Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Покрытия для ран: профилактика инфекционных и рубцово-спаечных процессов (экспериментально-клиническое исследование)

РГБ ОД 28 ФЕВ 2002

На правах рукописи

Н Е Т Ы Л Ь К О Георгии Иванович

ПОКРЫТИЯ ДЛЯ РАН; ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ И РУБЦОВО-СПАЕЧНЫХ ПРОЦЕССОВ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедпя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российским Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Кулик В.И. доктор медицинских наук профессор Афиногенов Г.Е. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Грпцанов А.И. доктор медицинских наук профессор Кутепов С.М. доктор медицинских наук профессор Машков В.М. Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится « » 2002 г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д 208.075.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Автореферат разослан « ЦЬиЬ^ $ , 2002 г.

диссертационного совета доктор медицинских наук профессо]

Ученый секретарь

Кузнецов И.А.

Л КТУЛЛЬI ЮС II» IIРОЬЛ к мы

Актуальность проблемы обусловлена общей тенденцией к росту травматизма в связи с быстрыми темпами развития промышленных технологий и транспорта. Несмотря на постоянное совершенствование медицинской науки, внедрение в практику новых способов диагностики и лечения тяжелых травм и их последствий, острота проблемы не снижается.

Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. С.С. Гирголап (1956) писал: "Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний, так и целых методов и систем, чем для лечения ран." Продолжающийся и в настоящее время поиск новых методов и способов лечения ран свидетельствует о том, что ни один из них, имеющихся в арсенале практических хирургов, не удовлетворяет полностью их требованиям. Такой постоянный интерес и внимание к этой проблеме объясняется, прежде всего, тем, что представление о раневом процессе постоянно меняется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук.

Кроме того, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран. Актуальность данной проблемы связана еще и с тем, что при постоянном росте травматизма увеличивается количество инфекционно-воспалительных и рубцово-спаечных осложнений.

В последние годы широкое распространение для лечения ран и профилактики осложнении получили различные биологические полимерные материалы: препараты на основе коллагена и полисахаридов, аллопластические материалы на основе костного матрикса. полиэтилен, поливиниловый спирт, фторопласт, силоксан и другие. Основным направлением в настоящее время у нас в стране и за рубежом стало не

только создание новых покрытий, но и придание уже широко используемым материалам необходимых физических и химических свойств для профилактики и лечения последствий травм, осложненных дефектами кожного покрова.

Правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение.

В настоящее время применяется широкий арсенал средств для лечения раневых и ожоговых поверхностей: разные виды повязок - как традиционные на основе ваты и марли для лечения ран, так и кожные ауто-, алло- и ксенотрансплантаты для лечения ожогов (Кузин М.И. с соавт., 1981; Адамян A.A., 1989; Атясов Н.И., 1989). Широкое применение для лечения раневых поверхностей сейчас находят препараты серебра, как импрегнированные в полимеры, так и входящие в состав многих композиционных смесей и растворов (Афиногенов Г.Е. с соавт., 1991, 1994, 1995, 1996, 1998; Яковлева С.М. с соавт., 1994), а также повязки на основе углерода (Рябцев В.Г.с соавт., 1988).

Одним из приоритетных направлений создания новых биологических и полимерных покрытий является включение в их состав лекарственных веществ, позволяющих предупредить инфицирование пораженной поверхности, а также возникновение других возможных осложнений. В зависимости от величины пораженной поверхности, времени возникновения осложнений, сопутствующей патологии и других условий в состав покрытий вводят следующие активные вещества: антибиотики, гемостатики, ферменты, гормоны, анестетики, антисептики (Толстых П.И., Гостишев В.К., 1987; Шехтер A.A., Соколова А.И., Спевак С.Е., 1988; Четверикова Т.Д., 1994; Афиногенов Г.Е. с соавт., 1995, 1996). Как правило, лекарственные вещества » различной концентрации вводится непосредственно в состав покрытия. Способы введения лекарственных препаратов в покрытия можно условно разделить на химические, диффузионные и растворные. Важнейшей составляющей при введении

лекарственного вещества в покрытие является скорость высвобождения этого вещества, так как от этого в конечном итоге будет зависеть терапевтический эффект. Скорость высвобождения лекарственного вещества зависит от того, каким образом оно распределено в покрытии. Известны следующие варианты распределения:

1. Молекулы лекарственного вещества химически присоединены к полимерным цепям или включены в основную цепь биодеструктирующего полимера по всему объему покрытия;

2. Лекарственное вещество находится лишь в поверхностном слое покрытия;

3. Препарат равномерно распределен в покрытии в виде наполнителя.

Защитные свойства покрытий по отношению к болезнетворным

микроорганизмам могут, помимо применения лекарственных веществ, обеспечиваться за счет самой структуры покрытия. С этой целью используется многослойная композиция или пористая структура, например покрытия из сетчатого полиуретанового пенопласта толщиной 2,5-3,0 мм, связанного с наружной микропористой пластиной полипропилена с величиной пор до 0,25 мкм. то есть не пропускающие микроорганизмы (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981).

В качестве перспективных можно рассматривать и другие пленочные покрытия, наносимые на поверхность поврежденной кожи в виде раствора, который затем затвердевает и предупреждает проникновение инфекции в рану и ее развитие, например абиетиновая кислота. Покрытия для раневых поверхностей, обладающие хорошим кровоостанавливающим действием, содержат гемостатические агенты.

Для удобства наложения твердого покрытия, а также для обеспечения стерильности используются специальные удаляемые слои или участки повязки. На границе съемных частей могут быть выполнены линии насечек, облегчающие их удаление.

Важной тенденцией в разработке покрытий является облегчение их удаления с поврежденной поверхности кожи (атравматичность). Наиболее распространенным средством достижения атравматнчности является снижение прилипаемости покрытия к раневой поверхности. Для этого нижний слой повязки выполняется из не приклеивающейся к ране полимерной пленки. Используется также клейкая рамка или окаймление, с помощью которого повязку фиксируют к коже вокруг пораженной поверхности.

Для хорошего моделирования покрытия на поврежденной коже повязка должна быть эластичной, что зависит как от ее химического состава, так и от способа ее формирования. Эластичность комбинированного покрытия, например, может улучшаться за счет использования растягивающегося во всех направлениях нетканого материала, заключенного в покрытие.

Одной из тенденций развития полимерных покрытий является создание рассасывающихся пленок, позволяющих избежать необходимости удаления покрытия с пораженной поверхности.

Рассасывание может быть вызвано либо медленным растворением полимера (например в случае, если покрытие состоит из поливинилового спирта или биокомпонентов, образующих собственно кожу), либо его биодеструкцией. Способность к биодеструкции придается полимеру путем введения определенных биохимически-лабильных групп.

До середины 70-х годов такая способность была известна только у природных полимеров, затем появились первые синтетические биодеструктируемые полимеры. Исторически первым специально разработанным материалом такого рода был полигликолид, на основе которого созданы рассасывающиеся хирургические нити «Дексоп».

В настоящее время для получения рассасывающихся покрытий используются карбоксиметилцеллюлоза и ее соли, альгинаты, полиортоэфиры, сополимер гликолида с лактидом, окисленная целлюлоза.

полнаминокнслоты, полиуретаны, полидиоксандиол, поликапролактон, полимеры 1-ой яблочной кислоты.

Время полного рассасывания покрытия, как правило, не должно превышать 3-4 недель. Этот показатель заметно варьирует в зависимости от интенсивности отделения экссудата, толшины покрытия и химической структуры биологического или синтетического полимера.

Основным направлением улучшения качества рассасываемых покрытий является повышение их абсорбционной способности. Например, предложено пленочное покрытие, состоящее из смеси поликапролактона и сополимера акрилонитрила со стиролом. Постепенное рассасывание первого полимера повышает пористость и проницаемость пленки, а водостойкость ее обеспечивается сополимером.

