Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Показатели обмена витаминов группы В (тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты) при сахарном диабете

министерстЙо'г>зЛравоохранения ссср

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ЧОБИТЬКО Виктория Григорьевна

удк 616.379-008.64:616-056.5(04)

ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В (ТИАМИНА, РИБОФЛАВИНА, НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ) ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.03 — эндокринология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.Н.Солун,

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор В.И.Рубин.

Официальные оппоненты: ■ ■ доктор медицинских наук, профессор В.П.Федотов, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мазовецкий.

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится'"/^* . //Д/^-//?^1990 г. в_часов

на Заседании специализированного ученого совета К.074.05,02 в I Московском медицинском институте им, И.М.Сеченова /г.Москва, ул.Б.Пироговская, 2/.

*С диссертацией можно ознакомиться в библиотека I ШИ /г. Москва, пл.Шолохова, I,

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.П.Фисенко

'tfdrjUff' >

1<М

. -7!

н.тлциА

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи со значительной распространенностью сахарного диабета, достигающей по данным ряда авторов 3-4« /Грузина Е.А. и соавт., 1987; Ибрагимов Т.К., 1987; Холодова Е.А., Федорова Л.П., 1989/, тенденцией к неуклонному росту заболеваемости, возникающими сосудистыми нарушения®, снижающими трудоспособность больных, одной из первоочередных задач современной медицинской науки является углубле- ' ние знаний о патогенезе и совершенствование методов лечения сахарного диабета.

Несмотря на обширную литературу, посвященную этой проблеме, многие вопросы патогенетической терапии сахарного диабета требуют дальнейшей разработки. Необходимо более глубокое изучение и совершенствование методов коррекции основных звеньев гомеосуаза, в том числе витаминного, обмена.

Тот факт, что нередко клинические проявления, указывающие на дефицит витамина при хронических патологических процессах, относят к симптомам основного заболевания и не принимают мер к их устранению /Яковлев Т.Н., 1981/, подчеркивает важность изучения витаминного обмена при различной патологии js, в частности, • при сахарном диабете. Исследованию же витаминного, обмена при са- ' харном диабете посвящено немного работ, результаты их нередко противоречивы, авторами не учитывался ряд факторов, влияыцих на витаминный обмен: содержание витаминов в пищевом рационе, сезон года, возраст больных, длительность и тяжесть клинического течения заболевания. В связи с этим изучение обмена витаминов и, в частности, витаминов группы "В" при сахарном диабете - вопрос актуальный и в настоящее время. ' ,

Целью работы явилось изучение обеспеченности организма

больных сахарным диабетом некоторыми витаминами группы В, а именно: тиамином, рибофлавином и никотиновой кислотой; разработка показаний к их применении в зависимости от тяжести .течения, продолжительности заболевания, состояния углеводного обмена; изучение взаимосвязи нарушений обмена тиамина и энергетических про- , цассов в эритроцитах больных сахарным диабетом.

В связи с этим были поставлены следующие задачи: I) изучить обмен витаминов Вр ^ и РР у больных с инсулинзави-симым и инсулиннезависимым сахарным диабетом в период декомпен-, сации обменных процессов и по достижении компенсации на фоне базисной терапии; 2) изучить влияние на показатели обмена витаминов Вр Ьр и Р? в организме больнш, сахарным диабетом типа и степени тяжести заболевания, длительности его течения, возраста и пола обследованных больных, характера ■сахароснтлаыцей тердлии, сезона года; 3) проанализировать зависимость между изменениями в обмене тиамина и состоянием гемогликолиза и энергетического обмена в эритроцитах, выделенных из крови больных диабетом, при инкубации их п/ъо в полиионной среде; 4) изучить влияние ряда лекарственных добавок, вносимых ¿/г в инкубационную среду,

на показатели обмена тиамина, гемогликолиза, энергетического обмена в эритроцитах больных диабетом и разработать пути коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна. Впервые в комплексе изучена обеспеченность организма больных сахарным диабетом тиамином, рибофлавином и никотиновой кислотой с использованием методов определения активности ферментов, функционирование которых зависит оа; количества соответствующего витамина. В частности, исследовалась активность тракскетолазк, глутагаонредукгазы, величина тиа-ыивдфос^агного и флавинаденавдинуклеотцдного эффектов..

Определена степень недостаточности изучаемых витаминов, вы-

- 5 -

1 .

яснена ее зависимость от формы заболевания, тяжести клинического течения сахарного диабета, а также от длительности заболевания.

