Показатели метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С

Рамазанов, Шамиль Рамазанович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Показатели метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рамазанов, Шамиль Рамазанович Махачкала 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

РАМАЗАНОВ ШАМИЛЬ РАМАЗАНОВИЧ

Показатели метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С

14. 00. 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2009

ии3460594

003460594

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маммаев Сулейман Нураттинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шамов Ибрагим Ахмедханович

доктор медицинских наук, доцент Абдурахманов Джамал Тинович

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится 26 февраля 2009 г. В 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1)

Автореферат разослан 17 января 2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессору

М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хронический гепатит С (ХГС) регистрируется у 0,5-2% населения земного шара [Шерлок Ш. и др., 1999; Alter M.J., 1995]. В США и странах Европы вирус гепатита С (ВГС) обусловливает развитие у 20% больных острого гепатита, 70% -хронического гепатита, 65% - гепатоцеллюлярной карциномы, 40% -цирроза печени в терминальной стадии и в 30% случаев является причиной трансплантации печени [Ивашкин В.Т., 2001; Никитин И.Г., 2002; Consensus EASL., 1999].

Персистенция ВГС растягивается на многие годы, а сопутствующее ему поражение печени варьирует от минимального до среднетяжё-лой формы гепатита или цирроза печени [Хазанов А.И. и др., 1995; Ивашкин В.Т. и др., 2000; Шахгильдян Й.В., 2001; Игнатова Т.М., 2002].

Известно, что перегрузка организма железом утяжеляет прогноз и отрицательно сказывается на течении и лечении ХГС [Olynyk J.K. et al., 1995; Van Thiel, et al., 2000; Adams P.C..et al., 2001].

Кроме того, особенности персистирования хронической инфекции ВГС обусловлены состоянием иммунной системы макроорганизма, от которого также зависит течение и исход заболевания [Маянский Д.Н. и др., 1998; Гейвандова Н.И., 2001; Маммаев С.Н. и др., 2002].

Синдром перегрузки железом чаще встречается при ХГС, чем при других хронических заболеваниях печени, за исключением генетического гемохроматоза [Павлов Ч.С., 2001; Boucher Е. et al., 1997; Burt M.J. et al., 1998]. Однако причина избыточного накопления железа в организме при инфекции ВГС окончательно не установлена. Избыток железа стимулирует свободно-радикальное перекисное окисление липи-дов, способствует воспалительно-деструктивному повреждению печени и прогрессированшо до стадии цирроза [Лукина Е.А., 1998; Павлов Ч.С., 2000; Bacon B.R. et al., 1997].

Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию зависит от доминирующего участия клонов Т-лимфоцитов-хелперов (Th) субклассов 1 и 2 (Thl и Th2), которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов. Цитокины - это гормоноподобные белки, которые продуцируются преимущественно активированными клетками иммунной системы и являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [Кетлинский С.А. и др., 1995; Грачева Л.А., 1996; Возиа-нов А.Ф. и др., 1998]. Активация Thl, продуцирующих интерферон-гамма (ИНФ-у), интерлейкин-2, фактор некроза опухоли-альфа и -бета "х (ФНО-а и -ß), ведёт к стимуляции функций Т-лимфоцитов и макрофа-

гов и развитию иммунного ответа по клеточному типу, который играет решающую роль в защите от внутриклеточных микроорганизмов, включая вирусы [Ярилин А.А., 1999].

Th2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13, стимулирующие преимущественно гуморальное звено иммунитета. Нарушение в балансе продукции цитокинов - соотношение количества Thl/Th2-клеток - имеет важное значение в иммунопатогенезе хронизации и про-грессировании ВГС-инфекции [Bertoletti A. et al., 1997; Cramp М.Е. et al., 1997; 1999].

Влияние на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей позитивного терапевтического эффекта ИНФ-а при лечении ХГС.

Перспективность комбинированного использования препаратов дгм лечения больных ХГС в настоящее время интенсивно изучается, однако уже можно с уверенностью говорить об эффективности ИНФ-а в сочетании с рибавирином [Блохина Н.П. и др., 2002; Маевская М.В., 2005; Fried М. et al., 2002; Ferensi P. et al., 2007].

С появлением пегилированных препаратов ИНФ-а (ПегИНФ-а-2а) продолжается изучение механизмов противовирусного действия их на ВГС, что позволит найти новые пути повышения эффективности препарата.

С учетом неоднозначности трактовки признаков перегрузки железом и цитокинового профиля у больных ХГС по литературным данным, мы решили посвятить свою работу изучению данной проблемы.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01. 2.007 03 767. Код ВНТИЦ - 02. 03042220378.

Цель исследования: оценить клиническую значимость показателей метаболизма железа, цитокиновой системы и изучить динамику их изменений при проведении комбинированной терапии ПегИНФ-а-2а и рибавирином у больных ХГС.

Задачи исследования:

1. Изучить сывороточные показатели метаболизма железа (уровень железа, ферритина, ОЖСС) у больных ХГС.

2. Определить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС.

3. Анализировать связь показателей метаболизма железа и системы цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками больных ХГС.

4. Изучить динамику показателей метаболизма железа и системы цитокинов у больных ХГС на фоне комбинированного противовирусного лечения ПегИНФ-а-2а и рибавирином.

5. На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей метаболизма железа и системы цитокинов сыворотки крови у больных ХГС и дать рекомендации по их практическому использованию.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале (145 исследованных: 120 больных и 25 здоровых добровольцев) проведено комплексное изучение параметров метаболизма железа и ци-токиновой системы в сыворотке крови.

Показано, что повышенные сывороточные значения метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокиновой системы имеют достоверную связь с основными клиническими (выраженность астении), лабораторными (повышение активности АлАТ/АсАТ) показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС.

Установлены два типа нарушения в метаболизме железа у больных ХГС: синдром перегрузки железом - сочетанное повышение содержания сывороточного железа и ферритина; и гиперферритинемия при нормальных значениях железа в сыворотке крови.

Показано нарушение баланса в системе цитокинов, заключающееся в увеличении уровня ФНО-а, ИЛ-4 и снижении ИНФ-у в сыворотке крови больных ХГС.

Комбинированная терапия ПегИНФ-а-2а и рибавирином больных ХГС сопровождается снижением синдрома перегрузки железом, что свидетельствует о причинно-следственной связи изменений метаболизма железа и ВГС.

Установлено, что эффективное противовирусное лечение больных ХГС способствовало снижению уровня ФНО-а, ИЛ-4 и значительному повышению содержания ИНФ-у, что отражает повышение функциональной активности ТЫ-клеток при элиминации ВГС.

Практическая значимость работы. Выявленные нарушения в метаболизме железа и системе цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических критериев определения активности и стадии заболевания.

Установлено наличие достоверной прямой связи между повышенными значениями ферритина, ФНО-а и выраженностью астенического синдрома; уровнем ферритина, железа, ФНО-а, ИЛ-4 и повышением активности цитолитических ферментов печени, что может служить дополнительным критерием клинико-биохимической активности ХГС.

Выявленное наличие достоверной прямой связи повышенных значений ферритина, железа, ФНО-а в сыворотке крови и индекса гистологической активности (ИГА), также достоверной обратной связи уровня ИЛ-4 и ИГА; достоверной прямой связи между увеличением концентрации железа в сыворотке крови и индекса фиброза (ИФ) можно ис-

пользовать как показатели активности и стадий болезни ХГС.

Динамика сывороточных показателей ферритина, железа, ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4 служит информативным тестом, позволяющим контролировать эффективность комбинированного лечения больных ХГС Пег-ИНФ-а-2а и рибавирином.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных проведены лично автором.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе гастроэнтерологического, гепатохирургиче-ского и инфекционного отделений Республиканской клинической больницы (РКБ), Республиканской центральной инфекционной больницы МЗ РД (г.Махачкала), в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета, клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной терапии №1 и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», о чём имеются акты внедрения за № 08-179 и № 08-180 от 20 октября 2008 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели метаболизма железа и системы цитокинов в сыворотке крови у пациентов ХГС представляют ценную информацию для уточнения иммунопатогенеза заболевания.

2. Повышенные сывороточные значения параметров метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокинового профиля имеют достоверную связь с основными клиническими, лабораторными показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС, что позволяет использовать их для определения активности и стадии заболевания.

3. Динамика сывороточных показателей метаболизма железа и системы цитокинов позволяет контролировать эффективность комбинированной противовирусной терапии ПегИНФ-а-2а и рибавирином больных ХГС.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., - 2007); 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., - 2008); 58-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Махачкала, 2007); 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Махачкала, 2008).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 27 сентября 2008 г., (протокол №3).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии». - 2008. - № 2. - С. 28-32.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, клинической характеристики больных ХГС, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 255 источников, из них 71 отечественных и 184 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 23 диаграммами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 120 больных ХГС, находившихся на обследовании и лечении в отделении гастроэнтерологии РКБ МЗ РД, (г.Махачкала), в Медицинском центре «ГЕПАР» (РД, г.Махачкала), в отделении гепатолопш Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в период с 2005 по 2007 год.

Больные обследованы по единому плану, который в соответствии с задачами настоящего исследования предусматривал проведение общеврачебного и лабораторных исследований, пункционной биопсии печени.

Диагноз ХГС устанавливали на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований, в том числе биопсии печени.

В пользу вирусной этиология хронического гепатита свидетельствовало:

а) анамнестические данные (указания на трансфузии компонентов крови, оперативные вмешательства, парентеральное введение наркотиков);

б) данные, полученные при клинико-лабораторном исследовании пациента (отсутствие стигм алкогольной болезни печени, аутоиммунных проявлений, наследственных метаболических расстройств);

в) результаты вирусологического обследования (выявление в сыворотке крови маркеров ВГС-инфекции: HCV-Ab Ig G и HCV-RNA);

г) результаты морфологического исследования печени (мононукле-арная инфильтрация печени с тенденцией к аггрегации лимфоидных элементов, жировая и гидропическая дистрофия гепатоцитов).

Критерии включения больных в исследование: подписание пациентом карты добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача; возраст от 15 до 60 лет; наличие достоверного диагноза ХГС, выставленного на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований, наличия в сыворотке крови антител класса к ВГС (апй-НСУ ^С +).

Критерии исключения больных из исследования: невозможность или нежелание больного дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании; депрессия и другие серьезные психические заболевания; судорожный синдром в анамнезе; аутоиммунные заболевания; беременность или кормление грудью; возраст младше 15 и старше 60 лет; злоупотребление алкоголем; любые острые и хронические заболевания печени инфекционного, токсического, аутоиммунного или метаболического генеза, кроме ВГС; онкологические заболевания; индивидуальная непереносимость намеченных для терапии препаратов; участие в любом другом исследовании.

Критерии выхода больных из исследования: возникновение серьезных нежелательных явлений, которые могут быть расценены как связанные с приёмом намеченных в исследовании терапевтических препаратов (выбыл 1 пациент); решение больного прекратить свое участие в исследовании; несоблюдение больным режима приёма лечебных препаратов (выбыл 1 пациент); появление в процессе исследования критериев исключения из исследования; отсутствие вирусологического ответа у больных 3 и 2 генотипами на 12-й неделе и 1 генотипом на 24-й неделе при проведении противовирусной терапии (выбыл 1 пациент).

