Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Дифференцированные методы лечения детей, больных псориазом, с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания

а н г э:?!

V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХИМКИНА Людмила Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ, С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1991

■ министерство здравоохранения ссср

' центральный научно-исследовательскип

кожно-венерологический институт

На правах рукописи

ХИМ К И Н А Л юд мила Н и кол а ев и а

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ, С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискан'ие ученой степени доктора медицинских наук

москва 1991

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском кожно-ве-нерологическом институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Н. А. Добротина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Акимов, доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Тищенко, доктор медицинских наук, профессор К- Н. Суворова.

Ведущее учреждение — Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт.

Защита диссертации состоится «, /У» ¿V 1992 г. на заседании Специализированного совета (Д-074. 10.01) Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения СССР (107076, г. Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ СССР.

Автореферат разослан

,1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук Н. К. ИВАНОВА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Продолжающийся рост заболеваемости псориазом, в том числе и у детей, разочарование в методах лечения или переоценка их роли ц возможностей обосновывают расширение комплексных исследований по этой актуальнейшей проблеме дерматологии (Довжанский С. И. и соаовт., 1983; Ведрова И. Н„ 1984; Яговдик Н. 3., 1984; Владимиров В. В., 1985; Ашма-рин Ю. Я., 1987; Никулин Н. К-, 1987; Скрппкин 10. К- и соавт., 1987; Антоньев А. А. и со авт., 1988; Зверыкава Ф. А. и соавт., 1988; Гришко Т. Н„ 1989; Каламкарян А. А. и соавт., 1989; Маш-киллейсон А. Л., 1990; Мордовцев В. Н. и соавт., 1991; Farber Е. М„ 1982; Westphal Н. J. et al„ 1984; Schubert С. et al„ 1986; Holzmann H. et al„ 1989, и др.).

Сложная система взаимосвязи в процессах 'регуляции эпидер-мопоэза, отсутствие экспериментальной модели болезни затрудняют разработку методов эффективной терапии псориаза.

Наиболее актуальна проблема профилактики и терапии псориаза в детском возрасте. Специфика детского организма: несовершенство защитно-адаптационных механизмов, нервной и эндокринной регуляций, особенности метаболических и иммунологических процессов, своеобразие соотношения генетических и сре-довых компонентов, возросшее влияние экологически неблагоприятных факторов — требуют особого отношения к этой категории больных. Не все методы терапии псориаза взрослых адекватны для детей.

В основу работы положена медико-биологическая закономерность, что один генотип под влиянием различных факторов окружающей среды формирует несколько фенотипов с нормальными и патологическими проявлениями в зависимости от различной комбинаторики генов и окружающих влияний. Учет этой закономерности, разработка иммунологических и биохимических критериев позволяют выявить разнообразие клинико-патогенстических

вариантов течения псориаза у детей и выделить общепатологические и адаптационно-стереотипные реакции.

Целью работы явилось обоснование современных методов терапии детей, больных псориазом, с учето.м клинико-патогенети-ческих особенностей заболевания.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клинический полиморфизм псориаза у детей на основании особенностей клиники и течения заболевания на современном этапе в процессе длительного катамнестического наблюдения (более 20 лет).

2. Выявить клиническое разнообразие болезни в детском возрасте в зависимости от биохимического статуса, неспецифической и иммунологической реактивности, иммуногенетической гетерогенности (по системе НЬА).

3. Разработать дифференцированные терапевтические подходы с учетом биохимической и генетической разнородности псориаза.

4. Обосновать критерии прогноза течения псориаза в детском возрасте, разработать рекомендации по совершенствованию организационных форм диспансеризации.

Научная новизна. На основании многолетних клинических наблюдений (более 20 лет) 418 детей, больных псориазом, и современных методов биохимического и иммуногенетического обследования сформулирована и обоснована концепция гетерогенности псориаза у детей:

. — на основании особенностей клинического течения, отличия от псориаза взрослых, от наследственной отягощенности по псориазу, от действия различных факторов внешней среды;

— патогенетического полиморфизма (по особенностям биохимического реагирования, по различию выраженности повреждающих и адаптационных механизмов);

— по генетической разнородности (ассоциация с системой НЬА).

Выделение и разработка клинюко-патогенетического разнообразия позволили обосновать новые терапевтические подходы к патогенетически обоснованной терапии псориаза в детском возрасте, новые диетологические рекомендации.

Показана прогностическая значимость биохимического и иммуногенетического гомеостаза (подана заявка на изобретение). Выявлены особенности ассоциаций с НЬА-антигенами гистосов-местимости (локусы А и В).

Отражены особенности клиники и течения псориаза у детей на современном этапе; определено значение их при катамнести-ческом диспансерном наблюдении.

Получили освещение теоретические вопросы патогенетической

значимости при псориазе липидного и углеводного (межуточного) го.меостаза.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны новые патогенетические подходы к терапии различных форм псориаза у детей с учетом особенностей биохимического статуса и иммуногенетпческой разнородности:

— при обычном псориазе метаболические изменения носят преимущественно адаптационный характер и не требуют существенной коррекции. Показано общеукрепляющее лечение, витаминные комплексы (альфа-токоферолацетат, ретинолацетат, аскорбиновая кислота) в сочетании с препаратами кальция;

— при остром течении псориаза выявлена разбалансирован-ность гомеостатичсских механизмов дисиммуноглобулинемии, снижение дезинтоксикационных свойств сыворотки крови, нарушение липидного (прежде всего фосфолипидного спектра мембран эритроцитов) и углеводного межуточного обмена (активация гликолиза и дефицит субстратов цикла Кребса). Особое место в терапии острого псориаза занимают препараты дезинтоксикацион-ного воздействия (энтеродез, гемодез, карболен), мембранопротек-торы (эссенциале), фосфотиамин, кокарбоксилаза. Дети должны находиться на катамнестичсском обследовании и длительном наблюдении как больные, составляющие группу риска в плане возможности перехода острого псориаза в эритродермию;

— при непрерывно-рецидивирующем течении псориаза у детей обнаружено существенное нарушение липидного и углеводного межуточного обмена; у 1/3 больных зарегистрированы сопутствующие заболевания, среди них у 1/4 — патология со стороны желудочно-кишечного тракта (различные степени днебак-териоза). Показаны липоевая кислота, метилметионинсульфония хлорид, кокарбоксилаза. В комплексной терапии успешно апробирован кисло-молочный продукт «Бифилакт», содержащий лак-тобациллы, бифидобактерии (производства Нижегородского НИЭМ) с целью нормализации микрофлоры кишечника;

— при ограниченном псориазе биохимический гомсостаз у подавляющего большинства больных не изменен. При ограниченном псориазе, вероятно, имеет место преимущественный переход на автономный принцип регуляции эпндермопоэза и возрастание удельного веса внутриклеточных корригирующих механизмов. Рекомендуются при этом в основном препараты наружного назначения, следует воздержаться от назначения средств общего активного воздействия, в том числе и вакцинации, ибо они могут явиться провоцирующими факторами для диссеминации псориаза, особенно при отягощенной по псориазу наследственности;

— при тяжелом течении псориаза у детей (псориатическая

эритродермия, псориатический полиартрит) установлена разба-лансировка системы гомеостаза (резкие колебания биохимических показателей), утяжеление Сдвигов в процессе катамнестичеекого обследования, отсутствие нормализации гомсостатических параметров. Дезинто'ксикационные методы, включая гемосорбцию, являются основными в терапии больных тяжелым псориазом. Показаны лнполитические препараты, витаминные комплексы, симптоматические средства. Наши наблюдения и результаты обследования свидетельствуют о том, что ни кортикостероидная терапия, ни цнтостатики не должны быть использованы в терапии псориаза у детей, даже при Psoriasis gravis.

Ассоциации с определенными антигенами системы гистосов-местимости (HLA-B13, В17) могут быть использованы в качестве генетических маркеров при медико-генетическом консультировании, а также для прогнозирования течения псориаза у детей. Маркерами предрасположенности к неблагополучному течению псориаза являются HLA-A3, В8, В27, В35, В40.

