Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в оценке прогноза нейросоматического развития ребенка

>Г6 од

На правах рукописи

КЛЕПАЦКАЯ ЕВГЕНИЯ ИВАНОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА НЕЙРОСОМАТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Осипов Научный консультант:

доктор медицинских наук, ЧЛЕН-КОРР МАИ, профессор В.В. Вельский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Елизарова И.П. доктор медицинских наук, профессор Филин В. А.

Ведущее учреждение - Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н.Бурденко

Защита состоится_199 г.

в_часов на заседании диссертационного совета

К.084.14.03 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: Москва, ул. Островитянова 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ .

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доцент Сапелкина Л.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) - важная медицинская и социальная проблема. Связано это с тем, что данная патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости периода новорожденности и помимо высокой летальности дает большой процент инвалцдизации. По данным различных авторов ПП ЦНС составляют от 60 до 90% всех заболеваний детского возраста [Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, 1980; М.Б. Цукер, 1986; И.П.Елизарова, 1977, Г.М. Савельева, Л.Г. Сечинава, 1995; П.И. Водолазовская, В.А. Бурлев, A.C. Буркова, 1996; В.В. Софронов с соавт., 1997; А.П. Швырев, 1997J. Удельный вес неврологической патологии по возрастам распределяется следующим образом: неонатальный период - 47%; грудной возраст - 85%, в том числе с грубой задержкой психомоторного развития - 8%, эписиндром - 3%; от одного года до трех лет 54% [В.В. Софронов с соавт.,19971. В последние годы на фоне существеного снижения перинатальной смертности не наблюдается параллельного снижения частоты церебральных нарушений от минимальных мозговых дисфункций (ММД) до стойких расстройств нервно-психического развития, ведущих к формированию детской неврологической инвалидности. Ведущая нозологическая форма в качестве причин инвалидности с детства - детский церебральный паралич (ДЦП). Доля ДЦП в структуре инвалидности в разных городах и по разным авторам составляет от 33,7% до 60% [Г.А. Мако-вецкая и соавт., 1995]. Таким образом, "социально-психологический ареал" детской неврологической инвалидности выходит далеко за рамки отдельных семей и существенно влияет на психологический климат страны в целом. Это определяет необходимость совершенствования подходов к профилактике и лечению детской неврологической инвалидности, интеграции усилий - в этой социально значимой области [И.А. Скворцов, 1993].

Кроме того, дети, перенесшие перинатальные повреждения ЦНС, на первом году жизни имеют низкий индекс здоровья, что проявляется склонностью к высокой заболеваемости.

Несмотря на большое число исследований | Л.О. Бадалян, 1984; Л.О. Бадалян с соавт., 1980, 1983, 1988; И.П. Елизарова, 1977; Ю.А. Якунин, 1979, 1980; К.А. Семенова с соавт. , 1979, 1984, 1986; К.А. Семенова, 1990; И.А. Скворцов с соавт., 1982,1989,1993; Т.Н. Осипенко, 1989, 1994; М.Я. Студеникин, Н. Холман, 1984; В.М. Трошин, Ю.И. Кравцов, 1993; В.М. Трошин с соавт., 1994; Ю.И. Барашнев, 1993, 1994, 1995; А.Г. Антонов с соавт., 1996; А.П. Швырев, 1997] по данной проблеме, остается актуальным поиск эффективных критериев диагностики и прогнозирования нервно-психических нарушений в различные возрастные периоды, начиная с периода новорожденности.

Гибкая генетическая программа предусматривает высокую степень защиты мозга ребенка от воздействия различных повреждающих факторов в перинатальном периоде. В связи с чем перинатальные поражения ЦНС, как правило, имеют мультифакторную природу [Н.П. Шабалов с соавт., 1990; Е.Д.Черстова, 1991; И.А. Скворцов, 1986,1993]. Вместе с тем инициирующая роль в сложном многозвеньевом патогенезе перинатальных энцефалопатий принадлежит внутриутробной гипоксии плода и новорожденного [Ю.И.Барашнев, 1993; И.И. Рюмина с соавт., 1995; А.Г. Антонов с соавт., 1996; Ж. Вольпе, 1987; Fenixel G., 1984]. Однако, при тяжелых поражениях мозга гипоксия является уже следствием повреждения ЦНС ]Ю.А. Якунин, 1980; Ю.Е.Вельтищев, 1981; Т.М. Жукова, 1984; Н.П. Шабалов, 1990; Baylen В. 1994].

Клиническая симптоматика гипоксических поражений мозга может меняться; некоторые симптомы в течение жизни ребенка исчезают, а другие появляются. В острый период нельзя решить, будет ли ребенок в дальнейшем практически здоровым или у него останутся какие либо последствия. Могут пройти долгие месяцы или даже годы до появления финальной клинической симптоматики.

Распознавание неврологических нарушений на ранних этапах постнатального онтогенеза представляет наибольшие трудности. При различных по характеру и локализации патологических процессах в ЦНС определяются относительно ограниченный набор ответных реакций, их однотипность и генерализованность. Лишь по мере интенсивного постнатального развития мозга, усложнения его взаимодействия с внешней и внутренней средой, ростом предъявляемых к нему требований становятся клинически манифестными признаки функциональной недостаточности сенситивных и двигательных систем, высших корковых функций [И. А. Скворцов с соавт., 1986].