Возраст больных варьировал от 15 до 51 лет (средний возраст 34,7±5,6 лет), из них 84 (70%) мужчин и 36 (30%) женщин. Биохимическое исследование крови выполнялось на автоматическом анализаторе «Би-Ан» (Россия). Маркеры НВУ- и НСУ-инфекции (НВзА§, НВбАЬ, НВеА§, НВеАЬ, НВсогАЬ (суммарные и IgM), НСУ-АЬ) исследовались методом иммунофермеягаого анализа (ИФА) (тест-наборы «Вектор-Бест», Россия-Новосибирск). Ультразвуковое исследование печени выполнялось в отделении гепатохирургии РКБ, Медицинском центре «ГЕ-ПАР» на аппарате «АЬОКА -1500» и в отделении гепатологии ММА им. И.М. Сеченова.

Чрескожная УЗИ-контролируемая биопсия печени по Меп^йи у 54 (45%) пациентов ХГС проводилась в отделении гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. отделением, д.м.н., проф. М.В. Маевская) при отсутствии противопоказаний и получении информированного согласия пациентов.

Морфологическое исследование биоптатов печени и интерпретация их результатов проводилось в централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М. Сеченова д.м.н., проф. В.Б. Золотаревским.

Гистологическая картина оценивалась по критериям определения ИГА, предложенным Knodell (1981) и ИФ по Desmet et al. (1995).

Для характеристики метаболизма железа определяли:

- железо и ОЖСС колориметрическим методом;

- ферритин сыворотки крови - методом ИФА-анализа.

Концентрацию цитокинов ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов ХГС определяли методом ИФА. Исследования показателей метаболизма железа, цитокинов проводились в лаборатории медицинского центра «Гепар» (г. Махачкала) с использованием коммерческих тест-наборов «Вектор-Бест» (Россия-Новосибирск). Постановка всех реакций осуществлялась в соответствии с инструкциями фирм-изготовителей.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц в возрасте от 22 до 50 лет (средний возраст 31,6+4,5 лет), из них 16 (64%) мужчин и 9 (36%) женщин. Различия по полу (р=0,34) и возрасту (р=0,24) с основной группой (больные ХГС) были недостоверны.

Кроме того, для изучения динамики изменений показателей метаболизма железа и цитокинового статуса при проведении комбинированной терапии ПегИНФ-а-2а и рибавирином у больных ХГС были сформированы группа лечения (16 больных) и группа сравнения (12 больных без лечения противовирусными препаратами и получавшие только симптоматическую терапию) с сопоставимыми клинико-лабора-торными показателями. Различия по полу и возрасту между группами были также недостоверны.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа по Пирсону. Полученные результаты также анализировались при помощи статистической программы Statistica 6.0 и Excel. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика, сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента (и оценкой его значимости р). Графики построены и оформлены при помощи программы Excel и Statistica 6.0. За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

Клиническая характеристика больных. ХГС был диагностирован у 120 исследуемых. Больные предъявляли жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье, несвязанные с приемом пищи, желтушное окрашивание склер, повышение температуры тела.

Астенический синдром различной степени выраженности выявлен у 84 (70%) больных. В соответствии с оценкой функционального статуса астения в 0 баллов оценена у ПО (91,6%) больных, в 1 балл у 10 (8,4%). Болевой синдром наблюдался у 54 (45%) больных ХГС. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр наблюдалось у 47 (39,1%) больных. Желтушное окрашивание склер наблюдалась у 37 (30,8%) больных.

Средние значения общего и прямого билирубина в сыворотке крови у больных ХГС составляли 23,9+3,4 и 8,6+1,7 мкмоль/л, соответственно.

При сравнительном изучении цитолитических ферментов было установлено, что активность трансаминаз была практически нормальной (повышение до 1,5 норм) у 53 (44,2%) больных, незначительно (1,53 норм) повышенной у 45 (37,5%) и умеренной (3-5 норм) у 22 (18,3%) пациентов (рис. 1).

18,3%

37,5%

44,2%

Идо 1,5 норм В 1,5-3 норм Ш 3-5 норм

Рис. 1. Распределение больных ХГС в зависимости от уровня цитолитических ферментов.

У 101 (84,1%) больных при первичном обследовании в сыворотке крови обнаружена НСУ-ИЧА (признак активной репликации НСУ). У всех больных определяли генотип ВГС методом полимеразно-цепной реакции. При этом установлено, что 1-й генотип встречался у 72 (60%) больных, 2-й и 3-й генотипы - у 48 (40%). У 16 больных, которым была назначена терапия противовирусными препаратами, определяли вирусную нагрузку. Установлено, что высокая вирусная нагрузка - более 2 млн. копий/мл наблюдалась у 7 (43%) больных, а у 9 (57%) низкая вирусная нагрузка - менее 2 млн. копий/мл.

При оценке морфологической картины биоптатов печени у большинства больных ХГС наблюдалась мононуклеарная инфильтрация печени с наличием лимфоидных фолликулов в перипортальной области, жировая, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов. Перипор-тальные некрозы гепатоцитов были выражены слабо, среди них преобладали ступенчатые некрозы. Отмечалось увеличение количества лимфоцитов в синусоидах, поражение желчных протоков. Преимущественно наблюдался перипортальный фиброз с расширением портальных

трактов, также наличие порто-портальных септ.

При изучении морфологических изменений в печени выявлено, что ИГА по КпоёеИ был минимальным (1-3 балла) у 15 (28%) больных, низким (4-8 балла) - у 25 (46%) и умеренным (9-12 балла) - у 14 (26%). По шкале Веете! был оценен ИФ у обследованных больных ХГС. При этом установлено наличие фиброза в 0 баллов у 9 (17%) больных, в 1 балл (незначительный) - у 20 (37%), в 2 балла (слабый) - у 17 (31%) и в 3 балла (умеренный) - у 8 (15%) (рис. 2,3).

Я И ГА 9-12 балла

46,0%

Рис. 2. Распределение больных ХГС в зависимости от ИГА по КпоскП.

Рис. 3. Распределение больных ХГС в зависимости от ИФ по Оеэп^.

ЕЗ ИФ - 0 баллов 0 ИФ - 1 балл В ИФ - 2 балла ВИФ-3 балла

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование состояния метаболизма железа проведено 120 больным ХГС. В качестве параметров, характеризующих состояние метаболизма железа, использовали: уровень сывороточного железа, ферритина,

ожсс.

У исследованных больных ХГС сывороточный показатель ферритина был повышен у 65 (54%), не отличался от нормальных показателей у 32 (27%) и был понижен у 23 (19%). Средний уровень ферритина в сыворотке крови у больных ХГС был достоверно (р<0,01) повышен по сравнению с соответствующим значением группы контроля и составил 163,7±25,2 нг/мл (таблица 1).

Содержание сывороточного железа у исследованных больных было повышено у 38 (32%), не отличалось от значений контроля у 71 (59%) и

было снижено у 11 (9%). Средний показатель сывороточного железа у больных ХГС составил 29,9±2,1 мкмоль/л, что достоверно (р<0,05) выше по сравнению с таковым в группе контроля (19,3±1,7 мкмоль/л).

Таблица 1

Сывороточные показатели обмена железа у больных ХГС, ¡УШФ

Группа обследованных Ферритин (нг/мл) Железо (мкмоль/л) ОЖСС (мкмоль/л)

Больные ХГС (п=120) 163,7425,2 29,9±2,1 76,9±3,7

Контроль (п=25) 75,8±17,6 19,3±1,7 81,9±4,3

Значения р р<0,01 р<0,05 р>0,05

У исследованных больных ХГС средний показатель ОЖСС достоверно не отличался от такового в группе контроля (76,9±3,7 и 81,9±4,3 мкмоль/л, соответственно). Уровень ОЖСС был повышен у 43 (36%) больных ХГС, у 54 (45%) соответствовал показателю контроля и у 23 (19%) был понижен.

Таким образом, 32% больных ХГС имели лабораторные признаки перегрузки железом: повышенные уровни сывороточного железа и фер-ритина. Кроме того, у 22% пациентов наблюдалось изолированное увеличение концентрации ферритина без сочетанного повышения уровня сывороточного железа. У 37% исследованных больных показатели метаболизма железа находились в пределах нормальных величин. У 9% больных установлены показатели обмена железа, характерные для истинного дефицита железа, а именно низкие показатели сывороточного железа, ферритина и повышение ОЖСС.

При исследовании уровня цитокинов было установлено: содержание ФНО-а было повышено у 73 (61%) больных, понижено у 29 (24%) и соответствовало показателям здоровых лиц у 18 (15%) больных ХГС. Среднее значение ФНО-а составило 398,2±26,5 пг/мл, что достоверно (р<0,01) повышено по сравнению с соответствующим значением контрольной группы.

Содержание ИНФ-у в сыворотке крови было понижено у 57 (47%) больных ХГС; повышено у 43 (36%) и соответствовало показателям группы контроля у 20 (17%). Средний показатель ИНФ-у достоверно (р>0,05) не отличался от такового контрольной группы (189,4+34,8 и 146,8+33,7 пг/мл, соответственно).

У 70 (58%) исследованных больных уровень ИЛ-4 был повышен, у 32 (27%) был понижен и у 18 (15%) не отличался от такового значения контрольной группы. Среднее значение ИЛ-4 было достоверно (р<0,01) повышено по отношению к соответствующему показателю

группы контроля (256,5±36,5 и 99,4+14,7 пг/мл, соответственно).

Средние значения ФНО-а, ИЛ-4 были достоверно (р<0,05) повышены, а уровень ИНФ-у существенно (р>0,05) не отличался от соответствующих показателей в группе контроля (таблица 2). Полученные результаты свидетельствуют об увеличении в сыворотке крови концентрации как про-, так и противовоспалительных цитокинов у больных ХГС.

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ХГС, пг/мл, М±8Б

Группа обследованных ФНО-а ИНФ-у ИЛ-4

Больные ХГС, п=120 398,2+26,5 189,4+34,8 256,5±36,5

Здоровые, п=25 121,4+28,3 146,8+33,7 99,4±14,7

Значения р р<0,01 р>0,05 р<0,01

При сравнительном анализе показателей обмена железа, цитокинов в зависимости от выраженности астенического синдрома установлено наличие достоверной (р<0,05) прямой связи выраженности астении с уровнем ферритина и ФНО-а (рис. 4).

Ферритин ФНО-а

Рис. 4. Сравнительная оценка уровня ферритина и ФНО-а в сыворотке крови в зависимости от выраженности астенического синдрома (г=0,47, р<0,05; г=0,53, р<0,05, соответственно).

При изучении возможных взаимосвязей параметров метаболизма железа и цитокинов с биохимическими показателями установлено наличие достоверной (р<0,05) прямой связи: между содержанием ферритина, железа в сыворотке крови и уровнем АлАТ, (г=0,52, г=0,43) (рис. 5), между содержанием ферритина, железа в сыворотке крови и

уровнем АсАТ, (г=0,48, г=0,39); показателями ФНО-а, ИЛ-4 в сыворотке крови и концентрацией АсАТ/АлАТ (г=0,61, г=0,65 и г=0,57, г=0,54).

