Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Показатели воспаления, липидного обмена и полиморфизм гена апопротеина (а) в оценке течения ишемической болезни сердца у пациентов после коронарного стентирования

003166683

На правах рукописи

СКОРОБОГАТОВД ЮЛИЯ ВАЛЕНТИНОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА АПОПРОТЕИНА (а) В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика 14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2003

Санкт-Петербург 2008 г

003166689

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехноло! ии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Дорофейков Владимир Владимирович доктор медицинских паук Недошивии Александр Олегович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Виктор Савельевич доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Санкт-Петсрбургский государственный медицинский универсты имени академика И П Павлова»

Защи га состоится » апреля 2008 г в часов на заседании

диссертационного сове га Д 215 002 08 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, г Сашсг-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат раюслап « ^ I » марта 2008 г

Ж

Ученый секретарь диссертационно! о совета доктор медицинских наук, профессор

Иастушенков Владимир Леонидович

Актуальность проблемы

В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие аспекты патогенеза атеросклероза В тоже время накопленные фундаментальные знания о метаболизме липидов, механизмах воспаления намного превосходят информацию, получаемую в ходе клинико-лабораторных исследований пациентов Высокочувствительное определение концентрации

аполипопротеинов, показателей воспаления, которые имеют не менее важное патогенетическое значение при атеросклерозе, используется неполно Кроме того возникновение и особенности течения ишемической болезни сердца (ИБС) у каждого конкретного больного характеризуются индивидуальными особенностями и зависят от множества факторов

В связи с этим необходим поиск лабораторных показателей, позволяющих более точно оценить прогноз заболевания и вероятность возникновения осложнений В последние годы в патогенезе атеросклероза и ИБС большое внимание уделяют процессам воспаления На практике активность воспаления оценивают по концентрации С-реактивного белка (СРБ) (Шевченко О П, 2003) Показано, что повышенная концентрация СРБ (> 3,0мг/дл) связана с риском острых коронарных событий (Карпов Ю А , Сорокин Е В , Фомичева О А , 2003, Danesh J , Wheeler J G , Hirschfield G M et al 2004) В то же время особенностью большинства белков острой фазы (БОФ), в том числе СРБ является их неспецифичность по отношению к первопричине воспаления Поэтому надо учитывать наличие воспалительных процессов, обострение сопутствующей хронической патологии, онкологический анамнез и оценивать уровень острофазовых реактантов в сочетании с другими факторами риска сердечнососудистых заболеваний Кроме того, регуляция синтеза БОФ - многофакторный процесс с последовательным высвобождением большого числа протеинов, в том числе медленно реагирующих, а также ингибиторов протеаз Таким образом, наблюдение только за одним показателем воспаления при хроническом процессе может быть недостаточным

В диагностике нарушений липидного обмена важную роль играет липопротеид(а) (ЛП(а)) Строение этой частицы хорошо изучено (Климов А Н , Никульчева НГ, 1999) В тоже время патогенетическая роль и связь концентрации ЛП(а) в плазме крови с развитием и течением ИБС не столь очевидны Анализ ряда проспективных исследований указывает на связь между повышенным уровнем ЛП(а) плазмы и вероятностью стенокардии (Danesh J , Collins R, Peto R, 2000), Из 13 проспективных исследований результаты 9 подтверждают связь повышенного уровня ЛП(а) с ИБС, а в других исспедованиях эта связь отрицается Возможная причина разногласий заключается в высокой гетерогенности ЛП(а) и разных методах определения Поэтому судить о роли ЛП(а) исключительно по значению конценграции частицы в плазме не представляется возможным

Большое значение уделяется изучению роли отдельных генов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний Это так называемые «гены-кандидаты», в структуре которых описан функционально значимый полиморфизм Эта

изменчивость гена в большинстве случаев не приводит к критическим изменениям функции белка, но оказывает влияние на его функциональную активность Ген апопротеина(а) (апо(а)) без сомнения является одним из таких «генов-кандидатов» В ходе расшифровки по программе "Геном человека" обнаружено несколько видов полиморфизма гена апо(а) (Крингл-4 повторы, (TTTTA)n, G/A-772, С/Т, G/A-121, полиморфизм в кодирующей области гена, вызывающий замену треонина на метионин) (Perombelon N Y F , Soutar A К , Knight В L, 1994) Связь полиморфизма гена апо(а) с течением ИБС, осложнениями после хирургических методов лечения, концентрацией ЛП(а) в крови остается мало изученной

Коронарная ангиопластика (КАП) со стентированием является широко применяемым методом лечения ИБС Ее достоинствами являются эффективное восстановление коронарного кровотока, низкая травматичность и быстрота выполнения, улучшение состояния пациентов и показателей функциональных тестов Однако, главным недостатком этой процедуры остается достаточно высокая частота ранних и поздних осложнений, возврат клинических проявлений стенокардии и развитие повторных стенозов артерий в месте постановки стента (Ribichmi F et al, 1998) Лабораторно-биохимические показатели для оценки состояния пациентов до и в динамике после агентирования ранее почти не исследовались Таким образом, поиск лабораторных показателей и генетических маркеров, отражающих течение ишемической болезни сердца и развитие осложнений после коронарного стентирования, является актуальной задачей для современной клинической лабораторной диагностики и кардиологии

Цель исследования

Выявить роль биохимических и генетических маркеров в оценке течения и прогнозе ишемической болезни сердца у пациентов до и после коронарного стентирования

Задачи исследования

1 Разработать методики определения полиморфизмов ATG/ACG в кодирующей области и G/A в промоторной области гена апопротеина(а)

2 Оценить связь генотипа апопротеина(а) с концентрацией липопротеида(а) в сыворотке крови и данными коронароангиографии

3 Оценить связь показателей воспаления и липидного обмена с течением ИБС, результатами функциональных тестов и коронароангиографии до и после коронарного стентирования

4 Изучить динамику показателей воспаления и липидного обмена у пациентов ИБС

5 Сравнить результаты, а также точность определения типа дислипопротеинемии при применении прямого энзиматического и расчетного (по Фридвальду) способов определения холестерина ЛПНП