Перспективно использование комбинированных покрытий, в которых рассасывающимся является слой, непосредственно прилегающий к пораженной поверхности, или рассасывающимися являются два слоя, имеющие различную скорость деструкции. Применение прозрачных покрытий, появившихся во второй половине 80-х годов, позволило вести визуальное наблюдение за ходом заживления раны.

Одним из направлений усовершенствования покрытий для ран следует считать их производство со слоями, имеющими пустоты, и перфорированные пленки. Перфорация выполняется в обращенном к ране слое и позволяет достичь различных целей: обеспечить прохождение раневого экссудата, повысить газо- и влагопроницаемость покрытия. Не прилипающая к ране перфорированная пленка используется также для предотвращения присыхания абсорбирующего материала.

Для обеспечения защиты раневой поверхности от механических повреждений покрытие должно обладать достаточной прочностью. Это свойство может быть достигнуто путем использования комбинированных покрытий, наружный слой которых обладает высокой устойчивостью на разрыв.

В последние годы появилась тенденция максимального приближения вновь созданных покрытий к свойствам естественной кожи. С этой целью создаются аналоги кожи, состоящие обычно из агрегатов дермы, а также из коллагеновых пленок, содержащих фибробласты (Gay, Miller, 1983). Создана также искусственная кожа, представляющая собой проницаемую двухслойную мембрану, нижняя часть которой служит матрицей для синтеза неодермы и состоит из ковалентно связанных коллагена и хондроптнн-6-сульфата или гликозоаминогликана (ГАГ), а верхняя -прозрачная, имитирующая эпидермис нормальной кожи, представлена пористым медицинским силиконом.

Однако, наряду с успехами по созданию покрытий для лечения ран, не решены многие важные проблемы, которые позволили бы широко распространить и внедрить в практическую медицину полимерные покрытия. Одним из наиболее существенных недостатков пленочных покрытий является их низкая паро- и газопроницаемость.

Для оптимизации процесса эпителизации кожной раны необходимо, чтобы ее поверхность не была сухой, так как образующаяся корка препятствует мобилизации и миграции клеток эпидермиса, в то же время влажная рана создает предпосылки для развития инфекционных процессов.

Существенно влияет на функциональные основные свойства покрытий введение в них различных лекарственных веществ, которые в свою очередь могут ухудшать их физико-химические свойства.

Результаты начатых экспериментальных исследований по использованию коллагенового клея «Коллап», иолисахаридного клея «Альгогель» с целью закрытия ран и стимуляции образования грануляций свидетельствуют о том, что эти препараты оказывают антимикробное действие. Коллагенсодержащий клей «Коллап» обладает гемостатическим действием. Клей «Альгогель», содержащий природный полисахарид апьгинат натрия, ускоряет созревание грануляционной ткани (Афиногенов Г.Е. с соавт., 1998).

Наблюдения свидетельствуют, что деминерализованная костная ткань (ДКТ) стимулирует регенерацию соединительной ткани ие только костной природы. Она способна сокращать сроки заживления как костных, так и мягкотканных ран (Исайчев Б.А., 1996).

Э.Г. Грязнухин (1996) считает, что биомасса из ДКТ улучшает исходы лечения открытых переломов, травматических дефектов мягких тканей, а также их гнойных осложнений. По его мнению, биомассу из ДКТ в комбинации с другими компонентами целесообразно использовать для лечения различных осложнений травм опорных тканей.

Проблеме создания и использования современных биологических и синтетических полифункционапьиых покрытий и изучению эффективности их действия в целях профилактики и лечения инфекционно воспалительных и рубаово-спаечных осложнений и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Разработать в эксперименте и апробировать в клинической практике систему профилактики и лечения травматических дефектов кожи и подлежащих тканей, инфекционно-воспалительных и рубцово-спаечных осложнений, основанную на применении новых полимерно-биологических композиций, направленную на улучшение результатов лечения больных. Реализация настоящей цели была связана с решением следующих задач:

1. Пронести анализ причин, влияющих па развитие ннфекипопно-воспапительных и рубцово-спаечных осложнений при лечении больных с посттравматическими дефектами кожи и подлежащих тканей.

2. Проанализировать результаты медико-биологических исследований различных синтетических и биологических покрытий и имплантатов с учетом их физико-химических свойств.

3. Изучить в эксперименте и апробировать в клинике эффективность применения пленкообразующих клеев «Коллап» и «Альгогель» в зависимости от фаз раневого процесса.

4. Экспериментально и клинически обосновать применение размельченных деминерализованных костных трансплантатов при лечении микробно загрязненных поверхностных и глубоких ран.

5. Определить в эксперименте эффективность созданных антимикробных полифункциональных силоксановых покрытий па модели микробно загрязненных и инфицированных ран.

6. Обосновать возможность осуществления проведения в отсроченном порядке ПХО ран с применением антимикробных полимерных покрытий при открытых переломах костей.

7. Разработать показания для клинического применения биологических, полимерных покрытий и имплантатов для лечения мягкотканных и костных дефектов в зависимости от глубины повреждения, степени обсемененности и объема рубцово-спаечных изменений соединительной ткани.

Методы исследования В работе применялись клинический, экспериментально-биологический, токсикологический, рентгенологический, гистологический, допплерофлуометрический, статистический методы исследования.

Объекты исследования Полимерные пленки и мембраны с антимикробными агентами и без них, пленкообразующие ранозаживляюшие клеи «Альгогель» и «Коллап», РДКТ; экспериментальные животные: кролики - 156, крысы - 110, мыши -160; 132 больных со скальпированными ранами кисти, открытыми переломами костей и дефектами мягких тканей с наличием инфекционно-

воспалительных и рубново-спаечных осложнений, 101 архивная история

болезни.

Научная новизна исследовании

1. На основе анализа результатов медико-биологических исследований впервые доказано бактериостатическое и ранозаживляюшее действие пленкообразующих клеев «Альгогель» и «Коллап».

2. В ходе эксперимента in vivo выявлено стимулирующее влияние на эпителизацию и созревание грануляционной ткани на поверхности раны биомассой из размельченного деминерализованного костного— трансплантата.

3. Экспериментально, на основе рентгенологических и морфологических исследований, доказано, что полисилоксановая мембрана является препятствием для агрессивного прорастания рубцопо-фнброзпои ткани как в области дефекта кости, так и в костномозговой канал.

4. Разработанные в эксперименте и апробированные в клинике способы лечения открытых переломов с дефектами мягких тканей включают остсосинтез и закрытие дефекта созданной нами пплпфункнноналмшн мембраной с антимикробными агентами, что обеспечивает не только профилактику инфекционных и рубцово-спаечных осложнений, но и возможность производить эффективную ПХО ран спустя 24-72 часа после травмы.

5. Впервые разработан алгоритм применения биологических и синтетических покрытий в зависимости от:

• глубины и тяжести повреждения мягких тканей:

• степени обсемененности:

• сроков обращения пострадавшего за помощью.

6. Новизна предложенных способов хирургического лечения ран. дефектов мягких тканей и их последствий подтверждены двумя авторскими свидетельствами: № 1388013 от 15.12.87 и № 1745223 от

8.03.92. и заявкой на изобретение: «Способ защиты костного мозга от агрессии рубцовой ткани».

Практическая значимость работы Предложена схема этапного лечения микробно загрязненных и инфицированных ран у больных с дефектами кожи и мягких тканей, открытыми переломами костей с применением разработанных биологических и синтетических покрытий.

Применение пленкообразующих антисептических клеев «Коллап» п «Альгогель» в определенные фазы раневого процесса способствует сокращению сроков лечения поверхностных микробно загрязненных ран на 5-7дней. Биомасса из РДКТ стимулирует заживление и эпителизацшо инфицированных ран.

Использование полисилоксановых мембран при травматических дефектах кожи позволяет предотвратить повторную их контаминацию микроорганизмами и исключить болезненные многократные перевязки.