"Х^Сыв. железо (мкмольУп) = 13,8531 +0,1757*х ^СЦФерритин (нг\мл) = 148,4763+0,0827*х

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

□ □

РП

□

Линии линейной регрессии (у=а+Ь*х)

-0-

—о—

60 80 АлАТ (Ед)

120

140

Рис. 5. Корреляционная взаимосвязь между уровнем ферритина, железа сыворотки крови и АлАТ у больных ХГС (г=0,52, г=0,43, р<0,05).

Сравнительный анализ параметров метаболизма железа, уровня цитокинов и морфологических изменений в печени у исследованных пациентов ХГС показал наличие прямой достоверной связи уровня ферритина и ИГА (г=0,58, р=0,041) (рис. 6); железа и ИГА, и ИФ (г=0,61, р=0,037 и г=0,53, р=0,046, соответственно) (рис. 7); достоверная прямая связь между концентрацией ФНО-а и ИГА (г=0,56, р=0,039); обратная достоверная связь ИЛ-4 с ИГА (г=-0,47, р=0,043) (рис. 8).

240 180 120 60

:Ь

ИвЖШ 1 1

1 ¡¡¡¡В ш

33 — щ

р=0,041

□ ферритин (нг/мл)

ИГА 1 -3 балла ИГА 4-8 балла ИГА 9-12 балла

Рис. 6. Взаимосвязь сывороточного ферритина с ИГА у больных ХГС (г=0,58, р=0,041).

Рис. 7.

железо (мкм/л)

ИФ 0-1 балл ИФ 2 балла ИФ 3 балла

Сравнительная оценка величин сывороточного железа от ИФ у больных ХГС (г=0,53, р=0,046).

0 ФНО-а В ИЛ-4

ИГА 1-3 балл ИГАЗ-8 балла ИГАЭ-12 балла

Рис. 8. Сравнительная оценка показателей ФНО-а, ИЛ-4 в зависимости от ИГА у больных ХГС (г=0,56, р=0,039 и г=-0,47, р=0,043, соответственно).

Таким образом, установлено, что повышение показателей метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокинового статуса играют важную роль в регуляции и развитии воспаления, повреждения и фиброза печеночной ткани, что не противоречит данным литературы [Буеверов А.О., 1998; Абдурахманов Д.Т. и др., 2005; Napoli J. et al., 1996; Koziel M.J., 1997; Kenneth J.S. et al., 1997; David R. et al., 1998; Andreas C. et al., 1999].

После установления клинического диагноза 16 больным ХГС была назначена терапия ПегИНФ-а-2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно в сочетании с рибавирином. Больным ХГС с 1-м генотипом (7 больных) терапия была назначена продолжительностью 48 недель и доза рибавири-на составила 1000 и 1200 мг/сут. (в зависимости от веса тела), больным со 2-м и 3-м генотипами (9 больных) - 24 недель с суточной дозой рибави-рина 800 мг.

У 13 больных, продолживших лечение, наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика, свидетельствующая об эф-

фективности проводимой терапии: исчезновение или уменьшение выраженности астенических явлений, нормализация активности сывороточных трансаминаз, элиминация HCV RNA.

На фоне эффективного противовирусного лечения спустя 24 недели содержание ферритина и железа в сыворотке крови достоверно снизилось по отношению к соответствующим показателям до начала терапии и не отличалось от таковых в группе контроля. Средний уровень ОЖСС в процессе противовирусного лечения существенно не изменялся (рис. 9).

□ исходно С12 нед.леч. 024нед.леч. ¡¿¡контроль

Рис. 9. Динамика показателей метаболизма железа на фоне противовирусного лечения больных ХГС (р<0,05 по сравнению с больными до начала лечения и спустя 12 недель после лечения).

Через 24 недели лечения содержание ФНО-а и ИЛ-4 в сыворотке крови достоверно снизилось, а уровень ИНФ-у достоверно повысился по отношению к соответствующим значениям до начала терапии (рис. 10).

исходно □ 12 нед.леч. 024 нед.леч. ЕЗконтроль

ФНО-а ИНФ-Y ИЛ-4

Рис. 10. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС на фоне противовирусного лечения (р<0,05 до начала лечения и спустя 24 недели после терапии).

У пациентов группы сравнения спустя 24 недели наблюдения существенных изменений в параметрах метаболизма железа и системы цитокинов по сравнению с исходными показателями установлено не было.

Таким образом, эффективная терапия ПегИНФ-а-2а в сочетании с рибавирином сопровождается снижением синдрома перегрузки железом и изменением цитокинового профиля, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи исследованных параметров с хронизацией ВГС.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гепатитом С выявлены следующие типы нарушений в метаболизме железа: у 32% исследованных признаки перегрузки железом - сочетанное повышение уровня ферритина и железа в сыворотке крови; у 22% - гиперферригинемия без увеличения сывороточного железа.

2. Повышение показателей ферритина и железа в сыворотке крови имеют достоверную связь с клиническими (выраженность астении), лабораторными (повышение активности цитолитических ферментов печени) и морфологическими (выраженность индекса гистологической активности и индекса фиброза) характеристиками больных хроническим гепатитом С.

3. У больных хроническим гепатитом С установлено достоверное повышение в сыворотке крови уровня фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4 и незначительное интерферона-гамма по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы.

4. Содержание фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4 в сыворотке крови было достоверно взаимосвязано с выраженностью астенического синдрома, активностью цитолитических ферментов печени, индексом гистологической активности больных хроническим гепатитом С. Не установлено наличие связи между исследованными цитокинами и индексом фиброза печени у больных хроническим гепатитом С.

5. Эффективная комбинированная противовирусная терапия пеги-лированным интерфероном-альфа-2а и рибавирином больных хроническим гепатитом С сопровождается снижением уровня ферритина, железа, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4 и повышением содержания интерферона-гамма в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки параметров метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С рекомендуется следующий комплекс лабораторных тестов:

а) исследование содержания ферритина, железа в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки;

б) определение уровня фактора некроза опухоли-альфа, интерферо-на-гамма и интерлейкина-4 в сыворотке крови.

Динамика снижения сывороточных показателей метаболизма железа и разнонаправленных изменений цитокиновой системы на фоне комбинированной терапии пегилированным интерфероном-альфа-2а и риба-вирином больных хроническим гепатитом С является дополнительным критерием, свидетельствующим об эффективности проводимой противовирусной терапии.

СЛНСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маммаев, С.Н. Показатели цитокинов сыворотки крови в динамике противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С. / С.Н. Маммаев, Ш.Р. Рамазанов, А.О. Буеверов, М.В. Маевская, A.M. Абдуллаева, P.M. Арбуханова, Д.А. Дибиров, Х.М. Амирова И Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2008. - №2. -С. 28-31.

2. Маммаев, С.Н. Про- и противовоспалительные цитокины у больных ХГС / С.Н. Маммаев, Ш.Р. Рамазанов // 12-я Российская конференция «Гепатология сегодня». Материалы конференции,- М., 2007. - С. 34.

3. Маммаев, С.Н. Показатели метаболизма железа у больных ХГС / С.Н. Маммаев, Ш.Р. Рамазанов // Там же.- С. 34.

4. Рамазанов, Ш.Р. Роль цитокинов в механизмах повреждения печени у больных ХГС // Тезисы докладов 58-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА. - Махачкала, 2007. - С. 154-155.

5. Рамазанов, Ш.Р. Уровень сывороточного ферритина у больных ХГС // Там же.-С.155-157.

6. Маммаев, С.Н. Кпинико-эпидемиологические особенности вируса гепатита С / С.Н. Маммаев, А.М. Абдуллаева, Ш.Р. Рамазанов, P.M. Арбуханова, Х.М. Амирова // 13-я Российская конференция «Гепатология сегодня». Материалы конференции.- М., 2008. - С. 32.

7. 7. Рамазанов, Ш.Р. Влияние пегилированного ИНФ-а-2а и рибави-рина на систему цитокинов у больных хроническим гепатитом С II Тезисы докладов 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА. - Махачкала, 2008. - С. 49-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВГС - вирус гепатита С

ИГА - индекс гистологической активности

ИФ - индекс фиброза

ИНФ-у - интерферон-гамма

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИФА - иммуноферментный анализ

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ПегИНФ-а-2а - пегилированный интерферон-а-2а

РД - Республика Дагестан

РКБ - Республиканская клиническая больница

ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа

ХГС - хронический гепатит С

Anti-HCV IgG - иммуноглобулин класса Джи к вирусу гепатита С НВсогАЬ - антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В НВеАЬ - антитела к антигену «е» вируса гепатита В HBeAg — антиген «е» и маркер репликации вируса гепатита В HBsAb — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В HCV RNA - рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С Th - Т-клеточные хелперы

Сдано в набор 15.01.09. Подписано в печать 16.01.09. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печ.л. 1,25. Заказ № 5. Тираж 130 экз.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,!.

Оглавление диссертации Рамазанов, Шамиль Рамазанович :: 2009 :: Махачкала

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о метаболизме железа.

1.2. Железо и хронические заболевания печени.

1.3'. Общие представления о системе цитокинов.

1.3.1. Участие цитокинов в регуляции воспаления и фиброза печени.

1.3.2. Воспалительные изменения.

1.3.3. Регенераг^ия и фиброз.

1.3.4. Цитокины в иммунопатогенезе хронического гепатита С.

1.3.5. Влияние терапии интерфероном-а на систему цитокинов при хроническом гепатите С.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал и методы исследования.

2.2. Физикалыюе исследование.

2.3. Лабораторные исследования.

2.4. Инструментальные исследования.

2.5. Биопсия печени.

2.6. Исследование параметров метаболизма железа.

2.7. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови.

2.8. Тактика терапии в группах лечения и сравнения.

2.9. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬ

НАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С.

3.1. Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных хроническим гепатитом С.

3.2. Морфологическая характеристика результатов биопсии.

3.3. Характеристика контрольной группы.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ

МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С.

4.1'. Сывороточные показатели обмена железа у больных хроническим гепатитом С.

4.2. Клинический пример.

ГЛАВА V. ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С.

5.1. Сывороточные показатели системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С.

5.2. Клинический пример.

ГЛАВА VI. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА

И СИСТЕМЫ ЦИТОКИНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПегИНФа-2а И РИБАВИРИНОМ.

6.1. Динамика показателей метаболизма железа при лечении больных хроническим гепатитом С ПегИНФ-а-2а и рибавирином.

6.2. Динамика показателей цитокинов при лечении больных хроническим гепатитом С ПегИНФ-а-2а и рибавирином.

6.3. Клинический пример.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Рамазанов, Шамиль Рамазанович, автореферат

Актуальность темы исследования. Хронический гепатит С (ХГС) регистрируется у 0,5-2% населения земного шара [65, 76]. В США и странах Европы вирус гепатита С (ВГС) обусловливает развитие у 20% больных острого гепатита, 70% - хронического гепатита, 65% - гепатоцеллюлярной карциномы, 40% - цирроза печени и в 30% случаев является причиной трансплантации печени [20, 47, 113].

Персистенция ВГС растягивается на многие годы, а сопутствующее ему поражение печени варьирует от минимального до среднетяжёлой формы гепатита или цирроза печени [19, 21, 61, 64].

Известно, что перегрузка организма железом утяжеляет прогноз и отрицательно сказывается на течении и лечении ХГС [73, 212, 248]. Кроме того, особенности персистирования хронической инфекции ВГС обусловлены состоянием иммунной системы макроорганизма, от которого также зависит течение и исход заболевания [9, 42, 43].

