Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Показатели трофического обеспечения слизистой оболочки желудка в клинической оценке язвенной болезни двендцатиперстной кишки

На правах рукописи

МИХАЛИК ДМИТРИЙ СТЕПАНОВИЧ

ПОКАЗАТЕЛИ ТРОФИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1997

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Г. А. Никитин.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник С. М. Баженов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Ворохов;

доктор медицинских наук, профессор Р. М. Филимонов.

Ведущее учреждение: Российский медицинский университет.

Защита состоится «^й» __ 1997 г.

в _/3 часов на заседании диссертационного совета

Д 084. 34. 01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Л. В. ТИХОНОВА

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Сохраняющийся повышенный интерес к проблеме язвенной болезни объясняется значительным распространением этого заболевания. По данным разных авторов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают от 1.556 до 1556 всего взрослого населения (Григорьев П. Я. .1986. Diane Р. et al.,1991). Заболевание по-прежнеиу несет угрозу тяжелых осложнений и инвалидности .

Представления об этиология язвенной болезни многообразны, а отдельные звенья патогенеза нуждается в уточнении (Филимонов P.M.. 1990; Гончарик И.И. ,1994). Привлекает к себе внимание изучение состояния обмевно-трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной области, которое является ключевым звеном патогенеза данного заболевания. Именно через него реализуется усиление желудочной секреции, кислото- и ферментообразования, играющих роль "факторов агрессии". От степени активности обмен-но-трофических процессов зависит так же состояние тканевой резистентности и продукции т.н. "факторов защиты" (Аруин Л.И. с соавт. .1993).

Центральное место в обменно-трофических процессах принадлежит белковому обмену. У больных язвенной болезнью его интенсивность повышена (Гончарик И. И.,1994. Fürst Р. et al.,1976). При этом нарушения выявляются на разных стадиях обмена (Барон Дя.Х.. Муди Ф.Г.,1988) и сдвинуты в сторону его катаболизма (Гончарик И. И. ,1994. Гринесич В. В. с соавт., ¡996). Состояние белкового обмена в слизистой оболочке яелудка у больных язвенной болезнью изучено недостаточно. Не установлена его связь с клиническими особенностями заболевания. Не раскрыто значение выявляемых изменений для диагностики и выбора средств лечения.

Кровообращение в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью в виду больших методических трудностей изучалось не многими исследователями и получаемые результаты противоречивы. Одни из них отмечали увеличение кровотока (Гринберг A.A. с соавт.,1987), которое не всегда адекватно степени возрастания желудочной секреции (Фишер A.A. с соавт., 1991. ЧернинВ. В.. 1970), другие выявляли его снижение во всей гастродуоденальной зоне, что, по их мнению, ухудшает трофику слизистой, снижает ее резистентность и т.о. способствует ульцерации (Ковальчук Л.А. с соавт.. 1988). Связь кровотока с характером нарушения белкового

обмена в слизистой оболочке желудка не прослеживалась.

Изменение обменных процессов и кровотока в слизистой оболочке желудка сказывается на его морфологическом состоянии. Общепринята.! считается наличие у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки антрального гастрита (Григорьев П.Я. ,1986, Аруин Л. И. с соавт., 1993). Ряд исследователей считают, что и в слизистой оболочке тела желудка обнаруживаются гастритические изменения, вплоть до выраженных форм атрофического гастрита Ш1-slewlcz J.J., Tyteat G.N.Y.. Goodwin C.S. et al.. 1990) Однако последнее плохо согласуется с фактом повышения желудочной секреции, кислото- и ферыентообразования у этих больных даже при многолетнем течении язвенной болезни (Гончарик И. И. ,1994, Kamada J. et al., 1983).

Признавая факт нарушения обыенно-трофических и регенераторных процессов одни исследователи считают оправданным назначение при лечении язвенной болезни средств, направленных на их активизации (Малов Ю.С., 1972,Sipponen P., Price A.. Kekkl М. et al.,1994), другие же придерживаются противоположного мнения (Odeberg Н. et al.,1993,Tucci A., et al., 1993).

Назначение лечебных средств больны,) язвенной болезнью зависит от стадии болезни, хотя состояние обыенно-трофических процессов в слизистой оболочке хелудка на разных стадиях язвенной болезни изучено недостаточно. Особенно это касается стадии неполной ремиссии и ремиссии, разграничение которых в условиях по-ликлинники представляет определенные трудности Все это выдвинуло необходимость дальнейшего изучения состояния обменно-трофи-ческих процессов в слизистой оболочке хелудка у больных язвенной болезнью на разных стадиях ее течения в ходе диспансерного ведения больных на терапевтическом участке.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения язвенной болезни 12-п кишки . путей использования новых критериев диагностики, оптимизации выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерной ведении больных на терапевтическом участке.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние белкового обмена в слизистой оболочке келудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пу-

тем изучения содержания различных Фракций молекул средней пассы в желудочном соке, и проследить его связь с особенностями клинической картины заболевания.