В результате динамического исследования комплекса показателей гемоглкколиза, энергетического обмена и обмена тиамина в эритроцитах, выделенных из крови больных диабетом, при инкубации их ¿п. в полиионной среде, показано, что существенную роль

в нарушении обмена витамина В^ при декомпенсации заболевания, наряду с инсулиновой недостаточностью, играет изменение энергетики клетки.

Разработан способ прогнозирования лечебного эффекта энерго-стабилизируюцта лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом.

ч.

Использование метода прогнозирования позволило экспериментально обосновать целесообразность включения не только кокарбокси-лазы, но и сочетания тиамина с аденином в комплексную терапии большее декомпенсированнш сахарным диабетом.

Практическая значимость работы.

Обнаруженная зависимость выраженности В^-, Ъ^- и РРвитамин-ной недостаточности от длительности, типа и степени тяжести сахарного диабета, состояния компенсации углеводного обмена, позволит врачам более дифференцированно подходить к назначению вышеназванных витаминов при лечении данного заболевания.

Так как с помощью биохимических, критериев гиповитаминоз выявлен в 1,7 раза чаще, чем по клиническим проявлениям,' то целесообразно в целях более ранней диагностики витаминной недостаточности в стационарах общетералевтическога профиля и амбулаториях ис-оледовать суточную экскрецию витаминов В^, п РР с мочой. В ■ специализированных эндокринологических стационарах для этой же цели можно рекомендовать, наряду с исследованием уринарной экскре-

ции витаминов, определение в крови активности- ферментных систем, функционирование которых зависит от количества соответствующего витамина.

Предложенный способ прогнозирования лечебного эффекта энер-госгабилизмрущих лекарственных препаратов у больных сахарным . диабетом является относительно простым, выполняется на доступном оборудовании й позволяет существенно сократить время подбора наиболее эффективного препарата из одной лекарственной группы для конкретного больного, что обеспечивает определенный экономичес-' кий эффект. Кроме того, метод прогнозирования абсолютно безопасен для больного, так как все реакции проводятся ¿п гЖо . На защиту выносятся следующие положения:

- В организме больных сахарным диабетом имеет место снижение В-р, В£- и РР-виташишой обеспеченности, выраженность которой зависит презде всего от состояния компенсации обменных процессов, тяжести клинического течения и длительности заболевания. Гиповитаминоз В^ диагностирован у 66,4«, В2 - у 54$, РР - у 71$ обследованных больных сахарным диабетом.

- Декомпенсация сахарного диабета характеризуется изменением энергетического обмена на клеточном уровне, приводящим к развитию дефицита А1Ф и являющимся одной из'причин нарушения тиамлно-вого обмена.

- Разработанный ыетод прогнозирования энергостабилизируицего эффекта лекарственных препаратов при сахарном диабете, основанный на определении концентрации эритроцитарной АТФ в ходе инкубации клеток ¿н г с/и) в полиионной среде, содержащей лекарственное вещество, помогает выбрать оптимальную лечебную тактику для каждого больного.

- Наилучлшм корригирующим воздействием на обнаруаенше при сахарном диабете изменения в тиаминовом и энергетическом обмене, со-

гласно результатам метода прогнозирования, обладает кокарбокси-лаэа и тиамин в сочетании с адениноы.

Внедрение. Основные положения диссертации используются при лечении больных сахарным диабетом в отделении эндокринологии 9 городской больницы, районными эндокринологами г.Саратова.

По результатам исследований подготовлены учебно-методические рекомендации для врачей ФУВ и студентов старших курсов медицинского института "Способ прогнозирования лечебного эффекта энергостабилизируицих лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом".

Полученные данные об особенностях обеспеченности больных сахарным диабетом витаминами Вр В^ и РР систематически излагаются слушателям циклов ФУВ на кафедре эндокринологии Саратовского медицинского института.

Получено положительное решение от 29.12.1988 г. по заявке на изобретение $ 4229187/14 "Способ прогнозирования лечебного эффекта энергостабилизирущих лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом".

Апробация работы. Материалы диссертации дб- , ' шхадывались на заседании научного общества эндокринологов (Саратов, 1988), биохимиков (Саратов, 1988), совместном заседании сотрудников кафедр эндокринологии и биохимии (Саратов, 1988), на . 3-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989).

П у б л и к а ц и и. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 181 страницахмашинописного текста к состоит . из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, биб.таогра-

фии. Работа содержит 23 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 177 отечественных и 56 зарубежных источников.