Синдром перегрузки железом чаще встречается при ХГС, чем при других хронических заболеваниях печени за исключением генетического гемо-хроматоза [51, 98, 104]. Однако причина избыточного накопления железа в организме при инфекции ВГС окончательно не установлена. Избыток железа стимулирует свободно-радикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ), способствуя воспалительно-деструктивному повреждению печени и прогрес-сированию до стадии цирроза [83]. Повреждение печени при перегрузке железом обусловлено как прямым токсическим воздействием железа, так и опосредованно через активацию клеток иммунной системы, в частности моноцитов/макрофагов [35, 50].

Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию зависит от доминирующего участия клонов Т-лимфоцитов - Т-хелперов (Th) субклассов 1 и 2, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов. Цитоки-ны - гормоноподобные белки, которые продуцируются преимущественно активированными клетками иммунной системы и являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [7, 11, 25]. Активация Thl, продуцирующих интерферон-гамма (ИНФ-у), интерлейкин-2 (ИЛ-2), фактор некроз опухоли-альфа и -бета (ФНО-а; -Р), ведёт к стимуляции функций Т-лимфо-цитов и макрофагов и развитию иммунного ответа по клеточному типу, который играет решающую роль в защите от внутриклеточных микроорганизмов, включая вирусы [70].

Th2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13, стимулирующие преимущественно гуморальное звено иммунитета. Нарушение в балансе продукции цитокинов ТЬ1/ТЬ2-клетками имеет важное значение в им-мунопатогенезе ХГС [91, 116].

Оценки функционального состояния Thl- и ТЬ2-линий у больных ХГС отличаются крайней противоречивостью. Бессимптомное течение острой фазы в 75% случаев, отсутствие доступной и адекватной биологической модели затрудняет изучение механизмов хронизации ВГС [78, 137, 233]. Превалирование цитокинов, секретируемых ТЬ2-клетками при вирусной персистенции и хронизации процесса инфекции ВГС, подтверждено в последние годы кли-нико-иммунологическими исследованиями [135, 143,221].

Напротив, J. Napoli и соавторы, A. Bertoletti и соавторы указывают на значительное повышение продукции Thl-ассоциированных цитокинов (ИНФ -у, ИЛ-2) в ткани и воспалительном инфильтрате печени больных ХГС, тогда как продукция ТЬ2-ассоциированных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4) снижена, либо не отличается от контроля [91, 207].

Влияние на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей позитивного терапевтического эффекта ИНФ-а при лечении ХГС. Так, на фоне лечения ИНФ-а отмечалось снижение повышенных показателей ФНО-а и ростовых факторов у больных ХГС [42]. После эффективной ИНФ-терапии уровень ИЛ-10 в сыворотке крови больных

ХГС был значительно выше у лиц, не ответивших на лечение, чем у пациентов с устойчивым положительным ответом [186].

Но необходимо констатировать, что стабильные положительные результаты при монотерапии больных ХГС ИНФ-а удается достичь не более чем у 20-25% пациентов [179, 201].

Перспективность комбинированного использования препаратов для лечения больных ХГС в настоящее время интенсивно изучается, однако уже можно с уверенностью говорить об эффективности ИНФ-а в сочетании с рибавирином [4, 38, 141, 145]. Механизм потенцирования эффекта ИНФ-а с помощью рибавирина до конца не ясен. По всей видимости, это связано с инги-бицией синтеза вирусной РНК и усилением Thl-ответа, что чрезвычайно важно при лечении лиц, имеющих неблагоприятные прогностические факторы в отношении монотерапии ИНФ-а, а также у больных с рецидивом ХГС [243].

С появлением пегилированных ИНФ-а (ПегИНФ-а) продолжается изучение механизмов противовирусного действия их на ВГС, что позволит найти новые пути повышения эффективности препарата.

С учетом неоднозначности трактовки признаков перегрузки железом, цитокинового профиля у больных ХГС по имеющимся данным литературы, мы решили посвятить свою работу изучению данной проблемы.

Задачи исследования:

1. Изучить сывороточные показатели метаболизма железа (уровень сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)) у больных ХГС.

2. Определить содержание цитокинов: провоспалительных ФНО-а, ИНФ-у и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови у больных ХГС.

3. Проанализировать связь сывороточных показателей метаболизма железа и системы цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками больных ХГС.

4. Изучить динамику показателей метаболизма железа и системы цитокинов у больных ХГС на фоне комбинированного лечения ПегИНФ-а-2а и рибавирином.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведено комплексное изучение параметров метаболизма железа и цитоки-новой системы в сыворотке крови у больных ХГС.

Показано, что повышенные сывороточные значения метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокиновой системы имеют достоверную связь с основными клиническими (астенический синдром), лабораторными (повышение активности АлАТ/АсАТ) показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС.

Установлено, что эффективное противовирусное лечение больных ХГС способствовало снижению уровня ФНО-а, ИЛ-4 и значительному повышению содержания ИНФ-у, что отражает повышение функциональной активности Thl-клеток при элиминации ВГС.

Установлено наличие достоверной прямой связи между повышенными значениями ферритина, ФНО-а и выраженностью астенического синдрома; уровнем ферритина, железа, ФНО-а, ИЛ-4 и повышением активности цито-литических ферментов печени, что может служить дополнительным критерием клинико-биохимической активности ХГС.

Выявленное наличие достоверной прямой связи повышенных сывороточных значений ферритина, железа, ФНО-а и индекса гистологической активности (ИГА), также достоверной обратной связи уровня ИЛ-4 и ИГА; достоверной прямой связи между увеличением концентрации железа в сыворотке крови и индекса фиброза (ИФ) можно использовать как показатели активности болезни ХГС.

Динамика сывороточных показателей ферритина, железа, ФНО-а, ИНФ -у, ИЛ-4 служит информативным тестом, позволяющим контролировать эффективность комбинированного лечения больных ХГС ПегИНФ-а-2а и риба-вирином.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе гастроэнтерологического, гепатохирургического и инфекционного отделений Республиканской клинической больницы МЗ РД, Республиканской центральной инфекционной больницы (РД, г. Махачкала), в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии №1 и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ», о чём имеются акты внедрения за № 08-179 и № 08-180 от 20 октября 2008 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели метаболизма железа и системы цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС представляют ценную информацию для уточнения иммунопатогенеза заболевания;

2. Повышенные сывороточные значения параметров метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокинового профиля имеют достоверную взаимосвязь с основными клиническими, лабораторными показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС, что позволяет использовать их для определения активности заболевания;

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., - 2007); 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., -2008); 58-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Махачкала, 2007); 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Махачкала, 2008).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ» 27 сентября 2008 г., (протокол № 3).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна работа напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ, «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». - 2008. -№ 2. - С. 28-32.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики больных ХГС, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 255 источников, из них 71 отечественных и 184 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 23 диаграммами и 4 рисунками, 3 клиническими примерами из истории болезни, наблюдавшихся пациентов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С"

ВЫВОДЫ

1. Повышение показателей ферритина и железа в сыворотке крови имеет достоверную связь с клиническими (выраженность астении), лабораторными (повышение активности цитолитических ферментов печени) и морфологическими (выраженность индекса гистологической активности и индекса фиброза) характеристиками больных хроническим гепатитом С.

2. У больных хроническим гепатитом С установлено достоверное повышение в сыворотке крови уровня фактора некроза опухоли-альфа, интер-лейкина-4 и незначительное интерферона-гамма по сравнению с соответствующими показателями у лиц контрольной группы.

3. Содержание фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4 в сыворотке крови было достоверно взаимосвязано с выраженностью астенического синдрома, активностью цитолитических ферментов печени, индексом гистологической активности больных хроническим гепатитом С. Не установлено наличие связи между исследованными цитокинами и индексом фиброза печени у больных хроническим гепатитом С.

4. Эффективная комбинированная противовирусная терапия пегилиро-ванным интерфероном-альфа-2а и рибавирином больных хроническим гепатитом С сопровождается снижением уровня ферритина, железа, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-4 и повышением содержания интерферо-на-гамма в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки параметров метаболизма железа и системы цитокинов у больных хроническим гепатитом С рекомендуется следующий комплекс лабораторных тестов: а) исследование содержания ферритина, железа в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки; б) определение уровня фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-гамма и интерлейкина-4 в сыворотке крови. в) для оценки эффективности специфической терапии ХГС рекомендуется динамическое определение ферритина, сывороточного железа и цитокинов -фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-гамма и интерлейкина-4.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рамазанов, Шамиль Рамазанович

1. Аруин, Л. И. Апоптоз и патология печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998. Т.8,№2. - С. 6-11.

2. Аянова, A.M. Влияние на тривалентното желязо върху колагенообразу-ването и паренхима на черния дроб при предизвикана от тетрахлорме-тан експериментална цирроза: автореферат на дисс. ., София 1976.

3. Бугланов, А.А. Биологическое значение трансферина // Гематологии, трансфузиологии,- 1987.- №11.- С. 43-46.

4. Буеверов, А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998. Т. VIII, № 5. - С. 18-21.

5. Возианов, А.Ф. Цитокины: биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак // Наукова Думка.- 1998. -320с.

6. Волкова, М.А. Интерфероны // Клиническая онкогематология М., 2001.-С. 77-85.

7. Гейвандова, НИ. Медиаторы воспаления в патогенезе диагностики и лечения хронических вирусных заболеваний печени: автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2001.- 34 с.

8. Горбаков, В.В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.-1998. Т. VIII, № 5. - С. 61-68.

9. Грачева, JI.A. Цитокины в онкогематологии М.: Алтус, 1996. — 168 с.

10. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа, учебное пособие / В.В. Долгов, С.А. Луговская, М. Е. Почтарь, Н.Г. Шевченко М., 1996.

11. Дорофейков, В.В. Альфа-2-макроглобулин как главный цитокинсвязы-вающий белок плазмы крови / В.В. Дорофейков, И.С. Фрейдлин, И.Г. Щербак // Медицинская иммунология.- 1999. Т. 1, № 5.- С. 5-12.

12. Ершов, Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии М., 1996. - 187 с.

13. Змызгова, А.В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов М., 1999.

14. Ивашкин, В.Т. Механизмы иммунного «ускользания» при вирусных гепатитах / В.Т. Ивашкин, С.Н. Маммаев, А.О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.- 2000.- Т. 10, №5.-С. 7-13.

15. Ивашкин, В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.-1993. -Т. 1, №1. С. 8-12.

16. Ивашкин, В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-ги.-1998. Т. VIII, № 5. - С. 13-17.

17. Ивашкин, В.Т. Хронические заболевания печени сегодня и завтра / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов // Врач.- 2000. № 6. - С. 4-6.

18. Ивашкин, В.Т. Прогноз развития гастроэнтерологии и гепатологии на ближайшие 10 лет // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.- 2001. Т. XI, № 1. - С. 7-13.

19. Игнатова, Т.М. Естественное течение хронической HCV-инфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.-2002.-Т. XII, №2. С. 20-29.

20. Кетлинский, С.А. Эндогенные медиаторы иммунитета / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, А.А. Воробьев.- СПб., 1992.-234 с.

21. Кетлинский, С.А. Цитокины и их антагонисты: теория и практика / С.А. Кетлинский, A.M. Ищенко // Медицинская иммунология.- 1999. -Т. I, №3 4. - С. 16.

22. Кетлинский, С.А. Перспективы клинического применения рекомби-нантных цитокинов // Вестник АМН.- 1994. №1. - С. 11-18.

23. Кетлинский, С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С. А. Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология.- 1995. N 3. - С. 30-44.

24. Кулагина, Е.А. Полиморфизм гена HFE у больных хроническим вирусным гепатитом С / Е.А. Кулагина, С.В. Михайлова, А.Г. Ромащенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологи.-2005. Т. XV, № 4. - С. 29-34.

25. Кутина, С.Н. Особенности фиброза печени при стимуляции печеночных макрофагов / С.Н. Кутина, Д.Н. Маянский // Бюллетень экспериментальной биологической медицины.- 1981.- №9. С. 366-369.

26. Ковальчук, Л.В. Новый класс биологически активных пептидов им-муноцитокинов в клинической практике // Русский медицинский журнал, 1997. - Т. 6, № 1. - С. 59-61.

27. Коровина, Н.А. Железодефицитные состояния у детей: учебное пособие / Н.А. Коровина, А.Л. Защитников, И.Н. Захарова.- Ковров: Изд. «БЭСТ-В», 1997.- 10 с.

28. Крель, П. Е. Клиническое значение полимеразной цепной реакции при лечении хронических гепатитов В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.- Т. VIII, № 5. С. 4547.

29. Левина, А. А. Новый метод диагностики латентной железодефицитной анемии путем определения сывороточного ферритина / А. А. Левина, Ю. Г. Митерев, Ю. Н. Токарев // Тезисы 15 научно-практической конференции врачей.- Ульяновск, 1980. 45 с.

30. Левина, А. А. Количественное определение трансферрина и гапгогло-бина иммунохимическим методом радиальной диффузии в агаре / А. А. Левина, А.П. Андреева, Замчий Р.А. // Проблемы гематологии и переливания крови.- 1982. №4. - С. 50-52.

31. Лукина, Е. А. Функциональная активность макрофагальной системы у больных гистиоцитозами: автореферат дисс. . докт. мед. наук.- М., 1995.-47 с.

32. Лукина, Е. А. Гистиоцитозы как заболевания макрофагальной системы // Терапевтический архив.- 1996. -№7. С. 82-88.

33. Лукина, Е. А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998. Т. 8,№5 - С. 7-13.

34. Лукина, Е.А. Гематологические синдромы, ассоциированные с хроническими вирусными гепатитами / Е.А. Лукина, С.А. Луговская, Е.П. Сысоева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.-1999. Т. 9,№ 1. - С. 44-49.

35. Ляшенко, А.А. Цитокины и факторы роста: вопросы классификации / А.А. Ляшенко, В.Ю. Уваров // Доказательная медицина: молекулярная терапия в клинике внутренних болезней М., 1999. - С. 150-168.

36. Маевская, М.В. Лечение больных хроническим гепатитом С с исходно нормальным уровнем активности аланинаминотрансферазы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005. T.XV, №2. - С. 21-25.

37. Майер, К.П. Гепатит и последствия гепатита: пер. с нем. М.: Гэотар-Медиа, 1999.- 197 с.

38. Маммаев, С.Н. Функциональная активность системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами: дисс. . докт. мед. наук. М., 2002. - 243 с.

39. Маммаев, С.Н. Механизмы иммунного «ускользания» при хроническом гепатите С / С.Н. Маммаев, Е.А. Лукина, Ю.О. Шульпекова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2002. Т. XII, № 5. - С. 55-60.

40. Маммаев, С.Н. Динамика показателей цитокинового статуса больных хроническим вирусным гепатитом С при лечении а-интерфероном // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002. Т. XI, № 1. - С. 39-43.

41. Маянский, Д.Н. Клеточно-молекулярные механизмы формирования цирроза печени / Д.Н. Маянский, А.А. Зубахин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998. Т.8, №6. -С. 6-13.

42. Медуницын, Н.В. Медиаторы иммунной системы // Российская иммунология.- 1999. №4. - С. 234-236.

43. Медуницын, Н.В. Цитокины и аллергия // Иммунология.- 1999. -№5. -С. 5-8.

44. Никитин, И.Г. Хронический гепатит С: клиника, диагностика и лечение: автореф. дисс. . докт. мед. наук.- М., 2000. 48 с.

45. Никитин, И.Г. Лечение хронического гепатита С: вчера, сегодня, завтра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002. Т. XII, № 6. - С. 11-16.

46. Никонов, С.Д. Применение цитокинов в интенсивном лечении осложненных форм хирургических инфекций: автореф. дисс. . докт. мед. наук.- М., 2000. 40 с.

47. Павлов, Ч.С. Метаболизм железа у больных хроническими вирусными гепатитами: дисс. . канд. мед. наук. М., 2000. - 133 с.

48. Павлов, Ч.С. Гемохроматоз: диагностика и лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - Т. 11, №5. -С. 27.

49. Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов М.: Медицина, 1995. - 224 с.

50. Петров, В.Н. Физиология и патология обмена железа.- Л.: «Наука», 1982.

51. Плейфэр, Дж. Наглядная иммунология: пер. с англ. М.: Гэотар- Медицина, 1998.-96 с.

52. Симбирцев, А.С. Взаимосвязанные этапы транскрипции гена, трансляции мРНК и секреции биологически активного интерлейкина-10 моноцитами периферической крови человека / А.С. Симбирцев, В.Г. Кону-сова, Е.А. Варюшина // Иммунология.- 1995. №3. - С. 48-58.

53. Симбирцев, А.С. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс интерлейки-на-2 в регуляции иммунитета / /Иммунология.- 1998. №5. - С. 3-8.

54. Симбирцев, А.С. Новые подходы к клиническому применению реком-бинантного интерлейкина-lb человека // Медицинская иммунология.-1999. Т. 1,№ 1-2. - С. 141-146.

55. Соринсон, С.Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С. Оптимальные сроки лечения интерфероном // Информационный бюллетень. Вирусные гепатиты, достижения и перспективы.- 1998. №1 (2). - С. 38.

56. Фрейдлин, И.С. Система мононуклеарных фагоцитов,- М.: Медицина, 1984.-272 с.

57. Фрейдлин, И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецова // Медицинская иммунология.- 1999. Т. 1,№ 1-2. - С. 27-36.

58. Хазанов, А.И. Исходы острого вирусного гепатита, цирроза печени и цирроза-рака печени / А.И. Хазанов, А.И. Васильев, Ю.А. Родин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995.-Т. 5, №2.-С. 10-15.

59. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидо-рович М.: Медицина, 2000. - 432 с.

60. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов / В.А. Че-решнев, Е.И. Гусев // Медицинская иммунология.- 2001. Т.З, №3. - С. 361-368.

61. Шахгильдян, И.В. Современные особенности эпидемиологии гепатитов В и С в Российской Федерации // Гепатит В, С, Д проблемы диагностики, лечения, профилактики. - М., - 2001. - С. 381-384.

62. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули // М.: Гэотар- Медицина, 1999. - 864 с.

63. Ширинский, B.C. Проблемы иммуностимулирующей терапии с позиций доказательной медицины / B.C. Ширинский, Н.М. Старостина, Ю.А. Сенникова // Медицинская иммунология.- 2000. Т. 2,№ 1. - С. 17-25.

64. Ющук, Н.Д. Спектр антител к антигенным детерминантам HCV у больных гепатитом С / Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, O.JI. Огиенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998. Т. VIII, № 5. - С. 35-39.

65. Ягода, А.В. Цитокины мононуклеарных клеток в эффектах урсодеокси-холевой кислоты при хронических вирусных болезнях печени / А.В.

66. Ягода, Н.И. Гейвандова, Н.Д. Селезнева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999. Т.9, №6. - С. 3740.

67. Ярилин, А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология.- 1997.- №5. С. 7-13.

68. Ярилин, А.А. Контактные межклеточные взаимодействия при иммунном ответе // Медицинская иммунология.- 1999. Т. 1, № 1-2. - С. 3746.

69. Ярилин, А.А. Основы иммунологии: учебник.-М.: Медицина, 1999. -608 с.

70. Ярилин, А.А. Апоптоз, роль в патологии и значимость его оценки при клинико-иммунологическом обследовании больных / А.А. Ярилин, М.Ф. Никонова, А.А. Ярилина // Медицинская иммунология.- 2000. Т. 2,№ 1.-С. 7-17.

71. Adams Р.С., Kertesz А.Е., Valberg L.S. Clinical presentation of hemochromatosis: a changing scene // Amer.J. Med., 1991.-Vol.90.-P.445-449.

72. Adams D.O., Koerner T.J. / Year in immunology 1988. Cellular, Molecular and Clinical Aspects - Basel., 1989.-Vol.4.-P.l59-180.

73. Akiyoshi F., Tanicawa K., et al. Hepatic iron stainings in chronic hepatitis with low HCV RNA levels: a predictive marker for INF therapy // Am. J. Gastroenterol.-1997,-Vol. 92(9).-P. 1463-1466.

74. Alter M.J. Epidemiology of hepatitis С in the West. //Semin. Liver. Dis.-1995.Vol.15-P.5.

75. Anderson G.J., Page Faulk W., Arasio P. et al. Identification of H- and L-ferritin subunit binding sites on human T and В lymphoid cells // Br.J. Haematol., 1989.-Vol.73.-P.260.

76. Andreas C., Francis V., Chisari. Pathogenesis of chronic hepatitis C: immunological features of hepatic injury and viral persistence // Hepatology, September., 1999.- Vol. 30, No. 3.-P. 595-601.

77. Arai K., Lee F., Miyajim S.et al. Cytokines: coordinators of immune and inflammatory responses // Ann.Rev.Biochem.,1990.-Vol.59.-P.836-875.

78. Aziz N., Mwiro H.N. Iron regulates ferritin mRNA translation through a segment of its untranslated region // Proc Nati Acad Sci USA., 1987.-Vol.84.-P.8478.

79. Bacon B.R., Britton R.S. The pathology of hepatic iron overload: a free radical-mediated process?//Hepatology, 1990,- Vol. 11.-P. 127-137.

80. Bacon B.R., Dadiq S.A. Hereditary hemochromatosis: presentation and diagnosis in the 1990,s //Am. J. Gastroenterol., 1997,-Vol. 92.-P.784-789.

81. Ballardini G., Groff P., Pontisso P. et al. Hepatitis С virus (HCV) genotype, tissue HCV antigens, hepatocellular expression of HLA-A,B,C and intercellular adhesion-1 molecules. //J. Clin. Invest., 1995. - V. 95. - N 5. - P. 2067-2075.

82. Banner B.F., Bonkovsky H.L., Smith L., Cable E.E., Barton A.L. A detailed analysis ofthe Knodell score and other histologic parameters as predictors of response to interferon therapy in chronic hepatitis С // Mod. Pathol. -1995.-Vol.8 (3) - P.232-238.

83. Barbaro G., Di Lorenzo G., Ribersani M.et al. Serum ferritin and hepatic glutation depletion chronic hepatitis С virus patients related to hepatitis С virus genotype // J.Hepatol., suppl.l., 1999.-Vol.30.-P.131.

84. Barton B.E. The biological effect of interleukum-6 // Med.Res.Rev., 1996.-Vol.l.-P.87-109.

85. Bassett M.L., Halliday J. W., Powell L.W. Value of hepatic iron measurements in early hemochromatosis and determination of the critical iron level associated with fibrosis // Hepatol., 1986.-Vol.6.-P.24-29.

86. Baumann H., Wang YP., Morella KK.et al. Complex of the soluble IL-11 receptor and IL-11 acts as IL-6-type cytokine in hepatic nonhepatic cells // J.Immunol.,1996.-Vol.l57.-P.284-290.

87. Bellotti V., Arosio P., Cazzola M. et al. Characteristics of a ferritm-binding protein present in human serum // Br. J. Haematol., 1987.-Vol.65.-P.489.

88. Bertoletti A., D'Elios M.M., Boni C. et al. Different cytokine profiles of intrahepatic cells in chronic hepatitis В and hepatitis С virus infections // Gastroenterology, 1997. -V. 112.-N1.-P. 193-199.

89. Bettina G-K, Walter R, Branislav R-N.et al. Levels of transforming growth factor-pi andtransforming growth factor-p 1 receptors in rat liver during growth, regression by apoptosis andneoplasia // Hepatology., September 1998.-Vol.28.,N3.-P. 717-726.

90. Bezkorovany A. Biochemistry ofnonheme iron in man. 1. Iron proteins andcellular iron metabolism // Clinical Physiology and Biochemistry, 1989.-Vol.7.-P. 1-17.

91. Blazejewski S., Preaux A.M., Mallat A. et al. Human myofibroblast ike cells obtained by outgrowth are representative of the fibrogenic cells in the liver // Hepatology, 1995. - V. 22.-N 3. -P. 788-797.

92. Bonkovsky H.L., Banner B.F., Rothman A.L. Iron and chronic viral hepatitis. // Hepatology., 1997.- Vol.25.-P.759-768.

93. Bonkovsky H.L., Banner B.F., Lambrecht R.W., Rubin R.B. Iron in liver diseases other han hemochromatosis // Semin. Liver Dis., 1996.-Vol. 16.-P.65-82.

94. Bonkovsky H.L., Slaker D.P., Bills E.B.,Wolf D.C. Usefulness and limitations of laboratory and hepatic imaging studies in iron-storage disease // Gastroenterology., 1990.-Vol.99.-P. 1079-1091.

95. Boucher E., Bourienne A., Adams P. et al. Liver iron concentration and distribution in chronic hepatitis С before and after interferon treatment // Gut.-1997.-Vol.41.-P.l 15-120.

96. Bour E., Ward LK., CornmanGA., Isom HC. Tumor necrosis factor-alfha-inducided apoptosis in hepatocytes in long-term culture // Am.J.Pathol., 1996 Feb.-Vol.l48(2).-P.485-495.

97. Borden E.G., Fall.L.A. Interferons: biological, cell growth, inhibitory, and immunological effects // Progress in Hematology., 1981.-Vol. 12.-P.299-339.

98. Brock J.H. Iron in Immunity // Cancer and Inflammation. Chichester, UK, Wiley.-1989.-P.81.

99. Broxmeyer H.E., Lu L., Bicknell D.C. et al. The influence of purified recombinant human heavy-subunit and light-subunit femtins on colony formation in vitro by granulocyte-macrophage and erythroid progenitor cells // Blood., 1986.-Vol.68.-P. 1257.

100. Bumgardner G.L., Li J., Apte S. et al. Effect of tumor necrosis factor-cc and intercellular adhesion molecule-1 expression on immunogenicity of murine liver cells in mice. // Hepatology, 1998. - V. 28. - N 2. - P. 466-474.

101. Burt M.J., Cooksley W.G. The influence of iron on chronic hepatitis С // J. Gastroenterol.Hepatol.-1998.-Vol.l3.-P.330-332.

102. Cacciarelli T.V., Martinez O.M., Gish R.G. et al. Immunoregulatory cytokines in chronic hepatitis С virus infection: pre- and postlreatment with interferon alfa // Hepatology, 1996. -V. 24.-N1.-P. 6-9.

103. Casey J.L., Hentze M.W., Koeller D.M. et al. Iron-responsive elements: Regulatory RNA senquences that control mRNA levels and translation // Science., 1988.-Vol.240.-P.924.

104. Cazzola M., Gaetano В., Dezza L., Arosio P. Manipulations of Cellular Iron Metabolism for Modulating Normal and Malignant Cell Proliferation: Achievements and Prospects // J. Am. Soc. Hematology., 1990.-Vol. 75.-JV« 10.-P.1903-1919.

105. Cerny A., Chisari F.V. Pathogenesis of chronic hepatitis C: immunological features of hepatic injury and viral persistence // Hepatology, 1999. - V. 30. - N 3. - P. 595-601.

106. Chang K.M., Reherman В., Chisari F.V. Immunopathology of hepatitis C. Springer Semin//Immunopathol, 1997.-Vol. 19.-P.57-68.

107. Chieux V., Hober D., Harvey J.et al. The MxA protein level in whole blood lysates of patients with various viral infections // J.Virol.Meth.,1998.-Vol.70.-P. 183-191.

108. Christian T, Tim R, David A.et al. Concanavalin A-induced liver cell damage: activation of intracellular pathways triggered by tumor necrosis factor in mice//Gastroenterology, 1998.-Vol. 114.-P. 1035-1045.

109. Cohen M.C., Cohen S. Cytokine function // Amer.J.Clin.Pathol, 1996.-Vol.l05.-P.589-598.

110. Consensus Statement. EASL. International Consensus Conferense on hepatitis С // J.Hepatol.-1999.-Vol.30.-P.956-961.

111. Constanzo S., Santoro C., Cortese R. The structure of human apoferritin genes in Albertini A., Arosio P.,Cbancone E.,Drysdale J.W.(eds): Ferritins and Isoferritins as Biochemical Markers)). Amsterdam, The Netherlands // Elsevier Science.-1984.-P.245.

112. Cramp M.E., Carucci P., Rossol S.et al. Hepatitis С virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive pathients without hepatitis С viremia // Gutt., 1999.-Vol.44.-P.424-429.

113. Cramp ME., Rossol S., Chokshi S.et al. Hepatitis С virus-specific T-cell reactivity during interferon and ribavirin treatment in chronic hepatitis С // Gastroenterology.,2000.-Vol.l 18.-P.346-355.

114. Crawford J.M. Cellular and molecular biology of the inflamed liver // Current Opinion in Gastroenterology., 1997.-Vol. 13,N3.-P. 175-185

115. Czaja A.J. Новая классификация хронического активного гепатита / Пер. с англ. // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 1995.-Т. V.-N2.-с. 46-52.

116. Danova М., Riccardi A., Giordano М. et al. Cell cycle-related proteins: A flow cytometric study in human tumors //Biol. Cell.-1988.-Vol.64.-P.23.

117. David R. Nelson, Constantine G. M., Tomoyoshi O.et al. Intrahepatic hepatitis С virus-specific cytotoxic T-lymphocyte activity and response to interferon alfa therapy in chronichepatitis С // Hepatology, July., 1998.- Vol. 28, No. l.-P. 225-230.

118. Dayer J.M., Burger D. Interleukin-1, tumor necrosis factor and their specific inhibitors // Eur.Cytokine Netw., 1994.-Vol.5, N6.-P.56-571.

119. De Sousa M. T-lymphocytes and iron overload: novel correlations of possible significance to the biology of the immunological system // Mem-Inst-Oswaldo-Cruz., 1992.-Vol. 87,Suppl. 5.-P.23-29.

120. De Sousa M., Brock Y.Ii. Iron in immunity // Cancer and Inflammation, 1989.-P.407.

121. Decker E.A., Welch B. Role offerritin as a lipid oxidation catalyst in muscle food // J. Agrand Food., 1990.-Vol.38.- JVs>3.-P.674-677.

122. Del Prete C., Maggi E., Romagnani S. Human Thl and Th2 cells: functional properties, mechanisms of regulation, and role in disease // Lab.Invest., 1994.-Vol.70.-P.299-306.

123. Denz H., Orth В., Huber P. et al. Immune activation and anemia of chronic disorders // Blood., 1993 .-Vol .81 .-P. 1404-1409.

124. Diehl A.M., Rai R.J. Review: regulation of liver regeneration by pro-Inflammatory cytokines // Gastroenterol. Hepatol., 1996.-Vol.l 1.-P.466-470.

125. Dinarello C. Inflammatory Cytokine Antagonist, Philadelphia, 1994.-P. 1 -20.

126. Doherty T.M., Seder R.A., Sher A. Induction and regulation of IL-expression in murine macrophages // J.Immunol., 1996,- Vol. 156.-P.735-741.

127. Domer M., Salfeld J., Will H., et al. Structure of human ferritin light sub-unit messenger RNA: Comparison with heavy subunit message and functional implications // Proc., Nati.,Acad., ScL, USA.,1985.-Vol.82.-P.3139.

128. Eckels D.D., Tabatabail N., Bian Т.Н. et al. In vitro human Th-cell responses to a recombinant hepatitis С virus antigenrfailure in IL-2 production despite proliferation//Hum.Immunol., 1999.-Vol.66.-P. 187-199.

129. Elder G.H. Porphyria cutanea tarda // Sem. Liver Disease., 1998.-Vol. 18.-P.67-75.

130. Evans S.W., Whicher J.T. The Cytoines-physiological and pathological aspects // Adv.Clin.Chem.- 1993.-V.30.-P. 1-88.

131. Fabris C., Pirisi V., Scott C. et al. Zonal distribution of stainable iron and activity index in chronic hepatitis С // J. Hepatology., 1997.-Vol.26.-Nl.-P. 179.

132. Fan X.G., Liu WE., Li CZ. et al. Citculating Thl and Th2 cytokines in patients with hepatitis С virus infection // Mediators Inflamm.,1998.-P.295-297.

133. Fantuzzi G., Zheng H., Faggioni R. et al. Effect of endotoxin in IL-1 beta-deficient mice//J.Immunol., 1996.-Vol. 157.N 1 -P.291 -296.

134. Farci P., Alter H.J., Govindarajan S. et al. Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis С virus. // Science, 1992. - V. 258 (5079). -P. 135-140.

135. Fargion S., Arosio P., Fracanzani A.L. et al. Characteristics and expression of binding sites specific for ferritin H-chain on human cell lines // Blood.,1988.-Vol.71.-P.753.

136. Fargion S., Fiorelli G. et al. Liver iron influences the response to inter-feron-alpha therapy in chronic hepatitis С // Eur. J. Gastroenterol. HepatoL -1997, May.-Vol.9(5).-P. 497-503.

137. Farinati F., Naccarato R., et al. Iron storage, lipid peroxidation and glutathione turaover in chronic anti-HCV positive hepatitis // J. HepatoL, 1995.-Vol. 22(4).-P. 449-456.

138. Ferensi P., Laferl H., Scherzer T.M. et al. Response-guided therapy in a prospective trial of peginterferon alfa-2a (40 KD) / ribavirin treatment in patients with HCV genotype 1 or 4. AASLD.- 2007,-Poster 1301.

139. Fernandez Salazar L.I., Moreno J.A., Garcia S. et al. Iron overload and severity of liver disease in chronic hepatitis С patients // J.HepatoL, suppl.2., 2000.-Vol.32.-P. 105.

140. Ferrari C., Penna A., Bertoletti A. et al. Antiviral cell-mediated immune responses during hepatitis В and hepatitis С virus infections // Recent Results Cancer Res., 1998.-Vol. 154.-P.330-336.

141. Fried M., Shiffman M., Reddy K. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection // N.Engl.J.Med.-2002.-Vol.347.-P.975-982.

142. Fuchs D., Zangerle R., Artner-Dworzak E. et al. Association between immune activation, changes of iron metabolism and anemia in patients with HIV infection // Eur. J.Haematol., 1993.-Vol.50.-P.90-94.

143. Furmanski P., Johnson C.S. Macrophage control of normal and leukemic erythropoiesis: identification of the macrophage-derived suppressing activity as IL-1 and the mediator of its in vivo action as TNF // Blood., 1990.-Vol.745.-P.2328-2334.

144. Galle P.R., Hofmann W.J., Walczak H. et al. Involvement of the CD95 (APO-I/Fas) receptor and ligand in liver damage. // J.Exp.Med., 1995.-V. 182.-N 5.-P. 1223-1230.

145. Gantner F., Leist M., Lohse A.W. et al. Concanavalin A-induced T-cell-mediated hepatic injury in mice: the role of tumor necrosis factor. // Hepatology, 1995. - V. 21. - N 1. - P.190-198.

146. George D.K., Goldwurm S., Mac Donald G.A., et al. Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis // Gastroenterol.,1998.-Vol.ll4.-P.311-318.

147. Gong W.R., Pecci A., Roth S. et al. Transformation-dependent susceptibility of rat hepatic stellate cells to apoptosis induced by soluble Fas-ligand // Hepatology, 1998. - V. 28.- N 2. - P. 492-502.

148. Grossman M.E., Poh-Fitzpatrick M.B. Porphyria cutanea tarda: diagnosis and management // Medical Clinics of North America.-1998.-Vol.64.-P.807 -827.

149. Guido A. Wanner, Ladislav M. et al. Inhibition of caspase activity prevents CD95-mediated hepatic microvascular perfusion failure and restores Kupffer cell clearance capacity // The FASEB Journal., 1999.-VoU3.-P.1239-1248.

150. Guido M., Rugge M., Leandro G. et al. Hepatic stellate cell immunodetection and cirrhotic evolution of viral hepatitis in liver allografts // Hepatology, 1997.-V. 26.-N2.-P. 310-314.

151. Gunshin H., Mackenzie В., Berger U.V. et al. Cloning and characterization of a mammalian proton-coupled metal-iron transporter // Nature., 1997.-Vol.388.-P.482-488.

152. Haile D.J., Hentze M.W., Rouault T.A. et al. Regulation of interaction of the iron-responsive element binding protein with iron-responsive RNA elements //Mol Cell. Biol.,1989.-Vol.9.-P.5055.

153. Hann H-W.L., Stahlhut M.W., Evans A.E. Isoferritins and prognosis of neuroblastoma: The immunological role of acidic isoferritins in Albertini A.,

154. Arosio P., Chiancone E., Drysdale J.W.(eds): Ferritins and Isoferritins as Biochemical Markers. Amsterdam, The Netherlands, Elsevier Science.-1984.-P.171.

155. Hentze M.W., Rouault T.A., A cis-acting element is necessary and sufficient for translational regulation of human ferritin expression in response to iron // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.,1987.-Vol.84.-P.6730.

156. Hill D.B., Schmidt J., Shedlofsky S.I. et al. In vitro tumor necrosis factor cytotoxicity in Hep G2 liver cells // Hepatology, 1995. - V. 21. - N 4. - P. 1114-1119.

157. Hiramatsu N., Hayashi N., Iwamito A. et al. Immunohistochemical detection of Fas antigen in liver tissue of patientes with chronic hepatitis С // Hepatology, 1994.-V. 19.-N6.-P. 1354-1359.

158. Honda M., Kaneko S., Matsushita E. et al. Cell cycle regulation of hepatitis С virus internal ribosomal entry site-directed translation // Gastroenterology, 2000.-V. 118.-Nl.-P. 152-162.

159. Houssiau F., Schandene L., Stevens M. et al. A cascade of cytokines is responsible for IL-9 expression in human T-cells // J.Immunol., 1995.-Vol. 154.-P.2624-2630.

160. Huebers H.A., Funch C.A. The physiology of transferrin and transferrin receptors //Physiol., 1987.-Vol.67.-P.520.

161. Ishibashi K., Kashiwagi Т., Ito A. et al. Changes in serum fibrogenesis markers during interferon therapy for chronic hepatitis type С // Hepatology, 1996.-V. 24.-N l.-P. 27-31.

162. Jacquelyn J. Maher "Cytokines: Overview" // Seminars in Liver Disease., 1999.- Vol. 19.-N2.-P. 109-115.

163. Jaffe E.S. Histiocytoses of lymph nodes: biology and differential diagnosis // Sem Diagn.Pathol.,1988.-Vol.5.-P.376-390.

164. Johnson C.S., Pourbohloul S.C., Furmanski P. Negative regulators of in-vivo erythropoiesis: interaction of IL-1 and TNF-a and the lack of a strictrequirements for T- or NK cells for their activity // Experim. Hematol., 1991 .-Vol. 19.-P. 101-115.

165. Jonker A.M., Dijkhuis F.W., Hardonk MJ. et al. Immunohistochemical study of hepatic fibrosis induced in rats by multiple galactosamine injections // Hepatoiogy, 1994.-Vol.l9.,N.3 .-P.775-781.

166. Kanner J., Kazan В., Doll L. Catalytic «free» iron in muscle foods // J. Ag-ric. Food. Chem., 1988.-Vol.36.-P.412.

167. Kanner J., Doll L. Ferritin in turkey muscle tissue: a sours of catalytic iron ions for lipid peroxidation // J. Agr. and Food Chem., 1991.-Vol.39.-N2.-P.247-249.

168. Kellun JA., Bellomo R., Kramer DJ., Pinsky M.R. Hepatic anion flux during acute endotoxemia // J.Appl.Physiol., 1995.-Vol.78.-P.2212-2217.

169. Kenneth J.S., Nicholas W.L., Lisa C.et al. Cytokines and the liver // J.Hepatology., 1997.-Vol.27.-P. 1120-1132.

170. Kerry C. Thompson, Angus Т., Andrew F. et al. Primary rat and mouse hepatic stellate cells express the macrophage inhibitor cytokine interleukin-10 during the course of activation in vitro // Hepatology, December., 1998.-Vol. 28ro- N. 6.-P. 1518-1524.

171. Kiminori K, Kazuki A, Hiroo O. et al. Immunopathogenesis of hepatic fibrosis in chronic liver injury induced by repeatedly administered conca-navaiin A // International Immunology., 1999,-Vol. 11K-N9.-P. 1491-1500.

172. Klausner R.D., Van Renswoude J., Aschwell G. et al. Receptor mediated endocytosis oftrasferrin in К 562 cells // J. Biol. Chem., 1983.-Vol.258.-P.4715.

173. Klausner R.D., Harford J.B. Cis-trans models for post-transcriptional gene regulation // Science., 1989.-Vol.246.-P.870.

174. Knittel Т., Janneck Т., Muller L. et al. Transforming growth factor beta 1-regulated gene expression of Ito cells // Hepatology, 1996. - V. 24. -N2. -P. 352-360.

175. Knolle P., Kremp S., Hohler T. et al. Viral and host factors in the prediction of response to interferon-alpha therapy in chronic hepatitis С after long-term follow-up // J.Viral.Hepat., 1998.-Vol.5.-P.399-406.

176. Kolitz J.E., Welte K., Sykora K.W., Mertelsmann R. Interleukin-2: a re-vie w // Anzneimiltelforschung.,1985.-Bd.35,N 10.-S.1607-1615.

177. Kowdley K.V., Tavill A.S. Hemochromatosis in Liver Disease ed. by Lawrence S. Friedman & Emmet B.Keeffe, Harcourt Brace and Co., Hong Kong.-1988.-P.232.

178. Koziel M.G., Walker B.D. Characteristics of the intrahepatic cytotoxic T-lymphocyte response in chronic hepatitis С virus infection. Springer Semin // Immunopathol., 1997.- Vol.l9.-P.69-83.

179. Koziel M.J. The role of immune responses in the pathogenesis of hepatitis С vims infection//J. Viral.Hepatitis., 1997. - Vol.4, suppl.2.-P.31-41.

180. Koziel M.J. Cytokines in Viral Hepatitis. // Seminars in Liver Disease, 1999.-V. 19.-N2.-P. 157-169.

181. Kurishita N., Nhayashi N., Katayama K. High levels of serum interleukin-10 are associated with poor response to interferon treatment in patients with chronic hepatitis С // Scand. J.Gasroenterol., 1997.-Vol.2.-P. 169-174.

182. Lasarte J., Garcia-Gnanero M., Lopez A. et al. Cellular immunity to hepatitis С virus core-protein and the response to interferon in patients with chronic hepatitis С // Hepatology, 1998.- Vol.28.-P. 815-822.

183. Lawrence S. Friedman, Emmet B. Keeffe Liver Disease // Harcourt Brace and Co., Hong Kong.-1998.-P.29-33.

184. Levi S., Luzzago A., Franceschinelli F. et al. Mutational analysis of the channel and loop sequences of human ferritin H-chain // Biochem. J., 1989.-Vol.264.-P.381.

185. Lohr H., Gerken G., Roth M. et al. The cellular immune responses induced in the follow-up of interferon-alpha treated patients with chronic С may determine the therapy out-come // J.Hepatol., 1998.-Vol.29.-P.524-532.

186. Lotze M.T., Frana L.W., Sharrow S.O. et al. In vivo administration of purified human interleukin-2. Half-life and immunologic effect of the Jurkat cell line-derived interleukin-2 // J.Immunol., 1985.-Vol.l34.-P.157-166.

187. Luzzago A., Arosio P.Jacobello C. et al. Immunochemical characterization of human liver and heart ferritins with monoclonal antibodies // Biochim. Biophys. Acta., 1986.-Vol.872.-P.61.

188. Mallat A., Preaux A.M., Blazejewski S. et al. Interferon alfa and gamma inhibit proliferation and collagen synthesis of human Ito cells in culture // Hepatology, 1995. - V.21.-N4.-P. 1003-1010.

189. March K.J., Mosley В., Larsen A. et al. Cloning, sequence and expression of two distinct human interleukin-1 complementary DNAs // Nature., 1985.-Vol.315.-P.641-647.

190. Markus M., Ulrich W., Patrice D.et al. Regulation of CD95 (APO-l/Fas) receptor and ligand expression by lipopolysaccharide and dexamethasone in parenchymal and nonparenchymal rat liver cells // Hepatology, January., 1998.- Vol. 27.- Nl.-P. 200-208.

191. Marcus M., UJrich W., Thorsten P.R. et al. Involvement of CD95 (Apo-1/Fas) ligai expressed by rat kupffer cells in hepatic immunoregulation // Gastroenterology. 1999 Vol.ll6.-P.666-677.