Созданные нами, на основе силоксана, полимерные покрытия с антимикробными свойствами подавляют рост микрофлоры в ране до эпидемиологически незначительных величин, сводят до минимума риск возникновения инфекционных осложнений. Антимикробные

силоксановые пленки являются эффективным средством профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами костей, осложненных обширными дефектами кожи или ее отслойкой. Выраженный антибактериальный эффект созданных полимерных покрытии позволяет применять их для закрытия раневой поверхности после первичной хирургической обработки и в отсроченном порядке через 24-72 часа с момента травмы с хорошим клиническим результатом. Использование антимикробных силоксановых покрытий при лечении поверхностных и глубоких инфицированных ран

1.1

позволяет избежать дополнительного введения антибиотиков, а также обеспечивает экономию перевязочного материала.

Результаты оперативного лечения больных со сгибательно-разгибательными контрактурами коленного сустава с использованием силоксановых имплантатов по оригинальной методике оказались лучшими на 18,8%, чем у больных, оперированных без имплантации пленки. Антимикробные силоксановые имплантаты являются эффективным средством по предупреждению инфекционных и рецидивов рубцово-спаечных процессов.

Оказание своевременного и адекватного хирургического пособия с применением полимерных и биологических покрытий позволяет улучшить результаты лечения: уменьшить число воспалительных осложнений, предупредить развитие рубцово-спаечных процессов в ране, сократить сроки лечения и снизить затраты на лечение больных.

Положении, пмноспмыс на защиту:

1. Коллагеновый клей «Коллап» обладает хорошим сорбционным, гемостатическим и надежным антимикробным действием. Полисахаридный клей «Альгогель» стимулирует формирование грануляционной ткани, ускоряет ее созревание и предупреждает повторное инфицирование ран. Обоснованное, по (разам раневого процесса, применение пленкообразующих ранозаживляющнх клеев оказывает выраженный лечебный эффект и способствует сокращению сроков заживления поверхностных микробно загрязненных ран.

2. Применение ДКТ в виде размельченной массы создает возможность заполнения раневых дефектов любой формы, предупреждает их повторное инфицирование и сокращает сроки лечения больных с поверхностными и глубокими микробно загрязненными рамами.

3. Покрытие раневых дефектов различной площади и глубины полиеилоксановымп пленками и мембранами обеспечивает надежную

защиту от вторичного обсеменения ран, позволяет осуществлять визуальный контроль ¡а ходом заживления и избежать механической травматизацни ран при перевязках.

4. Созданные на основе кремнийорганической полисилоксановой пленки антимикробные покрытия обеспечивают достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков и антисептиков как в области инфекционного очага, так и в организме в целом.

5. Применение биологических и полимерных покрытий и имплаптатов служит методом профилактики и лечения инфекционно-воспалительных и рубцово-спаечных осложнений у больных с повреждениями костей и дефектами мягких тканей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 288 страницах компьютерной машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации содержится 19 таблиц и 75 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 244 отечественных и 126 зарубежных источников.

Публикация результатов исследования и внедрение их в практику

По теме диссертации опубликовано 45 работ в отечественных, зарубежных журналах и сборниках научных трудов, 2 методических рекомендации. Получено 2 авторских свидетельства па изобретение и подана 1 заявка на изобретение.

Основные положения работы доложены на:

> научно-практической конференции травматологов-ортопедов, хирургов и врачей экспертов (Архангельск, 1988);

> 2-ой Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической микробиологии м нсипфсктиюшшп клинике» (Клрмлул, l'M.X),

у межобластном научно-практическом конференции «Организация ортопедической помощи: рациональные методы диагностики и лечения ортопедических заболеваний у взрослых» (Владимир, 1988);

> научно-практической конференции травматологов-ортопедов Псковской области совместно с выездной сессией Ученого совета ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена и совещанием главных травматологов-ортопедов Северо-Западного региона (1989);

> заседании Ленинградского общества патоморфологов (1989);

> 1-ой Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов» (Москва,

1989);

> 5-ом Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль.

1990);

> 1-ой Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов» (Москва, 1992);

> 5-ом международном конгрессе «Раны, ожоги, повязки» (Израиль, Тель-Авив, 1998);

> 3-ей Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1998);

> 6-ой областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигателыюго аппарата у взрослых» (Санкт-Петербург, 2000);

> симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Пиоимплантология на пороге XXI пека» (Москва, 2001).

Предложенные методы профилактики и лечения инфекционно-

воспалитсльных и рубцово-спаечных осложнений травматических

дефектов опорных тканей, основанные на применении биологических и

синтетических покрытий, внедрены в практику отделений РосНИИТО

им. Р.Р.Вредеиа, больниц № 17, 26 г. Санкт-Петербурга, а также и клиническую практику Северо-западного региона по специальностям: стоматология акушерство и гинекология, дерматология, проктология.

Содержание работы

В основу работы положен результат экспериментального изучения и применения вновь созданных кремнийорганических полимерных покрытий, пленкообразующих ранозаживляюших клеев, размельченного деминерализованного костного трансплантата (РДКТ) и апробации их в клинике.

Покрытия изготовлялись: силоксановые пленки - во ВНИИСК им. C.B. Лебедева (Санкт-Петербург), полисилоксановые мембраны - во ВНИИПиМ (Тула), ранозаживляюшие клеи - в Медико-инженерном центре РосНИИТО им. Р.Р.Вредеиа (Санкт-Петербург) и РДКТ - в РосНИИТО им. P.P. Вредена

В эксперименте использовались половозрелые животные - кролики породы «шиншилла» массой от 2500-3000 г, беспородные белые крысы массой 180-220 г, белые мыши массой 18-20 г. Всего произведено 526 операций, выполнено ХХХ11 серии опытов. Для морфологического исследования взято 709 мягкотканных и костных фрагментов, просмотрено и оценено 2117 гистологических препаратов.

Сроки наблюдений в эксперименте от 1-го часа до 130 суток. Углубленные и расширенные исследования испытуемых покрытий показали, что не все они обладают свойствами, необходимыми хирургу, и отвечают МТТ.

Были исследованы 7 разновидностей синтетических покрытий, клен «Колдап» и «Альгогель», РДКТ. Из них ранозаживляюшие клеи, РДКТ, покрытия: полиснлоксановая мембрана на капроновой сетке, силоксановая пленка, инертная и импрегнироианная антимикробными агентами -

гептамицином и диокснднном, п подпои мерс нашли применение и клинической практике.

Клиническую апробацию созданных и испытанных в эксперименте биологических и синтетических покрытий провели у 132 больных. Из них: 24 - со свежими открытыми переломами костей голени, 7 - со скальпированными ранами кисти, 35 - со стойкими контрактурами коленного сустава, 41-е поверхностными инфицированными ранами, пролеченными клеями «Коллап» и «Алыогель», и 25 больных - с микробнозагрязненнымп поверхностными и глубокими ранами, леченными РДКТ.

Экспериментальные исследования проводились с целью создания оптимального материала для закрытия травматических дефектов тканей.

Для выполнения работы были проведены следующие серии опытов.

1-И серии - изучали влияние коллагенового клея «Коллап» на модели заживления раны у белых беспородных крыс (2 серии по 10 крыс в каждой).

III-IV серии - изучали ранозаживляюшие свойства «Альгогеля», препарат наносили через 4 суток после нанесения травмы; вторая симметричная рана служила контролем (2 серии по 10 крыс в каждой).

V-VII серии - изучали состояние микроциркуляции крови в области раны. После нанесения стандартных ран, в области спины, животных разделили на 3 группы по 10 крыс:

■ лечение клеем «Коллап»;

■ лечение клеем «Альгогель»;

■ контроль - без лечения.

VIII серия (контрольная) включала 40 мышей, которым после нанесения кожной раны на спине (между лопатками) поверхность ее обрабатывалась (орошалась) однократно раствором «Лифузоля» и оставлялась открытой.

