Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели стабильности цитомембран и экскреция оксалатов и уратов при болезнях почек у детей

1 Ц 1

• РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

СИЛЮЕРСТОВА ЛАРИСА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ СТАБИЛЬНОСТИ ЩП'ОМЕМБРАН И ЭКСКРЕЦИЯ ОКСАЛАТОВ И' УРАТОВ ПРИ БОЛЕсННХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степопп кандидата медицинских наук

Москва 1992 .

Работа выполнена ь Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН и Тульской областной детской больнице.

Научные руководители:

доктор медицинских наук 'Г.В. Сергеева,

доктор медицинских наук, профессор Р.П.Нарциссов

О ф и ц и а л ь и и е оппонентн:

доктор медицинских Наук, профессор Ь.П.Ситникова, доктор медицинских наук, профессор З.А.Юрьева

Бедуаая организация: Московский медицинский стоматологический институт им.И.А.Семашко

Защита состоится у, в/3 час.

ьа заседании специализированного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской AfiH.no адресу: 117296 г.Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться.в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук О.П.Фомина.

РОССИЙСКАЯ )T.tS!r -

ГОСУДАРС'ГйсНЬ/.Я

БИБЛИОТЕКА- общая характеристика работы.

Актуальность проблем. Изучение метаболизма мочевой й щавелевой кислот привлекает внимание исследователей в связи с тем, что нарушение обмена этих кислот леглт в основе многих заболеваний. Хорошо изучены такие из них как подагра, синдром .СелЯ -fli/ifrtl , первичные гипероксалурии 1 и 2 типов, мочекаменная болезнь, интер-стшшальчый нефрит. Многочисленные исследования при этих заболеваниях, а также у детей при дизметэболичеекпх нефропатиях, проводи-мне, в основном, отечественными авторамп, свидетельствуют о том, что заболеваниям, в механизме развития которых участвует нарушение обмена мочевой п щавелевой кислот, свойственно хроническое течение, часто прогрессирующее до хронической почечной недостаточности /Сп-няченко O.A. 1990, Sotenacn, ¿ct-msoa 1975, CostaöCe etat 1979, Tom son et аЛ. 1988/.

В последние 5-7 лет интерес к нарушениям обмена мочевой и па-велеЕой кислот возрос в связи о появлением сообщений об их нефро-токсическом действии и о возможном ухудшения течения заболеваний почек, первично не связанных о этими нарушения™, но с "провожающихся вторичными нарушениями зтого обмена /Тароега U.E., Лазогскпз И.Р. 1985 г.,Sugtuza &taP. 1980, Tinnen etaf 199(1/'. Имеются• также наблюдения вторичных нарушений метаболизма этих кислот, вызванных применением медикаментов, в том числе питотоксических препаратов и диуретиков /fCancvat etat 1985, ßett at ai. lSPfi/. Сообщения о вторичных нарушениях метаболизма мочевой и ичЕелекой кислот при первичных воопалительннх заболеваниях почек, таких гак гло-мерулонефрат и пиелонефрит, немногочисленны /Еуриал А.Е. 1901, .Дяль-' Муратова K.P. 1986/, что и обусловило актуальность провеянного исследования.

Цель работы - определить кл:ши]-.о~лгапю?тическо-? знпонач гп-рушений обмена мочевой и яавллевоЯ кделот я показателе? состояния

цитсмембран при болезнях почек у летай, а таив выяьиГЪ'^аФл'ф«^^ ьлиймшю на эти' показатели.

Задачи исследования.

1. Установить показатели экскреции с мочой оксалатов, уратов "и кальция у здоровых летей в условиях диет № 5 и Л 7.

2. Изучить уровень мочевой кислоты крови у датой с первичным гломерулонефритом и интерстициалышм небритом и установить возмож-нпв причины его повышения.

3. Исследовать экокрешш оксалатов, уратов и кальция с мочой у летай с различными болезнями почек.

4. Разработать и апробировать метопы коррекции нарушений обмена кочевой и щавелевой кислот у летей с болезнями почек.

.5. Изучить состояние цитомембран при болезнях почек у летей и выявить |>акторы, влияющие на их состояние.

Научная новизна. Впервые устаноалено, что у летей в активной {'ункционально-комленсирсвянной стадии первичного гломорулонейшта отмечается повышение уровня мочевой кислоты крови, что зависит от активности, функционального состояния почек и от применяемой ме-кйУентозноЙ терапии. Показано, что цитотоксические препараты и преляиьолок поткаил уровень мочевой кислоты крови, а курантил и рзннлин - сну.гяггт. Установлено, что только у четверти больных с первичным гломерулона^ритом повышение уровня мочевой кислоты крови обусловлено уменьшением .ее ран&льного вы-релония.

Ьпернне мл представительной группе болышх с первичным гло-иорулонг,приток, полтьержданинм биопсией печки, выявлено нарушонио »«скинии уратов в 50,9< случаев, оксалатов - в 39,22.

Покн-'^чо, что поношение акскрошш океялптов и уратов при пор-; еячиоч глш'%>угснв1;>ите является показателем функции почек у ле-

той и зависит от сопутствующих изменений тубулоиНтерстиниального аппарата. Доказано, что "антитоксические нроппратн увеличивает экскрецию оксалатов и уратов, 1-еннлин и куранткл увеличивают вкск-реиию уратов и снижают экскрецию оксалатов.