СОДЕРЖАЖЕ РАБОШ

М'атериал и методы,исследован и. я; Всего, обследовано 126 больных сахарным диабетом (СД), 35 чело-' век.составили контрольную группу. Среди обследованных преобладали больные СД в возрасте от 31 до 60 лет, что составило 71,4$. В возраоФе до 30 лет наблюдалось 24,6% больных и лишь у 3 человек (4$) возраст превышал 60 лет. Женщин было 81 (64,3$), мужчин - 45.(35,7*). • ;

. Длительность заболевания до 5 лет отмечена у 57 человек (.45,2$), из них впервые выявленный сахарный диабет у 27 (21,4$). У 39 человек (31$) стан заболевания составил от 5 до 10 лет, у 15 (II,%) - от II до 16 лет, у II (8,7$) - от 16 до 20 лет, у 4 (Я,2$) - свыше 20 лет. ■

Деление на типы СД проводилось в основном с учетом клинических критериев. В затруднительных случаях (27 человек, или 21$) определялась концентрация иммунореактивного инсулина и . С-пептвда в сыворотке крови. Инсулинзависимый тип сахарного диабета (ИЗД) диагностирован у 64 (50,8$), иысулинлезависишй (ШЭД) - у 62, человек (49,2$).

Степень тяжести и состояние компенсации СД оценивали согласно рекомендациям А.Г.Мазовецкого, В.^.Беликова Д9Я7/. Тяжелая форш заболевания выявлена у 63 человек (50$), среднетяже-лая -"У 53 ( 42:1), легкая - у 10 (8$), СД в стадии декомпенсации отмечался у 72 (57$), компенсации - 54 (43$).

Всего 25 больщпс (19,8$), преимущественно лица с впервые выявленным СД, не имели шкроакгиопатий. У остальных имелись со-

судистые проявления различной локализации.'

В группу обследованных не включались лица с диабетической нефропатиеи, а также больные с такта® сопутствущими заболевани-ши, как гипертоническая болезнь, хронический гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь желудочно-кишечного'тракта, у которых на основании литературных данных можно предполагать, нарушения в обмене витаминов /Шанро Н.Э., 1981; Apai'rc Я.А., 1985; Лукашик Н.К. с соавт, 1985 и др./.

Всем больным в стационарных условиях проводилось клиническое и общепринятое биохимическое обследование.

Изучены клинические проявления гиповитаминоза.

Витаминная полноценность пищевого рациона обследованных изучалась с помощью справочных таблиц химического состава пищевых продуктов А.А.Покровского /1977/ по меню-раскладке с учетом продуктов, приносимых из дою.

Содержание витаминов В^ и Bg во все сезоны года соответствовало нормам физиологического потребления витаминов для взрослых лвдей, разработанным Институтом питания АМН СССР.

Поступление витамина РР с нищей соответствовало нижней границе физиологической нормы. • ■

Обеспеченность организма тиамином оценивали по активности транскетолазы (Ж) эритроцитов / ßtu^i F.H., 1958/, тиаминди-фосфатному эффекту (ЩФ-эффект) - прирост Ж в процентах от исходных значений после добавления ¿п. riitia да, экскреции витамина Bj с мочой / h/iuty, Y.jL., Ha,tti4 J., 1939/. Обеспеченность рибофлавином оценивали по активности глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов /Оал/Аь е., 1969/, флавинаденпндинуклеотвдно-щ эффекту (ФАД-эффвкт) - отношение активности ГР в присутствии ФАД и IP без добавления itv ФАД ¡8&aiz& SU/*/.,1970/;

экскреции витамина З2 с мочой /Масленакова S.M., Гзоздова Л.Г.,

1956/, Обеспеченность ниацином оценивали по содержанию пиридин-нуклеотщов в'эритроцитах крови методом JK ^ег^ял в модификации А.М.Петруныашой Д961/ и по уровню Л^-метилникотинамида (Л^-МНА) в суточной моче /Ш/f J-W-. МА, 1947/.

В экспериментальной части работы проводили ел t-t^U? в течение 180 минут инкубацию эритроцитов, выделенных из крови 12 (Зольных тяжелой формой СД в период декомпенсации обменных процессов и 6 доноров.

В ходе инкубации в динамике (до начала, через 60 и 180 минут посла начала инкубации) исследовали показатели гликолиза (глюкоза глюкозооксидазным методом, лактат ферментативным методом в реакции с лактатдегидрогеяазой J3etj?nteyet /¿U., 1965/; энергетического обмена эритроцитов - содержание АТФ, АДФ, АШ методом тонкослойной хроматографии /Захарова Н.Б., Рубин ВЛ!., 19Я0/, 2,Я-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) в реакции с хромотроповой кислотой I, а танке обмена тиамина - "ПС и *ЭД$-эф$ект,

Помимо количественных показателей, для оценки взаимосвязи ыедцу энергетическим гошосгазом эритроцитов и состоянием гемо-гликолиза использовали следущие рассчетные критерии:

