Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация диагностики нарушений гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде

11а правах рукописи

ЛАВРЕНЮК ИРИНА ИГОРЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В ПОЗДНЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

ВОЛГОГРАД - 2015

005560047

005560047

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич Официальные оппоненты:

- Эйберман Александр Семенович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор кафедры

- Черкасов Николай Степанович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ./^-¿¿а^/^ 2015 года в ^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России http://www.volgmed.ru

Автореферат разослан Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова

Марина Сергеевна

Актуальность проблемы

Демографический кризис в России, характерный для современного общества, заставил во многом пересмотреть приоритетные направления государственной политики в сфере здравоохранения. В этих условиях спнжение детской смертности и сохранение жизни и здоровья рождающегося потомства является необходимым условием демографического развития России и фактором национальной безопасности [Виноградова И. В., 2011].

Нарушения соматического здоровья женщин, их высокая гинекологическая заболеваемость и частота акушерских осложнений в течение беременности и в родах являются ведущими факторами снижения качества здоровья рождающегося потомства [Стародубов В. И. и соавторы, 2012].

Проблема преждевременных родов в свете перехода РФ на новые критерии живорождениости, рекомендуемые ВОЗ, приобрела в современном здравоохранении особую актуальность. На фоне значительного прогресса в оказания перинатальной помощи детям, возросло внимание к группе недоношенных детей, на долю которых приходится большинство перинатальных смертей, а также имеющих повышенный риск развития неврологических нарушений и инвалидности в дальнейшем. В последнее время все больше появляется работ, показывающих взаимосвязь недоношенности с повышенным риском развития артериальной гипертензии и метаболического синдрома [Keijzer-Veen MG., et al., 2005, Rodriguez-Soriano J., et al.,2005, Shankaran S., et al, 2006, Bayrakci US, 2007, Keijzer-Veen MG., et al., 2010, Hovi P., et al., 2010]. В свою очередь сердечно-сосудистые заболевания на фоне роста распространенности артериальной пшертензии в детской популяции являются одной из наиболее значимых проблем детского здравоохранения [Feld L.G., 2009, Tu К., et aL, 2008].

Таким образом, у истоков многих хронических заболеваний у взрослых лежит патология перинатального и неонаталыюго периода, а некоторые болезни неонаталыюго, грудного и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода [Баранов А. А. и сотрудники, 2011].

Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных патоло-псческих изменений со стороны сердца у детей первого года жизни может стать важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскуляр-ной патологии у детей более старшего возраста и взрослых.

Вместе с тем информация об особенностях гемодинамики, ее становлении в периоде новорожденное™ крайне недостаточна. Имеющиеся работы, посвященные этой проблематике, как правило, охватывают ранний неона-тальный период доношенных новорожденных и недоношенных более 32 недети гестации [Сафанеева Т. А., 2007, Диагностика и комплексная реабилитация..., 2012]. Данные о состоянии гемодинамики новорожденных в позднем неонатальном периоде, а тем более недоношенных детей с массой тела менее 2500 гр,, практически отсутствуют.

Цель исследования Улучшение качества диагностики нарушений гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде, используя неинвазивное суточное мониторирование артериального давления.

Задачи исследования

1. Провести неинвазивное суточное мониторирование артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде.

2. Проанализировать особенности течения перинатального периода у новорожденных позднего неонатального периода в зависимости от срока гестации и веса при рождении.

3. Оценить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в группах обследуемых новорожденных.

4. Проанализировать взаимосвязь между особенностями течения перинатального периода и результатами СМАД.

5. Сформулировать рекомендации по ведению перинатального и позднего неонатального периода.

Научная новизна

Впервые проведено неинвазивное суточное мониторированне артериального давления у новорожденных различного веса при рождении и различных сроков гестации в позднем неонатальном периоде.

Впервые нарушения гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде рассматриваются с позиций нарушения суточного профиля артериального давления.

Предложен функциональный подход к оценке гемодинамики новорожденного в позднем неонатальном периоде, что позволяет оцепить не только количественную, но и качественную составляющую суточного профиля артериального давления.

Впервые выявлена зависимость суточного профиля артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде от неблагоприятных факторов перинатального периода, веса при рождении и срока гестации.