В последние годы накоплен значительный материал, свидетельствующий о тесной связи мевду нервной, эндокринной, иммунной системами, системой гемостаза и неспецифической резистентностью [Б.И. Кузин, Н.В. Васильев, Н.Н.Цыбиков, 1989; Е.А. Корнева, 1990; Е.А. Корнева с соавт., 1988; В.В.Абрамов, 1986, 1990; А.Д. Адо, 1993; С.А. Ляликов, С.Д. Орехов, 1989J. Изучение взаимодействия между нервной и иммунной системами ведется сразу по нескольким направлениям. Одно из направлений этих исследований - воздействие иммунокомпентентных клеток и антител на нервную ткань. Однако, подобное воздействие имеет место, видимо, только при различного рода патологических процессах в нервной ткани, сопровождающихся нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В норме же ЦНС остается для иммунной системы "забарьерным" органом.

Отсюда становится понятным, почему новорожденные перенесшие ПП ЦНС, являются наиболее уязвивым контингентом и их мозг становится беззащитным против "атак" иммунной системы. Как известно, защита организма обеспечивается совокупным участием естественных факторов защиты и иммунитета. Филогенетически более древние естественные факторы имеют более широкий спектр антимикробного действия, чем специфические, и более быстрый период включения. Биологическая роль неспецифических факторов защиты (НФЗ) не исчерпывается сферой их противомикробного действия. Многие иэ этих факторов выполняют наряду с защитной, другие, физиологически не менее важные функции. Например, участие в процессах свертывания крови, процессах пролиферации, аллергических феноменах и т. д. [Brown D., 1975; Доклад научной группы ВОЗ, 1978]. Кроме того, НФЗ являются одним из универсальных механизмов для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма и активно реагируют не только на внедрение в организм микробных агентов, но и на воздействие любых экстремальных факторов [Weksler В. NachmanB., 1971; Д.Ф. Плецитый, 1974; О.В. Бухарин, Н.В. Васильев. 1974; Dick W. 1981; O.B. Бухарин с соавт.,1994].

Известны работы, где исследовали цитотоксическое действие противомозговых антител ( AT) в крови детей с перинатальным поражением ЦНС.

Наличие цитотоксических противомозговых AT, снижение числа" Т -лимфоцитов, лимфоцитарная инфильтрация мозга дают основание полагать, что вслед за процессом, вызывающим деструкцию нервных и глиальных клеток,

может развиться неспецифическое воспаление аутоиммунного характера. Последнее представляет собой самоподдерживающийся процесс, что и обусловливает его хроническое течение. К сожалению, роль комплемента в этом процессе не изучена. В литературе мы не встретили работ, освещающих значение системы комплемента и других НФЗ в формировании последствий перинатальных поражений ЦНС, хотя оно представляется возможным. Все изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение показателей важнейших факторов неспецифической защиты у детей на фоне перинатальных поражений ЦНС и использование полученных результатов в оценке прогноза нейросоматического развития ребенка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинического течения и тяжести перинатальных поражений мозга у детей в неонатальном периоде.

2. Проследить динамику основных показателей неспецифической защиты организма детей:

- уровни комплемента, лизоцима, бета-лизинов в сыворотке крови;

-общую бактерицидную активность сыворотки крови;

-показатели фагоцитарного процесса (активность, интенсивность и завершенность фагоцитоза лейкоцитов периферической крови).

3. Проанализировать профиль заболеваемости детей, перенесших ПП ЦНС.

4. Провести катамнестические наблюдения за физическим и нервнопсихическим развитием детей, перенесших ПП ЦНС начиная с первых часов жизни и до 7 летнего возраста.

5. Определить возможность использования основных показателей неспецифической защиты организма в оценке прогноза нейросоматического развития ребенка. ^

НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведенных исследований заключается в .том, что впервые изучены показатели неспецифических факторов защиты у детей, перенесших ПП ЦНС, установлена прогностическая значимость некоторых из них при этой патологии.

Впервые выявлено, что маркером прогноза скрытой неврологической недостаточности является высокий уровень комплемента сыворотки крови. Так, у детей, имеющих тяжелые исходы ПП ЦНС в отдаленном периоде, уровень комплемента в сыворотке пуповинной крови и на 7-10 сутки жизни был в 2-2,5 раза выше, чем у детей, имеющих благополучные исходы (зарегистрировано авторское свидетельство на изобретение №112006 в Государственном реестре изобретений СССР от 1 июля 1984г.)

Доказано, что снижение большинства изученных показателей неспецифической защиты на фоне ПП ЦНС сопровождалось высокой инфекционной заболеваемостью особенно у детей первого месяца жизни (80,5%), что клинически проявлялось возникновением различных нагноительных процессов, вплоть до септического состояния. Детей с низкими показателями БАС, функции фагоцитарной системы, лизоцима и высокой активностью бета-лизинов следует отнести к группе повышенного риска по гнойно-септическим заболеваниям. В дальнейшем, в критическом' дошкольном периоде эти дети составили группу часто болеющих детей (ЧБД).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные по НФЗ могут быть рекомендованы в качестве фоновых показателей, как для здоровых детей, так и для прогностической оценки уровня противоинфекционной защиты у новорожденных, перенесших перинатальные поражения ЦНС. В состав программы для обследования детей с перинатальной патологией рекомендуется включить наиболее информативные и доступные в практической работе лабораторные тесты, объективно отражающие состояние защитных реакций у новорожденных: уровень комплемента, лизоцима, бета-лизинов, БАС и показатели функции системы фагоцитоза.

