Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Псориаз и билиарная патология: особенности течения и терапии

На правах рукописи

ИБЛИЯМИНОВА АЛЬФИЯ АКСАНОВНА

ПСОРИАЗ И БИЛИАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

_ /1

Екатеринбург - 2011

4844678

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хисматуллина Зарема Римовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кохан Муза Михайловна доктор медицинских наук, профессор Писклакова Татьяна Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 11 » мая 2011 г. в. 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном учреэдении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург, Щербакова, 8, wvvw.urniidvi.ru.). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « Ю » ОМ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Куклин И.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема совершенствования терапии псориаза, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости лиц работоспособного возраста и значимой частотой выявления коморбидных состояний у больных псориазом [Кочергин Н.Г. и соавт., 2009; Guenther L., Gulliver W., 2009]. Согласно клинико-статистическим данным псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты, популяционная частота псориаза в странах Центральной Европы колеблется от 2 до 4,7% [Dalgard F. et al., 2004; Esposito M. et al., 2006; Augustin M. et al., 2010]. Высок удельный вес псориаза среди других кожных болезней, участились случаи тяжелых форм этого дерматоза, трудно поддающихся лечению и нередко приводящих к инвалидизации [Кунгуров Н.В. и др., 2002; Корсунская И.М., 2008; Кубанова A.A., 2008; 2010; Nestle F.O. et al., 2009].

В настоящее время псориаз определяется как хронический дерматоз мультифакториальной природы, который характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах [Павленок Н.В., 2007; Павлова О.В., 2007; A. Stratis et al., 2006; С.Е. Griffiths, J.N. Barker, 2007; Nestle F.O. et al., 2009]. Заболевание характеризуется многообразием факторов, оказывающих влияние на его развитие и возникновение обострений: стресс, инфекции, алкоголизация, курение, а также частым наличием коморбидных состояний, таких как гиперлипидемии, ожирение, сахарный диабет, при которых псориатические проявления представляют собой итог длительного воспалительного процесса, сопровождающегося развитием сложных иммунопатологических и метаболических нарушений, связанных с усиленной деструкцией тканей, и неконтролируемой эпидермальной пролиферацией [Кочергин Н.Г., 2007; Кубанова A.A., 2010; Kruger J.G., 2002; Augustin M. et al., 2010]. При псориазе как системной патологии отмечаются изменения в состоянии гепатобилиарной системы [Филимонкова H.H., 2000; Балтабаев М.К., 2005; К. Gyurcsovics et al., 2003; S. Philipp et al., 2006] и системе органов пищеварения, что отрицательно сказывается на течении дерматоза [Гараева З.Ш., 2005; Хардикова O.A., 2005; Савкина К.А., 2006; M.A.Berends et al., 2007; M. Chang et al., 2008]. Ряд авторов подчеркивают необходимость диагностирования и санации патологии печени и билиарной системы у больных псориазом для оптимизации проведения стандартной антипсориатической терапии и предотвращения нежелательных побочных эффектов [Kimball A.B. et al., 2008; Gisondi P. et al., 2010]. В то же время в литературе недостаточно данных о методах скрининга билиарной патологии у больных псориазом и о наличии «триггерных» факторов, способствующих как обострению псориатического процесса, так и формированию патологических изменений билиарной системы; о частоте и характере указанных нарушений у пациентов с различными по тяжести проявлениями дерматоза, практически отсутствуют данные о детальной характеристике клинико-функционального состояния

желчною пузыря и желчных путей, биохимизме желчи и сыворотки крови у больных псориазом, недостаточно рекомендаций по проведению терапии у больных псориазом с различными видами коморбидной билиарной патологии. Перечисленные аспекты проблемы послужили основанием для формулировки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация терапии больных псориазом с учетом выявленных нарушений клинико-функционального состояния билиарной системы.

Задачи исследования.

1. Выявить скрининговым методом наличие билиарной патологии и общие факторы риска, провоцирующие развитие и обострение псориаза и билиарной патологии у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением.

2. Определить особенности клинического течения псориатического процесса у больных с различными видами сопутствующей патологии желчного пузыря и желчных путей.

3. Исследовать комплексом клинико-лабораторных и инструментальных методов функциональное состояние билиарного тракта у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением.

4. Разработать и обосновать методы комплексной терапии больных псориазом с учетом особенностей выявленной патологии желчного пузыря и желчевыводящей системы.

5. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку разработанных методов терапии с учетом динамики кожного процесса и показателей функционального состояния билиарной системы.

Научная новизна.

Впервые с использованием скрининга, и клинико-лабораторных и инструментальных методов установлены различные виды патологии билиарного тракта у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением; выявлены общность «триггерных» факторов, способствующих как обострению псориатического процесса, так и формированию патологических изменений желчного пузыря и желчных путей у больных псориазом.

Впервые предложен способ прогнозирования течения бляшечного псориаза, основанный на определении в пузырной желчи снижения холато-холестеринового коэффициента (ХХК) до 1,59 ± 0,22 и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК) до 0,18 ± 0,027, определяющий развитие более тяжелой клинической формы псориаза.

У больных псориазом впервые установлены изменения структурно-функционального состояния стенки желчного пузыря и желчевыводящей системы, моторные расстройства, нарушение опорожнения желчного пузыря и желчных путей, особенности биохимических и коллоидных свойств желчи, выраженность которых коррелировала с тяжестью течения кожного процесса.

У больных с различной степенью тяжести течения псориаза научно обоснована необходимость терапии с учетом коморбидных нарушений билиарной системы, включения в комплекс лечения препаратов холекинетиков (экстракт дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой) в комбинации с

холеретиком (экстракт артишока), что способствует оптимизации терапии (достижению клинической ремиссии, повышению качества жизни, удлинению периода ремиссии и сокращению числа рецидивов).

Практическая значимость. Использование скрининга больных псориазом, по которому клинико-анамнестически выявляется возможность установления «триггерных» факторов и возможность предварительного диагноза нарушения билиарного тракта; а для уточнения диагноза необходимы клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.

У больных с легким течением псориаза диагностированы дисфункциональные расстройства билиарного тракта, со среднетяжелым течением - хронический некалькулезный холецистит, что следует учитывать в клинической практике для рационального подхода к обследованию и комплексной терапии.

Показана клинико-лабораторная эффективность комплексной терапии у больных псориазом с легким течением при приеме гепабене (экстракт дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой) и у больных псориазом со среднетяжелым течением - гепабене в комбинации с хофитолом (экстракт артишока), которая способствует как более раннему разрешению и достижению клинического регресса псориатического процесса, так и улучшению внешнееекреторной функции печени и химизма желчи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Псориаз, протекающий на фоне хронического некалькулезного холецистита, отличается среднетяжелым, непрерывно рецидивирующим течением, резистентностью к традиционным методам лечения в сравнении с псориазом, сочетанным с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

2. У больных псориазом с хроническим некалькулезным холециститом достоверно чаще по сравнению с псориазом, сочетанным с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, встречаются: дестабилизация желчи в коллоидном состоянии, метаболическая трансформация печени, снижение функциональной активности желчного пузыря.

3. Применение холекинетиков (гепабене) в комбинации с холеретиком (хофитол) в терапии больных псориазом с коморбидной билиарной патологией значительно стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшает коллоидные свойства желчи и способствует более раннему разрешению псориатического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в процессе диссертационного исследования результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ». Предложенные подходы к прогнозированию течения и способы лечения псориаза с сопутствующей патологией билиарного тракта внедрены в практику и применяются в Республиканском кожно-венерологическом

диспансере №2 (г. Уфа) и Республиканской клинической больнице № 2 (г. Уфа).

