Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение выявления тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО

Актуальность проблемы

Все большее распространение в мире получает метод лечения абсолютного женского бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Частота наступления беременности, по данным разных центров ЭКО, находится в пределах 20-40% (Грищенко В.И., Петрушко М.П., Пинаев В.И., 2000). Для стимуляции суперовуляции в программе ЭКО используются большие дозы активных гормональных препаратов. В ответ на действие этих препаратов в яичниках созревает большое число фолликулов, продуцирующих стероидные гормоны - преимущественно эстрадиол и прогестерон. Концентрация стероидных гормонов в циклах стимуляции суперовуляции во много раз выше, чем в спонтанных циклах (Вихляева Е.М., 2002 г.).

Одно из самых серьезных осложнений программы ЭКО - синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), при котором уровень стероидных гормонов особенно эстрадиола на порядок и более превышает таковой в спонтанном менструальном цикле (MacklonN.S., 2000).

СГЯ проявляется широким спектром клинических и лабораторных симптомов: от легких биохимических изменений, до угрожающих жизни нарушений гемостаза (Schenker J.C., 1997). Из литературы известно о влиянии стероидных гормонов на свертывающую систему крови (Meade T.W., 1997). Физиологические изменения параметров гемостаза выявлены при беременности, начиная с ранних ее сроков (Wood J.K., 1994).

Актуальность проблемы обусловлена ещё и тем, что в настоящее время все более широко используются схемы стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов гонадолиберина (аГл), позволяющие достичь наступления беременности при проведении программы ЭКО.

Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО на сегодняшний день являются период имплантации и ранние сроки беременности. По данным (Fernandes Н. et.el., 1998) частота раннего самопроизвольного прерывания беременности и неразвивающейся беременности в программе ЭКО остается высокой. Высказываются предложения о том, что одной из причин нарушения имплантации и раннего прерывания беременности могут быть изменения в системе гемостаза.

По данным Фанченко Н.Д., Леонова Б.В. и др. (2000 г.) сопоставление параметров гемостаза у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах стимуляции показывает, что наиболее лабильными параметрами подверженными влиянию стимуляции суперовуляции и изменяющимися на ранних этапах эмбриогенеза, являются концентрации фибриногена, Д-димера и уровень АТ III.

Актуальность проблемы обусловлена ещё и тем, что при наличии у женщины генетической и приобретённой (АФС) формы тромбофилии, могут иметь место субклинические аборты, что маскируется в виде бесплодия неясного генеза. У пациенток с бесплодием неясного генеза и неудачами ЭКО (при исключении всех других возможных причин бесплодия и неудач ЭКО) необходимо обследование на наличие скрытой тромбофилии, поскольку «бесплодие» в таких случаях может быть обусловлено ранними преэмбрионическими потерями вследствие дефектов имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Анализ показателей гемостаза позволяет выявить тромбофилию, наследственную или приобретенную (АФС), дефицит факторов свертывания, определить эффективность терапии антикоагулянтами, присутствие в пробе патологических ингибиторов свертывания, а также продуктов деградации фибрина/фибриногена. Все эти факторы нарушения гемостаза могут иметь место при стимуляции суперовуляции или в рамках программы ЭКО.

В связи с этим представляется необходимым вести поиск методов, позволяющих нивелировать возможные причины неэффективности попыток ЭКО и сиизить риск осложнений при проведении программы и дальнейшем течении беременности.

Данное исследование было проведено для изучения взаимосвязи между неудачами ЭКО у женщин страдающих бесплодием и материнской тромбофилией, а также разработки эффективной профилактики ранних выкидышей и тромбоэмболических осложнений на фоне гормональной стимуляции.

Цель исследования

Оптимизация принципов подготовки к ЭКО пациенток с бесплодием и тромбофилией (антифосфолипидный синдром и генетические формы тромбофилии) и ведения гестационного процесса.

Задачи исследования

1. Изучить частоту циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) и антифосфолипидного синдрома у женщин, страдающих бесплодием и неудачами ЭКО.

2. Изучить семейный тромботический анамнез у женщин, страдающих бесплодием и неудачами ЭКО.

3. Изучить4 частоту генетической формы тромбофилии у женщин, страдающих бесплодием и неудачами ЭКО.

4. Оценить эффективность гирудотерапии и антикоагуляптной терапии в процессе подготовки пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе к экстракорпоральному оплодотворению.

