Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности реологических свойств крови, интенсивности межклеточных взаимодействий, показателей микроциркуляции и системы гемостаза у подростков с нарушениями сердечного ритма

На правах рукописи

САЛОВА Наталья Васильевна

ОСОБЕННОСТИ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ, ИНТЕНСИВНОСТИ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

14.01.08 - педиатрия 14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ 2010

Тверь - 2010

004611101

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессио( гального образовщ гия «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре детскихболезней.

Научные руководители: доктор медицинских наук Иванова Ольга Валентиновна

доктор медицинских наук Кривошеина Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Неудахин Евгений Васильевич Сметании Наталия Сергеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 22 октября 2010 годаназаседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФНКЦДГОИ по адресу. Москва, 117997, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава».

Автореферат разослан «22» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на определенные успехи, достигнутые к настоящему времени в изучении клинических и электрокардиографических особенностей аритмий у детей, нарушения сердечного ритма и проводимости (НРС и П) относятся к одной из наиболее сложных проблем детской кардиологии. Аритмии занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей, составляя в среднем 15 % (Школьникова М. А. и соавт., 2003). Однако постановка диагноза аритмии в детской практике затруднена, что связано с длительным бессимптомным течением НРС и П у детей. Несмотря на отсутствие жалоб и клинических проявлений, развитие аритмии сопряжено с высоким риском формирования у пациента многих жизнеугрожающих состояний: сердечной недостаточности, тромбоэмболии, аритмогенной кардиомиопатии, внезапной сердечной смерти, что ставит проблему диагностики и лечения НРС и П у детей в ряд наиболее актуальных педиатрических проблем (Егоров Д. Ф., 2006; Полякова Е. Б. и соавт., 2008).

В терапевтической практике развитие аритмий традиционно ассоциируется с нарушением реологических характеристик крови и патологией системы гемостаза С одной стороны, НРС и П осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза, с другой - сами являются причиной внутри-сосудистого тромбообразования (Киричук В. Ф., 2004; Коздоба О. А., 2007). Однако у детей взаимосвязь между патологией текучести крови и аритмиями изу-ченанедосгаточно.

В развитии сердечно-сосудистой патологии у детей ведущая роль отводится гипоксическим процессам, что служит основой для применения антигипокси-ческих препаратов в комплексной нейрометаболической терапии НРС и П (Кравцова Л. А., 2008). Однако, несмотря на широкое применение указанных лекарственных средств, достигнутый клинический эффект не всегда удовлетворяет врачей. К настоящему времени невозможно однозначно объяснить недостаточную эффективность препаратов антигипоксического действия у части детей с аритмиями, что актуализирует изучение механизмов действия данной группы препаратов в конкретной клинической ситуации и обусловливает необходимость оптимизации существующих схем терапии.

В связи с изложенным выше, целью настоящего исследования явилось совершенствование медицинского обеспечения подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости путем улучшения диагностики аритмий и оптимизации выбора антигапоксических препаратов на основании особенностей клеточной реологии, показателей системы гемостаза, интенсивности межклеточных взаимодействий и параметров микроциркуляции.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать микрореологические свойства эритроцитов, показатели тром-боцитарного и коа1уляционного гемостаза, интенсивность межклеточных взаимодействий и параметры аргериолярного кровотокау подростков с аритмиями.

2. Выявить взаимосвязь показателей аргериолярного кровотока и гемореологи-ческих параметров у подростков с аритмиями.

3. Оценить динамику микрореологических показателей эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий под влиянием антиги-поксических препаратов in vitro в пробах крови подростков с нарушениями сердечного ритма.

4. На основании выявленных особенностей микрореологических свойств эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий разработать алгоритм индивидуального подбора препаратов антигипокси-ческого действия в комплексном лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у подростков.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности микрореологических параметров эритроцитов, показателей тромбоцитарного гемостаза, характера и интенсивности межклеточных взаимодействий и показателей аргериолярного кровотока у подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Огмеченасопряженность показателей микроциркуляторного кровотока, изменений реологических детерминант эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий в периферической крови у подростков с аритмиями.

На основании лабораторных методов обследования разработаны критерии выбора антигипоксических препаратов и обоснована необходимость их индивидуального подборау подростков с аритмиями.

Практическая значимость

Показано, что микрореологаческие характеристики эритроцитов и показатели аргериолярного кровотока могугбыть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики тяжести и продолжительности НРС и П, а также эффективности медикаментозной терапии аритмий у подростков.

Разработан алгоритм назначения антигипоксических препаратов, который может быть использован врачами-кардиологами стационаров и аритмологами арит-мологических центров при выборе терапии Н PC и П у подростков.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских болезней, по-ликлшшчеекой педиатрии с основами формирования здоровья и педиатрии ФГЩО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА, в практику детских лечебных учреждений г. Твери и Тверской области.

По материалам исследования оформлен 1 патент на интеллектуальную собственность и 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического профиля, а также кафедр эндокринологии, госпитальной терапии, фармакологии, патологической физиологии, общественного здоровья и здравоохранения Тверской государственной медицинской академии (22 июня 2010 года).

Материалы исследовш шя представлены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21-23 октября 2008), съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Тверь, 3 апреля 2009), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009), региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию детского оториноларингологического отделения МУЗ ДГКБ № 1 г. Твери (26 июня 2010).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 9 статей, в том числе 1 - в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Работа иллюстрирована31 таблицами, 11 рисунками, 7 микрофотографиями. Библиография представлена256 источниками литературы, в том числе отечественных авторов - 206, иностранных - 50.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух частей

Первая часть представлена одномоментным клинико-лабораторным исследованием «случай-контроль», проведенным д ля выявления особенностей реологических детерминант и показателей системы гемостаза у подростков с НРС и П. В соответствии с поставленными задачами, помимо клинико-анамнесгического обследовш шя, применялись лабораторные методы исследовш шя: клш шческий анализ крови с оценкойтрадиционных показателей гемограммы; определение деформируемости эритроцитов (Д Э) методом фильтрации по методике 3. Д. Федоровой и со-авт. (1989) и А П. Васильева(1991)вавторскоймодификации(заявканаизобре-тение № 2009140672 от 06.11.2009), осмотической резистентности эритроцитов