Апробация результатов работы. Материалы работы были представлены и обсуждены на: I съезде терапевтов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Уфа, 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2009); межрегиональной научно-практической конференции

дерматовенерологов «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологической службы (Самара, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертаций. Получен патент на изобретение № 2414708 «Способ прогнозирования течения бляшечного псориаза с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом» от 12.10.2009.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа представлена на 185 страницах печатного текста, иллюстрирована 11 рисунками, содержит 34 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 отечественных и 81 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах анамнестического комплексного клинико-функционального и лабораторных исследований больных с бляшечным псориазом с сопутствующей билиарной патологией, находившихся на амбулаторном лечении в ГУЗ РКБ № 2 г. Уфы в период с 2006 по 2010 гг. Диагноз псориаз выставлялся с учетом клинической формы, стадии, сезонности обострений в строгом соответствии с международными требованиями. Для сравнительной клинической эффективности лечения применяли оценку площади пораженной псориазом кожи BSA (Body Surface Area), индекс охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index), дерматологический индекс качества жизни ДИКЖ, а также общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза [Кубанова A.A. и соавт., 2005; Krueger G.G. et ai., 2000; Jacobson C.C., Kimball A.B., 2004, Fredriksson T. et al., 1978]. Проводили оценку клинических синдромов со стороны желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) в динамике. Программа исследования состояла из 3-х этапов. На I этапе исследования проводился скрининг 240 больных в возрасте от 22 до 55 лет обоего пола с верифицированным диагнозом бляшечный псориаз с легким и среднетяжелым течением в прогрессирующей и стационарной стадиях, с продолжительностью болезни от 2 месяцев до 40 лет на наличие сопутствующего заболевания билиарного тракта. При использовании оригинальной анкеты у 60% (143) лиц выявили жалобы,

предположительно характерные для заболеваний ЖП и ЖВП. На Л этапе этим больным было проведено комплексное обследование (табл.1) Таблица I

Проведенные лабораторно-инструментальные методы исследования

Наименование теста Методы исследования, Кол-во обследованных больных Кол-во тестов обследования

анализаторы в динамике наблюдения

Общеклинические методы Утвержденные

исследования: Российским 143 286

• общий анализ крови методическим 143 286

• общий анализ мочи центром по 143 286

• копрограмма лабораторному 143 286

• кал на яйца глистов, цисты делу (М., 1987) 143 286

лямблий

• макро- и микроскопия желчи

Биохимические исследования крови:

• АЛТ Реактивы фирм 143 286

• ACT «Human» 143 286

• 1ДФ (Германия), 143 286

• ГГТ «Sentinel» 143 286

• ТГ (Италия). 143 286

• общий белок 143 286

• холестерин • креатинин • фосфолипидов • мочевая кислота Анализаторы FP-910 Labsystems, (Финляндия), 143 143 143 143 286 286 286 286

• пти Humalyzer - 143 286

Биохимические исследования желчи: 2000

• холевая кислота Human Gmb, 143 286

• холестерин (Германия) 143 286

• фосфолипиды • билирубин 143 143 286 286

Инструментальные методы На аппарате

исследования: «TOSHIBA

SONOLAYER 143 286

ультразвуковое исследование (УЗИ) SSH-140A»

органов брюшной полости с оценкой сократительной функции ЖП (СФЖП) с нагрузочной пробой (Япония) по методу В.А. Максимова и А.Л. 143 286

фракционное дуоденальное Чернышева (1998) 143 286

зондирование (ФДЗ) натощак

Итого 143 6578

Рассчитывали индексы литогенности желчи: холато-холестериновый (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый (ФХК) коэффициенты [Andrews Е.,1932; Рубенс Ю.П.,1983].

Рис.1. Алгоритм назначения комплексной терапии больных псориазом с коморбидной билиарной патологией

Фармакотерапевтические группы больных были сопоставимы между собой как по возрастно-половому составу, так и по основным клиническим симптомам и особенностям течения псориатического процесса. Подгруппы наблюдения были стандартизованы следующим образом: пациенты I А основной подгруппы получили традиционную терапию, которая включала: дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, антигистаминную терапию, витамины гр. В, наружное лечение (индифферентные кремы и мази) и глюкокортикостероидные препараты и гепабене (экстракты дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой) по 1 капсуле 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Пациенты IIА основной подгруппы - традиционную терапию гепабене в сочетании с хофитолом (экстракт артишока) по 1 капсуле 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Пациентам I В и II В контрольных подгрупп (сравнения) проводили лечение только традиционной терапией.

В I группе вульгарный псориаз был у 60 (85%) больных, себорейный псориаз - у 11 (15%). В прогрессирующей стадии - 48 (67%) больных и 23 (33%) - в стационарной стадии. Осенне-зимний тип течения определен у 52

(73%) больных, весенне-летний - у 9 (13%); смешанный тип - у 10 (14%). Индекс PASI составил от 2,4 до 10,3 балла, средние значения PASI - 8,24 ± 1,73 балла, BSA 15 ± 3,5%, ДИКЖ 9,6 ± 1,73 балла. Во И группе вульгарный псориаз был у 55 (76,3%) больных, экссудативный - у 4 (5,6%), себорейный - у 7 (9,7%), каплевидная форма - у 6 (8,4%) больных. В этой группе преобладали больные с прогрессирующей стадией псориаза - 56 (78%) человек и 16 (22%) человек - со стационарной стадией заболевания. Осенне-зимний тип течения выявлен у 45 (62,5%) больных, весенне-летний - у 5 (7%); смешанный - у 22 (30,5%) больных. У 48 (66,4%) обследуемых II группы наблюдались более частые, продолжительные рецидивы и медленный регресс псориатических высыпаний (34,7%). У 24 (33,3%) больных отмечалось упорное течение заболевания, резистентное к традиционным методам лечения. Индекс PASI составил от 9,9 до 28,9 балла, средние значения PASI - 15,18 ± 6,06 балла, BSA 21,5 ± 6,5%, ДИКЖ 24 ± 1,73 балла.

Обработку результатов исследования проводили при помощи методов параметрической и непараметрической статистик с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows. Предварительный анализ данных включал проверку на гомогенность с использованием критерия Фишера и нормальность распределения критерий выборок по Колмогорову - Смирнову по всем интересующим переменным [Курицкий Б. Я., 1969]. Сравнение средних значений с основной и контрольной группами до и после лечения проводили по тестам LSD Фишера или Краскелу-Уоллесу. Для исследования связи между переменными применяли корреляционный анализ по Пирсону [Холлендер М., Вульф Д.А., 1983].