- для оценки соотношения активности энергооинтезирущих и энергоутилизируицих систем эритроцита - показатель относительно! концентрации АТФ;

Ш

отн. № + № + ШЬ для оценки отношения прямой и обратной реакции преобразования АДФ в аденилаткиназной реакции - коэффициент К:

кТФ>№

К =

АДФ2

- показатель состояния пула адениловых нуклеотидов : I = АИ + АДФ + АШ. кн, vi^W оценивали влияние на выявленные нарушения вносимых в инкубационную среду через 60 минут после начала инкубации лекарственных добавок: инсулина (0,667 ЕД/мл взвеси эритроци-

о

тов), тиамин бромида (0,833*10 мг/мл), кокарбоксилазы (0,694'I0~3 мг/мл), аденина (О.ХЗЭ.М""3 кг/т).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ЭШ - ЕС-1022. При обработке данных экспериментальной части работы использован непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 7 больных сахарным диабетом труднее чем у здоровых лкщей выделить клинические признаки Bj- и EP-гиповитаминоза, так как такие сиштомы общего характера как быстрая утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение памяти, раздражительность, снижете аппетита;, а также симптомы более специфичные для недостаточности тиамина (41,8? обследованных больных)'- парестезии в конечностях, боли в ногах в покое и по ночам, ночные судороги в икроножных мышцах, запоры и ниацина (32,6$ обследованных боль-■• ных) - мышечная слабость, сухость кожи, гиперкератоз.локтевых и коленных сгибов, отечность языка, трещины и обложенность языка - можно рассматривать и.как проявления основного заболевания или его осложнений. Тем не менее появление этих симптомов позволяет заподозрить недостаточность витаминов Bj и РР и у больных сахарным-диабетом.

Более специфичными являются симптома В2-гиповитаминоза, выявленные у 47,4,» обследованных больных диабетом: ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, тусклость и выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей.

У части обследованных (36,9$) имелась клинические проявления полигиповитаминоза: у 6,6$ - признаки недостаточности всех трех витаминов, у 14,5$ - витаминов В^ и В2, У 13,2^ - витаминов В2 и РР, у 2,6$ - витаминов В^ и РР.

У 30,3а, то есть почти у 1/3 больных СД, клинические проявления гиповитаминоза отсутствовали.

Для подтверждения выявленных симптомов В^-, В2- и РР-гипо-витаминозов исследовали указанные выше биохимические показатели.

В контрольной группе активность ТК крови составила в среднем 18,63 + 0,37 мкмоль седогептулозо-7-фосфата в I млн. эритроцитов в час, ЗДФ-эффект - 13,28 + 0,84Й, активность ГР - 106,88+ 3,78 мкмоль НАДФ.Н /мл крови в час, ФАД-эффект - 1,05 + 0,01, содержание шрвдиннуклеотвдов в крови - 44,00 + 0,95 шаголь/л. Экскреция тиамина составила 491,49 + 23",94 нмоль/сутки, рибофлавина - 1246,8В ± 69,19 нмоль/сутки, Жд-МНА. - 70,61 + 2,59 мшоль/сутки, что'соответствует нормальным величинам по литературным данным.

При изучении биохимических показателе;; витаминной обеспеченности больных сахарным диабетом, оказалось, что суточная экскреция витамина В^ при СД значительно превышает норму. Так, больные тяжелой формой СД вьделяли с мочой тиамина в 2,2 раза, среднетяжелой формой - в 1,8 раза, легкой - в 1,5 раза больше, чем здоровые. Если бы высокая тиамшгурия отражала хорошую обеспеченность организма больного СД витамином В^, то мояно было бы ожидать, что активность ЩФ-зависимых ферментных систем останется в пределах нормы. Характер же выявленных наш нарушений -низкая активность ТК эритроцитов и при этом значительное повышение 1Д$-эффекта по сравнению с контролем дают основание диагностирован. недостаточность ватаг.шна В^ у ££,Н обследованных. Повышенную экскрецию витат.шна В^- с ыочой в этом случае ысано рас-

(

сматривать как 'следствие снижения участия тиамина в ЗДФ-зависи-мых ферментативных реакциях, в.частности - транскетолазной. Это подтверждается литературными данными о снижении при сахарном диабете активности и других ферментов, содеряавшх ТДФ. В част' ности, установлено снижение активности пируватдегидрогеназы крови /Ершова Т.А., 1987/.

При изучении обмена виташна В^ и РР выявлен иной характер патологии: отмечено снинение исследуемых показателей как в крови, так и в моче. Снижение уровня пиридшнуклеотидов в крови и суточной экскреции с мочой метаболита никотиновой кислоты - Jfj-МЕк указывает на недостаточную обеспеченность витамином РР lit обследованных.

