По характеру течения преобладали недифференцированный - 48% и зимний тип - 31%. У 35% пациентов констатирована повышенная активность печеночных ферментов и у 5,9% уратурия, свидетельствующие о несовершенстве метаблического обмена в системе фосфолипидов, жирных и нуклеиновых кислот. Установлено, что в активной фазе заболевания спектр ПНЖК,

80,0±7,3*

липидов мембран эритроцитов характеризовался повышенной концентрацией кислот со-6 с одновременным понижением концентраций кислот со-3 серии.

3. Монотерапия препаратами оз-З ПНЖК в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс РА81 на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет продолжительность ремиссии. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами дает терапевтический эффект и приводит к клинической ремиссии в 52% случаев. В процессе бальнеотерапии наблюдается уменьшение концентраций провоспалительных ПНЖК со-6 ряда в липидах клеточных мембран больных псориазом.

4. Применение препаратов ПНЖК со-3 серии в комплексе с бальнеотерапией радоновыми водами патогенетически и клинически обосновано. Способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии, снижает индекс РАБ1 на 88% и приводит к клинической ремиссии у 80% пациентов.

Практические рекомендации:

— Рекомендовать к использованию в комплексной терапии псориаза на амбулаторном этапе диспансеризации препараты, содержащие ПНЖК ш-3 серии, с расчетом на суточную дозировку от 1 до 3 грамм.

— Рекомендовать бальнеотерапию радоновыми водами лечебницы «Чистоводное» как необходимый этап реабилитации пациентов с псориазом в Приморском крае.

— Использовать в процессе бальнеотерапии псориаза радоновыми водами, для повышения клинической эффективности лечения, препараты ПНЖК со-3 серии.

Список опубликованных работ

1. Латышев H.A., Юцковский А.Д., Касьянов С.П., Стефанович Л.А., Ступнн A.B. Жирные кислоты в патологии и терапии дерматозов // Дерматовенерология, косметология, сексопатология - 2000. - №2 (3), с. 92-98.

2. Ступин A.B., Переверзева A.A. Природные минеральные воды в лечении хронических дерматозов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2001. -№ 1.-е. 80.

3. Юцковский А.Д., Латышев H.A., Ступин A.B., Касьянов С.П. Естественные умеренно радиоактивные воды Приморья и обмен полиненасыщенных жирных кислот // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - № 4 (14). - с. 49-50.

4. Ступин A.B., Переверзева A.A., Тычков H.H. Природные слаборадоловые воды в лечении хронических воспалительных дерматозов // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии», посвященной 60-летию КВД №1 г. Самары. -Самара, 2003.-е. 65-66.

5. Ступин A.B., Касьянов С.П., Тычков H.H. Опыт применения полиненасыщенных жирных кислот ы-3 ряда в лечении псориаза // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» посвященной 80-летшо дерматовенерологической службы Читинской области (25-26 марта 2004г.). - Чита, 2004 г. - с.74-75.

6. Ступин A.B., Касьянов С.П. Влияние минеральных вод дерматологической лечебницы «Чистоводное» на обмен полиненасыщенных жирных кислот // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии в Восточной Сибири» (19-20 августа 2004 г.). - Улан-Удэ, 2004 г. - с. 29-31.

7. Ступин A.B. Эйкозаноиды и полиненасыщенные жирные кислоты при хронических воспалительных дерматозах // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2005. -№1.- с. 88-90.

8. Ступин A.B., Юцковский А.Д., Латышев H.A. Природные факторы Приморского края в терапии и реабилитации больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2007. - №5. - с. 1719.

9. Ступин A.B., Юцковский А.Д., Тычков H.H., Латышев H.A. Новый подход к терапии псориаза // Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии. - Москва, 2008 г. - с. 103-106.

