Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Показатели пиковой скорости выдоха у здоровых детей и подростков и у больных бронхиальной астмой

На правах '^у ко пи с г 1

БРЕЙКИН ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПОКАЗАТЕЛИ ПИКОВОЙ СКОРОСТИ ВЫДОХА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554920 1 3 НОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005554920

Работа выполнена на кафедре аллергологии и клинической фармакологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Коростовцев Дмитрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты; Эрман Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра педиатрии, заведующий Мизерницкий Юрий Леонидович - доктор медицинских наук, профессор Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение хронических воспалительных и аллергических болезней лёгких, заведующий

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 8 » декабря 2014 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПб ГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16-

Автореферат разослан «А Ч» ¿>сеГ~ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03 доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Наибольшее распространение бронхиальная астма имеет среди детского населения (5-10%) по сравнению со взрослым (5%). Обострения бронхиальной астмы нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учреждений и школьных занятий, снижают качество жизни больных и их семей. Это выдвигает проблему бронхиальной астмы на одно из первых мест в клинической педиатрии [Национальная программа..., 1997-2012].

Среди проблем, связанных с ведением больных бронхиальной астмы у детей, врачу приходится решать ряд вопросов, таких как первичная диагностика, установление степени тяжести заболевания, контроль за состоянием ребенка и эффективностью проводимой терапии.

Несмотря на то, что в последнее время диагностика бронхиальной астмы значительно улучшилась, однако остается недостаточной, в особенности это относится к легким формам заболевания [Национальная программа..., 1997 -2012]. При диагностике бронхиальной астмы на современном этапе важную роль играет исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - спирометрия, пикфлоуметрия [Бронхиальная астма у детей...1997 - 2012; США...2012]. Пикфлоуметрия - простой и удобный метод изучения одного из показателей функции внешнего дыхания - пиковой скорости выдоха (ПСВ). Это практически единственный объективный метод, позволяющий оценить проходимость бронхов и их лабильность в домашних условиях - «мониторинг».

Показатели пиковой скорости выдоха включены во все международные и национальные программы по бронхиальной астме как критерий диагностики и степени компенсации заболевания. Для контроля за течением бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметрии используется понятие индивидуального максимума пиковой скорости выдоха, который можно рассчитать при

ежедневном пикфлоумониторинге в течение 2-3 недель в состоянии ремиссии заболевания. Однако часто возникают ситуации, когда индивидуальный максимум неизвестен. Это в первую очередь первичное обращение пациента к врачу, когда возникает подозрение на наличие бронхиальной астмы. В других случаях индивидуальный максимум неизвестен, когда пациент не ведет ежедневного пикфлоумониторинга, а пикфлоуметрия проводится только на приеме у врача. В случае, когда неизвестен индивидуальный максимум, показатели пиковой скорости выдоха оцениваются по нормативам.

Исследование показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей с последующим созданием нормативов проводилось различными авторами в 1970 - 80-х гг. XX века в основном в странах западной Европы (Godfrey et al., Lunn, Nairn et al., Dugdale et al., Hsu et al., Murray et al. и другие). Большинство этих исследований не охватывало весь диапазон детского возраста, когда возможно применение пикфлоуметрии. В ряде случаев исследование проводилось на небольших выборках детей, что является не совсем корректным с точки зрения статистического анализа. Практически все авторы представили свои показатели в виде средних величин или уравнений регрессии.

Представленные данные диктуют необходимость изучения показателей проходимости бронхов по данным пикфлоуметрии на современном этапе с целью уточнения нормативов на большой выборке детей и подростков в России, и представления их в виде центильных величин для более удобной и корректной оценки.

Цель исследования

Разработать нормативы показателей пиковой скорости выдоха у детей и подростков в возрасте 4—17 лет с представлением в виде центильных величин; провести сравнительный анализ показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей возрасте 4—17 лет и детей, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Исследовать проходимость бронхов по данным пикфлоуметрии у здоровых детей и подростков при однократном и суточном исследовании.

2. Разработать нормативные данные пиковой скорости выдоха здоровых детей и подростков в зависимости от возраста, роста, массы тела с представлением в виде центильных величин.

