Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели мочевой кислоты. Гемодинамика и толерантность к физической нагрузке при профилактическом применении ацетилсалициловой кислоты

На правах рукописи

? Г 5 С .1 ПОЛНЯКОВ Сергей Владимирович

2 9 АП? ьзо

ПОКАЗАТЕЛИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ. ГЕМОДИНАМИКА И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОИ КИСЛОТЫ

>

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ; 14.00.39 - РЕВМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Оренбург - 1996

Работа выполнена в Орг~~ -'ургской государственно": медицинской .. _ огни

НауЧНИГг руКОЕО/;"' ОТ'..

доктор ме,,:;;;::но:::::: :• .ук, протессор А."Г.'.'итькин

Официальные оппонент»:

доктор медицинских наук, профессор ОД'.Калзв; доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Еагирова.

Ведущее учреждение: Уральская государственная ордена Трудового Красного Знамени медицинская акадегдш.

/С

Защита состоится " ¿-¿¿г?.^ 1?95 г. часов на заседании диссертационного совета К 034.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии /460000 г.Оренбург, ул.Советская, 5/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии .

Автореферат разослан " 99г .

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор й.А.Алёшин.

ОЕ'ЧАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНСС^ TS"Iii. Нестероидные противовоспалительше препараты являются одними из наиболее распространенных лекарственных сро/-ств. Анальгезирую'цее, противовоспалительное, жаропонижающее и антитромботическое действия препаратов этой группы обусловили их широкое применение в клинике внутренних болезней, в частности для профилактики ревматизма и -илемической болезни сердца Дарт 5.Д.,1936/. Среди препаратов этой группы в настоящее время наиболее употребительна ацетилсалициловая кислота /АСК/. Доступность и эффективность препарата позволяет использовать его как с лечебной, так и с профилактической целью. Среди побочных явлений при применении АСК указывают на возможность её разнонаправленного воздействия на конечный продукт пуринового обмена мочевую кислоту /МК/ и появление гиперурикемии при назначении АСК в "малых" дозах /Насонова В.А.,Сигидин Я.А., 1933/. Известно, что гиперурикемическое состояние является не только предпосылкой для возникновения подагры, но и фактором риска для развития ишемической болезни сердца /Барац И.С.,1934/, атеросклероза /Анисимов В.Е.,1973/, ги-пертонической_болезни- /Белоусов С.С.Д931/,^нефролитиаза .. /Архипов В.Е.,1930/, сахарного диабета /Тиле П.,Шредер Х-Е., 1937/, ревматических заболеваний /Митусова М. и др.,1939/. Имеются данные указывающие на взаимосвязь между повышением концентрации МК g крови и степенью ишемии миокарда при ишемической болезни сердца /НикитинJG.П.,1987; Калягин U.E., 1992/, увеличением урикемии, хронической гипоксией и гипок-сическим эритроцитозом при приобретенных пороках сердца

ревматической этиологии /Белов В.А. ,1976/. В условиях нарушенного пуринового обмена и увеличении урикемии изменяется толерантность к физической нагрузке /Краснова А.Ф., 1978; Логинова Т.К. и др., 1988/. В литературе имеются лишь отдельные данные о содержании мочевой кислоты при ревматизме /Кракова H.A.»Александрова Н.И.,1974; Бахтияров S.A.,1988/, ишемической болезни сердца /Чамасалиев Н.С., Турсунов У.С.,1983; Никитин Ю.П.и др.,1987/ и нет сведений об изменениях показателей мочевой кислоты, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке в условиях профилактического применения АСК. Почти нет данных о лечении указанных заболеваний урикодепрессивными препаратами, в частнос-"" ти аллопуринолом. Возникающее при метаболических нарушениях и -длительном применении^ацетилсалициловой-кислоты повы- — шение уровня урикемии может быть одной из причин дальнейшего прогрессировать ИБС и ревматизма, ухудшении гемодинамики и толерантности-к физической нагрузке /Гуляева В.В~.у 1979; Халтаев Н.Г. и др.,1982;Барац С.С. »Смоленская О.Г., 1990; Иванов K.M.,1992/. .

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось определение содержания МК в сыворотке крови и моче, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца и неактивным ревматизмом при профилактическом назначении АСК, подбор рациональных схем лечения и целесообразность включения в них урикодеп-рессивного препарата аллопуринола.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

- изучить показатели мочевой кислоты, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных неактивным

ревматизмом и ишемической болезнью сердца в процессе использования различных методик медикаментозной профилактики;

- провести корреляцию между клиническими данными, центральной и регионарной гемодинамикой, толерантность--. .к {'изк-ческой нагрузке и показателями мочевой кислоты при различных схемах лечения;

- проанализировать эффективность различных методик медикаментозной профилактики в зависимости от показателей гемодинамики, ведоэргометрической пробы и концентрации мочевой кислоты в крови и моче;

- на основании полученных данных разработать рациональные схемы комплексной медикаментозной профилактики указанных категорий больных с включением препарата- "корригирующего содержание мочевой кислоты и показания к его использованию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены показатели мочевой кислоты у больных иаемической болезнью сердца и неактивным ревматизмом без признаков сердечной недостаточности в динамике медикаментозной профилактики с использованием АСК, сопоставлены величины МК, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке. Обоснована информативность показателя мочевой кислоты и толерантности к физической нагрузке для подбора эффективных схем профилактики. Установлена целесообразность включения в профилактическое лечение урикодеп-рессивного препарата адлопуринола.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Включение в комплексное обследование больных ичемической болезнью сердца и неактивным ревматизмом, длительно получающих АСК, определения показателей МК в крови и моче может своевременно выявить увеличение урикемии и урикозурии. Повышение МК в сыворотке

