Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Полиморфизмы генов β3-адренорецептора, аполипопротеинов CIII, AV и E у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВА Ольга Игоревна

ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ РЗ-АДРЕНОРЕЦЕПТОРА,

АПОЛИПОПРОТЕИНОВ CIII, AV И Е У МУЖЧИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ВОЗРАСТЕ ДО 45 ЛЕТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005062366

Санкт-Петербург - 2013

005062366

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Беркович Ольга Александровна Официальные оппоненты:

Махнов Андрей Павлович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО "Северозападный государственный университет им. И.И. Мечникова" Минздрава России, кафедра факультетской и госпитальной терапии, профессор

Бондаренко Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздрава России, лаборатория профилактической кардиологии, заведующий

Ведущая организация - ФГКВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Защита состоится "_"_2013 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздрава России (197341, г. Санкт -Петербург, ул. Аккуратова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Минздрава России

Автореферат разослан "_"_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Недошивин Александр Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является выяснение молекулярных основ развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ). Это обусловлено тем, что ИБС является основной причиной смерти во многих странах мира. Несмотря на то, что по данным РОССТАТ (Здравоохранение в России, 2011), за последнее десятилетие наблюдается снижение заболеваемости ИБС на 35,6% и ИМ - на 3,2%, число больных этой патологией и смертность среди них остаются высокими.

Исходя из этого, знание молекулярных основ развития ИМ и ИБС позволит создать более эффективные патогенетические методы лечения и профилактики этих заболеваний.

Нарушение обмена липидов относят к общеизвестным факторам риска ИБС. Роль гиперхолестеринемии, повышенных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и сниженных уровней липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в патогенезе атеросклероза доказана (Bavenholm P. et al., 1998). В последние годы в развитии атеросклероза особое внимание уделяют нарушению метаболизма триглицеридов (ТГ). В ряде исследований было установлено, что высокие уровни ТГ плазмы крови являются фактором риска ИБС и ИМ (Cullen Р., 2000; Forrester J.S., 2001; Wang Q„ 2005; Goldberg I.G. et al., 2011; Johansen C.T. et al., 2012). Известно, что уровни ТГ в плазме зависят от характера питания, курения, веса тела и генетических факторов (Howard G. et al., 1998; Chandak G.R. et al., 2006; Ruiz-Narvâez E.A. et al., 2010).

Значимая роль в регуляции метаболизма богатых ТГ липопротеинов и ХС ЛПВП принадлежит генам, входящим в состав генного кластера аполипопротеинов apoAI/apoCIII/apoAIV/apoAV (Groenendijk M. et al., 2001; Hamon S. et al., 2006; Henneman P. et al., 2007; Stefan F. C. et al., 2012) и гену аполипопротеина E (apo E) (Haqberg J.M. et al., 2000; Zarkesh M. et al., 2012). Получены данные о связи полиморфных вариантов этих генов с увеличением риска развития гипертриглицеридемии (Pennacchio L. et al., 2002; Zhang J. et al., 2012). Однако, влияние структурных изменений генов липидного метаболизма на риск развития ИМ в настоящее время не доказано (Hubacek J.A. et al., 2004; Martinelli N. et al., 2007; Dallongeville J.D. et al., 2006; Prochaska C.L. et al., 2010; Ding Y. et al., 2012;Vaessen S. F. C. et al., 2012).

В ряде работ выявлены четкие взаимосвязи между увеличением толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА), прогрессией атеросклероза и такими факторами риска ИБС, как курение, артериальная гипертензия (АГ), ожирение, изменения липидного состава крови даже у лиц молодого возраста (Огеп А. et al., 2003; Poredos P., 2004; Lorenz M.W. et al., 2007; Mancini J.G.B., Fröhlich J., 2010; Paramsothy P., 2012). Доказано, что увеличение толщины КИМ ОСА на 0,1 мм увеличивает риск развития ИМ на 15% (Lorenz M.W. et al., 2007) и ИБС на 10% (Burke G.L. et al., 1995).

Одним из значимых факторов риска ИБС является ожирение (Lewis G.F. et al., 2002; Dagenais G.R.et al., 2005). Установлена связь структурных изменений гена ß3-адренорецептора (ß3-AP) с ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом (СД) и АГ (Нао К. et al., 2004; Gjesing А.Р. et al., 2008; Zhu L.Y. et al., 2010). В связи с этим можно предположить, что структурные изменения данного гена могут увеличивать и риск развития ИБС и ИМ. Однако, результаты немногочисленных работ, посвященных данной проблеме, противоречивы (Stangl К. et al., 2001; Abu-Amero K.K., et al., 2005; Zafarmand M.H., 2008).