Условные обозначения:

АК, 20:4со-6 — Арахидоновая кислота;

ДГК, 22:6со-3 — Докозагексаеновая кислота;

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты;

ТИНРО — Тихоокеанский научно-исследовательский рыбохозяйственный

центр

ЭПК, 20:5 ш-3 — Эйкозапентаеновая кислота;

PASI — индекс тяжести псориатического процесса;

со-6, ю-З — Омега-6, Омега-3

СТУПИН АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА НА ПРИМЕРЕ ЖИТЕЛЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Зак. № 29п. Формат 60x84 '/,<,. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 04.05.2009 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел.: 32-70-49

Псориаз является одним из самых распространенных дерматозов. Им заболевают люди различных рас и национальностей. Число больных во всем мире исчисляется миллионами [40; 80; 171; 195]. Такая распространенность, в совокупности с клиническими проявлениями, которые зачастую обезображивают внешний вид пациента, делают псориаз социально значимым заболеванием [91; 119; 154; 155; 204].

Широкое распространение, отсутствие общепризнанной этиопатогенетической теории возникновения и, как следствие, отсутствие радикального метода терапии побуждают исследователей к поиску новых патогенетических звеньев и современных методов терапии [36; 51; 84; 131]. Ситуация осложняется наличием и увеличением частоты суставных и висцеральных поражений при псориазе [147]. Что побуждает исследователей говорить о данном дерматозе как о псориатической болезни [16; 20; 43]. В тоже время, многие авторы отмечают отдельные особенности псориаза в различных географических регионах. Это могут быть как различия в структуре заболеваемости и частоте клинических форм дерматоза, так и наличие местных этио- и патогенетических факторов. Например, высокая заболеваемость описторхозом в отдельных регионах России [63] или низкая заболеваемость среди коренных жителей Северных регионов, обусловленная высоким содержанием в питании полиненасыщенных жирных кислот из морепродуктов.

В последние годы, большое значение в патогенезе псориаза придают нарушениям липидного обмена [39; 61]. Например, не вызывает сомнения роль эйкозаноидов в развитии воспаления и нарушений пролиферации кератиноцитов при псориатической болезни [106; 205]. Одним из методов коррекции нарушений обмена эйкозаноидов при псориазе является применение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) со-3 ряда [31; 191].

Среди давно известных и хорошо зарекомендовавших себя методов терапии псориаза остается актуальным бальнеотерапия радоновыми водами [6]. Однако, механизм действия радонотерапии до конца не изучен. Не исключено, что противовоспалительный эффект в данной ситуации также реализуется через нормализацию обмена эйкозаноидов. Исследования в данном направлении могут привести к созданию новых эффективных методов терапии псориаза.

Цель исследования: Изучить состав ПНЖК при псориазе на примере жителей Приморского края и разработать патогенетически обоснованное лечение препаратами ПНЖК в сочетании с радоновыми ваннами. Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить спектр ПНЖК и оценить возможность чрезкожного влияния радоновых вод как в форме моновоздействия, так и в сочетании с полиеновыми кислотами со-З серии на их показатели.

2. Проанализировать эпидемиологические параметры и особенности клиники у больных псориазом в Приморском крае.

3. Изучить спектр жирных кислот у больных псориазом и оценить клиническую эффективность препаратов ПНЖК со-З ряда при псориазе в качестве монотерапии.

4. Изучить влияние бальнеотерапии радоновыми водами на биохимические показатели и патогенетически и клинически обосновать применение препаратов ПНЖК со-З серии при псориазе в сочетании с бальнеотерапией радоновыми водами.

Научная новизна исследований.

• Впервые в эксперименте показано чрезкожное влияние радоновых вод на состав жирных кислот липидов тканей животных.

• Впервые в эксперименте показано влияние радоновых вод в комплексе с введением ПНЖК со-З серии на состав жирных кислот липидов тканей животных.

• Впервые показано влияние бальнеотерапии радоновыми водами на спектр жирных кислот клеточных мембран у больных псориазом.

Практическая значимость работы.

• Обоснована необходимость применения ПНЖК со-З серии в качестве монотерапии псориаза на амбулаторном этапе.

• Патогенетически определена целесообразность применения ПНЖК со-3 серии в сочетании с бальнеотерапией псориаза радоновыми водами.

• Лечение больных псориазом в специализированной лечебнице «Чистоводное» Приморского края показано как один из основных этапов их диспансеризации и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радоновые воды оказывают влияние на состав жирных кислот липидов печени у животных.

2. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами приводит к клинической ремиссии у 52% пациентов и способствует нормализации спектра жирных кислот липидов клеточных мембран.

3. Монотерапия препаратами ПНЖК со-3 серии в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет светлые промежутки.