Впервые удалось установить, что порвичннй глочерулонеррит' в 25,3* сопровождается криоталлурией. Наряду с повышением экскреции с мочой продуктов перекисного окисления ли пивов и снижение« антикристаллоойразующей способности мочи при первичном гломеруло-яефрито у летей установлено наличие кристаллурпи и лшшдураи,что свидетельствует о нестабильности цитоглембран.

Впервые установлено, что факторами, плияталичм на показателя стабильности питомембран, явллгтся активность заболевания, функциональнее состояние почек п тяжесть морфологических изменений в клубочках и тубулопнтерстиштльноч аппарата, характер медикаментозной терапии. В условиях диетн № 7 показано уменьсо,!пе экскреции оксалатов и уратов с мочой у здоровых и больных детей.

Практическая ценность. Нарушение ^етабатнзг.-а и транспорта мочевой и щавелевой кислот при первичном гло.уерулоче Трите у детей, влияние медикаментозного лечения на развитие зтпх нзруле^пй, является основанием дтл их коррекции.

Частота выявления повктеннсгз уровня мсэвоЯ кислотн крови в |>ункционачьно-компснсиропанной стадии глсиерулоне|'рита показывает необходимость динамического контроля за ев уровне" у пти* больных. '

Установленный £пкт нарушения •л » Тп б ал и зга мочевой кислоты крови через месяц от начала приема цитотоясачвскогс ггрепчрпм, повышение уровня мочевой кислотн крови и увеличение ялскрецяи с мочой оксалатов л уратов при пр'П'енении нескольких диугвтиюсхих''

б

препаратов одновременно, а также обнаруженное более сильное влияние циклофосфамида по сравнению с хлорбутином на метаболизм мочевой кислоты и экскрецию уратоь, служит основанием для контроля за этими показателями при применении указанных методов лечения и должно учитываться при выбора цитостатика.

Связь нарушений экскреции оксалатов и уратов с мочой со снижением каналъцевих функций позволяет использовать показатели транспорта этих веществ в качества дополнительного критерия функционального состояния почек. '

Взаимосвязь нарушений экскреции оксалатов и уратов и показателей нестабильности цитомембран с морфологическими изменениями тубулои'нтерстицяального аппарата, позволяет использовать эти показатели для диагностики тубулоинтерстициального компонента.

Установленное снижение экскреции оксалатов и уратов с мочой у здоровых детей и у детей о болезнями почек в условиях диеты * 7, а также при применении уродана и препаратов метаболитного комплекса позволяет рекомендовать их для включения в комплексную терапию болезней почек , сопровождающихся нарушением метаболизма мочевой и щавелевой кислот.

• Разработанные показатели экскреции с мочой оксалатов, уратов и кальция в условиях диет * 5 и * 7 у здоровых детей могут использоваться в качестве контрольных значений. Наряду с возрастными нормативами величин суточной экскреции оксалатов и уратов в пересчета на стандартную поверхность тела, устайовлены также нормативы отношения концентрации оксалатов, уратов и кальция в моче к концентрация кроатинина.

0"-.еделвние показателей стабильности цитомембран, экскреции оксалатов, уратов и кальция, методы коррекции их нарушений у датой с Солезнггим почек внедрены в неврологическом отделении НИИ

педиатрии Российской АМН, неврологическом отпелеНии Тульской областной детской больницы, областной больницы г. Воронежа,городской больницы № 1 г. Тулы.

Материалы диссертации включены в программу обучения студентов 5-6 курсов Воронежского государственного медицинского инсти-' тута.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации "Лечебное питаште при болезнях мочевых органов у детей"/МЗ СССР, 1991/.

Основные положения диссертации обсуждены на конференции молодых ученых Н1Ш педиатрии РАМН /Москва,1990/, на Всесоюзном симпозиуме "Патогенез хронического воспаления" /Нопссибирск, 1991/, Всесоюзной конференции педиатров-нефрологов /Винница,1990/, на научном обществе педиатров Тульской области /Тула,1990/, на У1 пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей" • /Самарканд,1991/.

В неврологических отделениях областных и городских детских больниц, детских отделениях центральных районных больниц у детей с гломерулонефритом, интерстициальным нефритом и пиелонефритом рекомендуется определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, экскреиии с мочой оксалатов, уратов, а -акже определение показателей стабильности цитсмембран для своевременной коррекции этих нарушений.

Структура диссертации. Работа изложена на /6 $ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы; 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована £/ таблицами, рисункам*/«Р, £ графиками. Библиографический у канат ал ь включает источников, в том числе отечественных, /¿Г*/иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследований. Работа выполнена в нефрологической отделении НИИ педиатрии РАМН /руководитель - доктор медицинс-киг наук, профессор В.И.Наумова/, лаборатории цитохимии /руководитель - доктор медицинских наук, профессор Р.П.Нарциссов/ и нефро-логическом отделении Тульской областной детской больницы /главный врач - Л.А.Тихонова/.

В основу работы положены результаты исследований 182 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет. Из них 108 было с первичным гло-ыерулонефритом /1Б/, 10 - с интерстициалышм нефритом /ИН/, 46 - с первичным пиелонефритом /ПН/. Отдельно проанализированы 9 болышх, Ш у которых наслоился на врожденную дисплазию почечной ткани, и 9 больных с IH, семейный анамнез которых отягощен по мочекаменной болезни /МКБ/. Контрольную группу составили 40 практически здоровых детей.