2. Изучить кровоток в слизистой оболочке тела келудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные стадии ее течения и оценить его соответствие для складывающегося функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка.

3. Оценить морфологическое состояние слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные стадии ее течения, как интегра-тивный показатель уровня ее трофического обеспечения.

4. На основе полученных данных разработать способы диагностики стадий язвенной болезни 12-п кишки, оценки эффективности проводимой терапии, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики.

Научная новизна.

В работе впервые:

- оценено состояние трофического обеспечения слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью 12-п киши по совокупности показателей: содержанию межуточных и конечных продуктов белкового обмена в желудочном соке, уровню кровотока в слизистой оболочке желудка и ее морфологическому состоянию.

- изучено распределение различных фракций молекул средней массы в желудочном соке у здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на разных стадиях ее течения, установлена зависимость их соотношения между собой и построена математическая модель.

- установлена связь между нарушениями количественного и качественного состава молекул средней массы в желудочном соке со стадиями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тяжестью ее течения и степенью выраженности клинических проявлений заболевания.

- найдена зависимость интенсивности кровотока в слизистой оболочке тела желудка от стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прослежено его соотношение с базальной и стимулированной гистамином желудочной секрецией. Установлена высокая степень корреляции между кровотоком и содержанием пептидной фракции молекул средней массы в желудочном соке.

- установлено, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки со сменной стадий заболевания, изменениями белкового обмена и кровотока в слизистой оболочке желудка происходит процесс циклической структурной перестройки различных отделов слизистой оболочки желудка и раскрыто его содержание.

Практическая ценность.

Основываясь на результатах работы предложено два способа диагностики стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первый - функциональный. Он позволяет по содержанию пептидной фракции молекул средней массы в желудочном соке диагностировать стадии язвенной болезни 12-п кишки (положительное решение по заявке на изобретение 94034020 (033868) от 29.09.94).

Второй - морфологический, позволяет диагностировать стадии язвенной болезни 12-п кишки по величине эпителиального индекса тела хелудка, определяемого как отношение эпителиальных клеток слизистой оболочки тела желудка ко всем оставшимся клетка).» (положительное реиение по заявке на изобретение 95121065 (036693) от 13.12.95).

Четкое разграничение стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет своевременно изменять тактику лечения, помогает в выборе его сроков и средств (удостоверение на рац. предложение 1269). обосновывает проведение реабилитационных и профилактических мероприятий. Кроме того,, прослеживание предлагаемых показателей помогает глубже оценивать клиническую картину заболевания и результаты проводимой терапии (удостоверение на рац.предложение 1257).

Предложен новый желудочный зонд, позволяющий одновременно определять кровообращение в слизистой оболочке желудка и его секреторную Функции, что сокращает время и повышает информативность исследования.

Внедрение результатов в практику.

Материалы исследований включены в цикл лекций и практических занятий по поликлинической терапии для студентов 5-6 курсов США. Оки вошли в учебную программу для ЭВМ : "Тестовые задания по внутренним болезням" для студентов 5-6 курсов. Смоленск, 1996.

По материалам диссертации получены положительные решения по 2 заявкам на изобретения и удостоверения на 3 рац.предложения.

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированны и внедрены в клинической муниципальной поликлинике 3 г.Смоленска, где выполнялось настоящее исследование.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Состояние обменно-трофического обеспечения слизистой оболочки желудка зависит от стадии течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Максимальные изменения регистрируются в стадию обострения, они уменьшаются при наступлении неполной ремиссии и нормализуются, полностью или частично, в стадию ремиссии.

2. Показатели обменно-трофического обеспечения (содержания пептидов в желудочном соке, уровень кровотока в слизистой оболочке желудка и ее морфологическое состояние) являются критериями диагностики стадий, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики, оценки эффективности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной киши.

Апробация работы.

Основные результата исследований к положений диссертации доложены и обсуждены на 23-й, 24-й и 25-й конференциях межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск. 1995.1996,1997), на юбилейной конференции, посвященной 60-ти летию Витебского медицинского института (Витебск,1994), на заседании Смоленского областного общества гастроэнтерологов (1997), на заседаниях проблемной комиссии "Гастроэнтерология" Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 9 работ (5 - в центральной печати). Получены положительные решения по заявкам на 2 изобретения и удостоверения на 3 рац. предложения.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена страницах машинописного текста

и состоит из введения, обзора литературы (3 главы), результатов

собственных наблюдений (3 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний содержит 244 источника, из них 126 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и катода исследования.

Наблюдения проведены за 128 пациента!.«. 107 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в луковице ДПК, в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 34,9*3,7), находившимися на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении в поликлиннике N3 г.Смоленска.

Диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ставился на основании жалоб больного, данных анамнеза, данных физического и дополнительных методов обследования: исследование желудочной секреции, фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой из антрального отдела и тела желудка, фиброэзофагогастродуоде-носкопия с биопсией проводилась в разные стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: во время обострения, неполной ремиссии (стадия "красного рубца") и во время ремиссии (через 3 и более месяцев после лечения).

Контрольную группу составили 21 практически здоровый человек, 12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 30,2-2.5 >. у которых тщательное клиническое исследование. данные лабораторных и инструментальных методов исследование позволили исключить наличие органических заболеваний внутренних органов. Со стороны органов пищеварения у них отсутствовали какие-либо жалобы, в анамнезе не было заболевании и указаний на наследственную предрасположенность к ним. У всех лиц этой группы бьши проведены исследования желудочной секреции, фиброэзофаго-гастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Нормальная функция и морфологическое строение слизистой оболочки желудка при отсутствии органических заболеваний других органов и систем позволили взять их в качестве группы контроля.

Состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка оценивалось по содержанию молекул средней массы в желудочном соке, которое определялось спектрофотометрическим методом (Габриэ-лян Н.И. с соавт. ,1984) с применением в качестве депротеинизато-

ра 96% этанола (Забросаева Л. И., 1989). Результата выражались в единицах оптической плотности (ЕОП).

Кровообращение в слизистой оболочке желудка определялось с помощью аппарата водородного клиренса с контактным платиновым электродом (Данилков А.П. и др., 1982, Фишер А. А. и др. ,1991, Уагго V., 1988).

Всем больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осуществлялась фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией, проводимая аппаратом "Пучок" МТ-11. Биоптаты брались из аятрального отдела и тела желудка, фиксировались 10% р-ром формалина и заливались в парафин. Срезы толщиной 5 микрон окрашивались гемоток-силино!4_и^эозином. При морфомстрии биоптатов слизистой оболочки желудка подсчитывалось количество главных, обкладочных, недифференцированных клеток, мукоцитов, МЭЛ, лимфоцитов, ллазмоцитов. нейтрофилов, эозинофилов, фибробластов. фиброцитов, неидентифици-руемых клеток, а так же их процентное соотношение. Кроме того подсчитывалось количество митозов в эпителии и общее количество функционирующих капилляров. Подсчет эпителиального компонента производился при перемещении среза от пейки желез до их дна и обратно. На основе исследований давалась общая оценка морфологического состояния различных отделов слизистой оболочки желудка с определением активности гастритических изменений, выраженности явлений воспаления и атрофии.

Результаты исследований обработаны параметрическим методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. корреляционного анализа и представлены в виде средних арифметических и стандартных ошибок средних (М'и). статистическая обработка выполнена с использованием ПЭВМ "Искра-ГУРБ0-86М" по стандартному блоку статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенными исследованиями было установлено, что в желудочном соке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у здоровых лиц имеется строгое соотношение между различными Фракциями молекул средней пассы, поддающееся математическому моделированию. Это указывает на единый источник их образования, которым является тканевая белковая молекула, претерпевающая цепь последовательных метаболических превращений. Если бы молекулы средней массы были результатом переваривания сывороточных белков в просвете желудка, где идет только начальный протеолиз, то ко-

нечных продуктов белкового обмена было бы несравненно меньше, и они не имели бы постоянного определенного соотношения с пептидными фракциями.

Предлагаемая математическая модель содержания фракций молекул средней массы в желудочном соке позволяет количественно определить любую из них, если сделано хотя бы одно измерение. Расчеты следует проводить по формуле

V, - К,' (V, /К!) , где

V, - величина содержания молекул средней массы в желудочном соке, которую необходимо определить.

К, - коэффициент пересчета для искомой длины волны.

VI - известная величина содержания молекул средней массы.

К] - коэффициент пересчета для известной длины волны.

Цифровые значения коэффициентов пересчета, найденные опытным путем, приводятся в работе в виде таблиц. Основываясь на математической модели, стало возможным сопостовлять сопоставлять содержание молекул средней массы в желудочном соке при определении разными авторами любых фракций пула молекул средней массы.

Изучение содержания молекул средней массы в желудочном соке в зависимости от стадий язвенной болезни показало, что в период обострения оно было наибольшим и на длинах волн 220,255 и 280 нм соответственной равнялось 2.54±0.17; 0.20- 0.РА и 0.26Ю. 04 против 0.734). 10 (Р<0.001>; 0.0840.02 (РСО.ООПи 0.08*0.03 (Р<0.001) у здоровых людей. Эти данные свидетельствуют о повышении у больных в слизистой оболочке желудка белкового распада. Они хорошо согласуются с фактами увеличения у таких больных в слизистой оболочке желудка количества свободных аминокислот (Ко-ломоец М.Ю.,1994) и превалирования процессов катаболизма белка (Гриневич В. В. с соавт.. 1996, Макаренко Т.Г., Зайцева Е. И.. 1996).