4. Прием на фоне бальнеотерапии радоновыми водами препаратов ПНЖК со-3 серии патогенетически и клинически обоснован. Уменьшает индекс PASI на 80%, способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии и приводит к клинической ремиссии у 80% больных.

Заключение

В настоящее время, псориаз является одним из наиболее трудно поддающихся терапии кожных заболеваний. Это, а так же его широкое распространение среди населения выводят эту проблему из чисто медицинской сферы в социальную. Так, в США, по разным оценкам, псориазом болеют от 4,5 до 7 млн человек, а в Канаде более 1 млн, при этом на тяжелые формы заболевания приходится более 35% всех случаев, а псориатическую артропатию, отдельные авторы, выявляют более чем в 40%

63

43; 90; 137]. Ряд авторов указывают на генетическую гетерогенность данного дерматоза [48; ПО; 113; 119; 120].

Широкое распространение, трудности терапии и высокая социальная значимость дерматоза, являются основанием для проведения исследований по поиску новых методов терапии [33; 54]. В настоящее время общепринятыми и чаще всего используемыми являются следующие методы и средства терапии: ГТУВА [7; 64], ароматические ретиноиды [164], цитостатики [21; 144; 173], кальципотриол [24; 138], дитранол, синтетические аналоги кортикостероидов [4; 45; 52; 95; 160]. В последние годы появились и уже успели себя хорошо зарекомендовать антицитокиновые препараты, представляющие собой антитела к цитокинам человека, чаще всего к ФНО-а [2; 38; 130; 139; 198]. Также используются препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты со-3 ряда [31; 124; 167] и различные варианты бальнеотерапии [25; 42; 86; 125; 140; 183; 184; 196]. Применяя ГТУВА, ретиноиды, цитостатики, а так же антицитокиновые препараты врач надеется на быстрый и выраженный терапевтический эффект, но при этом, зачастую, сталкивается с побочными действиями, которые ограничивают применение этих средств [53; 126; 145; 188; 194; 201].

К настоящему моменту опубликовано достаточно работ по обмену жирных кислот вообще [5; 9; 135; 186; 206] и при псориазе в частности [134;

197], а также по применению препаратов ПНЖК со-3 серии для лечения псориаза [26; 168; 187; 192]. Однако, в последние годы, интерес к применению таких препаратов незаслуженно угас. Например, в последних монографиях [6; 64] нет упоминаний ни о роли жирных кислот в патогенезе псориаза, ни о возможности применения кислот со-3 ряда в; лечении этого дерматоза. Также, мы не встретили в доступной литературе данных о возможном влиянии бальнеотерапии радоновыми водами на обмен полиненасыщенных жирных кислот. Не описано и случаев, применения на фоне бальнеотерапии' радоновыми водами препаратов содержащих ПНЖК. Поскольку, в Приморском крае существует специализированная бальнеолечебница. «Чистоводное», использующая в качестве лечебного фактора радоновые воды, мы поставили цель оценить эффективность такого лечения при псориазе. Проследить возможное влияние его на спектр жирных кислот в эксперименте, а также оценить эффективность совместного применения препаратов со-3 ПНЖК («Омега-3 эйконат») и бальнеотерапии радоновыми водами при псориазе.

Для: достижения поставленной цели мы провели наблюдение за 65 8 пациентами с псориазом, жителями Приморского края, которые в разное время, находились на лечении в специализированной лечебнице «Чистоводное». Наблюдение пациентов осуществлялось на базе Городского клинического кожно-венерологического диспансера (главный: врач Извеков А.А.), г. , Владивостока, Краевой специализированной лечебницы «Чистоводное» (главный врач Тычков Н.Н.), а так же в' медицинском центре «Мед-Роса» (директор Миловидова Е.В.), за период 1998-2005 гг.

Количество мужчин и женщин в группе наблюдения было приблизительно одинаковым — 45% (296) и 55% (362) соответственно.

Первые проявления заболевания в возрасте до 25 лет отметили более 70% обследованных. Притом, что до 18 лет псориазом заболело почти половина (48%) всех пациентов. Чаще всего первые проявления отмечались в возрасте от 10 до 15 и от 16 до 20 — 23 и 25% соответственно. Таким образом, полученные нами данные подтверждают литературные о высокой заболеваемости псориазом в период полового созревания [64, 81].