Даны рекомендации по улучшению организации дерматологической помощи детям, больным псориазом: при диспансеризации целесообразно выделение двух групп детей с благоприятным и неблагоприятным течением процесса (острые, непрерывно-рецидивирующие, тяжелые варианты течения); по организации службы слежения —' мониторинг в диспансеризации за семьями, в которых регистрируются больные псориазом, составление регистров в этих семьях не только на больных, но и на здоровых детей; преимущество терапии детей в дневных стационарах; создание детских дерматологических санаториев или отделений местного тина с предпочтительным пребыванием детей вместе с родителями.

Представлен опыт по организации детских санаторных групп в детских дерматологических отделениях многопрофильных больниц, а также по повышению квалификации детских дерматологов (создание при НИИ прерывистых семинаров).

Основные положения, которые выносятся на защиту:

— клиническая разнородность псориаза у детей проявляется в разных сроках возникновения псориаза, особенностях клиники и течения, взаимосвязи наследственной отягощенности с действиями различных факторов внешней среды;

— патогенетический полиморфизм подтверждается различными типами биохимического реагирования;

— генетическая гетерогенность псориаза ассоциирована с генетическими маркерами (системой HLA);

— полученные результаты по изучению клинико-патогенетиче-ской и генетической разнородности псориаза позволяют обосновать

новые терапевтические подходы, адекватные состоянию организма больного ребенка.

Внедрение в практику. Разработанные адекватные методы терапии псориаза у детей внедрены в работу практических специализированных лечебных учреждений: в дерматологическое отделение городской детской больницы № 42 и в детские дерматологические кабинеты г. Н. Новгорода, в 15 центральных районных больницах (в том числе г. Богородска, г. Ветлуги, г. Выксы, р. п. Шатки, Дшзеево и т. д.), 12 областей и АССР курируемой институтом зоны (Саратовский ОКВД, Энгельсский ГК.ВД, Се-веро-Осепшский, Чечено-Ингушский, Удмуртский РКВД и т. д.). Всего получен 91 акт внедрения.

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: I Всесоюзной конференции «Хроматография в биологии и медицине» (Москва, 1983); Всесоюзном симпозиуме «Проблемы взаимодействия химиотерапев-тических агентов и нормальной микрофлоры человека» (Москва, 1986); IV Всесоюзном симпозиуме «Генетические маркеры в аптро-погенетике и медицине» (Хмельницкий, 1988); VI Всероссийском съезде дерматовенерологов (Челябинск, 1989); совещании проблемной комиссии «Научные основы дерматологии и венерологии», ВНМО дерматологов и венерологов (Грозный, 1986); совещании Проблемного научного кожно-всперологического центра МЗ РСФСР (Свердловск, 1989); VII Всесоюзном симпозиуме «Молекулярные механизмы генетических процессов» (Москва, 1990); зональных научно-практических конференциях с участием заведующих кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов и главных врачей ОКВД 7! РКВД курируемой зоны в 1983, 1985, 1986, 1990 гг.; на ежегодных итоговых научно-практических конференциях института, кафедры и научного общества дерматовенерологов.

По теме диссертации опубликованы 33 работы, в том числе 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, описания методик работы, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 250 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 6 рисунками и 16 фотографиями. Библиография включает 323 названия научных работ (219 отечественных и 104 иностранных).

содержание работы

Материалы и методы исследований. Под наблюдением и кли-нико-лабораторньш обследованием находились 418 детей, боль-

Пых псорйазом, в возрасте от 2-х до 14 лет и 13$ их родственников (матерей — 91 человек, отцов — 27, сестер, братьев — 12, тетей, дядей — 6, дедушек — 2, сын больной — I). Среди обследованных родственников 37 человек больны псориазом. ч

Для выяснения полиморфизма реактивности организма, метаболических нарушений изучен комплекс биохимических показателей, который был отобран и верифицирован в лаборатории НИКВИ.

I. Биохимический гомеостаз:

— липидный. Холестерин сыворотки по Ильку (Покровский А. А.). Жирные кислоты (24 свободные жирные кислоты) в сыворотке крови и в паракератотических чешуйках газо-хроматографическим методом. Спектр липопротеидов в ПААГе по Е. Я. Маграчевой. Фракционный состав фосфолипидов в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии. Триглицериды сыворотки крови с помощью биотеста;

— углаводный. Моносахара (сахароза, галактоза, глюкоза, манноза, фруктоза, арабиноза, ксилулоза) определялись методом тонкослойной хроматографии на пластинах «5Пик>1 254» (Мату-сис Л. И. и соавт., 1990). Исследование карбоновых кислот гликолиза и цикла Кребса сыворотки крови проводилось методом газожидкостной хроматографии (Богдарин Ю. А. и соавт., 1984). Изучалось количественное содержание молочной, пировиноград-ной, фумаровой, щавелево-уксусной, янтарной, яблочной, а -кето-глутаровой, лимонной карбоновых кислот.

— белковый (протеинограмма).

II. Неспецифические факторы резистентности и иммунологические показатели: острофазовые реакции (гаптоглабин по методу Оуэна в модификации Турченко Е. М. и Тукачинского Е. А., церулоплазмин по методу Равина), бактерицидная активность и лизоцим сыворотки крови микробиологическим методом, концентрация сывороточных иммуноглобулинов (й, А, М) методом радиальной иммунодиффузии в геле по МапстЮ. е1: а1, ТВ-, О-лимфоциты ЛопсЫ М. е!: а1. и Мепскв N. е1 а1., Т-супрессо-ры (реакцией непрямой иммунофлюореоценции с моноклональны-ми антителами).

III. Клиническая иммуногенетика:

— антигены НЬА-системы гистосовместимости (преимущественно локусы А и В) с помощью реакции микролимфоцитотоксичнос-ти с применением отечественной типирующей панели сывороток Ленинградского НИИ переливания крови.

Отдельным больным особенно тяжелым псориазом было проведено комплексное всестороннее обследование, в том числе эн-

докринологическое радиоизотопным методом, ^Е, минерального обмена (кальций сыворотки крови), уровень креатииина и креатина в эритроцитах и в моче, рентгенологическое обследование по показаниям.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Достоверность различий средних величин для непарных выборок и для сопряженных пар определяли по критерию Стыо-дента. Корреляционный анализ проводили на ЭВМ СМ-4 с помощью пакета прикладных программ «Медстат» (статистическая обработка медико-биологической информации), разработанного на курсах информатики Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова (консультант Л. И. Байбакова).

Подсчет информативной значимости показателей проведен с применением комплексных программ дисперсионного и регрессионного математического анализа с расчетом критерия Фишера для выборок с нормальным распределением по схеме двухфактор-ного дисперсионного анализа. Для каждого исследуемого показателя были построены регрессионные уравнения-модели (Ли-сенков А. Н., 1979), консультант канд. техн. наук А. А. Черников, НИИ механики при ГГУ им. Н. И. Лобачевского.

Результаты исследований и их обсуждение. На основании особенностей клиники и течения псориаза у детей выделены следующие клинико-патогснетические варианты заболевания:

Обычный — характеризуется распространенным процессом (в период обострения), высыпаниями преимущественно монето-видной формы, размером 1—5 см в диаметре, с одним или двумя рецидивами в год, в основном связанными с сезонными влияниями (у 70% больных). Встречается у каждого третьего ребенка (35,7%), чаще в возрасте 7—11 лет (47,7%), чаще у девочек (60,4%) по сравнению с мальчиками. Первичные проявления псориаза начинаются обычно в возрасте 4—8 лет (62,4%). Провоцирующими факторами для начальных проявлений заболевания являются нервно-психические стрессы (26,0%), травмы (26,0%), простудные заболевания (22,5%). Преимущественной локализацией первичных очагов являются волосистая часть головы (20,0%), кожа разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов (18,5%), далее в убывающей последовательности следуют кожа нижних конечностей (12,5%), туловища (11,6%), верхних конечностей (8,0%), лица (6,0%), складок (5,4%), ладоней и подошв (3,7%)- Наследственная отягощенность по псориазу отмечена у 36 % детей.