Оксалаты в моче определялись методом Сивориновского Г.А./197В/, ураты - методом Biügozn. /1955/, кальций - комплексонометри-ческим методом. Кроме того, определялись отношения концентрации этих показателей к концентрации креатинина мочи. Мочевая кислота крови /МК/ определялась колориметрическим методом с вольфрамово-кислым реактивом. Показатели состояния цитомембран оценивали методом. Э.А.Юрьевой /1983/, при этом исследовали кристаллурию, анти-кристаллооб разумную способность мочи, липйдурию и экскрецию с мо-чо! продуктов переписного-окисления липидов.

Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с определением достоверности различий /р/ по критерию

Стьюдента, ■ акже проводился корреляционно-регрессионный анализ о «

помвдыо ?ьи ЬС-1092.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Здоровые дети в возрасте от 3 до 14 лет обследованы в зимне-весенний сезон в условиях диет Jf 5 и * 7. Выбор этих условий диктовался тем, что экскреция оксалатов, уратов и кальция зависит от сезона, а также от диеты. Диета № 5 и * 7 наиболее часто применяются в неврологических стационарах. В условиях диеты * 5 суточная экскреция оксалатов в различных возрастных группах достигала в среднем от 16,08 £ 0,21 до 25 - 1,4 мг/сут, независимо от возраста она составила 30,3 - 3,1 мг/сут/1.73 t?, что совпадало с результатами других авторов, исследовавших экскрецию оксалатов в условиях физиологической диеты f-Jtiês , Watts 1969/. Суточная экскреция уратов с мочой в условиях диеты * 5 не отличалась в зависимости от возраста и достигала 531,7 * 29,9 мг/сут/1.73 м^ , что также приближалось к результатам, полученными другими авторами в условиях физиологической диеты / ~éoa_ 1978/. Установленная экск-

реция кальция с мочой также не отличалась от опубликованных нормативов /Панченко Е.Л.1987, Дильмуратова К.Г.1986/ и достигала 2,19 +0,25 мг/кг/сут.

Отношение концентрации оксалатов, уратов и кальция к концентрации креатинина в моче в условиях диеты * 5 составило 0,04 ¿0,005, 0,83 + 0,024, 0,13 ± 0,006 соответственно, что близко к результатам других авторов, проводивших исследования в условиях физиологической диеты /Цнбышева А.К.1977, Ра-к. 1974, -//¿»¿vl984, -талл 1990/. Установлено, что экскреция оксалатов, уратов » кальция в.условиях диеты Я 7 вначимо снижалась. Суточная экскреция оксалатов в условия* диеты * 7 в различных возрастных группах в среднем составила от 9,7 ± 0,97 до 15,4^0,2< мг/сут, при прресчете на стандартную поверхность тела в среднем по группе - 20,8 £ 1,3 кг/ "Ут/1.73 м2. Суточная экскреция уратов с мочой в условиях личти *7

такие на отличалась в зависимости от возраста и достигала в среднем 431,6 +32,9 мг/сут/1,73 м2. Суточная экскреция кальция в условиях диеты Jé V в среднем составила 1,08 + 0,08 мг/кг/сут. Объяснением снижения экскреции оксалатов, уратов и кальция с мочой в условиях диеты И 7 является ограничение белка и натрия в этой диете / ¿vet ¿с ъ , А а cdcA. 1982, Wassetsiem 1987, ¿¿.-àtfat-é 1988/.

При исследовании уровня Ж крови у больных с первичным функционально-компенсированным IH в активной стадии заболевания установлено ее повышение у 93,7$ детей, при атом уровень МК крови не зависел от возраста больного, от длительности заболевания, от характера морфологических изменений почечной ткани. Средняя величина МК крови в активной стадии IH составила 6,44 + 0,15 mi$, что значимо превышало эту величину у здоровых детей /3..,5-5,2 ш%, М ± m , 4,42 + 0,06 р С 0,05/, а также величину МК у детей в стадия ремиссии, где она была практически нормальной и составила 5;08 ± 0,33 /р <0,05/,

На уровень МК крови при П1 влияет функциональное состояние почек. При снижении хлубочковой фильтраций уровень МК крови достигал 7,02 + 0,28 мт$, в группе больных со снижением канальцевых функций - 6,61 i 0,21 мг/5, тогда как при сохранных функциях почек только 5,98 + 0,18

Установлено влияние лечения, применяемого у больных IH, на уровень МК крови. Наиболее низкий уровень МК крови выявлен у пациентов о 'активным IH, получивших терапию курантилом и фенилином -5,72 ± 0,3 Mtff. 7 больных, не получавших никакого лечения, уровень МК крови значимо превышал эту величину /6,45 + 0,24 мr%, р <. 0,05/. Повышение ур»вня МК крови отмечено у больннх, получавших лечение по четнрехко«по:.ентной схеме /7,12 + 0,13 мт£/ и диуретическую терапию /6,82 4 0,23 мт#/. Повышение уровня VK крови при лечении ни-

тостатичвскими препаратами л диуретиками обусловлено усилением катаболизма эндогенных нуклеотидов и повышением реабсорбции МК в канальцах под влиянием медикаментов. /Капан* ет!л£. 1975, Моу-е€ ее аС 1968, е£ а ¿. 1990/. Нормализацию уровня МК крови

под влиянием курантила и Фенилина можно объяснить их воздействием на свертывающую систему крови. Нарушения в свертывающей' системе при первичном Ш хорошо изучены, а овлзь этих нарушений с метаболизмом МК описана у больных МКБ /Маяитова Р.Т. 1988/;

При ИН повышение уровня Ж крови отмечено у 7 из 10 обследованных детей, однако он оказался ниже, чем у больных ГН /5,87 ± 0,38 мгЯ, р < 0,05/.

