Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Полиморбидность у людей пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией: клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

На правах рукописи

04201¿52593

ПЕРЕЛЫГИН Константин Владимирович

ПОЛИМОРБИДНОСТЬ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ

ДИСФУНКЦИЕЙ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Прощаев Кирилл Иванович

Санкт-Петербург - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ........................................................5

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................7

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И ПРОБЛЕМА ПОЛИМОРБИДНОСТИ

1.1. Старение и полиморбидность.......................................................................15

1.2. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте как интегральный клинический синдром...........................................................................................19

1.3. Патология, сопровождающаяся вестибулярной дисфункцией, в

современной системе оказания помощи пожилым людям...............................49

Заключение к главе 1............................................................................................56

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Этапы исследования......................................................................................58

2.2. Клинико-эпидемиологическое исследование по изучению полиморбидной патологии, ассоциированной с вестибулярной дисфункцией..........................................................................................................59

2.3. Изучение медико-социального статуса пациентов и функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией как формой полиморбидной патологии...........60

2.4. Изучение медико-организационных аспектов гериатрической помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией........................................61

2.5. Разработка и внедрение реабилитационных программ для пожилых пациентов при полиморбидности с синдромом вестибулярной дисфункции. 63

2.6. Математико-статистическая обработка данных.........................................64

Заключение к главе 2............................................................................................65

I 1 I \

'1 I Ч

I/, >1,

Ч'М,

1

.1 .V

V'

| /»

С I 1

и

о I I ,

Л'

11 <

I, 1 \

, А ч Ч '1,1

Глава 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЯВЛЕНИЯ ПОЛИМОРБИДНОСТИ ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ

3.1. Распространенность полиморбидности у пациентов с хронической оториноларингологической патологией как рисковой по развитию вестибулярной дисфункции.................................................................................66

3.2. Характеристика сердечно-сосудистой патологии как ведущей сопутствующей патологии при хронических оториноларингологических заболеваниях в пожилом возрасте.......................................................................69

3.3. Анализ клинических синдромов при оториноларингологической патологии как рисковой по развитию вестибулярной дисфункции в

контексте полиморбидности................................................................................70

Заключение к главе 3............................................................................................78

Глава 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ

4.1. Качество жизни и биологический возраст у здоровых людей..................80

4.2. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза...............................................................82

4.3. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза......................................................................86

4.4. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной

дисфункцией смешанного генеза........................................................................90

Заключение к главе 4............................................................................................95

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО

МОНИТОРИРОВА НИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И БЕЗ НЕЕ

5.1. Особенности показателей суточного мониторирования артериальногой давления и циркадных ритмов артериального давления у пациентов с вестибулярной дисфункцией и без нее............................................................... 97

5.2. Особенности формирования ишемических эпизодов у пожилых

пациентов с вестибулярной дисфункцией........................................................102

Заключение к главе 5..........................................................................................112

ГЛАВА 6. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ С ВЕСТИБУЛЯРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

6.1. Применение медицинских технологий оказания помощи больным с вестибулярной дисфункцией в поликлинике...................................................113

6.2. Применение медицинских технологий оказания помощи пожилым больным с вестибулярной дисфункцией в стационаре...................................127

6.3. Анализ этапной адекватности гериатрической помощи больным с вестибулярной дисфункцией.............................................................................133

6.4. Причины снижения адекватности гериатрической помощи больным с

вестибулярной дисфункцией.............................................................................137

Глава 7. ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Заключение к главе 7..........................................................................................144

ВЫВОДЫ.............................................................................................................145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................147

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...........................................149

ПРИЛОЖЕНИЯ...................................................................................................205

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия БМ - болезнь Меньера

ВарСАД - вариабельность систолического артериального давления ВБСН - вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВП - воздушное проведение

ВЦВД - возрастная церебральная вегетативная дисфункция

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИЭ - ишемический эпизод

КЖ - качество жизни

КП - костное проведение

МР - медицинская реабилитация

ПД - пульсовое артериальное давление

РР - разговорная речь

САД - систолическое артериальное давление САС - симпатоадреналовой системы

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СрСАД - среднее систолическое артериальное давление ФУНТ - феномен усилия нарастания громкости ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧСС - частота сердечных сокращений ШР - шепотная речь

вН - шкала качества жизни «общее здоровье»

МН - шкала качества жизни «психологическое здоровье»

NO - оксид азота Р - шкала качества жизни «боль» Р- период

Рср - среднее гемодинамическое давление

PF - шкала качества жизни «физическое функционирование»

RE -шкала качества жизни «ролевое эмоциональное функционирование»

RP - шкала качества жизни «ролевое функционирование»

SH -сульфгидрильная группа

SF - шкала качества жизни «социальное функционирование» VT - шкала качества жизни «жизнеспособность»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В настоящее время актуальной является проблема демографического постарения. По данным ВОЗ, в общей численности населения планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составляли 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2015 г. по прогнозам экспертов их будет 1 млрд. 100 млн. человек. Это составит более 15% всего населения Земли. Таким образом, современная демографическая ситуация характеризуется прогрессирующим постарением населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет.

По данным разных авторов, в России насчитывается около 30 млн. пенсионеров, что составляет около 20% населения. При этом нарастает доля лиц старше 80 лет, по данным статистики, их более 3,2 млн. человек. [Максимова Т.В., 2002; Журавлева Т.П., 2007; Лавлинская Л.И., 2012; Ыогёаш А.. е1 а1., 2012]. Проблема демографического постарения населения актуализирует вопросы, связанные со здравоохранением и социальной сферой, в частности, развитием гериатрической службы, охраной здоровья людей старшей возрастной группы, профилактикой инвалидности, созданием системы реабилитации, занятости, социального обеспечения [Поляков П.И. и соавт., 2012; Майк К.Ь., Майк Ш., 2006].

Для лиц пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность [Коркушко О.В., 1997; Ильницкий А.Н., 2003, 2008; Лазебник Л.Б. и соавт, 2002, 2007]. Очень часто встречается вариант полиморбидности, когда патологическими процессами затронуты разные

* системы организма пожилого человека, а клиническая картина проявляется

<

д поражением, главным образом, неврологической сферы как одной из

| наиболее чувствительных в плане обеспечения восприятия качества жизни

поражаться при самых разнообразных заболеваниях, является вестибулярная. Она может нарушаться при соматической, прежде всего сосудистой патологии, при собственно неврологических заболеваниях, при оториноларингологической патологии и т.д. [Бабияк В. И., Митрофанов В. В., 2003; Еремина Н.В., 2000; Таварткиладзе Г.А., Дмитриева Н.В., 2006]. В свою очередь, при вестибулярном раздражении запускается цепь вегетативных и соматических изменений [Жилина М.Я., 1981, 1986; Троян В.И. и соавт., 2005]. Как известно, функциональная связь анализаторов по принципу прямой и обратной связи (благодаря кортикализации функции) обеспечивает общую координацию организма для достижения адекватной реакции. В то же время, сердечно-сосудистые реакции у пожилых пациентов с полиморбидной патологией, затрагивающие процессы вестибулярного раздражения, изучены недостаточно.

Сегодня остается нерешенным ряд вопросов организационного и методического плана при оказании гериатрической помощи при синдроме полиморбидности [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; 2007]. Все вышеизложенное обуславливает необходимость проведения клинико-эпидемиологического и медико-социального исследования по изучению вопросов оказания помощи людям старшей возрастной группы с вестибулярной дисфункцией.

Цель работы — провести клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование полиморбидности у лиц пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией, с целью повышения качества медицинской помощи данной возрастной категории.

Задачи исследования: 1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование

4

распространенности полиморбидности у пациентов пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией.

л

I)

1

2. Выявить наиболее распространенные социально и клинически значимые варианты полиморбидности у пациентов старше 60 лет, имеющих вестибулярную дисфункцию.

3. Оценить влияние полиморбидной патологии на качество жизни пациентов пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией.

4. Провести анализ влияния полиморбидной патологии на формирование биологического возраста и процессы преждевременного старения у лиц, имеющих вестибулярную дисфункцию.

5. Изучить возрастные функциональные особенности сердечнососудистой системы как синдрома полиморбидной патологии пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией.

6. Определить факторы, которые реально определяют качество медицинской помощи лицам старше 60 лет, страдающих вестибулярной дисфункцией.

7. Определить и обосновать пути оптимизации гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией с целью повышения ее медицинской, медико-социальной и социальной эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вероятность развития вестибулярной дисфункции повышается с возрастом ввиду развития полиморбидности, одной из наиболее распространенных клинически и социально значимых форм которой является сочетание кардиологической патологии - артериальной гипертензии и атеросклероза и оториноларингологических заболеваний, в частности, вестибулярной дисфункции.

2. Вестибулярная дисфункция является фактором нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как независимый фактор риска усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте.

3. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте оказывает отрицательное воздействие на течение как изолированной, так и полиморбидной патологии, что выражается в повышении риска развития ишемических кардиальных эпизодов и дисбалансе в регуляции систолического, диастолического и пульсового артериального давления.

4. Вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте.

5. Вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов как пожилого, так и среднего возраста, причем, в наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

6. Факторы медицинского (профессиональный уровень врача, исходное состояние здоровья пожилого пациента и пр.), социального (осведомленность пожилого пациента о медицинской помощи, его отношение к своему здоровью и т.д.) и экономического (распределение ресурсов между подразделениями поликлиники и больницы, объем финансирования службы и др.) характера достоверно определяют уровень достижения этапной и конечной результативности помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией.

7. Разработанные критерии оценки результативности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, объединенные в четыре группы (критерии адекватности оториноларингологической помощи; критерии ее эффективности; критерии, отражающие состояние здоровья пожилого пациента; критерии оценки клинико-социального статуса пациента), позволяют полно оценить все его компоненты и определить

411

Н<, Ч [ ,1 ,

< и 'М')' ' > 1

мМ'Г

» Г ' V/ I

йК Н^Ж .{¡Г

.0

■л

К")1

)' « * лц

, I 1>/■, 1)

41

факторы, снижающие результативность оториноларингологической помощи.

8. Включение пирибедила в комплексную схему лечения и реабилитации больных с синдромом вестибулярной дисфункции как одного из ведущих синдромов при полиморбидной патологии позволяет в большей мере стабилизировать сердечно-сосудистые показатели и показатели качества жизни, чем при применении общепринятых схем лечения и реабилитации.

Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности вестибулярной дисфункции при полиморбидной патологии в гериатрической практике. Показано, что она является клиническим маркером полиморбидной патологии в пожилом возрасте. Доказано, что вестибулярная дисфункция является причиной нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний.

Достоверно показано, что вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем, наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте. При этом вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов как пожилого, так и среднего возраста. В наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

Впервые с позиций системного анализа изучено состояние регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы ■ у пожилых людей в континууме «здоровье - монопатология - развитие вестибулярной

1 дисфункции вследствие монопричины ^ полиморбидность - развитие

! '

1/. , .. л.........■ .. .. . .

|'1|!»,' Ч'- !?! |1Г* "V'-, !|'1 !!Л'.>1< Л'!': II •'»,',«,.'л ? ' Л'^уЛ ) л I , ч1'. , V»',.

и.! ЧЪЬ'А $ Ь ? Ф/К'^{V ^ ^

вестибулярной дисфункции смешанного генеза - усугубление полиморбидности».

Разработаны и научно обоснованы интегрированные реабилитационные программы для лечения больных пожилого возраста с формами полиморбидности, проявляющимися вестибулярной дисфункцией, представленные тремя модулями : лечение основных заболеваний, медикаментозная сосудистая реабилитация, тренировка вестибулярной функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни. Впервые показано, что применение пирибедила в лечебно-реабилитационных мероприятиях у пациентов с полиморбидной патологией, клиническим проявлением которой является синдром вестибулярной дисфункции, является патогенетически обоснованным и клинически значимым.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности вестибулярной дисфункции как маркера полиморбидности в пожилом возрасте могут использоваться при составлении новых и совершенствовании имеющихся групповых программ диспансеризации, первичной и вторичной профилактики. Полученные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы при вестибулярной дисфункции позволяют уточ