5. Разработать принципы эффективной и безопасной профилактики ранних выкидышей и тромбоэмболических осложнений на фоне гормональной стимуляции при подготовке к ЭКО.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования впервые изучены принципы подготовки к ЭКО пациенток с бесплодием и тромбофилией (антифосфолипидный синдром и генетические тромбофилии). Впервые изучены частота циркуляции антифосфолипидных антител и антифосфолипидного синдрома, а также генетических форм тромбофилии у женщин, страдающих бесплодием и неудачами ЭКО.

Проведенное исследование показало высокую эффективность гирудотерапии и антикоагулянтной терапии в подготовке пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, что способствовало существенному снижению активирующего влияния стероидных гормонов на систему гемостаза в процессе проведения стимуляции суперовуляции и развития эмбриона на I ранних сроках беременности.

Практическая значимость

Проведенное нами исследование позволило пересмотреть традиционные взгляды на механизмы основных акушерских осложнений при неудачах ЭКО с точки зрения патогенетической роли тромбофилии. Установлены прогностически наиболее неблагоприятные сочетания различных форм тромбофилии для течения фертильного и гестационного процесса. Разработан алгоритм обследования женщин с бесплодием и повторными неудачами программы ЭКО в анамнезе с учетом патогенетической роли тромбофилии. Патогенетически обоснованная профилактика с применением гирудотерапии, низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов в процессе подготовки к беременности у женщин с бесплодием неясного генеза и ранними репродуктивными потерями и тромбофилиями позволили значительно улучшить результаты ЭКО и предупредить прерывание беременности на ранних ее этапах.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание антифосфолипидного синдрома с одной или несколькими гомозиготными формами генетической тромбофилии является наиболее неблагоприятным фактором бесплодия неясного генеза, повторных неудач ЭКО и преэмбрионических потерь.

2. Важным фактором преэмбрионических потерь (одной из форм синдрома потери плода) является полиморфизм гена РА1-1 40/40, 4в/50 (ингибитор активатора плазминогена), вызывающий десинхронизацию процессов фибринолиза и фибринообразования в процессах имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта.

3. Наиболее эффективной профилактикой повторных неудач ЭКО и преэмбрионических потерь, обусловленных разными формами тромбофилии, является использованием в качестве основной терапии низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов, начиная с фертильного цикла, в течение всего гестационного процесса.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные данные внедрены в практику Медицинского Женского Центра, родильного дома №4 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома городской клинической больницы №67 г. Москвы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре тромбофилии у пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО превалируют мультигенные формы, они обнаружены у 92,1% пациенток с неудачами ЭКО, у 88,2% пациенток с бесплодием I или II (неясного генеза) без ЭКО в анамнезе; а у 90,0% пациенток с беременных после программы ЭКО.

2. Семейный акушерский анамнез отягощен у 63,9% пациенток с бесплодием I или II (неясного генеза) и неудачами ЭКО, у 40% пациенток беременных после программы ЭКО. Семейный тромботический анамнез был отягощен у 30,8% пациенток с бесплодием I или II (неясного генеза) и неудачами ЭКО.

3. Среди причин мультигенной тромбофилии у пациенток с бесплодием I или Н(неясного генеза) и неудачами ЭКО доминировали полиморфизм генов и вызывающих эндогенный гипофибринолиз и нарушение синхронизации в процессов фибринолиза и фибринообразования в процессе имплантации плодного яйца. При этом полиморфизм PAI-1 выявлен у 69,1%, из них гомозиготная форма PAI-1 4G/4G у - 34,5%пациенток, гетерозиготная форма полиморфизм PAI-1 4G/5G выявлена у 34,5% пациенток. Полиморфизм «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена - у 60,0%. Полиморфизм «807 G/T» тромбоцитарного рецептора Gpla - у 52,7% пациенток. Полиморфизм «-455G/A» в гене фибриногена - у 41,8%. Полиморфизм «I/D» в гене ангиотензинпревращающего фермента у 25,5% пациенток.

4. Циркуляция АФА у пациенток с бесплодием I или II (неясного генеза) и неудачами ЭКО выявлена у 34.5% пациенток, в сочетании с генетическим обусловленным эндогенным гипофибринолизмом 69,1% является наиболее неблагоприятным фактором бесплодия (неясного генеза) и повторным неудачами ЭКО.