3

крови и моче коррелирует с изменениями гемодинамики и ухудшением переносимости физических нагрузок и имеет определенное прогностическое значение. Учитывая положительное действие аллопуринола на содержание МК в плазме и моче, контрак-тильную способность миокарда и толерантность к физической нагрузке целесообразно его использование в комплексной медикаментозной профилактике ишемической болезни сердца и неактивного ревматизма.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: •

- при ишемической болезни сердца,как известно, и неактивном ревматизме имеет место увеличение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче;

- длительное применение ацетилсалициловой кислоты у указанных категорий больных влияет на концентрацию Ж в~~ плазме и суточной моче;

- содержание МК находится в определенной тесной взаимосвязи с гемодинамикой и толерантностью к физической нагрузке;

- включение аллопуринола в комплексную схему медикаментозной профилактики ИБС и неактивного ревматизма, способствуя улучшению сократительной способности миокарда, термодинамики в целом,.увеличению толерантности к физической

нагрузке, снижая содержание МК в венозной крови и моче, является целесообразным и эффективным.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на конференциях молодых ученых Оренбургского медицинского института /1939-1995/, региональных конференциях /Донецк, 1990; Ижевск, 1991/, У1 Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1939/.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внед-

рены в практику работы кардиологического отделения отделенческой клинической больницы г.Оренбурга.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста и состоит из введения, се'.т глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 140 иностранных источника. Работа содержит 37 таблиц , иллюстрирована 8 рисунками.

"" ОСНОВНОЕ СОДЗРЖШЕ-РАБОТЫ ------------------■ --

_______МАТЕРИАЛ й МЕТОДН_ИССЩОВАНИЯ_______ _

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. Для решения задач,

-поставленных в работе был обследован 61 больной ИБС со ста-------

бильной стенокардией П §К, и 80 больных неактивным ревматизмом без клинических признаков сердечной недостаточности. Диагноз больным был поставлен в клинике ранее и налш подтвержден.

Динамическое обследование включало: подробный расспрос, осмотр,'физикальные методы исследования, электрокардиография, изучение центральной и периферической гемодинамики методами' эхокардиографии и реографии в покое и после спирове-лоэргометрии, определение концентрации МК в венозной крови и моче.

Больные ИБС были в возрасте от 34 до 59 лет /средний возраст - 50,4^5,9 лет/, из них мужчин - 33, женщин - 28.

В зависимости от получаемой терапии эти больные были

разделены на три группы, сопоставимые по полу, возрасту и

5

длительности болезни. Пациенты I группы /20 человек/ получали обычную терапию нитратами /сустонит/, П-ой /21 человек/ - нитраты и АСК, Ш—ей /20 человек/ - нитраты, АСК и, дополнительно, аллопуринол. Изучаемые препарати использовались в обычных терапевтических дозах: сустокгт по -¿,5 кг '.ри раза в день, АСК в суточной дозе 0,25 г один раз в день, достаточной для проявления антиагрегантного её действия /Метелица В.А. ,1987; Сыркин А.Л.,1991; (Аа^ааЛ J. р. ,1932/, аллопуринол в суточной дозе 0,3 г, по 0,1 г три раза в день. Исследование проводилось в момент госпитализации в стационар и повторно, за день до выписки.

Больные неактивным ревматизмом /НР/, диагноз устанавливался на основании универсальных критериев ревматизма разработанных в институте ревматологии АМН СССР /1975/, бы- -ли в возрасте от 18 до 53 лет /средний возраст - 29,5+1,4 лет/, из них мужчин - 38, женщин - 42.

В зависимости от назначенного - лечения больные НР были — распределены на 4 группы, сопоставите по полу, возрасту и длительности болезни. Первую группу составили 20 человек, получавшие монотерапию бициялином-3, вторую /18 человек/, получавшие монотерапию АСК. Пациенты третьей группы /21 человек/ в качестве медикаментозной профилактики получали би-циллин-3 и АСК, четвертой /21 человек/ - бициллин-3, АСК и аллопуринол. Назначенные средства применялись в следующих дозах: бициллин-3 - 600000 ВД I раз в неделю, АСК в суточной дозе 1,5 г, по 0,5' г 3 раза в день, в течение 4-х недель /Инструкция по профилактике ревматизма у детей и взрослых, 1970/, аллопуринол в суточной дозе 0,3 г, по 0,1 г 3 раза в день в течение того же срока. Исследование проводилось до начала лечения и повторно, после его завершения.

Контрольную Труппу составили 30 практически здоровых людей, которые по полу и возрасту соответствовали обследованным больным. Обследование им проводилось в то:/, же объеме.

Все больные получали диету №10 по Певзнеру, с ограничением пуринов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. для установления 'Ж стабильно.1* стенокардии, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовалась проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре ВЭ-02 по непрерывной методике со ступенчато возрастающей мощностью нагрузки, начиная с ■ 25 вт, с последующим повышением мощности на каждой ступени - ■ - на 25 вт /Аронов-Д.М. и др. ,1980/. Длительность каждой ступени составляла 5 минут. Определялись следующие параметры: мощностьI пороговой_ступени нагрузки /вт/, объем выполненной работы /Дяе/, "удельный" объем выполненной работы /Дж/кг/, время работы /мин/, коэффициент расходования резервов мио-- ------ - карда /усл.ед.//Чурин В.Д._, 1976/,^.показатель "двойного произведения" в покое и на высоте нагрузки /усл.ед.//Тубол И.В. и др.,1983/.

Потребление кислорода и выделение углекислого газа изучали на газоанализаторе "&р1ко1у! -П" в покое, во время выполнения пробы и до 5 минуты восстановительного периода.

; —= - Кардйогенодинамйку изучали--спомощью-эхокардиографии

проводившейся по стандартной методике /Зарецкий В.В. и др., 1979; Маркарян С.С., 1936/. Определялись следующие парш,гетры: конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка /ЛЖ/, конечные диастолический и систолический объемы, степень укорочения переднезаднего размера полости ЛЖ, -скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, фракцию изгнания, ударный и минутный объемы, ударный и сердечный индексы /Бобков В.В.,1976; Мухардямов Н.М. и др.,1987/.