Таким образом, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению молекулярных основ ИБС, практически нет данных о комплексном клинико-генетическом обследовании больных, перенесших ИМ в молодом возрасте. Чаще всего обследуются больные в возрасте от 50 до 75 лет. Кроме того, имеющиеся данные, касающиеся роли "кандидатных" генов в развитии ИБС и, в частности, ИМ, достаточно противоречивы.

Цель исследования - выявить особенности липидного профиля и морфометрических показателей общей сонной артерии у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет — носителей различных генотипов генов ß3-адренорецептора, аполипопротеинов Е, CHI и AV.

Задачи исследования:

1. Определить и сопоставить распределение генотипов генов ß3-адренорецептора и аполипопротеинов Е, CIII и AV у больных, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет, старше 60 лет и у здоровых мужчин.

2. Сопоставить показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца разного возраста и у здоровых мужчин - носителей различных генотипов генов рЗ-адренорсцептора и аполипопротеинов Е, С1П и AV.

3. Изучить уровни инсулина и С-пептида у больных ишемической болезнью сердца и здоровых мужчин - носителей различных генотипов гена ß3-адренорецептора.

4. Проанализировать морфометрические показатели общей сонной артерии у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у здоровых мужчин - носителей различных генотипов генов рЗ-адренорецептора и аполипопротеинов Е, CIII и AV.

5. Сравнить распределения генотипов генов РЗ-адренорецептора и аполипопротеинов Е, CHI и AV у больных ишемической болезнью сердца с абдоминальным ожирением и без признаков ожирения.

6. На основании проведенного анализа выделить группы риска развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста.

Научная новизна. Впервые изучено распределение W64W, W64R и R64R генотипов гена РЗ-адренорецептора, S1S1, S1S2 и S2S2 генотипов гена аполипопротеина CIII, генотипов гена аполипопротеина Е у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет и старше 60 лет, а также у здоровых мужчин.

В результате проведенного комплексного обследования мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, установлено, что носительство 19W аллеля гена аполипопротеина AV ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста в 5,4 раза.

У здоровых мужчин носительство 64R аллеля гена РЗ-адренорецептора ассоциируется с более высокими уровнями холестерина липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов, а носительство 19W аллеля гена аполипопротеина AV - с более высокими значениями общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.

Выявлено, что у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте старше 60 лет - носителей W64W генотипа гена РЗ-адренорецептора и носителей s2e3 гена аполипопротеина Е, толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии больше, чем у носителей 64R аллеля гена РЗ-адренорецептора, и носителей генотипов еЗеЗ и еЗе4 гена аполипопротеина Е.

Практическая значимость работы. На основании данных, полученных в проведенном исследовании, было установлено, что для мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте с абдоминальным ожирением, характерны более высокие уровни инсулина сыворотки крови и тяжелые нарушения липидного обмена.

Наличие абдоминального ожирения у мужчин ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте в 2,3 раза. В связи с этим, своевременное лечение абдоминального ожирения позволит снизить риск развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста. Носительство 19\¥ аллеля гена аполипопротеина АУ ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда, что позволяет отнести мужчин молодого возраста - носителей данного аллеля к группе риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, характерны выраженные нарушения липидного обмена. Носительство \V64W, \V64R, Я64Я генотипов гена рЗ-адренорецептора, 8181, 8182 и Э282 генотипов гена аполипопротеина СГП не ассоциируется с этими нарушениями липидного обмена у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте. У носителей е2еЗ генотипа гена аполипопротеина Е уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже, чем у носителей других генотипов этого гена во всех группах обследованных.

2. Носительство 19\У аллеля гена аполипопротеина АУ увеличивает риск развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста.

Личный вклад автора. Автором было запланировано и проведено клиническое обследование пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и здоровых мужчин, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных клинических и лабораторных данных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы выполненного исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на I и II Российских конгрессах с международным участием "Молекулярные основы клинической медицины — возможное и реальное" (Санкт-Петербург, 2010, 2012).

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и клиникой, в лечебный процесс поликлиники № 31 ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 201 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав изложения собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 310 зарубежных источников. Диссертация содержит 78 таблиц и 5 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 406 мужчин: 289, перенесших ИМ, и 117 практически здоровых мужчин. Диагноз ИМ у всех больных был верифицирован на основании клинических, анамнестических и эхокардиографических данных, закономерных изменений электрокардиограммы, лабораторных показателей. Больные включались в исследование не ранее чем через полгода после развития ИМ.