Обследованию по указанной программе целесообразно подвергать новорожденных, перенесших перинатальные поражения ЦНС с доминирующими причинными факторами гипоксического характера для оценки прогноза физического развития, соматической и инфекционной заболеваемости и неврологических исходов в отдаленном периоде с целью определения стратегии и тактики лечения. Наиболее значимые результаты могут быть получены при динамическом изучении предлагаемых показателей на фоне адекватной терапии для определения эффективности лечения и индивидуализации показаний для назначения конкретных лечебных препаратов.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Динамика показателей факторов неспецифической защиты у детей перенесших ПП ЦНС и у группы здоровых детей в различные возрастные периоды.

2. Прогнозирование исходов ПП ЦНС в отдаленном периоде.

3. Прогнозирование физического и нейро-соматического развития ребенка с перинатальной энцефалопатией на основании изучения показателей НФЗ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований используются в Курской городской детской клинической больнице №2, городских детских поликлиниках №2 и №6, а также на кафедрах микробиологии с вирусологией и иммунологией и педиатрии КГМУ в преподавательской деятельности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме "Новые методы прогноза патологического процесса "(г. Курск, 1991), на научно-практической конференции "Семья - реальность и перспективы" (г. Курск, 1994), на межкафедральном заседании Курского государственного медицинского университета (1996г.)

ПУБЛИКАЦИИ. Основное содержание работы изложено в б публикациях. Из них одно авторское свидетельство на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3-х глав обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов и списка литературы.

Работа изложена на _ страницах машинописного текста. Список

литературы содержит_источника, из них_ на русском и _

на иностранных языках, таблиц

рисунков

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами проведено клиническое наблюдение и исследование НФЗ организма у 147 доношенных новорожденных детей, родившихся в родильных домах №1, 2 и 3 г. Курска. В основную группу вошли 97 доношенных детей с диагнозами отделения новорожденных: "асфиксия", "острая внутричерепная травма", "нарушение мозгового кровообращения", "перинатальная травматическая энцефалопатия", "перинатальная гипоксическая энцефалопатия". В формулировании диагноза основной церебральный синдром сочетался с термином "энцефалопатия", под которым понимались различные по этиологии и патогенезу преходящие мозговые расстройства. Подробное неврологическое обследование проводилось в первые сутки после рождения. В остром периоде дети наблюдались в родильном доме. Новорожденные со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания переводились на 10-е сутки жизни в отделение патологии новорожденных детской клинической больницы № 2 г. Курска. Все новорожденные осматривались невропатологом и педиатром, индивидуально каждому ребенку составлялась программа лечения, включающая средства, направленные на нормализацию циркуляторных расстройств крови и ликвора, обменных процессов в мозге, стимуляцию и тренировку мозговых функций с адекватной афферентацией. Третий этап лечения проводился в отделениях восстановительного лечения детских поликлиник № 2 и № 6 г. Курска. В дальнейшем диспансерное наблюдение осуществлялось до 7 - летнего возраста. Часть детей получила санаторно-курортное лечение в условиях местного санатория неврологического профиля им. И.Д. Черняховского.

Сроки подробного неврологического обследования: при рождении, 1 мес., 3 мес., 1 год, 3 года, 6-7 лет. Перед поступлением в школу проводилось тестирование для определения готовности ребенка к обучению в школе, при этом использовался психодиагностический тест школьной зрелости Керна - Иерасика.

Параллельно с клиническим обследованием изучался комплекс показателей НФЗ. Динамика показателей факторов естественной резистентности сопоставлялась с динамикой неврологического статуса, профилем соматической и инфекционной заболеваемости, а также с динамикой физического и нервно-психического развития ребенка. Определение наиболее значимых факторов неспецифической защиты организма проводилось согласно методическим указаниям. "Оценка факторов неспецифической защиты организма от инфекции в клинической практике" [ С.А. Теплова, Челябинск, 1978]. Были изучены: уровень комплемента сыворотки крови по 50% гемолизу, лизоцима и бета-лизинов нефелометрическим способом, бактерицидная активность сыворотки (БАС) крови - бактериологическим методом; активность и интенсивность фагоцитоза -фагоцитарный показатель (ФП) и фагоцитарный индекс (ФИ) изучали общепринятым методом, а показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) по способу З.Е. Матуснс и С.И. Пылаевой [ 1972].

Характеристика детей по степени тяжести ПП ЦНС и полу представлена в табл. 1. Большинство наблюдаемых детей составили мальчики - 90 и 57 девочки. Из общего числа наблюдаемых детей основной группы - 97 новорожденных имели признаки нарушения функций центральной нервной системы ( ЦНС ) различной степени выраженности. Из 'них 52 ребенка имели легкую степень повреждения мозга, 28 - средне-тяжелую и 17 детей - тяжелую степень

перинатальной энцефалопатии (ПЭ). Вторая группа - контрольная, ее составили 50 здоровых доношенных новорожденных, родившихся от молодых, здоровых родителей.

