Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели центральной гемодинамики доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости

РГБ ОД

На правах рукописи

3 с СЕ(Н №

ГОРОЖАНИНА Татьяна Зиновьевна

УДК: 612.13—053.31/32

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ЗРЕЛОСТИ

14.00.09—педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1999

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В. Н. Городкова МЗ РФ.

Научный руководитель —

Доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шиляев. Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Рывкин. Кандидат медицинских наук В. А. Смирнова. Ведущее учреждение—■

НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

в .-/^часав на заседании диссертационного совета Д 084.33.01 при Ивановской .государственной медицинской академии (153462, г. Иваново, пр. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . » ' 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

Защита диссертации состоится

профессор

М. С. ФИЛОСОФОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечнососудистой системы у новорожденных посвящено множество работ (Л.Т. Ломако, 1981, 1983; В.А.Таболин, М.П.Смишная, 1989; И.И.Артемьева, 1990;

B.В.Медвенская, 1989; Н.Р.Бужинская, 1986; Н^вепЬаит, 1976; 1РотЬо, 1971; О.Те1сЬо1г, 1976). Особенно их число возросло в последние годы в связи со значительными качественно улучшившимися диагностическими возможностями, в частности, с помощью допплерэхокардиографии (Е.П.Затакян, 1996; И.В.Дворяковский, 1993; П.Б.Цывьян, 1993; А.В.Розанов, 1991; /.1ЛМ1Шго(Г, 1992; 0.015(еГапо, М.-ГЯотео, 1992). При этом, большие затруднения в практической неонатологии представляет выявление минимальных нарушений, часто функционального характера, из-за недостаточно накопленных • данных по возрастным нормативам у новорожденных, особенно недоношенных, 8 частности, у незрелых новорожденных (0,А.Дергогина,1990; И.Г.Шиленок, В.И.Бордей, 1988; Е.Ф.Белинская, 1994; Н.В.Попова, 1991; ПС.Мамаджанова, 1994). Несомненный клинико-теоретический интерес представляет собой изучение эхокардиографических параметров для углубления знаний исследователей и практических врачей с точки зрения органогенеза и системогенеза развивающегося организма (С.В.Попов, 1991; Ю.И.Барашнев, А.Г.Антонов, 1994).

Практический смысл этих исследований кроется в необходимости раннего выявления функциональных отклонений со стороны сердечнососудистой системы для дифференциальной диагностики с органическими повреждениями, а также для разработки технологических приемов с целью предупреждения перехода первых во вторые (В.В.Гаврюшов,

C.В.Никкгин, 1986; А.С.Лихачева, 1990; О.Б.Миленин, М.С.Ефимов, 1990; О.Б.Эйгенсон, 1984; ЕВ.Пикулина, 1992).

Важным является и сопоставление становления гемодинамических показателей в зависимости от степени недоношенности, глубины незрелости

при оценке вегетативного обеспечения деятельности сердца. Значение этих исследований состоит в том, что внезапная смерть и синдром внезапной смерти чаще вызываются остановкой сердечной деятельности ребенка (Н.А.Белоконь, М.Б.Куберегер, 1987). Поэтому, раннее выявление функциональных отклонений может существенно сказываться и на предупреждении отдельных случаев смерти детей в неонатальном периоде. Глубоко изучающиеся последние два десятилетия функциональные кардиопатии, пролапсы клапанов, изолированные нарушения проводящей нервной системы сердца у детей дошкольного, младшего школьного и других возрастных периодов часто не находят ответа в плане этиологии этих функциональных (патологических?) состояний. А они, в свою очередь, определяют значительные затруднения для социальной и биологической активности человека в более поздние возрастные периоды (Ю.М.Белозеров, 1990).

. Глубокий интерес представляет и получение конкретных данных по онтогенезу показателей центральной гемодинамики у новорожденных по дням жизни для клинической физиологии. Проведенные- исследования могут дополнить уже имеющиеся литературные данные по поставленному вопросу с целью постепенного формирования концепции по оценке здоровья доношенного и недоношенного ребенка. Указанное выше обосновывает, на наш взгляд, актуальность выполненного исследования. ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности становления. отдельных параметров центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости для дифференцированного выявления функциональных и органических изменений в сердечно-сосудистой системе. ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ клинической характеристики обследованных новорожденных детей.