Впервые проведен анализ зависимости суточного профиля АД у новорожденных в позднем неонатальном периоде с наличием в семье факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Практическая значимость

1. Предложен и апробирован новый подход к оценке гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде, используя метод оценки основных параметров неинвазивного суточного мониторирования АД.

2. Выявлепа взаимосвязь особенностей суточного профиля артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде с массой тела при рождении и гестационным возрастом.

3. Выявлены характерные изменения суточного профиля АД в зависимости от различных факторов риска перинатального периода.

4. Сформулированы рекомендации по ведению перинатального и позднею неонатального периода, а также рекомендации по дополнительной диспансеризации групп риска по развитию артериальной гипертензии.

5

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неинвазивное суточное мопиторирование артериального давления с использованием осциллометрического метода измерения АД является эффективным и безопасным методом оценки гемодинамики у новорожденных в позднем неонатальном периоде.

2. Суточный профиль АД у новорожденных в позднем неонатальном периоде зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста.

3. Факторы перинатального периода оказывают влияние на становление профиля АД новорожденных в позднем неонатальном периоде.

4. Неинвазивное суточное мониторирование артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде позволяет оценить не только средние значения АД, но и вариабельность артериального давления в различные временные интервалы.

5. Суточное мониторирование АД у новорожденных в позднем неонатальном периоде позволяет выявить группы риска по нарушению гемодинамики с целью дальнейшей профилактики сердечно-сосудистых заболевапий.

Апробация результатов работы Материалы диссертации были представлены на IV и V межрегиональной научно-практической конференции «Апрельские чтения», посвященной памяти профессора М. В. Пиккеля (Архангельск, 2013, 2014 г.), региональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукто-логии» (Нижний Новгород, 2013 г.), а также на межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2014» (Астрахань, 2014 г.).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедры детских болезней, кафедры педиатрии и неонатологии ФУВ и кафедры детских болезней педиатрического факультета ВолгГМУ Минздрава России и врачей ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2», ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» и ГУЗ «Детская клиническая больница № 8» г. Волгограда.

6

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2».

Материалы диссертации применяются в учебном процессе па кафедре педиатрии и неонатологии ФУВ и кафедре детских болезней ВолгГМУ Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 70 отечественных и 71 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 81 таблицей и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Данная научная работа выполнена на базе кафедры детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой профессор М. Я. Ледяев) в период с 2011 по 2014 год. Клинические наблюдения и исследования проводились Fia базе ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2» в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Всего в нашем исследовании приняли участие 100 новорожденных детей, получающих восстановительное лечение на 2 этапе выхаживания.

Основным критерием включения в исследование являлся возраст новорожденного ребенка с 8 до 28 суток жизни, т.е. поздний неонатальный период, а также наличие добровольного информированного согласия родителей на участие в исследовании.

Из исследования были исключены пациенты с нарушениями сердечного ритма, врожденными пороками сердца, эндокринными заболеваниями и

7

заболеваниями почек, а также новорожденные, получающие лечение ино-тропными препаратами и дыхательными аналептиками.

Всем детям была проведена оценка анамнеза течения беременности и родов на основе анализа данных обменной карты (форма №113/У) и истории родов (форма №096/У), а также оценка физического развития, лабораторных показателей, электрокардиографических и эхокардиографических данных новорожденного, имеющихся в истории развития новорожденного (форма №097/У) и медицинской карте стационарного больного (форма № 003/У).

Проведено анкетирование всех матерей (85 человек), чьи дети были отобраны для участия в исследовании, с целью выявления факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний у ребенка.

Из 100 обследованных новорожденных в исследование были включены 92 ребенка. 8 пациентов были исключены ввиду обнаружения у них при обследовании гемодинамически значимых нарушений ритма и врожденных пороков сердца. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 14,4±4,67 дней. Дети в зависимости от степени тяжести состояния находились как в палате интенсивной терапии, так и на совместном пребывании с матерью. Мальчиков было 56 человек (60,8%), девочек — 36 человек (39,2%).

В пашем исследовании были выделены 3 основные группы пациентов:

1 группа (29 пациентов) - доношенные новорожденные без признаков недостаточности питания плода, имеющие соответствующие гестационному сроку массо-ростовые показатели;

2 группа (33 пациента) - недоношенные новорожденные с низкой массой тела при рождении (2500-1500 гр.);

3 группа (30 пациентов) — недоношенные новорожденные с очень низкой массой тела (1500-1000 гр.).