Результаты собственных исследований

Основными «триггерными» факторами риска, провоцирующими дебют или рецидив псориатической болезни и способствующими формированию патологических изменений ЖП и ЖВС у больных псориазом, явились нервно-психические нагрузки на рабочем месте у 28 (39%) человек с ХНХ и у 23 (32%) с ДРБТ. Отсутствие завтрака (67%) достоверно чаще регистрировалось в группе больных с ДРБТ по сравнению с группой с ХНХ - 55% случаев. Пациенты с ХНХ достоверно чаще указывали на длительные перерывы между приемами пищи (51%, 37 человек), обильную еду на ночь (44%, 32 человека), предпочтение жирной и жареной пищи (60%, 43 человека), редкий прием овощей и фруктов у 25 (34,7%) пациентов с ХНХ и у 20 (28,1%) человек с ДРБТ. Употребление алкогольных напитков (1 раз в неделю 44 (61,9%) человека I группы и 49 (68%) II группы) являлось «триггерным» фактором дебюта или обострения псориаза и существенным фактором развития билиарной патологии. Пациенты связывали дебют или очередной рецидив псориатического процесса и развития заболеваний ЖВП с обострением очагов хронической инфекции. Патология ЛОР-органов у пациентов с ХНХ встречалась достоверно чаще - 40 (55,5%), чем у пациентов с ДРБТ - 32 (45%) человека.

Анализ жалоб обнаружил ведущие симптомы билиарной и кишечной диспепсий у больных псориазом в обеих группах. Основная билиарно-

гастроэнтерологическая симптоматика больных псориазом, сопровождавшаяся астеновегетативными проявлениями, артралгическим и кардиалгическим синдромами, достоверно чаще встречались в группе лиц с ХНХ по сравнению с группой с ДРБТ.

Итак, у больных псориазом, ассоциированным хроническим некалькулезным холециститом, выявлено среднетяжёлое, с непрерывно рецидивирующим течением, резистентным к традиционным методам лечения, что негативно отражающиеся на качестве жизни пациентов.

При оценке биохимического анализа сыворотки крови до лечения были выявлены незначительное повышение показателей липидного обмена и увеличение активности печеночных ферментов у пациентов И группы (табл.2). На холестаз указывал тот факт, что у больных псориазом обеих групп наблюдалось незначительное повышение общего билирубина и щелочной фосфатазы (ЩФ). У наблюдавшихся больных I и II групп при анализе коэффициентов с использованием корреляции Пирсона нами установлена положительная корреляционная зависимость средней силы между величиной РА81 и уровнем концентрации общего билирубина (г = 0,56, р < 0,01 и г = 0,53, р < 0,01) и активностью ЩФ (г = 0,64, р < 0,01 и г = 0,51, р < 0,01) соответственно (рис.2,3).

Таблица 2

Результаты биохимического анализа сыворотки крови _у больных псориазом до и после лечения_

Показатели сыворотки крови Подгруппы (М ± гп)

I А основная п=51 1В контрольная п=20 ПА основная п= 52 11В контрольная п=20

Билирубин общ., мкмоль/л 11.99 ±2.80 9,15 ±3,24* 11.37 ±2.62 9,54 ± 2,94 13,82 ±2,83 9,81 ± 1,98* 12.33 ±2,91 11,14± 2,67

АЛТ, UA 32,51 ±0.49 27,80 ±8,34* 32,88 ±11,66 27,10 ±8,50* 43.1 ± 10.7 30,3 ± 9,6* 41.1 ± 11.4 36,8 ± 9,2

ACT, U/1 35.66 ± 9.40 27,05 ± 0,69* 34.72 ± 7.86 31,45 ±6,94 35.3 ±9,6 26,0 ±7,9* 36.4 ± 10,5 30,7 ± 11,5

ЩФ, U/I 170.63 ±68.41 155,21 ±48,39* 204,61 ± 60,82 171,35 ±48,19 272 ±76,4 185 ±60,3* 242 ± 62,7 2!2± 65,0

ГГТ, U/I 32,67 ±16.98 28,52 ±4,33* 39.01 ±15.36 32,65 ± 11,76 54.65 ± 17.0 34,7 ± 15,6* 51.2 ± 19,1 36.3 ± 16,7

Холестерин, ммоль/л 5,32 ± 1,04 4,93 ± 0,81* 5,65 ± 0,85 5,30 ±0,66 5.40 ±0.91 4,98 ± 0,73* 5,80 ±0.77 5,39 ±0,58

ТГ, ммоль/л 1,70 ±0,54 1,51 ±0,48* 1,96 ±0.49 1,86 ±0,37* 1.94 ±0.58 1,73 ±0,47* 2.27 ± 0.34 2,17 ±0,34

ФЛ, ммоль/л 2.78 ± 0,36 2,35 ± 0,49* 2,47 ± 0,22 2,19 ±0,34* 2.77 ±0,34 2,35 ±0,38* 2.60 ±0.27 2,36 ± 0,32*

Мочевая к-та, мкмоль/л 307.02 ± 84.20 276,66 ±68.32* 328.74 ±81,17 303,15 ±64,70 472.0 ± 122,0 322,0 ± 83,0* 446.0 ±99,0 364,0 ± 98,0*

Креатинин, мкмоль/л 85.0 ± 15.97 74,65 ± 2,98* 88,96 ± 12,69 77,35 ± 7,52* 99.2 ±20,2 82,6 ± 14,4* 98,1 ± 12,8 86,1 ± 10,2*

Примечание. Здесь и далее - в числителе приведены данные до лечения, в знаменателе - после лечения; * р <0,05 - до и после лечения.

21-■---■-■-■-■-'-■-

4 й 8 10 12 Н 16 и 20 22 24 Бшнруйлн, ткл^л | ОД

> "

*

• • • •

ы ' •

м" • ■*' • *

< t

1

• г-ОГА

• р<0.001

0 160 150 300 250 301) 050 400 450

Щелочим фосфиьм. и/1

Рис. 2. Взаимосвязь индекса РА81 от уровня билирубина общего и щелочной фосфатазы сыворотки крови у больных I группы

Примечание. Здесь и далее: справа - 95% ИД обозначает интервал доверия

32

2£ 24 НЭ 53 р<0001 * ► * . , •

ы 20 • • « ... .....

< 16 12 %

« 19 17 14 (б и 20

Еняирубмк, юмоль/л Iх»-, 95% ИД

32

Л г-а 51 р<0 001

34

ы < 20 и 12 8 'Ч •, •< * •

50 ИШ 150 т 250 300 350 400 450

Щетпчми фосфмня, Ш

Рис. 3. Взаимосвязь индекса РАБ1 от уровня билирубина общего и щелочной фосфатазы сыворотки крови у больных И группы

Анализ динамики биохимических показателей крови на фоне проведенного курса лечения гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом показал положительное воздействие терапии на показатели пигментного обмена, липидного спектра крови и активность печеночных ферментов

При проведении УЗИ гепатобилиарной системы во II группе больных выявлены более высокий процент патологических изменений стенки ЖП (62,5%) (утолщение и/или уплотнение), метаболической трансформации печени (23,6%) и резистентное течение (33,3%) псориатического процесса по сравнению с I группой в ответ на традиционную медикаментозную терапию. Это может свидетельствовать о том, что изменение коллоидного состояния и биохимического состава желчи, возможно, служит фактором определенного отягощения течения псориаза и отражает системную реакцию организма в виде патологических процессов, выходящих за рамки ЖП. Полученные результаты подтверждают мнение о возможном существовании зависимости между функцией ЖП, биохимическим составом желчи и тяжестью кожных проявлений псориатического процесса.

При изучении СФЖП с нагрузочной пробой исследуемые подгруппы в зависимости от варианта дисфункции ЖП были разделены на звенья: 1а, 2а -нормальное сокращение ЖП; 1в, 2в - гипомоторная дисфункция ЖП; 1с, 2с -гипермоторная дисфункция ЖП.