Активность ФАД-зависимого фермента - ГР в эритроцитах крови

<

была снижена, ФАД-эффект повышен, что в сочетании с низким уровнем уринарной экскреции виташна позволило диагностировать недостаточную обеспеченность рибофлавином у 54$ обследованных СД.

Таким образом, с помощью биохимических критериев витаминная

недостаточность выявлена в 1,7 раза чаще, чем по клиническим

проявлениям. При-этом недостаточная обеспеченность по всем трем /

витаминам имела место в 21,2% случаев.

Анализируя влияние пола, возраста обследованных больных, длительности, типа и тяжести клинического течения СД на показатели обмена витаминов Bj, Bg и РР мы отметили ряд общих закономерностей и прежде всего зависимость выраженности нарушения обмена витаминов от степени инсулинового дефицита. Так, витаминная обеспеченность больных, страдающих ИЭД, была достоверно ниже (Р40,001) по сравнению с группой больных ШЭД» Кроме гого, саше значительные изменения показателей витаминного обмена бшш отмечены у больных тяжелой формой СД в период декомпенсации об~ иенных процессов, характеризующийся как известно, наибольшим де-

фицитоы эндогенного инсулина (табл.1). Проведенный корреляционный анализ мезду показателями витаминного и углеводного обмена показал наличие разно направленной связи (табл.2). По достижении компенсации углеводного обмена показатели витаминного обмена тоже. улучшаются, однако не достигают контрольных значений. Это свидетельствует о тем, что в нарушении витаминного обмена при данном заболевании, кроме дефицита инсулина, принимают участие и другие факторы. В частности, обнаружено влияние возраста обсле-. доЕанных больных.и длительности заболевания.

Говоря о влиянии возрастного йактора, необходимо отметить, что. в число обследованных мы намеренно не включали лиц старае 60 лет, так как согласно литературным данным у них довольно часто отмечаются наруиения в обмене витаминов / Hit Sk.C., dove. A.N., 1977/. Но даже при таком возрастном ограничении в группе больных диабетом от 40 до 60 лег обеспеченность витаминами, особенно тиашанок и рибофлавином, была ниже по сравнению с более молодыми больными.

Анализируя влияние длительности сахарного диабета на показатели обмена витаминов, следует отметить, что с увеличением продолжительности заболевания выраженность нарушений в витаминном обмене нарастает. Наиболее достоверно эта тенденция проявилась в группе больных с давностью заболевания свыше 10 лет. Исследуемые показатели витаминного обмена в этой группе достоверно отличались от аналогичных в группе больных с впервые зыявленным СД.

Обнаружена зависимость между сосудистыми проявлениями СД и показателями витаминной обеспеченности, которая была ниже в группе больных с диабетическими ангиопатиями (Р<0,05).

Достоверно елпшгля пола на показатели витаминной обеспеченнее?;: лада не установлено (Р>0,05).

Таблица I

Влияние степени компенсации сахарного диабета на показатели обмена витаминов Вр В2 и ЕР

Изучаемые ¡Статистические : контрольная : Степень компенсации диабета

показатели : показатели :группа (п=35) :деко:лпенсагшя 1п=72) компенсация ^.п=44)

I. Суточная экскреция витамина Вт с мочой (нмоль Ав сутки) М + т, Г* " . 495,08+22,55 1090,28+49,30 <07001 855,22+53,62 < 07001 <0,001

2. Активность транскето-лазы крови (мгалоль се-^ догепг/лозо-7-фосфата в I млн. эритроцитов з час) Н + /« Р1"" 18,64+0,34 14,93+0.28 • <07001 16,02+0.31 < 07061 <0,001

3. _Щ5-эффект ( %% )- М + т. % I3.I6tt0.78 22^47+0.99 <0,061 19,94+1.31 < 07001 ' = 0,01

4. Суточная экскреция .Л^ЧША с мочой М + т, Р " 70,61+2,59 . 51,92+1,63 <07001 54,41+2.52. <07001 <0,005

5. Содержание пирвдин-нуклеотвдов крови- М 4- ж. 1 " 44,00+0,95 32,90+0г77 <07001' 34,83+0,84 < 0,001 <0,05

6. Суточная экскреция витамина В£ с мочой М + не - & " 1246,88+.69,19 536,42+77.54 <07001 886,46+101,68 • <07001 <0,001

7. Активность глутатионре-дуктазы крови (мкыолъ Нздф.Н/мл крови в час) М + т. 106,68+3,49 70,07+3,02 < 07001 81.79+2,96 <07001 -<0,001