3. Исследовать проходимость бронхов по данным пикфлоуметрии у детей и подростков, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

4. Провести сравнительный анализ показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, больных бронхиальной астмой.

5. Изучить суточные колебания бронхопроходимости у здоровых детей и подростков по данным пикфлоуметрии.

Положения, выносимые на защиту

1. Представлена нормативная база показателей пиковой скорости выдоха у детей 4—17 лет.

2. Основной переменной является рост ребенка (по сравнению с возрастом, массой тела и другими антропометрическими данными).

3. Лица мужского и женского пола не отличаются по показателям пиковой скорости выдоха до 13 лет.

4. Дети с бронхиальной астмой в стадии ремиссии заболевания (в том числе достигнутой при применении адекватного объема базисной терапии у пациентов с тяжелым течением) не отличаются по показателям пиковой скорости выдоха от здоровых детей.

Научная новизна работы

Впервые в России проведено масштабное исследование пиковой скорости

выдоха здоровых детей и подростков.

Впервые созданы нормативы пиковой скорости выдоха у здоровых детей и подростков на большой выборке с представлением в виде центильного распределения и рекомендациями использования в клинической практике.

Разработанные нормативы ПСВ впервые представлены по современой европейской шкале, являющейся стандартом с 2004 года.

Впервые проведено сравнение полученных современных показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей и у детей, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Практическая значимость работы

Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологическое, пульмонологическое) и соматических отделений детских стационаров, кабинетов детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник, бригад скорой/неотложной медицинской помощи. Применение новых нормативов пиковой скорости выдоха позволит точнее определить течение и степень компенсации бронхиальной астмы, оптимизировать подбор индивидуально эффективного объема базисной терапии. Использование центильных таблиц и графиков позволит быстрее, легче и удобнее провести оценку пиковой скорости выдоха и степень её отклонения от нормы.

Внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в повседневную работу с детьми, больными БА, в детской аллергологической и детской пульмонологической службах Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО СПбГПМУ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы диссертации доложены на национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006), X съезде педиатров России (Москва, 2005), конференции

«Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Булатовских чтениях (Санкт-Петербург, 2006). Полученные данные включены в документ «Национальная программа Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2006 г.

Личный вклад автора

Автором проведены планирование диссертации, разработка формализованных информационных бланков и электронной базы данных (доля личного участия - 90%), сбор информации и обследование (доля личного участия 100%), анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля личного участия — 100%).

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 31 таблицами. Список литературы содержит 149 источников, в том числе 123 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В процессе работы проведено обследование здоровых детей с целью уточнения их пиковой скорости выдоха, формирование нормативных величин, изучение суточной лабильности бронхиальной проходимости по данным ПФМ. Обследование детей, больных бронхиальной астмой, уточнение показателей пиковой скорости выдоха и изучение суточной лабильности бронхопроходимости. Сравнение показателей ПСВ и лабильности бронхов у здоровых детей и детей с бронхиальной астмой. Всем детям производили антропометрические измерения: рост, масса

тела, окружность грудной клетки.

По росту дети были объединены в группы по 5 см: от 96 до 185 см, девочки 96-180 см, мальчики 96-185 см. Таким образом, получилось 18 ростовых групп. В большинстве ростовых групп мальчиков и девочек примерно равное количество.

Исследование пиковой скорости выдоха производили с помощью портативных механических пикфлоуметров Ferraris (Ferraris Medical Ltd.) со стандартной шкалой, градуированной от 90 до 710 л/мин. и mini-Wright (Clement Clarke International Ltd.) со стандартной шкалой, градуированной от 60 до 800 л/мин.

