Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов

Шацкая, Оксана Юрьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шацкая, Оксана Юрьевна Иваново 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов

На правах рукописи

О 3 СЕН

Шацкая Оксана Юрьевна

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРОГНОЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Шацкая Оксана Юрьевна

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРОГНОЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден« высшего профессионального образования «Ярославская государственнг медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Охапкин Михаил Борисович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Жаров Евгений Валерьеви

профессор

(Центральная клиническая больница Российской Академии Наук)

доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевн

(ФГУ «Ив НИИ М и Д

им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научнс исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерсп здравоохранения Московской области»

Защита диссертации состоится «_» _ 2009г в часов к

заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федерально государственном учреждении "Ивановский научно-исследовательский инстит) материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства п высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу: 153045, г. Иваново, ул, Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов. Ее решение невозможно без надежных методов прогноза течения беременности и состояния новорожденных, предполагающих своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий для исключения неблагоприятных исходов беременности и родов [Серов В.Н, 2008]. Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода [Lang U. et al, 1999].

На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики женщины при гестационном процессе [Охапкин М.Б. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н., 2004; Хитров М.В., 2005; Bamfo J. et al, 2007; Valensise H. et al., 2008]. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [Серов В.Н. и соавт, 2002; Khaw А. et al., 2008]. Учитывая, что основные изменения гемодинамики завершаются в течение первого триместра беременности, высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной в ранние сроки. [DePaco С., Nicolaides K.N., 2008].

В связи с этим, следует признать актуальным необходимость поиска новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, что позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений в целях профилактики или снижения тяжести подобных осложнений [Энкин М. и др., 2003].

Цель исследования: выяснить прогностические возможности показателей центральной гемодинамики беременной, определяемых в разные сроки беременности, в отношении течения и исходов для матери и новорожденного, и провести сравнительную оценку прогностической эффективности этих показателей в отношении исходов беременности при наиболее распространенных ее осложнениях с данными общепринятых тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию кровотока в сосудах матки Задачи исследования.

1. Определить показатели центральной гемодинамики при физиологическом течении беременности путем импульсно-волновой допплерэхокардиографии и особенности их изменений в первом триместре беременности.

2. Выяснить возможность прогнозирования осложнений беременности (задержки роста плода, преэклампсии, недонашивания беременности) и состояния новорожденного на основании показателей центральной гемодинамики матери, полученных в различные сроки беременности.

3. Оценить диагностические возможности допплерографии маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, тестов антенатальной оценки состояния плода, определенных в различные сроки беременности, в отношении ее исходов.

4. Провести сравнительную оценку прогностических возможностей показателей центральной гемодинамики матери и тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию кровотока в сосудах матки и плода, в отношении состояния новорожденного.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка прогностических возможностей показателей центральной гемодинамики в отношении исходов беременности, полученных в динамике в первом ее триместре.

Впервые при различных осложнениях беременности проведена сравнительная оценка прогностических возможностей в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию сосудов МПК и ФПК и показателей центральной гемодинамики в различные сроки беременности.

Впервые раскрыт характер изменений показателей ЦГД матери при различных осложнениях беременности. Показано, что неблагоприятные перинатальные исходы и течение беременности и родов в целом, обусловлены более низкими показателями ЦГД беременной.

Впервые обоснована возможность выделения групп высокого риска перинатальной патологии на основании оценки центральной гемодинамики в ранние сроки беременности.

Практическое значение исследования.

Показано, что основные адаптационные изменения сердечно-сосудистой системы происходят в I триместре беременности.

Обосновано, что определение показателей ЦГД матери, при различных осложнениях беременности, является надежным методом прогноза течения беременности и состояния новорожденного.

Установлено, что результаты раннего прогноза осложнений беременности, проведенного на основании показателей ЦГД, дают надежную диагностическую основу для проведения профилактических мероприятий по снижению частоты осложнений беременности и улучшению перинатальных исходов, и не уступают по точности прогнозу, полученному в более поздние сроки беременности.

Выявлено, что точность прогноза на основании показателей центральной гемодинамики превосходит по своей эффективности тесты антенатальной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кровоснабжение матки и плодного яйца, определяемое сердечным выбросом матери, имеет решающее значение в развитии беременности и ее осложнений, с ранних сроков беременности определяет формирование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, обмен между матерью и плодом, и, тем самым, состояние новорожденного.

2. Оценка показателей центральной гемодинамики матери в отличие от известных методов антенатальной диагностики уже в ранние сроки беременности позволяет надежно прогнозировать риск основных осложнений беременности и состояние новорожденного. Внедрение результатов исследования в практику.

В работу акушерских стационаров МУЗ Клиническая больница №2, ГУЗ Ярославской области «Областной родильный дом» г. Ярославля для определения прогноза течения беременности и перинатальных исходов внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей ФПДО.

Апробация результатов работы.

Основные положения проведенного исследования доложены на VII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005 г.), на I региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007 г.), на заседаниях 21-й научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении» (Ярославль, 2007 г.), Ярославской региональной организации РОАГ, кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА.

Личное участие автора. Автором лично было организовано комплексное обследование пациенток в динамике развития беременности. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики проведения эхокардиографического исследования, допплерометрии кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса, ультразвуковая фетометрия. Анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, диссертантом получены лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано восемь научных работ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 50 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 2 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования.

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, д.м.н., профессор Павлов А.В). Обследование женщин осуществлялось в родильном доме МУЗ Клинической больницы №2 г. Ярославля (зав. отд. Р.И. Васильева) и ГУЗ Ярославской области «Областной родильный дом» г. Ярославля (главный врач М.В. Мозгот).

Всего нами обследованы 241 пациентки, из которых 9 были исключены: беременные с аномалиями развития плода (2), многоплодной беременностью (2) и отсутствием данных динамического контроля или исхода родов (5).

Статистический анализ данных выполнен у 232 беременных и их новорожденных Всем женщинам проведено комплексное обследование методом сплошной «слепого» скрининга в динамике развития беременности в сроки 5-7,10-12,16-18 21-24, 25-28, 32-36, 37-41 недель, с последующим ретроспективным анализо! течения гестации, исхода родов для матери и плода.

В основную группу вошли 101 беременная с осложнённым течением и неблагоприятными исходами беременности, результаты обследования которых, проанализированы в главах 3 и 4. Для проведения сравнительного анализ; результатов исследования беременные основной группы были разделены на < подгруппы в зависимости от осложнений беременности. В 1 подгруппу вошли пациентки с недонашиванием беременности (п=25) в сроки 28-36 недель. Во 2 подгруппу включены пациентки с задержкой роста плода (п=27) без хронической артериальной гипертензии и преэклампсии. Симметричная форма ЗРП выявлена у

6 (22,2%), асимметричная у 21 (77,7%). Вторая степень ЗРП была установлена у 22 (81,5%), третья - у 6 (18,5%). В 3 подгруппу вошли пациентки с хронической артериальной гипертензией (п=36). Четвертую подгруппу составили 13 беременных с синдромом преэклампсии, 3 (23%) из которых имели клинику тяжелой преэклампсии. Среди пациенток 4 подгруппы сочетание преэклампсии с синдромом задержки внутриутробного развития плода имели трое. Каждая пациентка была включена только в одну из подгрупп.

Контрольную группу составили 48 женщин с физиологическим течением одноплодной беременности и родившие в срок доношенных детей нормальной массы с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов.

Дополнительный анализ течения гестации и родов, вне зависимости от патологии, проведен у всех наблюдаемых нами беременных (п=232) в главе 5. В него включены также данные пациенток с гибелью плода в первой половине беременности (п=39) и данные пациенток (п=44), которые не имели осложнений беременности подобных таковым в основной группе, но их нельзя рассматривать как норму, так как выявлены интранатальные осложнения или патологическое течение раннего неонатального периода у новорожденных.

Диагноз внутриутробной задержки роста плода (ЗРП) ставился при массе плода менее значений 10-го перцентиля с учетом гестационного возраста для г. Ярославля [Хитров М.В., Охапкин М.Б, 1999]. Классификация гипертензивных осложнений во время беременности производилась в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2000). Тяжесть гипертонической болезни (ГБ) определяли согласно классификации одобренной Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004).

При проведении настоящего исследования использовался метод импульсной допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ), с помощью которой осуществляется точная локализация исследуемого кровотока на аппарате LOGIQ

7 Medical Sistems (США) (датчик частотой 3,5 МГц). Ударный объем (мл) рассчитывался согласно рекомендациям Н. Шиллера и соавт. (1993). Определение интеграла скорости потока (VTI) в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции. Диаметр аорты на уровне створок аортального клапана устанавливается из парастернального доступа по

длинной оси левого желудочка при помощи М - метода. Кроме того, по стандартным формулам рассчитывались МО, СИ, ОПСС. За нормальные значения принимались показатели, лежащие в пределах 10 и 90 перцентиля, полученные в результате обследования 48 беременных с нормальными исходами гестационного процесса.

Всем плодам обследуемых беременных проводилось комплексное ультразвуковое исследование, которое включало динамическую фетометрию на аппарате LOGIQ 7 Medical Sistems (США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц в двухмерном эхорежиме по общепринятой методике, оценку количества вод. При решении вопроса о соответствии размеров плода сроку беременности и при оценке темпов роста использовались региональные нормативы фетометрических параметров [Хитров М.В. и соавт., 1999].

Оценку состояния плода антенатально еженедельно проводили в основной и контрольной группах в III триместре беременности. Запись кардиотокограммы (КТГ) проводилась в течение 20 минут на фетальных мониторах Sonicaid-Team «Oxford» (Англия) и «Corometrics-118» (США). Кардиотокограмма оценивалась по шкале H.B.Rrebs (1979). Оценка биофизического профиля (БП) проводилась по методике F.A. Manning et al. (1980, 1984).