Всем новорожденным было выполнено неинвазивное суточное мони-торирование артериального давления (СМДД).

Каждая из выделенных групп пациентов была проанализирована и разделена на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ФРССЗ), типа родоразрешения

и наличия или отсутствия у матери во время беременности артериальной гнпер-тензии. Основные параметры СМАД сравнивались как между тремя основными весовыми группами, так и между подгруппами с целью выявления наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на становление гемодинамики суточного профиля АД новорожденного в позднем неонатальном периоде.

Результаты исследования и их обсуждение 24-часовое мониторировапие АД с целью анализа особенностей суточного профиля мы провели трем различным группам новорожденных детей в позднем неонатальном периоде. Первая группа включала 29 доношенных новорожденных без признаков недостаточности питания плода, имеющих соответствующие гестационному сроку массо-ростовые показатели, вторая группа - 33 недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении, а третья группа -30 недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела (табл.1).

Кроме того каждая группа разделялась на подгруппы в зависимости от типа родоразрешения, наличия или отсутствия ФР по развитию ССЗ, а также характера течения беременности (на фоне АГ или без нее).

Таблица 1

Характеристика обследованных групп пациентов

Параметры Доношенные новорожденные (п=29, М±с) Недоношенные с НМТ (п=33, М±о) Недоношенные с ОНМТ (п=30, М±о)

Пол (м/д) 19/10 24/9 13/17

Вес при рождении, (гр.) 3519±288,5 2016±287,5 1309±169,3

Рост при рождении, (см) 54,79±2,336 45,09±2,898 40,83±2,692

Окружность головы, (см) 35,2±1,35 30,09±1,74 27,6±1,77

Окружность груди, (см) 33,93±1,811 27,64±2,089 24,05±1,783

Гестационпый возраст (нед.) 38,86±1,093 33,58±1,714 30,73±1,53

Постконцептуальный возраст (нед.) 39,9±1,18 35,3±1,51 ЗЗД±1,51

День жизни на момент исследования 9,724±2,477 14,64±5,634 18,83±5,9

Распределение новорожденных внутри групп в зависимости от факторов перинатального периода представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение новорожденных в зависимости от факторов перинатального

периода внутри групп

Факторы перинатального периода СФР ССЗ Без ФР ССЗ Беремен ность на фоне АГ Беремен ность без АГ Оперативное родо-разрешение Естественное родо-разрешение

Доношенные новорожденные (п=29, абс./%) 8/27,6 21/72,4 11/38 18/62 14/48,3 15/51,7

Недоношенные с НМТ (п=33,абс./%) 8/24,2 25/75,8 14/42,4 19/57,6 15/45,5 18/54,5

Недоношенные сОНМТ (п=30,абс./%) 10/33,3 20/66,7 12/40 18/60 23/76,7 7/23,3

По результатам анкетирования матерей с целью выявления ФРССЗ у

детей, было выделено 2 группы. В группу новорожденных с ФР включались дети, имевшие согласно анкетному опросу 3 и более ФР по развитию ССЗ. Новорожденные, имевшие менее 3 ФР по развитию ССЗ, были отнесены в группу детей без ФР. Таким образом, в группу новорожденных с ФР вошли 26 детей (28,2%), а группу новорожденных с неотягощенным анамнезом по ФР составили 66 детей (71,8%).

При оценке заполненных анкет были выявлены следующие наиболее распространенные ФР: гиподинамия, высокое АД в семье, курение родителей и случаи сахарного диабета в семье (Рис. 1).

ю

90.00% 30,00% 70.00% бО.ООК 50.00% 40.00Й 30.0096 20,00% 10.0096

0,00%

Фактора риска

Рис .1. Структура факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний среди новорожденных детей.

При анализе данных СМАД мы оценивали значения АД и ЧСС среднесуточные, а также отдельно для сна и бодрствования, суточный индекс, стандартное отклонение и коэффициент вариации как показателя вариабельности АД. Кроме того проводился анализ полиномиальных кривых (полином 6-й степени) с целью оценки особенностей становления циркадных ритмов АД в зависимости от различных факторов перинатального периода. Сравнение полученных данных проводилось как между тремя основными группами, так и между подгруппами внутри них.