Состояние периферического кровообращения оценивали по результатам реопульмонографии /Пушкарь Ю.Т.и др.,1968/ и реогепатографии /Логинов А.С.,Пушкарь Ю.Т.,1962/. йсеиедо-вание проводилось с помощью реографической приставки РГ-4-01 на электрокардиографе "Элкар". Параллельно реографической кривой записывалась ЭКГ во П стандартном отведении. При аначизе реограмм рассчитывались 19 количественных /вренен-ные, внутрифазовые, амплитудные/ параметров по формулам предложенным М.К.Осколковой, Г.А.Красиной /1930/, М.И.Гу-ревичем и др., /1982/.

Содержание МК в венозной крови и суточной моче определяли методом прямой спектрофотомеТгретГпо Ыаримонт и Лондон /1964/ в модификации й.й.Никитиной /1972/ на спектрофотометре СШ-4А. Забор крови проводился-перед-нагрузочной пробой и в конце восстановительного периода. Концентрация Ж определялась в суточной моче, а такие в порциях собранных до и после велоэргометрической пробы. — — - - - - -

. Для статистической обработки полученных результатов были использованы методы вариационной статистики: критерий Вилкоксона-Манна-Уитяи /Губяер К.В.,Генкин А.А.,1973/. Степень тесноты связи определялась по коэффициенту корреляции * Пирсона и корреляции рангов Спирмена /Мерков А.М.,Поляков Л.Ё.,1974/. Вычислялись средаее~арифметическое /М// средняя квадратическая ошибка /м/, коэффициент достоверности Стью-дента /1 / с последующим нахождением уровня достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ИБС, стабильной стенокардией П ФК показатели МК составили: в сыворотке крови 0,240+0,004 ммоль/л, в моче 0,230+0,008 ммоль/л, при суточной урикозурии 4,6+0,14 ммоль/л,

и были достоверно выше величин МК в контрольной группе , /р<0,01/, где урикемия составила 0,172+0,010 шоль/л, концентрация *Ж в моче 0,152+ 0,027 ммоль/л, а суточная ^и-козурия 3,04+0,120 ммоль/л. Полученные нами данные согласуются с результатами приводимыми другими исследователе/и /'Датсалиев Ч.О.и др.,1930; Никитин 1С.П.и др.,1917/. Следует отметить, концентрация МК в сыворотке крови прямо коррелировала с возрастом больных /г=+0,210, р<0,05/, длительностью заболевания /р=+0,233, р<0,05/, массой тела больных /г=+0,360, р 0,05/ и показателем относительной массы тела . /ОМТ, индекс Кетле: г=+0,440, р<0,05/.

,.*.с;злров;.ц;;:ал .^каичоекол нагрузка ¡¡рл-юдпл.и :: узел::.:о-нию урикемии /р<0,05/, снижению концентрации МК в моче в контрольной группе /р>0,05/. -При-этом-урикозурия существен-— но не"уменьшалась, так как возрастало количество выделенной мочи. У больных ИБС также отмечалось достоверное /р<0,05/ увеличение урикемии и снижение содержания-МК в моче/р>0,05/ -но диурез снизился, что обусловило"уменьшение урикозурии.

Анализируя показатели урикемии, следует отметить что они, будучи достоверно вше чем в контрольной группе, все же не превышали границ нормы /Юданова Л.С.,1971; Тиле П., Щредер Х-Е.,1987/. Лишь в 7 случаях концентрация МК в сыворотке крови превысила 0,320 шоль/л.

При исследовании корреляции между содержанием МК в крови и показателями гемодинамики, выявлена зависимость между уровнем урикемии и показателем сердечного индекса /СИ/ /г=-0,341, р<0,05/, и более тесная связь концентрации МК и величиной ударного индекса /Уй/ /г=-0,409, р<0,05/. Наличие слабой корреляционной связи обнаружено между пока- • зателями МК в плазме и выполненной работой /г'=-0,230,р<0,1/, концентрацией Ж и "удельной" работой /г=-0,213, р<0,1/ ,

9

уровнем урикемии и величиной "ДП" /г=-0,285, р<0,025/.

Повышенное содержание МК в крови и моче у больных ИБС монет быть объяснено следующими причинами: повышенным образованием и экскрецией МК вследвтвие тканевой гипоксии /Парад И.С.,Смоленская О.Г.,1934;1990/, ухудшающей окислительно-восстановительные процессы, нарушающей все виды обмена веществ. При этом нарушается белковый обмен, метаболизм пу-риновых нуклеотидов и накапливаются конечные его продукты, в том числе и Ж /Тогузов Р.П. и др., 1939/. Такое увеличение Ж монет отражать степень ишемии миокарда, тяжесть коронарной недостаточности /Кузьмин А.И. и др., 1984/ и служить - -маркером нарушения рёпаративных"процессов" в~ организме в целом и миокарде в частности /Гуляева В.В.,1979/. Косвенным подтверждением-этому-может служить ^повышение „показателей МК при инфаркте миокарда, коррелирующих с глубиной и размерами некрогазированной сердечной мышцы и их нормализация гкгмере рубцевания /Юданова Л.С. ,1971; Шхвацабая И.К., 1972; Никитин Ю.П. и др.,1987/. Отсутствие гиперурикемии у наших больных лишь подтверждает умеренную степень коронарной недостаточности и ишемии миокарда, отсутствие клеточного повреждения сердечной мышцы , сохранность почечной регуляции урикемии. Суммируя вышесказанное следует отметить, что больные ИБС больше продуцируют" МК и о тягощены" большими ^ трудностями с её выведением из организма.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС выявило снижение сократительной способности миокарда. Показатели центральной гемодинамики были ниже чем в контрольной группе и составили: УО-75,35+2,10 мл /р>0,05/, М0-5,136+0,147 л/мин /р<0,05/, УЙ-40,92+1,309 мл/м2 /р>0,05/, СИ-2,749+0,080 л/мин/м2 /р<0,05/, конечный диастолический