Допплерометрия скорости кровотока в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА) плода проведена на аппарате LOGIQ 7 Medical Systems (США) по общепринятой методике [Медведев М.В. и соавт., 1999]. В сроки 5-7, 10-12 недель оценивался кровоток только в МА, а в 1618, 21-24, 25-28, 32-36, 37-41 недель в МА, в АП и СМА. Для статистических расчетов использовались только значения пульсационного индекса (ПИ). Для оценки полученных данных использовались региональные нормативы ПИМА, ПИАП и ПИСМА в различные сроки беременности [Хитров М.В. и соавт., 2000].

Всем беременным определяли гемоглобин (гемоглобин-цианидовым методом), гематокрит, общий белок (биуретовым методом) на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИ-ГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва.

У новорожденных проводились следующие исследования: клинический анализ крови на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва; исследование гликемии в периферической крови в 1 сутки жизни ферментативным колориметрическим методом без депротеинизации реагентами фирмы «HUMAN» (Германия). Определение прямого и общего билирубина модифицированным методом Ендрассика-Грофа реагентами фирмы «HUMAN», Германия. Определение молочной кислоты в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, проводили на автоматическом анализаторе «Super GL Easy» (Германия). Нормой служили результаты, полученные при исследовании крови пуповины при нормальных родах. Патологическими считались показатели, превышающие значения 90 перцентиля. В нашем исследовании - величина более 4 ммоль/л.

Состояние новорожденных оценивали по шкапе Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов. Зрелость новорожденных оценивали по бальной

системе Г.М. Дементьевой (1984). Наличие СДР диагностировали в соответствии с оценкой новорожденных по шкале Сильвермана-Андерсена. Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов по шкале заболеваемости новорожденных (ШЗН) [Staisch K.J. et al., 1980].

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием статистических пакетов STAT1STICA v. 6.0. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Лилиефорса. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков в нашей выборке не имеют нормального распределения и описаны медианой (Me) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин при сравнении трех независимых групп и более по одному признаку проводилось с применением дисперсионного анализа ANOVA по Краскелу-Уоллису, а трех зависимых групп и более - ANOVA по Фридмену. Корреляционную взаимосвязь определяли путем однофакторного корреляционного анализа по Спирмену. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки диагностической эффективности тестов использовался метод анализа ROC-кривых - операционных кривых наблюдателя (Receiver Operating Characteristic curves). Статистический анализ проведен с использованием программы MedCalc for Windows v. 8.1.0.

Результаты исследований и их обсуждение

Средний возраст пациенток основной группы составил 25,2 (21,3-28,6) года, что статистически не различалось с контролем.

Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 39,4 (38,2-41,2) недель, у женщин основной группы с недонашиванием беременности - 33,2 (30,4-35,8), из них в сроке до 32 недель -4 (16%), до 34 недель - 12 (48%), с задержкой роста плода - 36,2 (36,2-38,2), с хронической артериальной гипертензией - 38,1 (37,1-39,1) и с преэклампсией - 35,5 (35,5-37,5) недель. Масса новорождённых детей контрольной группы составила - 3463,8 (3156,2-3630,4) грамм, основной группы - 1732,7 (1374,8-1926,8); 2164,5 (1785,62348,6); 3360,8 (3158,6-3780,4); 2443,7 (2136,4-2768,5) грамм, соответственно по подгруппам.

Большинство женщин всех групп были первородящими с достоверным увеличением их числа среди подгруппы с преэклампсией - 11 (84,6%) и задержкой роста плода - 19 (70,3%). В то же время, женщины подгруппы с недонашиванием, достоверно чаще в сравнении с группой контроля имели третью и более беременность - 14 (56%), а в предыдущие беременности -самопроизвольные выкидыши в I и II триместре, соответственно 8 (32%) и 4 (16%). Среди женщин с синдромом ПЭ не выявлено случаев самопроизвольного аборта, происшедшего в II триместре беременности.

Частота встречаемости анемии, во всех подгруппах, кроме ПЭ статистически не отличалась от контрольной группы - 29%. Достоверно реже -7,6% встречалась анемия в подгруппе с ПЭ (р<0,05). Пиелонефрит, как гестационный, так и обострение хронического, чаще регистрировался у женщин

при хронической артериальной гипертензии -19,4%. Вероятно, это связано с тем, что поражение почек часто является скрытой причиной ХАГ. Частота токсикоза первой половины беременности была достоверно выше в сравнении с контрольной группой - 4,2% в подгруппах с НБ - 12%, ЗРП - 18,5% и ПЭ - 15,3% (р<0,05). Тяжелое осложнение беременности и родов, как отслойка плаценты, встречалось в подгруппе с НБ - 4% и ХАГ - 2,7% и обращает на себя внимание отсутствие данной патологии в подгруппе с преэклампсией. Частота угрозы недонашивания достоверно чаще была в подгруппе, где произошли преждевременные роды - 32% (р<0,05), и где был наиболее неблагоприятный анамнез недонашивания беременности. Гестационный диабет отмечен достоверно чаще - 11,1% по сравнению с контролем - 2,1% (р<0,05) у пациенток с ХАГ.

Абдоминальное родоразрешение в контрольной группе было выполнено у 3 (6,3%) пациенток. Показаниями к оперативному родоразрешению послужили аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз и крупный плод при тазовом предлежании плода. Частота кесарева сечения достоверна выше была у пациенток в подгруппе с ЗРП - 14,8%, ХАГ - 13,8% и ПЭ - 23% по сравнению с контролем (р<0,05), что обусловлено нарушением состояния плода во время попытки влагалищных родов, как основного показания к оперативному родоразрешению. Клиническое нарастание степени тяжести преэклампсии на фоне проводимой терапии и отсутствие условий родоразрешить женщину через естественные родовые пути послужило причиной кесарева сечения в подгруппе с ПЭ в одном случае (7,6%). Несколько иная картина складывалась у беременных с ХАГ. Дистресс плода (3), преждевременная отслойка плаценты (1) явились показаниями к кесареву сечению в 11,1% случаев, а у 1 (2,7%) пациентки оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено по совокупности относительных показаний: нарастание тяжести основного заболевания матери в сочетании с ЗРП в тазовом предлежании плода. При преждевременных родах в 2 (8%) наблюдениях операции проведены по поводу острой гипоксии плода, а по поводу преждевременной отслойки плаценты в 1 (4%) наблюдении.

Результаты антенатальных тестов и лабораторных методов исследования новорождённых показывают, что частота патологической оценки НСТ и СТ достоверно чаще встречалась в подгруппах с недонашиванием беременности - 16 и 20% соответственно и задержкой роста плода - 18,5 и 18,5%, что связано с особенностями недоношенного плода, его низкой массой и физиологической незрелостью. Обращает внимание высокая частота патологической оценки биофизического профиля плода в подгруппе с недонашиванием беременности -28%, что также можно объяснить особенностями реактивности центральной нервной системы недоношенного плода.

На снижение плодо-материнского обмена указывает статистически значимая частота случаев маловодия у плодов в подгруппе с задержкой роста -18,5% по сравнению с подгруппами с хронической артериальной гипертензией -5,5% и преэклампсией - 7,6% (р<0,01). Отмечены более высокая частота гипогликемии в первые сутки при недонашивании беременности - 20% и преэклампсии - 15,3%, а увеличение частоты ацидоза при задержке роста плода -

14,8%, хотя результаты по сравнению с другими подгруппами не был статистически различны.

Проведенное нами допплерометрическое исследование кровотока маточных артериях позволило выявить отсутствие статистических различи между показателями ПИ МА основной и контрольной группы в первом триместр беременности (табл. 1). Отличия кровотока в маточных артериях в зависимости о сердечного выброса становятся очевидными к середине II триместр беременности. Эти данные позволяют сделать вывод, что выявление патологических значений ПИ МА в I и начале II триместров беременности не может быть использовано в качестве диагностического критерия осложненного течения беременности.

Таблица 1

Значения пульсационного индекса маточных артерий в основной и контрольной

группах, Ме (25-75)

Срок, недель Тест Контроль N=48 НБ N=25 ЗРП N=27 ХАТ N=36 ПЭ N=13

5-7 ПИ МАп 2,8 (2,1-3,04) 3,06 (2,5-3,85) 3,2 (2,6-3,5) 3,04 (2,5-3,72) 3,3 (2,3-3,06)

ПИ МАл 2,9 (2,2-3,45) 3,18 (2,7-3,49) 3,4 (3,01-3,8) 3,2 (2,4-3,8) 3,3 (2,6-3,9)

10-12 ПИ МАп 2,2 (1,68-2,4) 2,64 (2,31-2,8) 2,7 (2,3-2,7) 2,88 (2,3-2,89) 2,9 (2,3-4,2)

ПИ МАл 2,34 (2,13-2,5) 2,86 (2,36-2,8) 3,2 (3,07-3,6) 2,9 (2,3-2,9) 3,08 (2,56-3,4)

16-18 ПИ МАп 0,97 (0,8-1,3)+ 2,24 (1,8-2,1)* 2,6 (2,2-2,6)* 0,98 (0,8-1,5)1 2,48 (1,8-2,7)*

ПИ МАл 1,03 (0,8-1,5)1 2,54 (2,2-2,8)* 2,8 (2,6-3,2)* 1,25 (0,9-l,6)t 2,76 (2,5-2,8)*

21-24 ПИ МАп 0,73 (0,7-0,9)1 0,98 (0,8-1,2)| 1,42(1,1--l,6)*t 0,88 (0,9-1,l)t 1,38(1,2-l,9)*t-

ПИ МАл 0,87 (0,7-0,9)+ 1,4(0,9--l,6)*t 1,5(1,3--l,6)*f 0,98 (0,8-0,9)t 1,48(1,4--1,6)*|

Примечание к таблице: | - достоверное отличие по сравнению со значениями 5-7 недель этой же группы, р<0,01, * - достоверное отличие с контрольной группой в данный срок беременности, р<0,01.