2. Дать оценку отдельным параметрам центральной гемодинамики у детей на 1-й, 3-й, 5-й, 15-й и 28-й дни жизни.

3. Провести сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных, зрелых и незрелых новорожденных.

4. Оценить состояние вегетативного обеспечения центральной гемодинамики новорожденных по показателям кардиоинтервалограммы и юшноортостатической пробы.

5. Установить взаимосвязь отдельных параметров центральной гемодинамики, исходной вегетативной реактивности и типа вегетативного обеспечения. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- У доношенных и недоношенных детей показатели центральной гемодинамики зависят от их зрелости: у незрелых новорожденных отмечается преобладание прогностически неблагоприятного гипокинетического типа гемодинамики

- У незрелых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде отмечены равные или более высокие ударный и сердечный индексы по сравнению со зрелыми детьми. Затем у незрелых, особенно у незрелых недоношенных новорожденных, отмечается истощение (после 3-5 дней жизни) компенсаторных механизмов в виде снижения показателей центральной гемодинамики. То есть, расчет отдельных показателей центральной гемодинамики на единицу площади поверхности тела новорожденных более объективно отражает состояние кардиогемодинамики.

- Установлена взаимосвязь между вегетативной регуляцией, сократительной и насосной функциями миокарда левого желудочка и степенью зрелости новорожденных детей.

- Прослежена связь продолжительности функционирования феталышх коммуникаций, частоты малых аномалий развития сердца (дисфункции клапанов, дополнительные трабекулы в полости левого желудочка) со степенью зрелости новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

- Предложены нормативные константы эхокардиографических показателей у новорожденных детей по дням жизни на протяжении всего неонатального периода.

- Рекомендованы диагностические значения ударного и минугного объемов в расчете на единицу гшощади поверхности тела (ударный и сердечный индексы), что более объективно отражает состояние гемодинамики у незрелых детей.

- Проведенное исследование позволяет дополнить рекомендации по выявлению в ранние сроки субклшшческих изменений и малых аномалий развития сердца, что повышает, качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми с целью предупреждения формирования у них органических изменений сердечно-сосудистой системы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Параметры оценки состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных имеют качесгвоннные и количественные особенности и зависят от степени зрелости, сроков гестации.

Характер и выраженность функциональных особенностей сердечнососудистой системы определяются различным исходным уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей, степенью зрелости вегетативной нервной системы. Самые низкие резервные возможности регуляторных систем имеют незрелые недоношенные младенцы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены в практику работы Перинатального Центра Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова, отделения 2 этапа выхаживания недоношенных новорожденных детей детской клинической больницы №5 г.Иваново. ,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на республиканском семинаре «Профилактика и реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка» (Иваново, 1997), на заседании городского общества неонагологов (Иваново, 1999), на научно-практической конференции кафедр "педиатрии ИГМА и Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова (1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 137 отечественных и 63 иностранных источника. Работа содержит 18 таблиц, 26 рисунков.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИИ

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное клинико-функцлональное обследование 108 новорожденных. Они разделены на 4 группы: 1) доношенные зрелые (25 детей), 2) доношенные незрелые (22 ребенка), 3) недоношенные зрелые (32 ребенка), 4) недоношенные незрелые (29 детей). Дети обследовались на 1, 3,5, 15,28 сутки жизни.

Комплекс клинико-инструментальных методов исследования включал изучение медико-биологического анамнеза, оценку - уровня физического и психомоторного развития. Для выявления гестационной зрелости по клинико-неврологическим критериям использовали метод Dubowitz et al..(1970). При несоответствии индекса зрелости ребенка долженствуюшим по сроку гестации показателям младенец считался незрелым.

Состояние сердечно-сосудистой системы отражали . данные электрокардиограммы. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «Aloka-SSD 2000» (Япония). Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали методом математического анализа сердечного ритма по методике Р.М.Баевского. С помощью кзрдиоинтервалографии определяли исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность. Для оценки вегетативной реактивности использоваласыслиноортостатическая проба.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помошыо стандартных программ математико-стятистического анализа (Microsoft Exel Version:7.0, MicroCal Version:2.8 Origin Scintific and Technical Graphics in Windows) на персональном компьютере Pentitim-200.

Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и ее ошибка (ш), дисперсия (О) и среднее квадрат ическое отклонение (О). Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента 0).

Для выявления взаимосвязей (корреляций) между изучаемыми показателями, использовали параметрический корреляционный анализ по Пирсону с расчетом коэффициента парной корреляции (Кху).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение факторов генеалогического анамнеза показало, что в родословных обследуемых групп детей имели места заболевания мультнфакториального характера, встречающиеся с одинаковой частотой во всех группах.

' Выявлено, что большинство матерей обследованных детей находилось в наиболее благоприятном фертильном возрасте. Но в группах незрелых новорожденных значительная часть матерей имела возраст менее 18 и старше 30 лет.. Среди соматических заболеваний, которыми страдали матери обследованных детей, преимущественно встречались' дефицитная анемия, вегето-сосудистая дистония, хронические заболевания почек, острые респираторные заболевания во время беременности. У матерей незрелых младенцев перечисленные заболевания встречались чаще.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства матерей незрелых детей и зрелых недоношенных младенцев. Наиболее часто отмечались один и более абортов, предшествующие самопроизвольные выкидыЩи, патологическое течение беременности, в большинстве случаев у них регистрировались поздний 'сочетанный гестоз, угроза прерывания в 3 триместре, инфекционно-воспалительные заболевания гениталий. Во всех фуппах отмечался высокий процент первых родов. Аномалии родовой деятельности диагностировались чаще во 2 группе незрелых доношенных младенцев. Дородовое излитие околоплодных вод встречалось в небольшом проценте случаев у женщин всех групп. Длительный безводный период регистрировался несколько чаще у незрелых детей.

Таким образом, отрицательные анте- и интранатальные факторы были выявлены во всех группах, однако частота и выраженность их различны. Внутриутробное развитие незрелых новорожденных протекает под воздействием более значительного комплекса неблагоприятных факторов перинатального риска, что в результате и определяет своеобразие клинической характеристики детей этих групп.

Изучение раннего неонаталыгого периода показало, что большинство доношенных новорожденных 1 и 2 групп имели высокую оценку по шкале Апгар - 8-10 баллов. Дети, имеющие оценку 7-8 баллов при рождении, составляли большинство в 3 и 4 группах недоношенных детей. Состояние при рождении у всех доношенных и большинства зрелых недоношенных детей было удовлетворительным. У большинства незрелых недоношенных младенцев при рождении и в раннем неонатальном периоде регистрировалось состояние средней степени тяжести по степени выраженности неврологической симптоматики, являющейся проявлением легкой перинатальной гипоксической энцефалопатии. Все дети исследуемых групп имели нормальный уровень физического развития.

Из транзиторных состояний, отражающих процесс адаптации новорожденных к внеутробной жизни -наиболее часто диагностировалась токсическая эритема, при этом у зрелых доношенных детей 1 группы она встречалась значительно реже.

Симптомы нарушения микроциркуляции и периферической гемодинамики проявлявшиеся в виде изменения окраски, температуры, влажности кожных покровов, чаще регистрировались в группах незрелых доношенных И недоношенных детей (2, 3 и 4 группы). К концу неонаталыгого периода эти проявления уменьшились, в незначительной степени сохраняясь в 4 группе.

Данные неврологического обследования выявили, что комплекс неврологических симптомов, свидетельствующих о незрелости ЦНС, встречался в раннем неонатальном периоде в группах незрелых детей, особенно недоношенных, значительно чаще. К 28 дню жизни у них отмечалось

улучшение состояния мышечного тонуса, нормализация безусловных рефлексов новорожденного, сокращение черепных швов, исчезновение тремора конечностей. Полученные результаты совпали с данными литературы

Клинически при объективном осмотре лабильный пульс, тахикардия и брадикардия регистрировались чаще у недоношенных детей. Приглушенность сердечных тонов - у незрелых младенцев. Шум, обусловленный пролапсом митрального клапана, отмечался преимущественно во 2, 3 и 4 группах детей. Функционирующий артериальный проток в наших наблюдениях всегда сопровождался систоло-диастолическим шумом, преобладающим в группе незрелых недоношенных детей. Наличие дополнительных трабекул в левом желудочке чаще сопровождалось коротким систолическим шумом над поверхностью сердца, который преимущественно фиксировался у незрелых доношенных детей 2 группы. При обнаружении эхокарциографически небольшого открытого овального окна и незначительных дисфункций трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии аускультативно изменений не выявлялось.