Научная новизна исследования

1 Разработаны методики исследования однонуклеотидных полиморфизмов гена апопротеина (a) ATG/ACG в кодирующей области гена и G/A в промоторной области гена в положении -772 от точки начала транскрипции Установлено влияние генетического полиморфизма апо(а) G/A-772 на концентрацию ЛП(а) в сыворотке крови и характер поражения коронарных артерий Показана связь генетического полиморфизма ATG/ACG гена апопротеина(а) в кодирующей области гена с уровнем ЛП(а)

2 Изучение динамики показателей липидного обмена у пациентов с ИБС до и после стентирования показало, что повышение концентрации апопротеина А-1 является благоприятным прогностическим фактором и снижает риск дальнейшего прогрессирования ИБС

3 Установлено, что после КАП на фоне повышенной концентрации С-реактивного белка в некоторых случаях снижается концентрация а-1-антитрипсина в сыворотке крови Вероятно, данные изменения свидетельствуют об истощении защитной системы ингибиторов протеолитических каскадов при активном воспалительном процессе при атеросклерозе

Практическая значимость

1 Носительство G/G генотипа гена апо(а) (полиморфизм G/A в промоторной области гена в положении -772 от точки начала транскрипции) определяет более высокий уровень ЛП(а) в крови и может быть использовано в качестве маркера риска развития ИБС

2 Иммунохимические методы определения концентрации апопротеинов А-1 и В-100, С-реактивного белка, альфа-1-антитрипсина предоставляют дополнительную информацию для оценки состояния больных ИБС и могут бьпь рекомендованы для комплексного обследования пациентов до и после КАП со стентированием

3 Прямой энзиматический метод определения ХС ЛПНП более точно отражает тип ДЛП и является существенным при назначении и в оценке эффективности статинов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Достоверно более высокая концентрация ЛП(а) в группе гомозигот G/G по сравнению с гомозиготами А/А (однонуклеотидный полиморфизм промоторной области -772 от точки начала транскрипции), свидетельствует о роли данного полиморфизма в регуляции активности промотора гена апопротеина(а), либо о его сцеплении с другим, не изученным ранее полиморфизмом

2 Концентрация ЛП(а) в крови является постоянной, генетически определенной величиной и не зависит от приема гиполипидемических препаратов

3 Достоверное увеличение концентрации апопротеина А-1 является благоприятным прогностическим фактором в прогнозе ИБС после стентирования

4 Стабильно высокая концентрация белков острой фазы является фактором риска прогрессирования атеросклероза и ИБС после стентирования и, возможно, активирует механизмы рестенозирования коронарных артерий

Апробация и реализация результатов работы

Основные результаты диссертации доложены на конференции "Профилактика и течение сердечно-сосудистых заболеваний" в рамках "Недели здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2004), заседании Проблемной комиссии ФГУ НИИ кардиологии им В А Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кроветворения» (Санкт-Петербург, 2006) Работа заняла II место в конкурсе в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» в 2005 году и отмечена дипломом I степени конкурса молодых ученых, учрежденного Фондом развития медицинской науки и образования им В А Алмазова в 2006 году

Разработанные методы используются в практике НИЛ атеросклероза и генной диагностики и в работе медицинского факультета СПбГУ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 17 таблиц, 11 диаграмм и 6 рисунков Указатель литературы содержит 127 источников

Материалы и методы исследования

В исследование включен 91 пациент, со стабильными формами ИБС, среди них 86 мужчин (94 %) и 5 женщин (5,5%) Средний возраст пациентов составил 54 ± 7,9 лет Средняя продолжительность анамнеза ИБС 3,7±3,2 года Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе выявлен у 42 человек (45,7 %), у 10-два ИМ На момент включения в исследование курили 43 человека (46,7 %) Гипертонической болезнью в качестве сопутствующей патологии страдали 70 человек (76 %), сахарным диабетом второго типа - 9 человек (9,8 %), индекс массы тела составил 28,5 ± 0,62 По данным коронароангиографии поражение двух и более сосудов выявлено у 42 человек (46,2 %), диффузное поражение коронарных артерий выявлено у 47 человек (51,6%) Всем больным была

выполнена реваскуляризация миокарда методом ангиопластики и стенгирования коронарных артерий в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии клиники ФГУ ФЦ СКЭ им В А Алмазова в период 2004-2006 гг

Все пациенты получали общепринятую терапию, гиполипидемическую терапию до начала исследования (минимальный период терапии - 1 неделя) Всем пациентам при выписке из стационара назначена терапия, включающая статины

Не включались в исследование больные с острым инфарктом миокарда, острыми нарушениями мозгового кровообращения, сахарным диабетом тяжело1 о течения, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, сердечной недостаточностью 3-4 функциональною класса, острыми инфекционными заболеваниями Исследование носило динамический характер с обследованием пациентов до и после КАП со стентированием

Через 9-10 месяцев после проведенной КАП со стентированием на основании анализа жалоб пациентов на боли в области сердца, результатов функциональных тестов и контрольной коронароангиографии пациенты были разделены на две группы Пациенты первой группы (п=33) отмечали хорошее самочувствие, отсутствие болей в области сердца, имели отрицательный результат стрессЭХО кардиографии Во второй группе (п=39) отмечался рецидив стенокардии, положительный (ишемический) результат стресс-эхокардиографии, 6 человек имели безболевую ишемию миокарда, в 5 случаях при клиническом синдроме стенокардии нагрузочный гест был отрицательным Всем пациентам с положительным нагрузочным тестом была выполнена контрольная коронарная ангиография Гемодинамически значимый рестеноз в стенте был выявлен у 19 пациентов (третья группа)

Биохимические методы

Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе "Hitachi 902 w ISE" (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм "Roche-Diagnostics" (Швейцария) и "Randox" (Великобритания)

Кровь для исследования забирали из локтевой вены утром натощак, через 12 часов после последнего приема пищи

Показатели липидного обмена (общий холестерин, триглицериды) определяли в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом Концентрацию холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности опредетяли прямым, энзиматическим методом Параллельно проводили определение концентрации ХС ЛПНП расчетным способом с применением формулы Фридвальда

Концентрацию апопротеина В-100, апопротеина А1, липопротеида(а) определяли иммунотурбидиметрическим методом, с использованием аполипопротеиновых антител

Калибровку методов проводили с использованием соответствующих специфических стандартов фирм "Roche" и "Randox" Для оценки контроля качества использовали двухуровневые контроли фирмы Roche при определении концентрации ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, апопротеинов В и А Для оценки контроля качества при определении ЛП(а) использовали трехуровневый контроль фирмы "Randox"

Концентрации С-реактивного белка и а-1-антитрипсина в сыворотке крови определяли ультрачувствительным иммунотурбидиметрическим методом с использованием стандартов и контрольных материалов фирмы "Roche"

Правильность определений контролировали в системе внешней оценки качества "ФСВОК" и в системе контроля качества "EQAS" фирмы "Вю-Rad"(CIIIA)

Генетические методы

Генетические исследования поводили в НИЛ атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ «ФЦ СКЭ им В А Алмазова» Для исследований применяли реактивы фирм "Синтол", "СибЭнзим", "Медиген", "Силекс-М Маркер" Для проведения амплификации и рестрикции использовали амплификатор "MJ Research РТС 200" (США)

ДНК для генетических исследований выделяли из лейкоцитов периферической крови по оригинальному протоколу Для оценки качества выделения ДНК использовали метод электрофореза в 0,8% агарозном геле Окрашенные бромидом этидия образцы визуализировали в ультрафиолетовом свете Во всех представленных образцах ДНК не имела загрязнений и не подверглась деградации, что свидетельствует о достаточно высоком качестве выделения

Для амплификации исследуемых областей гена апопротеина(а) были разработаны оригинальные модификации полимеразной цепной реакции (ПЦР) Используя базы данных National Centre for Biotechnology Information - GenBank (http //wwwjicbi nlm nih gov/entrez/query fcgi?db=Nucleotide), для амплификации участка гена апо(а), кодирующего домен крингл-IV 10 типа и содержащего полиморфизм ATG/ACG, были сконструированы праймеры 5'-GGTGCCTGTTTCTCCCTTGC 5'-CGAGAACCTCAACCAACACTGC

В таблице 1 представлены условия проведения ПЦР Далее ПЦР-продукт обрабатывали специфичной к сайту CACATGG эндонуклеазой рестрикции Bsp 191(Ncol) (5 Ед на 20 ц.1 ПЦР- продукта)в соответствующем буфере в течение 2 часов при t 37° С Продукты рестрикции исследовали с помощью электрофореза в 2% агарозном геле (30 мин., 100 V)

Таблица 1

Условия ПЦР №1 Состав реакционной смеси Условия ПЦР:

(в пересчете на 1 пробу):

1 Буфер Taq Pol lOx 5 ц1 1 6 мин 96° С

2 ДМСО 2,5 ¡il 2 30 сек 55,4° С

3 dNTP 100 ^iM 3 30 сек 72,0° С

4 праймеры 0,1 цМ кажд 4 15 сек 94,0° С

5 Taq полимераза 1 БД 5 цикл 2-4 повторить 35 раз

6 геномная ДНК 2 |xl 6 3 мин 72,0° С

7 ddH20 до 50 ц1

Используя базы данных GenBank, для амплификации участка промотерной области гена апо(а), содержащего полиморфизм G/A в положении -772 п о от точки начала транскрипции, были сконструированы праймеры 5'-CTGCACATCCATAGCCTCCCTC 5'-CCACCGCACTCGACCCTCTG

Таблица 2

Условия ПЦР №2 Состав реакционной смеси Условия ПЦР:

(в пересчете на 1 пробу).

1 Буфер Taq Pol lOx 5 ц1 1 6 мин 96° С

2 ДМСО 2,5 ц1, 2 30 сек 55,4° С

3 dNTP 100 цМ, 3 30 сек 68,0° С

4 праймеры 0,075цМ кажд 4 15 сек 94,0° С

5 Taq полимераза 1 ЕД 5 цикл 4 повторить 30 раз

6 геномная ДНК 2 ц.1 6 3 мин 72,0° С

7 ddH20 до 50 |il

Далее ПЦР-продукг обрабатывали специфичной к сайту TACGA эндонуклеазой рестрикции TaqI (5 ЕД на 20 ц.1 ПЦР-продукта) в соответствующем буфере в течение 2 часов при температуре 65° С Продукты рестрикции исследовали с помощью электрофореза в 2% агарозном геле (30 мин, 100 V)

Праймеры для ПЦР были синтезированы компанией «Синтол» Для определения размера продуктов рестрикции при электрофорезе использовали маркер молекулярного веса с шагом 100 п н , так же для анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) использовались эндонуклеазы производства компании «СибЭнзим» (г Новосибирск) Агароза и dNTP были предоставлены фирмой «Медиген», ДНК-полимераза Taq компанией «Силекс-М Маркер» Анализ термодинамических свойств и последовательностей гена апо(а), праймеров и ПЦР-продуктов проводили в nporpaMMaxVectorNTI Advance 9 0 (InforMax,Irmtrogen) и UCSC In-SihcoPCR (http //www genome ucsc edu )

Статистическая обработка данных проводилась в пакетах STATISTICA 6.0. (StatSoft Inc.) и Microcoft Excel 2002 (Microsoft Corp.). Обработка рисунков проводилась с использованием пакета Adobe Photoshop 8.0. ( Adobe Systems Inc.). Данные приведены в виде средних ± стандартная ошибка. Проверка на нормальность распределения биохимических и клинических показателей проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение в выборках не всегда подчинялось нормальному закону, то кроме параметрического (критерий Сгьюдента), использовались непараметрические методы. Для оценки связи между явлениями использовали показатель соответствия х2> ПРИ изучении корреляционных взаимодействий — ранговый коэффициент корреляции Спирмена, для оценки различий двух сравниваемых совокупностей - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. При р<0.05 различия считались статистически достоверными.

Результаты молекулярно-генетических исследований

Разработаны оригинальные модификации выделения ДНК и полимеразной цепной реакции для амплификации исследуемых областей гена апопротеина(а).

Электрофорез в агарозном геле, окраска этидия бромидом. 1, 3, 4 - гомозиготы С/С; 2,7 -гомозиготы Т/Т; 5,6 — гегерозиготы С-/Т. М - маркер молекулярной массы. Рисунок 1. Результаты электрофореза продуктов рестрикции амплифипированного фрагмента гена апо(а), содержащего полиморфизм ATG/ACG кодирующей области гена апо(а).

При генотипе АТС определяется 2 фрагмента рестрикции, соответствующих 450 и 256 п.о. При генотипе ACG сайт рестрикции отсутствует, поэтому определяется единственный фрагмент длиной 706 п.о.

При исследовании полиморфизма G/A -772 п.о. от точки начала транскрипции при генотипе G определяется 2 фрагмента, соответствующих 497 и 209 п.о. При генотипе А сайт рестрикции отсутствует, поэтому определяется единственный фрагмент длиной 706 п.о.

1

2 3

M

Окраска этидия бромидом. 1 - гомозигота А/А; 2 - гетерозигота G/A; 3 - гомозигота G/G: M - маркеры молекулярной массы.

Рисунок 2. Результаты электрофореза продуктов рестрикции амплифицированного фрагмента гена апо(а), содержащего полиморфизм G/A -772.

Результаты определения генотипов показали, что распределение аллеей С/Т генотипа ATG/ACG в исследуемой группе больных и в группе контроля не различаются. Аллель С составила 67% в группе контроля и 64% в группе ИБС, аллель Т встречалась соответственно в 33% в контрольной группе и в 36% в группе ИБС. ATG/ACG полиморфизм гена апо(а) был идентифицирован у 91 больного ИБС и 36 здоровых мужчин. Распределение генотипов и частоты встречаемости С и Т аллелей представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Распределение генотипов и частоты встречаемости С и Т аллелей гена ATG/ACG

апопротеина (а) у пациентов ИБС и здоровых мужчин

Группы Число наблюдений Генотип ATG/ACG Частота встречаемости аллеля

С/С Т/Т С/Т С Т

ИБС п 91 35 9 47 117 65

% 100 38,5 9,9 51,6 64,3 35,7

Контроль п 36 14 3 19 24 12

% 100 38,9 8,4 52,7 66,7 33,3

Данный полиморфизм не различается у пациентов с различным поражением коронарных артерий. При поражении 1 сосуда встречались 22 гетерозиготы, 25 человек имели С/С генотип и у 3 пациентов отмечался Т/Т генотип. Среди, пациентов с многососудистым поражением гетерозигот было 16 человек, С/С генотип имели 19 человек и Т/Т генотип - 6 человек. Диффузный тип поражения зарегистрирован у 51,6% пациентов. Распределение генотипов ATG/ACG гена апо(а) и частоты встречаемости аллелей Т и С не различалось у пациентов с диффузными и дискретными стенозами.

Поскольку полиморфизм ATG/ACG вероятно связан с количеством повторов Крингл- IV 2 типа, то возможно он связан с концентрацией ЛП(а) в плазме (табл.4).

Можно предположить, что носители С аллели имеют изоформы с малой молекулярной массой, и, соответственно, более выраженные атерогенные

свойства Однако, в виду малого количества гомозигот Т/Т (п=9, 9,9%) исследование значения данного полиморфизма необходимо продолжить

Таблица 4.

Концентрация ЛП(а) в плазме и динамика уровня Лп(а) в зависимости от ____полиморфизма С/Т_

Аллельный вариант Концентрация Лп(а) (мг/дл)

До операции Через 6-9^ месяцев после операции

Гомозиготы С/С 27,5 ±3,15, медиана 27,5* 28,3± 3,7, медиана 23,8*

Гомозиготы Т/Т 11,5 ±3,17, медиана 10,24* 15,3±3,09, медиана 10,3*

Гетерозиготы С/Т 37,54 ±6,5, медиана 24,5* 33,56±6,98, медиана 26,5*

Критерий Манна-Уитни различия достоверны (*)-при р<0,05

Были проанализированы уровень Лп(а) в плазме крови в зависимости от аллельного варианта гена апо(а) В табл 4 показано достоверное различие между гомозиготами С/С и Т/Т, а так же более высокий уровень Лп(а) у носителей С аллели гена ATG/ACG

Выше было высказано предположение, что однонуклеотидный полиморфизм промоторной области (замена G/A в положении -772 от точки начала транскрипции) может играть роль в патогенезе атеросклероза Сравнительный анализ с группой контроля не показал различий, как и предыдущий полиморфизм (табл 5)

Таблица 5.

Распределение генотипов и частоты встречаемости G и А аллелей гена

апопротеина (а) у пациентов ИБС и здоровых мужчин

Группы Число наблюдений Генотип G/A Частота встречаемости аллеля

G/A А/А G/G А G

ИБС N 91 60 16 15 92 90

% 100 65,9 17,5 16,5 50,5 49,5

Контроль N 36 19 8 9 35 37

% 100 53,8 22,2 25 48,6 51,4

Таким образом, нельзя утверждать, что носительство той или иной аллели генов, изучаемых в данной работе, непосредственно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца Не выявлены различия в частоте встречаемости данного полиморфизма у пациентов с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий, а так же в зависимости от течения ИБС после стентирования В то же время, получены достоверные различия в распределении генотипов гена апо(а) G/A у пациентов с диффузным и дискретным поражениями коронарных артерий Диффузный тип поражения коронарных артерий у больных ИБС чаще встречался в группе с генотипом G/G Диффузный

тип нарушений диагностирован у 54,8% больных ИБС, имеющих G/A генотип, у 26% носителей А/А генотипа (р=0,05) и у 64,2% больных, имеющих генотип G/G (р<0,01) Для генотипа А/А свойственен дискретный тип поражения коронарных артерий

В литературе есть данные, что уровень ЛП(а) в плазме крови обратно пропорционален размеру молекулы апо(а) Однако даже у лиц с изоформами апо(а) одного размера отмечается более чем 20-кратная вариабельность концентрации ЛП(а) (Perombelon N Y F et al, 1994)

Таблица 6.

Динамика уровня Лп(а) в плазме крови в зависимости от полиморфизма в/А

Аллельный вариант Концентрация ЛП(а) (мг/дл)

До операции Через 6-9 месяцев после операции

Гомозиготы А/А 28,0 ± 7,39, медиана 18,9* 32,7 ± 15, медиана 20,4

Гомозиготы G/G 31,9 ± 8,9 медиана 27,3* 36,2 ± 7, медиана 24,9

Гетерозиготы G/A 32,7 ± 6,9, медиана 21,5 39,35 ± 10,1, медиана 17

Критерий Манна-Уитни различия достоверны (*)-при р<0,05

Различия в концентрациях, между гетерозиготами G/A и гомозиготами недостоверны В тоже время показано достоверное различие уровней Лп(а) между гомозиготами А/А и G/G Таким образом можно предполагать, что в регуляции уровня ЛП(а) принимает участие некодирующая область гена апо(а) Данный полиморфизм играет роль в регуляции транскрипции апо(а), причем аллель G связана с более высоким уровнем Лл(а) Другим объяснением может служить сцепление данного полиморфизма с другими, не описанными в данном исследовании

Результаты биохимических исследований

Концентрация ЛП(а) в плазме крови за период исследования в общей группе не различалась Не показано достоверных различий в концентрации ЛП(а) в

крови у пациентов, принимающих и не принимающих статины

Таблица 7.

_Динамика уровня Лп(а) в плазме крови за период исследования_

ЛП(а) мг/дл общая группа ЛП(а) мг/дл торвакард 20 мг ЛП(а) мг/дл Неконтролируемый прием статинов

Начало исследования 33,89±4,65 32,2±6,98 36,2±6,9

Через 6-9 месяцев 34,09±5,3 31,7±8,0 37,3 ±6,4

Различия между пред- и послеоперационными уровнями ЛП(а) недостоверны (критерий Манна-Уитни)

Нет достоверных отличий между уровнем ЛП(а) до и после стентирования в группах пациентов в зависимости от течения ИБС, а также в зависимости от степени и характера поражений коронарных артерий

При анализе внутригрупповых корреляций получена достоверная корреляция уровня ЛП(а) с уровнем ХС ЛГЩП (г=0,37 до операции, г=0,43 после операции, р<0,05) и апоВ-100 (г=0,37 до операции, г=0,4 после операции, р<0,05) в группе пациентов с развитием рестеноза коронарных артерий Не получено связи между концентрацией ЛП(а), ХС и ХС ЛПНП в других группах, что может говорить о существовании связи между системами ЛП(а) и ЛПНП и о возможной роли этой взаимосвяли в развитии рестеноза коронарных артерий после стентирования

При оценке связи повышенного уровня ЛП(а) с другими показателями липидного обмена показано, что в группе пациентов с повышенным уровнем ЛП(а) только 14% больных не имеют изменений в липидном спектре В большинстве случаев имеет место IV тип дислипопротеинемии (26%) и изолированная гипо-а-холестеринемия (26%), в целом низкий уровень ЛПВП отмечался в 50% случаев У 12% больных отмечался Пб тип ДЛП, у 22% больных отмечался Иа тип ДЛП Достоверные корреляции получены между уровнем ЛП(а) и общим ХС (г=0,8, р<0,01) При нормальном уровне ЛП(а) 24% пациентов не имели нарушений в липидном спектре, гипо-ХС ЛПВП наблюдалась у 35%, соответственно меньше количество пациентов, имеющих Иа, Иб, IV тип ДЛП

При изучении взаимосвязи между течением ИБС после стентирования и имеющимися факторами риска ИБС, зависимость не установлена Достоверньм отличием является число пораженных сосудов в группе с развившимся рестенозом коронарных артерий частота мультисосудистого поражения была практически в два раза выше, чем в группе с благоприятным течением послеоперационного периода (%2=3,8, р=0,05, п=1) Это согласуется с результатами зарубежных авторов (Оаггапио С е1 а1), которые в своей работе выделяют три предиктора развития рестеноза коронарных артерий, среди которых - мультисосудистое поражение Наиболее частой причиной возобновления ишемии (42,8%) была неполная реваскуляризация миокарда, невозможная вследствие диффузного поражения коронарного русла, малого диаметра сосудов У части больных выявлено выраженное прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях, требующее выполнения повторной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования Значительно реже причиной ишемии послужили рестеноз в стенте менее 50% и микрососудистое поражение с резким замедлением коронарного кровотока Несмотря на значительную эффективность стентирования и проводимую медикаменюзную терапшо, желаемого результата лечения через 12 месяцев достигло лишь 36,3% пациентов

Биохимические показатели на момент включения в исследование представлены в таблице 6 Уровень общего ХС, ХС ЛПВП крови был в пределах

нормы во всех группах больных, хотя отмечалась тенденция к пограничным значениям данных показателей Уровень ХС ЛПНП был несколько повышен (3,17±0,11 ммоль/л) Во всех группах до стентирования отмечалась пограничная гипертриглицеридемия (1,87±0,14 ммоль/л), соответствующая II б или IV типу ДЛП В общей сложности пограничная гипертриглицеридемия отмечалась у 50% пациентов и достоверно не различалась в группах Коэффициент атерогенности в данной группе составил 3,5±0,15 Уровень апоВ-100 был 105 ± 4,5 мг/дл, и, таким образом, не превышал нормальных значений Соотношение апоВ-100/апоА-1 было благоприятно и составляло 0,78 Уровень ЛП(а) плазмы колебался в широких пределах, но в среднем составил 29,3 мг/дл, что соответствует данным зарубежной литературы Во всех группах отмечалась повышенная концентрация СРБ (7,95 ± 0,94 мг/л) У пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода исходная концентрация СРБ в плазме составила 4,78 мг/дл В группах с проявлениями стенокардии она была достоверно выше (9,15 ± 1,24 мг/дл, р<0,05) и отмечалась тенденция к более высокой концентрации СРБ в группе с рестенозом 7,82-Ь1,44 мг/дл

Таблица 8.