Мы не изучали канальцевую реабсорбцшо и оекрецию уратов, однако сопоставление уровня МК крови и экскреции уратов о мочой у одних и тех же больных позволило заключить, что только у небольшой части больных повышение уровня МК крови связано о нарушением канальпевого транспорта уратов. Из 17 больных о ГН с повышением уровня МК крови у 11 экскреция была нормальной, а у 6 - сниженной. При этом отсутствие повышения экскреции уратов, как это должно быть в случае повышения уровня МК в крови, у 11 больных можно было объяснить снижением клубочковой фильтрации. У 6 больных о нормальной клубочковой фильтрацией, а также у 2 больных с ИН, которые также имели нормальную экскрецию уратов при повышенном уровне МК крови, сниженное выведение уратов о мочой можно объяснить повышением их реабсорбции в канальцах.

Установлено, что в активной стадии первичного ГН у половины больных /у 50,9^/ повышается экскреция уратов о мочой, якскрецяя оксалатов о мочой повышается у 39,2%, экскреция кальция у подав-* ляпцего большинства больных /у 84,3'?/ остается нормальной. Повыиэ-ние экокрецпи' калытя о мочой выявлено только у 5,1% больных ГЛ.

ЗКСГСГЗШЯ GEJCAJIATQB,УРАТСВ И ХАЛДИЯ С М0Ч02 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗУНКЩЮНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ШНЕК ПРИ ГЛОИЗР7"OIG?ИГГЕ У Д1ГГ1Я №-т /. Таблица 1.

\сост ?яяиэ \íyraaurtí Х^потек экскрешш \ с мочой • \ нарушение клуоочковой фильтрации / в=8 / нарушение функций концентрирования и ашдо -аммониогенеза / п=25 / сочетаннов нарушение ялубочко-вой фильтрации, и канальпэвых фуккш£ /.0=6/ нарушение функций' /всего/, • / п=39 / функции почек сохранены / п=63 /

i охсалаты • /мг/сут/ ■ 17.4*1,6 21,Si1»1 0,05 17,8=2,1 Т<0,05 19*0,6 _1§,9*0,4 р^0.05

уратк /Кг/сут/ 42S,3±7S,3 629,4*47,6 647*89,9 568,2*41,9 477,5*17,3

рс0,05 р<0,05 р<0,05

кзлыж? • мг/кг/сут п=э 1,4*3,12 | п=12 1,78*0,02 р?0,05 п=4 1,68*0,25 р?0,05 п=21 1,62*0,06 п=33 1,15*0,04 pO,Ül

На примере больных с нефротической формой ГП показано влияние активности заболевания на экскрецию оксалатов и уратов с мочой. У этих больных в активную стадию экскреция оксалатов о мочой составила 21,3 ± 0,91 мг/сут, экскреция уратов - 638,4 + 42,2 мг/ сут. В стадию ремиссии ГН отмвчено достоверное снижение эти показателей, экскреция оксалатов составила 15,4 + 0,82 мг/сут /р<0,05/ экскреция уратов - 484,6 + 28,1 мг/оут /р < 0,05/.

Экскреция оксалатов, уратов и кальция о мочой зависела также от функционального состояния почек. Экскреция оксалатов, уратов и кальция с мочой наиболее высокой оказалась у больных о изолированным нарушением канальцевых функций и составила соответственно: 21,9 ± 1,1 мг/сут, 629,4 1 47,6 мг/оут, 1,78 ± 0,02 мг/кг/сут, что значимо превышало соответственные показатели не только у больных с сохранными функциями почек, но и показатели при изолированном нарушении клубочкопой фильтрации /табл.1/. Выявленное совпадение повышенной экскреции оксалатов и уратов с мочой со снижением ка-нальцевнх функций позволило предположить, что в основе потерт оксалатов и уратов с мочой лежат те же морфологические изменения, выражением которых является снижение функций осмотического концентрирования и ацвдоаммониогенеэа. Действите.-'но, экскреция оксалатов и уратов увеличивалась по мере нарастания тяжести морфологических изменений в почках /табл.2/.

Наиболее существенные различия'выявлялись в экскроцяв оксалатов, уратов и кальшя в зависимости от морфологического состояния канальцевого эпителия и интерстиция почки /рвс.1/. Повышение экскреции окоалатов и уратов среди больных с ТИК обнаружилось соответственно при незначительных изменениях в клубочках у 15% я 1001, при мезангиопролифератинюм 14 - у 60% и 10С<, при фиброплястачео-кой трансформации - у 52,7^ и 76,4^, в то время кяк сред* больных

ОХСКГЗИЯ (ЖСАЛАТОВ.ТРАТСВ И КАЛЫМЯ ПРИ РАЗЛИЧНУЮ М0Р5ОЯ0П1ЧЗСШ ТИПАХ ГЛОМЕРУЛОШЙКГГА У ДЕТЕЙ.

Таблица 2,

С МОЧОЙ кг? тпп ГН ^^ оксадаты ураты г —■ калышй

1 а) М ГО 4 м мг/сут f У. * с?) мг/сут (?) V (%) / С?)

назначитольные нзмэ-ниния в клубочках / п=10 / 21,3* 0,86 д / 40% /5/ 50? /1/ 10? 638,3^ 40,9 /5/ 50? ./5/ 50? - 1,63± 0,11 '/1/ -10? /8/ 80? /1/ 10?