Состояние регуляторных механизмов у наблюдаемых детей при рождении характеризовалось гиперсимпатикотонией и высокими цифрами индекса напряжения, что свидетельствовало о главенствующей роли центральных механизмов регуляции и их напряжении. На протяжении неонатапьного периода происходило постепенное повышение активности подкорковых центров, уменьшение симпатического влияния вегетативной нервной' системы и напряжения регуляторных процессов. У недоношенных и незрелых детей, особенно незрелых недоношенных младенцев такой правильной динамики не наблюдалось и периодически отмечалась дизадаптация регуляторных процессов:

Сравнительный анализ данных, характеризующих вегетативную реактивность новорожденных позволил сделать вывод, что во всех группах в 1 сутки преобладает гиперсимпатикотоннческий вариант вегетативной реактивности. В 1 группе на протяжении всего периода новорожденное!»

отмечается постепенное нарастание количества детей с нормальным вариантом вегетативной реактивности, что говорит о достаточных функциональных возможностях зрелых доношенных детей. У детей остальных групп регистрировались все три типа вегетативной реактивности, но частота их встречаемости была разной. Процесс адаптации новорожденных характеризуется повышением функционального напряжения регуляторных систем у недоношенных детей 3 и 4 групп преимущественно, в меньшей степени во. 2 группе незрелых доношенных новорожденных, то есть, имеет место дезинтеграция приспособительных регуляторных процессов, возникшая на фоне повышенного тонуса симпатического' отдела вегетативной нервной системы. А самые низкие резервные возможности регуляторных систем имеют незрелые недоношенные младенцы, именно у них преобладал асимпатикотонический вариант.вегетативной реактивности.

Данные ЭКГ выявили у недоношенных детей более выраженную вариабельность пульса, преимущественно у незрелых недоношенных младенцев на протяжении всего неонатального периода склонность к тахикардии. Связанная с продолжительным функционированием фетальных коммуникации более выраженная правограмма, преобладала в группе незрелых недоношенных детей- У незрелых детей, особенно недоношенных, выявлялась сниженная электрическая активность миокарда, отчетливо страдал процесс быстрой конечной реполяризации желудочков и отмечались чаще и длительнее метаболические нарушения.

Проведенный анализ эхокардиографических данных показал, что размеры камер сердца соответствовали массе и площади поверхности тела новорожденных. Наибольшие изменения в неонатальном периоде претерпевал правый желудочек, уменьшаясь со 2-3 дня жизни во всех группах. Насосная и сократительная функции левого желудочка были ниже и- увеличение их в динамике происходило в меньшей степени у незрелых доношенных детей и недоношенных детей. У незрелых недоношенных детей отмечалось более длительное (до 5 суток) снижение этих показателей, что было обусловлено

физиологической потерей массы тела, объема циркулирующей крови и более длительным функционированием фетальных коммуникаций. А затем увеличение их ь динамике было наименее выраженным по сравнению с детьми других групп. Ударный и минутный объемы у незрелых новорожденных были преимущественно ниже на протяжении всего неонатального периода. Но при соотношении этих показателей к единице площади поверхности тела в раннем неонатальном периоде в группе незрелых доношенных детей отмечались равные или более высокие показатели ударного и сердечного индексов по сравнению со зрелыми доношенными и у незрелых недоношенных по сравнению со зрелыми недоношенными. Мы расценили это как компенсаторный механизм, направленный на улучшение оксигенации тканей. Затем у незрелых, особенно незрелых недоношенных, детей регистрировалось истощение компенсаторных механизмов, отмечалось снижение этих показателей. Расчет показателей ударного и минутного объемов, отнесенный к единице площади поверхности тела новорожденных обладал большей диагностической значимостью для выявления функциональных изменений центральной гемодинамики у обследуемых детей.