Во всех трех группах средние показатели САД/ДАД/СрАД соответствовали физиологическим нормам соответственно весу, постконцептуальному возрасту и дню жизни согласно нормам (Табл. 3-5).

Таблица 3

Средние суточные значения параметров СМАД у новорожденных (М±а)

Группы новорожденных САД ДАД СрАД ЧСС

Доношенные, п=29 80,01±7,05 46,03±5,3 60,61±5,88 136,72±12,46

Недоношенные с НМТ. п=33 76,09±9,44* 43,72±7,16* 57,95±8,42* 141,6±13,78*

Недоношенные с ОНМТ, п=30 73,53±8,23* 43,37±5,68* 55,85±6,46* 149,45±10,61*

* достоверные различия по сравнению с группой доношенных новорожденных, р<0,05

Таблица 4

Средние значения параметров СМАД у новорожденных во время бодрствования (М±а)

Группы новорожденных САД ДАД СрАД ЧСС

Доношенные, п=29 85,21±4,84 49,02±4,56 64,27±4,71 141,7±12,14

Недоношенные с НМТ, п=33 80,29±9,64* 45,74±7,35* 60,59±8,84* 146,18±11,87

Недоношенные с ОНМТ, п=30 75,97±8,97* 45,25±5,44* 58,06±6,41* 152,38±10,17*

* достоверные различия по сравнению с группой доношенных новорожденных, р<0,05.

Таблица 5

Средние значения параметров СМАД у новорожденных во время сна (М±а)

Группы новорожденных САД ДАД СрАД ЧСС

Доношенные, п=29 74,82±4,67 43,13±4,28 56,96±4,5 131,7±10,8

Недоношенные с НМТ, п=33 73,51±8,02 41,7±6,47 55,31±7,18 137,03±14,19

Недопошенные с ОНМТ, п=30 71,П±6,72* 41,53±5,14 53,67±5,85* 146,48±10,39*

* достоверные различия по сравнению с группой доношенных новорожденных, р<0,05.

Каких-либо тендерных различий в показателях СМАД доношенных новорожденных и недоношенных с НМТ мы не выявили, однако в группе недоношенных с ОНМТ среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД между мальчиками и девочками имели статистически значимые различия (р<0,05). Так, среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД среди мальчиков составили 70,8±6,72/41,6±5,46/53,8±5,55 мм рт.ст. Среди девочек те же показатели САД/ДАД/СрАД были равны 75,6±8,8/44,7±5,6/57,4±6,8 мм рт.ст. Таким образом, недоношенные мальчики с ОНМТ имели более низкие показатели АД по сравнению с девочками. Возможно, этот факт является одной из причин, объясняющих, почему мужской пол является фактором риска неблагоприятного исхода для недоношенного ребенка [Sonia Herna'ndez-Di'az et al., 2007; Неонатология: нац. рук., 2007].

При исследовании суточного ритма АД у новорожденных в раннем неонаталыюм периоде было выявлено, что для адекватной оценки суточного профиля АД для новорожденного определяющим является выделение периодов сна и бодрствования, а не периодов времени суток как для более взрослого населения [Сафанеева Т.А., 2007]. В связи с этим в нашем исследовании мы оценивали СИ физиологический как процент снижения АД во время сна к АД в период бодрствования.

При оценке показателей суточного индекса мы пришли к выводу, что адекватное снижение АД во время сна характерно только для группы доношенных новорожденных. По мере снижения веса обследованных недоношенных новорожденных значения СИ также снижаются, т.е. чем меньше вес ребенка при рождении, тем менее адекватно происходит снижение АД во время сна. Разница показателей СИ недоношенных новорожденных с НМТ и ОНМТ была статистически значимой (р<0,05) для САД/ДАД/СрАД по сравнению с группой доношенных новорожденных (Табл. 6).