а. ОАД-эффокт Щ + т. 1,05+0,01 1,17+0,02 <0,001 1,12+0,02 <0,005 <0,005

Р^ - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; Р2 - достоверность различий по сравнению. с группой больнцх диабетом в период декох.шенсации

Таблица 2

Корреляционные отнопеюш мелзду показателя® обмена витаминов Вр З2 и РР и зтлеводкого обмена у больных сахарным диабетом (п=126)

¿изучаемые показатели г : ¿л*' . Р

I. Акгззность транскетолазы крови Глюкоза крови - 0,379 0,100 ¿0,001

2. ХДФ-эЬхскт Глюкоза крови 0,287 0,104 ¿0,01

3. Суточная экскреция витамина В^- с мочой Суточная г.таксозурия 0,295 0,106 <0,01

4. Активность пкрцдкннуклестидоЕ крови Глюкоза крови - 0,405 0,099 ¿0,001

5. Суточная экскреция Л--ША с мочой Суточная глюкозурия - 0,258 0,Ш ¿0,05

3. Активность глутатионредуктазы крош Глюкоза крош - 0,440 0,097 ¿0,001

?. ФАД-з^ект Глюкоза крош 0,211 0,107 >0,05

8. Суточная экскреция витамка В2 с мочой Суточная глюкозурия - 0,504 0,100 ¿0,001

сг> I

- г? -

Нельзя не .остановиться еще на одном факторе,'влияющем на показатели витаминного обмена у больных СД, а именно на характере оахароснижащей терапии. Среди больных со среднетяжелой формой сахарного диабета били ввдвлены 2 группы: 1-я, в которую вошли 1Я человек, получавших лечение сахароснижагацими сульфаниламидами, и 2-я, в которую.вошли 21 чел., лечившихся инсулином. Оказалось, что сахароснижавдие сульфаниламиды несколько повышают потребность организма в витаминах 3j и Bg, что вероятно связано с. их влиянием на кишечную микрофлору, приводяадам к нарушению биосинтеза витаминов, а также с блокированием ряда ферментных систем. В частности, известна роль тиашнпирофосфата.в окислитель- ■ ном декарбоксилирйвании пирувага, превращения которого связаны с ацетилированием сульфаниламидов.'

1&ким образом, витаминная недостаточность при СД те'сно связана с дефицитом инсулина и усугубляется по мэре его нарастания, что свидетельствует о ее преимущественно эвдогенном (вторичном) характере.

В экспериментальной части работы ¿a ri/ta в течение 180 мин. проводилась инкубация эритроцитов, выделенных из ююви больных тяжелой формой СД s период декомпенсации обменных процессов. В ходэ инкубации в динамике (3-х кратно) исследовались показатели гликолиза, энергетического обмена и обмена тиамина.

Установлено, что в эритроцитах, выделенных из крови больных СД, имеет место активация гликолиза, о чем свидетельствует повышенное содержание глюкозы (Р=0,005), лактата (Р=0,01) и 2,3-ДОГ (Р=0,005).

Несмотря на повышение интенсивности гликолиза, в эритроцитах уменьшено содержанке ATi (Р< 0,01), суша аденилатов (Р=0,05), относительная концентрация АТЗ> (Р<0,01) и снижен коэффициент К (Р<0,05). Обнаруженные в метаболизме эритроцятров изменения

прослеживаются также при инкубации клеток п/ю и свидетельствуют о том,, что на фоне интенсивно протекающие процессов гликолиза в них нарушается соотношение между энергосшгтозирую-вдши и энергоутилизирущпми процессами с развитием дефицита А®.

Определенное значение в выявленном снижении уровня А®, вероятно, тлеет отмечонное П.М.Карабуном /1974/ повышение активности АТФ-азы крови в период декомпенсации СД, что, по-вадимому, носит компенсаторный характер и направлено на более полное обеспечение энергией процессов активного транспорта глюкозы и электролитов через клеточную мембрану. Еще одной причиной, приводящей к дисбалансу в обмене адениннуклеотидов, можно считать изменение функционирования 2,3-ДФГ-шунта в эритроцитах больных диабетом. На это.указывает более высокий исходный уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах, а также выявленная тевдвнция к большего, по сравнению с эритроцитами доноров, накоплению этого метаболита в течение первых 60 шнут инкубации в полиионной среде. Причиной нарушений е работе 2,3-ДФГ-шунта в эритроцитах при декомпенсации сахарного-диабета очевидно является нарастащая тканевая гипоксия. Увеличение содержания гликолизированного гемоглобина, отмеченное в период декомпенсации диабета П.Н.Боднаром и С.В.Ромашканом /1986/, И.В.Еулкевичем /Х987/ и другиш, тормозит его способность реагировать с 2,3-ДФГ, что повышает сродство гемоглобина к кислороду и как следствие этого ведет к тканевой гипоксии. Нарастанию тканевой гипоксии способствует также отт,юченное ьаш снижение глутатионредуктазной активности крови, приводящее к уменьшению восстановленного глутатнона в эритроцитах /Боднар П.Н. и со-авт., 1984/, а значит к падению их функциональной активности. В подобной ситуации отмеченное изменение работы 2,3-ДФГ-шунта оказывает защитное действие, способствуя диссоциации оксигемоглоби-на и ентконню гипоксии.