К моменту рубцевания язвы и наступления стадии неполной ремиссии содержание в желудочном соке молекул средней массы по сравнению со здоровыми людьми оставалось повышенным и соответственной равнялось 1. 754). 18(Р<0. 01), 0.184). 03(Р<0. 05) и 0.20-0.03(Р<0.05). Полной нормализации содержания молекул средней массы не наступало даже в период ремиссии: 1.1943.14 (Р<0. 05); 0.13^0.02(Р>0. 05) И 0.154). 03(Р>0. 05)

Из полученных данных следует, что содержание в желудочном соке пептидной фракции молекул средней массы, определяемой на

длине волны 220нм, является наиболее чувствительным показателем, позволяющим разграничивать стадии язвенной болезни. Это открывает возможность определять на каждой стадии болезни индивидуальные сроки лечения при его проведении участковыми терапевтами. Эти данные важны и для понимания процессов, происходящих в стадию ремиссии, которая изучена значительно слабее других стадий.

Сопоставление содержания молекул средней массы с тяжестью течения болезни показало, что чем тяжелее заболевание, тем выше в желудочном соке этих больных содержание пептидной фракции. Так, у больных с тяжелым течением язвенной болезни во время обострения их было 2.85А0.21, а при легком течении 2.29±0.18 (Р<0.05). Выявленная закономерность позволяет полагать, что тяжесть течения язвенной болезни связана с глубиной нарушений белкового катаболизма. Очевидно, поэтому при тяжелом течении язвенной болезни, даже в периоде ремиссии, остается тенденция к увеличенному содержанию пептидной фракции молекул средней массы: 1.3710.13; против 1.05!0.12 (0.05<Р<0.1) у больных с легким течением болезни. Это сопровождается у них нестойкостью ремиссии и большей частотой обострений. Вероятно, что устойчивость обменных нарушений и является тем трудно преодолимым препятствием для перевода тяжелого течения заболевания в более легкое.

Выраженность болевого синдрома и диспептических явлений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки так же оказались. в определенной мере, связанными со степенью нарушений белкового обмена в слизистой оболочке желудка. Так, при IV степени выраженности клинических проявлений обострения, содержание пептидной фракции молекул средней массы равнялось 2.78*0.23. и имело тенденцию к превышению по сравнению со II 2. 21^0.19;(0.05<Р<0.1). Известно, что болевой синдром связан не столько с наличием и величиной язвенного дефекта, сколько с гипертонусом и гипермоторикой желудка (Гончарик И.И. ,1994, Григорьев П.Я..1986). Полученные данные позволяют предположить участие в болевом синдроме и других механизмов. По-видимому, нарушение обменных процессов в слизистой оболочке желудка повышает чувствительность рсцелторного аппарата и гладкой мускулатуры желудка к поступающим нервным импульсам и обуславливает более выраженную реакцию на них.

Выявленное повышение содержания пептидной фракции молекул средней массы в желудочном соке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной юшки, имеющих наследственную предрасположенность - 2. 81-0.20 против 2.29л0.16(Р<0. 05) у лиц не имеющих та-

новой, может свидетельствовать о генетически детерминированном характере нарушений белкового обмена у части из них. Это соответствует установленным фактам, что у лиц с наследственной предрасположенностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки начинается в более молодом возрасте, протекает тяжелее и с большей выраЕекностью клинических проявлений (Филимонов P.M.. 1990, Григорьев П. Я. .1986).

Длительность течения язвенной болезни двенадцатиперстной киаки значительно меньше влияла на содержание молекул средней массы в желудочном соке в стадию ремиссии и обострения. Только в стадию неполной ремиссии содержание пептидов в желудочном соке, определяемых на длине волны 220нм, было достоверно выше (Р<0.05) у больных с длительным (более 5 лет) язвенным анамнезом: 2.11±0.16, чем у больных, с длительностью заболевания менее 5 лет: 1.39i0.19. Очевидно, это связано с более низкими компенсаторными возможностями и более медленным восстановлением у них гомеостатических механизмов.

В последние годы, ряд исследователей усматривают ведущую роль в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной киики Helicobacter pylori (Varren I.R. .1983, Marshall B.J. et al.,1984, Tuccl A. etal.,1991, АруинЛ.И., Григорьев П.Я., 1993 ). В работе показано, что на любой стадии язоенной болезни 12-п кияки достоверной зависимости между содержанием в желудочном соке молекул средней массы и степенью обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pilory не определялось, хотя во все стадии заболевания выявилась некоторая тенденция к повышенному содержанию пептидной фракции молекул средней массы в желудочном соке у лиц с большей обсемененностыо Helicobacter pilory слизистой оболочки желудка. Так во время обострения эти цифры составили 2.69i0.24 против 2. 26±0.28(0.05<Р<0.1) у лиц с более низкой степенью обсеменения. Не исключается, что это связано с прогаст-ритическиы действием Helicobacter pilory (Graham D.Y. et al., 1990, АруинЛ.И. с соавт., 1993, Григорьев П. Я., 1993), усугубляющим обменные нарушения в слизистой оболочке желудка.