В группе зрелых недоношенных детей по сравнению с остальными детьми отмечены наиболее высокие показатели ' фракции изгнания (ФИ), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (AS), скорости циркулярного сокращения волокон миокарда (Сцу) в 1-ые сутки жизни, что можно было расценить как избыточную реакцию сердечной мышцы на активацию симпатоадреналовой системы, направленную на обеспечение достаточного органного кровотока.

Типы гемодинамики соответствовали степени зрелости новорожденных и зга зависимость была более выражена у недоношенных детей. У незрелых недоношенных встречался чаще гипокинетический тин гемодинамики как наиболее неблагоприятный.

Таблиц;! Л» 1

Эхокарднографические показатели новорожденных детей в неонатальном периоде (М±т) _

ПОКАЗАТЕЛЬ (ММ) ДНИ ЖИЗНИ 1 ГР. 2 ГР. ЗГР. 4 ГР.

Толщина миокарда в диастолу 1 3,62±0,17 3,59±0,12 3,41±0,12 3,32±0,14

3 3,56±0,22 3,67±0,19 3,39±0,12 3,31 ±0,11

5 3,58±0,17 3,39±0,11 3,33±0,10 3,32+0,14

15 3,64±0,21 3,49±0,15 3,34±0,19 3,37±0,12

28 . 3,74±0,28 3,55±0,16 3,36±0,21 3,36±0,13

Толщина. МЖП в диастолу 3,79±0,12 3,76±0,14 3,68±0,12 3,52±0,15

3 3,63±0,17 3,60+0,13 3,53±0,12 3,45±0,09

5 3,59±0,10 3,56±0,16 3,49±0,11 3,43±0,17

15 3,57±0,21 3,53±0,14 3,48±0,15 3,28±0,12

28 3,68±0,21 3,58±0,26 3,55±0,18 3,43±0,14

КДД левого ' желудочка 1 17,71 ±0,7 17,29±0,74 15,37±0,48 16,10±0,9

3 17,21 ±0,70 16,40±0,51 15,01±0,5 16,04±0,4

5 18,13±0,60 16,96±0,55 15,95±0,5 15,52±0,4

15 20,3±0,6 17,88±0,67 17,13±0,5 17,31 ±0,7

28 20,91 ±0,73 20,50+0,78 19,17±0,8 18,60±0,8

КСД левого желудочка 1 12,53±0,5 12,41 ±0,65 9,5±0,75 12,2±0,57

3 11,86±0,6 11,67±0,47 9,20±0,70 10,79±0,4

5 12,66±0,4 12,24±0,56 10,86±0,5 10,60±0,5

15 15,3±0,2 12,6±0,42 12.0±0.46 12.83±0.5

28 . 14,89±0,96 14,88±0,74 13,5±0,56 13,80±0,9

КДД правого Желудочка 1 11,24±0,40 10,65±0,33 10,12±0,3 9,88±0,44

3 10,77±0,41 , 10,81 ±0,33 9,53±0,34 9,15±0,34

5 9,70±0,38 Ю,5±0,31 9,45±0,42 8,80±0,28

15 8,5±0,19 9,27±0,36 8,38±0,29 8,60±0,24

28 8,35±0,51 8,85±0,5 8,10±0,55 7,38±0,15

Аорта 1 9,03±0,25 9,24±0,2 8,29±0,21 7,88±0,30

3 9,21 ±0,26 9,19±0,21 8,44±0,20 8,00+0,25

5 9,36±0,25 9,37±0,22 8,50±0,20 8,33±0,25

15 9,83±0,40 9,50±0,19 8,88±0,13 8,37±0,15

28 9,94±0,24 9,95±0,27 9,00±0,29 8,51 ±0,18

Левое Предсердие 1 9,49±0,25 9,32±0,39 8,29±0,35 7,50±0,33

3 9,32±0,30 9,26±0,34 8,21 ±0,23 7,69±0,21

5 9,38±0,22 9,33±0,32 8,57±0,25 8,39±0,22

15 10,00±0,46 9,70±0,50 8,89±0,26 8,55±0,33

28 10,12±0,41 10,08±0,42 9,17±0,29 9,00±0,30

Таблица № 2

Основные показатели насосной и сократительной функций левого

желудочка (М±т)

ПОКАЗАТЕЛЬ дни жизни 1 ГР. 2 ГР. ЗГР. 4 ГР.