чазаягаопрсит Егеиатиэ-кня гн / п=15 / 22,3* 0,42 /6/ 40? /?/ 46,6* /2/ 13,4" 642,3± 67 Д /8/ 53,3? /7/ 46,7? •—• 1,08± 0,22 /14/ 93,35! /1/ 6,7?

мозаягиокапиллярный I мс/бр;шо?ныЯ ПГ / П-6 / 23,4± 0,62. /3/ 50? /3/ 50? - 682,5± 38,2 /4/ 66,6% /2/ 33,4? - 1,52± 0,11 /1/ 16,65 /3/ 50? /2/ 33,4?

1 5С1Т ! 24,3± ' ^ / | 1,2" 1 /2/ 502- /2/ 501 721,5± 39,8 /3/ 75? /1/ 25? 1,31± 0,12 /4/ 100?

;.ибропластический ГН / п=11 / 1 24,1± 0,81 /5/ 45,555 1 ... /6/ 54,5? 1 - 768,6^ 45,6 /7/ 63,6? /4/ 36,4? - 1,03* 0,22 - /10/ 90,9? /1/ 9,1?

без ТИК соответственная частота при незначительных изменениях составила 16,6$ и 16,05?, при мезангиопролиферативном 1Н - 20$ и 30$, при фибропластической трансформации — 0 и 25$, При каждом морфологическом типе гломер'улита экскреция оксалатов и уратов повышалась больше при наличии ТИК по сравнению о больными без ТИК.

Проанализировано также влияние медикаментозной терапии на экскрецию оксалатов, уратов и кальция с мочой у болышх с первичным ГН. Оказалось, что лечебная доза преднизолона повышает экскрецию оксалатов с мочой /23,9 + 2,1 мг/сут/, что было значимо выше, чем у больных без лечения /15,7 + 1,07 мг/сут, р <* 0,05/. Применение небольшой дозы преднизолона не влияло на экскрецию изучаемых веществ. Четнрехкомпонентная терапия повышала экскрецию уратов с мочой /622,9 + 37,5 мг/сут/, по сравнению с группой больных, не получавших лечения /488,8 + 31 мг/сут, р < 0,05/. Сочатанное применение диуретических препаратов /фуросемида, верошппрона и гипотиаэида/ повышало экскрецию оксалатов до 24,7 + 1,2 мг/сут в среднем по группе в целом, уратов - до 827 + 40,3 мг/сут. Среди больных, получавших 3-4 диуретических препарата одновременно, экскреция кальция с мочой повышалась в 33,6$ случаев и в среднем была наиболее высокой /3,35 + 0,22 мг/кг/сут / по сравнению со всеми другими группами.

Наслоение П5 на врожденную патологию почек увеличивает потерю с мочой оксалатов и уратов. Эти сведения хорошо согласуются о. существующим мнением о нестабильности питомембран при диоплазии почечной ткани, одним из выражений которой является повышение эко-креции оксалатов и уратов с мочой /Юрьева Э.А. 1979, Цыбышева А.К. 1984/. В отличие от авторов цитируемых работ, мы провели сопоставление экскреции оксалатов, уратов и кальция у больных трех групп, а именно при П1, наслои мнемся на врожденную патологию почечной ткани, нти у дотяй о наслодсттниостью, отягощенной по МКБ, и у

ВЛИЯНИЕ ТИК НА ЖНР2ПИС СКСАДАТСЕ,ТРАТСВ И КАДЫШЯ С МСЧСЙ ПИ! ГЛСИШЛСШКРИТЗ У ДЕТЕЙ.

С ТИК

133 тик

/11=4/

/и-5/

26,3* 1,2

17,6± 1,1

845, 30,2

459,2-¡32,8

П,

1.3* 0,03

1,02± 0,12

/п=17/

28,5± 1.1

18,4± 1.2

821,8± 22,1

Ь;.1

¡512, 60,2

I

1,49± 0.06

1,09± 0,09

Рис.1

незначительные изменения в клубочках / п=6 /

Условные обозначения

мэзангиопролиферативкый ГН / п=10 /

I ' -экскрепия оксалатов шлпш -экскреция уратов е^ -экскреция кальция

мезангиокалилдяр.чый, мембраяозный, фибропластический, 5ЯТ /вмеате/ / п=4 /

3 каждой из 3 групп для всех показателей различия между больными с ТИК и без ТНК значимы / рс.0,05 /.

больных с IH, при монологическом исследовании у которых был выявлен ТИК. Средние значения экскреции оксалатов, уратов и кальция с мочой в этих группах больных были близки между собой, что косвенно подтверждает зависимость этих показателей от изменений тубуло-интерстициального аппарата.

При ИН у 70% больных выявлялась повышенная экскреция оксалатов, в среднем она составила 24,1 + 2,6 мг/сут, что было виде, чем у больных с первичным IH, и не отличалось от экскреции оксалатов у больных с IH, наслоившимся на врожденную патологию почек и у больных с анамнезом, отягощенным по МКБ. Повышение экскреции уратов с мочой выявлено у 40$ больных ИН и в среднем она составила 619,5 ± 54,8 мг/сут. •

При первичном ПН у наблюдавшихся нами больных суточная экскреция уратов, оксалатов и кальция с мочой не отличалась от этих показателей у здоровых детей, только у 25$ больных, отмечена повышенная экскреция оксалатов и уратов о мочой в активной стадии заболевания. У всех детей с первичным ПН функции почек были сохранны. Совпадение сохранных функций почек с нормальной экскрецией оксалатов и уратоп с мочой является еще одним подтверждением высказан ного положения о влиянии деструктивных изменений почечной ткани на экскрецию оксалатов и уратов с мочой.