Перед исследованием проводили клинический осмотр и антропометрические измерения. Детям выдавали на руки пикфлоуметры, проводили разъяснения и инструктаж, и под нашим контролем предоставлялось время для ознакомления с прибором и тренировки выдоха. Проводили анализ на соответствие детей критериям включения в исследование. Затем дети в течение 2х дней самостоятельно выполняли пикфлоуметрию 3 раза в день. После чего, на третий день, проводили исследование ПСВ. Пиковую скорость выдоха измеряли в период с 10 до 13 часов дня. Каждый ребенок выполнял по 3-5 попыток выдоха. Количество попыток зависело от качества самой попытки и воспроизводимости показателей, их число не выходит за рекомендуемые пределы. В ФИБ заносили все попытки, после чего в исследование включали лучшую. Маневр выдоха производили в положении стоя под контролем исследователя во избежание технических ошибок и умышленного изменения результатов. Дети, которые не могли произвести или воспроизвести выдох в пикфлоуметр, исключались из исследования. Для всех детей проводили сбор анамнеза и изучали доступную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного в санатории, дошкольная или школьная медицинская карта в детских садах и школах). При обнаружении критериев исключения - дети из

исследования исключались.

Для изучения суточных колебаний пиковой скорости выдоха у части детей (889 человек) измерения проводили Зх кратно в течение суток: в 8:00, 13:00 и 20:00 часов. Все измерения ПСВ проводили под контролем исследователя. Каждый ребенок проводил от 3 до 5 попыток выдоха с занесением результатов в ФИБ. В дальнейшем для изучения выбирали лучший результат из этих 3-5 попыток в каждом подходе. Проводили изучение суточных колебаний ПСВ.

Характеристика группы здоровых детей и подростков

Исследование проводили на базе дошкольно-школьных учреждений Санкт-Петербурга.

В исследование вошли дети в возрасте 4-17 лет (медиана 13,1), всего 3640 человек. Распределение по возрасту представлено в таблице 1. Распределение по полу: мальчики - 48%, девочки - 52%.

Таблица 1. Распределение здоровых детей по возрасту и полу

Возраст (годы) Всего детей Девочки Мальчики

4 196 97 99

5 297 162 135

6 323 160 163

7 211 98 113

8 246 135 111

9 310 170 140

10 272 138 134

И 234 116 118

12 330 161 169

13 411 216 195

14 395 215 180

15 195 92 103

16 119 68 51

17 101 56 45

Всего 3640 1884 1756

Критериями включения явились:

- возраст от 4 до 17 лет;

- уровень психомоторного развития, при котором возможно проведение маневра выдоха в прибор;

- согласие самого ребенка, родителей и администрации учреждения на проведение исследования.

Критерии исключения:

- наличие любых аллергических заболеваний;

- наличие аллергических заболеваний в анамнезе (если известно);

- любые острые заболевания, которые ребенок переносит или переносил в течение последних 3 недель до исследования;

- любые хронические и/или рецидивирующие заболевания нижних дыхательных путей;

- клинически значимые хронические заболевания органов и систем (сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др.);

- наличие врожденных и приобретенных пороков сердца;

- курение;

- невозможность выполнения маневра выдоха.

Характеристика группы детей и подростков, больных бронхиальной астмой

В исследование включены дети и подростки, больные бронхиальной астмой различной степени тяжести в возрасте от 4 до 17 лет включительно (медиана 11,0), наблюдающиеся в районных аллергокабинетах и диагностических центрах Санкт-Петербурга. Всего включено 272 человека. Распределение детей по возрасту и полу приведено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение детей, больных БА по возрасту и полу

Возраст (годы) Всего детей Девочки Мальчики

4 5 2 3

5 9 3 6

6 11 3 8

7 16 8 8

8 16 6 10

9 17 5 12

10 23 7 16

11 20 6 14

12 18 4 14

13 22 4 18

14 33 10 23

15 21 5 16

16 32 3 29

17 29 8 21

Всего 272 74 198

Все дети с бронхиальной астмой, находились под наблюдением аллерголога минимум 2 года. Они с большей или меньшей регулярностью вели дневники пикфлоуметрии, умели правильно выполнять маневр выдоха и записывать результат. При включении в исследование дети выполняли пикфлоуметрию на приеме под контролем врача, при этом оценивалось качество выполнения маневра. Критериями включения являлись:

- наличие бронхиальной астмы;

- достижение стабильной клинико-функциональной ремиссии БА, спонтанной либо при применении адекватного объема базисной терапии.