размер /ЗДР/-5,59+0,07 см,/р>0,05/, конечный систолический размер /КСР/-4,61+0,08 см /р>0,05/, конечны.! диастолический объем /КД0/-175,1+7,25 см3 /р>0,05/, ко:;ечт;:й систолический объем /КС0/-99,75+3,65 см3 /рф,05/, гракгдя изгнания /Ш/~ 0,430+0,016 усл.ед. /р<0,05/, степень укорочения передне-заднего размера Ж /?=л£/-17,53+1,19 % /р>0,05/, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда /Ус!/-0,475+0,02с~^ /р<0,05/. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов /Бобков В.В.,1975; Голыжников В.А.,1976/. Реопульмонография и реогепатография позволили выявить нару- • «ение фазовой структуры систолы, удлинение периода напряжения /р<0,05/ и-уменьшение периода изгнания-/р>0,05/.-Адек- -ватным отражением снижения сократительной способности миокарда явилось увеличение индекса напряжения миокарда /р<0,01/ и уменьшение реографического систолического показателя /р> 0,05/ и - коэффициента Блюмберга /р<0,05/. Физическая нагрузка у больных ИБС сопровождалась снижением УО, МО, ударного и сердечного ийдексов /р>0,05/, увеличением ЧСС /р>0,05/, усугублением нарушений фазовой структуры систолы /р>0,05/. На ограничение функциональных резервов миокарда указывают низкие показатели толерантности к физической нагрузке : мощность пороговой нагрузки-56,25+1,33 вт /р<0,05/, объем выполненной работы /А/-368,8+13,11^Дж-7р<0,05/, "удельный" объем выполненной работы /Ауд/-4,921+0,156 Дн/кг /р>0,05/, время педалирования /Т/-9,375+0,193 мин /р<0,05/, коэффициент расходования резервов миокарда /КРРМ/-0,704+0,056 усл.ед. /р<0,05/, ДПп-100,4+1,123 усл.ед. /р>0,05/, ДПн-218,8+2,525 усл.ед. /р>0,05/. При этом показатели егшро-эргометрии, меньшие чем в контрольной группе /рис. I/, указывают на недостаточное кислородное обеспечение деятельности сердца в покое и во время ВЭМ-пробы.

69,4 гЗп 56,3

544

п

368 й

13,5

"Г

2,82

2,21

пЕт

9,78 г£т

Мощность Объем

пороговой выполненной нагрузки, вт работы, Де

Потребление Ор в покое на высоте мл/мин/кг нагрузки мл/мин/кг

| I здоровые больные ИБС

Рис. I. Показатели спировелоэргометрии у больных ИБС до лечения в сравнении со здоровыми лицами.

Таким образом у больных ИБС имелись признаки ограничения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

— У больных НР показатели -МК составили: в покое в крови 0,233+0,011 ммоль/л, в моче 0,361+0,024 ммоль/л, при суточной урикозурии 6,492+0,210 ммоль/л, и были достоверно выше значений МК в контрольной группе /р<0,05/. Уровень урикемии у мужчин-0,246+0,008 ммоль/л был несколько выше чем у жен-щин-0,234+0,010 ммоль/л /р>0,05/. Выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием Ж в крови~тг~возрас-" том больных /г=+0,126,р<0,1^ и более тесная связь между урикемией и продолжительностью и тяжестью /наличие одного или нескольких пороков сердца/ /г=+0,303,р<0,05/. Более высокая концентрация МК отмечена у больных НР и сопутствующим хроническим субкомпенсированным или декомпенсированным тонзиллитом, что по-видимому связано с поступлением й кровь продуктов ядерного распада при значительных деструктивных

процессах в тканях миндалин /Липаева.-Е.Е. ,'Кутафина Л.М., 12

1959; Тогузов Р.Т. и др.,1987/. Уровень Ж в плазме также прямо коррелировал с тяжестью и длительностью тонзиллита /Г=+0,426, р<0,05/. Дозированная физическая нагрузка вызывала уменьшение концентрации МК в крови и моче /р>0,05/, умзнкяение количества выделенной мочи /р>0,0о/ г; урнкоз-урии /р>0,05/. Анализ корреляционных связей иедду уровнем '.¡К в сыворотке крови, гемодинамикой и физической работоспособностью выявил наличие слабой обратной связи между Ж и показателями ударного /р=-0,100, р<0,1/ и сердечного /т<=-0,110, р<0,1/ индексов, урикемией и объемом выполненной работы /г=-0,193, р<0,05/, концентрацией Ж и "удельным" объемом работы /г=-0,321, р<0,05/. Среди возможных механизмов повышения МК при ревматизме следует назвать повышение катаболизма нуклеиновых кислот до-" азотистых оснований "/Бондарева Л.И..Чернышев Е.П.,1975; Белов В.А.,1976/, снижение клиренса Ж в почках /Boss et aL.,I979/. Определенное значение "может играть и гипоксический эритроцитоз, сопровождающийся усилением катаболизма нуклеиновых кислот, что особенно характерно для пороков сердца /Бунчук Н.В.,1978; Пашиян Э.Р., Оганесян Н.Ы.,1982/.

При оценке структурно-функционального состояния миокарда было выявлено увеличение линейных размеров левого желудочка /р<0,05/ и вычисленных на их основе объемных показателей. И, хотя величины ударного и минутного объемов, сердечного и ударного индексов достоверно не отличались от таковых в контрольной группе /р>0,05/, снижение фракции изгнания /р<0,1/ и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда /р>0,05/ указывают на снижение сократительной способности сердца /таблица I/.