Острый псориаз сопровождается выраженными воспалительными и экссудативными проявлениями, нередко интенсивным зудом, поражением складок. Встречается у 28 % детей. Вирус-

йые и бактериальные инфекции явились провоцирующими факторами у половины детей (51,3%). У 1/5 больных развитие острого псориаза связано с нарушением диеты (при наличии в анамнезе пищевой аллергии). У 7 детей (2,0%) констатирована эндокринная патология (гипофизарно-надпочечниковая недостаточность). Наследственная отягощенность составила 33%. Как показывают результаты катамнестических наблюдений за детьми, именно больные с остры.'м течением псориаза составляют группу повышенного риска в плане возможности развития у них тяжелого течения псориаза при неадекватной состоянию метаболических процессов терапии.

Непреры-вн о-р е ц и д и в и р у ю щ и й вариант течения псориаза у детей наблюдается у 20,0 %, почти в 2 раза чаще у девочек (60,5%), чаще до 3-летнего возраста. Среди факторов, провоцирующих обострение псориаза у девочек по сравнению с другими вариантами, чаще отмечена связь с menses. У 1/3 детей выявлены сопутствующие заболевания, причем наиболее часто (у 1/4 — патология желудочно-кишечного тракта (дисбактери-оз, гастрит, холецистит). Наследственная отягощенность составляет 34 %.

Ограниченный псориаз наблюдается у 14,4% детей, в одинаковом соотношении как у девочек (52,0%), так и у мальчиков (48,0%). Чаще начинается в возрасте 6 лет (18,3%). При ограниченном псориазе в 2 раза чаще встречаются первичные высыпания по типу изоморфной реакции. Ограниченный псориаз чаще отмечен у детей с неотягощенной наследственностью (78,0%),

Тяжелое течение псориаза — псориатическая эритродер-мия, псориатический артрит встречается в детском возрасте редко (8 больных из 418 детей, т. е. в 1,9% случаев). У половины детей заболевание началось до 4-летнего возраста. У 2/3 больных (у 6 из 8 детей) наследственность по псориазу отягощена, причем у двух мальчиков отцы также страдали тяжелой формой (псориатическая эритродермия) с раннего детства.

Для подтверждения клинического разнообразия псориаза у детей проведен комплекс клинико-лабораторных обследований. Для этой цели изучались различные комплексы гомеостатических механизмов — неспецифическая л иммунологическая реактивность (резистентность); биохимический гомеостаз. Эти параметры отражают не только особенности отдельных метаболических процессов и состояние различных систем (печени, иммуносистемы), но и интегральное состояние резистентности организма. Такой подход позволяет в огромном разнообразии индивидуальных особенностей заболевания выявить основные закономерности в меха-

низмах, обеспечивающих структурное и функциональное единство огранизма в механизмах развития патологического процесса (Здродовский П. Ф„ 1972; Горизонтов П. Д., 1976; Меерсон Ф. 3., 1986, и др.).

СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. Основные закономерности метаболизма липидов изучались в плане оценки: в сравнении с нормой, взаимосопоставлении со взрослыми больными псориазом, анализа на основании знания общих патогенетических закономерностей при другой патологии.

Обмен холестерина (ХС), являясь частным, но весьма важным вопросом сложной проблемы метаболизма липидов, подвергся наиболее тщательному изучению при псориазе (Ябле-ник Б. С., 1964; Федоровская Р. Ф., 1967; Алиева П. М., Кошеч-кин В. А., Мордовцев В. Н„ 1980; Игошин Ю. М„ 1980; Олисо-ва М. О., 1985; Абрамович А. И., 1989, и др.). Метаболизм ХС характеризует состояние печени, полифункциональный характер этого липида взаимосвязан с показателями реактивности организма, адаптационным эффектом, с иммунокомпетентностью.

ХС сыворотки крови изучен у 338 детей (общий ХС, связанный, коэффициент этерификации). Уровень ХС в пределах физиологической нормы (180,0—220,0 мг%) отмечен у 34% больных. Преобладающими нарушениями являлись различные степени снижения ХС (у 47,3% детей). Повышение ХС наблюдалось всего лишь у 18,6% больных, составляя в среднем 257,9±3,6 мг%.

Заслуживает особого внимания группа детей с повышенным уровнем ХС в сыворотке крови, поскольку большинством авторов у взрослых больных псориазом выявляется гиперхолестеринемия: Игошин 10. М. (1980) — у 60,0% больных; Верев.кина Л. В. (1980) — V 75,2%; по материалам нашей клиники Федоровская Р. Ф.'(1967) — у 42,4%; Абрамович А. И. (1989) — у 37,9 %.

Несмотря на повышенное содержание общего ХС в сыворотке крови у 63 детей, коэффициент этерификации почти у всех детей оставался достаточно высоким (от 62 до 78%), что свидетельствует о сохранении функциональной способности печени, что также подтверждается нормальным уровнем альбумина в сыворотке крови у этих больных (59,5+3,4%).

Повышенный уровень ХС в сыворотке крови детей не был стабильным, что вытекает из результатов динамики содержания ХС в процессе катамнестического наблюдения (у отдельных больных в течение 7—10 лет).

Для выяснения факторов, влияющих на уровень ХС, проведено обследование 105 семей: 105 детей, больных псориазом, и 139

их родственников (в том числе 37 больных псориазом). В результате обследования прослежена четкая прямая корреляция в содержании ХС у больных детей и их родственников, что свидетельствует о влиянии наследственных, конституциональных факторов, особенностей питания в семье.

Анализ уровней ХС в зависимости от вариантов течения псориаза у детей выя'вил, что различные степени снижения ХС наиболее часто обнаруживаются при остром течении у 55 % больных.

Весьма примечательно, что при Psoriasis gravis у детей (обследовано 4 больных) наблюдается или снижение уровня ХС (2 детей), или сохранение его в пределах физиологической нормы (2 больных), но ни у одного больного он не был повышен.

Пониженный уровень ХС подлежит особому вниманию и обсуждению. По-видимому, при остром и тяжелом псориазе проявляется дегоксицирующее влияние ХС, аналогично как и при других патологических состояниях и инфекционных заболеваниях (Шамрай Е. Ф„ Тащенко А. Е„ 1970; Salmond С. Е. et al., 1985). Косвенным доказательством того является и коэффициент этери-фикации: он был более низким (в среднем 57%) у больных со сниженным уровнем ХС- по сравнению с повышенным (66%). Данный факт свидетельствует, что у части больных при вышеупомянутых вариантах псориаза имеет место гипофункция печени (по-видимому, функционального характера) и проведение дезинтокси-кационной терапии при подобных состояниях весьма оправданно,

Наши наблюдения свидетельствуют о целесообразности включения анализа — определение уровня ХС, наряду с определением коэффициента этерификац'ии в комплексе клинико-биохимических показателей для обоснования дезинтоксикациопной терапии, в том числе и гемосорбции.

Иной была закономерность при непрерывно-рецидивирующем течении псориаза. Повышенный его уровень отмечен у 1/3 больных (29,7%). Именно эта группа больных детей обычно остается с выраженным псориазом и во взрослом состоянии. Гиперхолес-теринемия у этих больных подтверждает известное положение е литературе, что у значительной части взрослых больных имеется вторичный холестериноз.