Клиническое обследование не выявило существенных особенностей течения псориаза в Приморском крае. У больных определялись преимущественно различные варианты бляшечной форма псориаза с различной степенью распространенности кожными высыпаниями. Среди атипичных проявлений заболевания следует отметить артропатию, которая была выявлена и подтверждена рентгенологически у 3,5% (23) человек. Выраженность клинической симптоматики артрита варьировала от артралгий до деформаций и мутиляций мелких суставов кистей и стоп.

Дополнительно, у 32 человек (4,9%) наблюдались элементы себорейного псориаза, экссудативные элементы отмечены у 7 человек (1,1%).

Псориаз ладонно-подошвенной локализации диагностирован у 7 человек

1,1%). Больных с эритродермией и пустулезным псориазом, в момент исследования, не регистрировалось. Однако, у 13 пациентов (2,0%) в анамнезе отмечались случаи эритродермии. Поражение ногтей выявлено у

125 пациентов (19%). В тоже время, поражение ногтей регистрируется приблизительно у половины больных псориазом (до 64-68%) [82; 151]. Такое расхождение можно объяснить тем, что исследователи включали в выборку

66 не только чисто псориатические поражения ногтей, но и все остальные, включая онихомикозы.

При классификации типа дерматоза у наблюдаемых пациентов преимущественно отмечались зимний (31%, 204) и недифференцированный (48%, 316). Впервые выявленный и летний тип в 15 (99) и 6% (39) соответственно.

Сопутствующее хроническое заболевание выявлено у 53% (349) пациентов. При этом, чаще всего регистрировались кислот зависимые заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь и хронический гастрит (26%, 171). Вирусный гепатит в анамнезе или хронический гепатит в момент обследования отмечены у 46 (7%) пациентов. По поводу сахарного диабета под наблюдением эндокринолога находились 6 человек (0,9%). Обращает на себя внимание высокая распространенность кишечного лямблиоза, который выявлен у 105 человек (16%). Тогда как, других паразитарных инвазий у обследованных лиц выявлено не было. В тоже время в литературе есть данные о высокой частоте встречаемости описторхоза при псориазе [63].

Проведенное лабораторное обследование не выявило серьезных отклонений у большинства пациентов. Так, превышение СОЭ выявлено у 59 человек (9%), из них с артропатией было 3 человека. Повышение уровня общего билирубина выше 21 мкмоль/л зарегистрировано у 46 (7%) обследованных. Тогда как превышение уровня трансаминаз выше 0,4: AJIT у

35% (230), ACT 21% (138). Такое повышение уровня ферментов печени, при отсутствии ее вирусного поражения и явлений холестаза, может быть проявлением общих патологических изменений происходящих при псориазе не только в коже и суставах, но и в паренхиматозных органах. Что заставляет исследователей трактовать псориаз как псориатическую болезнь [3; 16]. Обращает на себя внимание обнаружение у 39 (5,9%) человек умеренной уратурии, которую можно расценивать как следствие повышенного метаболизма нуклеиновых кислот при псориазе [16].

На начальном этапе исследования, для оценки возможного влияния бальнеотерапии радоновыми водами на баланс жирных кислот в организме, мы использовали метод эксперимента. В качестве объекта экспериментальной части исследования были выбраны белые, линейные мыши, самцы, половозрелые, в возрасте 3-4 мес., в общем количестве 47 особей. Животных содержали в стандартных условиях вивария на пищевом рационе, регламентированном приказом МЗ № 1179 от 10.10.83 г.

Животных контрольной группы (13 особей) ежедневно погружали в обычную воду в течение 10 мин, при температуре 28-32°С (в соответствии с физиологическими особенностями животных) [23]. Животных первой опытной группы (17 особей) ежедневно держали в минеральной воде, в течение 10 мин, при температуре 28-32°С. Животных второй опытной группы (17 особей) погружали в воду из той же скважины и при тех же условиях, что и животных первой опытной группы. Дополнительно, животным второй опытной группы скармливали препарат «Омега-3 эйконат» (с суммарной концентрацией со-З жирных кислот — 40%), по 1 мг на каждую особь.