Исследование кровотока-в слизистой оболочке тела желудка проводилось во время определения базальной и стимулированной гистаминон желудочной секреции. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки скорость объемного кровотока в фазу базальной секреции равнялась 56.3 мл/мин на 100г ткани слизистой оболочки желудка, в фазу стимулированной секреции - 63.94.2 мл/мин на 100г. Эти величины превышали аналогичные показатели у

лиц контрольной группы: 40.7*2.6 (РС0.01) и 49.5±3.1 (Р<0.01). В стадию ремиссии в фазу базальной желудочной секреции кровоток равнялся 47.6±3.3 мл/мин на ЮОг, • практически достигая показателей контрольной группы (Р>0.05). В фазу стимулированной желудочной секреции он равнялся 60.84.4 мл/мин на ЮОг. по прежнему превышая (Р<0.05) аналогичные показатели у лиц контрольной группы.

Установлена сопряженность изменений белкового обмена и кровотока в слизистой оболочке желудка, что подтверждается высоким коэффициентом корреляции (г - 0.81) в разные стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки между содержанием в желудочном соке пептидной фракции молекул средней массы и скоростью объемного кровотока в период базальной секреции.

При подсчете числа функционирующих капилляров на 1/2мм кв. биоптата слизистой, взятой из тела желудка, оказалось, что в стадию обострения их количество было наибольшим С65.2±5.7) против аналогичного показателя у здоровых людей (45.14.1. (Р<0.01). Оно имело тенденцию к снижению в стадию неполной ремиссии (52.845.5) и уменьшалось в стадию ремиссии: 43.6*5.2 (Р<0.01) . В антральном же отделе слизистой оболочки желудка достоверных изменений числа функционирующих капилляров в зависимости от стадии болезни не обнаруживалось.

Оценка достаточности кровотока для обеспечения железистого аппарата желудка энергетическим и пластическим материалом проводилась с помощью определения кратности увеличения скорости кровотока и кислотообраэования у больных по сравнению со здоровыми людьми. При этом оказалось, что в стадию обострения болезни кровоток у больных превышал таковой у здоровых в фазу базальной желудочной секреции в 1.38±0.09 раза, в фазу стимулированной желудочной секреции в 1.4040.07 раза. Увеличение самой желудочной секреции в базальную фазу равнялось 1.49*0.10, во вторую фазу -1.4810.09. Соответствующее превышение показателей дебит-часа свбодной НС1 равнялось 1.48!0.11 и 1.41*0.10. Т.о. установлена примерно одинаковая (Р>0.05) степень возрастания у больных кровотока. секрециии и кислотообразования.

В стадию ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так же регистрировались примерно равные и однонаправленные изменения этих показателей. Такая закономерность свидетельствует с одной стороны о том, что значительная часть механизмов стимулирующих секрецию и кислотообразование одновременно является и механизмами увеличивающими кровоток в слизистой оболочке желуд-

на. С другой стороны она говорит о том, что увеличение кровотока, секреции и кислотообразования у больных происходит с участием тех же механизмов, что и у здоровых лиц, и что между ними имеются лишь количественные различия.

Прослеживание кратности увеличения у больных кровотока, секреции и кислотообразования в ответ на введение субмаксимальной дозы гистамина показало, что по сравнению с фазой базальной желудочной секреции стимулированная секреция увеличивается в 1.21-0.08 раза, кислотообразование в 4.4310.21, а кровоток в 1.2410.09 раза. Обнаруженный дисбаланс свидетельствует о неоднородном характере связи между кровообращением, секрецией и кисло-тообразованием и об известной автономности их регуляции. Очевидно, что в периоде субмаксимального напряжения секреции подключаются другие механизмы, обеспечивающие трофические потребности железистого эпителия. Полученные данные в сочетании с фактом сохранения гиперсекреции и повышенной продукции HCl у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течении многих лет, позволяют утверждать наличие у них значительного "запаса прочности" в механизмах трофического обеспечения и, что уровень кровотока является всего лишь одним из этих механизмов.

Полученные результаты позволяют считать, что рост кровотока связан с обменом веществ и состоянием функций железистого аппарата и может оказывать влияние на них. Эти результаты и выводы вполне соответствуют общим положениям об ауторегуляции тканевого кровотока и важной роли в нем продуктов белкового обмена - биологически активных веществ пептидной природы, а так же других промежуточных и конечных продуктов об!,юна веществ (Белоусов A.C. с соавт., 1975, Никитин Г. А., 1975, Милягин В.А.. 1978. Hui W.H. et al.,1987).