Результатами корреляционного анализа показано, что При недонашивании беременности состояние новорожденного определяется величиной массы при рождении и гестационным возрастом, то есть функциональной зрелостью плода и новорожденного. На это указывают взаимосвязи КТГ в родах и БП с массой новорожденного: г = 0,43; г = 0,48 (р<0,01) и с оценкой по ШЗН: г = 0,63 (р<0,01).

У плодов с ЗРП установлены более обширные взаимосвязи тестов антенатальной оценки состояния плода с состоянием новорожденного по сравнению с другими подгруппами. ПИ МАл в 32-36 недель гестации имел

корреляции с оценкой по ШЗН соответственно г = - 0,51 (р<0,05), в 25-28 и 32-36 с массой тела при рождении: г = - 0,48 (р<0,02) и величиной убыли массы тела г = 0,47 (р<0,03). Следует отметить, что ПИ АП в 32-36 недель коррелировал с массой тела новорожденного: г = - 0,54 (р<0,004), уровнем гликемии в 1-е сутки: г = - 0,42 (р<0,03), гемоглобином новорожденного: г = 0,38 (р<0,05), оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте: г = - 0,38 (р<0,003), ШЗН: г = - 0,38 (р<0,004).

В подгруппе с ХАГ проведен корреляционный анализ без учета беременностей с ЗРП и сочетанным гестозом в отсутствие достоверного снижения массы новорожденных в сравнении с контролем. Только оценка КТГ в родах была взаимосвязана с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте: г = 0,36 (р<0,05). Очевидно, тесты антенатальной диагностики имеют диагностическое значение в основном в случаях выраженной плацентарной недостаточности и нарушении роста плода.

Так, в подгруппе с ПЭ взаимосвязи показателей антенатальной оценки состояния плода с показателями, характеризующими состояние новорожденного, зависели от тяжести ПЭ. При умеренной преэклампсии взаимосвязей показателей антенатальной КТГ и БП не выявлено. При тяжелой преэклампсии показатели антенатальной КТГ и БП были взаимосвязаны с массой новорожденного, соответственно г = 0,43; г = 0,45 (р<0,01). Установлены связи ПИ МАл в 32-36 недель с оценкой по ШЗН: г = - 0,38 (р<0,02) и величиной убыли массы: г = 0,45 (р<0,001).

Однако главным результатом оценки тестов антенатальной диагностики является то, что при расчете их прогностической ценности показано, что тесты не могут дать удовлетворительный прогноз состояния новорожденного ввиду их низкой чувствительности и специфичности.

ИАЖ КТГ БП ПИ АП ПИ МА

Рисунок 1. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с 1 недонашиванием беременности (%).

| Диагностическая ценность выше там, где наиболее глубоки изменения в

состоянии новорожденного и наиболее велики отклонения от физиологического I течения беременности: при недонашивании беременности, ввиду незрелости плода и новорожденного (рис. 1) и при задержке роста плода, на фоне выраженной плацентарной недостаточности и значительных изменений обмена и объема циркулирующей крови плода (рис. 2).

БИЧ

□ С

ИАЖ

ПИ АП

ПИ МА

Рисунок 2. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с задержкой роста плода (%).

В подгруппе с преэклампсией не выявлено тестов антенатальной диагностики, которые могут быть использованы для прогноза заболеваемости или ацидоза новорожденного (рис. 3).

100/

о/ /о

ИАЖ

ПИ АП

ПИ МА

Рисунок 3. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) тестов антенатальной диагностики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с преэклампсией (%).

Следует отметить, что, несмотря на связь с состоянием новорожденного и достоверные изменения показателей традиционных методов антенатальной диагностики при осложнениях беременности, прогностическая значимость рассмотренных тестов невысока, хотя является более информативной в условиях беременности высокого риска. Особенно низка прогностическая ценность в сроки беременности, удаленные от срока родов, когда возможно эффективное вмешательство в течение беременности с целью создать более благоприятные условия для развития плода.

Анализ особенностей центральной гемодинамики при беременности указывает на ключевую роль сердечного выброса в развитии гестационной гипертензии, задержки роста плода, недонашивании беременности. Полученные результаты динамической оценки основных показателей эхокардиографии при физиологическом течении беременности свидетельствуют о выраженном достоверном повышении объемных показателей уже к сроку 10-12 недель беременности (табл. 2).

Таблица 2

Параметры центральной гемодинамики у беременных __контрольной группы, Ме (25-75)__

Срок, недель УО, мл ЧСС, уд/мин МО, л/мин СИ, л/мин/м2 ОПСС, ДИНХСХСМ'5 САД, мм рт. ст.

5-7 49 (46-51) 76 (74-82) 3,7 (3,3-3,9) 2,2 (2,1-2,4) 1706(1591--1821) 84,9 (76,6-93,3)

10-12 72,5 (69-76)* 80 (78-86) 5,9 (5,4-6,1)* 3,1 (2,6-3,4)* 1194(1111--1277)* 80,4 (72,4-88,6)

Примечание: *р<0,05 - статистически значимые отличия по сравнению с величиной в 5-7 недель беременности.

При НБ основной прирост гемодинамических показателей, так же как при нормальной беременности, происходит в I триместре. Величина прироста ударного объема за I триместр составила 21 (17,2-24,3)%, что статистически меньше по сравнению с контрольной группой - 45,4 (40,6-50,5)%, (р<0,01). Объемные показатели ЦГД незначительно увеличиваются вплоть до 16-18 недель беременности.

Нами установлено, что чем больше величина сердечного выброса, тем в более поздние сроки беременности реализуются преждевременные роды. Данное положение подтверждается высокой корреляцией минутного объема со сроком гестации на момент завершения беременности (г = 0,76, р<0,001). Возможно, кратковременный подъем с начала беременности по 16-18 неделю и быстрое и раннее падение ударного объема указывают на нарушение кровоснабжения матки, приводящее к недонашиванию беременности (рис. 4).

80 60 40200

мл

недель

5-7

10-12

16-18

21-24

25-28

32-36

-динамика УО в норме -*- динамика УО при недонашивании беременности

Рисунок 4. Динамика средних значений ударного объема (УО) при нормальной беременности и при недонашивании беременности

Очевидно, что динамика изменения УО в первой половине беременности является ценным диагностическим тестом, который можно рекомендовать наряду с проведением скринингового ультразвукового исследования в 10-14 и 20-24 недель.

Основными особенностями ЦГД матери при ЗРП было наличие низких абсолютных значений ЦГД во все сроки беременности по сравнению с контрольной группой. Прирост УО за I триместр составил 16,2 (12-17,1)%, что

достоверно меньше по сравнению с таковым в контроле - 45,4 (40,6-50,5)%, (р<0,001). Незначительное увеличение объемных показателей определяется до 2124 недель, а уже с 25-28 недель беременности отмечается снижение параметров ЦГД матери на фоне повышения ОПСС. Падение показателей ЦГД матери обуславливает гипоперфузию МПК, что возможно является причиной снижения плодо-материнского обмена и приводит к нарушению роста плода.

При оценке параметров ЦГД в подгруппе беременных с ХАГ прослеживались тенденции аналогичные контролю. Наибольшие величины объемных показателей регистрировались в сроки 21-24 и 25-28 недель, но абсолютные значения УО и МО были достоверно выше, чем у здоровых беременных. В то же время величина прироста УО за I триместр составила 30,8 (21,2-34,6)%, что статистически меньше по сравнению с контролем - 45,4 (40,650,5), (р<0,01).

В подгруппе с ПЭ, в отличие от контроля, происходило менее выраженное увеличение параметров в течение беременности. Так, прирост УО составил 25,2 (18,4-27,3)%, что статистически меньше по сравнению с контролем -45,4 (40,6-50,5)%, (р<0,05). В III триместре наблюдалось возвращение значений УО, СИ к исходному уровню, при этом МО снижался менее заметно, за счет роста ЧСС. В нашем исследовании уменьшение МО и СИ наблюдалось при снижении УО и нарастании ЧСС с 25-28 недель беременности в большинстве случаев на фоне гипокинеза. Поскольку АД оставалось в пределах нормы до III триместра, то, очевидно, что уже к концу I триместра и во II триместре беременности показатели ЦГД могут быть основой прогноза, как развития преэклампсии, так и ее тяжелых форм, в более поздние сроки беременности.

При проведении анализа параметров ЦГД в зависимости от перевода новорожденных на лечение и от способа родоразрешения во всех подгруппах основной группы выявлено, что показатели ЦГД матери на протяжении всей беременности были достоверно ниже в сравнении со случаями, где новорожденным не требовалось дополнительное лечение и отмечено статистически значимое снижение в тех случаях, где позднее потребовалось проведение операции кесарева сечения. Это указывает на то, что снижение сердечного выброса приводит к снижению кровоснабжения матки и перфузии плаценты, что приводит к патологическому состоянию, которое и определяет показания для оперативного родоразрешения.

В отношении данных центральной гемодинамики матери в основной группе проведен корреляционный анализ с тестами антенатальной диагностики и показателями, отражающими состояние новорожденного во все исследуемые сроки беременности. Следует отметить средние и высокие достоверные корреляции прироста У О в I триместре с состоянием новорожденного: с оценкой Апгар (г = 0,71, р<0,001), с величиной лактата (г = - 0,64, р<0,001), с оценкой заболеваемости (г = 0,65, р<0,002), с массой новорожденного (г = 0,64, р<0,001), с гемоглобином новорожденного (г = -0,75, р<0,001). Темпы прироста ударного объема, обуславливая в дальнейшем стабильный характер перфузии матки и кровоснабжения трофобласта, во многом определяют и условия развития плода и его состояние при рождении: его массу, основные характеристики метаболизма

(ацидоз и гликемию), общую заболеваемость и объем циркулирующей крови, падение которого приводит к гемоконцентрации. Анализ корреляций позволяет сделать вывод, что статистически значимые связи, существующие с ранних сроков, свидетельствуют о фундаментальном характере данных процессов, опережающих потребности эмбриона.