(ОРЭ) по методике НИЦ ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (патент № 121089), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) методике НИЦ ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (Рационализаторское предложение «Способ определения сорбционной способности эритроцитов капиллярной крови для диагностики эндогенной интоксикации М°2110от 28.012000ТГМА);оценка состояния тром-боцитарного (агрегация тромбоцитов) и плазменного гемостаза с определением АЧТВ, ПТИ, фибриногена, тромбинового времени, антитромбина III, РКФМ и времени ХПа-зависимого фибринолиза; анализ интенсивности межклеточных взаимодействий в периферической крови по методу Д. И. Бельченко(1990);атаюке изучение параметров артериолярного кровотока с помощью функционального метода исследования - ультразвуковой непрерывноволновой допплерографии сосудов микроциркуляторного русла.

Обследовано 120 подростков с аритмиями (основная группа), установленными на предварительном этапе исследования с помощью ЭКГи ХМ ЭКГ, атакже 60 подростков без НРС и П (группа сравнения), что подтверждено клиническими и функциональными методами обследования. В исследованиебыли отобраны пациенты в соответствии с критериями включения (возраст 14-17 лет) и исключения (отказ родителей от исследования, наличие врожденных пороков развития и хронических заболеваний в стадии обострения или неполной ремиссии, а также им-мунокомллексной патолопш и эндокринопатий). Все дети обследовались не ранее, чем через месяц после перенесенного острого заболевания. При наличии хронического заболевания обследование проводилось не ранее чем через 1 месяц после завершения курса лечебно-реабилитационныхмероприягий.

Группы были полностью сопоставимы по полу и возрасту, основную группу составили 89 мальчиков и 31 девочка (средний возраст 16,0+0,5 года); группу сравнения - 51 мальчик и 9 девочек (средний возраст 16,0±0,4 года).

Вторая часть исследования предсгавленанеконтрслируемым открытым кли-щжо-лабораторным испытанием с оценкой суррогатных исходов. I Ia данном этапе проведено лабораторноеисследованиепробкрови20 детей (мальчиков 18, девочек 2, средний возраст 16,0±0,5 года) с впервые выявленными нарушениями сердечного ритма (НРС) в виде экстр асистолии. Исследование проводилось in vitro с целью определения возможного влияния различных групп препаратов с антигипок-сическим действием на показатели клеточной реологии у подростков с НРС. Использовалась нитратная венозная кровь, забранная для клинического анализа крови. В исследовании применялись алькар, мшщронат, мексидол, убихинон, гипоксен, АТФ как представители различных классов антигипоксических препаратов (по классификации С. В. Оковитога, 2004).

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программ Biostat (С. Гланц, 1998) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2001), Excel 7.0. Количественные показатели проверялись на соответствие нормальному (га-уссовскому) распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's

W test). Для сравнения выборок с распределением, приближенным к нормальному, использовался критерий Стыодента. В остальных случаях для статистической обработки данных были использованы непараметрические методы статистики - критерий Манна-Уитни. Для оценки связи между признаками применялись коэффициент корреляции Пирсона (Pearson) - при нормальном распределении количественных признаков и линейном характере связи и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Spearman) - при распределении количественных признаков, отличном от нормального, или нелинейном характере связи. При абсолютном значении коэффициента корреляции более 0,75 связь считалась сильной, от 0,25 до 0,75 - умеренной, менее 0,25 - слабой (О. Ю. Реброва, 2006).

Результаты исследования и их обсуждение

Дебютом работы послужило клинико-функциональное обследование подростков для установления характера и давности НРС и П, а также выявления характерных клинико-анамнесгических особенностей аритмии.

В структуре аритмий у подростков основной группы обследования (согласно классификации М. К ОсколковойиО. О. Куприяновой, 2001) преобладали НРС, которые регистрировались у 55 % детей, нарушения проводимости (НП) -у 30 % обследованных, комбинированные аритмии (КА) - у 15 % подростков (рис. 1).

15%

И Нар у шения ритма □ Нарушения проводимости Ш Комбинированные аритмии

Рис. 1. Структура аритмий у обследованных детей, %

Обследованные подростки имаяи различный анамнез аритмии: д лительность заболевания до 1 года отмечена у 65 % детей, 1-5 лет - 25 % обследованных, свыше 5 лет - у 10 % подростков.

Анализ данных анамнеза подростков с аритмиями свидетельствовал о высокой частоте воздействия неблагоприятных факторов в перинатальном периоде, что, по мнению Е. Л. Бокерия(2001)иС. Ф. Гнусаева и соавт. (2006), рассматривается как предпосылка к замед ленному и асинхронному созреванию сердечно-сосудистой

системы, нарушению морфогенеза и функции проводящей системы сердца, приводящих к развитию аритмий в постнатальном периоде. Так, отягощенный биологический анамнез имели 71,7 %детей,у51,7 % матерей наблюдалась разнообразная патология беременности, у 23,3 % матерей роды протекали с осложнениями.

Отягощенный генеалогический анамнез (индекс генеалогической отягощенно-сти больше 0,7) имели 40,8 % подростков, в том числе по сердечно-сосудистой патологии -10,8 % пациентов, по тромботической патологии (инфаркты, инсульты, тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбозы у родственников в анамнезе) - 7,5 % детей.

В большинстве случаев подростки с НРС и П не предъявляли жалоб, что согласуется с мнением М. А. Школьниковой и соавт. (2008) о бессимптомном течении аритмий в детской возрасте. При активном расспросе лишь 14,2 % детей отмечали перебои в работе сердца и 10,8 % пациентов - периодические сердцебиения. Среди других симптомов преобладали неспецифические жалобы асте-новегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (рис. 2).