• Таблица I.

Показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда ЛЖ у больных ревматизмом по данным

эхокардиографии /М+м/

Показатели Группы обследованных р

контрольная п=30 больные НР п=80

Конечный диастоличес-кий размер /см/ 5,440+0,090 6,169+0,020 <0,05

Конечный систоличес- 14,360+0,110 кий размер /см/ ! ~ 4,937+0,200 ! <0,05

Конечный диасшоличес-! 161,8+3,320 кий объем /см®/ ! 196,5+6,590 1 <0,05

Конечный систоличес.-..!83,36+6,050 кий объем /см3/ ! 119,6+8,740 Г <3,0о

Ударный объем /мл/ |78,46+5,290 76,80+4,024- >0,05

Минутный объем /л/мин ¡6,287+0,544 5,742+0,245 >0,05

Фракция изгнания ¡0,485+0,020 /усл.ед./ ! 0,391+0,045 <0,1

Примечание; Р - достоверность разницы показателей меж-

ду группами.

Результаты реопульмонографии и реогепатографии свидетельствовали о нарушении фазовой структуры систолы, снижении объемного кровотока в органах, повышении сосудистого тонуса. У больных НР не наблюдалось снижения толерантности к физической нагрузке /р>0,05/. Показатели работоспособности составили: мощность пороговой нагрузки-84,48+3,993 вт, объем выполненной работы-886,7+60,52 Дж, "удельный" объем работы-15,65+0,775 Дж/кг, время работы-15,07+0,825 мин, КРРМ-0,342+0,027 усл.ед., ДПп-96,15+3,227 усл.ед., ДПн-217,1+3,478 усл.ед. На затратный, дефицитный механизм кислородного обеспечения базальной жизнедеятельности и субмаксимальной нагрузки указывает увеличение показателя ДП 14

и потребления кислорода в покое, и недостаточный их прирост на высоте нагрузки /р>0,05/ /рис. 2/.

85,0

тЬ

84,5

I

90,9 гЬ

96,1

236,6

-Ь 217,1

Щ

I

1

1345 г±-1

2,98 гЬ

'к2

Мощность

пороговой

нагрузки,

ВТ

Показатель ДП в покое, на высоте

усл.ед.

нагрузки усл.ед.

.Потребление 0? в покое, на высоте мл/мин/кг нагрузки, мл/мин/кг

¡3 здоровые больные НР

Рис. 2. Показатели спировелоэргометрии у.больных ревматизмом до лечения в сравнении со здоровыми лицами.

Таким образом, у больных неактивным ревматизмом при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности имелось скрытое снижение сократительной способности миокарда, функциональных резервов, выявляющееся при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой.

У больных ИБС после проведенного лечения содержание МК в сыворотке крови и моче изменилось следующим образом /рис.3/. В 1-ой группе монотерапия сустонитом приводила к снижению урикемии /р<0,1/, возрастанию концентрации МК в моче /р>0,05/ и незначительному увеличению суточной урикозурии /р>0,05/. Во 2-ой группе,больных, получавших дополнительно АСК, концентрация МК в плазме возросла до 0,290+0,003 ммоль/л /р<0,01/,

15

№юль/лУРикемия 0,28

0,26 0,24

0,22

0,20 0

М!.юль/лСУточная Урикозурия

\

1

0,1,

-1 4,0

А 3,0

ч- 3

_1 0

Б

Б

Рис. 3. Динамика изменений концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче у больных ИБС в результате лечения Примечание: А - изучаемые показатели до лечения, Б-~изу-чаемые показатели после лечения,— - первая группа /I/, — - вторая группа /2/, ->-<— третья группа /3/, 1-достовёрность между группами 7р 0,05/.

содержание в моче уменьшилось /р<0,01/, суточная урикозурия снизилась до 2,40+0,163 ммоль/л /р<0,01/. Включение аллопу-ринола в схему лечения пациентов 3-ей группы способствовало снижению урикемии /р<0,01/, концентрации МК в моче /р<0,05/ и уменьшению суточной урикозурии /р<0,05/.

Слабоположительный эффект сустонита на показатели Ж связан с тем, что он оказывая вазодилатируицее действие, улучшает перфузию. Это благотворно сказывается на уменьшении тканевой гипоксии и ацидоза сердечной мышцы, которые являются важными причинами повышения уровня Ж в крови. Известно, что ксантиноксидазная реакция прямо коррелирует с кислородным обеспечением, являясь кислородзависимым процессом /Анисимов В.Е. и др.,1976; Комаров Ф.й. и др., 1980/. Гораздо более значительные изменения показателей МК во 2-ой груше по-видимому связаны с угнетающим воздействием АСК

на энзимные системы почечных канальцев, ответственных за секрецию и постсекреторную реабсорбшю мочевой кислоты /¿ngU J.£. .i'tesLe T.rt., 1975/, что ведет к гипоурикозурии /levinson 2 .J.ütflL .,1982/ и монет сопровокдаться увеличением урикемии /Насонова В.А.,Сигпип ,Ч.Л., 19Р.5/. Отмечая поло:штелы1ый эффект комплексной терапии на показатели Ж в 3-ей группе, необходимо отметить, что он принадленит прежде всего аллопуринолу, изостерическому ингибитору ксан-тиноксидазы, который вместе со своим метаболитом аллоксан-тином блокирует ксантиноксидазу, ответственную за превра-i'\eme гипоксантина в ксантин и ксак'гина в /Архипов В.Е. и др.,1980/.