В 1 А подгруппе у 18 (35,2%) и во IIА подгруппе у 25 (48%) пациентов преобладала гипотония ЖП. У 9 (12,6%) больных с ДРБТ и у 10 (19,2%) пациентов с ХНХ выявлена гипермоторная дисфункция ЖП. Резюмируя результаты лечения гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом, оказывающими стимулирующее действие на моторно-эвакуаторную функцию ЖП, следует выделить, что на фоне терапии нами было зарегистрированы: в I А подгруппе звена 1в - повышение СФЖП на 24%; во II А подгруппе звена 2 в -повышение СФЖП на 30%; в I А подгруппе звена 1с - уменьшение СФЖП на 20% и во II А подгруппе звена 2с - на 25% и нормализация моторной функции ЖП. Анализ результатов комплексной терапии у больных с БС показал, что она была эффективна в 80,6% случаев.

С целью определения функционального состояния сфинктерного аппарата Одди и Люткенса, верификации функциональных расстройств ЖП нами проведено фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) до и после лечения. Исследуемые подгруппы в зависимости от варианта дисфункции ЖП были разделены на звенья: 1а, 2а - нормальное сокращение СО, гипермоторная дисфункция ЖП; 1в, 2в — нормальное сокращение СО, гипомоторная дисфункция ЖП; 1с, 2с - гипертонус СО, гипермоторная дисфункция ЖП; 1с1, 2ё - гипертонус СО, гипомоторная дисфункция ЖП.

В I группе звена 1а у 21 (30%) и у 12 (16,6%) пациентов II группы звена 2а наблюдались нормальное сокращение СО, гипермоторная дисфункция ЖП при сохранении нормального объема выделившейся желчи. В I А подгруппе звена 1а и во II А подгруппе звена 2а на фоне приема препаратов гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом у больных в IV фазе было достигнуто повышение объема выделившейся желчи на 7% и 16%, а время IV фазы значимо удлинилось на 30 % и 25% соответственно. В I группе звена 1в у 32 (45%) и во II группе звена 2в у 18 (25%) пациентов отмечены нормальное сокращение СО и гипомоторная дисфункция ЖП. На фоне комплексного лечения у пациентов I А подгруппы звена 1в и II А подгруппы звена 2в в IV фазе было достигнуто уменьшение объема выделившейся желчи на 16% и 21%, время сокращения ЖП значимо сократилось на 37,5% и 41% соответственно. В I группе звена 1с у 13 (18,3%) и во II группе звена 2с у 14 (19,4%) пациентов отмечались гипертонус СО и гипермоторная дисфункция ЖП. После комплексного лечения у больных I А подгруппы звена 1с и II А подгруппы звена 2с рефрактерный период II фазы сократился на 31% и 63%, в IV фазе объем выделившейся пузырной желчи увеличился на 21% и 23%, время сокращения ЖП удлинилось на 35% и 25% соответственно. Анализируя полученные данные у больных II группы, можно отметить, что у 28 (38,8%) больных псориазом преобладающими нарушениями являются гипертонус СО и гипофункция ЖП, которые сопровождают течение ХНХ с деформацией ЖП, что затрудняет пассаж желчи и ухудшает моторную функцию билиарного

тракта. Данный тип нарушений у больных псориазом с ДРБТ встречался у 5 (9,8%) больных I группы. На фоне комплексного лечения препаратами гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом у больных IА подгруппы звена 1(1 и IIА подгруппы звена 2 (1 было достигнуто сокращение рефрактерного времени II фазы на 44% и 53%, в IV фазе уменьшился объем выделившейся желчи на 14% и 20% соответственно. У больных, получавших традиционное лечение, изменения основных показателей ФДЗ были незначимы и не имели принципиального значения.

В результате исследования биохимического состава желчи у пациентов I и II групп до лечения было установлено снижение концентрации ХК, ФЛ и индексов литогениости ХХК и ФХК в пузырной и в печеночной желчи (табл.З-

4).

Таблица 3

Биохимические показатели пузырной желчи у больных псориазом до и после лечения

Показатели Подгруппы (М±т)

I А основная п=51 1В контрольная п=20 II А основная п=52 II В контрольная п=20

ХК, ммоль/л 16.63 ± 1.12 17,7 ± 1,20" 16.77 ± 1,14 17,40± 1,24' 16.4 ±1,76 17,4± 1,87* 16.9 ± 1.79 17,1 ±2,18

ХС, ммоль/л 5.69 ± 0.74 4,84 ± 0,57* 5.61 ±0,58 ■ 5,12 ±0,69* 5.87 ±0.77 5,26 ± 0,61' 5.82 ±0.84 5,41 ±0,63

ХХК 2.98 ± 0,50 3,66 ± 0,45' 3.03 ± 0.40 3,46 ± 0,59" 2.85 ±0.54 3,55 ± 0,56* 2.97 ±0.56 3,20 ± 0,56

ФЛ, ммоль/л 1,93 ±0.36 2,18 ±0,34' 1.93 ±0,38 2,04 ± 0,29 1.81 ±0,42 2,15 ±0,45' 1,84 ±0,47 2,00 ±0,38

ФХК 0,35 ± 0,09 0,46 ±0,09" 0.35 ± 0.08 0,40 ± 0,06* 0.31 ±0,08 0,42 ±0,11* 0.32 ±0.09 0,37 ± 0,08

Билирубин, ммоль/л 2,96 ± 0.56 2,39 ± 0,30* 2.88 ± 0,58 2,61 ±0,46 2.10 ±0,67 2,39 ±0,55* 2.09 ±0.57 2,24 ± 0,42

Снижение ХХК и ФХК в пузырной желчи во II группе оказалось более значимым, что указывало на дестабилизацию желчи в коллоидном состоянии у больных псориазом. У пациентов I и II групп при анализе коэффициентов корреляции Пирсона нами установлена отрицательная корреляционная связь средней силы с величиной РАв! и ХХК (г = - 0,55, р < 0,05 и г = - 0,52, р < 0,05), РАБ1 и ФХК (г = - 0,49, р < 0,05 и г = - 0,59, р < 0,05) пузырной желчи соответственно (рис.3, 4). При снижении данных индексов в пузырной желчи во всех случаях наблюдались значительные воспалительные изменения в стснке ЖП, интенсивное ухудшение общего состояния больного, прогрессирование и увеличение площади пораженной кожи и ухудшение качества жизни, что позволяет рассматривать снижение индексов литогенности как фактор отягощения псориатического процесса.