% 90 80 70 60 50 40

20 10

Рис. 2. Частота жалоб у подростков основной группы обследования, %

Отсутствие специфических жалоб затрудняло своевременную постановку диагноза и установление точного анамнеза аритмии, что обусловливает необходи-

мосгь разработки дополнительных критериев диагностики, позволяющих уточнить длительность и тяжесть указанной патологии.

Анализ данных клинического анализа крови показал, что общее число эритроцитов у подростков с НРС и П больше, чем у детей группы сравнения (соответственно, 5,0±0,31х1012/л и 4,8+0,42х1012/л, р<0,01), однако без превышения пределов нормативных значений. Различий в концентрации гемоглобина и количестве тромбоцитов выявлено не было, что свидетельствует о недостаточной информативности традиционных показателей гемограммы в диагностике аритмии у детей.

Анализ данных расширенной гемограммы выявил ряд характерных особенностей микрореологических свойств эритроцитов у подростков с аритмиями в виде более высоких значений степени анизоцитоза и ССЭ, атакже более низких показателей ОРЭ и способности к деформации.

Так, показатель ширины распределения эритроцитов по объему (ЯО^У) у подростков с НРС и П оказался более высоким, чем у детей группы сравнения (соответственно, 14,1 ±1,4 % и 12,3±0,9 %, р<0,001), что отражает состояние анизоцитоза в крови пациентов с аритмиями.

ССЭ у подростков основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения в 5 раз (соответственно, 7,9+2,5 % и 1,6+0,9 %, р<0,001). По нашему мнению, повышенное поступление красителя в клетку при НРС и П у подростков отражает более выраженное повреждение мембраны эритроцита у данной группы детей.

Более низкие значения показателя ОРЭ у подростков с аритмиями по сравнению с детьми без НРС и П как в изотоническом (соответственно, 7,6±13,2 % и 1,5±1,2 %, р<0,001), так и в гипотоническом растворах натрия хлорида (соответственно, 63,1±24,8 % и 42,2±9,5 %, р<0,001), по-видимому, свидетельствуют о нарушении обменных процессов в эритроцитах. Учитывая данные В. П. Войтенко (1971) о потере эритроцитами дисковидной формы при дефиците макроэргов, можно полагать, что одной из причин снижения ОРЭ у подростков основной группы являются нарушения энергетического обмена, выраженные при аритмиях.

Выявлены более высокие значения индекса деформируемости эритроцитов (ИД Э) в группе пациентов с аритмиями, чем у детей группы сравнения (соответственно, 1,30+0,05 у.е. и 1 Д5±0,05 у.е., р<0,01) что отражает более низкую способность эритроцитов к деформации. Изменение пластичности эритроцитарных мембран не является специфичным для аритмий, так как выявляется при многих патологических состояниях у детей, что описано в работах Н. В. Ратынской(1997)иО. Л. Павловой (1998). По мнению указанных авторов, изменение ДЭ позволяет организму проявить компенсаторно-приспособительные возможности, в частности, в условиях недостаточной оксигенации организма

Д Э у подростков с аритмиями была значительно ухудшена уже на ранних стадиях заболевания, составив при анамнезе аритмии менее 1 года 1,27±0,06 у .е., 1-5 лет - 1,30±0,03 у.е., более 5 лет - 1,31+0,02 у.е. (все р>0,05).

Выявленные изменения, свидетельствующие о несостоятельности эритроци-тарных мембран, носят однонаправленный характер, что иллюстрировано рисунком 3.

14,1 ио

К1Ж % ССЭ,% ОРЭ 0,9% ОРЭ 0,45% ИДЭ, у.е.

Рис. 3. Микрореологические показатели эритроцитов у обследованных детей

Следовательно, развитие гемореологических расстройств у подростков с НРС и П происходит еще до клинической манифестации заболевания, что может быть рассмотрено как критерий ранней диагностики аритмий у детей.

Исследование показало, что степень изменения отдельных реологических де-терминанат эритроцитов тесно связана с формой заболевания. В частности, при НРС у подростков ИДЭ выше, чем у пациентов с НП (соответственно, 1,42+0,51 и 1,27+0,23 у.е., р<0,01),апри желудочковых формах НРС - выше, чем при суправентрикулярных (соответственно 1,44+0,03 у.е. и 1,33+0,04 у.е. р<0,01), что отражает наиболее выраженные нарушения пластичности эритроцитарных мембран у пациентов с НРС, особенно при аритмии желудочкового характера. Можно полагать, что наиболее сниженная деформируемость эритроцитов у детей с желудочковыми вариантами НРС связана с более выраженными нарушениями гемодинамики и, как следствие, более выраженным изменением баланса кислорода в организме в сторону его дефицита. Полученные результаты согласуются сданными В. В. Зинчука и соавт. (2001) и Л. А. Кравцовой (2008) о наличии сильной корреляционной связи между повышением ригидности эритроцитов и степенью нарушения кислородного обеспечения. Следовательно, полученные результаты позволяют рассматривать показатель ИДЭ в качестве дополнительного критерия тяжести аритмии у подростков.

В процессе исследования выявлено, что чем больше анамнез заболевания, тем более выраженные изменения наблюдаются в (г =0,81), ОРЭ (для 0,45 %

НаС1 г =0,76; для 0,9 % КаС1 г=0,85) и ИД Э (г =0,91). При этом, наиболее измененной реологической дегерминантой оказалась ОРЭ (рис. 4).

ОРЭ, % 80,7±20,8*** 80 -

0,9%МаС1 0,45% ЯаС1

Концентрация раствора >'аС1, %

■ менее 1 года □ 1-5 лет □ более 5 лег

Рис. 4. Средние значения показателя осмотической резистентности эритроцитов у подростков с аритмиями при различной давности заболевания, %

Следовательно, показатель ОРЭ может применяться в качестве дополнительного критерия в диагностике длительности аритмии у подростков.