Больные ИБС были представлены двумя группами. Первую группу составили 194 пациента, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет. На момент обследования их возраст варьировал от 31 года до 54 лет (44,3±0,4 года). Первый ИМ они перенесли в возрасте от 26 до 45 лет (в среднем 40,4±0,3 года).

Во вторую группу были включены 95 мужчин в возрасте от 60 до 84 лет (в среднем 71,5±0,6 года), у которых ИМ развился в возрасте старше 60 лет. Средний возраст больных в момент развития первого ИМ в этой группе составил 66,4±0,6 года.

В третью группу вошли здоровые мужчины, средний возраст которых был 42,7±0,4 года. Таким образом, мужчины, перенесшие ИМ в возрасте до 45 лет, и здоровые мужчины были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

У больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, индекс массы тела (ИМТ) и соотношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер были больше, чем у здоровых мужчин, и у больных, перенесших ИМ, в возрасте старше 60 лет (Р1,2<0,01). Среди мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, было достоверно больше пациентов с абдоминальным ожирением (АО), чем в группе здоровых мужчин (70,6% и 51,3%, соответственно; 011=2,28 (1,42-3,68), (р<0,001). Таким образом, наличие абдоминального ожирения ассоциируется с увеличением риска развития ИМ у мужчин молодого возраста.

Среди, мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, значительно чаще выявлялись курящие мужчины, чем в группе здоровых мужчин (р<0,01). СД и АГ

чаще выявлялись у больных, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет, чем у мужчин, перенесших ИМ в молодом возрасте (Р1,2<0,05). По встречаемости такого фактора риска ИБС как отягощенная по сердечно-сосудистой патологии наследственность, группы мужчин, перенесших ИМ в различном возрасте, не отличались (р>0,05).

Количество перенесенных ИМ в группах больных ИБС было сопоставимым (р>0,05). У мужчин, перенесших ИМ в пожилом возрасте, чаще, чем у больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, отмечались признаки сердечной недостаточности разных функциональных классов (ФК) (94,7% и 73,4%, соответственно; р<0,001). Среди больных, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет, клинические проявления стенокардии напряжения также встречались чаще, чем в группе мужчин, перенесших ИМ в молодом возрасте (91,6% и 42,1%, соответственно; р<0,001).

У больных, перенесших ИМ до 45 лет, уровни ОХС, ХС ЛПОНП и ТГ были выше, а величина ХС ЛПВП была ниже по сравнению с этими показателями у здоровых мужчин и больных, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели липидного спектра сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте, и у здоровых мужчин (М±ш)

Группы обследованных Показатели липидного спектра крови, ммоль/л

ОХС ХС ЛПВП ХСЛПНП ХС ЛПОНП ТГ

1. Здоровые мужчины (п=103) 5,44±0,12 1,12±0,03 3,73±0,11 0,60±0,03 1,34±0,08

2. ИМ <45 лет (п=197) 5,85±0,13 1,00±0,03 3,80±0,12 1,07±0,07 2,22±0,10

3. ИМ >60 лет (п=94) 5,26±0,13 1,16±0,02 3,33±0,12 0,69±0,05 1,38±0,06

Pl-2 <0,05 <0,01 >0,05 <0,001 <0,001

Р2-3 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001

Все больные получали терапию ингибиторами ангиотензипревращающего фермента, бета-блокаторами, дезагрегантами и, при необходимости, нитратами и мочегонными. На момент начала обследования больные не получали статины. По результатам катамнестического наблюдения через 3 года в группе больных ИБС,

перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, умерло 27 пациентов (13,9%); в группе больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте после 60 лет, умерло 9 пациентов (9,47%) (р>0,05).

Методы инструментальных и лабораторных исследований

Степень ожирения определялась по величине ИМТ согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organization, 2000). ИМТ рассчитывался как отношение массы тела, измеренной в килограммах, к росту в метрах, возведенных в квадрат (кг/м2). Для оценки типа ожирения проводилось измерение ОТ в горизонтальной плоскости через середину расстояния между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости по средне-подмышечной линии. Абдоминальный тип ожирения диагностировался согласно рекомендациям Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation; IDF, 2005), если окружность талии пациента была равна или превышала 94 см (для мужчин).

Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий проводилась на допплеровском сканере "CFM-800 Vingmed" ("GE Medical Systems", Швеция) с применением высокочастотного датчика 7,5 МГц по стандартной методике.