Таблица № 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Группы Число наблюдений Клинические формы Распределение по полу

мальчики девочки

I группа 97 Перинатальные энцефалопатии 46 51

1 -а 52 легкой степени 25 27

1-6 28 средней степени 10 8

1 - в 17 тяжелые 11 6

II группа (контрольная) 50 Клинически здоровые новорожденные 34 16

Всего 147 94 53

В группу детей с легким течением (табл.2) ПЭ (I") вошли пациенты, у которых отмечалось незначительное снижение рефлексов периода новорожденности или их оживление, имели место редкие срыгивания в течение суток. Прирост размеров головы соответствовал возрастным параметрам, однако отмечались признаки расхождения стреловидного шва на 1-2 мм, большой родничок выбухал над поверхностью черепа, пульсировал. В данной группе наблюдалась умеренная гипертензия.

На эхоскопии эхопульсация составляла 30-40%, желудочковый индекс равнялся 2,1 - 2,4.По данным РЭГ пульсовое кровенаполнение соответствовало возрастным показателям или было несколько повышено, сосудистый тонус не отличался от нормальных параметров.

Вторую группу детей с ПЭ средней степени тяжести (I6), составили пациенты с умерено выраженным снижением рефлексов периода новорожденности с рук и значительным снижением рефлексов с ног. Прирост размеров головы составлял до 0,5 см от допустимого, расхождение стреловидного шва превышало 0,2 мм. У детей наблюдались систематические срыгивания после каждого кормления. В некоторых случаях имели место изолированные парезы либо симптомы не резко выраженных нижних парапарезов. Отмечались тремор подбородка, клонусы стоп, судорожная готовность. Эхопульсация составляла 50-70%, желудочковый индекс колебался в пределах 2,4 - 2,9. На РЭГ пульсовое кровенаполнение в одном или обоих полушариях было снижено, венозный отток затруднен.

Тяжелые проявления ПЭ в третьей группе (I») заключались в значительном угнетении рефлексов периода новорожденности как с нижних, так и с верхних конечностей. Большинство детей этой группы вскармливалось через зонд.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКАЯ СИНДРОМОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ПП ЦНС.

Степень тяжести ПП ЦНС

мч Клиническая синдромология легкая степень РЭ РЭ средней степени тяжести тяжелая степень ПЭ

1. Специфические рефлексы п. Новорожденное™ незначительное снижение или оживление умеренно выраженное снижение или оживление значительное угнетение, отсутствие сосательного и глотательного рефлекса

2. Сухожильные рефлексы не изменены умеренно-выраженное снижение рефлексов с рук и значительное снижение с ног значительное снижение рефлексов с нижних и верхних конечностей

3. Гипертензнонно-ликворный синдром (по данным УЗИ головного мозга) эхопульсация 30-40%, желудочковый индекс 2,1- 2,4 эхо пульсация 50-70%, желудочковый индекс 2,4 - 2,9 эхо пульсация превышала 70%, желудочковый индекс более 2,9

4. Прирост размеров головы расхождение стреловидного шва на 0,1-0,2 мм, незначительное выбухание, пульсации б. родничка до 0,5 см от допустимого, расхождение стреловидного шва превышало 0,2 мм увеличение более, чем на 1 см , расхождение стреловидного шва свыше 0,5 мм

5. Показатель РЕО-ЭГ пульсовое кровенаполнение не изменено, сосудистый тонус не отличался от нормы пульсовое кровенаполнение в одном или обоих полушариях снижено, венозный ток затруднен пульсовое кровенаполнение на стойко низких цифрах, резкое повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока

6. Синдром вегетовисце- ральных расстройств редкие срыгивания в течение суток систематические срыгивания после каждого кормления систематические срыгивания и рвоты фонтаном

7. Судорожный синдром нет тремор подбородка клонус стоп, судорожная готовность у 30 % детей отмечались разовые и серийные приступы судорог

Отмечались систематические срыгивания и рвоты, признаки выраженной ликворной гипертензии: увеличение размеров головы более чем на 1,0 от нормальных, расхождение стреловидного шва свыше 0,5 мм. Почти в половине случаев имели место признаки парезов и параличей и почти в 80% случаев клиника нижнего парапареза. У 30% детей данной группы отмечали разовые и серийные приступы судорог. На эхоскопи пульсация превышала 70%, а желудочковый индекс был больше 2.9. На РЭГ пульсовое кровенаполнение держалось на стойко низких цифрах при резком повышении сосудистого тонуса и затруднении венозного оттока.

Ретроспективный анализ НФЗ показал, что исходы ПП ЦНС не определяются степенью тяжести основных неврологических синдромов критического постнатального периода, а соответствуют различным типам неспецифического реагирования. Последствия ПП ЦНС мы сгруппировали следующим образом (рис.1, рис.2). К благополучным исходам мы отнесли:

- синдром минимальных мозговых дисфункций (ММД) (нарушения обучения, трудности восприятия, расстройства двигательной координации, концентрации внимания); нарушения речи; сенсорно-невральные нарушения слуха; офтальмологические состояния (косоглазие). Тяжелыми исходами ПП ЦНС считали: ДЦП, отставание в умственном развитии, эпилепсия, гидроцефалия.

В соответствии с этим встал вопрос - что может поддерживать длительное прогрессирующее течение заболевания, ведущее к формированию детской неврологической инвалидности в одних случаях и постепенное восстановление неврологических функций, ведущее к благополучному исходу заболевания в других?