Для оценки диагностической эффективности методов исследования использовался метод определения чувствительности, специфичности и прогностической ценности теста. В подгруппе с НБ точность прогноза заболеваемости новорожденного естественно увеличивается со сроком беременности, ибо исход во многом зависит от срока завершения беременности, что определяет состояние новорожденного (рис.5).

При этом необходимо отметить, что наилучшим образом исход беременности прогнозирует динамика УО в I триместре и не уступает прогнозу по величине МО в 32-36 недель, что важно для женщин с высоким риском и анамнезом невынашивания.

10-12 н 21-24 н 25-28 н 32-36 н ГфиросгУО

шчпсащ+)1щ-)

Рисунок 5. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу в исследуемые сроки и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с недонашиванием беременности (%).

При задержке роста плода уже в 10-12 недель прогноз в отношении исходов беременности вполне удовлетворительный и данные прогностической ценности показателей ЦГД матери в поздние сроки беременности существенно не улучшаются в точности, так как уже во II триместре рост показателей ЦГД прекращается и отмечается их снижение (рис.6).

10-12 н 21-24 н 25-28 н 32-36 н Прирост УО

□ Ч 0 С 0 ПЦ(+) И ПЦ(-)

Рисунок 6. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с задержкой роста плода (%).

Оптимальным и наиболее точным тестом является динамика УО в I триместре, превосходящим точность прогноза по объемным показателям во все сроки беременности. Поэтому беременным с факторами риска задержки роста плода необходимо проводить определение показателей центральной гемодинамики уже в первом триместре. Полученные данные свидетельствуют о том, что главным фактором роста плода и его массы является тип гемодинамики, определяющий состояние маточно-плацентраного и фето-плацентраного кровотока, и как следствие, состояние новорожденного.

Оценка прогностической ценности тестов центральной гемодинамики в отношении состояния новорожденного при хронической артериальной гипертензии показала, что сердечный выброс матери в I триместре весьма надежно предсказывает кислотно-основное состояние крови плода и заболеваемость новорожденного (рис.7).

10-12 н 21-24 н 25-28 н 32-36 н Прирост УО

04 ШС ППЦ(+) ИПЦ(-)

Рисунок 7. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу в исследуемые сроки беременности и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с хронической артериальной гипертензией.

Величина прироста ударного объема не уступает точности прогноза тестов в III триместре беременности. Таким образом, при хронической артериальной гипертензии уже в первом триместре беременности, сердечный выброс матери, влияя на формирование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока и характер метаболизма плода, определяет кислотно-основное состояние крови при рождении и заболеваемость новорожденного. Учитывая, что у женщин с хронической артериальной гипертензией, имеющих низкие показатели центральной гемодинамики, исходы беременности существенно ухудшаются, этот факт открывает перспективы в использовании параметров внутрисердечной гемодинамики для прогноза состояния новорожденного.

На рисунке 8 продемонстрирована диагностическая значимость показателей центральной гемодинамики в отношении заболеваемости новорожденного в подгруппе с преэклампсией. Параметры центральной гемодинамики малопредсказательны в первом и начале второго триместров в отношении метаболизма плода и состояния новорожденного. Но с течением времени, начиная с 21-24 недель беременности, когда завершается формирование и маточно-плацентраного кровотока и объема циркулирующей крови матери, объемные I показатели весьма точно прогнозируют исходы беременности для , новорожденного, при этом точность нарастает со сроком беременности, с длительностью гиповолемии. Однако динамика ударного объема за I триместр

обладает высокой прогностической ценностью для заболеваемости новорожденного.

10-12 н 21-24 н 25-28 н

ИЧ ПС НПЦ(+) ВПЦ(-)

32-36 н Прирост УО

Рисунок 8. Прогноз заболеваемости новорожденных по сердечному выбросу и величине прироста УО в I триместре в подгруппе с преэклампсией (%).

Таким образом, уже в I триместре беременности, сердечный выброс матери, влияя на формирование МПК и ФПК и характер метаболизма плода, определяет кислотно-основное состояние крови плода при рождении и заболеваемость новорожденного. Результаты исследования продемонстрировали целесообразность использования определения показателей ЦГД матери с ранних сроков беременности, а при необходимости и во II, и в III триместрах, с целью повышения точности прогноза перинатальных исходов.

Проведенный ретроспективный анализ в общей группе беременных показал возможность прогноза осложнений беременности и перинатальных исходов, начиная с ранних сроков гестации, на основании параметров сердечной гемодинамики матери. На фоне сохранения низких объемов сердечного выброса в динамике развития беременности неизбежно происходит реализация клинических симптомов осложненного течения беременности. Гипокинетический вариант отличается достоверным преобладанием худших перинатальных исходов, так как следствием нарушения гемодинамики матери являются морфофункциональные изменения со стороны плаценты и плода, приводящие к формированию плацентарной недостаточности.

80 -| 60 -§40-20 -0

5-7

10-12

недель

16-18

21-24

- выкидыш

-норма

Рисунок 9. Динамика средних значений ударного объема при нормальной беременности и самопроизвольном аборте в первой половине беременности (мл).

Выявлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические маркеры самопроизвольного прерывания беременности в первой половине гестации (рис. 9) - это отсутствие или низкий прирост гемодинамических показателей в I триместре, в частности прирост У О менее 10%, а так же тенденция отсутствия роста и снижение объемных показателей во II триместре.

Проведенная работа показала существенное превосходство данных ЦГД матери над традиционными тестами антенатальной диагностики, включая допплерометрию, которые могут быть более или менее прогностически значимыми тестами только во второй половине беременности. Данные допплерометрии сосудов ФПК и МПК являются вторичными по отношению к кровоснабжению беременной маки и плода, определяемому ОЦК и сердечным выбросом матери.

ВЫВОДЫ

1. Основной особенностью параметров центральной гемодинамики матери при физиологическом течении беременности в первом триместре является выраженное увеличение объемных показателей по сравнению с исходным уровнем в ранние сроки к 10-12 неделям: УО (мл) с 49 (46-51) до 72,5 (6976) - повышение на 48%, МО (л/мин) с 3,7 (3,3-3,9) до 5,9 (5,4-6,1) -повышение на 59%.

2. При беременности величина сердечного выброса имеет решающее значение в развитии основных осложнений, определяет характер формирования и показатели МПК и ФПК, а так же исходы беременности для матери и новорожденного.

3. Показатели ЦГД в первой половине беременности являются более точным методом прогноза осложнений беременности и исходов для матери и новорожденного, превосходя в этом допплерометрию в сосудах матки и плода.

4. Данные тестов антенатальной диагностики, включая и допплерометрию в сосудах матки и плода, несмотря на достоверные связи с показателями состояния новорожденного и закономерные изменения при различных осложнениях беременности, имеют низкую прогностическую значимость и нуждаются в дополнении параметрами эхокардиографии матери.

5. Надежный прогноз преждевременных родов на основании количественных показателей ЦГД возможен с конца первого и во втором триместрах беременности, а сниженная динамика ударного объема сердца в первой половине беременности является ранним прогностическим тестом в отношении риска невынашивания.

6. По данным центральной гемодинамики уже в 10-12 недель беременности можно надежно прогнозировать внутриутробную задержку роста плода и состояние новорожденного при этом осложнении беременности, а оптимальным тестом является динамика ударного объема в первом триместре, превосходящая точность прогноза во все исследуемые сроки беременности.

7. Для беременных с хронической артериальной гипертензией на протяжении всего периода гестации характерны показатели центральной гемодинамики, значительно превышающие норму, при этом исходы беременности определяются типом гемодинамики, формирующимся к середине второго триместра.

8. Определение показателей центральной гемодинамики матери, начиная с 2024 недель беременности, является точным методом прогноза развития преэклампсии и состояния новорожденного при данном осложнении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее точные данные в отношении прогноза осложнений беременности и состояния новорожденного дает динамическое определение ударного объема сердца матери в первом триместре беременности. Прирост ударного объема в сроки беременности от 5 до 12 недель 30% и менее от исходного сопряжен с высоким риском недонашивания, задержки роста плода и преэклампсии. Отсутствие или низкий прирост ударного объема в первом триместре - 10% от исходного и менее, а также его снижение во втором триместре беременности являются надежными критериями самопроизвольного ее прерывания.

2. Прогноз течения беременности и состояния новорожденного по данным сопротивления кровотоку в маточных артериях следует давать с середины второго триместра (20-24 недель).

3. Для более точного прогноза задержки роста плода, преэклампсии и перинатальных исходов при данных осложнениях, целесообразно, ультразвуковой скрининг, проводимый у беременных в 10-14 и 20-24 недель, дополнять определением сердечного выброса матери методом импульсной допплер-эхокардиографии.

4. С целью определения рациональной тактики дальнейшего ведения беременности и для более точного прогноза перинатальных исходов при наличии хронической артериальной гипертензии, угрозы недонашивания или при отклонении от нормы показателей фетометрии, допплерометрии в сосудах матки и плода, рекомендуется провести оценку показателей ЦГД методом импульсной допплер-эхокардиографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шацкая, О.Ю. Взаимосвязь параметров центральной гемодинамики и показателей маточного кровотока при неосложненной беременности / О.Ю. Шацкая, М.Б Охапкин, Д.Л. Гурьев // Материалы VII российского форума "Мать и дитя». - М„ 2005. - С. 299-300.

2. Шацкая, О.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики матери и кровотока в маточных артериях при осложненной беременности / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань. - 2007. - С. 176-177.

3. Шацкая, О.Ю. Возможности допплерографии при задержке внутриутробного развития плода / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Врач-аспирант. - Воронеж. - 2007. - №6 (21). - С. 507-513.

4. Шацкая, О.Ю. Исследование центральной и регионарной гемодинамики с ранних сроков беременности при нормальном и осложненном течении гестационного процесса / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2007. - Выпуск 14.-С. 74-81.

5. Шацкая, О.Ю. Этапность изменений гемодинамики при нормальном течении беременности / О.Ю. Шацкая, Д.Л. Гурьев // Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении. Материалы 21-й научно-практической конференции. - Ярославль. - 2007. - С. 62-63.