Спектр свободных жирных кислот (ЖК) сыворотки крови изучен у 393 детей, больных псориазом. Анализ ЖК-со-става показал, что основная тенденция заключалась в снижении уровня основных насыщенных ЖК (пальмитиновой 20,8+0,25 % в контроле 22,2+0,51%, Р<0,01; стеариновой 7,41+0,15%, в контроле 8,05+0,15%, Р<0,001) и повышении содержания основных ненасыщенных ЖК, преимущественно полиненасыщенных, с большим числом углеродных атомов (линолевой 27,8+

±0,038 %, в контроле 24,58+0,59 %, Р<0,001), клупанодоновой (Р<0,001), эруковой (Р<0,02), докозатриеновой (Р<0,001), докозапентаеновой (Р<0,05), докозагексоеновой (Р<0,01), лиг-ноцериновой (Р<0,001). Содержание арахидоновой кислоты (АА) в общей группе детей практически не изменялось (5,5+0,11%, в контроле 5,22+0,24 %). Однако при Psoriasis gravis отмечена тенденция к снижению АА и ряда ненасыщенных ЖК.

Сравнение ЖК-спектра сыворотки крови у детей и у взрослых, больных псориазом (Абрамович А. И., 1989), а также больных красной волчанкой (Новиков А. И., 1982), проведенные в клинике ННИК.ВИ, выявили совершенно противоположные результаты. Так, если у взрослых, больных псориазом и красной волчанкой, наблюдается повышение насыщенных и снижение полиненасыщенных ЖК, то при псориазе у детей, наоборот, снижение насыщенных и повышение ненасыщенных. Обнаруженные соотношения ЖК-спектра при псориазе у детей отражают адаптационный характер реакций, что согласуется с данными других исследований: при атеросклерозе — И. П. Тагарченко (1965), вирусном гепатите — Л. Д. Левиной и соавт. (1989), при остеохондрозе — И. И. Корф (1989).

Однако анализ индивидуальных липидограмм показал, что при тяжелом псориазе у отдельных детей ЖК-спсктр сыворотки крови иной, чем у других детей, и приближается к таковому у взрослых, в частности, отмечено не повышение лннолевой кислоты, а сохранение в пределах физиологического контроля и даже снижение, не повышение пол'иненасыщенных ЖК, а снижение, в том числе тенденция к снижению арахидоновой кислоты. Основная ненасыщенная ЖК-лииолевая была снижена в 2 раза у наиболее тяжелых больных, что свидетельствует о нарушении адаптационных реакций организма при Psoriasis gravis у детей.

В последнее время наибольшее внимание исследователей приковано к изучению патофизиологических процессов непосредственно в очагах поражения при псориазе и, в частности, к роли АА и продуктов ее метаболитов (Lowe N. J. et al., 1982; Ruzicka Т., 1985; Laub R. et al., 1988). Ряд не следователей считает, что будущее в выяснении причин патологической кератинизацшг должно принадлежать именно липидным медиаторам, хотя возможно, что и они вторичны (Elias P. U., 1981).

Нами проведено изучение ЖК-с пе'ктра псориатических чешуек у 22-х детей, больных псориазом. Контролем служили роговые пластинки с гиперкератотических участков подошвы детей, не страдающих псориазом. Результаты исследований показали, что разницы в содержании АА в псориатических чешуйках и в контроле практически нет (у больных 2,8+0,28%, в контроле

2,41+0.40%). Интерпретация полученных данных в сравнении с литературными позволяет предположить, что изменения АА носят неспецифический характер и наблюдаются при любой гиперпроли-феративной реакции (Wollina U. et al., 1988; Schaffer К. E„ 1989).

Результаты изучения ЖК-сиектра сыворотки крови у детей, больных псориазом, были подтверждены исследованиями фракций л и поп рот ей до в в сыворотке крови 266 больных псориазом детей. В общей группе больных обнаружен неизмененный уровень ЛПОНП (21,9+1,8%, в контроле 22,3+3,4%), снижение ЛПНП (12,8±1,6% в сравнении с контрольной группой 17,3+2,5%, Р<0,05); ЛПВП имели тенденцию к повышению (34,7+3,0%, в контроле 31,2+2,8%), что по аналогии с повышением содержания ненасыщенных ЖК у больных псориазом детей молено считать адаптационными реакциями.

При анализе соотношений фракций ЛП в зависимости от вариантов течения заболевания выявлена определенная закономерность: при остром псориазе — тенденция к нарастанию ЛПОНП (25,7+1,6%), снижение ЛПВП было наибольшим в сравнении с другими вариантами течения псориаза (31,6+1,8%). Напротив, при ограниченном псориазе изменение соотношения фракций происходит за счет существенного возрастания ЛПВП (38,2±2,5%, Р<0,01).

Представляет интерес расчет коэффициентов отношения ЛПВП и ЛПОНП+ЛПНП. В группе контроля он составил 0,8 при псориазе как в общей группе, так и при всех вариантах течения псориаза у детей он выше, что свидетельствует о достаточной функции печени.

Полученные рузльтаты у детей отличаются от таковых у взрослых больных псориазом, у которых всеми авторами, в том числе и нашей клиники, обнаруживается дефицит фракции ЛПВП при увеличении ЛПНП (Федоровская Р. Ф., 1967; Гокннаева Л. И., Ви-ленчик Б. Т., 1974; Игошин 10. М., 1980; О лисов а М. О., 1985; Абрамович А. И., 1989).

Фосфолнпиды сыворотки крови изучены у 171 больного псориазом ребенка. В общей группе детей соотношение фракций ФЛ по сравнению с группой контроля существенно не изменялось за исключением фосфатидилэтаноламина (тенденция к повышению).

Весьма заслуживающим внимания является существенное увеличение фракции лизофосфатхолинов (ЛФХ) при остром псориазе до 10,2+1,5% (в контроле 7,2+1,6 %, Р<0,02). Несколько менее выраженным было повышение ЛФХ при непрерывно-рецидивирующем течении псориаза (9,5+1,2%). Из 6 больных с Psoriasis gravis у трех эта фракция повышена, причем у одного ребен-

ка — до 14,5 %, у другого — до 10,3 %, у третьего — до 9,3 %. Известно, что даже небольшое повышение фракции ЛФХ против ее физиологической нормы связано с проявлением ее цитотоксиче-ского действия — нарушается проницаемость мембран (Ленинд-жер А., 1976; КагН е! а!., 1979). Ограниченный псориаз не сопровождается количественным изменением данной фракции (16,2+ ±0,7%).

Фракция сфингомиелинов (СМ) имела тенденцию к повышению только в группе детей с непрерывно-рецидивирующим псориазом (29,5±2,5%, в группе контроля 27,4+4,3%), не изменяясь существенно при других вариантах заболевания.

Основная фракция фосфатидилхолинов (ФХ) — лецитинов, основных транспортных форм жиров, значительно не меняется при псориазе у детей, за исключением непрерывно-рецидивирующей формы (снижение до 53,6±2,3%, по сравнению с контролем 57,5+5,6%).

Фракция фосфатидилэтаноламинов (ФЭ), содержащая в основном ненасыщенные жирные кислоты, повышена, составляя 14,3+1,9% (в контроле 9,6+3,6%, Р <0,02), кроме непрерывно-рецидивирующего течения (10,5+1,8%). Наиболее значимым было существенное (в 2 раза) повышение ФЭ у детей с острым псориазом (19,0+1,4%), что еще раз подтверждает, наряду с жирно-кислотным спектром сыворотки крови, адаптационный характер этих изменений.

ФЛ э р и т р о ц и т а р н ы х мембран изучены у 50 больных псориазом детей. При анализе ФЛ-спектра мембран эритроцитов, так же как и в сыворотке крови, выявлены наиболее существенные изменения у больных с острым псориазом: снижение ФХ у отдельных больных до 21,8 % (в контроле 29,3+1,4%, в общей группе больных детей 36,6+4,9%) и повышение фракции СМ, почти в 2 раза превышающее показатели в контрольной группе и в общей группе больных.

Таким образом, анализ ФЛ-спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов выявил существенные сдвиги, зависящие от особенностей клиники и течения заболевания. Наиболее выраженные изменения, свидетельствующие о нарушении мембранной проницаемости, констатированы при остром псориазе. Характер изменений ФЛ-спектра при непрерывно-рецидивирующем псориазе подтверждает предыдущие выводы о нарушении липидного гомеостаза при данной форме заболевания.