Таблица 4

Биохимические показатели печеночной желчи

у больных псориазом до и после лечения_

Подгруппы (M ± ш)

Показатели I А IB II А II В

основная п= 51 контрольная п=20 основная п=52 контрольная п=20

ХК, 2.35 ±0.51 2,88 ± 0,60 2.25 ± 0.78 2,22 ±0.73

ммоль/л 3,45 ±0,51' . 3,29 ± 0,57 3,48 ± 0,92* 2,63 ± 0,94

ХС, 1.16 ±0.26 1.22 ±0.31 1.14±0.39 1.20 ±0.24

ммоль/л 1,40 ±0,29' 1,36 ±0,30 1,39 ±0,28* U3 ±0,22

ХХК 2.13 ±0.69 2,55 ± 0,57 2.53 ± 0,93 2.54 ± 0,82 2,22±1,14 2,62±0,93* 1,95±0,73 2,14 ±0,79

ФЛ, 0.32 ±0,09 0,33 ± 0.09 0,30 ±0,08 0,30 ±0.06

ммоль/л 0,41± 0,10* 0,38 ± 0,08 0,35 ± 0,05* 0,33 ± 0,05

ФХК 0,29 ±0.10 0.28 ±0.12 0.29 ±0,14 0.26 ± 0.09

0,30 ± 0,09 0,30 ±0,12 0,27 ± 0,08 0,26 ± 0,06

Билирубин, 1,23 ±0.27 1,22 ±0,22 0.78 ± 0.23 0.77 ±0.21

ммоль/л 1,04 ±0,28* 1,16 ±0,14* 0,93 ±0,18* 0,88 ± 0,26

Xonam-^necKpHHoiuftKot^iHagieHT

ny»i|iHofl *члчи ПЛЦ11СИ1011 rvyn™ I к:

0.10 0.15 l).:'l 0.1? ОЭО <<М !».*> 0.Л5

пузырной желчи n.W№mvi I группы Гу

№.цд|

Рис.3. Взаимосвязь индекса PASI и уровня снижения холато-холестеринового и фосфолипидно-холестиринового коэффициентов пузырной желчи у больных 1 группы

И> JJ) if -I « 4? J5

>Го1ипм«>11М1е]нн<1икл1 кочффщненг пуэдрнеЛжелчмппи китов П группы [y wид]

0.10 0.1? (U0 or P.J0 0.3? 040 0 4? 0.Л0 ЧЛ5 О.оО путырнсП жедлн пкякктов И группы fxwnal

Рис.4. Взаимосвязь индекса РА81 от уровня снижения холато-холестеринового и фосфолипидно-холестиринового коэффициентов пузырной желчи у больных II группы

На фоне проведенной комплексной терапии гепабене и гспабене в комбинации с хофитолом в I А и во II А подгруппах статистически значимо повысились ХХК на 19% и 20%, ФХК на 24% и 27% в пузырной желчи соответственно. Индексы литогенности печеночной желчи ХХК и ФХК у больных 1 и И групп оказались в пределах нормы за счет низких концентраций ХС, ХК и ФЛ.

После проведенной терапии гепабене и его комбинации с хофитолом в I А и во IIА подгруппах ХХК в печеночной желчи статистически значимо повысился на 17% и 16% и ФХК на 5% и 7% соответственно. В I группе отмечено увеличение концентрации билирубина в порциях В и С. Напротив, у больных во II группе до лечения выявлено снижение уровня билирубина в обеих порциях желчи. На фоне комплексной терапии в I А подгруппе снизилась концентрация билирубина в пузырной желчи на 20%, а во II А - повысилась в пузырной на 13% и в печеночной желчи на 17%.

Таким образом, по мере увеличения значения индекса РА51, отражающего тяжесть псориатического процесса у больных I и II групп с данным дерматозом, достоверно нарастает степень холестаза. При снижении показателей коэффициентов литогенности ХХК и ФХК пузырной желчи у больных псориазом прогнозируется возможность нарушения коллоидного состояния желчи и обострения билиарной патологии, отягощающие течение псориаза.

У больных, получавших традиционное лечение, изменение концентраций показателей крови и желчи было незначимо и не имело принципиального значения.

Для анализа клинической эффективности проводимой терапии в различных подгруппах пациентов, страдающих псориазом, нами проведена оценка степени тяжести псориаза по индексу РА81 и оценка качества жизни с помощью индекса ДИКЖ на 1-й и 28-й дни амбулаторного лечения (до и после проводимой терапии) (табл.5). Положительный эффект (клиническое разрешение, значительное улучшение, улучшение) при использовании в терапии гепабене и его комбинации с хофитолом был достигнут в 100% наблюдений; традиционного лечения - улучшение в I В - в 80%, во II В - 75% случаев. Клинической эффект отсутствовал после традиционного лечения в I В у 20% больных, во II В - у 35%. Ухудшения заболевания после применения гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом зарегистрировано нами не было. У 3 (15%) больных с бляшечным псориазом и сопутствующей ХНХ, несмотря на проводимую традиционную терапию, наблюдались ухудшение заболевания, увеличение значения индекса РА81 до 32,4 балла, а также достоверное нарастание холестаза в сыворотке крови, выраженные нарушения коллоидного состояния желчи, ухудшающие течение хронического некалькулезного холецистита, что отягощало течение псориатического процесса.

Установлено, что применение комплексной терапии больных псориазом эффективно уменьшало тяжесть псориатического процесса у наблюдавшихся больных подгрупп I А и II А (р<0,01). На 21-й день терапии в данной группе

больных констатировали статистически значимое снижение абсолютных значений индекса (р<0,001).

Таким образом, динамика РАБ1 после проведенной комплексной терапии гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом характеризуется уменьшением тяжести псориаза у больных с сопутствующей билиарной патологией в большей степени, чем использование только традиционной терапии.

Наличие эндотоксикоза в организме в виде холестаза, проявлявшегося неспецифическими симптомами (слабость, разбитость, повышенная утомляемость, нарушение сна, зуд кожи), оказывало влияние на качество жизни больных.

Таблица 5

Сравнительная клиническая эффективность методов терапии больных псориазом с коморбидной билиарной патологией

Параметры оценки Подгруппы (М ± т)

1 А 1В НА ИВ

Клиническое разрешение 42 (82%) - 48 (92%) -

Значительное улучшение 6(12%) - 3 (6%) -

Улучшение 3 (6%) 16 (80%)*** 1 (2%) 10(50%)***

Без эффекта - 4 (20%)* - 7 (35%)*

Ухудшение - - - 3(15%)*

Динамика индекса РА81, баллы (до и после лечения) 8.3 ± 1,9 2.04 ± 1,1*** 8,11 ± 1.25 4,05 ± 1,04* 16,9 ±6.31 2,4 ±2,12*** 14,8 ± 1,64 6,0 ± 1,46*

ДИКЖ, баллы (до и после лечения) 9,5 ±1,87 1,2 ± 0,5*** 9,2 ± 0,92 4,1±0,72* 22,95 ± 2,2 4,27±1,32*** 20,19 ±0,92 9,2±0,72*

Длительность лечения, ДНИ 18,2 ±0,8 21,3 ±0,7* 19,2 ±0,8 21,9 ± 1,7*

Период ремиссии, мес 18,6 ±4,4 2,5 ± 1,4*** 16,6 ±2,5 1,6 ±2,4***

Частота повторных обращений 1раз в 2-2,5 года 1раз в 0,5-1 год 1раз в 2-2,5 года 1раз в 0,5-1год

р<0,05, **р<0,01, ***р < 0,001.

Исследование показало, что эффективность лечения комплексной терапией наиболее благоприятно влияло на качество жизни больных псориазом (индекс ДИКЖ в I А подгруппе больных с легким течением снизился в 8 раз, а во II А подгруппе больных со среднетяжелым течением снизился в 5 раз соответственно (р<0,001)), увеличилась длительность ремиссии в I А подгруппе до 18,6 ± 4,4 и во II А до 16,6 ± 2,5 месяца и снизилась частота повторных

обращений в 2 - 4 раза. При использовании традиционной терапии индекс ДИКЖ уменьшался в меньшей степени (р<0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования сравнительной клинической эффективности лечения пациентов различных терапевтических подгрупп свидетельствуют о более раннем разрешении псориатического процесса у больных псориазом с коморбидной билиарной патологией, получавших в составе комплексной терапии гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом. Проведение только традиционной терапии менее эффективно в достижении клинического регресса псориаза.