6. Шацкая, О.Ю Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики матери в различные сроки беременности, осложненной внутриутробной задержкой роста плода / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев, М.Д. Брянцев // АГ-инфо. - М., 2007. - №3. - С. 22-24.

7. Шацкая, О.Ю Роль исследования центральной гемодинамики матери и кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // АГ-инфо. - М„ 2007. - №4. - С. 46-48.

8. Шацкая, О.Ю Показатели центральной гемодинамики матери в первом триместре беременности в прогнозе перинатальных исходов / О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Вестник РУДН (Серия медицина), Акушерство и гинекология. - М., 2009. - №6. - С. 239-244.

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АП - артерия пуповины

БП - биофизический профиль

ИАЖ - индекс амниотической жидкости

ЗРП - задержка роста плода

КС - кесарево сечение

КТГ - кардиотокография

МАл - маточная артерия левая

МАп - маточная артерия правая

МО - минутный объем

МПК- маточно-плацентарный кровоток

НБ - недонашивание беременности

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ АП - пульсационный индекс артерии пуповины

ПИ МА - пульсационный индекс маточной артерии

ПИ СМА - пульсационный индекс средней мозговой артерии

ПЦ (+) - прогностическая ценность положительного результата

ПЦ (-) - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЭ - преэклампсия

САД - среднее артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

СИ - сердечный индекс

С - специфичность

УО - ударный объем

ФПК - фето-плацентарный кровоток

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ЦГД - центральная гемодинамика

Ч — чувствительность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

Оксана Юрьевна Шацкая

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРОГНОЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство «Аверс Плюс», Ярославль, пр. Октября, 34/21 тел./факс (4852) 97-69-22

Оглавление диссертации Шацкая, Оксана Юрьевна :: 2009 :: Иваново

Список сокращений 4 Введение

ГЛАВА 1. Особенности центральной и регионарной гемодинамики матери при нормальной и осложненной беременности

1.1 Анатомо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы во время беременности

1.2 Клиническое значение исследования центральной гемодинамики матери

1.3 Патология плаценты и осложнения беременности

1.4 Клиническое значение исследования маточно-плацентарного кровотока

1.5 Клиническое значение исследования плодово-плацентарного кровотока

1.6 Кардиотокография и биофизический профиль плода

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдений и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика наблюдений

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы обследования беременных

2.2.2 Допплер-эхокардиография

2.2.3 Ультразвуковое обследование плода

2.2.4 Кардиотокография

2.2.5 Биофизический профиль плода

2.2.6 Допплерометрия скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода

2.2.7 Клинические методы обследования новорожденных

2.2.8 Лабораторные методы

2.2.9 Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. Прогностическое значение тестов антенатальной диагностики в отношении перинатальных исходов 56 Заключение

ГЛАВА 4. Показатели центральной гемодинамики матери и их значение в прогнозе состояния новорожденного 87 Заключение

ГЛАВА 5. Прогностическая эффективность показателей центральной гемодинамики матери в отношении осложнений беременности и перинатальных исходов 131 Заключение 148 Обсуждение полученных результатов 151 Выводы 164 Практические рекомендации 165 Библиографический список

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия А/Н - антенатальный АЛ - артерия пуповины АД - артериальное давление БП - биофизический профиль Бл - балл

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИБ - гипертензия, индуцированная беременностью

ЗРП - задержка роста плода

ИАЖ — индекс амниотической жидкости

И/Н - интранатальный

КСК - кривая скорости кровотока

КТГ - кардиотокография

КС - кесарево сечение

МА - маточная артерия

МАп - правая маточная артерия

МАл - левая маточная артерия

МО - минутный объем

МПК — маточно-плацентарный кровоток

НБ - недонашивание беременности

НСТ — нестрессовый тест

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ПИ - пульсационный индекс

ПИ МАл - значение пульсационного индекса в левой маточной артерии ПИ АП - значение пульсационного индекса в артерии пуповины ПЦ - прогностическая ценность

ПЦ(+) - прогностическая ценность положительного результата ПЦ(-) — прогностическая ценность отрицательного результата ПЭ - преэклампсия

РААС - ренин-ангиотензин альдостерон система

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

САД - среднее артериальное давление

СДР - синдром дыхательных расстройств

СМА - средняя мозговая артерия

Сп - специфичность

ССС - сердечно-сосудистая система

УО - ударный объем

ФПК - фето-плацентарный кровоток

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

Ч - чувствительность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШЗН - шкала заболеваемости новорожденных

ЭхоКГ - эхокардиография

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шацкая, Оксана Юрьевна, автореферат

Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов. Ее решение невозможно без надежных методов прогноза течения беременности и состояния новорожденных, предполагающих своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий для исключения неблагоприятных исходов беременности и родов [48]. Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода [123].

На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики женщины при гестационном процессе [7; 10; 17; 22; 26; 57; 85; 96; 174; 177]. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [24; 42]. Учитывая, что основные изменения гемодинамики завершаются в течение первого триместра беременности [68; 96], высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной в ранние сроки.

Однако подавляющее число публикаций в этой области [6; 13; 17; 38; 39; 55] было посвящено изучению гемо динамической адаптации матери к беременности при наличии врожденных или приобретенных пороков сердца, а так же при артериальной гипертензии и преимущественно с начала или середины второго триместра в группах высокого перинатального риска. Применение показателей ЦГД матери для прогнозирования осложнений беременности и перинатальных исходов ограничено небольшим числом работ, хотя здесь имеются большие перспективы для улучшения перинатальной диагностики на принципиально новой основе [24].

Современное акушерство нуждается в достоверных методах оценки состояния плода. Допплерография и кардиотокография стали неотъемлемой частью функциональной оценки фетоплацентарного комплекса, однако, реальные возможности этих методов в прогнозировании перинатальных осложнений по-прежнему остаются предметом не только научных дискуссий, но и в среде практических врачей [49].

1. Определить показатели центральной гемодинамики при физиологическом течении беременности путем импульсно-волновой допплерэхокар-диографии и особенности их изменений в первом триместре беременности.

Впервые при различных осложнениях беременности проведена сравнительная оценка прогностических возможностей в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию сосудов маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков и показателей центральной гемодинамики в различные сроки беременности.

Практическое значение исследования.

Показано, что основные адаптационные изменения сердечнососудистой системы происходят в I триместре беременности.

Обосновано, что определение показателей центральной гемодинамики матери, при различных осложнениях беременности, является надежным методом прогноза течения беременности и состояния новорожденного.

Установлено, что результаты раннего прогноза осложнений беременности, проведенного на основании показателей центральной гемодинамики, дают надежную диагностическую основу для проведения профилактических мероприятий по снижению частоты осложнений беременности и улучшению перинатальных исходов, и не уступают по точности прогнозу, полученному в более поздние сроки беременности.

Положения, выносимые на защиту.

2. Оценка показателей центральной гемодинамики матери в отличие от известных методов антенатальной диагностики уже в ранние сроки беременности позволяет прогнозировать риск основных осложнений беременности и состояние новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику. В работу акушерских стационаров МУЗ Клиническая больница №2, ГУЗ Ярославской области «Областной родильный дом» г. Ярославля для определения прогноза течения беременности и перинатальных исходов внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери методом им-пульсно-волновой допплерэхокардиографии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей ФПДО. Апробация диссертации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 50 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 2 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов"

выводы

1. Основной особенностью параметров центральной гемодинамики матери при физиологическом течении беременности в первом триместре является выраженное увеличение объемных показателей по сравнению с исходным уровнем в ранние сроки к 10-12 неделям: УО (мл) с 49 (4651) до 72,5 (69-76) - повышение на 48%, МО (л/мин) с 3,7 (3,3-3,9) до 5,9 (5,4-6,1) - повышение на 59%.

2. При беременности величина сердечного выброса имеет решающее значение в развитии ее основных осложнений, определяет характер формирования и показатели МПК и ФПК, а так же исходы беременности для матери и новорожденного.

5. Надежный прогноз преждевременных родов на основании количественных показателей ЦГД возможен со второго триместра беременности, а сниженная динамика ударного объема сердца в первой половине беременности является ранним прогностическим тестом в отношении риска невынашивания.

6. По данным центральной гемодинамики уже в 10-12 недель беременности можно прогнозировать внутриутробную задержку роста плода и состояние новорожденного при этом осложнении беременности, а оптимальным тестом является динамика ударного объема в первом триместре, превосходящая точность прогноза в остальные исследуемые сроки беременности.

8. Определение показателей центральной гемодинамики матери, начиная с 20-24 недель беременности, является точным методом прогноза развития преэклампсии и состояния новорожденного при данном осложнении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее точные данные в отношении прогноза осложнений беременности и состояния новорожденного дает динамическое определение ударного объема сердца матери в первом триместре беременности. Прирост ударного объема в сроки беременности от 5 до 12 недель 30% и менее от исходного сопряжен с высоким риском недонашивания, ЗРП и ПЭ. Отсутствие или низкий прирост ударного объема в первом триместре - 10% от исходного и менее, а также его снижение во втором триместре беременности являются надежными критериями самопроизвольного ее прерывания.

-1664. С целью определения рациональной тактики дальнейшего ведения беременности и для более точного прогноза перинатальных исходов при наличии хронической артериальной гипертензии, угрозы недонашивания или при отклонении от нормы показателей фетометрии, допплеро-метрии в сосудах матки и плода, рекомендуется провести оценку показателей ЦГД методом импульсной допплер-эхокардиографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шацкая, Оксана Юрьевна

1. Агеева, М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения / М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. -№3.-С. 28-44.

2. Алехин, М.И. Доплер-эхокардиография / М.Н. Алехин, В.П. Седов // Расчет показателей центральной гемодинамики / М.Н. Алехин, В.П. Седов. М., 1997. - Гл. 3. - С. 12-15.