Проведенная в опытах ¿ъ r¿/ia коррекция выявленных нарушений обмена виташна Bj показала положительное влияние всех использованных лекарственных добавок, однако степень их воздействия была различной. Так, инсулин за 120 мин. инкубации улучшает показатели обмена витамина Bj в эритроцитах больных СД, но не приводит к их нормализации, что подтвердило наши клинические наблюдения о том, что компенсация СД не сопровождается полной нормализацией показателен обмена тиамина4. Внесение же инсулина в инкубационную среду, содержащую донорские эритроциты, существенно не влияло на изучаемые показатели (Р?0,05).

Влияние совместной добавки инсулина и тиамина лишь незначи- ' тельно превышает положительное влияние на показатели обмена витамина Bj, оказываемое одним инсулином (Р>0,05).

Наилучшее корригирующее воздействие на выявленные нарушения в обмене витамина Bj оказывают добавки инсулина с кокарбоксила- • зон и инсулина в сочетании с тиамином и аденином. Последнюю добавку мы сделали, исходя из предположения о возможном нарушении процессов фосфорилирования виташна Bj при СД и считая одной из наиболее вероятных причин отого изменение энергетики клетки» ибо известно, что образование-ДО требует энергозатрат /Туманов В.Н., Требухина Р.В., 1981/.

Обе последние добавки за 120 мин. инкубации вызывали полную нормализацию активности ТК и уровня ЩФ-эффекта. Влияние соче-танной.добавки тиамина с аденином на изучаемые показатели ¿ъ ritió. существенно но отличалось от влияния, оказываемого кокар-боксчлазой (Р>0,05). .

Кроме того, обе добавки - и кокарбоксилаза, и тиамин с аденином - оказывают выраженное стимулирующее воздействие на выработку А1Ф, что происходит за счет ускорения образования A Tí в ходе гликолиза и активации альтернативного пути синтеза адениловкх

нуклеотидов в эритроците.

Изменение изучаемых показателей гликолиза в донорских эритроцитах в ходе 2-х часовой инкубации было не существенным и не зависело от состава вносимых лекарственных добавок.

На основании данных, полученных в экспериментальной части работы, наш предлоген способ прогнозирования лечебного эффекта энергостабилизирукодх лекарственных препаратов при СД, основанный-на том, что в эритроцитах, ввделенных из крови больного,'определяется разность концентрации АЮ до и после инкубации «¿¿и> в полиионной среде, содержащей исследуемое лекарственное вещество, а также разность эритроцитарной АТ5 до и после инкубации в полиионной среде без лекарственной добавки, после чего рассчитывается показатель К = гдв л АТФо -

разность мезду концентрацией эритроцитарной АТФ после и до инкубации в присутствии исследуемого лекарственного вещества; лА1Фк-разность. между концентрацией эритроцитарной А® после и до инкубации в'полиионной среде, не содержащей лекарственной добавки. При значениях К >1,0 прогнозируют отчетливый положительный эффект изучаемого лекарственного препарата,, а при Кё1,0 - эффект либо менее выражен, либо отсутствует.

Е Ы В О Д £

1, Сахарный диабет характеризуется уменьшением витаминной обеспеченности оргаиизш: гиповитаминоз В^ диагностирован у 66,4'' В<> - у 54$, РР - у 71%, полигиповитаминоз - у 21,2% обследованию (Зольных.

2. С помощью биохимических методов, включающих определение активности транскетолазы, глутатионредуктазы, величины ТДЗ-зф-фекта иФАД-эффекта, состояние витаминной недостаточности выяв-

ляется з 1,7 раза чаще, чем по клиническим признака!,1.

3. Наиболее выраженные клинико-биохимические признают гиповитаминоза Бр £2» РР отмечены у больных с тяжелой формой инсу-линзависимого сахарного диабета'в стадии декомпенсации обменных процессов.