Самые существенные отличия в сравниваемых группах при анализе показателей НФЗ были выявлены в уровне комплемента сыворотки крови (табл.3). Так в 1-6 группе детей обнаруживался достаточно высокий уровень комплемента, превышающий этот показатель даже у. здоровых новорожденных. Острый период болезни сопровождался постепенным его снижением по мере стабилизации клинических проявлений. В отдаленном периоде подавляющее большинство детей этой группы - 16 (64%) имели стойкие расстройства ЦНС (рис. 2 ), которые определили формирование детской неврологической инвалидности, в то время как у детей с низким уровнем комплемента (рис.1 ) в сыворотке пуповинной крови, наблюдались тяжелые исходы лишь в 9,6% случаев. Тяжелые, стойкие поражения ЦНС в I-б группе (рис.2 ) представлены генерализованными формами ДЦП у 12 детей. Из них атонически-астатическая форма (4), спастический тетрапарез с преобладанием в нижних конечностях(4), спастический тетрапарез с преобладанием в верхних конечностях (3), спастическая гемиплегия (1). У 4 детей сформировался стойкий эписиндром. Относительно благоприятные исходы наблюдались у 9 детей (36%) и выражались они, в основном, изолированными парезами и параличами: паралич руки (4), паралич ноги (3), поражение VII пары черепно-мозговых нервов (2). Характерны для этих детей сопутствующие расстройства в форме интеллектуальной недостаточности (олигофрения) - 8, нарушение речевого развития - 5, врожденная тугоухость - 3, косоглазие - 2.

х иилица

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПП ЦНС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Группы обследуемых новорожденных N число наблюдений Возраст Комплеме нт (в ед.) Лизоцим (в мкг/мл) Р - лизины (в %) БАС* крови (в %) Функциональная активность фагоцитов

ФП** (в%) ФИ*** ПЗФ**** (%)

I группа 1« благополучные исходы ПП ЦНС в отдаленном периоде 72 I сутки 7-10 суток 1 месяц 3 месяца 7 лет 9,3 ± 2,1 10,1 ± 2,8 16,4 ± 2,7 9,0 ± 2,7 28,3 ± 2,8 13,0 ± 1,2 22,4 ± 1,2 13.7 ± 0,9 29.8 ± 1,4 43,2 ± 2,1 72,2 ± 2,3 44,6 ± 1,7 43.4 ± 1,2 44.5 ± 1,8 51,2 ± 1,9 52,4 ± 3,4 50.1 ± 3,1 35.2 ± 2,5 39.3 ± 2,4 64,2 ± 2,2 45,8 ± 1,8 40,4 ± 2,0 46,1 ± 2,1 26,4 ± 1,9 51,3 ± 8,3 2.7 ± 0,80 1,9 ± 0,30 2.1 ± 0,90 2.2 ± 1,10 6.8 ± 0,45 15.1 ± 0,7 16.2 ±1,1 18,3 ±1,1 48,2 ±1,9 50,1 ± 5,1

1« тяжелые исходы ПП ЦНС в отдаленном периоде 25 I сутки 7-10 суток 1 месяц 3 месяца 7 лет 67,3 ± 3,1 68,2 ± 2,8 49.1 ± 2,0 48.2 ± 2,9 45.3 ± 1,9 28,9 ± 1,3 28.3 ± 2,9 36,2 ± 1,4 26.4 ± 2,1 11.5 ± 2,8 40,7 ± 0,8 48,0 ± 1,9 39.3 ± 2,1 42.4 ± 2,0 31,7 ± 2,2 85,47 ± 3,1 72.3 ± 1,9 70,2 ± 1,8 78.4 ± 2,1 89,1 ± 2,5 82.7 ± 2,1 84.8 ± 3,2 86.0 ± 4,1 87.1 ± 3,7 89,0 ± 6,1 2,17 ± 0,34 2,36 ± 0,14 2,28 ± 0,20 4,80 ± 0,50 4,50 ± 0,30 28,1 ± 0,8 27,5 ± 1,1 25,0 ± 0,9 18,9 ±1,4 29,0 ±5,1

II группа контрольная - здоровые дети 50 I сутки 7-10 суток 1 месяц 3 месяца 7 лет 38,2 ± 3,1 40,6 ± 3,6 41,2 ± 2,8 53,4 ± 2,9 68,13 ± 2,5 38,05 ± 3,6 44.9 ± 3,2 39,3 ± 2,9 20,23 ± 1,8 25.10 ± 3,0 57,00 ± 2,6 52,4 ± 3,5 49,3 ± 1,2 66,40 ± 2,9 46,10 ± 2,5 84,73 ± 2,5 80,1 ± 2,8 82,3 ± 3,2 89,20 ± 1,9 90,40 ± 2,7 84,5 ± 0,8 81,3 ±1,2 85.1 ± 0,7 71.2 ±1,3 68,0 ± 9,1 6,0 ± 0,32 5.7 ± 0,85 5.8 ± 0,90 5.9 ± 0,70 6,6 ± 0,48 31,3 ± 0,50 41,8 ± 1,59 46,5 ±1,64 39,2 ±2,10 59,5 ± 6,30

ПРИМЕЧАНИЕ: * - БАС - бактерицидная активность сыворотки, **- ПФ - показатель фагоцтоза, ***- ФИ -фагоцитарный индекс, **** - ПЗФ - показатель завершенности фагоцитоза.

Т.о. высокий уровень комплемента оказался прогностически неблагоприятным в отношении формирования неврологической инвалидности в отдаленном периоде. Можно полагать, что активация системы комплемента в данном случае является деструктивной реакцией для организма новорожденного, так как мишенью становятся измененные нервные клетки.