Результаты изучения липидного обмена у детей, больных псориазом, выявляют неодинашвып гомеостаз метаболизма липидов при разных вариантах заболевания. При обычной форме псориаза у больных детей не обнаружено существенных изменений содер-

жания липидных компонентов. При острой и непрерывно-рецидивирующей формах заболевания, которые рассматриваются как более неблагоприятные, закономерно выявляются изменения ли-пидного обмена. Обнаруженные сдвиги являются обоснованием применения в комплексной терапии препаратов, являющихся стабилизаторами мембран, прежде всего эссенциале.

Состояние межуточного углеводного обмена, характеризующего прежде всего энергетические процессы в организме (по спектру моносахаров и трикарбоновых кислот), изучено у 87 детей больных псориазом.

Повышенная потребность в энергии при гиперпролиферации, несомненно, сказывается на активации энергетического обеспечения гомеостаза, что подтверждается результатами наших исследований. Выявлено существенное возрастание уровней молочной (РС0,001) и пировиноградной (Р<0,001) кислот, особенно отчетливо выраженное при остром варианте течения псориаза: повышение молочной кислоты в 2,5 раза по сравнению с контролем, пировиноградной — в 3 раза. При ограниченном псориазе уровни этих кислот практически не меняются. Полученные данные свидетельствуют о напряженности функционирования гликолиза, когда аэробный обмен не может эффективно обеспечить необходимый синтез АТФ. Существенное увеличение фруктозы при остром варианте течения псориаза по сравнению с другими группами больных также свидетельствует о мобилизации энергетических ресурсов для обеспечения повышенных потребностей в энергии.

Снижение относительного содержания маннозы в сыворотке отмечено при всех вариантах течения, особенно при остром (Р< <0,05) и непрерывно-рецидивирующем (Р<0,001), подтверждая наши заключения о напряженности функционирования энергетического гомеостаза (ЬасЬагй N. А., 1988).

Значительное повышение уровня сахарозы при остром варианте течения (8,5+1,6%, в контроле 5,29+0,49%, Р<0,01) по сравнению с ограниченным псориазом (2,65+0,8%) характеризует нарушенные процессы пищеварения углеводов. Исходя из теории А. М. У голова, 1985, нарушения всасывания углеводов в кишечнике являются причиной интоксикационных процессов в организме, что мы и наблюдаем при остром течении псориаза у детей.

Таким образом, активация гликолиза, являясь компенсаторной реакцией, направлена на обеспечение организма энергией, но будучи энергетически невыгодной, свидетельствует о напряженности обменных процессов при псориазе у детей. Дисбаланс в соотношении кислот цикла Кребса, основного поставщика АТФ, приводит к дефициту энергетического субстрата.

Основываясь на результатах проведенных исследований, мы

считаем целесообразным следующие рекомендации по питанию детей, больных псориазом. Включение в рацион пищевых продуктов, содержащих медленно всасывающиеся углеводы, например крахмал, достаточное количество неперевариваемых углеводов (целлюлозы как «балластного» вещества, необходимого для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта); пектинов, способных адсорбировать различные экзо- и эндогенные токсины: хлеб ржаной, крупы (овеяная, пшенная, гречневая, перловая), галеты, капуста белокочанная, фасоль, зеленый горох, огурцы, сухофрукты, кабачки, баклажаны, зеленый лук, петрушка, листья салата, крыжовник. Ограничение продуктов, содержащих сахарозу, в первую очередь сахар, а также наиболее богатые сахарозой продукты и блюда, изготовляемые с добавлением сахара (кондитерские изделия, компоты, кисели, варенья, джемы, мороженое, пирожные, конфеты, сладкие фруктовые напитки), и фрукты, содержащие в больших количествах сахарозу и глюкозу (мандарины, персики, груши, виноград, вишня, черешня, слива).

Как показал опыт нашей клиники, при дерматозах наиболее информативными тестами для суждения о состоянии н е с п е-цифической резистентности организма являются реактанты острой фазы: гаптоглобин (Нр), церулоплазн (Цп), сиаловые кислоты, альфа-1 и альфа-2 глобулины. Повышенные уровни Нр (168,4+6,1 мг%, в контроле 24,0+4,1 мг%, Р<0,001), ЦП (32,9+0,6мг%, в контроле 30,6+0,64 мг%, Р<0,01) у половины больных соответствовали активности клинических проявлений дерматоза и свидетельствовали об адаптационном характере этих изменений. При этом отмечены положительные результаты терапии у 83% больных.

При торпидном к терапии течении псориаза у подавляющего большинства больных острофазовые показатели относительно снижены как до, так и в процессе лечения, что отражало неадекватную реакцию организма в ответ на развившийся патологический процесс и это коррелировало с недостаточным эффектом терапии.

Длительное наблюдение за детьми, за состоянием печени у них не выявляет патологии, даже в функциональном плане у большинства больных и не является характерным для обычного псориаза у детей.

У единичных больных с резистентным к терапии и тяжелым течением псориаза (эритродермия) наблюдалось снижение аль-буминоеннтезирующей функции печени и резкие колебания уровней Нр и ЦП в процессе лечения или «ножницы» между повышенным церулоплазмином до 40,0 мг% и относительно снижен-

ным уровнем гаптоглобина, или несоответствие между «нормальными» альфа-глобулинами и повышенным уровнем Нр до 310,0 мг%. Такие значительные колебания Нр и Цп объясняются, прежде всего, несовершенством нейроэндокринных регуляций. Обращает внимание значительное, достоверное повышение фракции альфа-2-глобулинов (Р <0,001) у больных с почти постоянно существующими резко инфильтративными очагами поражения.

Анализ показателей неспецифической резистентности взаимосвязан с характером иммунореактивности больных. У большинства детей (74,0%) уровень был в пределах физиологических колебаний. Дисперсия о 100%, отражающая индивидуальные колебания при псориазе у детей, составила от 9 до 17%. Однако при анализе индивидуальных отклонений от нормы значений ^ гипериммуноглобулинемия й в 2 раза чаще выявлялась при каплевидном псориазе, когда предшествующими для начала или обострения псориаза факторами служили вирусные или бактериальные инфекции (ОРЗ, ангина), а также при цаличии длительно существующих, обширных бляшечных высыпаний. Выявленные изменения мы расценивали как адекватную иммунологическую реакцию организма на антигенную стимуляцию.

Снижение уровней сывороточных вообще не характерно при псориазе у детей, даже при псориатической эритродермии.

Заслуживает внимания четкая закономерность клинического результата лечения от первоначального уровня и ^М и от их динамики в процессе лечения. Так, при содружественном, умеренно'м повышении исходных уровней (не более 2а ) и

ИГМ (не более 2о ) и снижении их в процессе лечения достигнуты наиболее благоприятные результаты лечения почти у всех детей (82,6%). Сахранение высокого уровня - 1дМ или нарастание их в процессе лечения обусловливает торпидность процесса и свидетельствует о продолжающейся антигенной стимуляции организма.

Уровень заслуживает особого внимания в плане функ-

циональной оценки тяжести и прогноза болезни. Повышение ^М, даже изолированное, в динамике наблюдения - за детьми оценивается как прогностически неблагоприятный признак, указывая на торпидность патологического процесса. Обнаружено статистически достоверное снижение Т-л, О-л и Т-с (Р <0,001) при некоторой активации В-л, что подтверждает наличие дисфункции в иммунной системе у больных псориазом (Ляпон А. О., 1982; Машкиллейсон А. Л., Рубине А. Я., Мерсон-А. Г., 1985; Петрова И. В., Васильева Л. Л., 1985; Рябинина М. Е., Берен-бейн Б. А., Славина Е. Г., 1986; Гришко Т. Н., 1989).