У подростков с НРС и П отмечалась более высокая интенсивность межклеточных взаимодействий между клетками лейкоцитарного ряда, эритроцитами и тромбоцитами. Об этом свидетельствует большее количество как общего числа ауто-розеток (в основной группе 14,0+4,5, в группе сравнения 2,0±1,2, р<0,001), так и тромбоцитарных агрегатов (соответственно, 9,0+1,2 и 7,5+2,5, р<0,001) у детей с аритмиями. Ауторозетки, образованные эозинофилами и базофилами, встречались только в фуппе детей с аритмиями. У подростков с аритмиями также была выше цитотоксичносгь розеткообразуюхцих клеток, что проявлялось разрушением эритроцитов в образованных клеточных ассоциациях, в то время как у здоровых детей ауторозетки с экзоцитарным лизисом эритроцитов не выявлялись.

У под ростков с большей д лительностью заболевания отмечалась большая интенсивность межклеточных взаимодействий, которая выражалась в большей степени активацией розеткообразующих клеток (г;=0,87), и в гораздо меньшей степени -увеличением количества тромбоцитарных агрегатов (г =0,31). Интенсификация образования эндогенных ауторозеток у детей с аритмиями может быть обусловлена увеличением количества измененных эритроцитов в периферической крови. Полученные данные позволяют рассматривать процесс эндогенного ауторозегкообразова-ния как общую иммунологическую реакцию организма, направленную на элиминацию патологических форм эритроцитов из гемоциркуляции, на что также указывают Д. И. Бельченко(1993),В. С. Волков и соавт. (2006), О. В. Волкова (1994), Л.Н. Коричкина, (2004), 3. Ш. Рогова (2008).

Особенностью микроциркуляции у детей с НРС и П явилось замедление артериолярного кровотока, что проявлялось более низкими, чем у детей группы сравнения, значениями линейных скоростных показателей - максимальной систолической (соответственно, 9,0±0,87 и 12,8+0,73, р<0,001), конечной диастолической (соответственно, 3,36±0,42 и 4,57±0,5, р<0,001) и средней скорости кровотока (соответственно, 5,72±0,49 и8,66±0,47, р<0,001). Значения всех скоростных показателей артериолярнош кровотокау обследованньк подростков с НРС и НП связано с продолжительностью аритмии, что проявляется сильными отрицательными корреляционными взаимосвязями между длителыюстью заболевания имак-симальной систолической (г =-0,78), конечной диастолической (г =-0,76) и средней за цикл (г5=-0,76) скоростями.

Индекс периферического сопротивления кровотоку - индекс Пурсело (М) - в группе детей с аритмиями был существенно ниже, чем у детей группы сравнения (соответственно, 0,62+0,05 и 0,64+0,03, р<0,01). Увеличение анамнеза аритмии ассоциируется со снижением индекса Ш (г =-0,31). Следовательно, несмотря на повышенную нагрузку на микроциркуляторное русло у подростков с аритмиями, периферическое сосудистое сопротивление у этой группы детей достоверно ниже, чем у условно здоровых. Выявленная особенность позволяет предположить, что при аритмиях в условиях длительно существующей хронической нагрузки на сосудистое русло происходит сброс крови по артериоло-венулярным шунтам. Это облегчает транспорт крови в регионе микрососудов, но еще более усугубляет тканевую гипоксию. Полученные данные свидетельству-юто важной роли замедления артериолярного кровотока в патогенезе аритмий у детей.

Анализ взаимосвязи отдельных реологических детерминант эритроцитов и состояния артериолярного кровотока при НРС и НП у детей позволил выявить сильную корреляционную взаимосвязь между изучаемыми параметрами (табл. 1).

Таблица 1

Значения коэффициентов парной корреляции параметров УЗДГ сосудов микроциркуляторного русла и показателей клеточной реологии и эндогенного ауторозеткообразования у обследованных подростков, г

Показатель Показатель артериолярного кровотока

V, V», ЯГ Р1

1Ш\У -0,87 -0,78 -0,85 0,27 0,05

ССЭ -0,31 -0,26 -0,30 0,18 0,03

ОРЭ 0,45% №С1 -0,61 -0,56 -0,67 0,24 0,08

ОРЭ 0,9% №С1 -0,76 -0,82 -0,80 0,25 0,02

идэ -0,81 -0,79 -0,88 0,31 0,10

Количество АР -0,87 -0,78 -0,85 0,58 0,03

Значения показателей ОРЭ эритроцитов как в изотоническом, так и в гипотоническом растворах натрия хлорида у подростков с аритмиями в высокой степени коррелируют с линейными скоростными параметрами артериолярного кровотока. Следовательно, сниженной ОРЭ соответствует более низкая скорость кровотока на уровне микроциркуляторного русла.

Видоизмененные клетки являются менее полноценными сточки зрения микроциркуляции, что под тверждается сильной отрицательной корреляционной связью между показателем RDW и линейными скоростными показателями артериолярного кровотока (коэффициенты корреляции с Vs, Vd и Vm, соответственно, -0,87, -0,78 и -0,85). Отрицательный характер взаимосвязи указывает на за-медаениетекучесги крови в системе микроциркуляции по мереувеличения степени выраженности анизоцитоза.

У обследованныхдетей выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между скоростными показателями артериолярного кровотока и способностью эритроцитов к деформации (коэффициенты корреляции ИД Э с Vs, Vd и Vm, соответственно, -0,81, -0,79 и -0,88). Принимая во внимание полученные данные, можно сделать вывод, что изменение пластичности эритроцитарных мембран, по всей видимости, может явиться маркером эффективности кровотока у детей с аритмиями.

Зависимость интенсивности внутрисосудистого ауторозеткообразо-вания и показателей микроциркуляции у детей с аритмиями проявлялась в виде сильных отрицательных корреляционных взаимосвязей (коэффициенты корреляции с Vs, Vd и Vm, соответственно, -0,87, -0,78 и -0,85). Следовательно, при аритмиях интенсификация процесса аугорозеткообразования можегявить-ся одной из дополнительных причин расстройств кровотока в системе микроциркуляции вследствие механической закупорки микрососудов, на что также указывают Д. И. Бельченко и соавт. (2007).