Морфометрическое и морфологическое исследование слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показало, что при обострении заболевания в железах антрального отдела, по сравнению с контролен, увеличивается количество недифференцированных клеток: 207.1*34.3 против 116.4*22.7 (Р<0.05) и снижается количество мукоцитов: 831.2*83.6 против 1052.31-87.1 (Р<0.05). При наличии достаточного уровня регенерации, документированного сохранением общей клеточ-ности (1051.1*86.9 при 1180.0*93.6 в норме, Р>0.05) и нормального количества митозов (2.2*0.7 при 2.4*0.6 у здоровых лиц; Р>0.05), это свидетельствует о нарушении процессов дифференциации эпителия, ведущим к уменьшению образования мукоцитов.

Одновременно в слизистой оболочке антрального отдела увеличивается лейкоцитарная инфильтрация: 741.9±68.4 против 321.0*36. 3 у здоровых лиц (Р<0. 001). Это позволяет говорить об увеличении во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке антрального отдела степени воспаления и его активности. Последнее подтверждалось увеличением количества нейтрофилов до 54.14.6. В группе контроля число нейтрофилов ранялось 6.2*0.7 (Р<0..001).

Стромальный компонент (фиброциты и фибро'бласты) слизистой оболочки желудка у больных в разные стадии болезни не изменялся : 288.4*26.5 во время обострения, 313.4*31.5 во время ремиссии и 291.1*31.2 в группе контроля (Р>0.05).

Неполная ремиссия сопровождается, как правило, незначительными сдвигами (Р>0.05) в сторону нормализации всех измененных показателей. Это факт обосновывает необходимость продолжения лечения этих больных до наступления стадии ремиссии (Никитин Г. А. с соавт., 1996 и др.).

При наступлении ремиссии клеточный состав желез слизистой оболочки антрального отдела желудка практически нормализуется, но лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки остается- повышенной (541.1*57.2 против 321.0*36.3 в группе контроля; Р<0.01), что позволяет говорить о наличии, даже во время ремиссии, воспалительного процесса с разной степенью активности.

Исследованиями так же было установлено существование у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки циклического процесса структурной перестройки слизистой оболочки в теле желудка. В период обострения в главных железах усиливаются регенераторные процессы, о чем свидетельствует увеличение количества митозов до 4.2*0.6 против 1.4*0.3 (Р<0.001) у здоровых людей. При этом возрастает абсолютное количество недифференцированных клеток 196.5*25.8 против 120.0*23.6 (Р<0. 05) у лиц контрольной группы, со сдвигом процессов дифференциации в сторону избыточного образования главных клеток 418.3*42.8 против 280.1*45.6 в группе контроля (Р<0.05).' Число обкладочных клеток равнялось 118.1*17.5, а мукоцитов 529.2*81.5 и достоверно не отличалось от таковых показателей у лиц контрольной группы: 89.3*17.5 и 566.1*81.3 (Р>0.05). Полученные результата соответствуют результатам других исследователей (Григорьев П. Я, 1991 и др.). В то же время они но подтверждают факта суммарного увеличения в главных железах желудка числа добавочных клеток, несмотря на факты выявления у больных в отдельных железах так называемой "мукоидиза-

ции", что видимо следует рассматривать как проявление обратимых структурных изменений в отдельных участках слизистой оболочки желудка.

Во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке тела желудка, как и в его антральном отделе, усиливаются гастритические проявления, с увеличением степени воспаления и его активности. Об этом свидетельствует рост общей клеточности лейкоцитарной инфильтрации слизистой обо-лоч'ки с 318. QiSS. 5 в норме до 643.2*53.1 во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Р<0.001) и числа нейт-рофилов с 4.7*0.9 в норме до 22.7±3.1 у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Р<0.001).

Как и в антральном отделе, в слизистой оболочке тела желудка не регистрировались изменения ее стромального компонента. Количество фибробластов и фиброцитов составляло 288.4*29.5 во время обострения, 313.4*34. 5 во время ремиссии и 292.1^31.1 у здоровых лиц (Р>0.05).

Наступление неполной ремиссии сопровождается недостоверны)® сдвигами в сторону нормализации исследуемых структурных элементов (Р>0.05). В дальнейшем, при наступлении ремиссии в слизистой оболочке тела желудка клеточный состав желез практически нормализуется. Так во время ремиссии количество главных, обкладочных клеток и мукоцитов составляет соответственно 310.5*28.4; 84.2*16.5; 584.3*61.1 против 280.1*45.6; 89.3*17.5; 566.1*81.3 в группе контроля (Р>0.05). Уменьшается количество лейкоцитов, инфильтрирующих слизистую оболочку, приближаясь к значениям контрольной группы (322.8*33.6 и 318.9*33.5 Р>0.05). что позволяет говорить о снижении степени воспаления и исчезновении его активности.