- возраст от 4 до 17 лет;

- уровень психомоторного развития, при котором возможно проведение маневра выдоха в прибор;

- согласие самого ребенка и родителей на проведение исследования; Критерии исключения:

- любые острые заболевания, которые ребенок переносит или переносил

в течение последних 3 недель до исследования;

- любые хронические и/или рецидивирующие заболевания дыхательных путей за исключением бронхиальной астмы;

- клинически значимые хронические заболевания органов и систем (сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др.);

- наличие врожденных и приобретенных пороков сердца;

- невозможность выполнения маневра выдоха;

- невозможность достижения стабильной клинико-функциональной ремиссии БА.

Дети с БА по росту также были объединены в группы по 5 см от 96 до 185 см. Всего получилось 18 точно таких же ростовых групп, как и в группе здоровых детей.

Математическая обработка результатов

Математическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили на базе следующих программ: MS Office Excel 2010 (Microsoft corp., USA) со статистическим пакетом Attestat 12.5 (Российская Федерация, свидетельство роспатента №2002611109 от 28.06.2002); Statistica 6.1 (StatSoft Inc.).

Все полученные значения ПСВ распределялись в соответствии с ростовыми группами и половой принадлежностью. Внутри ростовых групп все дети распределялись в процентном соотношении и отмечалась ПСВ в точках 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 процентов детей. На основании этих данных строили центильное распределение и таблицы. После формирования таблиц производили построение центильных графиков в соответствии с таблицами.

Для перевода полученных показателей ПСВ из старой шкалы Wright в новую европейскую шкалу EN 13826: 2003, применяли следующую

формулу [Miller et al., 2004]:

nCBLN13S26 = 0,0009 * (nCBundit Г +0,373 * nCBwnsh. + 47,4

Одновременно с формированием центильных таблиц и графиков в общей группе детей и для мальчиков и девочек вычисляли средние значения внутри каждой ростовой группы с представлением в виде средней величины, стандартного отклонения и ошибки средней. Это проведено для того, чтобы иметь возможность провести сравнительный анализ ПСВ у здоровых детей и детей, больных БА. А также чтобы иметь возможность сравнить полученные нами данные с данными других авторов. Вычисление суточной лабильности бронхов проводили по формуле [Бронхиальная астма у детей..., 2008; Коростовцев Д.С., Макарова И.В., 1997]:

ПСВ макс - ПСВ мин 4 „,

-г^г- * 100 = %

ПСВмакс

Произведено сравнение суточной лабильности бронхов у детей с бронхиальной астмой и здоровых детей.

С целью дальнейшего сравнительного анализа полученных данных была проведена проверка нормальности распределения исследуемых групп детей и массивов данных модифицированным методом Колмагорова и глазомерным методом. В зависимости от полученных результатов, сравнение данных велось с применением параметрических или непараметрических методов. Среди параметрических методов применяли критерий Стьюдента. Среди непараметрических методов применяли критерий Хи-квадрат и критерий Манна-Уитни. Была принята доверительная вероятность 0,95. Корреляционный анализ проводили с применением коэффициента Пирсона.

Результаты исследования и обсуждение Пиковая скорость выдоха у здоровых детей

На первом этапе работы были изучены коэффициенты корреляции ПСВ и различных антропометрических данных (рост, масса тела, размах рук, окружность грудной клетки), а также корреляция ПСВ и возраста. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Коэффициенты корреляции ПСВ и различных измеряемых показателей

Сравниваемый параметр Коэффициент корреляции

Возраст 0,902

Рост 0,922

Масса тела 0,853

Окружность грудной клетки 0,771

Площадь поверхности тела 0,822

Из данных, приведенных в таблице видно, что наибольшая корреляционная связь ПСВ имеется с ростом детей, затем с возрастом, как имеющим высокую корреляционную связь с ростом. Наименьшая корреляционная связь у ПСВ и окружности грудной клетки. Получив эти данные, мы еще раз убедились, что исследуемые физические характеристики организма детей находятся в наибольшей зависимости от их роста. В дальнейшем все наши вычисления и исследования ПСВ мы вели в зависимости от роста.