IX серия (опытная) включала 60 мышей, которым после нанесения кожной раны на спине поверхность ее закрывалась биомассой из размельченной до размеров мелкой стружки деминерализованной костной ткани.

X серия (опытная) включала 60 мышей, которым на спине по обе стороны от позвоночника наносились одновременно две кожных раны одинакового размера. Рана на левой стороне закрывалась биомассой из РДКТ в смеем с 8% раствором желатиноля с последующим нанесением клея «КОЛЛАП» на ранних этапах заживления ран и «АЛЬГОГЕЛЬ» на более поздних папах, а рана на правой стороне обрабатывалась раствором "Лифузоля" и служила контролем.

XI-XIII серии опытов были поставлены на 15 кроликах: с использованием инертной силоксановой пленки (контроль) - 5 животных, 5 животных - полисилоксановая мембрана на капроновой сетке, 5 животных -полисилоксановая пленка на фторопластовой подложке. Всем животным после создания дефекта кожи площадью около 12 с,\Г в стерильных условиях подшивали соответствующие полимерные пленки шелковыми швами.

XIV серия (10 крыс) - покрытие раны полисилоксановой мембраной на дренажной лавсановой сетке. Методика операции оставалась прежней -эпиляция волосяного покрова в межлопаточной области, создание дефекта кожи в стерильных условиях (--1см"), закрытие дефекта путем подшивания покрытия.

XV серия (10 крыс) - покрытие раны мембраной из полилактида;

XVI серия (10 крыс) - покрытие раны пленкой из полилактида;

XVII серия (10 крыс) - раны без покрытия - контроль.

XVIII серия опытов - (in vitro) изучали антимикробную активность силоксановых пленок методом диффузии в агар.

XIX серия (16 кроликов) - определяли фармакокинетику элиминирующих аитнмшсрпбпмх агспшп и ммшпм и cuiuipoiuv кропи животного.

XX - XXIII серии (28 кроликов) - определяли возможность созданных нами покрытии предупреждать возникновение и развитие ипфскционпо - воспалительного процесса.

XXIV- XXVII серии. Всего в данных сериях опытов было прооперированно 60 экспериментальных животных (по 15 кроликов в группе). Они были разделены на 4 группы:

1 группа - экспериментально загрязненная рана, закрытие дефекта антимикробной силоксановой пленкой (XXIV).

2 группа - экспериментально загрязненная рана, закрытие дефекта инертной силоксановой пленкой (контроль) (XXV).

3 группа - создание дефекта кожи, ПХО и закрытие раны антимикробной силоксановой пленкой (XXVI).

4 группа - создание дефекта кожи, ПХО и закрытие раны инертной силоксановой пленкой (контроль) (XXVII)

XXVIII-XXIX серии - (11 кроликов), из них 8 кроликов опыт, 3 -контроль. Под внутривенным обезболиванием на специально

разработанном устройстве производили открытый перелом обеих костей правого предплечья; металлоостеосинтез и отсроченную ПХО раны с закрытием ее антимикробной силоксановой пленкой.

XXX - XXXI серии опытов - при отсроченном остеосинтезе открытых переломов предплечья у кроликов в область травмы вводили одномоментно St. aureus. По данной методике было прооперированно 18 кроликов: 12 - опыт (XXX серия), 6 - контроль (XXXI серия).

XXXII серия (8 кроликов) - операция по защите костномозгового канала и самой кости от прорастания фиброзно-рубцовой тканью при помощи полисилоксановой мембраны.

Проведенные исследования показали, что применение пленкообразующих антисептических клеев с антисептиком повиарголом стимулирует процесс ранозаживления. Клей «Коллап» применяется в первой фазе раневого процесса (воспаление), так как обладает хорошим сорбционным, гемостатическим и надежным антимикробным действием. Во 2-ой и 3-ей фазах раневого процесса применяется «Апьгогель», стимулирующий формирование грануляционной ткани и ускоряющий ее созревание. Отсроченное применение коллагенового клея «Альгогель» после нанесения раны является оптимальным, ускоряя эпителизашпо и защищая от повторной контаминации.

Анализ результатов лечения больных со свежими ранами с дефектом кожи, подкожной клетчатки и мышц с применением размельченного деминерализованного костного трансплантата показал, что РДКТ создает возможность ¡аполнения раневых дефектов любой формы и может быть использован для лечения поверхностных и глубоких ран. Биомасса из ДКТ стимулирует процессы регенерации и способствует сокращению сроков ■зпителизации раневого дефекта на 5-7 дней. Применение РДКТ позволяет защитить рану от повторной контаминации и предупредить развитие инфекционно-воспалнтельных осложнений.

Для исследования возможностей применения кремнийорганических полимеров в качестве покрытий дефектов кожи разработчиками были предложены следующие их разновидности: инертная силоксановая пленка, полисилоксановая мембрана на фторопластовой подложке, полнснлоксановая мембрана па капроновой сетке, полисилоксановая мембрана на дренажной лавсановой сетке, пленка на основе полилактида, мембрана на основе полилаетида и силоксановая пленка, импрегнированная антибактериальными агентами. Предварительно были изучены физико-химические, токсикологические свойства пленок и фармлкокинсшкл лекаре I ценных исщссш, входящих и их состав. Для оценки перспективности их использования для лечения ран,

предупреждения развития инфекционно-воспалнтельных и рубцово-спаечных процессов после травм опорно-двигательного аппарата была проведена 21 серия опытов на животных. Из испытанных 7 модификации покрытий только 3 соответствовали МТТ. Остальные, по нашему мнению, найдут широкое применение в клинической практике после спшшм'сгиушшсго улучшения ИХ фи ШКО-ЧПМНЧССКПХ СМОЙСП!

Целью сравнительных экспериментальных исследований было определение покрытия, с одной стороны, обладающего большей тропностыо к тканям организма, с другой - наиболее эффективного с клинической точки зрения: удобство и простота применения при хорошем исходе лечения.

В качестве покрытия для «чистых» ран в эксперименте на животных (крысах, кроликах) были применены: силоксановая пленка (СП) - как контроль, полисилокслновая мембрана па фторопластовой подложке (ПСФ), полисилоксановая мембрана на дренажной лавсановой сетке (ПСЛ), полисилоксановая мембрана на капроновой сетке (ПСК), мембрана и пленка из полилактида.

Из всех использованных видов полимерных покрытии наиболее удобной в применении оказалась ПСК. Она легко подшивалась, плотно прилегала к раневой поверхности, швы не прорезали пленку. Раневой экссудат не скапливался в течение всего срока наблюдения, пленка не меняла своих физико-химических свойств. Вторая опытная пленка - ПСФ имела меньшую механическую прочность: чаше прорезались швы, в процессе применения на покрытии возникали микро- и макротрещины, открывающие доступ микроорганизмам в рану. По периферии покрытия иногда просачивался раневой экссудат.

Инертная (контроль) силоксановая пленка, обладающая достаточной механической прочностью, неплотно прилегала к раневому ложу, и под ней скапливался экссудат, особенно в 1-3 сутки наблюдения. Однако длительное ее использование в клинической практике подтвердило

перспективность применения силоксанов как в качестве имплантатов для предупреждения рубцово-спаечных процессов, так и покрытий при небольших дефектах кожи.

Покрытия из полилактида обладают многими из свойств, предъявляемых к идеальным покрытиям: не токсичны, не аллергенны, препятствуют развитию воспалительного процесса в ране, являясь барьером для проникновения микроорганизмов, не травмируют грануляции в ране, частично адсорбируют раневой экссудат, обладают газо-селективной проницаемостью, то есть оказывают положительный лечебный эффект при заживлении дефектов кожи в эксперименте.

Из отрицательных моментов в процессе использования полилактидных пленок можно отметить недостаточную механическую прочность и отсутствие -эффективного антибактериального воздействия.