Индивидуальные различия взаимосвязей иммунологических и

неспецифических факторов определяли прогноз заболевания. Прогностически неблагоприятными являлись различные диссоциации показателей; на фане снижения содержания Т-л и Т-с значительное повышение IgG и диссоциации между ги-

перергическими реакциями острофазных гликопротеидов, гиперер-гический характер иммунограммы и низкая активность факторов неспецифической защиты (бактерицидная активность и лизоцим сыворотки крови). Чем более выражены диссоциации, тем более неблагоприятно протекал процесс.

Клиническая, иммунологическая и биохимическая гетерогенность псориаза у детей, случаи семейного заболевания (33%) побудили нас анализировать конкретные генетические маркеры — антигены НЬА (локусы ,А и В).

При анализе распределения антигенов НЬА обнаружена высо-кодоетоверная встречаемость НЬА В17 и В13, в 3 и более раза превышающая частоту в популяционном контроле (40,0 % против 9,0% по В17 и 36,0% против 11,5% по В13). Риск возникновения псориаза при ассоциации с НЬА В17 составляет 14, а с В13 — 12, что в 7 и 6 раз превышает контрольные величины. Антигены В17 и В13 являются потенциальными генетическими маркерами, что можно использовать при генетическом консультировании, особенно в семьях с отягощенным по псориазу анамнезом.

Установлены ассоциации между антигенами системы НЬА и характером течения псориаза у детей. Ассоциации с НЬА АЗ, Б8, В27, В35, В40 не являются ассоциативно значимыми антигенами для всей группы псориаза у детей, т. е. риск возникновения заболевания не взаимосвязан с ними. Однако обнаружение этих антигенов имеет патогенетическое значение, предрасполагая к тор-пидному, неблагоприятному течению.

Клинико-генетические ассоциации при непрерывно-рецидивирующем псориазе взаимосвязаны с серьезными, выраженными нарушениями гомеостаза у больных. Обнаружено нарушение иммунологического статуса: повышение ^М или дисбаланс сывороточных дефицитность по клеточно-опосредованному иммунитету: Т-розеткообразующие лимфоциты снижены практически у всех больных. Констатированы существенные диспротеинемии с преимущественным нарастанием $2 и дисгаммаглобулинемиями в сторону повышения и снижения на фоне гипоальбуминемии.

При наследственной по псориазу отягощенности антигенный состав по системе НЬА имел большую схожесть с непрерывно-рецидивирующим вариантом течения (повышение частоты В27, АЗ, В40) Типирование НЬА-аитигенов подтвердило правомерность предложенной клинической дифференциации и 'показало, что генетические различия могут влиять на формирование клинического

полиморфизма. По-видимому, отдельные НЬА-антигены или ган-лотии включаются в сложный патогенез псориаза и определяют гетерогенность его у детей, т. е. ассоциация с определенными НЬА-антигенами предрасполагает к характерному клиническому течению псориаза у детей. Мы полагаем, что влияние генетической детерминации осуществляется через систему НЬА — гомеостаз — болезнь. Следовательно, тигшрование НЬА имеет не только теоретическое, но и конкретно-практическое значение, выявляя вторичные (а возможно, первичные) патогенетические механизмы течения болезни, главное, многочисленные виды (типы) полиморфизма, определяя риск возникновения болезни и патогенетические формы течения.

На основании корреляций и ассоциаций с особенностями обмена и гомеостаза рационально и необходимо продолжить наблюдения и составить регистры возможных ассоциаций НЬА с определенными нарушениями гомеостаза и особенностями обмена, что необходимо для индивидуализации терапии и прогноза.

Исходя из клинического разнообразия, иммуногенетического, и биохимического статуса разработана обш^ая концепция терапии, обоснованная на патогенетическом полиморфизме псориаза у детей,

Согласно данным обследования, при обычном псориазе у детей не обнаружено существенных нарушений гомеостаза у большинства больных. Наиболее значимы изменения адаптационного характера: умеренное повышение сывороточных ^М, полинена-сыщевных жирных кислот и другие. В связи с чем при обычном варианте течения псориаза у детей нет оснований для назначения интенсивной терапии, в том числе и иммуностимуляторов. Обосновано назначение витаминных комплексов: альфа-токоферолаце-тат, ретинолацетат, аскорбиновая кислота в соответствующих возрасту и весу ребенка дозировках в сочетании с препаратами кальция и другими общеукрепляющими средствами. При этом благоприятные результаты лечения (клиническое выздоровление и значительное улучшение) достигнуты у 3/4 детей. Побочных явлений и осложнений не отмечено.

Результаты проведенной работы показали, что при остром течении псориаза наблюдается дискоординация системной регуляции метаболизма с нарастанием процессов интоксикации. Сдвиги гомеостаза охватывают практически все изучаемые характеристики метаболизма: изменение мембранной проницаемости эритроцитов (отчетливое преобладание фракции ЛФХ, Р<0,02), что не наблюдалось при других формах заболевания, выраженные изменения энергетических процессов в организме ребенка (повышение гликолиза, образование недоокисленных продуктов и

разбалансировйа цикла Кребса), снижение Дсзинтоксикационяых свойств сыворотки крови, активацией гуморального звена иммунитета.

Наш клинический опыт и динамические наблюдения за детьми, больными псориазом, позволяют высказать мнение, что именно острая форма заболевания является наиболее чувствительной к медикаментозной терапии как внутреннего, так и наружного назначения. Раздражающая, не соответствующая остроте клинических проявлений терапия может в течение очень короткого времени (буквально за 2—3 дня) спровоцировать развитие эритро-дермии. Поэтому терапия детей с острым вариантом течения псориаза должна быть особенно взвешенной, четко аргументированной и щадящей. Особое внимание следует уделять препаратам дезинтоксикационного воздействия. Нами апробирован энтеродез в комплексной терапии детей. Препарат является аналогом гемо-деза, предназначенным для орального назначения, что является особенно ценным в детской практике. Как правило, на 4—5-й день приема энтеродеза у больных псориазом детей наблюдается уменьшение зуда, побледнение очагов, прекращение прогрессировать заболевания. После окончания курса приема препарата (7—10 дней) для коррекции нарушений липидного гомсостаза (достоверное повышение фракции ЛФХ в ФЛ сыворотки крови) целесообразно назначение липолитических препаратов, отдавая предпочтение при этом эссенциале, являющемуся стабилизатором мембран клеток.

С целью коррекции нарушенных процессов межуточного обмена углеводов и нормализации окислительно-восстановительных реакций, выявленных при остром течении псориаза у детей, обосновано включение в комплекс терапии фосфотиамина, а также кокарбоксилазы. Поскольку у 20 % больных данной группы выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам или лекарственным препаратам, целесообразно назначение антигистаминных препаратов.

Адекватная патогенетическая терапия острого течения псориаза у детей способствовала исчезновению клинических проявлений у 31,6% больных, значительному улучшению у 40%. Дети с острым течением псориаза должны находиться на катамнестпче-ском обследовании и длительном наблюдении, как больные, составляющие группу риска в плане перехода в Psoriasis gravis.

По клинико-биохимическим корреляциям при непрерывно-рецидивирующем течении псориаза у детей существенно изменен липидный, углеводный межуточный гомеостаз. Нарушения липидного обмена аналогичны, что и у взрослых больных: повышен уровень ХС (более 220 мг%) у 1/3 больных, увеличены насыщен-

ные жирные кислоты и снижены ненасыщенные, изменен фосфо-липидный спектр сыворотки крови (повышение ЛФХ, сфигном'ие-линов, снижение фосфатидилхолинов). Изменения межуточного углеводного обмена показывают усиление гликолиза и дефицита субстратов цикла Кребса (щавелево-уксусной и о.-кетаглутаро-вой карбоновых кислот).