Исследование коагуляционного гемостаза не показало каких-либо его особенностей у подростков с НРС и П, что подтверждает мнение А. Ш. Зайчика (2002) о высокой степени стабильности данной системы. Анализ же показателей тромбо-цитарного звена гемостаза у детей с аритмиями выявил его отличительные черты в виде достоверно большего среднего объема тромбоцитов по отношению к этому показателю в группе условно здоровых детей (соответственно, 9,8±0,4 и 8,1±0,3, р<0,001). Полученные результаты не превосходят верхней границы нормы, однако позволяют полагать, что в крови подростков с аритмиями циркулируют стимулированные тромбоциты с более крупными размерами.

Учитывая полученные данные, становится очевидным, что развитие геморе-ологических расстройств у подростков с НРС и П происходит еще до клинической манифестации аритмии и служит отражением несостоятельности компенсаторных реакций организма. Указанный факт диктует необходимость медикаментозной коррекции реологического гомеостаза у пациентов с аритмиями.

Анализ влияния различных групп препаратов антигипоксического действия на микрореологические характеристики эритроцитов и функцию тромбоцитов, а также динамику межклеточных взаимодействий, выявил разнонаправленность их воздействия на изучаемые параметры. Элькар и мексидол увеличивали степень анизоцитоза эритроцитов, что проявлялось увеличением с 12,8±0,8 % до 15,8±1,5 %и16,0±1,2 % соответственно (оба р<0,001). Под воздействием эль-кара, кроме того, наблюдалось уменьшение среднего объема эритроцитов по сравнению с контролем с 85,1 ±5,2 до 81,8±1,1 фл (р<0,001). Подтверждением полиморфизма популяции эритроцитов после инкубирования проб крови с указанными препаратами служит микроскопия мазков периферической крови. При этом под влиянием элькара наблюдалось уменьшение размеров эритроцитов, а под воздействием мексидола происходило разнообразное изменение морфологии эритроцитов с появлением эхиноцитов, кодоцитов, сфероцитов. В условиях аритмии, когда в периферической крови подростков регистрируется большая степень анизоцитоза эритроцитов и рост их патологических форм, являющихся менее эффективными с точки зрения микроциркуляции, применение указанных препаратов, по-видимому, способно еще больше усугубить микроциркуляторные расстройства и поэтому не может быть рекомендовано у таких детей, особенно в виде инъекционных форм.

Положительное действие препаратов антигипоксического действия на параметры клеточной реологии проявлялось улучшением деформационных свойств эритроцитов под воздействием всех изучаемых препаратов (рис. 5).

ДЭ.у.е.

Примечание: здесь и в рисунках 6 и 7: А - исходное значение изучаемого показателя, В - изменение показателя под влиянием препарата антигипоксического действия.

Рис. 5. Динамика ДЭ под влиянием различных групп актигипоксических препаратов in vitro-. 1 - мексидол, 2 - элькар, 3 - убихинон, 4 - АТФ, 5 - милдронат, 6 - гипоксен

Наиболее выраженным влиянием на показатель пластичности эритроцитар-ных мембран обладал гипоксен. ИД Э после инкубирования проб крови с этим препаратом составил 1,05±0,05 у.е., что свидетельствует о нормализации способности красных клеток крови к деформации. При этом, гипоксен явился единственным из исследованных антигипоксических препаратов, снижающим ИД Э до нормативных значений.

Под воздействием всех изучаемых препаратов наблюдалась тенденция к снижению ОРЭ (рис. 6).

ОРЭ, %

5

4,8

4,6

4,4

4,2

4

3,8

3,6

3,4

3,2

3

Рис. 6. Динамика ОРЭ под влиянием различных групп антигипоксических средств in vitro: 1 - АТФ, 2 - мексидол, 3 - милдронат, 4 - элькар, 5 - гипоксен, 6 - убихинон.

Эксперимент показал, что данное действие наиболее выражено у АТФ, под влиянием которого в физиологическом растворе натрия хлорида происходило разрушение 4,80± 1,16% эритроцитов, что превышало указанный параметр как в исходных образцах крови, так и в пробах крови, инкубированных с другими антиги-поксическими средствами. Следовательно, выявленный эффект при применении препаратов с антигипоксическим действием, требует контроля ОРЭ у всех детей перед началом терапии, а в случае необходимости лечения препаратами данной группы - использования определения ОРЭ также и в качестве метода контроля безопасности терапии. Применение мембраносгабилизаторов, наряду с назначением антигипоксических препаратов, может повысить безопасность терапии.

Наши предположения согласуются с результатами клинических испытаний Л. А. Балыковой и соавт. (2001), установивших повышение эффективности как традиционной антиаритмической, так и нейромегаболической терапии аритмий при использовании в комплексном лечении мембраностабилизатора димефосфона Аналогичные результаты получены в работе В. В. Столяровой (2004), исследовавшей эффективность применения комплекса антигипоксических лекарственных средств и мембраностабилизаторов с целью коррекции электрической нестабильности миокарда у взрослых.

Инкубирование проб крови с милдронатом приводило к уменьшению общею числа тромбоцитаных агрегатов с 10,0±1,0 до 3,0±1,5 на 100 лейкоцитов (р<0,001). Однако инкубирование проб крови с гапоксеном привело к исчезновению тромбоцитарных агрегатов. Полученная закономерность, по-видимому, связана с выраженным антиагрегационным эффектом этого препарата, на что также указывают Л. А. Кравцова и соавт. (2008).

Другим положительным реологическим эффектом гипоксена явилось уменьшение интенсивности межклеточных взаимодействий в пробах крови обследованных детей: общее количество ауторозеток уменьшалось с 11,0± 1,3 до 5,0±0,2 на 100 лейкоцитов (р<0,001). Этим же эффектом обладал и милдронат, под влиянием которого происходило еще более выраженное уменьшение числа эндогенных ауторозеток в микроскопируемых мазках - до 4,0±0,4 (р<0,001) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика эндогенного ауторозеткообразования под влиянием изучаемых антигипоксантов in vitro: 1 - мексидол, 2 - убихинон, 3 - элькар, 4 - АТФ, 5 - гипоксен, 6 - милдронат

Следовательно, наиболее выраженным положительным действием намикро-реологические параметры эритроцитов и интенсивность межклеточных взаимодействий in vitro обладали два из шести изучаемых препаратов - милдронат и ги-поксен. Однако даже в случае их применения не удалось достичь положительного эффекта относительно всех изучаемых характеристик. Под воздействием всех тестируемых лекарственных средств происходила разнонаправленная динамика отдельных реологических детерминш гг, что характеризует гипоксию как универсальный повреждающий механизм. Исследование микрореологических свойств эритроцитов у детей с аритмиями может стать основой для индивидуализированного подходак назначаемой терапии и методом простого и эффективного контроля проводимого лечения.

Полученные в ходе исследования данные, возможно, MOiyr служить объяснением недостаточного клинического эффекта антигипоксических лекарственных средств. С учетом того, что механизм ликвидации гипоксического повреждения тканей у рассмотренных групп лекарственных препаратов различен, эффективность их применения будет зависеть от приоритетного характера повреждений у каждого кошфетого пацие! па с учетом его ш щивидуальных особеш юсгей. Под тверждением нашего предположения является потенцирование антарктического эффекта при комбинировании нескольких препаратов с различным механизмом дей-сгвияв комплексной нейрометаболическойтерапии, начто указывают результаты клинических исследований А. Абдулкавиисоавт.(2004), Н. А. Коровиной и со-авт. (2008).

Разнонаправленносгь изменения отдельныхреологическихдетерминантпод воздействием различных групп препаратов антипшоксического действия, диктует необходимость дифференцированного подхода к их назначению с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента (прил. 1). Такой подход позволит повысить эффективность и безопасность проводимой антиаритмической терапии.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у подростков с НРС и П имеют место мод ификация клеточных мембран эритроцитов и интенсификация образования клеточных ассоциаций, способствующие замедлению периферического кровотока. Патология микроциркуляции возникает и поддерживается по классическому патофизиологаческомумеханизму «порочного круга»: гапоксичес-кие процессы, характерные для аритмии, вызывают морфологическую перестройку мембран эритроцитов, ухудшая их функцию, и способствуют снижению эффективности микроциркуляции, приводя, в свою очередь, к дефициту кислородного обеспечения тканей.

Следствием выявленных нарушений явились новые подходы к медицинскому обеспечению подростков с аритмиями, предусматривающие дифференцированный подбор препаратов атигипоксического действия, повышающихфункциональ-ную состоятельность клеток крови, с учетом приоритетного харакгерамикроресшо-гических нарушений, выявленныху конкретного пациента.

выводы

1. У подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости определены особенности микрореологических свойств эритроцитов, тромбоцитарного гемостаза, интенсивности межклеточных взаимодействий и параметров артериоляр-ного кровотока, которые являются следствием воздействия гипоксии на организм и участвуют в формировании и поддержании аритмии у детей.

2. К особенностям микрореологических свойств эритроцитов у подростков с аритмиями относятся увеличение среднего количества эритроцитов, показателя ширины их распределения по объему, сорбционной способности, более низкие значения показателей осмотической резистентности и деформируемости, атакже увеличение интенсивности межклеточных взаимодействий.

3. Для подростков с аритмиями характерна активация тромбоцитарного звена гемостаза, на что указывают более крупные размеры тромбоцитов и большее количество тромбоцитарных агрегатов в периферической крови.

4. Особенности параметров артериолярного кровотока у подростков с аритмиями характеризуются меньшими значениями максимальной систолической, конечной диастолической, средней за цикл скоростей и индекса периферического сопротивления, что свидетельствует о более медленной скорости кровотока в сосудах микроциркуляторногоруслаименьшем сопротивлении кровотокуутакихдетей.

5. Под влиянием различггых групп антигопоксических препаратов гп глЬъ наблюдается разнонаправленное изме! кние микрореологических характеристик эритроцитов, активности тромбоцитови интенсивности межклеточ! вых взаимодействий.

6. Подбор препаратов антигипоксическош действия в комплексной терапии аритмий у подростков должен осуществляться индивидуально на основании особенностей осмотической резистентности эритроцитов, их морфологии, деформируемости и интенсивности межклеточных взаимодействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-кардиологам стационаров и врачам-аритмологам аритмологичес-ких центров в качестве дополнительного критерия тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется использование показателя деформируемости эритроцитов, а для уточнения длительности аритмии - осмотической резистентности эритроцитов.

2. Врачам-кардиологам стационаров и врачам-аритмологам аритмодогичес-ких центров при назначении антигидаксических препаратов в комплексном лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у подростков рекомендовано использованиепредложенногоалгоритма(прил. 1).

3. Для уменьшения негативного влияния препаратов антигапоксического действия на осмотическую резистентность эритроцитов может быть рекомендовано их комплексное применение с мембраносгабилизаторами в лечении аритмий у подростков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салона, Н. В.Шрушениемшфоциркулящшудетейсартъшями[Текст] /Н. В. Салова, О.В. Иванова, Л. Н. Коричкина//Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 4. - С. 110-112.

2. Салова, Н. В. Агрегация тромбоцитов: методы исследования и возможности применения в педиатрической практике [Текст]/Н. В. Салова, О. В. Иванова // Сборник научных трудов «Тверская педиатрия: союз науки и практики». - Тверь: РИЦ ТГМА, 2007. - С. 107-110.

3. Салова, Н. В. Методы исследования микроциркуляции в клинической практике [Текст] / Н. В. Салова, О. В. Иванова // Сборник научных трудов «Тверская педиатрия: союз науки и практики». - Тверь: РИЦ ТГМА, 2007. - С. 110-115.

4. Салова, Н. В.Реологаческиесвойствакрови:методыисследованияиклини-ческое значение [Текст] / Н. В. Салова, О. В. Иванова // Сборник научных трудов «Тверская педиатрия: союз науки и практики». - Тверь: РИЦ ТГМА, 2007. - С. 115-119.