192. Martin-Vivaldi R., Hernandez A., et al. Response of chronic hepatitis С to interferon-alpha treatment and relationship with iron metabolism // Esp. En-ferm. Dig. -1997. Jul.-Vol.89(7).-P. 523-530.

193. Mason L.H., Yagita H., Ortaldo J.R. LGL-I:a potencial triggering molecule on murine NK-cells // J.Leukocyte Biol.,1994.-Vol.55,N3.-P.362-370.

194. Matzner Y., Hershko C., Polliack A., et al. Suppressive effect offerritin on in vitro lymphocytes function // Br. J. Haematol., 1979.-Vol.42.-P.345.

195. McClain C.J., Barbe S., Deaciuc I. et al. Cytokines in alcoholic liver disease // Seminars in Liver Disease, 1999. - V. 19. - N 2. - P. 205-219.

196. McHutchison, Gordon S., Schiff E. et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group // N.Engl. J.Med., 1998.-Vol.339.-P. 1485-1492.

197. McLaren G.D., Nathanson M.H., Jacobs A. et al. Regulation of intestinal iron absorption and mucosal iron kinetics in hereditary hemochromatosis // J. Lab. Clin.Med.,1991 .-Vol.17.- P.390-401.

198. Moirand R., Mortaji A.M., Loreal O. et al. A new syndrome of liver iron overload with normal transferrin saturation // Lancet., 1997.-Vol.349.-P.95-97.

199. Monteiro H.P., Winterbown C.C. The superoxide-dependent transfer of iron from ferritin to transferrin and lactoferrin // Biochem. J., 1988.-Vol.256.- P.923-928.

200. Nagaki M., Sugiyama A., Osawa Y. et al. Lethal hepatic apoptosis mediated by tumor necrosis factor receptor, unlike Fas-mediated apoptosis, requires hepatocyte sensitization in mice. // J. Hepatol, 1999. - V. 31. - N 6. -P. 997-1005.

201. Naoumov N.V. Hepatitis С virus-specific CD4+ T cells:do they help or damage? // Gastroenterology., 1999.-Vol.117.-P. 1012-1014.

202. Napoli J., Bishop G.A., McGuinness P.H. et al. Progressive liver injury in chronic hepatitis С infection correlates with increased intrahepatic expression of Th 1-associated cytokines, // Hepatology, 1996. - V. 24. - N 4. - P. 759-765.

203. Nelms K., Ryan J., Paul W. The IL-4 receptor // Ann. Rev. Immunology, 1999.-№17.-P.701-738.

204. Nelson D.R., Lim H.L., Fang J.W. et al. Activation of tumor necrosis factor-alpha systems in chronic hepatitis С virus infection // Dig.Dis.Sci.,1997.-Vol.42(12).-P.2487-2494.

205. Ola S.O., Ayoola E.A., Akanji A.O. The diagnostic utility of serum ferritin. Estimation in patients with primary hepatocellular carcinoma // Trop. Georg. Med, 1995.-Vol.47(6).-P.302-304.

206. Olubuyide I.O, Whicher J.T, Higgison J. et al. Discriminant analysis of biochemical parameters in liver disease // Trop. Gastroenterol, 1997.-Vol.18 (I).-P. 15-9.

207. Olynyk J.K, Reddy R.K, Di Bisceglie A.M. et al. Hepatic iron concentration as a predictor of response to alpha interferon therapy in chronic hepatitis С//Gastroenterol, 1995.-Vol. 108.-P. 1104-1109.

208. Park Y, Byun B, Choi J. et al. Monitoring antibody titers to recombinant core-NS3-fusion polypeptide is useful for evaluating hepatitis С virus infection and responses to interferon-alfa therapy // J.Korean Med.Sci, 1999.-Vol.14.-P.165-170.

209. Paul W.E. Pleetropy and redundancy: T-cell derived lymphokines the immune response//Cell, 1989.-Vol.57, N4.-P.521 -524.

210. Ponca P., Beaumont C., Richardson D. Function and regulation of transferrin and ferritin // Seminar in hematology.,1998.- Vol.35, JV« 1.-P.35-54.

211. Powell L.V. Herediatery hemochromatosis. In: «Iron Metabolism», 1993.-P.325.

212. Ratter F., Germer M., Fischbach T. et al. S-adenosylhomocysteine as a physiologica modulator of Apo-1 -mediated apoptosis // International Immunology, 1996.-V. 8.—N7.-P. 1139-1147.

213. Rebecca Т., Linda E. Greenbaum, Yong P. Transcriptional regulatory signals define cytokine-dependent and - independent pathways in liver regeneration // Seminars in Liver Disease., 1999.-Vol.19.-No 2.-P. 117-127.

214. Reherman В., Chang K.M., Me Hutchison J.G. et al. Quantitative analysis of the peripheral blood cytotoxic T-lymphocyte response in patients with chronics hepatitis С virus infection // J.Clin.Invest.,1996.-Vol.98.-P. 14321440.

215. Reherman B. Cell mediated immune response to the hepatitis С virus // Curr.Top.Microbiol.Immunol.,2000.-Vol.242.-P.299-325.

216. Rodella L., Rezzani R., Zauli G. et al. Apoptosis induced by NK cells is modulated by the NK-active cytokines IL-2 and IL-12. // International Immunology, 1998. - V.10. - N6.-P. 719-725.

217. Roitt I., Brostoff J., Male D., ed. Immunology. Ftfth Edition. London: Mosby International Ltd, 1998. - P. 423.

218. Rossini A., Biasi L., Rossi M. et al. Relationship between hepatic iron content and liver injury in hepatitis С virus infection // J.Hepatol., suppl.l.,1999.-Vol.30.-P. 127.

219. Roulot D., Sevcsik A.M., Coste T. et al. Role of transforming growth fac-tor-p type II receptor in hepatic fibrosis: studies of human chronic hepatitis С and experimental fibrosis in rats // Hepatology, 1999. - V. 29. - N 6. - P. 1730-1738.

220. Saile В., Matthes N., Knittel Т., Ramadori G. Transforming growth factor beta and tumor necrosis factor alpha inhibit both apoptosis and proliferation of activated rat hepatic stellate cells // Hepatology, 1999.-V. 30.-N l.-P. 196202.

221. Sala G., Worwood M., Jacobs A. The effect of isoferritins on granulopoe-sis //Blood.- 1986.-Vol.67.-P.436.

222. Salmon-Ehr V., Gillery P., Kalis B. et al. Interleukin-4: from B-lymphocyte to fibroblast // Path.etBiol.,1994.-Vol.42.-P.202-272.

223. Schawager L., Jungi T.W. Effect of human recombinant cytokines on the production of macrophage procoagulant activity // Blood., 1994.-Vol.83,N1.-P.152-160.

224. Scott L., Friedman S.L. Cytokines and Fibrogenesis // Seminars in Liver Disease., 1999.-Vol.l9,No2.-P. 129-140.

225. Shimisu Y.K., Hijikata M., Iwamito A. et al. Neutralizing antibodies against hepatitis С virus and the emergence of neutralization escape mutant viruses // J. Virol, 1994. - V. 68. -N3.-P. 1494-1500.

226. Siersema P.D., Rademakers LHPM, Cleton M.I. et al. The difference in liver pathology between sporadic and familial forms of porphyria cutanea tarda: The role of iron // J. Hepatol.-1995.-Vol.23.-P.259-267.

227. Simpson K.J., Lukacs N.W., Colletti L. et al. Cytokines and the liver // J. Hepatology, 1997. -V. 27. - N 6. - P. 1120-1132.

228. Suou Т., Hosho K., Kishimoto Y., et al. Long-term decrease in serum N-terminal propeptide of type III procollagen in patients with chronic hepatitis С treated with interferon alfa // Hepatology, 1995. - V. 22. - N 2. - P. 426431.

229. Taetle R., Ralph S., Smedsmd S., Trowbridge I. Regulation oftransferrin receptor expression in myeloid leukemia cells // Blood., 1987.-Vol.70.-P.52.

230. Takahashi Т., Tanaka M., Inazawa J. et al. Human Fas ligand: gene structure, chromosomal location and species specificity // International Immunology, 1994. - V. 6. - N10.-P. 1567-1574.

231. Taliani G., Badolato M.C., Lecce R. et al. Hepatitis С virus RNA in peripheral blood mononuclear cells: Relation with response to interferon treatment // J.med.Virol.,1995.-Vol.46.-Nl.-p. 16-23.

232. Teichmann R., Stremmel W. Iron uptake by human upper small intestine microvillus membrane vesicles. Indications for a facilitated transport mechanism mediated by a membrane iron binding protein // J. Clin. Invest., I990.-Vol.86.-P.2145-2153.

233. Tetsuo Т., Norio H.I., Tomohide T. et al. Interleukin 1-p protects mice from fas-mediated hepatocyte apoptosis and death // Gastroenteroloy., 1999.-Vol.117.-P.661-668.

234. Thomas H., Torok M., Forton D. et al. Possible mechanisms of action and reasons for failure of antiviral therapy in chronic hepatitis С // J.Hepatol., 1999.-Vol.31.-P. 152-159.

235. Trautwein С., Rakemann Т., Brenner D.A. et al. Concanavalin A-induced liver cell damage: activation of intracellular pathways triggered by tumor necrosis factor in mice. // Gastroenterology, 1998.-V. 114.-N5.-P. 10351045.

236. Tsai J.F., Jeng J.E., Chuang L.Y. et al. Urinary transforming growth factor betal levels in hepatitis С virus- related chronic liver disease: correlation between high levels and severity of disease // Hepatology., 1997.-Vol. 25.-P. 1141-1146.

237. Umbreit J.N., Conrad N.E., Moore E.G. et al. Paraferritin: a protein complex with ferrireductase activity is associated with iron absorption in rats // Biochemistry., 1996.-Vol.35.-P.6460-6469.

238. Van Doom L.J., Capriles I., Maertens G. et al. Sequense evolution of the hypervariable region in the putative envelope region E2/NS1 of hepatitis С virus is correlated with specific humoral immune responses // J.Virol., 1995.-Vol.69.-P.773-778.

239. Van Thiel D.H., Friedlander L., Molloy P.J. et al. Retreatment of hepatitis С interferon non-responders with larger doses of interferon with and without phlebotomy //Hepatogastroenterology.-2000.-Vol.43.-P. 1557-1561.

240. Vingerhoets J., Michielsen P., Vanham G. et al. HBV-specific lymphopro-liferative and cytokine responses in patients with chronic hepatitis В // J. Hepatol, 1998. - V.28. -N l.-P. 8-16.

241. Woitas RP., Lechmann M., Jung G. et al. CD30 induction and cytokine ptofiles in hepatitis С virus core-specific peripheral blood T-lymphocytes // J.Immunol, 1997.-Vol. 159.-P.1012-1018.

242. Worwood M. Ferritin in human tissues and serum // Clin. Hematol., 1982.-Vol. 11.-P.275.

243. Yang X.U., Brett E.J, David S. et al. Glutathione Modulates Rat and Mouse Hepatocyte Sensitivity to Tumor Necrosis Factor-oc Toxicity // Gastroenterology., 1998.-Vol. 115.-P. 1229-1237.

244. Yun-Fan L., Ching-Song Lee et al. T-cell - mediated autologous hepatocy-totoxicity in patients with chronic hepatitis С virus infection // Hepatology., 1995,- Vol. 22, No. 5.-P. 1368-1373.