3. Барков, Л.А. Патоморфология маточноплацентарных артерий при гес-тозах / Л.А. Барков, Г.Б. Безнощенко, А.Е. Любавина, Е.В. Рогова // Материалы VIII Российского форума «Мать и Дитя»; гл. ред. В.И. Кулаков.-М., 2006.-С. 30.

4. Бунин, А.Т. Диагностическое значение допплерометрии при задержке развития плода / А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков, М.В. Медведев, М.И. Агеева // Акушерство и гинекология. 1989. - № 2. - С. 41-44.

5. Воронин, Е.И. Параметры кровообращения при нефропатии беременных / Е.И. Воронин, О.Ю. Воронина // Акушерство и гинекология. -1986.-№4.-С. 42-45.

6. Газазян, М.Г. Плацентарная недостаточность как проявление дезадаптации центральной гемодинамики матери / М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, О.Ю. Иванова // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя»; гл. ред. В.И. Кулаков. М., 2004. - С. 49-50.

7. Гомелла, Т.Л. Неонатология Текст.: руководство для неонатологов и детских реаниматологов / Т.Л. Гомелла, М.Д. Каннигам; пер. с англ. О.Б. Милениной. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

8. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины Текст.: учебник для вузов / Т. Гринхальх. — 3-е изд., пер. с англ. И.Н. Денисова. М.: Гэо-тар-Медиа, 2008. - 282 с.

9. Ю.Гурьев, Д.Л. Особенности течения и исходы беременности при артериальной гипертензии с различными гемодинамическими вариантами Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / Гурьев Дмитрий Львович; ЯГМА. М., 2003. - 21 с.

10. П.Дашичев, В.В. Клинические и специальные методы обследования плода и недоношенного новорожденного Текст.: учебное пособие для врачей / В.В. Дашичев, М.Б. Охапкин, В.А. Афанасьев; под ред. В.В. Гаврюшова, С.Е Александрова. Яр., 1990. - 144 с.

11. Евдокимов, Д.М. Гемодинамика роженицы, плода и ее значение в прогнозе исхода родов Текст.: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / Евдокимов Дмитрий Михайлович; ЯГМА. М., 2005. - 23 с.

12. Колпинский, Г.И. Применение допплерометрического метода при исследовании внутриплацентарного кровотока у беременных / Г.И. Кол-пинский, Т.А. Камаева // Пренатальная диагностика. 2004. - Т. 3. - № 4.-С. 272-275.

13. Короткова, М.Е. Плетизмографическая оценка кровотока у беременных с артериальной гипертензией / М.Е. Короткова, М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя»; гл. ред. В.И. Кулаков. М., 2004. - С. 97-98.

14. Макаров, И.О. Современный взгляд на патогенез фетоплацентарной недостаточности при гестозе / И.О. Макаров, И.С. Сидорова // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя»; гл. ред. В.И. Кулаков. -М., 2005.-С. 134.

15. Макаров, О.В. Особенности центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е.В. Волкова // Акушерство и гинекология. 2003. - № 4. - С. 18-22.

16. Медведев, М.В. Доплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности. III. Маточные артерии / М.В. Медведев // Пренатальная диагностика. 2003. - Т. 2. - № 4. - С. 255-262.

17. Медведев, М.В. Допплерография в акушерстве Текст.: руководство для врачей / М.В. Медведев, А. Курьяк, Е.В. Юдина / под ред. М.В. Медведева, А. Курьяка, Е.В. Юдиной. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999.-191 с.

18. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода Текст.: руководство для врачей / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1998. - 208 с.

19. Охапкин, М.Б. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром / М.Б. Охапкин, В.Н. Серов, О.В. Лопухин // АГ инфо. - 2002. -№3.-С. 9-12.

20. Охапкин, М.Б. Прогноз позднего гестоза и задержки роста плода по данным допплерометрии / М.Б. Охапкин, А.Р. Слепцов, Н.И. Белов,

21. Панина, ОБ. Гемодинамические особенности системы мать-плацента-плод в ранние сроки беременности / О.Б. Панина // Акушерство и гинекология 2000. - № 3. - С. 17-21.

22. Побединский, Н.М Морфофункциональная характеристика маточно-плацентарного кровотока / Н.М. Побединский, И.Н. Волощук, Е.С. Ляшко, П.А. Ковганко // Акушерство и гинекология. 1999. - № 2. - С. 7-9.

23. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных Текст.: применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Ребро-ва. 3-е изд. - М.: Медиа Сфера, 2006. - 312 с.

24. Рыбин, М.В. Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика Текст.: авто-реф. дис. .докт. мед. наук: 14.00.01 / Рыбин Михаил Владимирович; ММА им. И.М. Сеченова. М., 2007. - 62 с.

25. Сидорова, И.С. Гестоз Текст.: учебная литература для слушателей последипломного образования / И.С. Сидорова. М.: Медицина, 2003. -416 с.

26. Сидорова, И.С. Роль снижения кровотока в бассейне маточных артерий в развитии гестоза / И.С. Сидорова, А.В. Бардачова, Н.А. Никитина // Пренатальная диагностика. 2006. - Т.5. - № 3. - С. 194-196.

27. Стрижаков, А.Н. Антенатальная кардиология Текст.: монография для врачей акушеров-гинекологов / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина, 1991. - 239 с.

28. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике Текст.: монография для врачей акушеров-гинекологов / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина, 1990. - 240 с.

29. Стрижаков, А.Н. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская тактика / А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев // Акушерство и гинекология. 1998. - № 5. — С. 13-18.

30. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология Текст.: основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э. Вагнер; под ред. С.Е. Бащин-ского, С.Ю. Варшавского; пер. с анг. М.: Медиа Сфера, 2004. - 347 с.

31. Хитров, М.В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска Текст.: автореф. дис. .докт. мед. наук: Хитров Михаил Викторович; ЯГМА. — М., 2005. -44 с.

32. Хитров, М.В.Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, И.Н. Ильяшенко, А.Ю. Карпов // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1. -№2.-С. 106-110.

33. Хитров, М.В. Значение региональных нормативов фетометрии в диагностике ВЗРП / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов и др. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1999. Т. 7. - № 4. - С. 295-297.

34. Хитров, М.В. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд / М.В. Хитров, М.Б. Охапки, А.Ю. Карпов, С.Н. Коньков // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. —2000. — Т. 8. № 1.-С. 49-53.

35. Шабалов, Н.П. Неонатология Текст.: учебное пособие для студентов, интернов и врачей: в 2 т. / Н.П. Шабалов.— М.: МЕДпресс — информ, 2006. 2 т.

36. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография Текст.: руководство для кардиологов / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -2-е изд. М.: Практика, 2005. -344 с.

37. Энкин, М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка Текст.: руководство для врачей / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон [и др.]; пер. с англ. под ред. А.В. Михайлова. СПб.: Петрополис, 2003. - 477 с.

38. Юдина, Е.В. Допплерография: время подвести итоги / Е.В. Юдина // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1. - № 3. - С. 171-179.

39. Юдина, Е.В. Допплерография в акушерстве: итоги Российского муль-тицентрового исследования / Е.В. Юдина, Ю.Л. Турин и др. // Пренатальная диагностика. 2003. — Т. 2. — № 3. - С. 206-214.

40. Allaire, A.D. Placental apoptosis in preeclampsia / A.D. Allaire, K.A. Bal-lenger, S.R. Wells, M.J. McMachon // Obstet. Gynecol. 2000. -V. 96(2). -P. 271-276.

41. Arbeille, P. Fetal arterial Doppler-IUGR and hypoxia / P. Arbeille // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. -V. 75. - № 1. - P. 51-53.

42. Arbeille, P. Fetal Hypoxia / P. Arbeille, D. Maullic, R.N. Laurini. New York, London: Parthenon Publishing Group, 1999. - 145 p.

43. August, P A. Prediction model for superimposed preeclampsia in women with chronic hypertension during pregnancy / P.August, G. Helseth, E.F. Cook, C.A. Sison // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. -V. 191. - P. 16661672.

44. Bahado-Singh, R.O. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction / R.O. Bahado-Singh, E. Kovanci, A. Jeffres // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - V. 180. - № 3. - P. 750-756.

45. Bamfo, J. Maternal cardiac function in fetal growth-restricted small-for-gestational age pregnancies / J. Bamfo, N.A. Kametas, J.B. Chambers, K.N. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - V. 29. - P. 51-57.

46. Bamfo, J. Reference ranges for tissue Doppler measures of maternal systolic and diastolic left ventricular function / J. Bamfo, N.A. Kametas, J.B. Chambers, K.N. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - V. 29. - P. 414-420.

47. Bamfo, J. Maternal cardiac function in fetal growth restriction / J. Bamfo, N.A. Kametas, O. Turan, A. Khaw, K.N. Nicolaides // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2006. - V. 113. - № 7. - P. 784-791.

48. Baschat, A.A. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens / A.A. Baschat, U. Gembruch, C.R. Harman // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - V. 18. - P. 571-577.

49. Baschat, A.A. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance / A.A. Baschat, C.P. Weiner // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000.-V. 182. - P. 154-158.

50. Bosio, P.M. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy / P.M. Bosio, P J. McKenna, R. Conroy et al. // Obstet. Gynecol. 1999. - V. 94. - P. 978-984.

51. Brace, R.A. Fluid balance / R.A. Brace // Fetal Growth and Development / Ed. by A. Harding, D. Bocking; Cambridge: Cambridge University Press, 2001.-P. 94-113.

52. Bricker, L. Routine Doppler ultrasound in pregnancy / L. Bricker, J.P. Neil-son// Cochrane database systematic review, 2007. 18(2):CD001450.

53. Campbell, S New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow / S. Campbell, D. R. Griffin, J.M. Pearce et al. // Lancet. 1983. - V. 1. -P. 675-677.

54. Capelles, E.L. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy / E.L. Capelles, J. F. Clapp // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989.-V. 161. - P. 14491453.