1 2. 3 4 5 б

Конечный диастолический диаметр левого желудочка (мл) 1 5,25±0,48 5,68±0,74 3,93±0,38 4,17±0,63

3 4,99±0,59 4,50±0,45 3,27±0,37 3,99±0,37

5 5,68±0,48 5,73±0,62 4,26±0,31 3,52±0,36

15 8,02+0,59 6,04±0,63 5,7±0,44. 5,44±0,77

28 9,14±0,54 8,94±0,97 7,2+0,98 6,74±0,94

Конечный систолический диаметр левого желудочка (мл) 1 1,84±0,19 1,97±0,33 1,14±0,16 1,68±0,22

3 1,84±0,29 1,64±0,22 1,11±0,22 1,49±0,13

5 1,88±0,14 1,96±0,24 1,35±0,18 1,36±0,15

15 . 3,47±0,2 2,36±0,35 1,93±0,18 2,17±0,28

28 3,64±0,18 3,51 ±0,5 2,59±0,26 2,75±0,46

Ударный объем (мл) 1 3,52±0,37 3,51 ±0,43 2,48±0,31 2,65±0,53

3 3,26±0,36 2,84±0,3 2,39±0,24 2,63±0,30

5 . 3,61 ±0,32 3,77±0,42 2,82±0,24 2,34±0,23

15 4,68±0,48 3,96±0,45 3,53±0,38 3,15±0,54

28 5,63±0,47 5,38±0,5 4,92±0,79 3,77±0,49

Ударный индекс (мл/м.) 1 17,96+1,45 19,51±2,0 13,9±1,04 15,22±2,53

3 16,05±1,5 8 15,72±1,47 14,49±1,3 15,51±1,69

5 17,61 ±2,77 18,85±1,26 15,63±2,1 13,27±1,53

15 22,03±3,18 20,54±1,79 20,03±2,4 19,65±2,72

28 22,66±2,37 24,34±2,41 24,03±3,5 21,3±2,40

Минутный объем (л мин) 1 0,44±0,05 0,45±0,06 0,32±0,05 0,32±0,06

3 0,49±0,07 0,36±0,04 0,32±0,05 0,37±0,04

5 0,48±0,06 0,54±0,07 0,36±0,03 0,29±0,03

15 0,77±0,02 0,54±0,07 0,48±0,05 0,44±0,07

28 0,78±0,08 0,71 ±0,04 0,68±0,12 0,61 ±0,07

Сердечный индекс (л/мин.м ) » 1 2,12±0,22 2,24±0,28 1,75±0,27 1,83±0,26

3 2,04±0,26 1,84±0,22 1,91 ±0,21 2,09±0,24

5 2,29±0,3 2,72±0,34 1,96±0,18 1,81±0,17

15 3,38±0,1 2,64±0,33 2,71±0,29 2,41±0,34

28 3,45±0,34 3,22±0,22 3,61 ±0,77 3,28±0,36

Продолжение таблицы Л'« 2

Сцу(с') 1 1,26±0,02 1,29±0,07 1,4±0,1 1,11 ±0,04

3 1,36±0,03 1,32±0,06 1,35±0,05 1,22±0,05

5 1,34±0,03 1,38±0,05 1,30±0,04 1,25±0,06

15 1,41 ±0,07 1,38±0,06 1,32±0,06 1,22±0,06

28 1,47±0,08 1,40±0,08 1,35+0,07 1,20±0,06

ФИ (%) 1 65,0±1,36 62,7±2,84 70,612,3 57,1±2,89

3 65,6±0,95 63,5±2,21 70,6±2,1 63,1±2,04

5 66,4±1,27 66,0±2,18 68,2±2,37 61,5±2,40

15 65,8±1,26 65,5±1,93 67,2+2,29 60,8±2,94

28 66,0± 1,3 5 64,8±2,15 66,0± 1,45 60,4±2,73

ДБ (%) . 1 30,0±0,86 2 8,8± 1,94 34,2±1,8 25,0± 1,84

3 30,0±0,7 29,0±1,50 34,1 ±1,62 29,6± 1,50

5 30,1±1,02 30,0±1,34 32,1 ±1,06 28,1±1,57

15 30,1±1,45 30,0±1,35 32,2611,6 27,0±2,03

28 30,7±1,33 30,0± 1,51 30,27±1,1 27,3±2,20

Дополнительные трабекулы в левом желудочке у зрелых новорожденных регистрировались почти вдвое реже. Это согласуется с мнением некоторых авторов, что дополнительные трабекулы - результат неблагоприятного влияния внутриутробной инфекции (Е.П.Затикян, 1995).

Дисфункция сосочковых мышц вела к пролабированиго агриовентрикулярных клапанов. Чаще и продолжительнее этот признак отмечался во 2,3 и 4 группах. Факторы перинатального риска, присутствующие в этих группах в большей степени, рели к субэндокардиалыюй ишемии, снижению сократимости миокарда, повышению его ригидности. В результате этого возникла функциональная недостаточность сосочковых мышц, ведущая к пролабированию клапанов. Нарушение тонуса сосочковых мышц объясняется и симпатикотонией, которая подтверждается данными кардиоинтервалофафии. Грубых изменений сердечных клапанов в нашем исследовании мы не встречали. Но случаев дисфункции клапанов больше выявлено у незрелых младенцев.

Недостаточность клапана легочной артерии 1 степеш! регшлрировалась только у незрелых детей. Открытое овальное окно несколько с большей частотой регистрировалось у недоношенных младенцев. Функционирующий

артериальный проток (ФАГТ) регистрировался у доношенных детей 1 и 2 групп и недоношенных зрелых новорожденных 3 группы только в первые сутки, сохраняясь у недоношенных младенцев 4 группы до 5 суток жизни. Только в одном случае регистрировался сброс из легочной артерии в аорту в 1 сутки у недоношенного незрелого ребенка. Во всех остальных случаях ФАП сопровождался сбросом из аорты в легочную артерию.

Таблица № 3

Частота встречаемости сердечных микроаномалий, и функционирующих фстальных коммуникаций у обследованных детей (%)

ПРИЗНАК ВОЗРАСТ 1 ГР. 2 ГР. ЗГР. 4 ГР.

Дополнительные" 1 16 36,4 25 20,7

трабекулы в левом 3 П,4 35 26,7 23,1

желудочке 5 13 35 24,1 25

15 9,5 31,6 26,9 22,7

28 10 31,6 28,6 23,8

Пролапс 1 4 . 18,2 15,6 38

митрального 3 0 20 16,7 30,8

клапана 5 0 5 13,8 16,7

15 0 5,3 3,9 4,6

28 0 0 4,8 4,8

Недостаточность 1 4 13,6 15,6 44,8

трехстворчатого 3 0 15 13,3 34,6

клапана 5 0 0 6,9 12,5

15 0 0 0 0

28 0 0 0 0

Недостаточность 1 0 4,5 9,4 17,2

клапана легочной 3 0 0 6,7 11,5

артерии 5 0 0 0 8,3

15 0 0 0 0

28 0 0 0 0

Открытое овальное 1 20- 31,8 25 27,6

окно 3 8,7 20 20,7 30,8

5 8,7 10 17,2 25

15 9,5 5,3 7,7 18,2

28 5 5,3 9,5 19,1

ФАП 1 8 13,6 6,3 10,3

3 0 0 0 3,9

5 0 о • 0 4,2

15 0 0 0 0

28 0 0 0 0

В наших исследованиях периодически отмечалось сочетание нескольких малых аномалий развития сердца, нередко они сопровождались функционирующими фетальными коммуникациями. Но определенной закономерности в этих комбинациях выявить не удалось.'

Проведенный корреляционный анализ выявил прямую зависимость между показателями, характеризующими физическое развитие детей и размерами сердечных полостей, позволил ' верифицировать влияние симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы на состояние ценгральной гемодинамики новорожденных детей. Характер и выраженность функциональных изменений сердечно-сосудистой системы определялись различным исходным уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей,. степенью зрелости вегетативной нервной системы у новорожденных младенцев. Более выраженные и продолжительные функциональные изменения сердечно-сосудистой системы регистрировались у. незрелых новорожденных, особенно у незрелых недоношенных детей 4 группы. Они обеспечивались усиленной мобилизацией симпатического звена вегетативной нервной системы и высркой централизацией механизмов регуляции.