4. Одной из причин нарушения гиаминового обмена в период декомпенсации сахарного диабета является изменение энергетического баланса на клеточном уровне, приводящее к развитию дефицита АТФ. . • '

5. Нормализация тиаминового обмена и восстановление энергетического баланса эритроцитов путем добавления к клеткам, инкубируемым ¿-п. п^и? в полиионной среде, кокарбоксилазы или

тиамина с аденином совпадают с клиническими наблвденияш о высо-

»

кой эффективности кокарбоксилазы при использовании ее в комплексной терапии данного заболевания и обосновывают теоретическую возможность применения с той же целью сочетания тиамина с аденином.

6. Разработанный способ прогнозирования энергостабилизиру-щего эффекта лекарственных препаратов при сахарном диабете, основанный на определении концентрации эритроцитарной. АТФ в ходе инкубации клеток ¿п п'^из в поликонной среде, содержащей лекарственное вещество, помогав® выбрать оптимальную, индивидуальную лечебную тйктику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЩАЦИИ

I. В целях более раннего и совершенного выявления гиповитаминоза В|, В£, РР у больных сахарным диабетом рекомендуем исследование витаминного баланса: в стационарах терапевтического профиля и в лабораториях крупных поликлиник - определение суточ-

кой экскреции витаминов или их дериватов с мочой; в эндокринологических стационарах - расширение спектра исследований за счет определения в крови активности ферментов транскетолазы, глутати-онредуктазы, да-эффекта, ФАД-эффекта.

2. Обнаруженная нами зависимость, выраженности В^-, В£- и РР-витаминной недостаточности от типа, степени тяжести сахарного диабета и состояния компенсации, обменных процессов обосновывает целесообразность назначения витаминных препаратов прежде всего болышм тяяелой формой инсулинзависимого сахарного диабета в период декомпенсации, обменных процессов.

3. Предложен способ прогнозирования лечебного эффекта энер-гостабилизирукщих лекарственных препаратов (кокарбоксилазы и сочетания тиамина с аденином) при сахарном диабете, основанный на определении концентраций эритроци тарной А© в ходе инкубации клеток ¿п в полиионной среде, содержащей лекарственное вещество.. Абсолютная безопасность для больного (Бее реакции проводятся А* п&о ), сравнительная простота выполнения позволяют использовать, предложенный способ в крупных лечебных учреждениях для выбора оптимальной, индивидуальной лечебной тактики больного сахарным диабетом.

В результате работы получено экспериментальное обоснование возможности использования не только кокарбоксилазы, но и сочетания тиамина с аденином в комплексной терапии больных декомпенел-рованным сахарны,1 диабетом.

СПИСОК РАБОТ, ОЯШШКОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Обеспеченность тиамином организма больных сахарным диабетом // Казан, мед. журнал.- 1984.- Т.65, й 5,- С.356-357.

2. Некоторое показатели обеспеченности организма больных

сахарным диабетом тиамином, рибофлавином и никотиновой кислотой // Биологические мембраны и биоэнергетика организма в норме и при патологии,- Саратов, 1984,- С.8-11.

3. Показатели обмена тиамина в организма больных сахарным диабетам,- М., 1984.- 5 с,- Деп. во ВШШИ МЗ СССР Л 8778-84.

4. Пути лекарственной коррекции нарушений в обмене витамина 32 при сахарном диабете // Сахарный диабет.- Саратов, 1985,-С.131-133.

5. Взаимосвязь нарушений обмена тиамина и энергетических процессов в эритроцитах больных сахарным диабетом и пути их лекарственной коррекции // Бодр, мед, химии'.- 1986.- Т.32, № 3,- • 'С.П8-121 (в соавт. с Н.Б.Захаровой, В.Й.Рубиным).

6. Обеспеченность организма больных сахарным диабетом витамином В2 // Процессы биоэнергетики и структурно-функциональные свойства биологических мембран в норме и в условиях патологии.-Саратов, 1988,- С.90-93.

7. Взаимосвязь нарушений энергетического баланса и обмена тиамина у больных сахарным диабетом и прогнозирование эффекта энергостабилизирукщих лекарственных препаратов // Всесоюзный съезд эндокринологов, 3-й• Теэ. докл.- Ташкент: Медицина, 1989.-С.340-341. Св соайт. о М.Н.Солун).

8. Способ прогнозирования лечебного эффекта энергостабилизирукщих лекарственных препаратов: (Учебно-адетод. рекомендации),-Саратов, 1989,- 12 с. (в соавт. с В.Й.Рубиным, М.Н.Солун, Н.Б.Захаровой) . '

НГ 45619. 30.11.89 г. отпечатано на "Ротапринте" типография издательства "Коммунист" г.Саратов Заказ л 107Ц2 Тираж 1ии.