Представленные данные, а так же отсутствие выраженных атро-фических проявлений в слизистой оболочке тела желудка, свидетельствует о том, что гастритические изменения в ней. сопровождающие обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки непродолжительны, обратимы и относительно доброкачественны. Они меняют наше представление о морфологическом строении слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как относительно стабильном объекте, в котором если изменения и возникают, то имеют преимущественно воспалительный характер, протекают медленно, с постепенным прогрессированием и развитием атрофии и фиброза. Оказывается, что структура слизистой оболочки желудка динамично и циклический процесс структурной

перестройки слизистой оболочки тела желудка не завершается процессами фиброзирования и атрофии. Это объясняет факт сохранения повышенной желудочной секреции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки даже при значительной длительности заболевания (Фишзон-Рысс П.И. и др.,1978, 81рропеп Р. е!; а1.,1990).

Установленные закономерности обосновывают мнение части исследователей о необходимости выделения гастрита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - в отдельную группу хронических гастритов (51рропеп Р. е1 а1.,1992, Гончарик И.И.,1994). Не исключается, что у этих больных лейкоцитарная инфильтрация, как один из основных признаков гастритических изменений является, в значительной мере, вторичной в ответ на нарушения белкового обмена. усиление кровотока и структурную перестройку желез.

Выявленные циклические структурные изменения слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка являются тем морфологическим субстратом, через который реализуется превалирование "факторов агрессии" над "факторами защиты", ведущее к ульцера-ции.

Как оказалось при морфометрическом исследовании слизистой оболочки тела желудка, соотношение ее важных структурных' компонентов достаточно полно отражает показатель - эпителиальный индекс (ЭИ). Последний представляет отношение количества эпителиальных клеток ко всем остальным клеткам слизистой оболочки. Его использование при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка позволяет дифференцировать стадии заболевания. В практическом здравоохранении это особенно важно для разграничения стадии неполной ремиссии от стадии ремиссии. Используемый в этой ситуации эндоскопический метод не очень информативен, да и эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка часто на совпадает с имеющимися гистологическими изменениями в ней (Аруин Л.И. и др.,1993). До сих пор морфологические заключения исследуемых биоптатов носят описательный характер, без количественной оценки состояния основных структурных компонентов слизистой оболочки. Предлагаемый показатель ЭИ, ликвидирует указанные недостатки. Достоверно изменяясь от стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, он может быть использован в качестве дополнительного критерия их диагностики. Так, во время обострения величина ЭИ составляет 1.35*0.05 (Р<0. 001), во время неполной ремиссии 1.52'0.05 (РС0.05), во время ремиссии 1.76*0.06 (Р>0.05) по сравнению с 1.73*0.07 у здоровых людей. Он с успехом может быть использован в оценке эффективности лечения.

Полученные данные о динамических структурных изменениях слизистой оболочки желудка должны учитываться и лри выборе средств лечения. Косвенно они обосновывают сдержанное отношение к использованию так называемых репарантов. Увеличение уровня клеточных митозов в эпителии, недифференцированных и главных клеток делает сомнительным необходимость их назначения. Это согласуется с практикой зарубежных врачей, которые эти средства практически не используют (Misiewicz J.J. et al.,1990, Sipponen P. °et al.,1994).

Установление факта не всегда полного восстановления исследуемых показателей состояния обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка даже в период ремиссии, обосновывает использование определенных реабилитационных и профилактических мероприятий и в эту стадию.

Таким образом из полученных данных следует, что исследуемые показатели обменно-трофического обеспечения слизистой оболочки желудка претерпевают циклические изменения в зависимости от стадий течения язвенной болезни 12-л киши и могут быть использованы в клинической практике.

ВЫВОДЫ:

1. Соотношение фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в 12-п. кишке подчиняется строгой закономерности и поддается математическому моделированию, что позволяет по одному измерению определить любую из них.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в 12-п. кишке в период обострения в слизистой оболочке желудка отмечается усиление нарушений белкового обмена, проявляющееся увеличением в желудочном соке молекул средней массы, особенно их пептидной фракции. Более значительные нарушения выявляются у больных с отягощенным наследственным анамнезом, тяжелым течением болезни и большей выраженностью клинических проявлений обострения. При достижении неполной ремиссии, а затем и ремиссии содержание молекул средней массы постепенно уменьшается. приближаясь к норме.

3. В слизистой оболочке желудка больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в 12-п. кишке в период обострения отмечается усиление кровотока и числа функционирующих капилляров. Увеличение кровотока пропорционально росту

базальной желудочной секреции и отстает в период секреции, стимулированной гистамином. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии кровоток уменьшается, приближаясь к норме. Между кровотоком в слизистой оболочке желудка и содержанием пептидной фракции молекул средней массы в желудочном соке существует высокая корреляционная связь.