55. Chang, K. Review article: steroid hormones and uterine vascular adaptation to pregnancy / K. Chang, Zhang Lubo // Reprod. Sci. 2008. - V. 15. - P. 336-348.

56. Chafetz, I. First-trimester placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterinae growth restriction / I. Chafetz, I. Kuhnreich, M. Sammar, Y. Tal, Y. Gibor, H. Meiri, H. Cuckle // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. -V. 197-P. 35-42.

57. Chauhan, S.P. Absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical artery: outcome at a community hospital / S.P. Chauhan, D. Reynolds, J. Cole, J.A. Scardo, E.F. Magann, J. Wax, J.C. Morrison // J. Miss. State Med. Assoc. -2005.-V. 46.-P. 163-168.

58. Chesley, L.C. Plasma and red cell volumes during pregnancy / L.C. Chesley // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. - V.l 12. - P. 440-450.

59. Coomarasamy, A. Diagnosis and management of small for gestational age fetuses text.: guideline / A. Coomarasamy, N.M. Fisk, H. Gee, S.C. Rob-son. RGOG: London, 2000. - 188 p.

60. Cooper, A.C. The localization and expression of rennin-angiotensin system in the human placenta throughout pregnancy / A.C. Cooper, G. Robinson, G.P. Vinson, W.T. Cheung, Broughton Pipkin // Placenta. 1999. - V. 20. -P. 467-474.

61. Craigo, S.D. Ultrasound predictors of neonatal outcome in intrauterine growth restriction / S.D. Craigo, M.L. Beach, K.B. Harvey-Wilkes, M.E. D'Alton // Am. J. Perinatol. 1996. -V. 13. - P. 465-471.

62. Cunningham, F.G. Hypertensive disorders in pregnancy / F.G. Cunningham, P.C. MacDonald, K.J. Leveno, N.F. Gant, L.C. Gilstrap L.C. Williams obstetrics. - 21st ed. - New York: Prentice-Hall International; 2001. - P. 567618.

63. Dadelszen, P. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis / P. Dadelszen, M.P. Ornstein, S.B. Bull, A.G. Logan, G. Koren, L.A. Magee // Lancet. 2000. - V. 355. - P. 87-92.

64. DePaco, C. Maternal cardiac output between 11 and 13 weeks gestation in the prediction of preeclampsia and small for gestational age / C. DePaco, N. Kametas, G. Renceret, I. Styrobl, K.N. Nicolaides // Obstet. Gynecol. -2008.-V. 111.-P. 292-300.

65. Desai, D.K. Echocardiographic assessment of cardiovascular hemodynamics in normal pregnanscy / D.K. Desai, J. Moodley, D.P. Naidoo // Obstet. Gynecol. 2004. - V. 104. - P. 20-29.

66. Dixon, G. Early development outcomes after newborn encephalopathy / G. Dixon, N. Badawi, J.J. Kurinczak et al. // Pediatrics. 2002. - V. 109. - P. 26-33.

67. Duley, L. Plasma volume expansion for treatment of women with preeclampsia / L. Duley, J. Williams, D.J. Henderson-Smart // Cochrane database systematic review, 2000. 2: CD001805.

68. Duvecott, J J. Maternal volume homeostasis in early pregnancy in relation to fetal growth restriction / J.J. Duvecott, E.C. Cheriexx, F.A. Pieters et al. // Obstet. Gynecol. 1995.-V. 85.-P. 361-367.

69. Easterling, T.R. The effect of maternal hemodynamics on fetal growth in hypertensive pregnancies / T.R. Easterling, T.J. Benedetti, K.C. Carlson,

70. D.A. Brateng, J. Wilson, B.S. Schmucker // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. -V. 165.-P. 902-906.

71. Easterling, T.R. Antihypertensive therapy in pregnancy directed by noninvasive hemodynamic monitoring / T.R. Easterling, T.J. Benedetti, B.C. Schmucker, K.C. Carlson // Am. J. Perinatol. 1989. - V. 6. - № 1. - P. 8689.

72. Easterling, T.R. Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: A longitudinal study / T.R. Easterling, T.J. Benedetti, B.C. Schmucker, S.P. Millard // Obstet. Gynecol. 1990. - V. 76. -P. 1061-1069.

73. Erel, C.T. Apoptosis in the placenta of pregnancies complicated with IUGR / C.T. Erel, B. Dane, Z. Calay, S. Kaleli, K. Aydinli // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - V. 73. - P. 229-235.

74. Ferrazi, E. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus /

75. E. Ferrazi, M. Bozzo, S.Rigano, M. Bellotti, A. Morabito, G. Pardi // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - V. 19. - P. 140-146.

76. Fong, K.W. Prediction of perinatal outcome fetuses suspected to have intrauterine growth restriction: Doppler US study of fetal cerebral, renal andumbilical arteries / K.W. Fong, A. Ohlsson, M.E. Hannah et al. // Radiology. 1999. - V. 213.-P. 681-689.

77. Geva, T. Effects of physiologic load of pregnancy on left ventricular contractility and remodeling / T. Geva, M.B. Mauer, L. Stiker et al. // American Heart Journal. 1997. - V. 133. - P. 53-59.

78. Ghosh, G.S. Uterine and umbilical artery Doppler are comparable in predicting perinatal outcome of growth-restricted fetuses /G.S. Ghosh, S. Gud-mundsson // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2009. - V. 116. - P. 424-430.

79. Granger, J.P. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction / J.P. Granger, M.T. Linas et al. // Hypertension. 2001. - V. 38. - P. 718-724.

80. Haberman, S. Spectral Doppler index mapping of the umbilical circulation and pregnancy outcome / S. Haberman, L.A. Bracero, D.W. Byrne // Gynecol. Obstet. Invest. 2004. - V. 58. - P. 1-7.

81. Hata, T. Subclassification of small for gestational age fetus using fetal Doppler velocimetry / T. Hata, S. Aoki S, A. Manabe et al. // Gyneol. Obstet. Invest. 2000. - V. 49. - P. 236-239.

82. Heazell, A.E. Live and let die — regulation of villous trophoblast apop-tosis in normal and abnormal pregnancies / A.E. Heazell, J.P. Crocker // Placenta. 2008. - V. 29. - P. 772-783.

83. Heilman, L Hemodynamic and hemorheological profiles in women with proteinuric hypertension of pregnancy and in pregnant controls / L. Heilman, U. Siekmann // Arch. Gynecol. Obstet. 1989. - V. 246. - P. 159168.

84. Hershkovitz, R. Mid-trimester placentation assessment in high-risk pregnancies using maternal serum screening and uterine artery Doppler / R. Hershkovitz, M. de Swiet, J. Kingdom // Hypertens Pregnancy. 2005. - V. 24(3). - P. 273-280.

85. Huppertz, B. Placenta trophoblast fusion / B. Huppertz, M. Borges // Methods Mol. Biol. 2008. - V. 475. - P. 135-147.

86. Huppertz, B. Apoptosis and its role in the trophoblast / B. Huppertz, M. Kadirov, C.P. Kingdom // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 195. -P. 29-39.

87. Irani, R.A. The functional role of the rennin-angiotensin system in pregnancy and preeclampsia / R.A. Irani, Y. Xia // Placenta. — 2008. — V. 29. -P. 763-771.

88. Jackson, A. Second trimester maternal serum screen (MMS) markers in relation to subsequent intrauterine growth restriction (IUGR) / A. Jackson, D. Penava, L. Stitt et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2003. V. 189. - P. 213-218.

89. Jaffe, R. Davelopement of early uteroplacental circulation / R. Jaffe // Early Pregnancy. 2001. -V. 5. - № 1. - P. 34-35.

90. Johnson, J. Comprasion of 3 criteria of oligohydramnions in identifying peripartum complications: a secondary analysis / J. Johnson, S. Chauhan, C. Ennen, A. Niederhauser, E.A. Magann // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. -V. 197.-P. 207-215.

91. Kam, E. The role of trophoblast in the physiologigal change in decidual spiral arteries / E. Kam, L. Gardner, Y.W. Loke et al. // Hum. Re-prod. 1999. - V. 14.-P. 2131-2138.

92. Kaufmann, P. Endovascular trophoblast invasion: implication for pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia / P. Kaufmann, S. Black, B. Hupperetz // Biol. Reprod. 2003. -V. 69. - P. 1-7.

93. Kingdom, J.C. Umbilical artery Doppler: More Harm than good? / J.C. Kingdom, C.H. Rodec, P. Kaufmann // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. -V. 104.-P. 393-396.

94. Krause, T.G. Second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein and risk of adverse pregnancy outcome / T.G. Krause, P. Christens, J. Wohlfahrt et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - V. 97. - P. 277-282.

95. Krebs, H.B. Clinical application of a scoring system for evalution of antepartum fetal heart rate monitoring / H.B. Krebs, R.E. Petres // Am. J. Obstet. Gynecol. 1978. - V. 130. - P. 765-772.

96. Kwon, J.Y Abnormal Doppler velocimetry is related to adverse perinatal outcome for borderline amniotic fluid index during third trimester / J.Y. Kwon, H.S. Kwon, Y.H. Kim, Y.W. Park // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2006.-V. 32.-P. 545-549.

97. Lang, U. Uterinae perfusion and fetal growth / U. Lang, W. Kunzel, K.E. Clark// Gynakologe. 1999. - V. 32. - P. 354-359.

98. Leible, S. Discordant uterine artery velocity waveforms as a predictor of subsequent miscarriage in early viable pregnancies / S. Leible, F. Cum-sille, R. Walton et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - V. 179. - №6. -P. 1587-1593.

99. Levin, R.J. Soluble endoglin, a novel circulating anti-angiogenic factor in preeclampsia / R.J. Levin, C. Lam, C. Qian et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - V.355. -P. 992-1005.

100. Livingston, J.C. Chronic hypertension in pregnancy / J.C. Livingston, B.D. Maxwell, B.M. Sibai // Minerva Ginecol. 2003. - V. 55. - P. 1-13.