Покрытие из ПСЛ в 1-ой фазе раневого процесса не оказывает благоприятного воздействия на купирование посттравматического воспаления. Это, по-видимому, связано с его физико-химическими свойствами. Однако, во 2-ой и 3-ей фазах воспалительного процесса, работая как барьер для вторичной контаминации и удаляя экссудат за счет своей газопроницаемости, покрытие из полисилоксана на дренажной лавсановой сетке способствует скорейшему закрытию раны и образованию полноценного реорганизованного рубца.

В результате исследований по изучению влияния покрытий из полилактида и полисилоксана на ранозажнвление можно сделать следующие выводы.

1. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о наличии у испытанных покрытий физических, механических и химических характеристик, не препятствующих их применению в качестве материала для закрытия ран.

2. У покрытий из полилактида недостаточная механическая прочность, что обуславливает появление микротрещин в пленке и

мембране, которые в свою очередь могут приводить к повторной контаминации ран. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы с производителем пленок и мембран по увеличению их прочности.

3. Покрытия из ПСЛ, обладая хорошей прочностью из-за своей толщины (290мк) и плохой адгезией к поверхности ран, раздражают края последних, что не способствует купированию 1-ой фазы раневого процесса.

Таким образом, результаты исследования показали, что для апробации в клинических условиях покрытий из полилактида и полисилоксана требуются дальнейшие разработки по улучшению их физико-химических свойств, а также создание на их основе эффективных антимикробных покрытий.

Имея в виду, что любая рана или открытый перелом контаминированы в 100% случаев, мы пошли по пути придания силоксановым покрытиям антимикробных свойств. Необходимо было, сохранив свойства силоксанового покрытия (прочность, эластичность, газопроницаемость и другие), ввести в него антимикробные вещества, способные свободно элиминировать из него в течение длительного времени, то есть не вступать с силоксаном в прочную химическую связь. Покрытие должно было создавать достаточную терапевтическую концентрацию антимикробных веществ как в области инфекционного очага, так и в организме в целом.

В используемые в эксперименте пленки, после многократных исследований in vitro, были введены в качестве антимикробных агентов широко распространенные, достаточно эффективные и сравнительно недорогие препараты: антибиотик гентамицин и антисептик диоксидин с различными добавками, усиливающими лечебный эффект: аскорбиновой кислотой, коллагеном, химотрипсином.

Антимикробную активность силоксановых пленок определяли методом диффузии в агар. В таблице показаны зоны задержки роста (в мм)

микроорганизмов вокруг стандартных дисков силоксана с антимикробными агентами различной концентрации.

Таблица

Определение антимикробной активности пленок методом диффузии

в агар

Препарат % содержа- Кол-во опытов Зона задержки роста тест-культуры (мм), экспозиция 24 часа при 37°С (М±ш)

ния препарата Л аигеш соП /'.V. асгихтоха

Гентамицин 0,25 3 10+1,3 8+1,3 6+1,3

0,5 12±1,3 7±1,3 6±1,3

1,0 16±1,3 11±1,3 8±1,3

2,0 20±1,3 15+1,3 9±1,3

Диоксидин 0,25 3 0 0 0

0,5 0 0 0

1,0 28±2,05 13±2,05 0

2,0 29±2,05 17±2,05 0

2,5 29±2,05 20±2,05 0

5,0 32±2,05 30±2,05 0

Гентамицин 0,5 3 24±2,05 21 ±2,05 не

и диоксидин 2,0 исследовали

в одной

пленке

Гентамицин •1,0 3 30±2,05 35±2,05 не

и диоксидин 2,0 исследовали

в одной

пленке

В представленных ниже графиках показана фармакокинетика гентамицина и диоксидина в мышцах (рис. А) и сыворотке крови (рис. Б) испытуемых животных.

Рис. А.

Рис. и.

Исследования биотканей экспериментальных животных (сыворотки крови, фрагментов мышц) на наличие в них остаточной активности антибиотиков и антисептиков показали, что гентамицин обнаруживается в сроки до 21 -х суток наблюдения, а диоксидин - до 10-х суток.

Далее, использовали вышеописанные покрытия с антимикробными агентами при открытых переломах длинных трубчатых костей у кроликов как в условиях естественной контаминации, так и при экспериментально микробпо загрязненной ране с нагрузкой в I х 104 микробных тел Si. aurais. Данные этих экспериментов позволяют сделать вывод о том, что при применении антимикробных покрытий, строго соблюдая все остальные требования к лечению (тщательная ПХО, стабильный остеосинтез) открытых переломов, можно избежать осложнений в виде инфекционно-воспалительных и рубцово-спаечных процессов.

Из клинической практики травматологам хорошо известно, что при открытых оскольчатых переломах трубчатых костей с дефектами кортикального слоя процесс сращения кости резко замедляется из-за разрастания рубцовой ткани. Известно, что дефект длинной трубчатой кости у кролика длиной более 1,5 см и шириной - 0,5 см самостоятельно может закрываться только лишь вновь организованной рубцовой тканью, которая агрессивно прорастает вглубь и вширь костномозгового канала, замещая костный мозг, препятствуя его регенерации и замедляя костеобразование на месте дефекта.

В связи с вышеизложенным было решено предпринять попытку защитить костномозговой канал и саму кость от прорастания фиброзно-рубцовой тканью с помощью полисилоксановой мембраны.

Для выполнения поставленной задачи была использована следующая методика операции: после обезболивания (наркоз: р-р промедола - 2% 1 мл в/в и реланиум 2,5% 1мл в/м) обнажали лучевую кость. Затем формировали трепанацноппое отверстие размером 2,0 х 0,5 см. высверливая и удаляя весь кортикальный слой на обозначенной площади.

На протяжении 1,0 см от дефекта проксимально и дистально удаляли костный мозг. На следующем этапе осуществляли пересадку заранее заготовленного и консервированного стерильного трансплантата костного мозга другого кролика (донора). Для этого в ранее сформированный дефект кости (длиной около 2 см) укладывали донорский костный мозг и окутывали кость полисилоксановой мембраной на 2/3 ее диаметра.

Данные, полученные в ходе эксперимента, свидетельствуют о том,

что:

• имплантированная полисилоксаповая мембрана на капроновой сетке нпертна по отношению к окружающим тканям (кость, надкостница, костный мозг, мышцы);

• используемый в виде покрытия полимер явился препятствием для агрессивного прорастания рубцовой ткани, как в области дефекта кости, так и в костномозговом канале (заявка на изобретение);

• полисилоксаповая мембрана в любой срок наблюдения без затруднения извлекается из места имплантации, не прорастая вновь образующейся фиброзной тканыо.

Результаты, полученные в ходе медико-биологических, рентгенологических, патоморфологических и микробиологических исследований, позволяют сделать следующие выводы:

1. В ходе многочисленных исследований на экспериментальных животных выявлено, что не все полимерные покрытия и имплантаты, изготовленные на основе силоксана и полилактида, отвечают основным требованиям, предъявляемым к ним.

2. В результате исследований выявлены существенные недостатки у полисилоксановой мембраны на фторопластовой подложке, полисилоксановой мембраны на дренажной лавсановой сетке и у двух покрытий из полилактида (пленки и мембраны).

Полисилоксановая мембрана на фторопластовой подложке не обладает достаточной механической прочностью, что приводит к появлению в пей микро- и макротрещин в процессе использования.

Пленки и мембраны из полилактида отличаются высокой адгезивностыо к поверхности ран, но из-за отсутствия прочности фрагментируются на 5-7 день использования.

Полисилоксановая мембрана на дренажной лавсановой сетке за счет своей толщины (290 мк) достаточно прочна, но не адгезирустся к поверхности раны и раздражает ее края.

Ввиду недостаточной пористости и газопроницаемости при использовании вышеуказанных покрытий наблюдается скопление под ними раневого экссудата.

Выявленные недостатки могут быть причиной повторной контаминации раны, что приводит к ее заживлению вторичным натяжением и возможности формирования грубого рубца.