5. Гипергомоцистеинемия у пациенток с бесплодием (неясного генеза) и повторными неудачами ЭКО, выявлялась в 63,6% случаев при наличии мутации гена MTHFR С677Т(гомозиготная форма - у 18,2%, а гетерозиготная - у 45,5%).

6. Сочетание полиморфизма РАН, полиморфизм «1ЛЭ» в гене тканевого активатора плазминогена с бесплодием I или II и неудачами ЭКО выявлено у 52,7% пациенток. Сочетание полиморфизма РА1-1, полиморфизм «1/Е)» в гене тканевого активатора плазминогена (ТПА) и полиморфизм фибриногена у - 30,9% пациенток с бесплодием I или II и неудачами ЭКО, из них в группе неудачами ЭКО - у 34,2% пациенток. А с сочетание полиморфизмы и АФА выявлено у 21,9% в группе неудачами ЭКО.

7. У пациенток с бесплодием (неясного генеза) и повторными неудачами ЭКО при выявлении эндогенного гипофибринолиза (полиморфизм РА1-1 4САЮ или 4С/5С) применение гирудотерапии и низкомолекулярного гепарина, витаминами и антиоксидантами в процессе подготовки к программе ЭКО позволила добиться положительных результатов 36,4% случаях.

8. Применение низкомолекулярного гепарина, антиоксидантной терапии и витаминотерапии позволила добиться, выносить беременность у пациенток с бесплодием (неясного генеза) и повторными неудачами ЭКО практически во всех случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток с бесплодием неясного генеза и неудачами ЭКО (при исключении всех других возможных причин бесплодия и неудач ЭКО) необходимо обследование на наличие скрытой тромбофилии, поскольку «бесплодие» в таких случаях может быть обусловлено ранними преэмбрионическими потерями вследствие дефектов имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

2. В период подготовки к планируемой беременности обследование пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, таким как бесплодие I или II (неясного генеза), повторные неудачные попытки ЭКО необходимо учитывать ведущую роль скрытой тромбофилии (АФС или генетических форм) в этиопатогенезе этих осложнений.

3. Пациентки с бесплодие I или II, повторными неудачными попытками ЭКО в анамнезе, а также с отягощенным личным/семейным тромботическим анамнезом (в том числе тромбозами на фоне ЗГТ и КОК) должны быть обследованы на наличие скрытой тромбофилии.

4. Основные принципы профилактики повторных неудач ЭКО и выкидышей у женщин с тромбофилией подразумевает начало ее с фертильного цикла:

Фертильный цикл:

• ГИРУДОТЕРАПИЯ (в течении 1.5 месяцев до программы ЭКО)

• витамин Е или другие антиоксиданты (Микрогидрин);

• полиненасыщенные жирные кислоты («омега-3»);

• фолиевая кислота не менее 1 мг (при мутации MTHFR С677Т не менее 4 мг);

• при MTITFR С677Т и гипергомоцистеинемии - обязательны витамины Вб, В12, начиная с фертильного цикла и вес гестационный период.

• аспирин (50-75 мг 1 раз в сутки) с фертильного цикла в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов.

• НМГ (фраксипарин) в профилактических дозах (2850 анти-Ха Ед) 1 раз в сутки п/к (при условии высокого уровня TAT и/или Д-димера). Начиная с вертельного цикла, именно, в процессе стимуляции овуляции, отменять за сутки до планируемой пункции и через 12ч. после подсадки эмбрионов возобновить.

I триместр беременности:

• то же + фраксипарин, отмена гирудотерапии с наступлением беременности

II. III триместр беременности:

• то же + препараты железа, кальция (по необходимости), коррекция дозы фраксипарина с учетом данных результатов TAT, Д-димера, УЗИ, допплерометрии

Послеродовый период:

• фраксипарин не менее 10 дней в профилактических дозах, у пациенток с тромбозами в анамнезе - переход на варфарин в дозах, поддерживающих MHO в пределах 2,0-3,0, в течение 6 месяцев; поливитамины.

Относительно ведения пациенток следует подчеркнуть, что базовая терапия предполагает применение именно противотромботических препаратов (НМГ, аспирин), а при гипергомоцистеинемии, безусловно, и фолиевая кислота, и витамины группы В.

126