Показатели липидного обмена, аполипопротеины и СРБ в различных группах пациентов на момент включения в исследование

Признак Общая группа. (п=91) Благоприятное течение ИБС (п~33) Клинические проявления стенокардии (п=39) Реетеноз (п=19)

ХС общ (ммоль/л) 4,9 ±0,15 4,79 ± 0,24 4,93 ± 0,24 5,09 ± 0,29

ТГ (ммоль/л) 1,87± 0,14 1,82 ±0,13 1,99± 0,23 1,67 ±0,17

ХСЛПВП (ммоль/л) 1,14 ±0,04 1,16 ±0,05 1,1 ±0,07 1,18 ±0,075

ХСЛПНП (ммоль/л) 3,17 ± 0,11 3,09 ±0,17 3,12 ± 0,19 3,4 ± 0,23

ХСЛПНП (ммоль/л) расчетным метод 2,95 ±0,12 2,84 ±0,12 3,0 ±0,18 3,12 ± 0,19

КА 3,5 ±0,15 3,26 ± 0,26 3,71 ±0,24 3,4 ±0,34

Ano Al (мг/дл) 137,5 ±5,0 140,2 ± 8,55 138,6 ±8,4 144,2 ±7,8-

Ano В-100 (мг/дл) 105,0 ±4,5 102,5 ±10,1 104,2 ±5,8 110,2 ± 12,2

АпоВ/АпоА1 (мг/дл) 0,78 ± 0,03 0,73 ± 0,05 0,81 ±0,05 0,78 ± 0,07

ЛП(а) (мг/дл) 29,3 ± 4,2 21,4 ± 5,4 34,7 ± 7,85 34,1 ±7,57

СРБ (мг/л) 7,95 ± 0,94 4,78 ± 1,12* 9,15 ±1,24* 7,82 ± 1,44

а-1-АТр (мг/дл) 144,0 ±7,2 140,0 ±4,6 146,1 ±8,5 143,9 ±7,5

(*)-при р<0,05

При корреляционном анализе в общей группе больных (до операции) получены ожидаемые корреляции между уровнями общего холестерина и холестерина ЛПНП (г=0,95, р<0,001), коэффициентом атерогенности (г—0,52, р<0,01), уровнем апоВ-100 (г=0,84, р<0,001) Уровень триглицеридов коррелировал с уровнем ЛПОНП плазмы (г=0,98, р<0,001) Это соответствует традиционным представлениям о соотношении между уровнем ХС в липопротеидах различной плотности Во всех группах отмечалась корреляция между КА и соотношением апоВ-100/ апоА-1 (г=0,78, р<0,01) Уровень СРБ отчетливо коррелировал с уровнем а-1-АТ (г=0,55, р<0,01) Обратная корреляция выявлена между уровнем холестерина ЛПВП и коэффициентом атерогенности (г=-0,56, р<0,001) и уровнем а-1 антитрипсина (г=-0,37, р<0,02), а также уровнем а-1 антитрипсина и апоА-1 (г=-0,39, р<0,02)

При анализе показателей липидного спектра крови в общей группе после операции не выявлено значимых изменений Результаты различались у пациентов, соблюдавших режим приема Торвакарда и гипохолестеринемической диеты в течение 26 недель и группы с неконтролируемым приемом статинов

Таблица 9.

, Исходные показатели липидов крови и их изменение через 14 и 26 недель применения Торвакарда в дозе 20 мг в сутки и при неконтролируемом приеме

статинов

Значение среднего показателя (ммоль/л)

Исходно Через 14 недель Через 26 недель

20мг Без статинов 20мг Без статинов 20мг Без статинов

ОХ КС ЛПНП ХС ЛПВП тг КА 4,83±0,17* 3,46±0,14 1,15±0,05 1,78±0,15 3 2±0,18 5,28±0,27 3,85±0,17 1,17±0,05* 1,72±0,14 3,5±0,18 4,б1±0,19* 3,05±0 18** 1,34±0,048* 1,62±0,15 2,4±0,15 5,85±0,23 4,05±0,19 1,26±0,06 1,58±0,18 3,6±0,16 4,17±0,14* 2,62±0,21** 1,41±0,05* 1,34±0,17* 2,0*0,16 5,15±0,23 3,68±0,2 1,32±0,06* 1,81±0,18 2,9±0,16

(*)-при р<0,05, (**)- при р<0,01

Несмотря на то, что применение препаратов группы статинов после ангиопластики показано всем пациентам с ИБС, достоверное снижение концентрации ХС и ХС ЛПНП и повышение концентрации ХС ЛПВП отмечается при длительном применении статинов под контролем врача У пациентов при неконтролируемом применении статинов улучшение показателей липидного спектра крови отсутствует Торвакард в дозе 20 мг в сутки обеспечил коррекцию ХС ЛПНП до целевого уровня у 68% пациентов в соответствии с Рекомендациями экспертов ВНОК 2004 года

При корреляционном анализе показателей липидного обмена, воспаления в группах больных после операции отмечены те же ожидаемые корреляции, которые получены в начале исследования

При оценке биохимических показателей в группах через 6-9 месяцев после стентирования выявлены следующие значимые различия. В группе с благоприятным течением ИБС концентрация апопротеина А-1 и ХС ЛПВП достоверно повысились (диаграмма 1,2) по сравнению с исходными значениями (р < 0,01 и р <0,05 соответственно) и концентрация апопротеина А-1 достоверно отличалась от концентрации апоА-1 у пациентов с рестенозом (р < 0,01).

1,33'

хс'лпвп

Диаграмма 1. Динамика уровня ХС ЛПВП (ммоль/л) (*)- при р < 0,05

Апопротеин А-1

Диаграмма 2. Динамика уровня апопротеина А-1 (мг/дл) (*)-при р<0,01

Достоверное повышение уровня ХС ЛПВП вызвано активацией синтеза апоА-1. Апобелок фракции ЛПВП-А1, являющейся наиболее эффективной в осуществлении выхода ХС из клеток периферических тканей, обладает большим антиатеросклеротическим действием. Повышение концентрации апоА-1 по сравнению с исходным значением отражает улучшение процессов транспорта и обмена ХС между тканями и сосудистой стенкой. Отсутствие повышения anoA-J в других группах говорит о значимости этого показателя в оценке течения атеросклероза после стентирования. Необходимо отметить, несмотря на

проводимую медикаментозную терапию, уровень апоА-1 возрастал только в группе пациентов с благоприятным течением ИБС

Концентрация апоВ-100 достоверно не различалась между группами до и после стентирования После стентирования отмечалась корреляция между концентрацией апо В-100 и Хс ЛПНП (г = 0,38, р < 0,05) во всех группах, за исключением пациентов с рецидивом приступов стенокардии Концентрация апоВ-100 (127,8 ± 8,7мг/дл) у пациентов этой группы была выше, чем у пациентов с благоприятным течением ИБС (104,0 ± 6,8мг/дл) и достоверно выше по сравнению с исходным значением Соотношение ХС ЛПНП/ апоВ-100 соответственно снижено (таблица 10)

Таблица 10

Концентрация ХС ЛПНП, апопротеинаВ-100 и триглицеридов у пациентов с

прогрессированием ИБС после стентирования

ХС ЛПНП ммоль/л Апопротеин В-100 мг/дл Тригдицериды ммоль/л

При включении в исследование 3,12±0,19 104,2±5,8* 1,99±0,23

Через 9-12 мес 3,18±0,16 127,8±8,7* 1,91±0,19

с*)-при р<0,05

Объяснение этого может заключаться с одной стороны в действии статинов Данная группа препаратов, угнетая синтез ГМГ-КоА-редуктазы, не подавляет синтез апопротеина В-100, связывающего ХС С другой стороны, несоответствие между ХС ЛПНП и апоВ-100 может быть связано с циркуляцией в плазме малых частиц ЛПНП, сохраняющих размер частицы за счет высокого содержания ТГ (Gardner CD et al,1996, Соколов E И и соавт, 2005) Показано, что у пациентов с прогрессированием ИБС после стентирования определяется высокая концентрация ТГ в крови (1,99 ± 0,23 ммоль/л) По своим свойствам малые частицы ЛПНП обладают более агрессивными атерогенными свойствами, хотя менее стабильны в плазме (Климов АН, 1995) Учитывая высокую атерогенноеть мелких частиц ЛПНП, необходимо воздействовать на концентрацию ТГ до и после стентирования с помощью диеты и препаратов, понижающих их уровень в плазме Возможно, что комбинированная гиполипидемическая терапия поможет улучшить прогноз течения ИБС после КАП со стентированием

Во всех группах отмечалась повышенная концентрация СРБ до стентирования и за период наблюдения (диаграмма 3) Учитывая значение высокой концентрации СРБ у пациентов с ИБС, есть основания ожидать прогрессирование болезни и развитие осложнений после стентирования В данном исследовании даже у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода исходная концентрация СРБ в плазме составила 4,78 мг/дл После стентирования она составила 4,41±1,14* мг/л В группах с рецидивом стенокардии (8,12±1,33*мг/дл) и рестенозом (8,03±1,23*мг/дл) она

была достоверно выше (р<0,05). Таким образом, анализ между группами пациентов подтверждает предположение о значимой роли СРБ в развитии осложнений у пациентов после хирургического лечения, в том числе после стентирования. Учитывая противовоспалительный "плеотропный" эффект статинов, назначение гиполипидемической терапии на предоперационном этапе лечения является обязательным. Концентрация СРБ была повышена как до, так и после операции, причем уровень СРБ стабилен и, вероятно, является показателем хронического воспаления в сосудистой стенке у больных ИБС.

4,7«* 4*1* К4я|| : '-ЙВ в до операции

41 | х ^ уЛ 1'> н| "П0СЛ6 операции

Благоприятное Рестеноз Рецидив

, течение ИБС стенокардии

Диаграмма 3. Динамика уровня СРБ до и после стентирования (мг/л). (*)-при р<0,05

Уровень а-1-АТр соответствовал нормальным значениям и не различался между группами пациентов на момент начала исследования (диагр. 4).

без клиники стенокардии; рецидив стенокардии; А - рестеноз. (* )-при р < 0,05. Диаграмма 4. Динамика изменения концентрации а-)-антитрипсина у пациентов с ИБС до и после коронарного стентирования.

После стентирования в группе с рецидивом стенокардии и рестенозом показано снижение концентрации а-1-АТр (р<0,05). Хроническое вялотекущее воспаление в сосудистой стенке с постоянным, стабильным повышением концентрации белков острой фазы приводит к снижению механизмов, ограничивающих воспалительный процесс. Возможно, снижение концентрации

а-1-АТр в крови отражает недостаток или истощение защитной системы ингибиторов протеолитических каскадов и способствует дальнейшему прогрессированию атеросклероза. Кроме того, активный воспалительный процесс при атеросклерозе, вероятно, активирует и усугубляет механизмы рестенозирования сосудов после стентирования.

Сравнение прямого и непрямого (по Фридвальду) методов определения ХС ЛГТНП.

При сравнении результатов, полученных расчетным методом Фридвальда и прямым энзиматическим методом определения ХС ЛПНП, установлена достоверная корреляция (г=0,94; р<0,001). Анализ концентраций ХС ЛПНП, рассчитанного тем и другим методом при различном уровне ТГ так же показал достоверные корреляции (г=0,91б при концентрации ТГ < 1,8 ммоль/л и 1=0,94 при концентрации ТГ 1,8-3,5 ммоль/л; р<0,001). Результаты представлены на диаграммах 5,6.

ХС ЛПНП-прямой метод ХС ЛПНП-расчетный метод

Диаграмма 5. Корреляционная зависимость между результатами определения концентрации ХС ЛПНП прямым и расчетным методами при уровне ТГ менее 1,8 ммоль/л (1=0,916; р <0,001)

Следует отметить, что абсолютные величины концентрации ХС ЛПНП оказались на 6-8 % выше при определении на автоматическом анализаторе. При сравнении концентрации ХС ЛПНП, полученными обоими способами у пациентов с разным уровнем ТГ получены следующие результаты. При уровне ТГ' менее 1,8 ммоль/л средняя концентрация ХС ЛПНП составила 3,13 ± 0,23 ммоль/л прямым и 2,96 ± 0,2 ммоль/л расчетным методом. При уровне ТГ 1,8-3,5 ммоль/л концентрация ХС ЛПНП составила 3,56 ± 0,25 ммоль/л прямым и 3,01 ± 0,23 ммоль/л расчетным методом. Достоверных различий в концентрациях ХС ЛПНП не получено, однако при концентрации ТГ более 1,8 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП, полученный прямым методом превышает нормальное значение, а при расчетном методе соответствует верхней границе нормы. Различие результатов между методами возрастает при гипертриглицеридемии. При нормальном уровне

ТГ она составляет примерно 5 %, увеличиваясь до 15 % при концентрации ТГ более 1,8 ммоль/л. Результаты показывают, что в 12% случаев (11 человек) при триглицеридемии от 1,8 до 3,5 ммоль/л результаты определения ХС ЛПНП прямым и расчетным методами различаются на 17-29 %.