Изучение показателей, характеризующих состояние цитомембран, выявило их нарушение у подаьляющого большинства больных о ГН. В • активной стадии 1Н кристаллурия выявлялась у 25,3$ больных, анти-' кристаллообразуюиая способность мочи оказалась сниженной у 92,5$, липидурия выявлялась у 89,7$ больных, в 97,2$ случаях повышалаоь экскреция с мочой продуктов перекиопого окисления липидов. Выявлялись различия и этих показателях в зависимости от клинической формы III. Так, кристаллурия чаше выявлялась при невротической и гема-

турической формах ГН, чем при смешанной форме, соответствующие показатели ооставили 21,6?, 35,2$, 18,6$. Выраженная липвдурия и высокая экскреция продуктов перекисного окисления липидов были характерны для смешанной формы ГН: липвдурия выше 100 у.е. выявлялась у 48,0% больных, значительная экскреция продуктов перекисного окисления липидов /+*+/ - у 51,2%, соответственные величины у больных о нефротической формой ГН составили 34,4$ и 11,4$, а при гематурической форме ГН - 46,7$ и 29,4$.

На примере больных с нефротической формой Ш, которые были обследованы в активной стадии и стадии ремиссии, показана зависимость .изученных показателей от активности ГН. Так, в стадии ремиссии кристаялурия не выявлялась.ни у одного бального, антикристал-лообразукщал способность мочи была нарушена у 28,6$ по сравнению с 83,8$ в активной стадии заболевания. Частота кристаллурии увеличивалась по мере нарастания тяжести морфологических изменений в клубочках, а именно она выявлялась у 29,3$ больных.с незначительными изменениями, при мезангиопролиферативном ГН - у 35$, при фиб-ропластической трансформации - у 50$, при ФСГГ - у 43,5$ больных. Установлено, что 1Н с ТИК сопровождался снижением антикристаллооб-разувдей способности мочи и повышением экскреции ,с. мочой продуктов перекисного окисления липидов чаше, чем ГН без ТИК /рис.2/.

Значимые различия в частоте нарушения показателей, характеризующих состояние цитомембран, а также их выраженности, выявлялись в зависимости от функционального состояния почек, а именно частота и выраженность втих нарушений были больше у больных с нарушенными функциями. Кристаллурия, снижение антикриоталлообразуищей способности мочи, липидурия, повышение экокредаи о мочой продуктов перекисного окисления липидов у больных о ГН о ограничением парциальных функций почек выявлялись соответственно у 10,2$, 94,9$, 97,4$, 94,9*, в то время как при сохранных функциях почек - у 8,3^ 82,1$,

эЛКЯЖЗ Г.Х НА ••ПСКАЗАТ2ЕИ,ХАРАКТ2Й!ЕУ1СШЙЗ СОСТСННИВ ЦИТСУЕШРАН.ПК! ПЕРВИЧНОМ Г10:;ЕРУЛ0Н35?ИТ2.

Гис.2

незначительные изменения мезангиоггроли£ерат?.вный Г

в клубочках / п=4 / , _ ^ ,

_1001__'

и

С5?

! ! ! I г

оЗ.ЗХ ¡-^£6,4?

ИИ г,:

:33,31

/ 'П=5 Г

*_1003 1

К :' ••• I

I!:1

и:

< / \ \ зо^: I/ .1 \" |

</\ : I

эос^осй к^зоя * * *

/ п=10 /

мезангяокапиллярный, мембранозный, Ъибропластический и ХИТ /вместе,п=17/

»• 11)0;1 1001' 92,92 —• *

36,5'

I НИ!!

! 1 !••

I/ : .

50 %

! ■ I

75'"

/ п=4 /■—

/' П=с /

-различия достоверны яри сравнена 'божыягх с ТМ1С и без ТИК

I-крастадлурЕя ^¿^^та^истадлоооразуктая^способность мочи —I -л!пнЕургя ¡¡¡¡ТЗ^-экскоеция с, мочой яродумов лерекиснсго окисления лшшдое

92,9?, ВУ,b?. Липидурия более 100 у.е. и умеренная экскреция с мочой продуктов перекисного окисления липидов /++/ выявлялись у 100$ больны® с ограничением функций, тогда как при сохранных функциях соответственно у 50$ в 44,9$.

Четырехкошюнентная терапия и терапия диуретиками снижала ан-тикристаллообразущую способность мочи, усиливала линидурию и повышала экскрецию с мочой продуктов перекисного окисления липидов, соответствующие показатели достигали 68,В% и 84,2%, 100% и 10ВД, 100? и 100?, в то время как у больных, не получавших никакого лечения, вти показатели составили 61,1? /р<0,05, р<0,05/, 7Ь? /р <0,05, р<0,05/, 66,7? /р<0,05, р<0,05/. Применение проднизолона в лечебной дозе также Увеличивало липидуриго и экскрецию с мочой продуктов перекисного окиоле!шя липидов /100?, р<0,05, 95,2$, р<0,0Ь/. Степень лияидурии оказалась более выраженной при применении цикло-фосфамида /выраженная липидурия у 100?/, чем при лечении хлорбути-ном /76,3#, р< 0,05/.