Таким образом', проведенные исследования позволили установить зависимость состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных от срока гестации и степени зрелости, выявить закономерности регетативного обеспечения процесса приспособления новорожденных детей к внеутробному существованию. ВЫВОДЫ

1. Незрелость у доношенных и недоношенных новорожденных формируется за счет неблагоприятных акушерско-гинекологических факторов (возраст матерей менее 18 и более 30 лет, аборты, инфекционно-роспалительные заболевания гениталий, гесгозы, угроза прерывания беременности) и за счет нарушения состояния здоровья женщин до наступления и во время настоящей беременности (анемия, еегето-сосудистая листания, хронические заболевания в анамнезе).

2. У зрелых доношенных новорожденных детей, имеющих в основном 1 группу здоровья, установлено отличие показателей центральной гемодинамики по дням жизни: имеется тенденция к снижению конечных диастолического и систолического объемов, ударного и минутного объемов левого желудочка к 3 дню жизни с последующим стабильным повышением всех показателей до 28 дня жизни ребенка; доказано, что более объективно отражает состояние центрально» гемодинамики новорожденных в зависимости от их зрелости расчет показателей ударного и минутного объемов на единицу площади поверхности тела ребенка.

3. Установлена взаимосвязь вегетативного обеспечения центральной гемодинамики по показателям кардиоинтервалограммы и клииоортостатической пробы: исходный вегетативный тонус у всех новорожденных на протяжении неонатального периода характеризовался гиперсимпатикотонией, наиболее высокие цифры индекса напряжения отмечались у незрелых детей. У доношенных зрелых детей в раннем неонатальном периоде преобладал гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности, к концу неонатального периода доминирующим становился нормальный тип вегетативной реактивности. У незрелых недоношенных младенцев в раннем неонатальном периоде значительная часть детей имела асимпатикотонический тип вегетативной реактивности, к 28 дню жизни он встречался в единичных случаях в группах незрелых доношенных, недоношенных зрелых и незрелых детей. Преобладающим типом в этих группах к концу неонатиыкя о периода был гиперсимпатикотонический вариант.

4. Выделены следующие тины нейтральном гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных детей: 1) гиперкинетический - увеличены ударный н минутный объемы, показатели сократительной и насосной функций миокарда, отмечается пгперкинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; 2) гипокинетический - снижены ударный и минутный объемы, показатели сократительной и насосной функций миокарда, гипокинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левою желудочка;

3) нормокинетический - соответствующие возрастным нормам показатели насосной и сократительной функций миокарда, нормальные движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

5. Типы гемодинамики соответствуют зрелости новорожденных и эта зависимость более выражена у недоношенных детей. У зрелых доношенных ■ новорожденных на протяжении всего неонаталыгого периода преобладал нормокинетический режим кардногемодинамики.' У зрелых недоношенных детей в первые сутки превалировал гиперкинетический тип гемодинамики, который к концу неоиатального периода становился нормокинетическим. У незрелых,' особенно у незрелых недоношенных младенцев, при рождении преобладающим был прогностически неблагоприятный гипокинетический тип гемодинамики, сохраняясь к копну неоиатального периода на фоне преобладания нормокинетического типа в единичных случаях.

6. У незрелых доношеннных и недоношенных новорожденных чаще, регистрируются малые аномалии развития сердца (дисфункции атриовентрнкулярных клапанов и клапана легочной артерии, дополнительные трабекулы) и более длительно функционируют фетальные коммуникации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем новорожденным детям с признаками незрелости показано проведение допплерэхокарднографического исследования' для раннего выявления нарушений центральной гемодинамики, обнаружения малых аномалий развития сердца и функционирующих фетальных коммуникаций.

2. Дети с нарушением центральной гемодинамики, малыми аномалиями развития сердца, функционирующими фетальными коммуникациями должны наблюдаться в динамике до исчезновения гемодннамически значимых изменений.

3. Анализ показателей центральной гемодинамики целесообразно проводить с расчетом ударного и сердечного индексов (на единицу площади поверхности тела) для повышения лиапюсшческой значимости полученных результатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сравнительный анализ типов гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости.// Новые технологии охраны здоровья семьи./ Сборник научных грудов. - Иваново,1997. - С.204-208.

2. Изменение отдельных показателей центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997. -Т.2. -№1-2. -С.67-70. / соавт. Шиляев P.P.