Таким образом, полисилоксановая мембрана на фторопластовой подложке и на лавсановой сетке, пленка и мембрана на основе полилактида не полностью отвечают требованиям, предъявляемым к данным изделиям для использования в медицине, и нуждаются в совершенствовании их физико-химических свойств (прочности, эластичности, пористости, газопроницаемости, толщины и других).

3. Наилучшими качествами, в полной мере удовлетворяющими требованиям к покрытиям для ран, обладает полисилоксановая мембрана па капроновой сетке. Она легко подшивается к краям раны, плотно прилегает к ее поверхности, не раздражает прилежащие к ней ткани, не меняет физико-механических свойств в процессе использования. Данное покрытие обеспечивает надежную антимикробную защиту и ускорение заживления ран, обладая селективной газо- и паропроницаемостыо.

Эти данные послужили основанием для апробирования полисилоксановой мембраны на капроновой сетке в клинике.

4. Инертная силоксановая пленка по физико-химическим свойствам несколько уступает полисилоксановой мембране на капроновой сетке. Она обладает достаточной механической прочностью, но менее выраженной адгезивностыо и не достаточной паропроницаемостыо. Но в ходе эксперимента доказана достаточная ее эффективность при применении в качестве имплантата для предупреждения развития рубцово-спаечного процесса. Кроме того, силоксановая пленка является экономически более привлекательной.

Кремнийорганические полимеры, из которых выполнена силоксановая пленка, обладают способностью как воспринимать в свой состав различные химические и биологические добавки, так и элиминировать их в течение имплантации, что придает полисилоксановым покрытиям и имплантатам свойства лекарственных средств, обладающих пролонгированным действием. В связи с этим на основе силоксана нами были созданы и испытаны в эксперименте антимикробные полимерные покрытия, показавшие высокую эффективность в профилактике и лечении инфекцнонно-воспапительных осложнений в условиях инфицированных ран и в очагах дремлющей инфекции.

На основании физико-химических параметров и медико-биологических результатов сравнительного применения покрытии, описанных нами ранее, для клинической апробации были отобраны пленкообразующие клеи «Коллап» и «Альгогель» (основание - наличие гигиенических сертификатов на изделия медицинского назначения: па «Коллап» - Гигиенический сертификат № 007127; ОКП 939896; на «Альгогель» - Гигиенический сертификат № 007428; ОКП 939896 от 18.11.96 г.); РДКТ (основание - многолетний клинический опыт применения ДКТ и утвержденные в 1992 году МЗ России методические рекомендации «Полимернобиологические композиции для закрытия костных и мягкотканных дефектов»); полисилоксановая мембрана на капроновой сетке (основание - решение Ученого совета РосНППТО им.

Р.Р.Вредепа - протокол №7 от 8.06.99); антимикробная силоксановая пленка (разрешение Комитета по новой технике МЗ СССР на клиническое применение полифункционапьных силоксановых пленок - протокол №5 от 28 июня 1989г.); инертная силоксановая пленка (основание - наличие ТУ -38.403.560-87).

Клиническую апробацию созданных и испытанных в эксперименте биологических и синтетических покрытий провели у 132 больных.

Пленкообразующие клеи «Коллап» и «Альгогель» применили у 41 больного с поверхностными микробно загрязненными ранами.

РДКТ использовали для лечения 25 больных с микробно загрязненными и инфицированными, свежими и гранулирующими поверхностными и глубокими ранами.

Полисилоксановая мембрана на капроновой сетке была применена у 7 больных с 10-ю скальпированными ранами кисти.

Антимикробная силоксановая пленка - у 24 больных с открытыми переломами костей голени.

Инертную и антимикробную силоксановую пленку использовали в качестве имплантатов при лечении 35 больных со стойкими контрактурами коленного сустава для предупреждения рецидива рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Анализ результатов клинического применения биологических и синтетических покрытий для ран показал, что:

❖ Применение клея «Коллап» эффективно в первые трое суток после тщательной ПХО, а по истечении этого срока целесообразно применение клея «Альгогель».

❖ Использование рапозаживляющих клеев позволяет защитить рану от повторной контаминации и предупредить развитие инфекционно-воспалительных осложнений.

❖ Лечение поверхностных инфицированных ран антимикробными пленкообразующими клеями «Коллап» и «Альгогель» по предложенной методике доступно в любом лечебно-профилактическом учреждении.

❖ Применение РДКТ создает возможность заполнения раневых дефектов любой формы, глубины и может быть использовано для лечения поверхностных и глубоких микробнозагрязненных и инфицированных ран.

❖ Биомасса из ДКТ (с различными добавками) стимулирует процессы регенерации и способствует сокращению сроков эпителизацин раневого дефекта на 5-7 дней.

❖ Применение РДКТ позволяет защитить рану от повторной контаминации и предупредить развитие инфекционно-воспалительных осложнений.

❖ При недостатке собственных тканей для закрытия мягкотканного дефекта защита раневого ложа может быть осуществлена посредством применения силоксановых мембран.

•> Мембранное силоксановое покрытие служит надежным барьером для возникновения инфекционно-воспалительных осложнений раневого процесса, возникающих вследствие вторичного обсеменения ран при повторных перевязках.

❖ Введенные в состав силоксановых пленок антимикробные агенты создают стойкий терапевтический эффект по предупреждению развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей и с обширными дефектами кожи.

Применение силоксановой пленки при лечении больных со стойкими контрактурами коленного сустава является эффективным средством предупреждения рубцово-спаечного процесса и воссоздания заворотов eye гама и послеоперационном периоде.

❖ Силоксановая пленка с антимикробными агентами предупреждает возникновение инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при лечении больных с контрактурами коленного сустава, перенесших остеомиелит, и позволяет отказаться от дополнительной антибактериальной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Причинами возникновения инфекцпонно-воспалитсльных и рубцово-спаечных осложнений при открытых переломах костей с мягкотканными дефектами являются: неправильно выполненная или недостаточная первичная хирургическая обработка ран, отсутствие прочной стабилизации отломков, а также нарушение регионарного и общего гомеостаза.

2. В результате проведенных медико-биологических испытаний семи видов синтетических и трех видов биологических композиций для клинического применения были выбраны: инертная и антимикробная силоксановые пленки, полисилоксановая мембрана на капроновой сетке, пленкообразующие клеи «Альгогель» и «Коллап» и размельченный деминерализованный костный трансплантат.

3. Экспериментально и клинически доказана эффективность применения пленкообразующих клеев для лечения поверхностных микробно загрязненных ран: «Коллап» - в 1 фазе, а «Альгогель» - во 2 и 3 фазах раневого процесса.

4. Изучение результатов экспериментального и клинического применения размельченной деминерализованной костной ткани показало ее эффективность при лечении поверхностных и глубоких микробно загрязненных, инфицированных свежих и гранулирующих ран и ускорение заживления раневого дефекта на 5-7 дней.

5. Антимикробные покрытия на основе силоксана подавляют рост микрофлоры до эпидемиологически незначительных величин, сводят до

минимума развитие инфекции, защищая рану от повторной контаминации, что позволяет применять их для закрытия раневой поверхности после первичной хирургической обработки и в отсроченном порядке через 24-72 часа с момента травмы. Использование антимикробных покрытий показано также для закрытия обширных ран с дефектом мягких тканей с целью подготовки их к кожной пластике.

6. Результаты клинической апробации биологических и синтетических покрытий для ран показали, что закрытие раневого дефекта клеями «Коллап» и «Альгогель» способствует сокращению сроков лечения поверхностных микробно загрязненных ран на 7-10 дней. Биомасса из размельченного деминерализованного костного трансплантата уменьшает сроки эпителизации раневой поверхности на 5-7 дней. Лечение стойких контрактур коленного сустава с применением силоксановой пленки улучшает результаты на 18,8%.