Применение гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом купирует симптомы билиарной и кишечной диспепсии у больных псориазом с ДРБТ и ХНХ, элиминацию БС, повышает моторно-эвакуаторную функцию ЖП и желчесекреторную деятельность печени, нормализацию химизма желчи, пигментного и липидного спектров сыворотки крови. Предлагаемые способы комплексной терапии больных псориазом с сопутствующей билиарной патологией с применением гепабене и гепабене в комбинации с хофитолом повышают клиническую эффективность и сокращают сроки лечения в сравнении с подгруппой, получавшей только традиционную терапию. После окончания исследования все больные бляшечным псориазом контрольных подгрупп были пролечены согласно разработанному комплексу с учетом сопутствующей патологии билиарной системы.

Разработанные методы доступны для широкого внедрения в практическое здравоохранение как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Выводы

1. Из 240 пациентов с псориазом, обследованных скрининговым методом (анкетирование), у 59,6% выявлены клинико-анамнестические данные о наличии билиарной патологии, диагностированы преимущественно -дисфункциональные расстройства билиарного тракта у больных с легким течением псориаза и хронический некалькулезный холецистит у пациентов со среднетяжелым течением; установлены «триггерные» факторы, характерные как для обострений псориаза, так и для формирования заболеваний желчного пузыря и желчных путей: алкоголизация (у 62% и 68% больных в соответствующих группах), нарушение пищевого режима (67% и 55%), курение (33,8% и 52,7%), стрессовые ситуации (32% и 39%).

2. У больных со среднетяжелым течением псориаза, протекающего на фоне хронического некалькулезного холецистита, в отличие от группы пациентов с легким течением процесса и сопутствующими дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, выявлены достоверно более частые и продолжительные рецидивы заболевания (66,4%), более медленный регресс псориатических высыпаний (34,7%), выраженный зуд кожи у 43,1% больных.

3. У больных с легким течением псориаза и дисфункциональными расстройствами билиарного тракта преобладали: нормальное состояние сфинктера Одди в сочетании с гипо- и гипермоторной дисфункциями желчного пузыря (43,13% и 27,4% соответственно), кишечная диспепсия (66,1%) и

метеоризм (63,3%), тогда как у больных псориазом средней тяжести в ассоциации с хроническим некалькулезным холециститом достоверно чаще выявлялись структурно-функциональные изменения стенок желчного пузыря (62,5%), билиарный сладж (86%), явления жирового гепатоза (23,6%).

4. У пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания установлена прямая корреляционная взаимосвязь индекса РА81 и концентрации общего билирубина, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, степенью выраженности холестаза (г = 0,56 - 0,64 при р < 0,01), а также повышение литогенности желчи, определяемой по снижению холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов (г = - 0,55 - 0,52 при р < 0,05).

5. Включение в комплексную терапию больных псориазом препаратов холекинетического (гепабене) и холеретического (хофитол) действий, назначаемых дифференцированно в зависимости от характера патологии билиарной системы, способствовало достижению клинической ремиссии у 82% больных с легким течением и у 92% со среднетяжелым течением псориаза, повышению качества жизни пациентов, увеличению длительности ремиссии до 18,6 ± 4,4 и 16,6 ± 2,5 месяца соответственно; одновременно с этим были достигнуты достоверное улучшение клинико-лабораторных показателей, характеризующих внешнесекреторную деятельность печени, снижение литогенных свойств желчи, а также нормализация показателей липидного обмена в сыворотке крови и снижение активности печеночных ферментов.

Практические рекомендации

1. Установлена возможность предположить предварительный диагноз с помощью скрининг-анкеты у больных псориазом с целью ранней диагностики функциональных расстройств билиарной системы.

2. Для больных псориазом разработана схема комплексной терапии с учетом выявленного характера нарушений билиарного тракта: прием экстракта дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой по 1 капсуле 3 раза в сутки за 30 минут до еды при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта; больным с хроническим некалькулезным холециститом - экстракт дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой по 1 капсуле 3 раза в сутки, экстракта артишока по 1 таблетке 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение месяца с мониторингом биохимического анализа желчи и сыворотки крови.

3. Непрерывно рецидивирующее течение псориаза, резистентное к традиционным методам лечения, может служить основанием для углубленного обследования больных псориазом с целью выявления латентного течения хронического некалькулезного холецистита. Больным псориазом с предполагаемой коморбидной патологией билиарного тракта показаны ультразвуковое исследование желчного пузыря с нагрузочной пробой и фракционное дуоденальное зондирование для выявления билиарной патологии, типа нарушений моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ прогнозирования течения бляшечного псориаза с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом: пат.

№2414708 от 12.10.2009. Рос. Федерация / Иблияминова A.A., Хисматуллина З.Р., Крюкова А.Я., Мухутдинова Е.С., Султанбаева А.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Башкирский гос. мед. университет.

2.Хисматуллина З.Р. Восстановление липидного барьера кожи у больных псориазом / З.Р. Хисматуллина, A.A. Иблияминова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2008. - № 6. - С. 6-9.

3. Иблияминова A.A. Клинико-функционалыюе состояние билиарного тракта у больных псориазом / A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина, А.Я. Крюкова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - № 03 (06). - С. 39-43.

4. Иблияминова A.A. Комплексное лечение больных псориазом с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом /

A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина, А.Я. Крюкова, Е.С. Мухутдинова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Xsl , - С. 58-61

5. Иблияминова A.A. Лазерное сканирующее конфокальное микроскопическое исследование in vivo кожи в очагах псориаза до и после лечения / A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина, O.P. Мухамадеева // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - №. - С. в печати

6. Крюкова А.Я. Заболевания желудочно-кишечного тракта у больных с патологией кожи / А.Я. Крюкова, A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина II Актуальные проблемы поликлинической терапии: сборник трудов юбилейной научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии. - Уфа, 2006. - С. 72-74.

7. Иблияминова A.A. Исследование органов гепатобилиарной системы у больных псориазом / А.Я. Крюкова, З.Р. Хисматуллина, Ф.Г. Галиуллина // Медицинская наука-2007: материалы Республиканской конференции молодых учёных РБ, посвященной Году единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню медицинского работника. - Уфа, 2007. - С. 121-123.

8. Мустафина P.P. Клинико-функциональное исследование органов гепатобилиарной системы у больных псориазом / P.P. Мустафина, A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина // Вопросы теоретической и практической

медицины: материалы 73-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - 2008. - С. 238-239.

9. Иблияминова A.A. Биохимические особенности состава желчи у больных псориазом / A.A. Иблияминова, А.Я. Крюкова, З.Р. Хисматуллина И.И. Ахметов // Материалы I съезда терапевтов РБ. «Актуальные вопросы внутренних болезней». - Уфа, 2008. - С. 230-233.

Ю.Хисматуллина, З.Р. Применение средств серии Гамма Псориан для гигиены и ухода за кожей больных псориазом / З.Р. Хисматуллина, A.A. Иблияминова, И.И. Ахметов // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии: материалы VIII научно-практической конференции.

- Москва, 2008. - С. 283-284.

11. Иблияминова A.A. Клинико-биохимические особенности течения дискинезий желчевыводящей системы и хронического некалькулезного холецистита у больных псориазом / А.А.Иблияминова, А.Я. Крюкова, З.Р. Хисматуллина, Е.С. Мухутдинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - Новосибирск, 2009. - Т. 2, № 10. - С. 51-53.

12.Хисматуллина, З.Р. Специфическая гигиена и дерматологический уход за кожей больных псориазом / З.Р. Хисматуллина, A.A. Иблияминова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии - Новосибирск, 2009. - Т. 2, №

10.-С. 50-51.

1 З.Крюкова, А.Я. Оптимизация лечения больных псориазом с билиарной патологией / А.Я. Крюкова, A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Казань, 2009. - С. 52.

14.Хисматуллина, З.Р. Комплексное лечение больных бляшечным псориазом с сопутствующей билиарной патологией / З.Р. Хисматуллина, A.A. Иблияминова, А.Я. Крюкова // Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению: сборник материалов конференции. - Екатеринбург, 2009. - С. 5153.

15.Иблияминова A.A. Чудотворная олива/ A.A. Иблияминова//ЗДОРОВЬЕ как социально-философская проблема: сборник статей Всероссийской научно-практической конференции.

- Уфа, 2009. - Вып. 3. - С. 133-136.

16. Иблияминова A.A. Гепатотропные препараты в комплексном лечении больных псориазом с сопутствующей билиарной патологией / A.A. Иблияминова, АЛ. Крюкова, З.Р. Хисматуллина, Е.С. Мухутдинова // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы научно-практической

конференции, посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии. -Самара, 2009. - С. 84-85.

17. Иблияминова A.A. Изменение биохимического состава желчи у больных псориазом / A.A. Иблияминова, А.Я. Крюкова, З.Р. Хисматуллина, И.И. Ахметов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 5. - С. 81-82.

18. Иблияминова A.A. Диспансеризация больных бляшечным псориазом с учетом сопутствующих заболеваний желчного пузыря и желчных путей / A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина, А.Я. Крюкова, J1.B. Габбасова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана: спец. выпуск журнала к 90-летию дерматовенерологической службы РБ, к 80-летию Республиканского общества дерматовенерологов и 75-летию кафедры дерматовенерологии БГМУ. - Уфа, 2010. - С. 48-49.

Используемые сокращения

АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ДРБТ - дисфункциональные расстройства билиарного тракта

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ЖВС - желчевыводящая система

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖП — желчный пузырь

КО - коэффициент опорожнения

СО - сфинктер Одци

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря ХК - холевая кислота ХС - холестерин

ХНХ - хронический некалькулезный холецистит

ХХК - холато-холестериновый коэффициент

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДЗ - фракционное дуоденальное зондирование

ФХК - фосфолипидно-холестериновый коэффициент

ФЛ - фосфолипиды

ЩФ - щелочная фосфатаза

ТГ - триглицеридов

ПТИ - протромбиновый индекс

BSA - Body Surface Area

PAS1 - Psoriasis Area and Severity Index

На правах рукописи

ИБЛИЯМИНОВА АЛЬФИЯ АКСАНОВНА

ПСОРИАЗ И БИЛИАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.04.2011. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 255.

Отпечатано в КП РБ Издательство "Мир печати". 450076, г. Уфа, ул. Аксакова, 45. Тел. 251-72-95.

Актуальность проблемы.

Проблема совершенствования терапии-псориаза, остается* актуальной- и в настоящее время, что обусловлено стабильно, высоким уровнем-заболеваемости лиц работоспособного возраста и значимой' частотой -выявления коморбидных состояний у больных псориазом [Кочергин Н.Г. и соавт., 2009; Guenther L., Gulliver- W., 2009]. Согласно клинико-статистическим данным псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты, популяционная частота псориаза в странах Центральной Европы колеблется от 2 до 4,7% [Dalgard F. et al., 2004; Esposito M. et al., 2006; Augustin M. et al., 2010]. Высок удельный вес псориаза среди других кожных болезней, участились случаи тяжелых форм этого дерматоза, трудно поддающихся лечению у пациентов с сопутствующей патологией, и нередко приводящих к инвалидизации [Кунгуров Н.В. и др., 2002; Корсунская И.М., 2008; Кубанова А.А'., 2008; 2010; Nestle F.O. et al., 2009].

В настоящее время- псориаз определяется как хронический дерматоз мультифакториальной природы, который, характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах [Павленок Н.В., 2007; Павлова О.В:, 2007; A. Stratis et al., 2006; С.Е. Griffiths, J.N. Barker, 2007; Nestle F.O. et al., 2009]. Заболевание характеризуется многообразием факторов, оказывающих влияние на его развитие и возникновение обострений: стресс, инфекции, алкоголизация, курение, а также частым наличием коморбидных состояний, таких как гиперлипидемии, ожирение, сахарный диабет, при которых псориатические проявления представляют собой итог длительного воспалительного процесса, сопровождающегося развитием сложных иммунопатологических и метаболических.нарушений, связанных с усиленной деструкцией тканей, и неконтролируемой эпидермальной пролиферацией [Кочергин Н.Г., 2007; Кубанова А.А., 2010; Kruger J.G., 2002; Augustin M. et al., 2010]. При псориазе как системной патологии отмечаются изменения в состоянии гепатобилиарной системы [Филимонкова H.H., 2000; Балтабаев М.К., 2005; К. Gyurcsovics et al., 2003; S. Philipp et al., 2006] и системе органов пищеварения, что отрицательно сказывается на течении дерматоза [Гараева З.Ш., 2005; Хардикова С.А., 2005; Савкина К.А., 2006; M.A.Berends et al., 2007; М. Chang et al., 2008]. Ряд авторов подчеркивают необходимость диагностирования и санации патологии печени и билиарной системы у больных псориазом для оптимизации проведения стандартной антипсориатической терапии и предотвращения нежелательных побочных эффектов [Kimball A.B. et al., 2008; Gisondi Р. et al., 2010]. В то же время в литературе недостаточно данных о методах скрининга билиарной патологии у больных псориазом и о наличии «триггерных» факторов, способствующих как обострению псориатического процесса, так и формированию патологических изменений билиарной системы; о частоте и характере указанных нарушений у пациентов с различными по тяжести проявлениями дерматоза, практически отсутствуют данные о детальной характеристике клинико-функционального состояния желчного пузыря и желчных путей, биохимизме желчи и сыворотки крови у больных псориазом, недостаточно рекомендаций по проведению терапии у больных псориазом с различными видами коморбидной билиарной патологии. Перечисленные аспекты проблемы послужили основанием для формулировки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация терапии больных псориазом с учетом выявленных нарушений клинико-функционального состояния билиарной системы.

Задачи исследования

1. Выявить скрининговым методом наличие билиарной патологии и общие факторы риска, провоцирующие развитие и обострение псориаза и билиарной патологии у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением.

2. Определить особенности клинического течения псориатического процесса у больных с различными видами сопутствующей патологии желчного пузыря и желчных путей.

3. Исследовать комплексом клинико-лабораторных и инструментальных методов функциональное состояние билиарного тракта у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением.

4. Разработать и обосновать методы комплексной терапии больных псориазом с учетом особенностей выявленной патологии желчного пузыря и желчевыводящей системы.

5. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку разработанных методов терапии с учетом динамики кожного процесса и показателей функционального состояния билиарной системы.

Научная новизна

Впервые с использованием скрининга, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлены различные виды патологии билиарного тракта у больных псориазом с легким и среднетяжелым течением; выявлены общность «триггерных» факторов, способствующих как обострению псориатического процесса, так и формированию патологических изменений желчного пузыря и желчных путей у больных псориазом.

Впервые предложен способ прогнозирования течения бляшечного псориаза, основанный на определении в пузырной желчи снижения холато-холестеринового коэффициента (ХХК) до 1,59 ± 0,22 и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК) до 0,18 ± 0,027, определяющий развитие более тяжелой клинической формы псориаза.

У больных псориазом впервые установлены изменения структурно-функционального состояния стенки желчного пузыря и желчевыводящей системы, моторные расстройства, нарушение опорожнения желчного пузыря и желчных путей, особенности биохимических и коллоидных свойств желчи, выраженность которых коррелировала с тяжестью течения кожного процесса.

У больных с различной степенью тяжести течения псориаза научно обоснована необходимость терапии с учетом коморбидных нарушений билиарной системы, включения в комплекс лечения препаратов холекинетиков (экстракт дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой) в комбинации с холеретиком (экстракт артишока), что способствует оптимизации терапии (достижению клинической ремиссии, повышению качества жизни, удлинению периода ремиссии и сокращению числа рецидивов).

Практическая значимость

У больных псориазом обосновано использование скрининга, позволяющего клинико-анамнестически установить наличие билиарной патологии, требующей уточнения с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, а также выявить «триггерные» факторы, способствующие как обострению псориатического процесса, так и формированию патологии билиарной системы.

У больных с легким течением псориаза диагностированы дисфункциональные расстройства билиарного тракта, а у пациентов со среднетяжелым течением - хронический некалькулезный холецистит, что следует учитывать в клинической практике для рационального подхода к обследованию и проведению комплексной терапии.

У больных псориазом с легким течением установлена клинико-лабораторная эффективность комплексной терапии с использованием гепабене (экстракт дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой), а у больных псориазом со среднетяжелым течением — гепабене в комбинации с хофитолом (экстракт артишока), которые способствуют более активному разрешению псориатического процесса, удлинению клинической ремиссии, улучшению внешнесекреторной функции печени и химизма желчи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Псориаз, протекающий на фоне хронического некалькулезного холецистита, отличается среднетяжёлым, непрерывно рецидивирующим течением, резистентностью к традиционным методам лечения в сравнении с псориазом, сочетанным с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

2. У больных псориазом с хроническим некалькулезным холециститом достоверно чаще по сравнению с псориазом, сочетанным с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, встречаются: дестабилизация желчи в коллоидном состоянии, метаболическая трансформация печени, снижение функциональной активности желчного пузыря.

3. Применение холекинетиков (гепабене) в комбинации с холеретиком (хофитол) в терапии больных псориазом с коморбидной билиарной патологией значительно стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшает коллоидные свойства желчи и способствует более раннему разрешению псориатического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в процессе диссертационного исследования результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ». Предложенные подходы к прогнозированию течения и способы лечения псориаза с сопутствующей патологией билиарного тракта внедрены в практику и применяются в Республиканском кожно-венерологическом диспансере № 2 и Республиканской клинической больнице № 2 (г. Уфа).

Апробация результатов работы

Материалы работы были представлены и обсуждены на: I съезде терапевтов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Уфа, 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2009); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологической службы (Самара, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертаций. Получен патент на изобретение № 2414708 «Способ прогнозирования течения бляшечного псориаза с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом» от 20.03.2011.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа представлена на 181 страницах печатного текста, иллюстрирована 11 рисунками, содержит 34 таблицы, 4 приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 162 отечественных и 83 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Из 240 пациентов с псориазом, обследованных' скрининговым' методом, у 59,6%- выявлены клинико-анамнестические данные о наличии билиарной патологии, диагностированы преимущественно' дисфункциональные расстройства билиарного тракта у больных с легким течением псориаза и хронический некалькулезный холецистит у пациентов со среднетяжелым течением; установлены «триггерные» факторы, характерные как для обострений псориаза, так и для формирования заболеваний желчного пузыря и желчных путей: алкоголизация (у 62% и 68% больных в соответствующих группах), нарушение пищевого режима (67% и 55%), очаги хронической инфекции (45% и 55,5%), табакокурение (33,8% и 52,7%) и стрессовые ситуации (32% и 39%).

2. У больных со среднетяжелым течением псориаза, протекающего на фоне хронического некалькулезного холецистита, в отличие от группы пациентов с легким течением процесса и сопутствующими дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, выявлены достоверно более частые и продолжительные рецидивы заболевания (66,4%), более медленный регресс псориатических высыпаний (34,7%), выраженный зуд кожи у 43,1% больных.

3. У больных с легким течением псориаза и дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, преобладали: нормальное состояние сфинктера Одди в сочетании с гипо- и гипермоторной дисфункциями желчного пузыря (43,13% и 27,4% соответственно), кишечная диспепсия (66,1%), тогда как у больных псориазом средней тяжести в ассоциации с хроническим некалькулезным холециститом достоверно чаще выявлялись структурно-функциональные изменения стенок желчного пузыря (62,5%), билиарный сладж (86%), явления жирового гепатоза (23,6%).

4. У пациентов вне зависимости от степени тяжести заболевания установлены прямая корреляционная взаимосвязь индекса РА81 и концентрации общего, билирубина (г = 0,56 и г = 0,53, при р < 0,01 в соответствующих группах), активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (г = 0,64 и г = 0,51, при р<0,01), а также обратная корреляционная зависимость между тяжестью псориаза и холато-холестериновым (г = - 0,55 и г = - 0,52, при р < 0,05 в соответствующих группах) и фосфолипидно-холестериновым (г = - 0,49 и г = — 0,59, при р < 0,05) коэффициентами, что определяет повышение литогенности пузырной желчи при нарастании показателей индекса PASI.

5. Включение в комплексную терапию больных псориазом препаратов холекинетического (гепабене) и холеретического (хофитол) действий, назначаемых дифференцированно в зависимости от характера патологии билиарной системы, способствовало достижению клинической ремиссии у 82% больных с легким течением и у 92% со среднетяжелым течением псориаза, повышению качества жизни пациентов, увеличению длительности ремиссии до 18,6 ± 4,4 и 16,6 ± 2,5 месяца соответственно; одновременно с этим были достигнуты достоверное улучшение клинико-лабораторных показателей, характеризующих внешнесекреторную деятельность печени, снижение литогенных свойств желчи, а также нормализация показателей липидного обмена в сыворотке крови и снижение активности печеночных ферментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных псориазом до начала лечения с помощью скрининг-анкеты возможно установление предварительного диагноза патологии билиарной системы и выявления «триггерных» факторов, способствующих как обострению псориатического процесса, так и формированию функциональных расстройств и органических поражений желчного пузыря

2. Больным псориазом с предполагаемой коморбидной патологией билиарного тракта показаны ультразвуковое исследование желчного пузыря с нагрузочной пробой и фракционное дуоденальное зондирование для выявления билиарной патологии, типа нарушений моторики желчного пузыря и желчных путей, биохимического анализа желчи и сыворотки крови.

3. В комплексную терапию пациентов с псориазом и с установленной патологией билиарной системы рационально включение препаратов холекинетического и холеретического действий: при псориазе с легким течением и дисфункциональными расстройствами билиарного тракта -прием экстракта дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой по 1 капсуле 3 раза в сутки за 30 минут до еды; больным псориазом со среднетяжелым течением и хроническим некалькулезным холециститом -экстракт дымянки аптечной, плодов расторопши пятнистой по 1 капсуле 3 раза в сутки и экстракта артишока по 1 таблетке 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение месяца с мониторингом биохимического анализа желчи и сыворотки крови.