101. Magann, E.F. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments / E.F. Magann, D.A. Doherty, K.S. Field et al. // Obstet. Gynecol. -2004.-V. 104.-P. 5-10.

102. Malamitsi-Puchner, A. Angiopoietin-2 in the perinatal period and the role of intrauterine growth restriction / A. Malamitsi-Puchner, T. Boutsikou, E. Economou et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. - V. 85. - P. 45-48.

103. Maldazli, R. Doppler dynamics ther clinical significance and relationship with fetal blood gases and pH measurements / R. Maldazli, C. Sen, S. Uludag, V. Ocak // J. Obstet. Gynaecol. 2001. - V. 21. - P. 448-452.

104. Manning, F.A. Antepartum fetal evaluation: Developement of a fetal biophysical profile / F.A. Manning, L.D. Piatt, L. Sipos // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. - V. 136. - P. 787-795.

105. Manning, F.A. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: a comparative trial / F.A. Manning, I.R. Lange, I. Morrison, C.R. Harman // Obstet. Gynecol. 1984. -V. 64. -P. 326-331.

106. Mei, S. Preeclampsia outcomes in different hemodynamic models / S. Mei, H. Gu, Q. Wang, S. Zhang, Y. Zeng // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2008.-P. 179-188.

107. Mello, G. Maternal-fetal flow, negative events, and preeclampsia. Role of ACE I/D Polymorphism / G. Mello, F.G. Parretti, E. Sticchi E, F. Mecacci et al. // Hypertension. 2003. - V. 41. - P. 932-937.

108. Mori, A. Fetal haemodynamic changes in fetuses during fetal development evaluated by arterial pressure pulse and blood flow velocity waveforms / A.Mori, M. Iwabuchi, T. Makino // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. -V. 107. - P. 669-677.

109. Munoz, H. Second trimester uterine artery Doppler velocimetry in the prediction of poor perinatal outcome / H. Munoz, D. Veloso, S. Leible // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - V. 16. - P. 78.

110. Ness, R.B. Scared and disparate components of the pathophysiologies of fetal growth restriction and preeclampsia / R.B. Ness, B.M. Sibai // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - V.l 95. - P. 40-49.

111. Ong, S.S. Remodeling of myometrial radial arteries in preeclampsia S.S. Ong, P.N. Baker, T.M. Mayhew, W.R. Dunn // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - V. 192. - P. 572-579.

112. Papageorghiou, A.T. Second trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations: a review / A.T. Papageorghiou, C.K.H. Yu, S. Cicero, S. Bower, K.N. Nicolaides // J. Matem. Fetal. Neonatal. Med. -2002.-V.12.-P. 78-88.

113. Papageorghiou, A.T. The role of uterine Doppler in predicting adverse pregnancy outcome / A.T. Papageorghiou, C.K.N. Yu, K.N. Nicolaides // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004. - V.l8. - P. 383-396.

114. Pardi, G. Human fetal growth and organ development: 50 years of discoveries / G. Pardi, I. Cetin // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. - V. 194. -P. 1088-1099.

115. Picard, M.N. Assesment of left ventricular function by echocardiography: a technique in evolution / M.N. Picard, R.L. Popp, A.E. Weyman // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008. - V. 21. - P. 14-21.

116. Picklesimer, A.H. Determinants of the middle cerebral artery peak systolic velocity in the human fetus / A.H. Picklesimer, D. Oepkes, K.J. Moise, M.L. Kush et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - V.197. -P.526-530.

117. Rang, S. Serial hemodynamic measurement in normal pregnancy, preeclampsia and intrauterine growth restriction / S. Rang, G.A. Van Mont-frans, H. Wolf//Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - V. 198. - P.519-528.

118. Reece, E.A. Medicine of the fetus and mother / E.A. Reece, Z. Hagay Z; ed. by E.A. Reece, J.C. Hobbins. Philadelphia: Lippincott-Raven publishers, 1999.-P. 709-723.

119. Rees, S. Fetal brain injury following prolonged hypoxemia and placental insufficiency: a review / S. Rees, C. Mallard, S. Breen et al. // Сотр. Biochem. Physiol., Part A Mol. Integr. Physiol. 1998. - V. 119. -№ 3. - P. 653-660.

120. Ridgeway, J. Low cardiac output in pregnancy and risk of intrauterine growth restriction / J. Ridgeway, D. Carr, T. Easterling // Am. J. Obstet. Gy-necol-2003. V. 189. - P. 84.

121. Roberts, J.M. Pathogenesis and genetics of preeclampsia / J.M. Roberts, D.W. Cooper // Lancet. 2001. - V. 357. - P. 353-356.

122. Salas, S.P. Time course of maternal plasma volume and hormonal changes in women with preeclampsia or fetal growth restriction / S.P. Salas, G. Marshall, B.L. Gutierrez, P. Rosso // Hypertension. 2006. - V. 47. - P. 203-208.

123. Scheijon, S.A. The «brain-spring» effect: antenatal cerebral Doppler findings in relation to neurologic outcome in very preterm infants / S.A. Scherjon, H. Smolders-De Haas, J.H. Kok et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993.-V. 169.-P. 169-175.

124. Scott, L.L. Predictive value of serial middle cerebral and renal artery pulsatility indices in fetuses with oligohydramnion / B.M. Casey, S. Roberts et al. // J. Matern. Fetal. Med. 2000. - V. 9. - № 2. - P. 105-109.

125. Sibai, B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension-preeclampsia / B.M. Sibai // Obstet. Gynecol. 2003. - V. 103. - P. 181192.

126. Sibai, B.M. Maternal and uteroplacental hemodynamics for the classification and prediction of preeclampsia / B.M. Sibai // Hypertension. — 2008. -V. 52.-P. 805-809.

127. Sibai, B.M. Pre-eclampsia / B.M. Sibai, G. Dekker, M. Kupferminc // Lancet. 2005. - V. 365. - P. 785-799.

128. Soregaroli, M. Prognostic role of umbilical artery Doppler veloci-metry in grow-rectricted fetuses / M. Soregaroli, R. Bonera, L. Danti et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2002. - V. 11. - P. 199-203.

129. Soregaroli, M. Late normalization of uterine artery velocimetry in high risk pregnancy / M. Soregaroli, A. Valcamonico, L. Scalvi et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - V. 95. - № 1. - P. 42-45.

130. Staff, A.K. Circulating concentrations of soluble endoglin (CD 105) in fetal and matermal serum in amniotic fluid in preeclampsia / A.K. Staff, K. Braekke, G.M. Johnsen, A. Karumanchi, N.K. Harsem // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007.-V. 197.-P. 176-182.

131. Staisch, K.J. Blind Oxytocin challenge test and perinatal outcome / K.J. Staisch, J.R. Westlake, R.A. Bashore // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. -V. 138. - P. 399-403.

132. Toal, M. Usefulness of placental profile in high-risk pregnancies / M. Toal, C. Chan, S. Fallah, F. Alkazaleh, V. Chaddha et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. -V. 196. - P. 363-370.

133. Tonsong, T. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in first half of pregnancy / T. Tonsong, C. Wanapirak, S. Sirichoti-yakul, F. Tongprasert, K. Srisupundit // J. Ultrasound Med. 2007. - V. 26. -P. 1013-1017.

134. Trudinger, B. Placental insufficiency is characterized by platelet activation in the fetus / B. Trudinger, J. Song , Z. Wu, J. Wang // Obstet. Gynecol. 2003.-V. 101.-P. 975-981.

135. Valensise, H. Maternal diastolic dysfunction and left ventricular geometry in gestational hypertension / H. Valensise, G.P. Novelli, B. Vasapollo, G. Di Ruzza, M.E. Romanini, M. Marchei et all. // Hypertension. -2001.-V. 37.-P. 1209-1215.

136. Valensise, H. Early and late preeclampsia: two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease / H. Valensise, B. Va-sapollo, G. Gadgliardi, G.P. Novelli // Hypertension. 2008. - V. 52. - P. 873-880.

137. Vasapollo, В Abnormal maternal cardiac function and morphology in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction / B. Vasapollo, H. Valensise, G.P. Novelli et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. -V. 20. - P. 452-457.

138. Vergani, P. Prognostic value of uterinae artery Doppler velocimetry in growth-restricted fetuses delivered near term / P. Vergani, N. Roncaglia, C. Andreotti et al. / Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. -V.187. -P. 932-936.

139. Verstegen, P. Endocrinology of pregnancy in the dog: a review / P. Verstegen, K. Onclin, J. Verstegen // Theriogenology. 2008. - V. 70. - P. 291-299.

140. Viero, S. Prognostic value of placental ultrasound in pregnancies complicated by absent end-diastolic flow velocity in the umbilical arteries /

141. S. Viero, V. Chaddha, F. Alkazaleh, M.J. Simchen, A. Malik, E. Kelly et al. / Placenta. 2004. - V. 25. - P. - 735-746.

142. Wang, X. Microvascular endothelial cell activation is present in the umbilical placental microcirculation in fetal placental vascular disease / X. Wang, N. Athayde, B. Trudinger // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. -V. 190. -P. 596-601.

143. Wegrzyn, P. Doppler measurements of blood flow velocity and waveforms in fetal venous circulation / P. Wegrzyn, P. Fiegler, K. Kaminski // Ginekol. Pol. 2004. - V. 75. - P. 153-159.

144. Wloch, S. Doppler study of the peripheral flows in early gestation / S. Wloch, P. Bodzek, B. Czuba, D. Borowski, W. Cnota, D. Kuka, K. Szaflic, J. Huhta // J. Physiol. Pharmacol. 2008. - №59. - V. 4. - P. 77-85.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов

Оглавление диссертации Шацкая, Оксана Юрьевна :: 2009 :: Иваново

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шацкая, Оксана Юрьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели центральной гемодинамики в ранние сроки беременности при прогнозе перинатальных исходов"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шацкая, Оксана Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций