Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности агрегатного состояния крови у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы

На правах рукописи

БЕРДЯШКИНА СВЕТЛАНА ИВАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.01. 30 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 ноя гт

Самара-2013 00553888Ь

005538886

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гериатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Захарова Наталья Олеговна

Официальные оппоненты:

Симерзин Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии

Сиротко Илья Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель управления организации социально - значимой и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Самарской области

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «18» декабря 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

М.А. Качковский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Важной демографической особенностью конца XX, начала XXI века является увеличение в общей мировой популяции людей пожилого и старческого возраста. Эта тенденция также затрагивает Российскую Федерацию. Согласно данным Федеральной службы государственной статистки на 1 января 2010 года в России насчитывалось около 30,7 млн. людей пенсионного возраста, что составляет около 21,6%. К 2016 году прогнозируется, что общая численность приблизится к 25% (www.gks.ru).

Ухудшение демографической ситуации в России характеризуется ростом заболеваемость населения. В связи, с чем возрастает количество людей пожилого и старческого возраста специалистов всех специальностей. (Захарова Н.О. и соавт., 2007; Крюков H.H. и соавт., 2009; Шабалин В.Н 2010).

Это вызывает значительное увеличение интереса к геронтологии -науке, охватывающей биологию старения, круг проблем клиники и лечения различных болезней у людей пожилого и старческого возраста, вопросы фармакотерапии и фармакоэкономики (Лазебник Л.Б., 2002; Цыба H.H. и соавт., 2006, Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008, Луговская С.А., Козинец Г.И., 2010, Van Den Noortgate N.. Petrovic M., 2009).

Характерной чертой течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте является полиморбидность (Лазебник Л.Б., 2008; Конев Ю.Н., 2008; Захарова Н.О., 2010; Шабалин В.Н., 2010; Прощаев К.И., 2012). Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в комбинации с ишемической болезнью сердца достигает 52% у лиц старшей возрастной группы (Покротниекс Ю.Я., 2003; Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В., 2006). Нередко, при таком сочетании язвенная болезнь приобретает иные черты, нехарактерные ей в изолированном варианте (Мин)шшга О.Н. и соавт., 1993; Звенигородская Л.А., 2008). Большинство осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) обусловлены атеротромбозами и прогрессирующими нарушениями в системе гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной терапии (Коркушко О.В., 2002; Аверков О.В., 2003). В то же время, неконтролируемая антиагрегантная терапия приводит к росту гастродуоденальных кровотечений и достигает 10% (Астахова A.B., Лепахин В.К., 2004; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Lau J.Y.W., Barkun A. et al., 2013).

Изучение особенностей агрегатного состояния крови у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы, необходимо для прогнозирования течения заболеваний, профилактики тромботических нарушений и геморрагий.

Нарастание нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов патологии пищеварительной и сердечнососудистой систем объясняется актуальностью обращения к данной теме.

Цель исследования. Выявить особенности агрегатного состояния крови у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы для оптимизации профилактики и лечения сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости гастродуоденальной патологии у гериатрических больных страдающих ИБС.

2. Изучить состояние показателей агрегатного состояния крови (показатели коагуляционного звена гемостаза, показатели фибриногена, агрегационную способность тромбоцитов, уровень простациклина) и функционального состояния микроциркуляторного русла у гериатрических больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функциональный класс и ИБС, стенокардией напряжения стабильной П ф.к. в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.

3. Изучить в сравнительном аспекте влияние ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки, ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки на показатели агрегатного состояния крови у больных пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П ф.к., в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.

4. Провести сравнительную оценку показателей системы гемостаза, функционального состояния микроциркуляционного русла, толерантность к физической нагрузке по данным суточного мониторирования электрокардиографии (СМ ЭКГ) и по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), субъективных клинических симптомов в зависимости от проведенного лечения у гериатрических больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П ф.к., в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.

Научная новизна. В ходе выполнения работы выявлена частота встречаемости патологии гастродуоденальной системы у людей пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функционального класса. Установлено, что по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) наличие язвенной болезни желудка в стадии обострения встречалось у 62 человек (4,95%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения - у 56 человек (4,48%), рубцово-язвенная деформация луковицы - у 407 (32,56%), гастрит с геморрагическим компонентом - у 96 пациентов (7,68%) и эрозивный дуоденит - у 154 человек (12,32%) из 1250 обследованных. У 102 пациентов (8,16%) заболевания гастродуоденальной системы выявлено впервые. В частности язвенная болезнь желудка выявлена у 12 человек, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДГЖ) - у 36 человек, что свидетельствует о латентном течении заболевания.

Проведено комплексное исследование системы гемостаза у гериатрических пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П

ф.кл. сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения. Установлены взаимосвязи показателей сосудисто-тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза и параметров, характеризующих функциональное состояние микроциркуляторного русла.

Изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки на систему гемостаза и функциональное состояние микроциркуляторного русло у гериатрических пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.кл., с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что при приеме ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения возрастает толерантность к физической нагрузке (по данным СМ ЭКГ и ТШХ).

Для предупреждения тромботических и геморрагических осложнений у людей пожилого и старческого возраста предложена «Методика обследование гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца» (рационализаторское предложение) № 233от 21 января 2013 года.

Практическая значимость работы. Учитывая частоту встречаемости патологии гастродуоденальной системы у больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функционального класса на фоне антиагрегантной терапии, и высокий риск кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста, необходим динамический контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта у этой категории больных. Комбинированная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота/ магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамола 75 мг/сутки) может быть использована у больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения для улучшения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла и как следствие повышения толерантности к физической нагрузке. Результаты, полученные в результате исследования, могут быть использованы в практической работе терапевта, врача общей практики, гериатра и гастроэнтеролога в поликлинических и стационарных учреждениях.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе для преподавания на кафедре гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У людей пожилого и старческого возраста с ИБС, по данным фиброгастродуодноскопии, установлена высокая частота встречаемости патологии со стороны гастродуоденальной системы.

2. При сравнении показателей агрегатного состояния крови в группе пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функциональный класс и в группе сравнения пациентов с ИБС,

стенокардией напряжения стабильной П функциональный класс в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения отмечается достоверное усиление агрегации тромбоцитов, повышение уровня фибриногена и более выраженные нарушения функционального состояния микроциркуляторного русла. 3. На фоне комбинированной антиагрегатной терапии (ацетилсалициловой кислотой/магния гидроксид и дипиридамола) у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения установлено достоверное снижение показателей агрегации тромбоцитов и улучшение функционального состояния микроциркуляторного русла по сравнению с группой пациентов получающих монотерагапо ацетилсалициловой кислоты/ магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2007); на ХП1 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современная фармацевтическая наука и практика: традиции, инновации, приоритеты» (Самара, 2011); Региональной конференции с международным участием дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине» «Аспирантских чтения» (Самара, 2009,2010,2011,2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры гериатрии, доказательной медицины и клинической фармакологии, внутренних болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 01 июля 2013 года (протокол №10).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей в журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Издано учебно-методическое пособие для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей. Получено два рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 234 источника, из них 160 - отечественных, 74 -зарубежных. Работа проиллюстрирована 67 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора. Подбор и клиническое обследование гериатрических пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследования, ретроспективное изучение и анализ амбулаторных карт пациентов, систематизация полученных клинико-лабораторных показателей, их статистическая обработка, написание и оформление работы выполнены лично мною.

Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации темы 0120.0 809999.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе работы было обследовано 1250 пациентов, которые находились на лечении в ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» с 2004 по 2006 гг. Целью данного этапа было выявление частоты встречаемости патологии гастродуоденальной системы у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца. На данном этапе проводился опрос пациентов о приеме антриагрегантных препаратов.

На втором этапе исследования после предварительного анализа полученных данных проведено проспективное обследование 163 пациентов пожилого и старческого возраста, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» в 2005 - 2012 гг. Средний возраст обследованных составил 79,6±6,3 лет. Из них 31 человек (19%) - пожилого возраста и 132 человека (80,9%) -старческого возраста.

Среди обследованных было 117 мужчин (71,8%) и 46 женщин (28,2%). В процессе статистической обработке отличий по показателям в зависимости от пола выявлено не было. В результате разделения по полу в работе не проводилось.

Выделены следующие группы пациентов: первая группа - 32 пациента пожилого и старческого возраста без клинических и инструментальных проявлений сердечно-сосудистой патологии. Вторая группа - 41 пациент с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функционального класса. ХСН I стадии, 1-П функционального класса. Третья группа - 90 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной П функционального класса, ХСН I стадии, 1-Й функционального класса (по >ГУНА) с сопутствующей патологией гастродуоденальной системы (в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, в стадии ремиссии). Третья группа была разделена на две подгруппы в зависимости от проводимой антиагрегантной терапии: За - 45 пациентов, получающих в качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки; 36 - 45 пациентов, получающих комбинированную антиа1регантную терапию: ацетилсалициловую кислоту/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамол 75 мг/сутки.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Проводимое исследование являлось выборочным. В группу обследованных включались пациенты пожилого и старческого возраста, способные самостоятельно и адекватно отвечать на вопросы при сборе анамнеза и проведении обследования. .

Рисунок 1. Дизайн исследования

Все пациенты давали информационное согласие на предложенную схему лечения, в частности индивидуального подбора антиагрегантной терапии.

Обследование проводилось в условиях стационара в соответствии с обязательными диагностическими стандартами обследования и лечения, рекомендованными АСС/АНА (2003) и ВНОК (2009).

Критериями исключения пациентов из исследования были: гипертоническая болезнь, симптоматическая (вторичная) АГ, нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, перенесенный инфаркт миокарда, больные с гемодинамическим значимым первичным клапанным поражением (ревматизм, инфекционный эндокардит), митральной или аортальной недостаточностью выше П степени, больные с деформирующим остеоартрозом, больные принимающие НПВП, а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов (почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания, бронхиальная астма, алкоголизм, психические и гематологические заболевания).

Пациенты, находившиеся на стационарном лечении, получали патогенетическую и симптоматическую терапию ИБС, согласно стандартам лечения ВНОК (2009): ß-блокаторы, иАПФ, статины, антиагреганты в течение 21 дня.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось исследование: общий анализ крови, мочи, биохимические показатели (уровень глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина), липидный спектр (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП) на автоанализаторе фирмы «HUMAN». Агрегационная функция тромбоцитов (спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов в ответ на действие индукторов - АДФ 5 мкмоль/л, адреналин 5мкг/мл) исследовалась на лазерном агрегометре (BIOLA Ltd., модель 230 LA). Изучали показатели коагуляционного звена гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время рекальцификации плазмы (сек), тромбиновое время (сек), фибринолитическую активность (сек).

Концентрация простациклина в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа на автоанализаторе AxSYM (Abbot Laboratories S.A., Норвегия) с использованием иммуноферментного набора для количественного определения 6-кето-простагландина Fla (6-keto-PGFla) в биологических жидкостях.

Определение антител к Helicobacter pylori проводили методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht 2-2000 consensus report) с использованием тест-системы «ImmunoComb II Helicobacter pylori IgG» для количественного определения IgG к Helicobacter pylori.

ЭГДС выполнялась в условиях эндоскопического отделения с использованием гибких эндоскопов (фирма «Olimpus», Япония GIF-XQ-40).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили по общепризнанной методике на аппарате «Siemens Omnia», 2000 (Германия). Определяли: конечный диастолический объем JDK (КДО, мл), конечный

диастолический размер левого предсердия (ЛП, мм), фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось в условиях обычной активности пациента в трех биполярных отведешмх, с оценкой признаков ишемии миокарда во время обследования на комплексе «Валента» производства г. Санкт-Петербурга.

Функциональное состояние микроциркуляторного русла определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (ШШ «Лазма, Москва). Оценивали: показатель микроциркуляции (ПМ, п.е.), среднее квадратическое отклонение (ПМ или а, п.е.), коэффициент вариации тканевого кровотока (Ко, %), биологический ноль (Mmin, п.е.), резерв капиллярного кровотока (РКК,%), время полувосстановления кровотока (TVi, с), амплитуду медленных колебаний кровотока (ALF, п.е.), амплитуду пульсовых колебаний (ACF, п.е.), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, п.е.), топус микрососудов (МТ, %), внутрисосудистое сопротивления (СС, %). При анализе результатов записи ЛДФ-1раммы базального кровотока и показателей окклюзионной пробы оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ).

Тест с шестиминутной ходьбой (НИХ) проводился и оценивался согласно Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010.

Статистический анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 for Windows и STATISTICA 6.0. Среди описательных статистик приведены: среднее арифметическое и его ошибка (М±т). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Перед началом статистического анализа оценивали закон распределения изучаемых количественных признаков. Для этого использовали гистограммы распределения, показатели ассиметрии и эксцесса, а также критерий Шапиро-Уилки. Закон распределения большинства изученных показателей соответствовал нормальному закону, для некоторых (в частности, для показателей ЛДФ) выявлены те или иные отклонения. Это обусловило применение различных как параметрических, так и непараметрических методов анализа. Сравнение независимых групп выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа и его непараметрического аналога -анализ Краскела-Уоллиса. Попарные сравнения групп проводили по методу Тьюки. Анализ групп в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Для оценки различий в динамике групп с разной схемой лечения применяли двухфакторный дисперсионный анализ для повторных изменений. Для исследования взаимосвязей рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012).

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе было установлено, что наиболее частой патологией со стороны гастродуоденальной системы был умеренный дуоденит у 608 пациентов (48,64%), атрофический гастрит у 453 больных (36,24%) и

рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки у 407 больных (32,56%). Результаты обследования представлены в таблице 1.

В результате исследования у 102 пациентов (8,16%) заболевание гастродуоденальной системы было выявлено впервые. В частности язвенная болезнь желудка впервые выявлена у 12 человек, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 36 человек. При проведении ФГДЭС при поступлении у 4 пациентов впервые было выявлено желудочно-кишечное кровотечение.

Таблица 1

Частота встречаемости заболеваний гастродуоденальной области у

пациентов пожилого и старческого возраста

Заболевания гастродуоденальной системы Абсолютное количество (человек) Проценты (%)

Атрофический гастрит 453 36,24

Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 407 32,56

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения 56 4,48

Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения 62 4,96

Гастрит с геморрагическим компонентом 96 7,68

Умеренный дуоденит 608 48,64

Эрозивный дуоденит 154 12,32

Рефлюкс - эзофагит 88 7,04

Полученные результаты свидетельствуют о латентном течении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста на фоне полиморбидной патологии. Что не противоречит данным литературы (Филиппов Г.А., 2004; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2005; Михайлова Е.И., 2007; Шахов С.В, 2007; Чудаков С.Ю., 2009).

При определении концентрации уровня простациклина 6-keto-PGFla в обследованных группах не обнаружено достоверное отличие между пациентами исследованных групп от пациентов при физиологическом старении (Марков Х.М., 1989; Момот А.П., Баркаган З.С., 2007; Schräge P.D.,2007; Robinson S.D. et al., 2007; Лысенко А.И., 2011) (таблица 2).

Таблица 2

Концентрация простоциклина в обследуемых группах_

Показатель Первая группа (п=32) Вторая группа (п=41) Третья группа (п=41) Р (между группами)

6-keto-PGF la, пг/мл 620,2±49,4 582,4±43,6 574,6±39,4 р>0,05

При анализе показателей коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у людей пожилого и старческого возраста с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II функционального класса и при сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки было установлено, что АЧТВ, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время не выходило за пределы нормы, а выявленные различия носили статистически недостоверный характер (р>0,05). У пациентов с ИБС и патологией гастродуоденальной системы статистически достоверно снизилась фибринолитическая активность на 10% по сравнению с пациентами при физиологическом старении (р<0,001). Также во второй и третьей группах достоверно увеличился уровень фибриногена по сравнению с пациентами первой группы на 18% и 32%, соответственно (р<0,001). Отмечается достоверное увеличение фибриногена на 12% между второй и третьей группами обследованных (р<0,001) (таблица 3).

Таблица 3

Показатели коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза в

исследуемых группах

Показатель I группа (п=32) П группа (п=41) Ш группа (п=90) Pl-2 Pi-з Р 2-3

АЧТВ, сек 30,92 ±0,62 32,01 ±0,48 30,70 ±0,24 0,325 0,462 0,023

Время рекальцифи кации плазмы, сек 105,66 ±2,65 106,93 ±1,76 109,20 ±0,95 0,701 0,020 0,009

Тромбиново е время, с 12,04 ±0,26 12,55 ±0,22 11,99 ±0,14 0,171 0,894 0,048

Фибринолит ическая активность, с 200,00 ±4,02 214,32 ±4,17 220,08 ±1,46 0,097 <0,001 0,032

Фибриноген г/л 2,48 ±0,07 2,92±0,06 3,27±0,06 <0,001 <0,001 <0,001

При подсчете количества тромбоцитов в крови у обследованных пациентов нами не установлено достоверных различий в исследуемых группах, "и их количество не выходило за пределы нормы (265,25±7,02; 267,12±3,36; 283,51±6,28 (*109/л), соответственно р>0,05).

Анализ показателей агрегации тромбоцитов у больных с ИБС сочетанной с патологией гастродуоденальной системы в сравнении с пациентами ИБС, стенокардией напряжения стабильной П ФК позволил выявить только достоверное повышение адреналин индуцированной агрегации по кривой CPA (р<0,001). Остальные показатели агрегационной способности тромбоцитов статистически достоверно не отличались (таблица 4).

Таблица 4

Показатели агрегационной способности тромбоцитов по кривой среднего ___ размера агрегатов в исследуемых группах_

Показатель I группа (контрольная) (п=32) II группа (п=41) III группа (п=90) РГ2 Ры Р2-3

Спонтанная, отн. ед. 1,34±0,02 1,64±0,04 1,71±0,04 <0,001 <0,001 0,315

АДФ, отн. ед. 3,53±0,09 6,60±0,15 7,17±0,18 <0,001 <0,001 0,033

Адреналин, отн. ед. 2,14±0,07 4,28±0,11 5,92±0,20 <0,001 <0,001 <0,001

При исследовании • микроциркуляторного русла показатель^ микроциркуляции статистически не отличается между исследуемыми группами, тогда как резерв капиллярного кровотока достоверно отличается во второй и третьей группах по сравнению с первой (контрольной) группой (р<0,001). Коэффициент вариации (Ку), среднеквадратичное отклонение (ст) и биологический ноль (Мтт) в группах с изолированной ИБС и с ИБС, сочетанной с патологией гастродуоденалыюй системы статистически достоверно отличались от пациентов при физиологическом старении (р<0,001), что характеризует нарушение механизмов тканевого кровотока и снижение вазомоторной активности сосудов.

Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ выявил достоверные изменения функционального состояния микроциркуляторного русла, что характеризуется уменьшением способности эндотелиальных ¡слеток синтезировать вазодилататоры. Выявленные изменения микроциркуляторных нарушений у пациентов представлены в таблице 5.

При анализе результатов записи ЛДФ-граммы базального кровотока и показателей окюпозионной пробы у пациентов с ИБС, стенокардия напряжения стабильная II ф.ьсл. и у пациентов с ИБС, стенокардия напряжения стабильная П ф.кл., сочетанной с патологией гастродуоденалыюй системы, выявлено преобладание патологических гемодинамических типов микроциркуляции: ГТТМ у 36,6%; СГТМ у 33,4%; ЗГТМ у 10%; НГТМ у 20%. У больных с ИБС, стенокардия напряжения стабильная П ф.кл. сочетанной с патологией гастродуоденальной системы наиболее часто встречался ГТТМ у 36,1% больных, СГТМ у 26,7%, НГТМ у 21,3% и ЗГТМ у 15,9%. Тогда как, у пациентов старческого возраста при физиологическом старении доминировал НГТМ у 56,2% и реже выявлялись патологические гемодинамические типы: ГТТМ у 18,7%; СГТМ у 15,6%; ЗГТМ у 9,4% (рисунок 2).

Таблица 5

Показатели функционального состояния микроциркуляторного __русла в исследуемых группах____

Показатель I группа (ч=32) II группа (п=41) П1 группа (п=90) Pl-2 Pi-з Р2-3

ПМ, п.е. 5,52±0,14 5,43±0,12 5,48±0,06 0,677 0,600 0,792

ALF, п.е. 0,87±0,04 0,50±0,01 0,53±0,01 <0,001 <0,001 0,023

ACF, п.е. 0,47±0,01 0,40±0,01 0,41±0,01 <0,001 <0,001 0,510

ИЭМ, % 1,48±0,03 1,11±0,03 1,19±0,02 <0,001 <0,001 0,033

МТ,% 70,13 ±0,71 77,22±1,11 75,53 ±0,64 <0,001 <0,001 0,187

РКК, % 278,34 ±2,61 246,98 ±2,69 242,94 ±1,58 <0,001 <0,001 0,099

Т '/2, с 34,28 ±0,78 41,86±0,70 40,86 ±0,22 <0,001 <0,001 0,313

СС,% 3,26±0,06 3,79±0,07 3,66±0,04 <0,001 <0,001 0,124

Биологический ноль Mmin, п.е. 3,81±0,18 4,31±0,12 4,42±0,17 <0,001 <0,001 0,041

Среднеквадра тичное отклонение а, п.е. 0,55±0,07 0,86±0,007 0,74±0,06 <0,001 0,001 0,009

Коэффициент вариации Kv, % 11,24 ±0,25 13,79 ±0,15 13,61 ±0,45 <0,001 <0,001 0,411

10,00% 0,00%

60,00% 50,00% 40,00% 30,00%

згтм

56,20%

36,10% 37%

33,40%

В 1 группа □ 2 группа а 3 группа

гпм

сгш

нпм

Рисунок 2. Гемодинамические типы микроциркуляции в обследованных группах

При определении антител к Helicobacter pylori статистически значимое увеличение титра отмечалось в группе с изолированной формой ИБС (р=0,005) и с ИБС, сочетанной с патологией гастродуоденалышй системы (р<0,001), в сравнении с группой контроля. Увеличение титра AT к Н. pylori на 40% отмечается между второй и третьей группами, но данные изменения носят статистически недостоверный характер (р=0,257) (таблица 6).

Таблица 6

Показатели антител к Helicobacter pylori у обследованных групп_

Показатель

I группа (п=32)

П группа (¡0=41)

Ш группа (п=90)

Pi-:

1-2

Н. pylori

11,56±4,71

27,20±5,11

38,17±5,01

0,005

<0,001

0,257

В подгруппе пациентов получающих комбинированную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид и дипиридамол) отмечается достоверное улучшение агрегационной способности тромбоцитов как по кривой среднего размера агрегатов, так и по максимальному углу наклона кривой среднего размера агрегатов (р<0,001) (Halkes Р.Н. et al., 2006; Verro Р. et al., 2008; Adams RJ. et al„ 2008) (таблица 7 и 8).

Таблица 7

Показатели агрегационной способности тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов в зависимости от проводимого лечения между

_ группами _ _

Показатель За подгруппа (п=45) 36 подгруппа (п=45) Р (между группами)

Спонтанная, отн. ед. 1,28±0,01 1,18±0,02 <0,001

АДФ, отн. ед. 5,41±0,1б 5,29±0,13 <0,001

Адреналин, отн. ед. 4,03±0,06 3,81±0,06 <0,001

Таблица 8

Максимальный угол наклона кривой среднего размера агрегатов в зависимости от проводимого лечения между группами

Показатель

Спонтанная, отн. ед.

АДФ, отн. ед.

Адреналин, отн. ед.

За подгруппа

(п=45)

0,31±0,00

4,96±0,04

2,47±0,06

3 б подгруппа

(п=45)

0,28*0,00

4,71*0,07

1,88±0,08

Р

(между группами)

<0,001

0,011

<0,001

После лечения оценивался уровень простациклина. Достоверное увеличение простациклина наблюдается в 36 подгруппе на 12,1 пг/мл по

сравнению с первой (р<0,01), что является доказательством активации синтеза эндотелием простациклина (Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al., 2008) (таблица 9).

Таблица 9

Уровень простациклина у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения П ф.к., сочетанной с язвепыой болезнью желудка или

Показатель За подгруппа (п=45) 36 подгруппа (п=45) Р (между группами)

6-keto-PGF la, пг/мл 57б,б±39,7 588,7±18,3 <0,01

В ходе исследования, для оценки эффективности лечения, всем пациентам проводился ПИК. Результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Количественные показатели ТШХ у больных с ИБС, стенокардией напряжения П ф.к., сочетанной с язвенпой болезнью желудка или ___двенадцатиперстной кишки на фоне лечения_

Показатель За подгруппа (п=45) 36 подгруппа (п=45) Р (между группами)

Количество пройденных метров 271,3±3,78 277,8±3,71 <0,05

ЧСС исходное, уд/мин 70,70±0,75 72,67±0,19 >0,05

ЧСС после теста, уд/мин 82,21±1,28 84,41±1,47 >0,05

ЧСС через 3 мин, уд/мин 77,56±2,14 76,32±1,76 <0,05

Как видно из таблицы 10, пациенты 36 подгруппы прошли дистанцию на 6,5 м больше по сравнению с пациентами За подгруппы. Увеличение пройденного расстояния сочеталось с учащением ЧСС, измеряемой сразу после ходьбы, т.е. на высоте физической нагрузки.

Боли в области сердца у пациентов 36 подгруппы были достоверно меньше, чем в За - на 0,11 балла. Одышка снизилась на 0,1 балла - в 36 подгруппах группах по сравнению с За подгруппой. «Слабость» и «сердцебиения» в 36 подгруппе были достоверно меньше, чем в За (таблица 11). При суммировании баллов с вычислением общей оценки ощущений, достоверный максимум снижения отметили в 36 подгруппе, что составило 5,75 в первой подгруппе и 5,18 во второй подгруппе.

В результате обследования можно сделать вывод, что после лечения субъективные ощущения, возникающие после ходьбы, достоверно уменьшились во всех группах. Что свидетельствует о положительном влиянии на сердечно-сосудистую систему.

Таблица 11

Количественная оценка при выполнении ТШХ по модифицированной _______шкале G. Borg в баллах на фоне лечения _

Показатель За подгруппа (п=45) 36 подгруппа (п=45) Р (между группами)

Боли в области сердца 0,42±0,09 0,31±0,15 <0,01

Одышка 2,2 Ш,06 2,11±0,14 >0,05

Слабость 2,11±0,05 2,02±0,22 >0,05

Сердцебиение 0,98±0,06 0,74±0,18 <0,01

Общая оценка ощущений 5,72±0,26 5,18±0,69 <0,05

При проведении суточного мониторирования ЭКГ с нагрузочной пробой в виде физической активности в группе пациентов при комбинированной антиагрегантной терапии ишемические проявления регистрировались при выполнении большей физической нагрузки (при поднятии на 3 этаж), чем в группе пациентов, получающих лечение монотерапией ацетилсалициловой кислотой /магния гидроксид 75/15,2 (при поднятии на 1-1,5 этажа) (<0,001).

Говоря о функциональном состоянии микроциркуляторного русла у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения II ф.к., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, после проведенной антиагрегационной терапии, следует обратить внимание на следующие изменения. Обнаружено, что показатель микроциркуляции (ПМ) достоверно улучшился в подгруппе пациентов, получающих комбинированную антиагрегантную терапию. Также отмечается достоверное возрастание среднеквадратичного отклонения (а) в данной группе исследованных пациентов (р<0,001). В подгруппе пациентов, получающие комбинированную антиагрегантную терапию, после проведения окклюзионной пробы обнаружено статистическое уменьшение периода полувостановление кровотока (Т 14,), увеличение РКК (р<0,005). Улучшение данных показателей функционального русла свидетельствует о положительном влиянии на капиллярный кровоток. Остальные показатели функционального состояния микроциркуляционного русла носили статистически не достоверные изменения (таблица 12).

Также после лечения определялся гемодинамический тип микроциркуляции. Было установлено, что после проводимой терапии отмечается достоверное увеличение нормоциркуляторного типа микроциркуляции (НГТМ) и уменьшение патологических типов микроциркуляции (рисунок 3).

Видно, что на фоне лечения при сочетании дипиридамола с ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид, отмечается более выраженное увеличение НГТМ до 60% в 36 подгруппе лечения, снижение ГТТМ до 17%.

Таблица 12

Показатели микроциркуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения II ф.к., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне лечения

Показатель За подгруппа (п=45) 36 подгруппа (п=45) P (между группами)

ПМ, п.е. 5,62±0,11 6,03±0,13 0,005

ALF, п.е. 0,59±0,01 0,63±0,02 0,003

ACF, п.е. 0,42±0,01 0,46±0,01 0,028

ИЭМ, % 1,24±0,02 1,28±0,04 0,021

МТ,% 72,40±0,98 70,39±0,97 0,153

РКК, % 245,37±2,96 252,16±3,83 0,005

Т '/2, с 39,20±0,44 35,97±0,69 0,005

СС,% 3,33±0,11 3,31±0,06 0,302

Биологический ноль Mmin, п.е. 4,21±0,18 3,68±0,48 0,006

Среднеквадратичное отклонение а, п.е. 0,68±0,49 0,37±0,28 <0,001

Коэффициент вариации Kv, % 13,02±0,29 11,29±0,54 0,121

нгтм ггтм сгтм зсгтм

□ За подгруппа 13 36 подгруппа

Рисунок 3. Гемодинамнческие типы микроциркуляции у представителей обследованных групп

В целом, пациенты 36 подгруппы, получавшие в качестве антиагрегантов сочетанное применение дипиридамола 75 мг/сутки и ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/12,5 мг/сутки можно охарактеризовать как наиболее успешные со стороны динамики функционального состояния микроциркуляторного русла. По сравнению с первой подгруппой именно здесь существенно снизилось число пациентов с гиперемическим и спастическим ГТМ, а увеличилось с

пациентов пожилого и старческого возраста при микроциркуляторных нарушений, когда увеличивается приток крови в микроциркуляторное русло, а также при функциональных изменениях, обусловленных вазоконстрикцией в действующей капиллярной сети.

Результатом корреляционного анализа стало обнаружение достоверной отрицательной связи между показателем микроциркуляции (ПМ) и спонтанной агрегации тромбоцитов (СП) (г=-0,56; р<0,05) в третье подгруппе (г=-0,51; р<0,05), АДФ индуцированной агрегацией и ПМ в 36 (г=-0,32; р<0,05), между РКК и АДФ индуцированной агрегацией тромбоцитов в 36 (г=-0,38; р<0,05). Отмечалась прямая зависимость между ПМ и уровнем 6-keto-PGFIa в 36 (г=0,56; р<0,01).

ВЬШОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, по данным фиброгастродуодноскопии наличие язвенной болезни желудка в стадии обострения встречалось у 62 человек (4,95%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения - у 56 человек (4,48%), рубцово-язвенная деформация луковицы - у 407 (32,56%), гастрит с геморрагическим компонентом - у 96 пациентов (7,68%) и эрозивный дуоденит - у 154 человек (12,32%) из 1250 обследованных. У 102 пациентов (8,16%) заболевания гастродуоденальной системы выявлено впервые. В частности язвенная болезнь желудка выявлена у 12 человек, язвенная болезнь ДПК - у 36 человек, что свидетельствует о латентном течении заболевания.

2. У гериатрических пациентов с ИБС, стенокардии напряжения стабильной П ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения отмечается достоверное усиление агрегации тромбоцитов (спонтанной агрегации - 1,71 ±0,04 отн.ед., в ответ на индукторы: АДФ - 7,17±0,18 отн.ед; адреналин -5,92±0,20) в сравнении с пациентами при физиологическом старении и группой пациентов с ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ф.кл.

3. При сравнительной оценке показателей функционального состояния микроциркуляторного русла, определяемые методом лазерной допплеровской флоуметрии, у гериатрических пациентов с ИБС, стенокардии напряжения стабильной П ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения, характеризуется ухудшением всех показателей микроциркуляции (показателя микроциркуляции, вазоматорной активности гладкомышечных клеток, эффективности микроциркуляции, снижением внутрисосудистого сопротивления, увеличением времени полувостановления кровотока, резерва капиллярного кровотока) по сравнению с пациентами контрольной группы. Статистически достоверных отличий с группой пациентов с ИБС, стенокардии напряжения стабильной II ф.кл. получено не было.

4. Оценивая агрегационную функцию тромбоцитов у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардии напряжения стабильной П ф.кл.,

сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения при комбинированном приеме ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамола 75 мг/сутки отмечается достоверное снижение агрегации тромбоцитов по сравнению с пациентами получающих ионотерапию ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксида 75/15,2.

5. При сравнительном анализе антиагрегантной терапии у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения установлено достоверное улучшение показателей функционального состояния микроциркуляторного русла в группе пациентов получающих ацетилсалициловую кислоту /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамол 75 мг/сутки.

6. Сочетанный прием антитромбоцитарных препаратов ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамола 75 мг/сутки характеризуется достоверным повышением толерантности к физической нагрузке (увеличение проходимого расстояния на 15,5 м) и уменьшением ишемических проявлений миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем гериатрическим пациентам с ИБС, стабильной стенокардии напряжения П ф.кл. перед назначением антиагрегантной терапии необходимо проходить ЭГДС с целью выявления патологии со стороны гастродуоденальной системы. Для исключения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне приема антиагрегантов проводить фиброгастродуоденоскопию 1 раз в год и 1 раз в 6 месяцев общий анализ крови с подсчетом гемоглобина и эритроцитов для выявления скрытых кровотечений.

2. Для исследования функционального состояния микроциркуляторного русла в практической медицине рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии в связи с его безопасностью и неинвазивностью, возможностью проведения, как одномоментных измерений, так и для оценки за динамикой лечения.

3. Пациентам пожилого и старческого возраста с целью выявления толерантности к физической нагрузке и эффективности лечения рекомендуется проводить тест с шестиминутной ходьбой и суточное мониторирование ЭКГ с нагрузочной пробой в виде физической активности.

4. Людям пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардии напряжения стабильной П ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения рекомендовать в качестве антиагрегантной терапии прием ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамола 75 мг/сутки.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Захарова, Н.О. Тромбоцит как тест-система физиологических и патологических состояний пожилого человека / Н.О. Захарова, В.Н. Шаповалов, А.И. Лысенко, С.И. Бердяшкина // Современные аспекты клинической физиологии в медицине. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского. - Самара, 2008. - С. 114 - 115.

2. Захарова, Н.О. Трудности антиагрегантной терапии ишемической болезни сердца в сочетании с язвенной болезнью гастродуоденальной области у лиц пожилого и старческого возраста / Н.О. Захарова, С.И. Бердяшкина И Общество, государство и медицина для пожилых: матер. V Всероссийская научно-практическая конференция, Москва, 3-4 июня 2008 г. - Москва, 2008.-С. 24-25.

3. Захарова, Н.О. Сравнительная характеристика клинических особенностей постарения у лиц старческого возраста и долгожителей на фоне полиморбидной патологии / Н.О. Захарова, М.В. Шишкова-Лаврусь, Д.В. Воробьев, А.И. Лысенко, С.И. Бердяшкина // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Специальный выпуск «ХШ конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2008. - Том 2. - С.41 - 45.

4. Бердяшкина, С.И. Особенности применения антиагрегантной терапии у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца н язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / С.И. Бердяшкина // Аспирантские чтения - 2009. Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые -медицине». - Самара, 2009. - С. 77 - 79.

5. Захарова, Н.О. Организм и внешняя среда. Физиология и патология целостного организма. Особенности агрегационной функции тромбоцитов у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца в условиях крупного промышленного центра / Н.О. Захарова, A.B. Николаева, С.И. Бердяшкина, С.Н. Брылякова, Д.П. Курмаев, Е.В. Нестерепко, О.В. Пустовалова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2010. - Том 12, номер 1(7). -С.1747-1749.

6. Бердяшкина, С.И. Взаимосвязь между агрегацией тромбоцитов и показателями микроциркуляторного русла у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца / С.И. Бердяшкина, A.B. Николаева, А.И. Лысенко // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Сборник научных трудов. - Самара, 2011. - С. 25 - 31.

7. Захарова, Н.О. Особенности агрегационной функции тромбоцитов у гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца. Медикаментозная коррекция сосудистых катастроф у людей пожилого и старческого возраста / Н.О. Захарова, A.B. Николаева, С.И. Бердяшкина, А.И. Лысенко, О.В. Пустовалова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2011. - С.39 - 42.

8. Захарова, Н.О. Комплексная оценка показателей микроциркуляции и агрегации тромбоцитов у лиц пожилого и старческого возраста на фоне ишемической болезни сердца / Н.О. Захарова, A.B. Николаева, С.И. Бердяшкина, А.И. Лысенко // Научно-практическая конференция «Кардионеврология - 2011». - Самара, 2011.- С. - 45 - 47.

9. Бердяшкина, С.И. Антиагрегантная терапия у людей пожилого и старческого возраста с полиморбидной патологией / С.И. Бердяшкина // Аспирантские чтения - 2009. Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые -медицине». — Самара, 2011. — С. 81 - 84.

Ю.Лысенко, А.И. Оценка агрегационной функции тромбоцитов и ремоделирования микроциркуляторного русла у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца / А.И. Лысенко, Н.О. Захарова, С.И. Бердяшкина // Клиническая геронтология. - Москва,

2011. - №5 - 6. - С. 72 - 75.

11.Бердяшкина, С.И. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и микроциркуляция у гериатрических пациентов при ишемической болезни сердца и патологии гастродуоденальной системы / С.И. Бердяшкина // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Сборник научных трудов, посвященный 15-летию кафедры гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России - Самара, 2012. - С. 112 - 117.

12.Бердяшкина, С.И. Особенности агрегационной функции тромбоцитов и показателей микроциркуляторного русла у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы / С.И. Бердяшкина // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2012. - № 1 - 2. - С. 70 - 72.

13.Бердяшкина, С.И. Современное состояние проблемы микроциркуляторных нарушений при патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваниях гастродуоденальной области у гериатрических пациентов (обзор литературы) / С.И. Бердяшкина // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2012. - № 5 - 6. - С. 26 -29.

М.Захарова, Н.О. Сочетанное течение ишемической болезни сердца и патологии гастродуоденальной системы у гериатрических пациентов / Н.О. Захарова, С.И. Бердяшкина, Т.А. Стоволкова, О.Г. Яковлев // Ш съезд геронтологов и гериатров России. Сборник тезисов. - Новосибирск,

2012.- С. 35.л

15.3ахарова, Н.О. Антиагреганты при полиморбидной патологии / Н.О. Захарова, С.И. Бердяшкина, A.B. Николаева // Клиническая геронтология. - №9-10 Материалы XVII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - Москва ,2012 г. - С. 50-51.

Учебно-методическая литература

1. Захарова Н.О., Яковлев О.Г., Бердяшкина С.И., Шаповалов В.Н. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у гериатрических пациентов (учебно-методическое пособие для студентов, интернов,

ординаторов, слушателей института последипломного образования, врачей). - Самара, 2011. - 52 с.

Рационализаторские предложения

1. «Лечение дипиридамолом (курантилом) людей пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца сочетанной с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки» № 232 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 21 января 2013 года.

2. «Методика обследование гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца» № 233 выдано ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 21 января 2013 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АСК - агрегатное состояние крови

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов 11 I'M - гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЗСГТМ — застойно-стазический гемодинамический тип микроциркуляции

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

Кривая CPA - кривая среднего размера агрегатов

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МТ - тонус микрососудов

НГТМ — нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции

ПМ - показателя микроциркуляции

РКК - резерв капиллярного кровотока

СС - внутрисосудистое сопротивления

СМ ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиографии

СГТМ - спастический гемодинамический тип микроциркуляции

ТШХ - Тест с шестиминутной ходьбой

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ACF - пульсовые колебания кровотока

ALF - медленные колебания кровотока

б-keto-PGFla- б-кето-простагландин Fla

Mmin - Биологический ноль

Н. pylori - Helicobacter pylori

PWV - скорости распространения пульсовой волны Т54 - время полувосстановления кровотока

о - Среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции Ко - Коэффициент вариации тканевого кровотока

Подписано в печать 07.11.2013 г. Формат бумаги 60x84/16. Объем 1,0 усл. печ. л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 500

Отпечатано в

Типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б