68

Длительность эксперимента составила 20 дней, число бальнеопроцедур — 19.

В результате эксперимента, после биохимического исследования липидов печени, было выявлено, что бальнеотерапия радоновыми водами источников «Чистоводное» практически не влияет на содержание суммарных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Однако, вызывает снижение общей концентрации полиненасыщенных жирных кислот, как для со-3, так и со-6 ряда. Особенно это заметно на примере докозагексаеновой и арахидоновой кислот, как основных составляющих по концентрации в ряду со-3 и со-6. Такое снижение содержания полиеновых кислот, при бальнеотерапии, может быть отчасти объяснено активацией процессов перекисного и свободно-радикального окисления ПНЖК в этой группе.

Добавление к проводимой бальнеотерапии препаратов полиненасыщенных жирных кислот со-3 серии, в частности «Омега-3 эйконата», приводит, с одной стороны, к еще большему уменьшению концентрации арахидоновой кислоты и со-6 кислот вообще, с другой — компенсирует потери ПНЖК (происходящие при бальнеотерапии) и повышает содержание жирных кислот, преимущественно со-3 ряда, в первую очередь докозагексаеновой. Можно предполагать, что снижение концентраций со-6 и увеличение со-3 кислот будет усиливать благотворное противовоспалительное действие бальнеотерапии слаборадоновыми водами.

Таким образом, в ходе эксперимента было показано, что бальнеотерапия слаборадоновыми водами источников «Чистоводное» оказывает влияние на баланс жирных кислот, в частности способствует снижению уровней ПНЖК как со-6, так и со-3 серии. Также, было получено патогенетическое обоснование необходимости применения препаратов ПНЖК со-3 ряда на фоне бальнеотерапии.

Для изучения особенностей спектра жирных кислот при псориазе, мы репрезентативно отобрали из общей группы наблюдавшихся больных 30 человек, у которых исследовали содержание жирных кислот в эритроцитарных мембранах. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев.

Анализируя полученные результаты, мы обнаружили, что при псориазе, концентрация ПНЖК со-3 серии, как суммарных, так и ЭПК и ДГК — достоверно снижено. Тогда как содержание кислот со-6 ряда, в том числе АК, превышает контрольные значения почти в два раза. Выявленные особенности, мы расцениваем как патогенетическую предпосылку к развитию воспалительного процесса при псориазе.

Оценку клинической эффективности ПНЖК со-3 ряда при псориазе мы проводили с использованием препарата «Омега-3 эйконат». Под наблюдением находилось 30 пациентов. В процессе лечения (4 недели) индекс PASI снизился с 14,1±1,9 до 4,5±0,6 (на 68,0±12,5%). Клиническая ремиссия достигнута у 20% пациентов. Анализ отдаленных резульатов показывает, что применение полиеновых кислот со-3 серии («Омега-3 эйконата») не только способствует разрешению высыпаний, но и удлиняет ремиссию и снижает активность течения дерматоза в дальнейшем.

На следующем этапе мы оценивали клиническую эффективность при псориазе бальнеотерапии слаборадоновыми водами лечебницы «Чистоводное». Для этого наблюдали 567 человек (244 мужчин, 323 женщин). Все пациенты получали бальнеотерапию в течение 4 недель, по принятой в данном лечебном учреждении методике [14]. Ежедневно пациенты принимали гигиенический душ по 5 минут и ванны по 15 минут, при температуре воды 37 °С. Общее количество процедур — 20-24.

Для количественной оценки эффекта применяли метод PASI. Снижение индекса до 3 и ниже трактовалось нами как клиническая ремиссия. Общая доля людей выписавшихся в состоянии клинической ремиссии превысила 50% и составила 50,8 и 52,5% для мужчин и женщин соответственно. Большинство оставшихся пациентов выписано с улучшением состояния, тогда как без изменений лишь несколько человек. При этом, наибольшая терапевтическая эффективность отмечена в возрастном интервале от 20 до 49 лет, что более заметно у женщин (свыше 60%).

Особенности динамики состава ПНЖК липидов эритроцитарных мембран у пациентов с псориазом, на фоне бальнеотерапии оценивали в группе из 30 человек, у которых мы исследовали содержание жирных кислот в эритроцитарных мембранах до и после курса бальнеотерапии.