При непрерывно-рецидивирующем варианте течения псориаза у детей часто (у 1/3 больных) обнаружены сопутствующие заболевания, прежде всего, выявлена патология со стороны желудочно-кишечного тракта (у 1/4 детей), из них у 2/3 обследованных выявлены различные степени дисбактериоза. Коррекция нарушенных метаболических сдвигов проводится препаратами липоли-тического воздействия (эссенциале), а также назначением мстил-метионинсульфония хлорида (витамина «И», являющегося донатором субстратов в реакциях биологического окисления, включаясь в цикл К'Р&бса через янтарную кислоту). В комплексной терапии, наряду с применением адекватной диеты, нами с успехом апробирован молочно-кислый продукт «Бифилакт» (производства ННИИ эпидемиологии и микробиологии) у детей с сопутствующим дисбактсриозом кишечника. Клиническое выздоровление и значительное улучшение в группе детей, получавших комплексную терапию с «Бифилактом», достигнуто у 83 % больных и превышает подобные результаты в группе детей, не получавших его (74%). В процессе лечения установлены положительные сдвиги в биоценозе кишечника, выражающиеся в увеличении количества бифидобактерий и лактобацилл и уменьшении или исчезновении условно-патогенных микроорганизмов.

Наш опыт длительного наблюдения за больными псориазом детьми с сопутствующей патологией показывает, что часто лечение сопутствующей патологии является наиболее патогенетическим. Тщательное обследование больных и сопоставление результатов обследования и заключений смежных специалистов позволяет подобрать адекватные индивидуальные методы терапии.

При ограниченном псориазе не выявлено каких-либо существенных изменений гомеостаза, имеет место преимущественный переход на автономный принцип регуляции эпидермопоэза. Назначение стимулирующей терапии, прежде всего, или проведение профилактических прививок при наличии единичных элементов, особенно детям с отягощенным по псориазу анамнезом, не целесообразно.

Тяжелое течение псориаза у детей сопровождается разбалан-сировкой всех гомеостэтических механизмов. Чем более выражены дисбалансы, нарушение взаимосвязей между различными показателями, тем тяжелее процесс. На первый план терапии тяжелого

псориаза у детей должны выступать дезинтодсикационные методы, включая гемосорбцию, липолитические средства, препараты, корригирующие окислительно-восстановительные реакции (витаминные комплексы), а также симптоматическая терапия. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что ни кортикостероидная терапия, ни цитост^тики не могут быть использованы в терапии псориаза у детей, даже при Psoriasis gravis. Метаболические и эндокринные расстройства доминируют в патогенезе тяжелого течения псориаза.

На основании длительных катамнестических наблюдений обобщен опыт по совершенствованию организационных форм и диспансеризации детей, больных псориазом. При диспансерном наблюдении необходимо четкое выделение двух групп больных: с обычным, типичным течением и с неблагоприятным течением (острые, непрерывно-рецидивирующие и тяжелые формы течения). Именно дети, составляющие последнюю группу, являются группой повышенного риска для формирования с возрастом торпидного псориаза взрослых. Таким детям необходимо периодическое всестороннее лабораторное обследование (комплекс может быть рекомендован на основе наших исследований) с целью выявления патогенетических механизмов, а также сопутствующих заболеваний.

Показана необходимость организации службы диспансерного слежения за семьями, в которых регистрируются больные псориазом, как больные с более неблагополучным, нередко, течением процесса. Выявление у больного ребенка таких «неблагополучных» HLA-антигенов, как В8, В35, В40, В27, позволяет предположить связь с определенным видом патологии (В8 — аутоиммунные механизмы, В27 — суставная патология и т. д.), что требует своевременной коррекции.

Обоснована целесообразность создания дневных стационаров. Представлен опыт по созданию санаторных групп на базе существующих дерматологических отделений детских больниц в лет-ннй период времени. Комплекс оздоровительных мероприятий в санаторной группе включает в себя как лечение основного заболевания, так и лечение сопутствующей патологии.

Анализ результатов оздоровительных мероприятий, проведенный у 30 % детей, показал удлинение сроков ремиссии от 10 месяцев до 1 года у 58 % детей. Отмечено, что тяжесть последующих проявлений постепенно уменьшается, а купирование обострений достигается быстрее.

Приводится роль НИИ в вопросах организации повышения квалификации детских дерматологов (создание 2-годичного прерывистого' семинара для детских дерматологов).

На основании проведенного многофакторного анализа инфор-

мативной значимости иммуногенетического' и биохимических параметров (24) разработан новый способ прогнозирования течения псориаза у детей (оформлена и направлена заявка на изобретение). Наиболее значимыми прогностическими тестами оказались и докозагексоеновая жирная кислота. Повышение (более 1420,0+2,40 мг%) и докозагексоеновой жирной кислоты (более 3,4+0,22 %) в сыворотке крови в ассоциации с НЬА (АЗ, В8, В27, В35, В40 прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.

выводы

1. На основании многолетних наблюдений (более 20 лет) отмечены особенности течения псориаза у детей в настоящее время, что выражалось в более раннем начале заболевания: от 4 до 7 лет (у 51,3%), в то время как по нашим данным 1975 г. — от 8 до 10 лет. Значительно возросло число детей, у которых псориаз проявился в годовалом возрасте — 1,4 %, по результатам 1975 г. — 0,4%. Отмечено учащение торппдных к терапии форм заболевания (35,7% против 21,7% в 1975 г.). При непрерывно-рецидивирующем псориазе у 1/4 детей констатированы различные степени дисбактериоза. Возросла частота пищевой и медикаментозной сенсибилизации детей (в 10 раз).

2. В результате клинико-лабораторного обследования 418 детей установлены особенности патогенеза, биохимических и им-муногенетичес-ких ассоциаций при различных формах заболевания:

— при обычном и ограниченном псориазе биохимический го-меостаз у большинства больных (по изучаемым показателям) существенно не изменен, преобладают адаптационные реакции б ассоциации с гаплотипом НЬА В17—А2;

— при остром течении констатирована разбалансированность гомеоетаза: достоверные нарушения мембранной дестабилизации (за счет повышения фракции лизофосфатидилхо-линов в фосфо-липидных мембран эритроцитов и в сыворотке крови), снижение дез-интоксикационных свойств сыворотки крови, нарушение энергетических процессов (повышение интенсивности гликолиза, дефицит субстратов цикла Кребса), активация ^М, В-лимфо-цитов, учащение ассоциаций с гаплотипом НЬА В13—А9;

— непрерывно-рецидивирующий псориаз взаимосвязан с патологией липидного обмена у 1/3 больных и наличием сопутствующей патологии, прежде всего желудочно-кишечного тракта (различные степени дисбактериоза), ассоциирован с НЬА В13—А'2;

— в основе тяжело протекающего псориаза (псориатический артрит, псориатическая эритродермия) доминируют метаболические и эндокринные расстройства, повышена частота связи с гап-лотипами НЬА В8—А'1, В27—А9.

3. Разработаны, апробированы и внедрены в практику методы комплексной терапии детей в зависимости от клинико-пато-генетического полиморфизма: при обычном течении псориаза — комплексы витаминов: а-токоферолацетат, регинолацетат, аскорбиновая кислота, препараты кальция; при остром течении — дезинтаксикационные препараты (энтеродез, гемодез, карболен), мембранопротекторы (эссенциале), фосфотиамин: при непр.ерыв-но-рецидивирующем — липоевая кислота, метилметионинсуль-фония хлорид, кокарбоксилаза, «Бифилакт»; при тяжелом течении — преимущественно препараты дезинтоксикационного воздействия.

4. На основании анализа семейных и несемейных случаев заболевания выявлено более раннее начало заболевания при отягощенной по псориазу наследственности, чаще у девочек; большая частота тяжелого течения (4,4% в сравнении с 0,7% при неотягощенной по псориазу наследственности). Отмечены особенности в частоте и интенсивности воздействия провоцирующих факторов; при наследственной предрасположенности для возникновения псориаза или его рецидивов достаточно минимальных средовых воздействий.

5. Разработаны конкретные биохимические и иммуногенети-ческие параметры для прогнозирования течения псориаза у детей. Повышение (более 1420,0+21,0 мг%), докозагексоеновой жирной кислоты (более 3,4+0,22%) в сыворотке крови в ассоциации с относительны'ми генетическими маркерами НЬА АЗ, В8, В27, В35, В40 свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания.

6. Дифференцированный подход к терапии с учетом клинико-патогенетического полиморфизма позволил получить благоприятные результаты лечения (клиническое выздоровление и значительное улучшение) у 76,8 % больных, удлинить периоды ремиссий и смягчить остроту последующих рецидивов.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние дерматологической заболеваемости детей г. Горького и организационные мероприятия по улучшению специализированной помощи детям // Клиника, патогепез и терапия кожных болезней: Сборник научных трудов. — Горький, 1976. — С. 12—17 (в соавт.).

2. Потребность детского населения г. Горького в специализированной дер-

матологической помощи и совершенствование организационных форм обслуживания детей // Возрастные особенности клиники, патогенеза и терапии дерматозов: Сборник научных трудов. — Горький, 1978. — С. 4—8 (в соавт.).

3. Некоторые патогенетические аспекты аллергии при дерматозах у детей и подростков // Возрастные особенности клиники, патогенеза и терапии дерматозов: Сборник научных трудов. — Горький, 1978. — С. 21—24 (в соавт.).

4. К вопросу о генерализованной стафилококковой инфекции у дерматологических больных // Стафилококковые инфекции. Особенности клиники, диагностики и лечения в современный период: Межннститутский сборник научных трудов. — Горький, 1980. — С. 48—52 (в соавт.).

5. Состояние реактивности ■ организма больных дерматозами с гиойно-сеп-тической инфекцией // Стафилококковая инфекция кожи: Сборник научных трудов. — М., 1984. — С. 23—27 (в соавт.).

6. Гистохимические исследования активности некоторых ферментных систем у детей, больных псориазом // Системные дерматозы: Сборник научных трудов. — Горький, 1982. — С. 78—82 (в соавт.).

7. Клинико-лабораторное обоснование санаторно-курортного лечения детей, больных аллергодерматозами и псориазом // Вопросы дерматокурортологии: Материалы конференции. — Пятигорск, 1983. — С. 89—90 (в соавт.).

8. Клиническое значение газохроматографического метода исследования ли-пидов при псориазе у детей // Хроматография в биологии и медицине: Тез. докл. I Всес. конфер. — М., 1983. — С. 146—147 (в соавт.).

9. Опыт трансфузионного применения альбумина и протеина в комплексной терапиц дерматологических больных // Метаболические аспекты в дерматовенерологии: Сборник научных трудов. — Горький, 1984. С. 63—63 (в соавт.).

10. Совершенствование лечения и диспансеризация больных псориазом: Метод. реком. — Горький, 1985 (в соавт.).

'11. Токоферолацетат в терапии детей, больных псориазом // Системные дерматозы (клиника, диагностика, патогенез, терапия): Сборник научных трудов.— Горький, 1985. — С. 67—72.

12. Содержание гликогена в сыворотке крови детей, больных псориазом /) Системные дерматозы (клиника, диагностика, патогенез, терапия): Сборник научных трудов. — Горький, 1985. — С. 51—56 (в соавт.).

13. Катамнестические наблюдения за семьями детей, больных псориазом, для решения вопросов патогенеза, прогнозирования и диспансеризации. Тез. докл. 8 Всес. съезда дермато-венерологов. М., 1985. — С. 254—255.

14. Методические приемы идентификации кишечной микрофлоры и эффективность продуктов лечебного питания при дисбактериозах кишечника // Антибиотики и микроэкология человека и животного: Труды Всес. науч-исслед. ин-та антибиотиков. — М., 1988. — С. 132—135 (в соавт.).

15. Особенности течения псориаза у детей // Вести, дерматол. — 1986. — № 6. — С. 62—66.

16. Значение иммунологической реактивности в функциональной диагностике хронических дерматозов у детей Горьковской области // Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований: Тез. докл. Всес. конфер. — Москва—Ангарск, 1987. — С. 166 (в соавт.).

17. Клинико-гснетический и биохимический полиморфизм псориаза у детей: Тез докл III симпозиума по псориазу дермато-венерологов социалистических стран. — М., 1987. — С. 143—145 (в соавт.).

18. Полиморфизм псориаза у детей и взаимосвязь с системой гистосовмес-тимости НЬА // Вести.'дерматол. — 1988. — № 10. — С. 22—26 (в соавт.).

19. Характеристика гомеостаза организма человека по генетико-бнохимиче-ским констелляциям // Генетические маркеры в антропогснетике и медицине: Тез. 4-го Всес. симпозиума. — Хмельницкий, 1983. — С. 192—193 (в соавт.).

20. Генетическая детерминированность риска возникновения и особенностей

татогенеза некоторых заболеваний по системе HLA. Тез. докл. V съезда Всес. общества генетиков и селекционеров имени Н. И. Вавилова. — М., 1987. —

32—33 (в соавт.).

21. Опыт организации специализированных санаторных групп для детей, ¡традающих некоторыми хроническими дерматозами // Диспансеризация дерматологических больных: Сборник научных трудов. — Горький, 1987. — С. 21—25 [в соавт.).

22. Вопросы совершенствования диспансеризации детей, больных псориа-юм // Диспансеризация дерматологических больных: Сборник научных тру-íob. — Горький, 1987. — С. 45—49 (в соавт.).

23. Организация лечебной помощи детям, страдающим дерматозами: Метод. >еком. — Свердловск, 1988 (в соавт.).

24. Молочнокислый «Бифилакт» в комплексном лечении детей с хроническими 1ерматозами (нейродермит, псориаз): Тезисы совещания Проблемного научного сожно-венерологического центра МЗ РСФСР. — Свердловск, 1989. — С. 53— Í4 (в соавт.).

25. Антиоксиданты в терапии детей, больных псориазом: Тезисы совещания Троблемного научного кожно-венерологического центра МЗ РСФСР. — Сверд-говск, 1989. — С. 101—102 (в соавт.).

26. Генетический полиморфизм по системе HLA, иммунологические и биохи-шческие типы реагирования при осложненном и тяжелом течении псориаза ' детей // Иммунологические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных [ммунодефицитов человека: Тез. докл. Всес. симпозиума. — Новосибирск, 989. — С. 21—22 (в соавт.).

27. Полиморфизм псориаза у детей как обоснование иммунокорригирующей ерапии // Тез. докл. VI Всерос. съезда дерматовенерологов. — М., 1989, . II. — С. 300-301.

28. Новые данные о нарушении углеводного обмена у детей, больных псо-иазом, и методы коррекции // Тез. докл. VI Всерос. съезда дерматовенероло-ов. — М„ 1989, ч. II. — С. 287—288 (в соавт.).

29. Значение HLA-системы в формировании полиморфизма клиники и им-гунологического гомеостаза при различной патологии // Тез. докл. Первого ¡сес. иммунологического съезда. — М., 1989. — С. 44 (п соавт.).

30. Генетический полиморфизм по системе HLA, иммунологические и био-имические типы реагирования при осложненном и тяжелом течении псориаза

детей // Иммунологические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных ммунодефицитов человека: Тез. докл. I Всес. симпозиума. ■— Новосибирск, 989. — С. 21—22 (в соавт.).

31. Новый метод сорбционной терапии детей, больных псориазом // Систем-ые дерматозы (клиника, диагностика, патогенез, терапия): Сборник научных рудов. — Горький, 1990. — С. 120—122 (в соавт.).

32. Общие и специфические особенности динамики показателей иммуноло-ического гомеостаза (на примере псориаза у детей) // Реабилитация иммун-ой системы: Тез. II Междун. симпозиума. — Цхалтубо, 1990. — С. 357 (в оавт.).

33. Клинико-гепетический полиморфизм псориатической болезни у детей: ез. докл. второго Всес. съезда медицинских генетиков. — М., 1990. — С. 131— 32 (в соавт.).