При изучении ПСВ в целом у детей мы получили следующие результаты в виде средних величин (таблица 4), в виде центильного распределения (таблица 5, рисунок 1).

Таблица 4. Средние значения ПСВ по каждой ростовой группе у детей

Рост Среднее Стандартное Ср. ошибка

значение отклонение средней

96-100 162 17,3 4,1

101-105 175 25,5 3,9

106-110 189 27,5 2,8

111-115 208 33,3 2,9

116-120 228 37,2 2,8

121-125 254 37,5 3,0

126-130 282 39,6 3,5

131-135 310 35,4 3,0

136-140 337 38,5 3,1

141-145 359 39,3 2,9

146-150 385 40,6 3,3

151-155 410 46,2 3,6

156-160 435 40,7 2,8

161-165 452 50,3 3,4

166-170 468 50,5 3,9

171-175 501 55,3 5,7

176-180 512 63,4 9,5

181-185 564 35.8 10,3

Результаты, представленные в таблице, логично возрастают по мере увеличения роста детей.

Рисунок 1. Центильные значения ПСВ по каждой ростовой группе у детей

(европейская шкала EN 23747)

Таблица 5. Центильные значения ПСВ по каждой ростовой группе у детей

(европейская шкала EN 23747)

Рост 3 10 25 50 75 90 97

95-100 113 118 121 134 141 146 149

101-105 115 121 128 143 153 160 169

106-110 118 126 135 151 165 178 192

111-115 125 132 146 163 181 196 216

116-120 136 144 158 179 200 219 237

121-125 152 160 176 201 222 243 265

126-130 171 183 200 224 246 265 283

131-135 191 208 225 250 272 295 313

136-1-40 211 231 253 275 298 323 338

141-1-15 232 250 275 302 326 355 375

146-150 251 271 298 326 359 385 409

151-155 272 294 323 355 386 413 444

156-160 290 318 344 378 413 441 483

161-165 310 337 363 398 434 471 519

166-170 333 359 382 422 465 506 563

171-175 348 378 401 446 487 541 613

176-180 397 426 446 487 527 569 641

181-185 457 484 498 524 565 597 652

Центильные значения ПСВ так же, как и средние значения, возрастают по мере увеличения роста детей. На графике различными линиями представлены центили от 3 до 97, между линиями - центильные коридоры. Для удобства оценки имеется 50 центиль. Подобные же данные ПСВ в зависимости от роста представлены отдельно по каждому полу в виде средних величин, центильных таблиц (таблицы 6 и 7) и графиков.

Таблица 6. Центильные значения ПСВ по каждой ростовой группе у

мальчиков (европейская шкала ЕЫ 23747)

Рост 3 10 25 50 75 90 97

95-100 118 123 128 140 144 151 152

101-105 119 126 134 145 154 164 170

106-110 122 129 141 153 167 180 192

111-115 128 136 151 164 181 197 214

116-120 140 145 166 182 203 219 241

121-125 152 161 181 201 226 243 270

126-130 173 184 208 225 256 269 292

131-135 191 211 228 250 278 298 316

136-140 213 231 254 275 305 326 342

141-145 229 250 273 302 326 355 374

146-150 248 269 297 326 355 385 415

151-155 273 302 323 355 382 417 452

156-160 295 330 344 378 409 446 495

161-165 317 351 367 401 434 477 520

166-170 344 372 396 434 472 521 570

171-175 374 395 421 459 506 561 630

176-180 420 440 462 496 547 588 664

181-185 468 489 498 519 575 595 661

Таблица 7. Центильные значения ПСВ по каждой ростовой группе у

девочек (европейская шкала ЕЫ 23747)