Диаграмма 6. Корреляционная зависимость между результатами определения концентрации ХС ЛПНП прямым и расчетным методами при уровне ТГ 1,8-3,0 ммоль/л (i= 0,94; р < 0,001)

В шести случаях тип ДЛП при прямом методе определялся как 116, вместо IV типа, диагностированного при использовании расчетного метода. Всероссийским научным обществом кардиологов на основании Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике (Eur Heart J 2003) разработаны нормы и целевые уровни показателей липидного обмена, в первую очередь, ориентированные на концентрацию ХС ЛПНП, а не общего ХС. Таким образом, определение ХС ЛПНП прямым методом является не только более точным для диагностики, но и необходимо для контроля эффективности терапии статинами.

Выводы

1. Разработаны новые методики исследования однонуклеотидных полиморфизмов гена апо(а): ATG/ACG в кодирующей области и G/A в промоторной области в положении -772 от точки начала транскрипции.

2. В группе гомозигот С/С обнаружено достоверное повышение концентрации ЛП(а) по сравнению с гомозиготами 'Г/Т (однонуклеотидный полиморфизм ATG/ACG в кодирующей области гена), что свидетельствует в пользу более высокого риска развития ИБС у носителей С/С генотипа и связи данного генотипа с низкомолекулярными изоформами ЛГ1(а).

3. Впервые показано достоверное повышение концентрации ЛП(а) в группе гомозигот G/G по сравнению с гомозиготами А/А (однонуклеотидный полиморфизм промоторной области 772 п.о. от точки начала транскрипции), что может свидетельствовать о роли данного полиморфизма в регуляции активности

промотора гена апо(а), либо о его сцеплении с другим, не изученным ранее полиморфизмом

4 Носительство G/G генотипа гена апо(а) (полиморфизм G/A) увеличивает риск развития диффузного поражения коронарных артерий

5 Снижение концентрации а-1-антитрипсина в крови на фоне стабильно высокого уровня СРБ отражает истощение защитной системы ингибиторов протеолитических каскадов у больных ИБС Стабильно высокий уровень СРБ подтверждает роль белков острой фазы в прогрессировании ИБС

6 Повышение концентрации апопротеина А-1 в плазме играют важную роль в бла1 оприятном течении ИБС после коронарной ангиопластики со стентированием

Практические рекомендации

1 Рекомендуется определять полиморфизм ATG/ACG в кодирующей области гена и G/A в промоторной области гена в положении -772 от точки начала транскрипции, которые оказывают влияние на концентрацию ЛП(а) в крови

2 Определение носительства G аллели полиморфизма G/A (однонуклеотидный полиморфизм промоторной области -772 по от точки начала транскрипции) гена апо(а) может свидетельствовать о повышенном риске развития диффузного поражения коронарных артерий

3 Определение уровня С-реактивного белка до коронарной ангиопластики со стентированием является существенным в прогнозировании дальнейшего течения ИБС

4 Прямое энзиматическое определение ХС ЛПНП необходимо для более точного определения типа ДЛП и контроля при назначении статинов, особенно у пациентов с высоким уровнем триглицеридов крови

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сравнение результатов определения содержания холестерина в липопротеинах высокой и низкой плотности прямым и непрямым методами // Вестник аритмологии - 2003 - №31 - стр 25 (соавт Чивикова H В , Иванов В И , Казеннова H И , Дорофейков В В )

2 Взаимосвязь ЛП(а) и С-реактивного белка с поражением коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НИИ Кардиологии им В А Алмазова - 2004 - т II-стр 180 (соавт Козулин В Ю, Машек О H , Дорофейков В В )

3 Уровень ЛП(а) и функциональное состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НИИ Кардиологии им В А Алмазова — 2004 — т II —стр 180 (соавт Козулин В Ю, Машек О H , Дорофейков ВВ)

4 Elevated level of TNF-alfa and C-reactive protein in serum from pstients with dilatedcardiomyopathy // European society of cardiology - Poster presentation - 2004

(соавт Semyonov V V , Gavncheva N А, Dorofeikov V V , Sonn S E , Gudkova А , Shlyakhto E V )

5 С-реактивный белок и апопротеин А-1 у больных ИБС после операции коронарного стентирования // Бюллетень НИИ Кардиологии им В А Алмазова - 2005 - т II -стр 13 (соавт Машек О Н, Казеннова Н И, Есипович И Д, Дорофейков В В )

6 Сравнительный анализ показателей липидного обмена у больных ИБС до и после операции коронарного стентирования // Бюллетень НИИ Кардиологии им В А Алмазова- 2005- т II-стр 13-14 (соавт Машек ОН, Есипович ИД, Дорофейков В В )

7 Показатели липидного обмена и С-реактивный белок у больных ИБС с подтвержденным коронарным атеросклерозом // Бюллетень НИИ Кардиологии им В А Алмазова-2005-т II-CC 159-162

8 Разработка методики определения полиморфизма гена аполипопротеина(а) G/A (-772) и изучение его роли в патогенезе ишемической болезни сердца у пациентов после стентирования коронарных артерий // Артериальная гипертензия 2006, т 12, №3, стр 273-280 (соавт Сошнев А А )

9 Лабораторные и генетические маркеры в патогенезе ишемической болезни сердца у пациентов после стентирования коронарных артерий // Современные микроскопические исследования в биологии и медицине Москва «Лабора», 2006, стр 113-120 (соавг Сошнев А А , Машек О Н , Дорофейков В В )

10 Исследование эффективности, безопасности и влияния на функциональное состяние эндотелия гиполипидемической терапии аторвастатином у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, Том 6, №3, С 50-55 (соавт Мальгина М П, Игнатьева О И, Морошкина Н В , Недошивин А О , Беркович О А)

Подписано в печать 20 03 08

Обьем 1 пл_Тираж 100 экз

Формат 60x84 '/16 Заказ N° 256_

Гипографил ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6