Динамика изменений показателей структурно-функционального-состояния-миокарда-в результате лечения во-всех груп-- - -пах была идентичной. Нами была отмечена '.ледугащая тенденция, несколько уменыкились показатели линейных размеров сердца /р>0,05/, что повлекло за собой снижение величин конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка /р>0,05/. При этом существенного /р>0,05/ изменения значений ударного и шнутного объемов, ударного и сердечного индексов не произошло. На улучшение контрактильной способности миокарда указывает увеличение показателей фракции изгнания /р>0,05/, степени укорочения передне-заднего размера Ж /р>0,05/. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда возросла лишь в 3-ей группе, где положительные изменения гемодинамики были заметнее. Динамика показателей реопулыло-нографии и реогепатографии подтверждают положительные изменения в системе кровообращения. В процессе лечения, во всех группах, отмечена тенденция к нормализации фазовой структуры систолы: уменьшение периода напряжения /р>0,05/, увели-

чение периода изгнания /р>0,05/ и коэффициента Блюмберга /р>0,05/, снижение индекса напряжения миокарда /р>0,05/.

У больных составивших первую и вторую группы, после лечения не наблюдалось увеличения физической работоспособности /р>0,05//габлица 2/

Таблица 2 Показатели физической работоспособности у больных ИБС до /А/ и после /В/ лечения

'/М+м/

Показатели Этапы обследования Группы обследованных ;

I группа | 2 груша ! 3 группа ! Р

ДП в покое" /усл.ед./ А В Р 100,2+1,123! 98.86+1,416! 101Л+1,114! рК 0,05 95,32+4,049!106,2+3,502!34,37+6,159!р2<0,I ! <0705 ! <0701 !рЗ<0,01

ДП на высоте нагрузки /усл.ед./ А В Р 216,6+2,410! 218,2+1,830! 221,6+1,920 !рК0,01 204,3+5,8501236,4+4,670! 220,0+8,465! р2<0,01 ! - ! <0705 !рЗ<0,01

КРРМ /усл.ед./ А - В Р 0,712+0,056!0,704+0,056!0,710+0,064!р1>0,05 0,715+0,121-Ю, 955+0,II2! 0,237+0,067! р2<0,01.. ! <0705 ! <0701 !рЗ<0,01

Мощность пороговой нагрузки/вт А В Р 54,25+1,180!56 > 25+1,340!58,10+1,090!р1>0,05 59,09+6,561!58,33+0,546!31,66+4,160!р2<0,01-! ~ ! <0701 !рЗ<0,01

Объем выполненной работы /Дж/ А В" Р 366,8+11, II! 362,4+12,081368,8+13, И!р1>0,05 435,8+14,70! 381,3+44,21! 679,4+72,93! р2<0,01 <0701 ! ~ ! <0701 !рЗ<0,01

"Удельный" объем работы /Дж/кг/ А " В Р 4,881+0,156! 4,696+0,132! 4,984+0,186! р1 >0,05 5,786+0,940!4,939ТО,560! 9,310+1 ,Т20! р2<0,01 ! ! <0701 !рЗ<0,01

Время работы /мин/ А В Р 9,355+0,173! 9,108+0,160! 9,612+0,214! р1>0,05 9,727+1,197! 9,500+0,810! 15,80+1,933! р2<0,01 - ! ! <0701 !рЗ<0,01

Примечание: Р - достоверность;ссразницы показателей до и после лечения, р1 - достоверность разницы показателей между I и 2 группами после лечения, р2 - достоверность разницы показателей между I и 3 группами после лечения, рЗ - достоверность разницы показателей между 2 и 3 группами после лечения. Достоверность разницы показателей между группами до лечения недостоверна /р>0,05/.

Более того, во второй группе базальная деятельность и одинаковая физическая нагрузка осуществлялись с большим напряжением кардио-респираторной системы. На это указывает увеличение значений ДП в покое /р<0,05/ и на высоте ВЭМ-пробы /р>0,05/, возрастание показателя КРРМ /р<0,05/, увеличение потребления кислорода в покое и во время нагрузки /р>0,05/. Включение аллопуринола в лечебную схему у пациентов третьей группы способствовало увеличению толерантности к физической нагрузке. Достижение более высокой пороговой мощности, выполнение большего объема работы /р<0,01/ осуществлялось с меньшими энергетическими затрата™. Доказательством этому глолсо';' о;:у:;:::гь снижение" показателей IÍPPM /р<0,01/, "ДГГ" в покое /р<0,01/, и адекватное увеличение потребления кис-—лорода-на высоте нагрузочной-пробы... - _______ .. ______________________

Во всех группах после лечения сохранялась обратная корреляционная зависимость между показателям МК в крови и физической работоспособностью, объемом выполненной работы и "удельным" объемом работы. ;

У больных неактивным ревматизмом в результате йечения показатели ГЖ в сыворотке 1фови и моче изменились следующим образом /рис.4/. Во всех группах отмечено снижение урик-емии и урикозурии, носившие достоверный характер в третьей и четвертой группах /р<0,05/. Следует отметить, что"во второй группе, где больные получали монотерапию АСК, концентрация МК в моче и суточная урикозурия снизились незначительно /р>0,05/ по сравнению с исходно высокими, составив соответственно 0,305+0,035 ммоль/л и 6,10+0,24 ммоль/л. Динамика показателей Ж в ответ на дозированную физическую нагрузку была идентичной во всех исследуемых группах и заключалась в снижении концентрации МК в крови и моче /р>0,05/.