4. У больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в железах антрального отдела увеличивается число недифференцированных клеток и уменьшается количество мукоцитов. В железах тела желудка возрастает число недифференцированных и главных клеток, выявляется тенденция к увеличению обкладочных клеток при сохранении числа мукоцитов. В обоих отделах увеличивается лейкоцитарная инфильтрация при отсутствии изменений стро-мального компонента слизистой оболочки желудка. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии происходит постепенное достоверное обратное, хотя и не всегда полное, развитие выявленных изменений.

5. Изучение содержания молекул средней массы в желудочном соке, кровотока и структуры слизистой оболочки желудка можно использовать в качестве дополнительных критериев диагностики стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для оценки эффективности проводимой терапии, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных на терапевтическом участке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуется использовать определение пептидов в желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отражающих состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка. в качестве дополнительного критерия в оценке клинической картины заболевания и эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий.

2. Целесообразно использовать установленную взаимозависимость содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для определения любой из них по одному измерению с помощью предложенного метода математического моделирования.

3. В качестве функционального критерия для разграничения стадий язвенной болезни 12-п кишки рекомендуется использовать содержание пептидов в желудочном соке.

4. Рекомендуется использовать эпителиальный индекс (ЭИ) при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как количественный морфологический критерий для определения стадий язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. При лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения следует осторожно назначать препараты, усиливающие кровоток и регенерацию в слизистой оболочке желудка, т.к. эти показатели у них увеличены и сочетаются с неблагоприятной для течения болезни динамической морфологической перестройкой главных и антральных желез желудка, заключающейся в увеличении количества клеточных митозов, недифференцированных и главных клеток и снижении мукоцитов в антральных железах желудка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Содержание молекул средней массы в желудочном соке у больных язвенной болезнью. // Материалы научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины", посвященной 60-ти летию Витебского мединститута. - Витебск. - 1994.- т.2.- С.45.

2. Молекулы средней массы в желудочном соке, как показатель активации гомеостатических механизмов у больных язвенной болезнью. // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья, - Смоленск. - 1994.- С. 37.

3. Определение молекул средней массы в желудочном соке с помощью метода математического моделирования. // "Горячие точки" в гастроэнтерологии. Труды 23 конференции гастроэнтерологов.-Смоленск-Москва. - 1995.- С. 309-312.

4. Динамика изменений клеточного состава главных желез желудка у больных язвенной болезнью. // Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. -Смоленск. - 1996. - С. 72 (в соавт. с С. М. Баженовым).

5. Новые подходы к обоснованию и выбору сроков ранней реабилитационной терапии у больных язвенной болезнью. // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств. Материалы 24 конференции гастроэнтерологов. - Смоленск-Москва.-1996.- С. 405-407 (в соавт. с Г. А. Никитиным).

6. Динамика клеточной инфильтрации слизистой оболочки тела келудка у больных язвенной болезнью. // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств. Материалы 24 конференции гастроэнтерологов.- Смоленск-Москва.- 1996.-

С. 520-522.

7. Сравнительная оценка определения молекул средней массы в желудочном соке спектрофотометрическим методом при осаждении белков трихлоруксусной кислотой и этанолом. // Клиническая лабораторная диагностика.- 2.- 1996,- С.54 (в соавт. с Г.А.Никитиным) .

8. Состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка как критерий выздоровления больных язвенной болезнью. Материалы 25 конференции гастроэнтерологов.- Смоленск-Москва. - 1997,- С. 217-220 (в соавт. с Г. А. Никитным).

9. Тестовые задания по внутренним болезням: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. / Учебные программы для ЭВМ / Методические разработки. - Смоленск.- 1996 (в соавт. с Н. А. Маршутиным, Г. А. Никитиным, В. В. Руссияновым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ диагностики язвенной болезни. Положительное решение по заявке на изобретение 94034020 (033868) от 29.09.94

2. Способ диагностики язвенной болезни. Положительное решение по заявке на изобретение 95121065 (036693) от 13.12.95.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ оценки эффективности терапии язвенной болезни. Удостоверение на рац. предложение 1257.- Смоленск,- 1995.

2. Способ определения сроков ранней реабилитационной терапии больных язвенной болезнью 12-п. кишки.Удостоверение на рац. предложение 1269.- Смоленск,- 1996.

3. Зонд для одновременного определения кровообращения в слизистой оболочке желудка и аспирации его содержимого. Удостоверение на рац. предложение 1283,- Смоленск,- 1996.

Формат бумаг» СОХ84'/и Тир. 100 Зак. 5432 Печ. листов 1.0

Смоленская городская типография Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16