Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные хирургические технологии в диагностике хронических вирусных гепатитов

На правах рукописи

АЛЕЙНИКОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Ь^ох-

Владивосток - 2009

003462814

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, Полежаев Александр Анатольевич Научный консультант: доктор медицинских наук,

доцент, Скляр Лидия Федоровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Ищенко Виталий Николаевич, ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»; кандидат медицинских наук, Сорока Анатолий Константинович, Военно-морской клинический госпиталь ТОФ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская медицинская академия

Росздрава»

Защита диссертации состоится » 2009 г. в часов на

заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690990, г. Владивосток, проспект Острякова, 2; тел. (4232) 45-17-02

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « J2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: ХВГ являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено их широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности (Онищенко Г.Г., 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Игнатова Т.М. с соавт, 2005; Wong J.B., 2000). В настоящее время ведущая роль в поддержании и прогрессировании патологического процесса у больных ХВГ отводится иммунологическим механизмам. Основными молекулами, координирующими взаимодействия иммунокомпетентных клеток, являются цитокины, которые определяют эффективность иммунного ответа, характер воспалительного процесса, а так же прямо и опосредованно участвуют в формировании фиброза печени (Ивашкин Т.В. с соавт.. 2003; Козлов В.А., Сенников С.И., 2004; Accapezzato D. et al. 2004). Поэтому, очень важна оценка цитокинового статуса как для изучения значения цитокинов в патогенезе вирусного поражения печени, так и для оценки эффективности терапии. Оценка выраженности фиброзных изменений паренхимы печени также является важной задачей диагностики ХВГ, от решения которой зависит выбор тактики лечения (Ивашкин Т.В., 2006). Хотя и достигнуты определенные успехи в поиске неинвазивных маркёров и инструментальных способов оценки фиброза печени, «золотым стандартом» диагностики остается гистологическое исследование печени (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Лабезник Л.Б. с соавт. 2004; Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., 2006). Новые данные в области изучения механизмов фиброгенеза свидетельствуют о возможности уменьшения степени фиброза в результате эффективной терапии (Сюткин В.Е., 2007; Северов М.В., 2008). Но, не смотря на это, результаты этиотропного лечения вирусных гепатитов на сегодняшний день не могут удовлетворить клиницистов (Ивашкин В.Т., 2002; Moreno et al., 2004). Выше изложенное свидетельствует об актуальности работ направленных как на поиск более чувствительных методов диагностики, так и на разработку новых и совершенствование существующих подходов к лечению, в том числе с использованием хирургических методов, а также оценку механизмов их действия, поиск достоверных критериев их эффективности.

Цель работы: Улучшение эффективности диагностики и хирургического лечения хронических вирусных гепатитов путем разработки способа оценки показателей локального цитокинового статуса с использованием миниинвазивных методик. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность различных видов биопсий печени (интраоперационной и чрескожной пункционной) на основе анализа клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических показателей.

2. Охарактеризовать морфологические изменения в печени у больных хроническими вирусными гепатитами с учетом клинико-биохимических и вирусологических данных.

3. Оценить показатели цитокинов (ЮТ-а, ВИ-ТОБ-а, ММР-9/Т1МР-1) на системном (в сыворотке крови) и локальном (в супернатантах гепатобиоптатов) уровнях и особенности их изменений при различных клинико-морфологических вариантах хронических вирусных гепатитов.

4. Определить показания и оценить эффективность аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов при хронических вирусных гепатитах.

5.Разработать алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных хроническими вирусными гепатитами.

Научная новизна исследования:

Впервые использована аспирационная тонкоигольная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов для оценки локального уровня цитокинов.

Впервые проведена оценка показателей уровня цитокинов - ТЫР-а, его растворимого рецептора I типа - БЯ-ТЫР-а, и соотношения матриксной металлопротеиназы-9 к её тканевому ингибитору-1 (ММР-9/Т1МР-1) на системном и локальном уровнях у больных хроническими вирусными гепатитами с учетом морфологических параметров.

Установлена зависимость между локальным уровнем ТЫР-а, ММР-9/Т1МР-1 и гистологической активностью воспалительного процесса.

Установлено отсутствие связи системного и локального уровня исследованных медиаторов со степенью выраженности фиброзных изменений в печени у больных хроническими вирусными гепатитами.

Разработан алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ.

Практическая значимость:

Подтверждена эффективность и безопасность чрескожной пункционной биопсии печени для диагностики хронических вирусных гепатитов.

Предложено использование аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов при хронических вирусных гепатитах с целью оценки тяжести процесса и эффективности терапии.

На основе анализа системного и локального уровня цитокинов подтверждена имуноопосредованность клинико-морфологической выраженности процесса при хронических вирусных гепатитах.

Проведен корреляционный анализ и установлена связь изменений локального уровня ЮТ-а, ММР-9/Т1МР-1 с параметрами гистологической активности и отсутствие такой связи на системном уровне при ХВГ, что важно для оценки динамики развития и эффективности терапии хронических вирусных гепатитов.

Разработанный алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ позволяет улучшить результаты хирургической стимуляции регенерации печени.

Рекомендации по обследованию и тактике хирургического лечения больных ХВГ внедрены в органы здравоохранения г. Владивостока и г. Хабаровска. Апробация материалов работы: Основные положения работы доложены на XI Всероссийском научном Форуме с международным участие имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007), специализированной выставке-ярмарке «Медицина. Фармакология» (Владивосток, 2008).

Публикации: Результаты исследований изложены в 17 публикациях, в том числе в 2 журнальных статьях, патентном изобретении (№ 2338204: «Способ определения локального уровня цитокинов у больных хроническими вирусными гепатитами»), учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов».

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 257 источников (из 138 них отечественных и 118 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками, 11 фотографиями. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожная пункционная биопсия печени эффективна для оценки морфологических критериев активности процесса и уровня фиброзных изменений и безопасна, что позволяет рекомендовать её для широкого использования в клинической практике.

2. При хронических вирусных гепатитах клинико-биохимические и морфологические проявления находятся в тесной взаимосвязи с показателями цитокинового статуса, что свидетельствует об иммуноопорсредованности механизмов возникновения и прогрессирования патологического процесса.

3. Показатели локального уровня медиаторов иммунного воспаления наиболее точно отражают степень морфологических изменений у больных хроническими вирусными гепатитами и могут применяться для прогнозирования течения заболевания и эффективности терапии.

4. Использование аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов позволит оптимизировать исследование показателей иммунного статуса у больных хроническими вирусными гепатитами в динамике.

5. Использование алгоритма оптимизации тактики хирургической стимуляции регенерации печени у больных ХВГ позволяет улучшить результаты оперативного лечения в данной группе больных.

Содержание работы Контингент, материалы и методы исследования: Исходя из цели и задач, было проведено обследование 276 больных ХВГ (97 мужчины и 179 женщин в возрасте от 15 до 52 лет с преобладанием лиц молодого возраста - 49,6%).

Пациенты обследованы согласно «Стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г). Диагноз ХВГ устанавливался на основании клинико-эпидемиологических, биохимических данных и подтверждался определением маркеров инфицирования HBV, HCV, а так же данными морфологического исследования биоптатов печени. При серологическом и вирусологическом обследовании больных ХВГС был диагностирован у 161 (58,3±3,2%) больного, ХВГВ - у 83 (30,1±3,7%), ХВГ смешанной этиологии (В+С) - у 32 (11,6±2,9%).

В клинической картине преобладал астеновегетативный синдром, наиболее часто регистрируемый у пациентов с ХВГ В+С (92,6%). При УЗИ обнаружены диффузные изменения печени при ХВГ С у 74,8% больных, при ХВГ В - у 88,1%, при ХВГ В+С - у 88,9%. При исследовании биохимических параметров крови наиболее часто регистрировался минимальный уровень цитолиза при ХВГ С (36,4%) и ХВГ В (47,8%), в то время как при ХВГ смешанного типа в 33,3% случаев уровень АлАТ превышал нормальные показатели в 2-3 раза. Интраоперационные и чрескожные пункционные методы получения материала: Материал для морфологического исследования печени у больных ХВГ в 31 случае получен интраоперационно: у 17 пациентов при лапароскопии, у 14 - при лапаротомии (рис. 1).

245 больным ХВГ выполнена чрескожная пункционная биопсия печени (ПБ) иглой Менгини диаметром 16 G (1,6 мм) (рис. 2). Процедура ПБ у 111 больного (45,3%) выполнялась натощак, под местной анестезией. У 134 больных (54,7%) за 30 минут до ПБ выполнялась упреждающая аналгезия - кеторолак 60 мг внутримышечно.