Рост 3 10 25 50 75 90 97

96-100 112 118 119 130 136 144 143

101-105 114 121 127 137 147 158 167

106-110 117 126 135 146 162 176 190

111-115 126 132 146 160 179 191 215

116-120 135 144 158 178 197 211 232

121-125 151 161 175 197 220 234 254

126-130 169 180 199 220 243 258 272

131-135 190 204 225 247 271 291 312

136-140 209 226 252 273 297 316 338

141-145 232 249 275 300 322 348 375

146-150 248 269 297 322 355 379 403

151-155 269 291 318 349 382 409 435

156-160 283 315 340 372 413 438 472

161-165 307 333 359 389 430 461 509

166-170 325 352 374 409 446 479 534

171-175 345 365 389 425 463 499 545

176-180 366 385 405 450 482 513 541

При визуальной оценке графиков, видно, что все они имеют одинаковую тенденцию возрастания по мере увеличения роста детей. Для того, чтобы понять имеются ли половые различия в показателях ПСВ у детей в различных ростовых группах и насколько эти различия важны

при оценке ПСВ, мы провели соответствующее сравнение, график которого представлен ниже (рисунок 2).

Рисунок 2. Сравнение средних значение ПСВ у мальчиков и девочек по ростовым группам

Красной сплошной линией обозначен график ПСВ у девочек, синей пунктирной линией — у мальчиков. График у девочек обрывается на ростовой группе 176-180, т.к. в верхнюю ростовую группу девочки не включались в связи с невозможностью включить достаточное количество таких высоких девушек. При визуальном сравнении можно отметить, что оба графика не имеют сколько нибудь значимых отличий вплоть до верхних ростовых групп.

Мы провели сравнение показателей по половому признаку для каждой ростовой группы. Статистически значимые тендерные различия ПСВ появляются с роста 170 см (р=0,0002). При сравнении различий в зависимости от возрата, отмечено, что до 13-летнего возраста, как у мальчиков, так и у девочек показатели ПСВ очень схожи. Различия появляются при достижении 13 лет, и они статистически значимы (р= 0,008).

Мы провели сравнение полученных нами данных ПСВ у здоровых детей, с данными, полученными другими авторами (таблицы 8 и 9). Таблица 8. Сравнение показателей ПСВ (л/мин), полученных нами с показателями других авторов у мальчиков и девочек

Рост (см) Наши данные Godfrey S. et al. Sharma R. et al. Lunn J.E. Nairn J.R. et al. Dugdale A., Moeri M. Murray A.B., Cook C.D.

Мал Дев Мал Дев Мал Дев Мал Дев Мал Дев Мал Дев Мал Дев

120 252 226 212 211 203 186 207 202 206 210 222 220 204 214

140 338 334 318 317 292 266 292 287 316 314 310 305 318 307

160 453 440 423 422 397 363 - - 440 425 410 400 432 400

Таблица 9. Сравнение показателей ПСВ (л/мин), полученных нами с показателями других авторов у детей (мальчики+девочки)

Рост (см) Hsu et al. Polgar et al. Наши данные

Дети Дети Дети

120 230 204 239

140 330 308 342

160 445 413 435

J.E.Lunn проводил свое исследование ПСВ у детей ростом до 150 см., поэтому в таблице на 160 см. его сравнительные данные отсутствуют. Из представленных графиков видно, что полученные нами показатели ПСВ у детей в подавляющем большинстве случаев выше, чем у других авторов. За исключением работы Hsu et al., результаты которой очень близки к нашим. Однако, это иследование было проведено без разделения детей по полу. Соответственно, как показано выше, оценивать по подобным данным ПСВ у детей возможно только до достижения ими 13-ти летнего возраста. Далее следует использовать отдельные данные для мальчиков и девочек.

При динамическом наблюдении за больными БА весьма важным показателем является суточная лабильность бронхов. Нами было проведено исследование колебаний проходимости бронхов по данным ПСВ в течение суток (суточная лабильность бронхов). Исследование проводили в течение нескольких дней (таблица 10).

Таблица 10. Суточная лабильность бронхов у здоровых детей (в %)

Степень суточной лабильности (% в сутки) Количество детей, имеющий данную степень СЛБ (в %)

0-5 39

6-10 31

11 - 15 17

15-20 8

Больше 20 5

У большинства здоровых детей (68%) суточная лабильность бронхов находится в пределах до 10%. Несмотря на то, что дети в исследование включены здоровые, достаточно высок процент СЛБ более 10%, и даже есть дети, СЛБ у которых составляет более 20%. Возможно, хотя и маловероятно, имели место технические погрешности проведения маневра выдоха в пикфлоуметр при отдельных измерениях.

Пиковая скорость выдоха у детей, больных бронхиальной астмой

Проведено исследование ПСВ у детей и подростков, больных бронхиальной астмой. Включены дети с легким, средней тяжести и тяжелым течением БА, находящиеся в ремиссии заболевания, в том числе, достигнутой на индивидуально подобранной базисной терапии. Результаты проведенного исследования представленны в виде средних величин со стандартным (сигмальным) отклонением. Центильные таблицы не вычислялись ввиду недостаточной для этих целей количества наблюдений. Сравнение ПСВ у здоровых детей и детей, больных БА различной степени тяжести представлено в таблице 11.

Таблица 11. Сравнение ПСВ у здоровых детей и детей, больных БА

различной степени тяжести

Рост Легкое течение БА Среднетяжелое течение БА Тяжелое течение БА Здоровые дети

106-110 197 161 174 189

111-115 214 201 207 208

116-120 228 244 - 228

121-125 257 269 266 254

126-130 283 302 - 282

131-135 306 316 308 310

136-140 318 337 337 337

141-145 336 361 358 359

146-150 366 389 383 385

151-155 411 415 396 410

156-160 426 435 425 435

161-165 448 453 444 452

166-170 469 491 464 468

171-175 514 517 466 501

176-180 547 550 485 512

181-185 573 563 - 564

При расчетах мы не разделяли девочек и мальчиков, учитывая то, что как было показано ранее, подобные различия появляются при росте более 170 см. У детей с тяжелой БА в ростовых группах 116-120 и 126-130 данные отсутствуют, так как в этих группах набрано всего по 1 пациенту, что не позволяет провести какую-либо статистическую обработку полученных данных.

При сравнении показателей ПСВ среди детей с легким, среднетяжелым и

тяжелым течением БА получены следующие результаты:

Легкая БА «-♦ среднетяжелая БА р = 0,82

Среднетяжелая БА <-* тяжелая БА р = 0,62

Легкая БА <-> тяжелая БА р = 0,89

Таким образом, статистически значимых различий между показателями ПСВ среди детей с различной степенью тяжести БА в периоде стабильной

ремиссии не выявлено.

Результаты сравнения ПСВ здоровых детей и детей с БА следующие: Здоровые легкая БА р = 0,97

Здоровые среднетяжелая БА р = 0,85

Здоровые <-► тяжелая БА р = 0,69

Не выявлено статистически значимых различий между ПСВ у детей здоровых, и детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Изучена СЛБ у детей с БА различной степени тяжести в состоянии стабильной ремиссии. Всего обследовано 82 ребенка. Полученные данные были разнесены на те же группы по процентам изменения СЛБ (таблица 12).

Таблица 12. Суточная лабильность бронхов у детей с бронхиальной астмой (проценты округлены до целых чисел)

Группы СЛБ (%%) Количество детей Процент от общего числа детей (%)

0-5 2 2

6-10 26 32

11 - 15 28 34

16-20 13 16

21 -25 7 9

26-30 6 7

В сравнении с показателями СЛБ у здоровых детей, здесь наблюдается несколько иная картина. У 82% детей с БА СЛБ составила от 6 до 20%. Достаточно велик процент детей с СЛБ более 20%.

Сравнивая показатели СЛБ у здоровых детей и детей с БА, получен показатель р < 0,0001, что говорит о статистической значимости выявленных различий.

Таким образом, СЛБ у здоровых детей имеет небольшую величину и соответствует хроноциклу бронхопроходимости. У детей с БА, несмотря

на ремиссию, СЛБ имеет больший разброс, что подтверждает диагностическую значимость оценки не только показателей ПСВ как таковых, но и динамики их изменения.

Выводы

1. Разработаны нормативы показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей и подростков при исследовании большой выборки (3640 человек). Нормативы представлены в виде центильных таблиц и графиков.