ммоль/л Урикемия 0,24 ■

ымоль /л Суточная урикозурия

6,0

2

0,23 0,22

5,0

А

0,21

4 4

0,20

0,19 ^ О I l

А

А

В

Рис.4. Динамика изменений концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче у больных ревматизмом в резуль-

---------тате-лечения------------------------------- ----------------

Примечание: А - изучаемые показатели до лечения, В - изучаемые показатели после лечения, — - первая группа/1/,

--------------- — -вторая группа/2/,----третья-группа/3/,--------чет---- -

вертая группа/4/,А - достоверность между группами /р<0,05^

Изменение показателей МК в группах больных HP, в процессе лечения связано с различными причинами, среди которых прежде всего следует назвать уменьшение гипоксии тканей. Увеличение сократительной способности миокарда, нормализация фазовой структуры систолы на фоне лечения АСК /Немчинов E.H. и др.,1984; Крюков А.П.,1987/ благотворно сказывается на улуод1ении-_окс»г^нации._л,кан.еа^;нормализации^рН_.крови. /Кома- . ров Ф.И. и др.,1980/, уменьшает катаболические процессы, в том числе и нуклеотидов.Известно, что гипоксия и ацидоз являются одними из главных причин повышения уровня МК в сыворотке крови /Тогузов Р.Г. и др.,1987/. Определенную роль в снижении концентрации МК в крови и моче играет уменьшение деструктивных процессов в очагах хронической инфекции /Белов В.А.,1976/ под влиянием проведенной медикаментозной профилактики, включающей бициллин-3 и АСК /Бондарева Л.И.,

Чернышев Е.П.,1975; Закусов В.В.,1978/. Учитывая, что заметного увеличения урикозурии во второй и третьей группах отмечено не было, следует думать что урикозурическое действие АСК связанное с блокированием ферментных систем ответственных за постсекреторную реабсорбцию Ж в почечных канальцах /Насонова В.А.,Сигидин Я.А.,1983/ не имело существенного значения в уменьшении урикемии у пациентов указанных групп. По-видимому, следует согласиться с мнением тех исследователей, которые считают что урикозурическое действие препарата прявляется при его назначении не менее 2,0 г в сутки /Пихлак Э.Г.,1970; Еременко В.И. и др.,1985; Насонова; В. А;, Сигидин Я.А.,1985/. В-нормализации урикемии-и урикозурии у больных четвертой' группы, помимо вышеназванных причин,, ведущая роль безусловно принадле;кит аллопури-нолу /Пихлак Э.Г.,Пиляев В.Г.,1981/.

Показатели центральной гемодинамики, структурного и функционального состояния - левого желудочка после,лечения претерпели изменения однотипные для всех групп больных. Было отмечено уменьшение линейных размеров сердца /р>0,05/ и объемных показателей /р>0,05/: ударного и минутного объемов, сердечного и ударного индексов. Об улучшении сократительной способности миокарда свидетельствовало увеличение показателей'фракции изгнания, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка /Крол В.А.и др.,1975, Маркарян С.С.,1985/. В трех группах, где больные получали традиционное лечение, эти изменения были незначительны /р>0,05/. В четвертой группе, на фоне-приема аллопури-нола, улучшение контрактильной способности миокарда было более заметно /р<0,1/.

Таблица 3

Динамика показателей физической работоспособности у у больных неактивным ревматизмом до /А/ и после /В/

; лечения /М+м/

Показатели Этапы обследования Группы обследовагашх больных Р

I группа п=20 2 группа п=18 3 группа п=21 4 группа п=21

ДП в покое /усл.ед./ А В ' 96.15+ 3.227" 68,88+ 4,244" 93,36+ 2,400" 92,18+ 1,760" 92,24+ 2,840" 93,98+ 3,909" 95.90+ 1,974" 91,18+ 3,842"

ДП на высоте нагрузки /усл.ед./' А В 217,4+ 7,416" 227,9+ 9,922" 216:5+ ¡214.1+ 5,120" !6,478" 220,2+ ¡210,4+ 8,430" ¡11,05" 219,2+ 8,487" 235,5+ 8,095" р6<0,1

КРРМ /усл.ед./ А В 0,342+ 0,026" 0,357+ 0,052" 0,258+ ¡0,356+ 0,022" ¡0,028" 0,273+ ¡0,403+ 0,036" ¡0,054" 0,340+-0,030~ 0,313+ 0,033" р4<0,05

Мощность пороговой нагрузки /вт/ А В 84,48+ 3,990" 86,17+ 8,175" 81.70+ ¡84,00+ 4.200" ¡5,212+ 80,25+ ¡80,00+ 6,110" ¡4,082" 82,15+ 4.110+ 89,06+ 6,033"

Объом — выполненной работы т/ - - А В 887,6+ 60,52" 875,0+ 65,89" 840.5+ ¡880,9+ 29.35" ¡40,32" 806,6+ ¡757,5+ 36,12" ¡60,58" 884,2+--52,25" 925.0+ 67,25" р2<0,2- р5<0,1 р6<0,Г

"Удельный" объем работы /Дж/кг/ А В 15,65+ 0,775" 13,10+ 0,342" 14,62+ ¡13.80+ 0,706" ¡0,640" 14,03+ !II,59+ 0,525" ¡0,773" 14,95+ 0,525" 13,90+ 0,738" р2<0,1 р4<0,02 р6<0,05

Время работы- -/мин/ А В 15,07+ 0,820" 13.06+ 0,988" 14,14+ ¡14,72+ 0,620" ¡0,746" 14,82+ ¡13.82+ 0,430" ¡0,901" 15,00+ 0,400" 14.87+ 0,915" рК0,05 рЗ<0,05 р4<0,I р5<0,1

Примечание: к - достоверность разницы показателей до и после лечения, р1 - достоверность разницы показателей между I и 2 группами после лечения, р2-достоверность разницы показателей между I и 3 группами после лечения, рЗ-достоверность разницы-показателей между I и 4 группами после лечения, р4-_ достоверность разницы показателей между 2 и 3 группа^ после лечения, р5-достоверность разницы показателей между 2 и 4 группами после лечения, рб-достоверность разницы показателей между 3 и 4 группами после лечения.

Повышение эффективности работы сердца способствовало улучшению показателей периферической гемодинамики, нормализации фазовой структуры систолы, уменьшению сосудистого тонуса, оптимизации артериального притока и венозного оттока во всех ИЗУ"':0"ПХ группах больных.