Оценку морфологических изменений в печени проводили на основе полуколичественных шкал по R.G. Knodell et al. (1981) и V.J. Desmet et al. (1994) в модификации B.B. Серова (1996) и по системе МЕТА VIR (1996).

Учитывая, что ведущими в формировании ХВГ являются иммунные механизмы, а так же, что в диагностическом процессе более целесообразно производить оценку уровня медиаторов иммунного воспаления в соответствующих тканях (Ивашкин Т.В. с соавт., 2003; Демьянов A.B. с соавт., 2004) для разработки и внедрения менее травматичных методов оценки локального статуса цитокинов группе больных ХВГ в количестве 43 человека была выполнена чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия печени (ТАБ) иглой диаметром 23 G (0,6 мм). Процедура выполнялась без специальной подготовки, без премедикации, натощак, под местной анестезией. Полученная клеточная взвесь использовалась для исследования локального уровня цитокинов.

В качестве биологических материалов для исследований параметров медиаторов иммунного воспаления нами использовались материалы ПБ и ТАБ печени и венозная кровь. Определение уровня исследуемых медиаторов в биологических субстратах проводили с помощью специфических реактивов фирмы «R&D Diagnostics Inc.» (США) с чувствительностью 1пг/мл методом ИФА. Контрольную группу составили 30 человек практически здоровых доноров. Средний возраст доноров и их соотношение по половому признаку были сопоставимы с обследуемыми больными. Контролем для изучения параметров наших исследований в гепатобиоптатах послужили биопсии печени (п=10), проведенные в плановом порядке при лапаротомии и/или лапароскопии у пациентов с неосложненной формой желчно-каменной болезни (случайно выявленные при УЗИ, без приступов печеной колики в анамнезе), без признаков воспаления желчного пузыря и желчных протоков, без маркеров вирусного или иного характера повреждения печени.

Результаты исследования и их обсуждение Мы проанализировали результативность применения различных методов биопсии печени в диагностике хронических вирусных гепатитов (рис. 1, рис. 2).

Интраоперационная биопсия печени выполнена в 31 случае

Ж

Лапароскопическая биопсия в 17 случаях (54,8%)

Иглой и щипцами в 5 случаях (16,1%)

Краевая биопсия 114 случаях (45,2%)

Из правой и левой доли в 4 случаях (12,9%)

У

Из правой

доли в 10 случаях (32,3%)

Получен диагностически достоверный материал в 31 случае (100%)

Рис. 1. Результативность интраоперационной биопсии печени у больных ХВГ При интраоперационной биопсии печени диагностически достоверный материал был получен в 100% случаях (рис. 1). Трудностей и осложнений, связанных с получением биопсийного материала не наблюдалось. В послеоперационном периоде у 11 пациентов (35,5%) зафиксировано повышение уровня аланинаминотрансферазы до 2-3 норм, потребовавшее проведение симптоматической инфузионной терапии.

Рис. 2. Результативность ПБ печени у больных ХВГ Пункционная биопсия печени проводилась «слепым» методом - без УЗИ-контроля (рис. 2). Летальных случаев, а так же осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. Ограниченный желчный перитонит, возникший в одном случае (0,004%), был купирован консервативной терапией. Болевой синдром был зарегистрирован в 38 случаях (15,5%) (рис. 3). В группе

больных, состоящей из 111 пациента, ПБ печени проводилась без премедикации. В этой группе у 32 больных (28,8%) наблюдался болевой синдром в месте пункции с иррадиацией в правое плечо, при этом у 9 больных (8,1%) боли были значительными, и потребовалось дополнительное обезболивание. В группе больных, состоящей из 134 пациентов за 30 минут до ПБ печени проводилась премедикация - кеторолак 60 мг внутримышечно. В этой группе боли в месте пункции возникли у 6 (4,5%) пациентов, при этом болевой синдром полностью купировался без обезболивания через 2 часа. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о безопасности метода ПБ печени. Среди факторов, влияющих на увеличение количества осложнений ПБ, называют выполнение нескольких пассов биопсийной иглой, для получения диагностически достоверного материала, а так же недостаточный опыт врача, выполняющего манипуляцию (Саскапе! е1 а1., 2000; 8Ьег^8. ег а!., 2001).

Без премедикации 8,1%

С премедикацией 4,5%

20,7?