7. Испытанные в эксперименте и апробированные в клинике биологические и синтетические покрытия и имплантаты показаны для лечения:

^ свежих поверхностных микробно загрязненных ран

пленкообразующие клеи «Коллап» и «Альгогель»; ^ свежих и гранулирующих поверхностных и глубоких микробно загрязненных ран - размельченный деминерализованный костный трансплантат;

^ свежих поверхностных и глубоких микробно загрязненных и инфицированных рай - размельченный деминерализованный костный трансплантат, полисилоксановая мембрана и антимикробная полисилоксановая пленка; ^ глубоких ран с мягкотканными и костными дефектами -полисилоксановая мембрана и антимикробная силоксановая пленка;

^ дефекта после дерматомной аутопластики - антимикробная силоксановая пленка;

стойких контрактур коленного сустава для предупреждения рецидива рубцово-спаечного процесса - инертная или антимикробная силоксановая пленка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При использовании покрытий для ран необходимо соблюдать следующие требования:

1. Выбор покрытия для лечения ран с дефектом мягких тканей и кости должен производиться с учетом времени, прошедшего с момента травмы, глубины и тяжести повреждения, фазы раневого процесса.

2. Учитывая клиническую эффективность и доступность применения разработанных нами покрытий, мы рекомендуем применять:

♦ пленкообразующие клеи «Коллап» и «Альгогель» - при лечении свежих поверхностных микробно загрязненных ран: «Коллап» - в 1-ой фазе раневого процесса, «Альгогель» - во 2-3 его фазах;

♦ размельченный деминерализованный костный трансплантат - при лечении поверхностных и глубоких микробно загрязненных, инфицированных свежих и гранулирующих ран;

♦ в случаях значительного (по площади и глубине) повреждения мягких тканей и кожи необходимо применять синтетические материалы:

а) полисилоксановую пленку на капроновой сетке - для покрытия свежих поверхностных и глубоких ран с кожными дефектами, частично обнажающими сухожилия и кости на участке площадью не более 10 см2;

б) антимикробную силоксановую пленку - для закрытия обширных ран при открытых переломах длинных костей после посева на обсемененность, тщательной первичной хирургической обработки и иммобилизации отломков; при дефектах кожи в случаях проведения

хирургической обработки в отсроченном порядке; для закрытия донорского места при дерматомной аутопластике.

3. При оперативном вмешательстве по поводу стойких контрактур крупных суставов посттравматического характера для предупреждения рецидива рубцово-спаечпого процесса целесообразно применять силоксановый имплантат, а у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в анамнезе при лечении контрактур - применять антимикробную силоксановую пленку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Нетылько Г.И. Результат лечения стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1986.-№ 10. - С. 156.

2. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Нетылько Г.И. Некоторые вопросы оперативного лечения контрактур коленного сустава // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 1987,-№ 6. - С. 156.

3. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Нетылько Г.И. Новое в профилактике и лечении сгибательно-разгибательных контрактур коленного сустава // Материалы X съезда травматол.-ортопед. Украины: 4.1. - Одесса, 1887. - С. 44.

4. Ненашев Д.В., Нетылько Г.И., Варфоломеев А.П., Новоселов К.А. Перспективы применения полимерных силоксановых пленок в травматологии и ортопедии // Республиканская науч. конф. молодых травматол.-ортопед. - Тбилиси, 1987,- С. 166-167.

5. A.c. № 1388013 СССР, МКИ4 А 61 В17/56. Способ лечения контрактур коленного сустава / Г.И. Нетылько, Н.В. Корнилов, Г.Е. Афиногенов, В.И. Карпцов, Ю.А. Южелевский, З.С. Лебедева; Ленинградский НИИТО ми. P.P. Вредена; № 3889673/14; Заявл. 30.04.1985; Опубл. 15.04.1988. Бюл. № 14.-С. 36.

6. Корнилов Н.В., Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Румянцева В.В., Карпцов В.И., Использование силоксановых полимеров в лечении контрактур коленного сустава // Материалы VII зональной науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов «Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера». - Архангельск, 1988. -С. 45-47.

7. Кулик В.И., Афиногенов Г.Е., Абелева Г.М., Нетылько Г.И. Закрытие раны - важный фактор профилактики инфекции при открытых переломах // Материалы VII зональной науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов «Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера». - Архангельск, 1988. - С. 50-54.

8. Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Карпцов В.И., Кулик В.И., Воронцов С.А., Румянцева В.В. Антимикробные имплантаты в профилактике гнойно-воспалительных и рубцово-спаечных процессов в ране // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике: Сб. науч. трудов ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена - Л., 1988 - С. 254-156.

9. Нетылько Г.И., Румянцева В.В. Теоретические обоснования к применению в клинике полимерной силоксановой пленки при лечении стойких контрактур коленного сустава // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена.-Л., 1988.-С. 101-106.

Ю.Корнилов Н.В., Нетылько Г.И., Карпцов В.И., Кулик В.II. Хирургическая реабилитация больных со стойкими контрактурами коленного сустава (экспериментально-клинические исследования) // Материалы межобластн. науч.-практ. конф. «Организация ортопедической помощи; рациональные методы диагностики и лечения ортопедических заболеваний у взрослых». - Владимир, 1988. - С. 32-33.

II.Кулик В.И., Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Карпцов В.И., Ротенбург С.И. Возможности силоксановых композиций в

профилактике и лечении нагноительных и рубцово-спаечных процессов в тканях // Материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Псковской области совместно с выездной сессией Ученого совета ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена и совещанием главных травматологов-ортопедов Сев.-Зап. региона. - Псков, 1988. - С. 13-14.

12.Корнилов Н.В., Нетылько Г.И., Карпцов В.И., Новоселов К. А. Реконструктивные операции при посттравматическнх контрактурах коленного сустава // Ортопед, травматол. - 1989. - № 8. - С. 15-18.

13.Корнилов Н.В., Афиногенов Г.Е., Карпцов В.И., Нетылько Г.П., Румянцева В.В., Кулик В.И., Соловьева К.С., Ротеибург С.И. Экспериментальное обоснование применения полимерных пленок при лечении контрактур коленного сустава // Патоморфология опухолей и фоновых заболеваний.-Л.: Медицина, 1989.-С. 124-126.

14.Нетылько Г.И., Кулик В.И., Афиногенов Г.Е., Карпцов В.И., Ротенбург С.И., Южелевский С.И. Применение полимерных пленок в травматологии и ортопедии // Материалы I Всесоюзной конференции травматологов-ортопедов «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов». - М„ 1989. -С. 128-129.

15.Корнилов Н.В., Афиногенов Г.Е., Карпцов В.И., Нетылько Г.И., Кулик В.И., Ротенбург С.И. Применение силоксановых пленок при лечении контрактур коленного сустава// Вести, хир. им. И.И. Грекова-1989,-№ 11.-С.48-50.

16.Корнилов Н.В., Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Ротенбург С.И. Применение полимерных пленок для профилактики инфекционных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей // «Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами»: Сб. науч. трудов межобл. науч.-практ. конф,- Л., 1990. - С. 93-94.

17.Применение полимерных пленок при лечении контрактур коленного сустава: Методические рекомендации / Н.В. Корнилов, В.И. Карпцов, Г.И. Нетылько, Г.Е. Афиногенов, А.П. Варфоломеев; ЛНИИТО им. P.P. Вредена. - Л., 1990. - 12 с.

18.Афиногенов Г.Е., Иванцова Т.М., Копылова Т.В., Кулик В.И., Нетылько Г.И., Мамонтов В.Д. Антимикробные полимеры и новые принципы профилактики раневой инфекции // V Всерос. съезд травматол.-ортопед. - Ярославль , 1990.-С. 157-158.

19. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Кулик В.И., Нетылько Г.И., Ротенбург С.И. Применение полимерных пленок при лечении контрактур коленного сустава (экспериментальное исследование) // Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы: Сб. науч. работ ЛНИИТО им. P.P. Вредена-Л., 1990. - С. 98-102.