Значительных изменений в динамике показателей физической работоспособности в группах, где больные получали традиционное лечение, не было /р>0,05/. Назальная деятельность и одинаковая физическая нагрузка осуществлялись с большим потреблением кислорода, что указывает на увеличение напряжения кардио-респираторной системы /Карпман В.Л. и др.,1979; Маколкин В.И. и"др.,1984/."Включение аллопуринола в"комплексную схему лечения больных четвертой группы сопровожда-

--------- --лось увеличением объема-выполнснной.работы-на. 5.56, мощное-. .

ти пороговой ступени на 8,5 при этом показатель коэффициента расходования резервов миокарда несколько снизился - /р>0,05/. Наличие--органических изменений в сердечной мышце и клапанном аппарате было, по-видимому, основной причиной менее значительной положительной динамикой сократительной способное™ миокарда и толерантности к физической нагрузке в группах больных неактивным ревматизмом.

вывода -

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией П Э>К , как известно, имеется повышение содержания мочевой кислоты в крови и моче. Уровень урикемии находится в прямой корреляционной связи с возрастом больных, показателем относительной массы тела, длительностью заболевания.

2. Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке кро-

23

ви и моче у больных неактивным ревматизмом находится в пря- !

мой зависимости от длительности ревматического процесса, тяжести клапанных нарушений сердца, и наличием и выраженностью хронического тонзиллита.

3. Применение ацетилсалициловой кислоты у больных ИБС,

в суточной дозе 0,25 г,. повышает концентрацию мочевой кислоты в плазме крови и сопровождается снижением суточной

урикозурии.

4. Длительное использование ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 1,5 г .в процессе лечения больных неактивным ревматизмом, положительно влияет на клиническую картину за— болевания, показатели-мочевой кислоты в крови, и не влияет.__________

на гемодинамику, физическую работоспособность и суточную урикозурию. _ - ;

5. Содержание мочевой кислоты в крови и моче больных ИБС и неактивным ревматизмом отражает функциональное сос-

____________ тояние .сердечно-сосудистой системы и находится в обратной

корреляционной связи с показателями сократительной способ- .. ности миокарда и толерантностью к физической нагрузке. Динамика изменений концентрации мочевой кислоты в крови от- > ражает физическую работоспособность пациента. ]

6. Включение аллопуринола в комплексную схему лечения ; —=--------больных ИБС и-неактивным ревматизмом приводит-к более - быстрому и стойкому клиническому эффекту, способствует улучшению сократительной способности миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, устраняет отрицательное влияние ацетилсалициловой кислоты на содержание мочевой

кислоты в крови и -её клиренс в почках.

111 ш 11 п "1 ии^ 1 ШИ^КШИ^Щ!!*!

1. Включение в комплексное обследование больных ише-мической болезнью сердца и неактивным ревматизмом, длительно получающих ацотклсашнтиловуго кислоту, определения показателей мочевой кислоты в крови и моче, может своевременно выявить увеличение урикемии и урикозурии, способствовать прогнозированию и выбору тактики лечения.

2. В лечении больных ИБС и неактивным ревматизмом, длительно получающих ацетилсалициловую кислоту, целесообразно -использовать урикодепрессивный препарат аллопуринол.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ■■ ----------- ----- ПО ТЕМЕ-ДИССЕРТАЦИЙ ----------- ----------------

1. Гиперурикемический синдром при хронической сердечной недостаточности //Хроническая сердечная недостаточность-Оренбург,1988.-С.28-29 /совм. с А.Ф.Айтькиным, Р.Р.Бахтее-вым, З.А.Еахтияровым/.

2. Показатели центральной гемодинамики у больных ревматизмом и тонзилогенной ыиокардиодистрофией //Тез. докл. конференции молодых ученых.-Оренбург,1989.-С.29.

3. Прогностическое значение изменений обмена мочевой кислоты в определении эффективности профилактики ИБС // Многофакторная профилактика ИБС.-Тез. докл. Всесоюзного симпозиума. Часть П.-Томск, 1969.-С.241-242 /совм. с АЛ. Митькиным, З.А.Вахтияровым, Р.Р.Вахтеевым, О.В.Богуславской, В.В.Черных, Р.С.Бахтияровой/.

4. Прогностическое значение изменений обмена мочевой кислоты при неотложных состояниях в кардиологической прак-

25

тике //Неотложные состояния в кардиологической практике.-Тез. докл. У1-го Всероссийского съезда терапевтов.-Горький, 1989.-С.85 /совм. с А.Ф.Митьшшым, З.А.Баттияровым, P.P. Бахтеевым, О.В.Богуславской, В.В.Черных/.

5. Гиперурикемический синдром в клинике кардаальшх заболеваний //Тез. докл. научн. конференции молодых ученых и специалистов.-Донецк,1990.-С.97-98 /совм. с Р.Р.Бахтеевым/.

6. Показатели обмена мочевой кислоты, гемодинамика

и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС //Молодые ученые- здравоохранению.-Оренбург,1991.-С.39-40 / совм. с К.М.Ивановым/.

7. Влияние аспирино-бициллиновой профилактики на состояние -обмена -мочевой кислоты и гемодинамику у больных-рев------

маоизмом //Молодые ученые - здравоохранению.-Оренбург,1991. -C.I00-I0I.

8."Медикаментозная коррекция нарушения обмена мочевой кислоты у больных сердечной недостаточностью ревматической этиологии //Тез. докл. научно-практической конференции.-Ижевск,1991.-С.42 /совм. с А.Ф.Мятькиным, З.А.Бахтияровым, P.P.Бахтеевым/..

9. Нарушение обмена мочевой кислоты и его коррекция у больных ИБС при профилактическом применении ацетилсалициловой кислоты //Молодые ученые - здравоохранению.-Оренбург, 1994.-С.63-65.