5. Салова, Н. В. Особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани [Текст] / Е. М. Корнюшо, А. В. Копцева, Г. А. Сидоров, Н. В. Салова // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2008. - С. 82-83.

6. Салова, Н. В. Взаимосвязь интенсивности межклеточных соотношений в периферической крови с осмотической резистентностью эритроцитов и их сорбционной способностью при нарушениях ритма сердца у детей [Текст] / Н. В. Салова, О. В. Иванова, Л. Н. Коричкина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№ 1(25). - Прил. (ч II). - С. 587.

7. Салова, Н. В. Качественные изменения эритроцитов при нарушениях ритма сердца у детей [Текст] / Н. В. Салова, О. В. Иванова, Л. Н. Коричкина // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь: изд-во «Триада», 2009. - С. 172.

8. Салова, Н. В. Изменение деформируемости эритроцитов у детей с аритмиями [Текст] / Н. В. Салова, О. В. Иванова // Сборник научных трудов «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения». - Тверь: РИЦ ТГМА, 2009. - С. 173-176.

9. Салова, Н. В.Функциональноесостояниетромбоцитовудетейсаритмия-ми [Текст]/Н. В. Салова, О. В. Иванова, Д. А. Миллер, М. А. Горшкова // Ежегодный сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины». - Тверь: Изд-во «Фактор», 2009.- С. 205-207.

10. Салова, Н. В.Атигапоксатывдетхжойаршмологии:обоснование применения, показания, оценкаэффективности [Текст] /Н. В. Салова, О. В. Иванова// Сборник научных трудов «Горизонты медицинской науки и практики». - Тверь: РИД ТГМА, 2010. - С. 218-226.

11. Салова, Н. В. Осмотическая устойчивость эритроцитов у подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости [Текст] / Е. Н. Смирнов, Н. В. Салова, О. В. Иванова//Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 30-легию детского оториноларингологи-ческого отделения МУЗ ДГКБ № 1 г. Твери (26 июня 2010). - Тверь: РИД ТГМА, 2010. - С. 161-165.

12. Салова, Н. В. Изменение осмотической стойкости эритроцитов у подростков с нарушениями ритма сердца под влиянием антигапоксантов [Текст] / Е. Н. Смирнов, Н. В. Салова, О. В. Иванова//Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 30-легию детского отори-ноларингологического отделения МУЗ ДГКБ № 1 г. Твери (26 июня 2010). - Тверь: РИД ТГМА., 2010. - С. 165-168.

13. Салова, Н. В. Антигапоксанты: обоснование и возможности применения в педиатрической практике [Текст] / А. Ф. Виноградов, О. В. Иванова, Н. В. Салова // Верхневолжский медицинский журнал. - 2010. -№3.- С. 7-10.

Изобретения

1. Заявканаизобретение№2009140672от6.11.2009 «Способ определения деформируемости эритроцитов» (соавт. Горшкова М. А., Иванова О. В.)

Рационализаторские предложения

1. Модификация устройства для определения деформируемости эритроцитов. Удостоверение № 2921, выданное ТГМА 9 октября 2009 года (соавт. Горшкова М. А., Иванова О. В.)

2. Способдиап10стшшшрушениямикроциркулящиуподросгковсаритмия-ми. Удостоверение № 2922, выданное ТГМА 9 октября 2009 года (соавт. Горшкова М. А., Иванова О. В.)

Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДЭ - деформируемость эритроцитов

ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов

КА - комбинированные аритмии

НРС - нарушения ритма сердца

НРС и П - нарушения ритма сердца и проводимости

НП - нарушения проводимости

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ОРЭ 0,9 % - осмотическая резистентность эритроцитов в изотоническом растворе натрия хлорида ОРЭ 0,45 % - осмотическая резистентность эритроцитов в 0,45 % растворе

натрия хлорида ПТИ - протромбиновый индекс РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера ССЭ - сорбционная способность эритроцитов УЗДГ - ультразвуковая допплерография ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография

1Ю\¥ - ширина распределения эритроцитов по объему Уэ - максимальная систолическая скорость аргериодярного кровотока Ус1 - конечная диасголическая скорость артериолярного кровотока Ут - средняя за цикл скорость артериолярного кровотока Ш - индекс периферического сопротивления кровотоку (индекс Пур-село)

Р1 - индекс пульсации (индекс Гослинга)

Примечание: «~» -

исследуемый нокзмтсзьис изменен

исследуемый показатель выходит та пределы ипрматипных значений

Подписано в печать 20.09.2010 г. Уч.-изд.л. 1,0. Гарнитура Р^егБЬш^СТТ. Тираж 100. Заказ 45. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. 170106, г. Тверь, Беляковский пер., 21.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на определенные успехи, достигнутые к настоящему времени в изучении клинических и электрокардиографических особенностей аритмий у детей, нарушения сердечного ритма и проводимости (НРС и НП) относятся к одной из наиболее сложных проблем детской кардиологии. Аритмии занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей, составляя в среднем 15% [203]. Однако постановка диагноза аритмии в детской практике затруднена, что связано с длительным бессимптомным течением НРС и НП у детей. Несмотря на отсутствие жалоб и клинических проявлений, развитие аритмии сопряжено с высоким риском формирования у пациента многих жизнеугрожающих состояний: сердечной недостаточности, тромбоэмболии, аритмогенной кардиомиопатии, в том числе внезапной сердечной смерти, что ставит проблему диагностики и лечения аритмии у детей в ряд наиболее актуальных педиатрических проблем [63; 158; 159].

В терапевтической практике развитие аритмий традиционно ассоциируется с нарушением реологических характеристик крови и патологией системы гемостаза. С одной стороны, НРС и НП осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза, с другой - сами являются причиной внутрисосудистого тромбообразования [77; 83]. Однако у детей взаимосвязь между патологией текучести крови и аритмиями изучена недостаточно.