Исследование показателей липидного спектра крови выполнено у всех обследованных. Для получения биообразцов забор крови проводился утром, после 12-часового голодания. После отделения форменных элементов сыворотка могла храниться не более трех дней при температуре +4° С. Концентрации ОХС и ТГ определялись в сыворотке крови ферментным методом с использованием реактивов "Vital" (Россия) на анализаторе Synchron CX4PRO (Beckman, США), единицы измерения - ммоль/л.

Концентрация ХС ЛПВП определялась в сыворотке крови ферментным методом реактивами фирмы "Cormay" (Германия) на приборе "Livia" (Cormay, Германия), единицы измерения - ммоль/л. Использовались контрольные материалы фирмы Bio-Rad (США).

Расчет концентрации ХС ЛПОНП проводился по формуле: ХС ЛПОНП = ТГ/2,18, ммоль/л (Климов А.Н., Ганелина И.Е., 1975).

Расчет концентрации ХС ЛПНП проводился по формуле: ХС ЛПНП = ХС -(ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП), ммоль/л (Friedewald W. et al., 1972).

Концентрацию инсулина и С-пептида сыворотки крови определяли методом радиоиммунного анализа с использованием реактивов фирмы "Immunotech" (Чешская

республика) и "Labodia" (Швейцария) на у-счетчике "Гамма12" (Россия), единицы измерения — мкМЕ/мл.

Уровень глюкозы определялся в венозной крови глюкозооксидазным методом реактивами фирмы Beckman (США) на приборе Synchron CX9ALX (Beckman, США), единицы измерения - ммоль/л.

Индекс инсулинорезистентности рассчитывался по формуле: НОМА-IR = инсулин крови натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л) / 22,5 (Matthews D. et al., 1985).

Молекулярно-генетическое исследование включало выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты из лейкоцитов крови, проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определение полиморфных вариантов генов аполипопротеинов проводилось методом рестрикционного анализа.

Определение рестрикционного Sstl полиморфизма гена аро CHI осуществлялось методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом (Zannis V.l. et al., 1993).

Идентификация рестрикционного полиморфизма гена аро Е осуществлялась методом, предложенным J.E. Hixon и соавторами (1990).

Для идентификации S19W полиморфизма гена аро AV использовали методику, предложенную P.J. Talmud и соавторами (2002).

Для анализа W64R полиморфизма гена ß3-AP использовали метод Е. Widen с соавторами (1995).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов х2> X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравните количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат, Колмогорова-Смирнова, Крускалла-Уоллиса и модуля ANOVA. Оценка отношения рисков возникновения инфаркта проводилось по стандартной методике эпидемиологии и доказательной медицины. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Устойчивость формулируемых выводов обеспечивалась

идентичностью результатов, получаемых по всему комплексу применяемых критериев, с указанием в случае выявления достоверных различий самого близкого к пороговому значению р (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты и их обсуждение

S19W полиморфизм гена аро AV был определен у 204 больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, у 95 пациентов, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет и у 113 здоровых мужчин. Среди больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, было больше носителей 19W аплеля, чем среди здоровых мужчин (р<0,05, OR=5,4 (1,58-48,23) (рисунок 1). Встречаемость 19W аллеля гена аро AV у здоровых мужчин и больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и в возрасте старше 60 лет, составила 0,01, 0,06 и 0,04, соответственно. Частоты аллелей были сопоставимы с показателями в европейской популяции (Zhang Z. et al., 2011).

100 90 -80 -70 -60 50 Н 40 30 -20 10 -0

В Здоровые а ИМ<45 лет □ ИМ>60 лет

S19S

S19W

W19W генотипы

Рисунок 1 - Распределение 8198, 819\¥ и \V19W генотипов и встречаемость 819 и \У19 аллелей гена аполипопротеина АУ у здоровых мужчин и больных, перенесших инфаркт миокарда в разном возрасте

Таким образом, у мужчин молодого возраста носительство 19\¥ аллеля гена аро АУ ассоциируется с увеличением риска развития ИМ в 5,4 раза.

Достоверных различий в распределении 8198, 819\У и \V19W генотипов и встречаемости 19Э и 19\*/ аллелей у здоровых мужчин и больных, перенесших ИМ в

различном возрасте, при наличии и отсутствии таких факторов риска как отягощенная наследственность, СД, АГ, нарушение липидного спектра крови выявлено не было.