Совершенно иначе идет развитие детей в 1-а группе детей, где титр комплемента крайне низкий (рис.1). Несмотря на тяжелые и средне-тяжелые формы течения перинатальных энцефалопатий в периоде новорожденности, в дальнейшем происходит постепенное восстановление функций и в результате мы наблюдали благополучные исходы в 90,4% случаев ( рис. 1 ). В дошкольном и школьном периодах у этих детей преобладал синдром минимальных мозговых дисфункций (ММД), который протекал в форме гиперкинезов (42), психопатоподобного синдрома (4), цереброастении (9), невропатии с аффективно-респираторными кризами (6) (рис.1). Лишь у одного ребенка сформровался ДЦП, у 2 детей - эписиндром.

Тяжелые исходы - 9,6%

(3 ребенка):

1)ДЦП-1

2)эписиндром - 2 __ _ 9,60%

Благополучные исходы -90,4% ( 69 человек )

90,40%

1) Выздоровление- 11,1 % (8 чел)

2) ММД 84,7 % (61 чел)

— гиперкинезы -42;

— психопатоподобный синдром - 4;

— синдром цереброастении - 9

— невропатия с аффективно-респираторными кризами -б.

Рис.1. Соотношение благополучных исходов и стойких нарушений неврологических функций в отдаленном периоде в зависимости от состояния неспецифической резистентности организма.

Группа детей с низким уровнем комплемента в сыворотке крови (I -а группа -72 человека): а) благополучные исходы - 90,4%; б) тяжелые исходы - 9,6%.

Дети с синдромом ММД отличались большой подвижностью, непоседливостью. Они охотно участвовали в обследовании. Вместе с тем, они отличались слабой концентрацией внимания, быстрой истощаемостью. Больные были рассеяны, не могли длительно сосредоточиться. У всех обследованных детей наблюдалось снижение объема запоминания, повышенная утомляемость.

Сопутствующие расстройства:

1)олигофрения - 8 чел.

2)нарушеиие речевого развития - 5 чел.

3)врожденная тугоухость - 3 чел.

4)косоглазие - 2 чел.

Тяжелые исходы - 64% (16 - человек)

1) ДЦП генерализованные формы 12 чел.:

— атонически-астатическая- 4 чел.;

— спастический тетрапарез с преобладанием в нижних конечностях - 4 чел.;

— спастический тетрапарез с преобладание в верхних конечностях - 3 чел.;

— спастическая гемиплегия - 1 чел.

2) Эписиндром -4 чел.

64%

36%

Благополучные исходы - 36% Изолированные парезы и параличи - 9 чел.

нога -Зчел

VII пары ч.м.н. - 2 чел.

руки - 4 чел.

Рис.2. Соотношение благополучных исходов и стойких нарушений неврологических функций в отдаленном периоде в зависимости от состояния неспецифической резистентности организма.

Группа детей с высоким уровнем комплемента сыворотки крови (I -б группа -25 чел.): а) благополучные исходы - 36%; б) тяжелые исходы - 64%.

Характерно, что у всех 72 детей 1-а группы не отмечалось грубых нарушений интеллекта. Более характерны для этой группы детей состояния

пограничные интеллектуальной недостаточности и легкая степень дебильности (8), проявляющаяся рассеянностью, невнимательностью, неспособностью сосредоточиться и сконцентрировать свое внимание на выполнении конкретного задания. У 7 детей этой группы интеллект был полностью сохранен и они отлично успевали в общеобразовательной школе.

Показатели активности лизоцима сыворотки крови новорожденных обследуемых групп также существенно отличались (табл.3). В 1-6 группе детей после 1 месяца уровень активности лизоцима плавно снижается до 7-летнего возраста и в этот период он был ниже (Р<0,001) показателей здоровых детей и детей 1-а группы.

При изучении активности бета-лизинов сыворотки крови прежде всего обращает на себя внимание ее динамика у новорожденных 1-а группы (табл.3), которые имели благополучные исходы перинатальных энцефалопатий в отдаленном периоде. В первый день исследования уровень активности бета-лизинов у этих детей значительно превышал (Р<0.001) показатели у здоровых детей и у детей 1-6 группы. Но уже к 10-му дню наблюдалось резкое (на 38,2%) падение активности бета-лизинов с установлением низкого уровня, сохраняющегося до 3-х месячного возраста и постепенно повышающегося до показателей у здоровых детей к 7-летнему возрасту.

Снижение БАС (табл.3) наблюдалось только в 1-а группе новорожденных. В дальнейшем, начиная с 3-х месячного возраста, уровень БАС несколько повышался, однако, даже к 7-летнему возрасту он оставался значительно ниже показателя, установленного у здоровых детей и у детей 1-6 группы. В I-б группе снижение БАС не достоверно.

Нами изучена фагоцитарная функция лейкоцитов периферической крови в динамике в двух сравниваемых группах (табл.3). Дети 1-а группы характеризовались сниженной активностью нейтрофилов по всем трем параметрам: ФП составил 45,8% ±1,8 (против 84,5% ± 0,8 у здоровых детей), ФИ -2,17 (6,0 ± 0,32 у здоровых ), сниженными оказались возможности этих детей и к завешенному фагоцитозу (15,1% ± 0,7 против 31,3 %± 0,5 у здоровых). Выполненные исследования свидетельствовали, что полного восстановления функциональной активности нейтрофилов у детей 1-а группы не наступало.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у детей 1-6 группы существенно не отличалась от активности нейтрофилов здоровых детей в течение всего периода наблюдений (Р>0,05).