В развитии сердечно-сосудистой патологии у детей ведущая роль отводится гипоксическим процессам, что служит основой для применения антигипоксических препаратов в комплексной нейрометаболической терапии НРС и НП [98]. Однако, несмотря на широкое применение указанных лекарственных средств, достигнутый клинический эффект не всегда удовлетворяет врачей. К настоящему времени невозможно однозначно объяснить недостаточную эффективность препаратов антигипоксического действия у части детей с аритмиями, что актуализирует изучение механизмов действия данной группы препаратов в конкретной клинической ситуации и обусловливает необходимость оптимизации существующих схем терапии.

В связи с изложенным выше, целью настоящего исследования явилось совершенствование медицинского обеспечения подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости путем улучшения диагностики аритмий и оптимизации выбора ангигипоксических препаратов на основании особенностей клеточной реологии, показателей системы гемостаза, интенсивности межклеточных взаимодействий и параметров микроциркуляции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать микрореологические свойства эритроцитов, показатели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, интенсивность межклеточных взаимодействий и параметры артериолярного кровотока у подростков с аритмиями.

2. Выявить взаимосвязь показателей артериолярного кровотока и гемореологических параметров у подростков с аритмиями.

3. Оценить динамику микрореологических показателей эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий под влиянием антигипоксических препаратов in vitro в пробах крови подростков с нарушениями сердечного ритма.

4. На основании выявленных особенностей микрореологических свойств эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий разработать алгоритм индивидуального подбора препаратов антигипоксического действия в комплексном лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые выявлены особенности микрореологических параметров эритроцитов, показателей тромбоцитарного гемостаза, характера и интенсивности межклеточных взаимодействий и показателей артериолярного кровотока у подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Отмечена сопряженность микроциркуляторного кровотока, изменений реологических детерминант эритроцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий в периферической крови у подростков с аритмиями.

На основании лабораторных методов обследования разработаны критерии выбора антигипоксических препаратов и обоснована необходимость их индивидуального подбора у подростков с аритмиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Показано, что микрореологические характеристики эритроцитов и показатели артериолярного кровотока могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики тяжести и продолжительности ITPC и П, а также эффективности медикаментозной терапии аритмий у подростков.

Разработан алгоритм назначения антигипоксических препаратов, который может быть использован врачами-кардиологами стационаров и аритмологами аритмологических центров при выборе терапии НРС и П у подростков.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического профиля, а также кафедры эндокринологии, госпитальной терапии, фармакологии, патологической физиологии, общественного здоровья и здравоохранения Тверской государственной медицинской академии (22 июня 2010 года).

Материалы исследования представлены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21-23 октября 2008), съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Тверь, 3 апреля 2009), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009), региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию детского оториноларингологического отделения МУЗ ДГКБ №1 г. Твери (26 июня 2010).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских болезней, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья и педиатрии ФПДО, ПК и ППС пЬу ВПО Тверская ГМА, в практику детских лечебных учреждений г. Твери и Тверской области.

По результатам исследования оформлена заявка на изобретение №2009140672 от 6.11.2009 «Способ определения деформируемости эритроцитов» (соавт. Горшкова М.А., Иванова О.В.) и 2 рационализаторских предложения:

1. Модификация устройства для определения деформируемости эритроцитов. Удостоверение № 2921, выданное ТГМА 9 октября 2009 года (соавт. Горшкова М.А., Иванова О.В.).

2. Способ диагностики нарушения микроциркуляции у подростков с аритмиями. Удостоверение № 2922, выданное ТГМА 9 октября 2009 года (соавт. Горшкова М.А., Иванова О.В.)

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 9 статей, в том числе 1 - в изданиях, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 11 рисунками, 7 микрофотографиями. Библиография представлена 256 источниками, в том числе отечественных авторов - 206, иностранных — 50.

130 Выводы

1. У подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости определены особенности микрореологических свойств эритроцитов, тромбоцитарного гемостаза, интенсивности межклеточных взаимодействий и параметров артериолярного кровотока, которые являются следствием воздействия гипоксии на организм и участвуют в формировании и поддержании аритмии у детей.

2. К особенностям микрореологических свойств эритроцитов у подростков с аритмиями относятся увеличение среднего количества эритроцитов, показателя ширины их распределения по объему, сорбционной способности, более низкие значения показателей осмотической резистентности и деформируемости, а также увеличение интенсивности межклеточных взаимодействий.

3. Для подростков с аритмиями характерна активация тромбоцитарного звена гемостаза, на что указывают более крупные размеры тромбоцитов и большее количество тромбоцитарных агрегатов в периферической крови.

4. Особенности параметров артериолярного кровотока у подростков с аритмиями характеризуются меньшими значениями максимальной систолической, конечной диастолической, средней за цикл скоростей и индекса периферического сопротивления, что свидетельствует о более медленной скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла и меньшем сопротивлении кровотоку у таких детей.

5. Под влиянием различных групп антигипоксических препаратов in vitro наблюдается разнонаправленное изменение микрореологических характеристик эритроцитов, активности тромбоцитов и интенсивности межклеточных взаимодействий.

6. Подбор препаратов антигипоксического действия в комплексной терапии аритмий у подростков должен осуществляться индивидуально на основании особенностей осмотической резистентности эритроцитов, их морфологии, деформируемости и интенсивности межклеточных взаимодействий.

Практические рекомендации

1. Врачам-кардиологам стационаров и врачам-аритмологам аритмологических центров в качестве дополнительного критерия тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется использование показателя деформируемости эритроцитов, а для уточнения длительности аритмии - осмотической резистентности эритроцитов.

2. Врачам-кардиологам стационаров и врачам-аритмологам аритмологических центров при назначении антигипоксических препаратов в комплексном лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у подростков рекомендовано использование предложенного алгоритма (приложение 1).

3. Для уменьшения негативного влияния препаратов антигипоксического действия на осмотическую резистентность эритроцитов может быть рекомендовано их комплексное применение с мембраностабилизаторами в лечении аритмий у подростков.