В связи с наличием литературных данных о связи Э19\У полиморфизма гена аро АУ с увеличением риска развития гипертриглицеридемии (РеппассЫо Ь. с1 а1., 2002; Неппешап Р. е( а1., 2007), в данной работе были проанализированы показатели липидного спектра сыворотки крови у обследованных мужчин, носителей различных генотипов гена аро АУ (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели липидного спектра сыворотки крови (М±т) у здоровых

мужчин, и мужчин, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте-носителей S19S, S19W и W19W генотипов гена аполипопротеина АУ

Генотипы Показатели липидного спектра сыворотки крови, ммоль/л

ОХС | ХСЛПВП | ХСЛПНП | ХСЛПОНП | ТГ

ГР1 ,ттпа сравнения (здоровые мужчины)

SS (п=95) 5,44±1,11 1,12±0,03 3,73±0,11 0,59±0,04 1,31±0,08

SW (п=3) 7,46±0,73 0,98±0,12 5,76±0,91 0,78±0,27 2,70±0,74

SS+SW (п=98) 5,51±0,12 1,12±0,02 3,79±1,11 0,60±0,35 1,35±0,08

Р <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01

Больные ИБС, перенесшие ИМ в возрасте до 45 лет

SS (п=149) 5,82±0,13 1,01±0,03 3,78±0,12 1,08±0,08 2,25±0,16

SW (п=20) 6,03±0,45 1,00±0,08 3,86±0,43 0,97±0,15 2,01±0,26

WW (п=1) 4,65 0,72 2,43 1,47 3,21

SS+SW (п=170) 5,84±0,13 1,00*0,03 3,79±0,12 1,07±0,07 2,22±0,15

WW+SW (п=21) 5,96±0,43 0,98±0,05 3,79±0,41 0,99±0,14 2,07±0,26

Р >0,05

Больные ИБС, перенесшие ИМ в возрасте старше 60 лет

SS (п=88) 5,22±0,14 1,16±0,02 3,29±0,13 0,68±0,05 1,37±0,06

SW (п=8) 5,71±0,37 1,15±0,08 3,74±0,39 0,70±0,10 1,44±0,21

SS+SW (п=96) 5,26±0,12 1,16±0,02 3,33±1,12 0,69±0,05 1,38±0,06

Р >0,05

Примечание - р - вероятность различий при сравнении показателей липидного спектра сыворотки крови у здоровых мужчин, у больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и старше 60 лет — носителей 8198, 819\У генотипов гена аро АУ

У здоровых мужчин - носителей 819\\^ генотипа гена аро АУ средние значения ОХС, ХС Л11Ш1 и ТГ были выше, чем у носителей 8198 генотипа этого гена. У

мужчин, перенесших ИМ в молодом возрасте и старше 60 лет - носителей различных генотипов гена аро АУ, показатели липидного спектра крови не различались.

Встречаемости и Б2 аллелей и распределение 8181, 8182 и 8282 генотипов гена аро С1П, распределение генотипов \V64W, \V64R и 116411 и встречаемости аллелей XV и Я гена рЗ-АР у больных ИБС и здоровых мужчин не отличались (таблица 3). Показатели липидного спектра крови у носителей различных генотипов гена аро СИ! не различались во всех обследованных группах.

Таблица 3 - Распределение генотипов и встречаемость аллелей гена аполипопротеина CIII и рЗ-адренорецептора у больных, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте, и у здоровых мужчин

Группы обследованных Генотипы гена аполипопротеина CHI Встречаемость аллеля

S1S1 S1S2 S2S2 S1S1+S1S2 S2S2+S1S2 S1 S2

1. Группа сравнения (п=110) 88 (80,0%) 20 (18,2%) 2 (1,8%) 108 (98,2%) 48 (20,0%) 0,89 0,11

2. ИМ <45 лет (п=192) 160 (83,3%) 31 (16,2%) 1 (0,5%) 191 (99,5%) 32 (16,7%) 0,91 0,09

3. ИМ >60 лет (п=95) 79 (83,2%) 15 (15,8%) 1 (1,0%) 94 (98,9%) 16 (16,8%) 0,91 0,09

4. Все больные ИБС (п=287) 239 (83,3%) 46 (16,0%) 2 (0,7%) 285 (99,3%) 48 (16,7%) 0,91 0,09

Р1-2, Р2-3, Р1-3 >0,05

Генотипы гена РЗ-адренорецептора

WW WR RR WR+RR WW+WR W R

1. Группа сравнения (п=113) 97 (85,8%) 16 (14,2%) 0 (0,0%) 16 (14,2%) 113 (100%) 0,93 0,07

2. ИМ <45 лет (п=179) 141 (78,8%) 34 (18,9%) 4 (2,2%) 38 (21,2%) 175 (97,8%) 0,89 0,11

3. ИМ >60 лет (п=95) 79 (83,2%) 16 (16,8%) 0 (0,0%) 16 (16,8%) 95 (100%) 0,92 0,08

4. Все больные ИБС (п=274) 220 (76,1%) 50 (17,3%) 4 (1,4%) 54 (18,7%) 270 (93,4%) 0,90 0,10

Р1-2, Р2-3> Р1-3 >0,05

У здоровых мужчин — носителей \V64R генотипа гена РЗ-АР средние значения ХС ЛПОНП и ТГ были выше, чем у носителей \V64W генотипа этого гена (0,78±0,20

ммоль/л, 0,57±0,02 ммоль/л и 1,72±0,44 ммоль/л, 1,29±0,0б ммоль/л, соответственно; Р1,2<0,05, соответственно).

У больных, перенесших ИМ в возрасте после 60 лет с АО - носителей \У64И. генотипа гена рЗ-АР, уровень инсулина был выше, чем у носителей \У64\¥-генотипа гена РЗ-АР (17,21±6,39 мкМЕ/мл и 12,15±1,37 мкМЕ/мл, соответственно; р<0,05).

Распределение генотипов и встречаемости аллелей гена аро Е у больных и здоровых мужчин достоверно не различались (таблица 4). Как в группе больных, перенесших ИМ в различном возрасте, так и в группе здоровых мужчин было больше носителей генотипа еЗеЗ по сравнению с количеством больных и здоровых мужчин с другими вариантами генотипов гена аро Е (р<0,001). Ни в одной из обследованных групп не определялся генотип е2е2, и лишь у одного больного, перенесшего ИМ в возрасте до 45 лет, был обнаружен генотип е4е4.

Среди носителей е2еЗ генотипа гена аполипопротеина Е уровень ХС ЛПНП был достоверно ниже, чем у носителей других генотипов этого гена во всех группах обследованных (Р1дз<0,05).

Таблица 4 - Распределение еЗеЗ, еЗе4, е2еЗ, е2ё4 и е4ё4 генотипов и встречаемости ё2, еЗ и е4 аллелей гена аполипопротеина Е у больных, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте, и у здоровых мужчин

Группы обследованных Генотип Встречаемость аллеля

еЗеЗ еЗе4 е2ёЗ е2е4 е4е4 е2 еЗ е4

1. Группа сравнения (п=90) 55 (61,0%) 23 (25,6%) 10 (11,1%) 2 (2,2%) 0 (0,0%) 0,07 0,79 0,14

2. ИМ<45 лет (п=171) 123 (71,9%) 29 (16,9%) 16 (9,4%) 2 (1,2%) 1 (0,6%) 0,05 0,85 0,10

3. ИМ>60 лет (п=94) 71 (75,5%) 16 (17,0%) 7 (7,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,04 0,88 0,08

4. Все больные ИБС (п=265) 194 (73,2%) 45 (16,9%) 23 (8,7%) 2 (0,8%) 1 (0,4%) 0,05 0,86 0,09

Р1-2, Р2-3, Р1-3 >0,05

У больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и после 60 лет, толщина КИМ ОСА была значительно больше, чем у здоровых мужчин (0,95±0,02 мм, 0,87±0,02 мм

и 0,77±0,02 мм, соответственно; р1<0,001, р2<0,01, соответственно). При этом толщина КИМ ОСА у больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, была больше, чем у больных, перенесших ИМ после 60 лет (р<0,05).

У мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет с наличием АО, значительно чаще выявлялось утолщение КИМ ОСА (>0,9 мм), чем в группе больных без АО (64,9% и 40,0%, соответственно; р<0,001). У здоровых мужчин и больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет, толщина КИМ ОСА в группах с АО и без АО не различалась (р>0,05).

У мужчин, перенесших ИМ в молодом возрасте, с наличием нарушений липидного спектра сыворотки крови увеличение толщины КИМ ОСА > 0,9 мм выявлялось достоверно чаще, чем у больных без явных нарушений липидного обмена (61,9% и 14,4%, соответственно; р<0,001). Достоверных различий в величине толщины КИМ ОСА у больных ИБС, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, с разным дебютом и вариантом клинического течения заболевания выявлено не было.

У больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и старше 60 лет атеросклеротические бляшки (АБ) в ОСА выявлялись чаще, чем у здоровых мужчин (29,4%, 13,7% и 1,7%, соответственно; р<0,01). При этом у больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, АБ в ОСА выявлялись чаще, чем у больных, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет (р<0,001). У мужчин, перенесших ИМ в возрасте после 60 лет - носителей \V64W генотипа гена РЗ-АР, толщина КИМ ОСА была достоверно больше, чем у носителей \V64R генотипа данного гена (0,89±0,02 мм и 0,83±0,05 мм, соответственно; р<0,01). У больных, перенесших ИМ в возрасте после 60 лет -носителей е2еЗ генотипа гена аро Е толщина КИМ ОСА была достоверно больше, чем у носителей сЗеЗ и сЗс4 генотипов данного гена (1,09±0,06 мм, 0,85±0,02 мм и 0,92±0,06 мм, соответственно; р^ОДН, р2<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь между числом перенесенных ИМ и величиной КИМ ОСА (г=0,18, р<0,05) у больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет. Среди мужчин, перенесших ИМ в возрасте старше 60 лет, подобной связи обнаружено не было.

У больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и после 60 лет, отмечались более высокие уровни инсулина (12,16±0,87 мкМЕ/мл и 16,08±2,16 мкМЕ/мл, соответственно) по сравнению с этими показателями у здоровых мужчин (7,59±0,60 мкМЕ/мл, соответственно; р1>2<0,001). У больных, перенесших ИМ в пожилом

возрасте, уровень С-пептида сыворотки крови был ниже, чем у здоровых мужчин и у больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет (1,35±0,09 мкМЕ/мл, 2,24±0,13 мкМЕ/мл и 2,59±0,15 мкМЕ/мл, соответственно; р1д<0,001).

У мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, уровень инсулина был выше в группе больных с толщиной КИМ ОСА > 0,9 мм, чем в группе больных с толщиной КИМ ОСА < 0,9 мм (12,62±1,10 мкМЕ/мл и 8,51±0,98 мкМЕ/мл, соответственно; р<0,01).

У больных ИБС, перенесших ИМ в молодом возрасте, при наличии АО уровни инсулина (12,61±0,4 мкМЕ/мл и 7,49±0,61 мкМЕ/мл, соответственно; р<0,001) и НОМА-ГО. (2,87±0,22 и 1,77±0,16, соответственно; р<0,01) были выше, чем у мужчин, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет без АО.

У здоровых мужчин и больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет и старше 60 лет, были выявлены прямые корреляционные связи между ИМТ и уровнем инсулина (р!<0,05, р2<0,001, р3<0,01, соответственно); ИМТ и уровнем ХС ЛПОНП (р,=0,06, р2<0,001, р3<0,05, соответственно), ИМТ и уровнем ТГ (р1<0,05, р2<0,001, Рз<0,05, соответственно) ИМТ и уровнем С-пептида крови (р!<0,01, р2<0,001, соответственно).

Таким образом, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лег, выявлялись более значимые нарушения липидного и углеводного обменов, достоверно чаще определялись атеросклеротические бляшки в общей сонной артерии и увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, чем у здоровых мужчин и больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в возрасте старше 60 лет.

17

ВЫВОДЫ

1. У мужчин молодого возраста носительство 19W аллеля гена аполипопротеина AV ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда в 5,4 раза. Распределение W64W, W64R и R64R генотипов гена Р3-адренорецептора, S1S1, S1S2 и S2S2 генотипов гена аполипопротеина CIII, генотипов гена аполипопротеина Е у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет и старше 60 лет, и у здоровых мужчин достоверно не различаются.

2. Для мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, характерны наиболее тяжелые нарушения липидного обмена. Носительство S1S1, S1S2 и S2S2 генотипов гена аполипопротеина CIII не ассоциируется с нарушениями липидного обмена. Уровни холестерина липопротеинов низкой плотности у мужчин - носителей е2еЗ генотипа гена аполипопротеина Е ниже, чем у носителей других генотипов данного гена.

3. У здоровых мужчин носительство 64R аллеля гена РЗ-адренорецептора ассоциируется с более высокими значениями холестерина липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов, а носительство 19W аллеля гена аполипопротеина AV — с более высокими значениями уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.

4. Уровень инсулина сыворотки крови у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, выше, чем у здоровых мужчин. У больных, перенесших инфаркт миокарда в возрасте после 60 лет с абдоминальным ожирением - носителей W64R-renoTnna гена рЗ-адренорецептора, уровень инсулина выше, чем у больных с абдоминальным ожирением - носителей \У64\¥-генотипа данного гена. У здоровых мужчин и мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет - носителей W64W, W64R и R64R генотипов гена РЗ-адренорецептора уровень инсулина не различался.

5. Для мужчин, перенесших инфаркт миокарда, характерны выраженные изменения морфометрических показателей общей сонной артерии: увеличение толщины комплекса интима-медиа, большая частота выявления атеросклеротических бляшек. Наибольшие значения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии выявлены у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте.

6. У мужчин, перенесших инфаркт миокарда в возрасте старше 60 лет - носителей W64W генотипа гена РЗ-адренорецептора и носителей е2еЗ генотипа гена аполипопротеина Е толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии больше,

чем у носителей \V64R генотипа гена рЗ-адренорецептора и носителей генотипов еЗеЗ и еЗе4 гена аполипопротеина Е.

7. Наличие абдоминального ожирения у мужчин ассоциируется с увеличением в 2,3 раза риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте. Для мужчин с абдоминальным ожирением характерны более высокие уровни инсулина сыворотки крови и тяжелые нарушения липидного обмена. Распределение генотипов гена РЗ-адренорецептора у здоровых мужчин и больных, перенесших инфаркт миокарда до 45 лет и старше 60 лет с абдоминальным ожирением и без него, достоверно не различались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам молодого возраста, имеющим факторы риска ИБС, целесообразно проводить генетическое исследование - определение полиморфных вариантов S19W гена аполипопротеина АУ для выявления групп высокого риска развития инфаркта миокарда.

2. Пациентам с абдоминальным ожирением следует проводить ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления ранних признаков атеросклероза и своевременной профилактики его осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Игнатьева О.И. Оценка эффективности терапии симвастолом у больных ишемической болезнью сердца / О. Д. Беляева, Е. В. Волкова, Н. В. Хромова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2005.-Том 11,№2.-С. 138- 141.

2. Игнатьева О. И. А1298С полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы и уровень гомоцистеина плазмы крови у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте / Н. В. Хромова, Н. В. Морошкина, В. И. Ларионова [и др.] // Кардиология СНГ. - 2006. - Том 4. - С. 220 - 221.

3. Игнатьева О. И. Исследование эффективности, безопасности и влияния на функциональное состояние эндотелия гиполипидемической терапии аторвастатином у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные интервеционные вмешательства / М. П. Мальгина, Ю. В. Скоробогатова, А. О. Недошивин [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. - Том 3. - С. 45 — 47.

4. Игнатьева О. И. TAQ IB полиморфизм гена белка, переносящего эфиры холестерина, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в различном возрасте / Н. В. Морошкина, М. А. Богданова, О. А. Беркович // Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11 "Медицина". - 2008. - № 2. - С. 39 - 45.

5. Игнатьева О. И. Полиморфные варианты гена белка, переносящего эфиры холестерина, и их роль в развитии инфаркта миокарда / Н. В. Морошкина, О. А. Беркович, М. А. Богданова [и др.] // Трансляционная медицина. - 2010. - С. 206 -219.

6. Игнатьева О.И. S19W полиморфизм гена аполипопротеина AV и риск развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста / Н.В. Морошкина, Е.В. Волкова, Баженова Е.А. [и др.] // Труды VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2012. —Том 7, ч.1. — С. 385 - 397.

7. Игнатьева О.И. Особенности липидного обмена у мужчин, перенесших инфаркт миокарда в разном возрасте - носителей различных генотипов гена аполипопротеина CIII / H.B. Морошкина, E.B. Волкова, Е.А. Баженова [и др.] // Труды VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -2012.-Том 7, ч.1.-С. 374-385.

8. Игнатьева О.И. Распределение генотипов и встречаемость аллелей гена аполипопротеина Е у больных, перенесших инфаркт миокарда в разном возрасте / В.И. Ларионова, O.A. Беркович [и др.] // Материалы ХП1 Международной научно-

практической конференции. Современные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2012. - Том 2. - С. 238.

9. Игнатьева О.И. W64R полиморфизм гена рЗ-адренорецептора у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда в разном возрасте, и у здоровых мужчин / В.И. Ларионова, O.A. Беркович [и др.] // Материалы XIII Международной научно-практической конференции. Современные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2012. - Том 2. - С. 238 — 239.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ атеросклеротическая бляшка

АГ артериальная гипертензия

АО абдоминальное ожирение

аро AV аполипопротеин АУ

аро CIII аполипопротеин СШ

аро Е аполипопротеин Е

РЗ-АР рЗ-адренорецептор

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КИМ комплекс интима-медиа

ОСА общая сонная артерия

ОТ окружность талии

ОХС общий холестерин

ПЦР полимеразная цепная реакция

сд сахарный диабет

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

хс лпвп холестерин липопротеинов высокой плотности

хс лпнп холестерин липопротеинов низкой плотности

хс лпонп - холестерин липопротеинов очень низкой

Подписано в печать 22.05.13 Формат 60х841Л6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 11/05 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)