Интенсивность же фагоцитоза была снижена в основной группе по сравнению с контрольной группой детей. Особенно страдала заключительная фаза фагоцитарной реакции - переваривание микробных клеток, что может быть обусловлено значительным угнетением энзимной активности фагоцитов в результате перенесенной внутриутробной гипоксии.

Положительная динамика неврологического статуса сопровождалась слабостью системы антиинфекционной защиты., поэтому дети этой группы отличались высоким уровнем инфекционной заболеваемости. Профиль заболеваемости представлен в таблице 4. Дети контрольной группы (здоровые новорожденные) практически не болели в течение первого года жизни, за исключением эпизодических случаев ОРВИ. Высокий уровень заболеваемости отмечался в 1-а группе детей.

Таблица 4.

ПРОФИЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИСХОДАХ.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ I группа - основная п=97 I - а п=72 I - б п=25 II группа п=50 здоровые новорожд.

Кол-во детей абс. ч. % Кол-во детей абс. ч. % Кол-во детей абс. ч. %

1. Гнойно-септические заболевания 1 месяца жизни: заболевания пупка, кожи, мастит, отит, конвит, ринит. 58 80,5 1 4,0

2. Заболеваемость от 1 до 3 мес. Заболевания верхних дыхательных путей ОРВИ, бронхиты. 67 93,0 7 28,0 2 4,0

Пневмонии 7 9,7 1 4,0 - -

Отиты 34 47,2 3 12,0 - -

Диарейный синдром 52 72,2 5 20,0 - -

Анемия 7 9,7 12 48,0 - -

Экссудативный диатез 18 25,0 6 24,0 - -

3. Заболев, от 1 г. до 3 лет

ЧБД 24 33,3 6 24,0 - -

Заболев, почек и МВ путей 12 16,7 4 16,0 - -

Аллергозы кожные и респир. 64 88,9 3 12,0 3 6,0

ОРВИ 31 43,0 4 16,0 7 14,0

Отиты 14 19,4 2 8,0 - -

Коклюш 15 20,8 3 12,0 - -

Примечание: 1 - а - благополучные неврологические исходы 1 - б - тяжелые исходы ПЭ.

В периоде новорожденности у этой группы детей часто наблюдались проявления гнойно-септической инфекции. Наиболее частыми из них были: пиодермия, везикулопустулез, омфалит, мастит, конъюнктивит, гнойный средний отит (всего 58 из 72 наблюдавшихся). Основным возбудителем этих заболеваний был золотистый стафилококк, который выделен у 51 из 58 заболевших детей.

В то же время заболеваемость детей с относительно высокими показателями НФЗ ПЭ в периоде новорожденности была значительно ниже - 4%.

В дальнейшем в течение всего критического постнатального периода, т.е. от 1 до 3 месяцев 67 детей 1-а группы перенесли острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). В 52 случаях отмечались различные диареи. Следует отметить, что в ряде случав (20) диарейный синдром был вызван развитием условно-патогенной микрофлоры - знтеропатогенные штаммы кишечной палочки

0-126, 0-111, 0-55, клебсиеллы, золотистый стафилококк. У 1 ребенка высевалась дизентерийная палочка Зонне. У остальных 32 детей отмечался дисбактериоз, характеризующийся отсутствием бифидумбактерий в минимальном разведении в сочетании с наличием гемолитической кишечной палочки (7), микробов рода протея (10), грибов рода Кандида (11).

Заболевания среднего уха: острые катаральные средние отиты перенесли 34 ребенка, из них у 3 детей с последующим развитием гнойных отитов. При бактериологическом исследовании высевался золотистый стафилококк

Пневмонии как вирусной, так и бактериальной этиологии отмечались у 7 новорожденных, у 2 - с последующей стафилококковой деструкцией легких. Эти дети были переведены в отделение гнойной хирургии ДКБ №2. Экссудативный диатез сформировался у 18 человек. Анемия регистрировалась у 7 детей.

Заболеваемость детей в возрасте от 1 до 3 месяцев в группе детей с высокими показателями НФЗ также регистрировалась, но в значительно меньшем проценте случаев за исключением анемии и экссудативного диатеза.

Соматическим заболеваниям в возрасте от 1 года до 3 лет были подвержены все дети как 1-а, так и 1-6 группы. Группу часто болеющих детей (ЧБД) составили 33,3% детей, имеющих низкие показатели НФЗ ПЭ и 24% детей, имеющие высокие показатели НФЗ. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей встречались одинаково часто: 16,7% в 1-а группе и 16% в 1-6 группе. Преобладали кожные и респираторные формы аллергозов 88,9% - в 1-а группе. В

1-6 группе - аллергозы встречались значительно реже - в 12% случаев. Воспалительные заболевания среднего уха 19,4% и 8% соответственно. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей 43% и 16%. Коклюш -20,8% и 12%.

Нами проведено катамнестическое наблюдение за 97 новорожденнными, перенесшими ПП ЦНС. При этом во всех случаях у детей анализировались неврологическая симптоматика и проблемы развития при достижеииии ими школьного возраста. Такой рубеж катамнестических наблюдений нами выбран не случайно.