2. При сравнении показателей пиковой скорости выдоха у здоровых девочек и мальчиков, статистически значимых отличий не выявлено до достижения возраста 13 лет, в возрасте 14 лет и старше появляются значимые различия. При сравнении показателей пиковой скорости выдоха в зависимости от роста, значимые различия между полами появляются при росте в 170 см и более. В возрасте старше 14 лет или при росте более 170 см более высокие показатели пиковой скорости выдоха отмечаются у мальчиков. До 14 лет и при росте менее 170 см возможно оценивать пиковую скорость выдоха у детей без разделения по полу.

3. Изученные показатели пиковой скорости выдоха у детей, больных бронхиальной астмой, различной степени тяжести, в состоянии стабильной клинико-функционапьной ремиссии представлены в виде средних величин и стандартных отклонений.

4. При сравнении показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, больных бронхиальной астмой в ремиссии заболевания, значимых различий не выявлено, что свидетельствует о корректности оценки пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой по нормативам здоровых детей.

5. Суточные колебания бронхопроводимости у большинства (70%) здоровых детей и подростков составили от 0 до 10%. Причем у 37% детей они составили менее 5%, что соответствует ошибке прибора.

6. Суточные колебания бронхопроводимости у детей с бронхиальной астмой в ремиссии заболевая существенно выше, чем у здоровых детей.

Практические рекомендации

1. Пикфлоуметрию необходимо проводить всем детям с бронхиальной астмой или подозрением на бронхиальную астму.

2. Длительность пикфлоумониторинга зависит от степени тяжести и степени контроля бронхиальной астмы: от единичных измерений пиковой скорости выдоха до постоянного ежедневного пикфлоумониторинга.

3. При проведении пикфлоумониторинга оценка показателей должна проводиться с учетом индивидуального максимума. При отдельных единичных измерениях оценка производится на основании имеющихся нормативных данных.

4. Для оценки пиковой скорости выдоха следует использовать нормативные данные отдельно для мальчиков (юношей) и девочек (девушек).

5. При использовании нормативов пиковой скорости выдоха следует использовать нормативы для пикфлоуметров с той шкалой, с который он произведен. Для России в настоящее время актуальной является Европейская шкала.

6. Удобнее пользоваться нормативами, представленными в виде центильных таблиц, либо графиков.

Список опубликованных работ по материалам диссертации

Брейкин, Д.В. Нормальные показатели пиковой скорости выдоха у здоровых детей. Стандартная шкала Wright и европейская шкала EN 13826 (EN 23747) / Д.В. Брейкин, Д.С. Коростовцев // Вопросы практической педиатрии. -2012. - Т. 7 № 6 - С.19-23.

Брейкин, Д.В. Сравнительные характеристики пиковой скорости выдоха у детей, больных бронхиальной астмой / Д.В. Брейкин, Д.С. Коростовцев // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Выпуск 13. - Москва: Издательский дом «Медпрактика-м» - 2013. - С. 161 -165.

Коростовцев, Д.С. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей / Д.С. Коростовцев, Д.В. Брейкин // Аллергология. - 2006. - №2 - С.39-43.

Коростовцев, Д.С. Пикфлоуметрия - объективный метод оценки степени обструктивных нарушений. Современные стандарты в детском возрасте и рекомендации по применению метода при бронхиальной астме. Методические рекомендации. / Д.С. Коростовцев, Д.В. Брейкин - СПбГПМА -2010.-24 с.

Коростовцев Д.С. Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой / Д.С. Коростовцев, Д.В.Брейкин // Практическая медицина. - 2014. - № 3 (79) - С. 102-106.

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Глава 8. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : Издательский дом «Русский врач», 2006. — С. 63.

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

иГКС - ингаляционный глюкокортикостероид

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ПФМ - пикфлоуметрия

ПСВ — пиковая объемная скорость выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

GINA - Global INitiative for Asthma (глобальная стратегия лечения и

профилактики бронхиальной астмы) СЛБ - суточная лабильность бронхов ФИБ - формализованный информационный бланк

Подписано в печать 08.09.2014. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Копицентр «Московские ворота», Санкт-Петербург, Московский пр. 107 лит Б.