Оценивая динамику у пациентов с псориазом, мы обнаружили, что на фоне бальнеотерапии происходит достоверное снижение содержания в организме, как общего количества ПНЖК со-6 серии, так и снижение уровня арахидоновой кислоты. Что согласуется с данными, полученными в ходе эксперимента и, может являться патогенетическим механизмом противовоспалительного действия бальнеотерапии слаборадоновыми водами. Дополнительно мы отметили относительное повышение концентраций ПНЖК со-З серии, преимущественно, за счет ЭПК и ДГК.

Принимая во внимание результаты эксперимента и проведенного исследования, мы применили, в качестве дополнения к бальнеотерапии, препарат «Омега-3 эйконат», который, при этом, показал высокую клиническую эффективность. Что выразилось в значительном усилении клинического эффекта проводимых бальнеопроцедур. Ускорилось разрешение, а индекс PASI снизился на 88,5±8,3% (со значения 13,9 + 2,0 до 1,6 ±0,5). Количество больных, выписавшихся в состоянии клинической ремиссии после такой комбинированной терапии, достигает 80% (против 5052% при одной бальнеотерапии, р<0,001).

Таким образом, препараты ПНЖК со-З серии («Омега-3 эйконат») показали высокую клиническую эффективность при псориазе, как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к бальнеотерапии радоновыми водами. Анализ отдаленных результатов показывает, что у пациентов, получающих лечение с применением со-З ПНЖК (1 раз в год), снижается активность процесса и уменьшается количество рецидивов.

1. В эксперименте установлено, что радоновые воды оказывают влияние на баланс ПНЖК липидов печени у лабораторных животных. Это выражается в уменьшении в печени общих концентраций как со-6, так и со-3 кислот. Сочетание введения препаратов со-3 ПНЖК с погружением животных в термальную радоновую воду компенсирует образующийся дефицит ПНЖК и повышает соотношение коэффициента со-З/со-6 за счет увеличения концентраций кислот со-3 ряда.

2. Одной из особенностей развития и течения псориаза в Приморском крае состоит в том, что у 70,7% пациентов псориаз возник в возрасте до 25 лет. Преимущественно выявлялась типичная бляшечная форма, женщин было на 10% больше, чем мужчин, экссудативный и ладонно-подошвенный псориаз встречался примерно в 1% случаев. По характеру течения преобладали недифференцированный - 48% и зимний тип - 31%. У 35% пациентов констатирована повышенная активность печеночных ферментов и у 5,9% уратурия, свидетельствующие о несовершенстве метаблического обмена в системе фосфолипидов, жирных и нуклеиновых кислот. Установлено, что в активной фазе заболевания спектр ПНЖК, липидов мембран эритроцитов характеризовался повышенной концентрацией кислот со-6 с одновременным понижением концентраций кислот со-3 серии.

3. Монотерапия препаратами со-3 ПНЖК в профилактических и лечебных целях уменьшает индекс PASI на 68%, приводит к клинической ремиссии у 20% больных псориазом и удлиняет продолжительность ремиссии. Бальнеотерапия псориаза радоновыми водами дает терапевтический эффект и приводит к клинической ремиссии в 52% случаев. В процессе бальнеотерапии наблюдается уменьшение концентраций провоспалительных ПНЖК со-6 ряда в липидах клеточных мембран больных псориазом.

4. Применение препаратов ПНЖК со-3 серии в комплексе с бальнеотерапией радоновыми водами патогенетически и клинически обосновано. Способствует ускорению регресса высыпаний, сокращению сроков терапии, снижает индекс PASI на 88% и приводит к клинической ремиссии у 80% пациентов.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение

Рекомендовать к использованию в комплексной терапии псориаза на амбулаторном этапе диспансеризации препараты, содержащие ПНЖК ю-3 серии, с расчетом на суточную дозировку от 1 до 3 грамм.

Рекомендовать бальнеотерапию радоновыми водами лечебницы «Чистоводное» как необходимый этап реабилитации пациентов с псориазом в Приморском крае.

Использовать в процессе бальнеотерапии псориаза радоновыми водами, для повышения клинической эффективности лечения, препараты ПНЖК ю-3 серии.