20.Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Кулик В.И. Фармакокинетика антимикробных препаратов, импрегнированных в силоксановые пленки // Материалы Всесоюзной конференции АМН СССР «Местное лечение ран». -М., 1991.-С. 224-225

21.Кулик В.И., Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Лаврентьев A.B. Применение полимерных пленок для лечения ран и профилактики инфекционных осложнений при открытых переломах длинных костей

// Материалы III съезда ортопед,- травматол. Республики Молдова. -Кишинев, 1991.-С. 96-77.

22.Афиногенов Г.Е., Кулик В.И., Савельев В.И., Нетылько Г.И. Использование биологических и искусственных имплантатов с антимикробными агентами при лечении открытых диафизарных переломов с дефектами костей и кожи в эксперименте // Ортопед, травматол. - 1991. - №5. - С. 77.

23.Афиногенов Г.Е., Кулик В.И., Нетылько Г.И. К созданию полифункциональных полимерных имплантатов для профилактики

рубцово-спаечных процессов в ране // Материалы I Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». - М., 1992. -С. 169.

24.A.c. № 1745223 РФ, МКИ5 А 61 М 17/56. Способ лечения открытого перелома длинной трубчатой кости и мягких тканей / Г.И. Нетылько, В.И. Кулик, В.И. Савельев, Э.Г. Грязнухин, Д.Е. Иванкин; Ленинградский НИИТО им. P.P. Вредена; № 4842825/14; Заявл. 7.05.90; Опубл. 7.07.92. Бюл. №25.-С. 19.

25.Кулик В.И., Мамонтов В.Д., Грязнухин Э.Г., Нетылько Г.И., Лаврентьев A.B. Применение материалов биологического и искусственного происхождения в комплексном лечении открытых переломов костей и их последствий // «Деминерализованный костный трансплантат и его применение»: Сб. науч. трудов НИИТО им. P.P. Вредена. - СПб, 1993. - С. 71-74.

26.Полимерно-биологические композиции для закрытия костных и мягкотканных дефектов: Методические рекомендации / Э.Г. Грязнухин, В.И. Савельев, Г.Е. Афиногенов, В.И. Кулик, Г.И. Нетылько, В.Д. Мамонтов, З.М. Мовсарова, A.B. Тимашов, А.П. Перетяка; РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. - СПб, 1993 - 12 с.

27.Грязнухин Э.Г., Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Доморад A.A., Мовсарова З.М. Влияние электрохимически активированных растворов на заживление ран в эксперименте // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов РосНИИТО им. P.P. Вредена. - СПб, 1994. - С. 90-96.

28.Корнилов Н.В., Редько К.Г., Анисимова Л.О., Нетылько Г.И. Способы объективной оценки ранних клинических признаков при экспериментальном деформирующем артрозе коленного сустава у кроликов // Ортопед, травматол. - 1996. - № 3. - С. 56-59.

29.Попов А.И., Нетылько Г.И. Применение биополимеров при хирургическом лечении коксартроза // «Хирургическая реабилитация и и последующее восстановительное лечение детей с заболеваниями опорно-двигателыюго аппарата»: Тезисы докладов науч.-практ. конф. ортопедов-травматологов. - Казань, 1996.-С.32

30.Афиногенова А.Г., Афиногенов Г.Е., Грязнухин Э.Г., Нетылько Г.И., Анисимова Л.О., Доморад Т.Д., Четверикова Т.Д., Краснова М.В., Шубняков И.И., Мирзоев Н.Э., Крук H.H., Тараненко М.Ю., Жемаев М.В. Применение лечебных клеев «Альгогель» и «Коллап» при лечении грануляций и в целях закрытия раны в эксперименте в клинических условиях // Тез. V Междунар. конгр. «Раны, ожоги, повязки».-Тель-Авив, 1998.-С. 1-2.

31.Афиногенов Г.Е., Нетылько Г.И., Грязнухин Э.Г. Ранозаживляюший полисахаридный клей «Альгогель» при лечении гранулирующих ран в эксперименте и клинике // Материалы III Междунар. конф. «Современные подходы к разработке эффективности перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - М., 1998. -С. 115-116.

32.Афиногенов Г.Е., Нетылько Г.И., Грязнухин Э.Г. Влияние пленкообразующего антисептического клея «Коллап» на заживление ран в эксперименте и клинике. // Материалы III Междунар. конф. «Современные подходы к разработке эффективности перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - М, 1998. -С. 117-118.

33. A.c. № 2126176 РФ, МКИ 6 G 09 В 23/28. Способ создания модели деформирующего артроза коленного сустава у животных / Н.В. Корнилов, Г.Е. Афиногенов, К.Г. Редько, Т.Д. Четверикова, Л.О. Анисимова, Г.И. Нетылько (РФ) - № 95106870/14; Заявл. 28.04.95; Опубл. 10.02.99. Бюл. № 4. - С. 10.

34.Корнилов Н.В., Хрулев В.Н., Новоселеов К.А., Засульский Ф.Ю., Нетылько Г.И., Анисимова Л.О., Иванкин Д.Е. Результаты частичной артропластики коленного сустава деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами в эксперименте // Тез. Конгресса травмол.-ортопед. России с междунар.участием. - Ярославль, 1999. - С. 185-186.

35.Грязнухин Э.Г., Савельев В.И., Мамонтов В.Д., Нетылько Г.И., Мовсарова З.М., Грязнухин К.Э. Лечение ран с дефектами кожи и мягких тканей // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 15.

36.Нетылько Г.И., Кулик В.И. Замещение дефектов костей при открытых переломах длинных костей в эксперименте // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 21.

37.Нетылько Г.И., Кулик В.И. Экспериментальное обоснование возможности отсроченной ПХО открытых переломов // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 22.

38.Нетылько Г.И., Мовсарова З.М., Грязнухин Э.Г., Савельев В.И. Применение аллогенной деминерализованной костной крошки для лечения огнестрельных ран мягких тканей // Кубанский науч.-мед. вестник, - 1999. - С. 26.

39.Нетылько Г.И., Кулик В.И. Применение синтетических полимерных покрытий при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 28.

40.Нетылько Г.И., Афиногенов Г.Е., Кулик В.И., Четверикова Т.Д. Результаты экспериментального применения полисахаридного клея «Альгогель» и коллагенового клея «Коллап» при лечении гранулирующих ран // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 13.

41.Грязнухин Э.Г., Мамонтов В.Д., Нетылько Г.И., Краснова М.В. Лечение инфицированных ран с применением активированных растворов // Кубанский науч.-мед. вестник. - 1999. - С. 15.

42.Афиногенов Г.П., Грязнухин Э.Г., Нетылько Г.И., Анисимова J1.0., Афиногенова А.Г., Доморад A.A., Четверикова Т.Д., Шубнякоп И.И.,

Мамонтов В.Д., Жемаев H.H., Тараненко М.Ю., Крук H.H. Серебросодержащий антисептик повиаргол в ранозаживляющих клеях «Коллап» и «Альгогель» для профилактики и лечения раневой инфекции // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Сб. науч. трудов РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. -СПб, 1999.-С. 4-5.

43.Грязнухин Э.Г., Нетылько Г.И., Афиногенова А.Г., Доморад A.A., Четверикова Т.Д., Краснова М.В., Мамонтов В.Д. Новый отечественный серебросодержащий антисептик ПОВИАРГОЛ для профилактики и лечения раневой инфекции // Тезисы докладов 2-й науч.-практ. конф. с международным участием "Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики". -М.,1999. - С. 23-24.

44.Нетылько Г.И., Кулик В.И., Валетова C.B., Давыдов Ю.В. Применение полисилоксановой мембраны для лечения скальпированных ран кисти // Материалы VI обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2000. - С.4-5.

45.Нетылько Г.И., Кулик В.И., Анисимова Л.О., Иванкин Д.Е. Результаты экспериментальной пересадки костного мозга с применением силоксановых имплантатов // Материалы симпозиума по проблемам тканевых банков с международным участием "Биоимплантология на пороге XXI века». - Самара, 2001. - С.49-50.