Таблица 6

Значения суточного индекса АД у новорожденных в позднем неонаталыюм

периоде (в %, М±а)

Группа новорожденных СИ САД СИДАД СИ СрАД

Доношенные, п=29 12,15±3,4 11,96±4,59 11,33±4,09

Недоношепные с НМТ, п=33 8,13±6,12* 8,61±6,5* 8,32±6,36"

Недоношенные с ОНМТ, п=30 6,06±5,51* 8,1±6,Г 7,39±5,28"

* достоверное различие по сравнению с группой доношенных новорожденных р<0,05

Полученные результаты во многом объясняются выраженным вегетативным дисбалансом новорожденных [Тумаева Т.С. с соавт., 2012] вследствие незрелости ВНС. В результате, чем более незрелым рождается ребенок, тем менее выражены у него циркадные ритмы. Вот почему в пашем исследовании по мере снижения веса новорожденных происходит уменьшение колнчестеа

детей в группе «dipper» и увеличение количества детей в группе "non-dipper", более того появляется группа "night-picker" (Табл. 7-9).

Таблица 7

Распределение новорожденных по группам в зависимости от величины

суточного индекса САД (абс./ %)

Группы новорожденных "dipper" "non-dipper" "over-dipper" "night-picker"

Доношенные, п=29 22/76 7/24 — —

Недоношенные с НМТ, п=33 11/33,5 19/57,5 1/3 2/6

Недоношенные с ОНМТ, п=30 7/23 17/57 1/3 5/17

Таблица 8

Распределение новорожденных по группам в зависимости от величины

суточного индекса ДАД (абс./ %)

Группы новорожденных "dipper" "non-dipper" "over-dipper" "night-picker"

Доношенные, п=29 20/69 8/27,6 1/3,4 —

Недоношенные с НМТ, п=33 13/39,5 17/51,5 1/3 2/6

Недоношенные с ОНМТ, п=30 9/30 18/60 1/3 2/7

Таблица 9

Распределение новорожденных по группам в зависимости от величины

суточного индекса СрАД (абс./ %)

Группы новорожденных "dipper" "non-dipper" "over-dipper" "night-picker"

Доношенные, п=29 19/34,5 10/34,5 — —

Недоношенные с НМТ, п=33 10/30,4 20/60,6 1/3 2/6

Недоношенные с ОНМТ, п=30 9/30 17/57 1/3 3/10

Вероятно, такая ригидность АД у недоношенных во время сна и бодр-

ствования является отражением незрелости ВНС, с другой — является необходимым условием для поддержания постоянной перфузии мозга [Aminath Az-han, Flora Y. Wong, 2012, Сугак А.Б. и сотрудники, 1998].

У здоровых подростков кривая суточного профиля АД в дневное время образует плато с двумя пиками - с 9 до 11 и с 18 до 19 ч. После 19 ч АД начинает снижаться и достигает минимума в 2-4 ч. Затем наблюдают выраженное повышение АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 ч АД повышается от минимальных ночных значений до дневного уровня [Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Mancia G., et al., 1996, White W.B., 1997]. У новорожденных позднего неонатального периода таких исследований не проводилосЕ,. Суточный профиль АД здоровых доношенных новорожденных в раннем неона-тальном периоде является фазным: с максимальными значениями АД в 8.00 и 20.00 и минимальными в 2.00 и 15.00 [Сафанееева Т. А., 2007].

В нашем исследовании наиболее типичный вид кривой суточного профиля АД наблюдался у группы доношенных новорожденных в позднем неонаталь-ном периоде — кривая циркадного ритма СрАД с максимальными пиками в 7-8 утра и 7-8 вечера, а минимумом - в 2 ночи. У группы недоношенных с НМТ и ОНМТ кривая суточного профиля СрАД не только количественно, но и качественно отличается от доношенных новорожденных. Так, мы видим не только бо-

Особое внимание в нашем исследовании мы уделили оценке влияния различных факторов перинатального периода на становление профиля АД. Дня всех трех групп новорожденных мы оценивали влияние способа родоразреше-ния, наличия или отсутствия ФР у ребенка по развитию ССЗ, а также наличия АГ у матери во время беременности. Оказалось, что значимость этих факторов различна для разных групп новорожденных в позднем неонатальном периоде.

Так, для доношенных новорожденных наиболее значимым фактором, влияющим на уровень АД оказалось отсутствие или наличие у него ФР по развитию ССЗ, и в меньшей степени - способ родоразрешения. Наличие у матери во время беременности АГ на показатели СМАД доношенных детей в позднем неонатальном периоде влияние не оказало. Доношенные новорожденные с ФР по развитию ССЗ показывали более низкие цифры всех показателей СМАД, а также менее адекватное снижение АД во время сна. Для показателей САД бодр., СрАД бодр.. СрАД суг и СИ ДАД эти различия носили статистически значимый характер (р<0,05). САД 6одр./ СрАД боДр./СрАД суг./СИ ДАД у доношенных без ФР составляли 86,19±4,96/65,39±4,45/61,51±5,93 мм рт.ст./12,99±4,74%, а у доношенных с ФР по развитию ССЗ -82,62±3,59/61,34±4,44/57,81±5,16 мм рт.ст./9,24±2,91% соответственно.

Для недоношенных новорожденных с НМТ наиболее значимым для параметров СМАД оказалось наличие у матери во время беременности АГ. Способ родоразрешения и наличие ФР по развитию ССЗ у ребенка влияния на эту группу детей в позднем неонатальном периоде не оказали. Группа недоношенных с НМТ от беременности на фоне АГ имела более низкие показатели СМАД, а снижете АД во время сна было менее адекватно. Для показателей САД бодр.. СрАД бодр., САД со,,, САД суг, ДАД су, и СрАД суг. эти значения имели статистически значимую разницу (р<0,05). САД СрАД ^ САД «»/ САД су,/ ДАД суг/ СрАД суг у недоношенных с НМТ от беременности на фоне АГ составило 75,74±6,04/56,5±5,04/69,53±5,07/72,63±6,32/41,24±4,57/54,52±4,99 мм рт.ст., а у недоношенных от беременности без АГ -81,84±8,66/61,91±7,98/74,99±7,26/78,42±8,61/44,35±6,86/58,9&±7,92 мм рт.ст. соответственно.

На показатели СМАД группы недоношенных новорожденных с ОНМТ в позднем неонатальном периоде оказывает способ их родоразрешения. Статистически значимые различия между группами от оперативных и естественных родов были выявлены для показателей САД бидр., СрАД бодр., САД ^ СрАД суг и СИ СрАД (р<0,05). Так, для группы оперативного родоразрешения эти показатели составили 77,5±9,27/59,24±6,44/74,66±8,65/56,67±6,82 мм рт. сг./8,67±4,61%, а для группы естественных родов — соответственно 70,95±6,0/54,07±4,67/69,83±5,41/53,14±4,26 мм рт. ст./3,2±5,47%. Таким образом, группа недоношенных новорожденных с ОНМТ, появившаяся естественным путем, имеет более низкие показатели СМАД и менее адекватное снижение АД во время сна. Ни наличие АГ у матери во время беременности, ни наличие ФР у ребенка по развитию ССЗ на показатели СМАД недоношенных с ОНМТ в позднем пеонатальном периоде влияния не оказало.

В нашем исследовании вариабельность АД мы рассчитывали как стандартное отклонение (СО) от средней величины за дневной и ночной периоды, выраженное в миллиметрах ртутного столба. Критические значения этого показателя составляют для САД в дневное и ночное время- 15 мм рт.ст., для ДАД в дневное время - 14 мм рт.ст, а в ночное время — 12 мм рт.ст. (Рогоза А.Н. и соавт., 1999). Кроме того мы рассчитывали коэффициент вариабельности (КВ) как отношение СО к средней величине, выраженное в процентах.

Оценивая КВ, мы пришли к выводу, что наименьшая вариабельность АД в течение суток характерна для группы доношепных, а наибольшая — для группы недоношенных с НМТ (табл. 10).

Для объяснения этого феномена необходимо понимание, что группа недоношенных новорожденных с НМТ представляет собой совокупность новорожденных, переживающих критический период, связанный со становлением циркадных ритмов и сменой архитектоники сосудов. В результате группа новорожденных с НМТ наиболее подвержена амплитудным колебаниям АД в течение суток.

Таблица 10

Показатели коэффициента вариабельности АД в зависимости от массы тела при рождении

Параметры Доношенные Недоношенные с НМТ Недоношенные с ОНМТ

1СВ САД (бодрствование/сон, %) 8/9,1 11,9/12,4 11,2/10,9

КВ ДАД (бодрствование/сон, %) 10,7/11,9 15,8/16,5 12,5/13,6

КВ СрАД (бодрствование/сон, %) 8,9/ 10 14,2 / 14,6 11,2/11,8

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто встречающимися факторами риска по развитию ССЗ у новорожденных детей являются: гиподинамия (81,5%), высокое АД в семье (55,4%), курение родителей (30,4%) и случаи ИБС у бабушек и дедушек (22,8%).

2. У большинства новорожденных детей выявляется не более 4-х ФР по развитию ССЗ. Наиболее распространенными сочетаниями ФР являются: курение отца + ИБС у бабушек и дедушек + высокое АД в семье (36,7%); курение отца + ИБС у бабушек и дедушек + сахарный диабет семье (19%); курение отца + высокое АД в семье + гиподинамия (24%).

3. Факторы перинатального периода - наличие ФРССЗ у ребенка, АГ матери во время беременности, тип родоразрешения — оказывают влияние на становление гемодинамики в позднем неонатальном периоде.

4. Метод суточного мониторирования АД является безопасным, неинва-зивным и информативным для оценки суточного профиля артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде.

5. В группе недоношенных с ОНМТ мальчики имеют статистически значимые более низкие среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД по сравнению с такими же показателями у девочек. Среднесуточные показатели САД/ДАД/СрАД среди мальчиков составили 70,8±6,72/41,6±5,46/53,8±5,55 мм

рт.ст., а среди девочек те же показатели САД/ДАД/СрАД были равны

18

75,6±8,8/44,7±5,6/57,4±6,8 мм рт. ст. (р<0,05). Тендерных различий в показателях СМАД доношенных новорожденных и недоношенных с НМТ не выявлено.

6. Средние показатели АД достоверно изменяются с уменьшением веса и гестационного срока. Выявлена прямая корреляционная связь показателей АД, веса и гестационного возраста и обратная корреляционная связь ЧСС с весом и гестационным возрастом.

7. По данным СМАД, адекватное снижение АД во время сна происходит только в группе доношенных новорожденных - СИ для САД/ДАД/СрАД составил соответственно 12,15±3,4/11,96±4,59/11,33±4,09%. В группах недоношенных детей с НМТ и ОНМТ преобладало недостаточное снижение АД во время сна. СИ в группе недоношенных с НМТ составил для САД/ДАД/СрАД 8,13±6,12/8,6±6,5/8,32±6,36%, а в группе недоношенных с ОНМТ для САД/ДАД/СрАД 6,06±5,51/8,1±6,1/7,39±5,28% соответственно.

8. У доношенных новорожденных наибольшее влияние на суточный профиль АД оказывали наличие ФР по развитию ССЗ и способ родоразреше-ния, у недоношенных с НМТ - наличие АГ у матери во время беременности, у недоношенных с ОНМТ наибольшее значение оказывал способ родоразре-шения.

9. У недоношенных новорожденных с ОНМТ, родившихся в результатг самостоятельных родов, наблюдались более выраженные нарушения гемодинамики в виде более низких цифр САД/ДАД/СрАД и менее выраженного снижения АД во время сна.

10. Влияние факторов риска на суточный профиль АД проявляется не только в статистически достоверном снижении средних показателей АД, но и в изменении вариабельности артериального давления. Наибольшая вариабельность АД наблюдалась у недоношенных новорожденных с НМТ. Так, стандартное отклонение САД/ДАД/СрАД в период бодрствования/сна у доношенных поворожденпых составило 6,83/6,79, 5,23/5,15, 5,77/5,7, у недоношенных с ОНМТ - 8,52/7,81, 5,64/5,63, 6,49/6,32, а в группе недоношенных с НМТ-9,6/9,1, 7,25/6,9, 8,61/8,1 ммрт.ст. соответственно.

19

11. Значимые факторы перинатального периода для каждой группы приводят к статистически достоверному снижению средних показателей АД и величины СИ, что может стать предрасполагающим фактором к дальнейшему развитию АГ.

12. У доношенных новорожденных - наблюдается циркадный ритм АД с максимальными значениями в 7-8 и 19-20 часов, а минимальными — в 2 ночи. В группе недоношенных новорожденных с НМТ и ОНМТ суточный профиль имеет уплощенный вид со смещенными максимальными и минимальными значениями АД. Для недоношенных с НМТ максимальные показатели АД приходятся на 12-14 часов, а минимальные - на 5 утра и 7 вечера, а для недоношенных с ОНМТ максимальные значения АД регистрируются в 10 утра и 10 вечера, а минимальные - в 2-5 утра и 5 вечера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что наличие ФРССЗ оказывает влияние на суточный профиль АД уже в периоде новорожденное™ и у доношенных новорожденных, необходимо обязательное проведение апкетного опроса всех будущих родителей с целью формирования групп новорожденных с риском нарушения гемодинамики.

2. Учитывая влияние АГ у матери во время беременности на суточный профиль АД у новорожденного, необходим тщательный контроль АД у беременной и своевременная коррекция артериальной гипертензии.

3. Для пациентов с прогнозируемой ОНМТ при рождении более предпочтительным является оперативное родоразрешение с целью профилактики нарушений гемодинамики в периоде новорожденности.

4. Учитывая большую вариабельность АД в течение суток у недоношенных новорожденных, необходим контроль показателей АД в этой группе пациентов с использованием неинвазивного суточного мониторировапия артериального давления.

5. Учитывая выявленные особенности суточного профиля АД у недоношенных новорожденных: смещение временных «пиков» АД и недостаточное снижение АД во время сна, необходимо рассматривать этих детей как пациентов по-

20

вишенного риска по формированию артериальной гипертензии. Рекомендовать контролировать уровень АД при каждом посещении педиатра (Рис.3).

Рис.3. Алгоритм ведения перинатального и позднего неонатального периода.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в научных изданиях

1. Лавренюк Й.И. Факторы риска формирования перинатальной патологии новорожденных, требующей восстановительной терапии на 2 этапе выхаживания// Современные проблемы науки и образования. -2013. - №6; URL: vrvvw.science-education.ru/113-11396.

2. Суточный профиль артериального давления у новорожденных с низкой массой тела в позднем неоиаталыюм периоде / И.ИЛавренюк, М.ЯЛедяев, А.С.Герасимова, Л.К.Гавриков // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. - № 2 (50). -С. 66-68.

3. Ледяев М.Я. Особенности становления суточного ритма артериального давления у доношенных новорожденных / М.Я .Ледяев, И.ИЛавренюк // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. — 2014. — № 4 (52). — С. 59-62.

4. Лавренюк И.И. Значение гестационного возраста и массы тела при рождении в развитии артериальной гипертензии у детей и подростков / И.И.Лавренюк, М.Я.Ледяев // Актуальные вопросы педиатрии, перинато-логии и репродуктолопш: межвузовский сборник научных работ. - Вып.5., Нижний Новгород, 2013. - С.102- 106.

5. Лавренюк И.И. Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении как фактор риска возникновения артериальной гипертензии / И.И.Лавренюк, М.Я. Ледяев, А.С.Герасимова // IV Апрельские чтения памяти профессора М.В.Пиккель / под ред. проф. В.И.Макаровой - Архангельск: Изд-во ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, 2013. - С. 76-81.

6. Лавренюк И.И. Особенности суточного ритма артериального давления у новорожденных в позднем неонатальном периоде / И.И.Лавренюк // V Апрельские чтения памяти профессора М.В.Пиккель / под ред. проф. В.И.Макаровой - Архангельск: Изд-во ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, 2014. - С. 75-79.

7. Risk of arterial hypertension in children and adolescents who had prematurity in anamnesis / Lavrenuk I, Gerasimova A, Ledyaeva A, Burzak I // Int J Adv Health Sei 2014; 1(1):12-15.

8. Лавренюк И.И. Особенности становления суточного ритма артериального давления у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела / И.И.Лавренюк, МЯ.Ледяев, А.С.Пелихова // Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2014. - Астрахань, 2014. - С.78-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ДАД — диастолическое артериальное давление

КВ — коэффициент вариабельности

НМТ — низкая масса тела

ОНМТ — очень низкая масса тела

САД - систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СО - стандартное отклонение

СрАД — среднее артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ФРССЗ - факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ЧСС - число сердечных сокращений

Лаврешок Ирина Игоревна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В ПОЗДНЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2015 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл.-псч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВслгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.