В рамках наших наблюдений отмечались две основные группы исходов ПП ЦНС: тяжелые и тносительно благополучные. К тяжелым исходам мы отнесли те, которые привели к инвалидизации - это ДЦП, эписиндром, отставание в умственом развитии; к относительно благополучным исходам - выздоровление и ММД. Однако, те дети, которые в первые 2-3 года жизни были отнесены к категории нормальных (у них отсутствовали признаки ДЦП или умственной отсталости) столкнулись с серьезными проблемами в школе. В литературе [Монтгоиери Томас, 1995] такая категория больных классифицируется как "лица с пограничными интеллектуальными способностями". Дети с пограничным интеллектом плохо успевают в школе. Как правило, их выявление происходит лишь при достижении школьного возраста, в итоге катамнестичечкого наблюдения не охватывающего наступления школьного возраста такой контингент детей остается не выявленным.

У 14,4% детей был диагностирован ДЦП, симптомы умственной отсталости отмечены у 21,64% детей. Нормальный уровень интеллекта отмечен у 63,96%

детей. Однако, только 7% из них не имели проблем обучения. 25% детей без признаков умственной отсталости испытывали затруднения в учебе, обусловившие необходимость обучения по специальной программе.

Катамнестическое наблюдение за физическим развитием выявило отставание по антрометрическим показателям детей, перенесших ПП ЦНС по сравнению с физическим развитием детей контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Полученные показатели НФЗ можно использовать в качестве фоновых для оценки уровня противоинфекционной защиты, как здоровых новорожденных, так и новорожденных, перенесших ПП ЦНС. Важно, что перечисленные показатели информативны уже при рождении (сыворотка пуповинной крови) и могут служить критерием оценки прогноза физического развития детей и неврологических исходов в отдаленном периоде. В программу обследования новорожденных с перинатальной патологией целесообразно включать наиболее информативные лабораторные тесты, которые объективно отражают состояние защитных реакций организма новорожденного. Это прежде всего уровень комплемента сыворотки крови, а также лизоцима , бета-лизинов, БАС, показатели функции системы фагоцитоза.

Результаты исследования могут быть внедрены в практику работы детских отделений родильных домов, неонатальной службы перинатальных центров, отделений патологии новорожденных и психоневрологических отделений детских больниц, детских санаториев неврологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. У детей, перенесших ПП ЦНС, обнаружены выраженные разнонаправленные изменения отдельных неспецифических факторов защиты, которые коррелируют с клиническими особенностями течения перинатальных энцефалопатии и исходами заболевания в отдаленном периоде.

2. Самые существенные (с высокой степенью достоверности Р<0,001) различия в сравниваемых группах отмечены в уровне комплемента сыворотки крови. Установлено, что в той группе детей, где наблюдались тяжелые исходы ПП ЦНС в отдаленном периоде, уровень комплемента в сыворотке пуповинной крови был в 2- 2,5 раза выше, чем у здоровых новорожденных и особенно у детей с благополучными исходами в катамнезе. Таким образом уровень комплемента сыворотки крови может служить маркером прогноза скрытой неврологической недостаточности.

3. Такие показатели как уровень лизоцима, бета - лизинов и БАС не являлись достоверными прогностическими признаками исходов ПП ЦНС. Однако, они отражали состояние противоинфекционной защиты организма новорожденного и обусловили снижение индекса здоровья в катамнезе.

4. Снижение показателей НФЗ ниже фоновых сопровождалось высоким уровнем инфекционной заболеваемости на протяжении всего периода наблюдений. Отмечена особенно высокая заболеваемость (80,5%) детей первого месяца жизни (различные нагноительные процессы, вплоть до септического состояния). Следовательно, детей с низкими показателями комплемента сыворотки крови, лизоцима, БАС и высокой активности бета-лизинов следует отнести к группе повышенного риска по гнойно-септическим заболеваниям.

5. Установлено, что в группе детей где преобладали формы, ведущие к развитию детской неврологической инвалидности, фагоцитарная активность

нейтрофилов сохранена. В группе детей с положительной динамикой неврологического статуса оказались сниженными функциональные возможности фагоцитов по всем трем исследованным параметрам: ПФ, ФИ и ПЗФ, что обусловило более высокий уровень заболеваемости (особенно инфекционной) по сравнению с контрольной группой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Поэтапное наблюдение за детьми, перенесшими септические заболевания в периоде новорожденное™ II Материалы межобластной научно-практической конференции по проблеме этапности лечения детей, г. Орел, 1982 г. (Соавт. Дубровина З.П., Осипов А.И., Никитина Л.В.)

2. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови у новорожденных детей с перинатальными повреждениями ЦНС II Материалы XI Всесоюзного съезда детских врачей г. Москва, 1982 г. (Соавт. Бельский В.В.)

3. Влияние перинатальной гипоксии на функциональную активность фагоцитов у новорожденных детей II Материалы Всесоюзного симпозиума по проблеме фагоцитоза и иммунитета, г. Москва, 1983 г. (Соавт. Бельский В.В.)

4. Способ дифференциальной диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных II Авторское свидетельство № 1121006. Зарегистрированы в Государственном реестре изобретений СССР 1 июля 1984 г. (Соавт. БельскийВ.В, Осипов А.И., Никитина Л.В.)

5. Показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в оценке прогноза нейросоматического развития ребенка II Материалы Всероссийского симпозиума "Новые методы прогноза патологического процесса", г. Курск, 1991 г. (Соавт. Скворцов И.А.., Бельский В.В.)

6. Социальная адаптация семьи, воспитывающей ребенка - инвалида II Материалы научно-практической конференции "Семья-реальность и перспективы" г. Курск, 1994 г.