Различий в частоте нарушений показателей, характеризующих сос-1ояние цитомембран при ИН, по сравнению о другими группами, не было, хотя кристаллурия выявлялась неоколько чаще - у 40? больных. Антикриоталлообразупцая способность мочи снижалась у. 90? больных с ИН, липидурия выявлялась у 100% /более 100 у.е. у 4 из 10/, экокре-ция о мочой продуктов перекисного окисления липидов у 1UU? /умеренное повышение у значительное у 10?/.

При пиелонефрите эти изменения выявлялись значимо чаще по орав-нению о контрольной группой, однако они были немного реже, чем при 1U в ИН. Криоталлурия, снижение внтикристаллообразугацей способности мочи, липидурия и повышение экокрецим о мочой продуктов перекисного окиоления липидов выявлялись соответственно у tí,bí», 44,1>, Ь0%, 44,1* больных пиелонефритом.

»»тематической ошоание возрастной динамики экскреции оксала-

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ЭКСКРЕЦИИ ОКСАЛАТОВ С МОЧОЙ ПРИ НМРОТИЧЕСКО

И СМЕШАННОЙ -ФОРМАХ ГЛШЕРУЛ0НЕ1РИТА У ДЕТЕЙ.

40

20

29,4

44.4

здоровые

График 1.

59,2 /возраст в годах/

--- -- невротическая форма ГН

— л — л — сметанная {¡орма ГН '

ВОЗРАСТНАЯ ДЦ11Ш.1ИКА ЗКСКРГОДШ УРАТОВ С МОЧОЙ ПРИ РАЗНЫХ НОРМАХ ГЛ0М:ЗРУЛ0НЕ№11ТА У ДСТЗП. График 2

1000

800 600

400 200

л

10,1 12,3

- ---но Эротическая (юрма ГН

0 ._ 6 _ гоматуричоская [орма ГН

-й — л —сь'она.чн.ч!' ¡|'|{,м:-4 П

26,4

/возраст в голах /

tob и уратов с мочоя при ill у детей проведено о использованием формулы Комиссаровой H.A., Нарциссова Р.П. /1979, 1989-91/.

• /О ^

Q! = J. • Т ■ в , где U и /3 кинетичес-

кие константы, t - возраст, в - основании натурального логарифма /графики 1, 2/.

При графическом выражении ъидно, что они отличаются у здоровых и больных детей. Максимальные изменения изученных показателей жри нефротической форме IH отмечены в ранние ср^ки, в то время как при смешанной форме III выявляется более-медленная эволюция их, что косвенно отражает тяжесть морфологических изм«нешш j неблагоприятный исход этой формы 1Н.-

У 10 больных с гематурией разного происховдения проводился тест Рак. /1У74/ с пероральной нагрузкой кальцием для выявления гиперкальциурии. Оказалось, что у 2 больных с гематурической формой IH отношение концентрации кальция к концентрации креатшшна

w л

мочи после нагрузки н<; Отличалось от него у здоровых де-

тей /0,18±0,003,Мсси. 1У83/. у з других больных с гематурической формой ГН имела'меото абсорбтивная гиперкальциурия, тогда как у 5 больных ö ИН /3/ е ГЙ /2/, наслоившимся на кистозную дисплазию почечной тканиf выявлена гийеркальцйурия по ренальному механизму.

LL С

При абсорбтивной гиперкальциурии после нагрузки достига-

ло 0,23 ± 0,006, при ренальной гиперкальциурии - и,38 + 0,007.

Для коррекции нарушений обмена мочевой и щавелевой кислоты применяли: 1. диэту К 7; 2. метаболитный комплекс, включающий пи-ридокоальфоофат, кальций пантотенат, рибофлавин мононуклеонат, ли-поевую киолоту; 3. уродан; 4. глицин. Положительная динамика в отношении экокреции окоалатов и уратов о мочой наблюдалась при применении каждого из 4. видов коррекции.

Диета * 7 о лечебной целью применялась у 10 больных с.гема-

■гурией разного происхождения. В среднем экскреция оксалатов до прменения диеты № 7 составила 34,2 ± 3,1 мг/сут, уратов - 641,1 ^ 36,6 мг/сут. Применение диеты № 7 в течение 1-3 месяцев привело к сниже!шю экскреции оксалатов и уратов до нормальной у всех больных, их средние величины составили - 13,8 ^ 0,2 мг/сут /р< 0,05/ и 349,4 ± 48,3 мг/сут /р<0,05/ соответственно.

Метаболнтний комплекс применен в течение 3 не,сель у 12 больных, из них большинство составили дати о пиелонефритом. Экскреция оксалатоь до применения метаболитного комплекса составила 21,9 0,97 мг/сут, после, применения мотаболитного комплекса -13,9 ^ 1,1 мг/сут /р <0,05/.Соответствующие величины экскреция уратов достигали 733,4 +. 20 и 380,3 ¿ 29,9 мг/сут /р<0,05/.

Лечение уроданом проведено у 10 болышх, из которых у 7 был ГН /у 4 - смешанная, , у 2 - невротическая, у 1 - гематурическа; форма/ и у 3 - ИН. Уродан применялся в течение 3-4 недель. В результате терапии экскреция уратов снизилась с 935,3 ± 90,3 мг/сут до 399,2 1 64 мг/сут /р< 0,05/. У 3 больных с повышенной знскреци ей оксалатов она также нормализовалась под влиянием терапии уроданом.

Применение глицина у 16 больных с ГН /преобладала смешанная форма/ в течение 3-7 дней привело к уменьшению экскреции оксалатов в среднем от 18,8 ± 2,0 до 11,5 £ 2,1 мг/сут /р<£0,05/. Величины экскреции уратов составили 736,2 ¿82,3 мг/сут до лечения и 492,5 ± 42,4 мг/сут - посла лечения /р<0,05/.

В 11 В О Д Н.

1. У здоровых детей экскреция оксалатов, уратов и кальция о мочой в условиях диеты Л 5 , соответствующей физиологической, составляет соответственно: 30,3 ¿3,1 мг/сут/1,73 м 531,7 *

2'1

29,9 иг/сут/1,73 м2 , 2,19 ± 0,25 мг/кг/сут. В условиях диоты № 7 экскреция оксалатов, уратов и кальция снижается.

2. Повышение концентрации мочевой кислоты крови выявляется у 93,7% детей в функционально-компенсированной стадии первичного глсмерулоне£рита, что обуславливается снижением клубочковой фильтрации и канальцевых функций почек, а также применением цитотоксй-ческих и диуретических препаратов, и свидетельствует о необходи-

. мости наблюдения за динамикой этого показателя у больных с данной патологией.

3. В активной станин функционально-компенсированного гломо-рулонефрита экскреция уратов повышается у 50,9? больных, экскреция оксалатов - у 39,2?; экскреция кальция у подавляющего большинства вольных гломерулонефрктом остается нормальной. Наиболее высокая экскреция оксалатов и уратов с мочой сочетается со снижением канальцевых функций, что обуславливается наличием морфологических повреждений тубулоинтерстициального аппарата при гломеру-лонефрите. У больных с интерстициааышм нефритом повышенная экск-

. реция оксалатов и уратов с мочой наблюдается -в 70?'и в 40? случаев соответственно.

4. У больных с первичным гломерулонефритом цитотоксические препараты, фенилин и курантил повышают экскрецию уратов с мочой, превнизолон и сочотанное применение диуротических препаратов приводит к повышению.экскреции оксапитов и уратов с мочой, в связи

' с чем применение птих препаратов должно контролироваться исследованием содержания оксалатов и уратов в моче.

5. У подавляющего большинства больных с первичным гломеру-лоно притом нарушается стабильность цитомембраи, что подтверждается наличием кристаллурин / в 25,3? /, снижением антикристаллообра-яугщчЙ способности мочи / в 92,5? /, липидурией / в 69,7? /, повышением экскреции с мочой продуктов перекисного окисления липи-

дов / в 97,2^ /. Частота и степень нарушения отдельных показателей зависит ст клинической формы гломорулонефрита, состояния функций почек, морфологических изменений в клубочках-и тубулонн-терстициальном аппарате. При первичном пиелонефрите нарушение показателей стабильности цитомембран наблюдается реже.

6. При первичном гломерулонефрита у детей применение пммуно-супрессивной терапии и диуретических препаратов ухудшает показатели стабильности цитомембран, что свидетельствует о пелесобраз-ности своевременного назначения мембраностабилизирушпх препаратов в виде метаболитного-комплекса.

7. При различных заболеваниях почек у детей применение диетотерапии / стол № 7 /, уродана и мембраностабилизирующих препаратов уменьшает экскреции оксалатов и уратов с мочой, что позволяет рекомендовать их для включения в комплексную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показатели экскреции оксалатов, уратов и кальция с мочой в условиях диет Л 5 и № 7 у здоровых детой рекомендуются в качестве контрольных значений.

2. В активной функционально-компенсированной стадии первичного гломерулонефрита в условиях иммуиосупрессивной терапии и терапии диуретиками необходимо динамическое наблюдение за уровнем мочевой.кислоты в крови, .

3. Определение экскреции оксалатов и уратов с мочой при первичном гломерулонефрите у детей, наряду с исследованием функций почек, может быть использовано для диагностики морфолопгческих изменений тубулоинтерстициального аппарата«

4. Для коррекции нарушений метаболизма мочевой кислоты и як-скреции оксалатов при. болезнях почок рекомендуется лиета * 7, применение мвтпболитного комплекса и глшинп.

СПИСОК ГЛГСТ,011У1лЛЖ0ВЛНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1."Влияние тубулспнтерстициального компонента при первичном гломе-рулонефрите у детой на экскрецию оксалатов и уратов."//Тезисы докладов Всесоюзной конференции педиатров-нефрологов, Винница, 1990, с.110-111.

2."Экскреция оксалатов и уратов с мочой при хроническом гломеруло-пефрите у детей." //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума'с международным участием "Патогенез хронического воспаления", Новосибирск ,1991 , с. 50-51 /соавторы Бобкова В.II..Сергеева Т.В./.

3. "Экскреция оксалатов и уратЬв при нефротической формо гломеру-лонефритв у детей." //Педиатрия, 1991, # 7, с.38-40 /соавторы Сергеева Т.В..Кутафина Е.К./,

4. "Гиперуратурия и гипероксалурия, как осложнения при применении хлорбутина и мочегонной терапйи при первичном гломёрулонефрите у детей."//Тезисы докладов У1 пленума Всесоюзной проблемной комиссия "Болезни почек у детей", Самарканд,1991,с.26-27.

5. "Лечебное питание при болезнях мочевых органов у детей."// Методические рекомендации,МЗ СССР,1991,с.54 /соавторы Ладодо К.С., Кутафина Е.К..Денисова С.П., Наумова В.И,, Сергеева Т.В. /.