□ Без боли

□ С болевым синдромом без обезболивания

□ С обезболиванием

О Без боли

□ С болевым синдромом без обезболивания

Рис. 3. Структура болевого синдрома после ПБ печени

Нами не получено осложнений в период освоения методики, но случаи

получения диагностически не достоверного материала были зафиксированы в

основном в этот период. При выполнении нескольких пассов биопсийной иглой

отмечено некоторое увеличение частоты возникновения болевого синдрома, что

согласуется с данными литературы (Дусмуратов A.M. и др., 1998; Livraghi Т.,

1998). Применение премедикации позволило резко снизить как частоту, так и

интенсивность болевого синдрома после ПБ, что также подтверждается данными

литературы (Sheriff S. et al., 2001). Качество, образца ткани печени, получаемого

нами при ПБ, не всегда соответствовало диагностическим критериям. В отличие

10

от ПБ, биопсийный материал, полученный при интраоперационной биопсии всегда был диагностически достоверным. Поэтому следует отметить важность интраоперационной биопсии печени у больных ХВГ, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. При этом, отказ от ПБ и расширение объема оперативного вмешательства, выполняемого с целью получения биоптата печени, до лапароскопии или лапаротомии должно быть обоснованным, так как ведет к возрастанию риска осложнений. Морфологические изменения в печени у обследованных больных.

В соответствии с общепринятыми критериями оценки степени активности и стадии процесса повреждения печени (по R.G. Knodell et al., 1981 и V.J. Desmet et al., 1994, в модификации B.B. Серова с соавт., 1996, а также по системе МЕТ А VIR, 1996), в представленной группе обследованных больных ХВГ минимальная степень активности (Aj) патологического процесса была установлена в 120 случаях (51,1 %), низкая (А2) - в 81 (34,4 %), умеренная (А3) - в 34(14,5%) (рис. 4).

70-'

Число ,

пациентов

О ] II III IV

□ 0-отсутствие фиброза 0 I- слабо выраженный фиброз

□ II - умеренный фиброз

□ III - выраженный фиброз И IV - цирроз

Рис. 5. Распределение исследуемых пациентов в зависимости от выраженности фиброза (по стадиям)

Как следует из рисунка 5, у большинства обследованных больных (85 чел. -36,2%) был диагностирован слабо выраженный фиброз (F|). Обнаруживаемые в этих случаях изменения характеризовались коллагенизацией портальных трактов. Степень активности процесса в рассматриваемой группе пациентов у большинства больных (50 человек - 58,8%) была минимальной, у 29 человек (34,1%) - низкой, у 6 больных (7,1%)-умеренной. В 45 случаях (19,1%) помимо

_iy 51.1%

"й-- ■ ''

□ Минимальная □ Низкая □ Умеренная

Рис. 4 Распределение ХВГ по степени активности

(согласно МЕТА VIR,1996)

склероза портальных трактов регистрировались полные и неполные порто-портальные септы (F2). При этом гистологическая активность патологического процесса у 19 больных (42,2%) была минимальной, у 14 (31,1%) - низкой, у 12 (26,7%) - умеренной. Процесс распространенного склероза (F3) зафиксирован у 26 больных (11,1%). У подавляющего числа пациентов в этой группе (11 чел или 42,3%) диагностирована минимальная степень активности патологического процесса, у 8 больных (30,8%) гистологическая активность была низкой, у 7 (26,9%) - умеренной. Признаки узелковой трансформации печени на фоне обширных фиброзных септ (F4) зарегистрированы у 14 больных (5,9%). Только у 1 человека в этой группе больных степень гистологической активности оценена как минимальная, у 4 больных (28,6%) активность патологического процесса была низкой и у 9 (64,3%) - умеренной. Отсутствие фиброзных изменений (F0) зафиксировано у 65 пациентов (27,7%). При этом гистологическая активность оценена как минимальная у 39 больных (60,0%), как низкая - у 26 (40,0%). Взаимосвязь клинико-лабораторных и морфологических параметров у обследованных больных. Данные литературы содержат противоречивую информацию о наличии значимой корреляционной связи между морфологическими и лабораторными показателями при ХВГ. Имеется информация, как о наличии, так и об отсутствии взаимосвязи между цитолизом гепатоцитов и степенью активности воспалительных изменений в печени (Жданов К.В., 2000; Серов В.В., Апросина З.Г, 2002; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2006; Seeff L.B., 2002; Hui C.K. et al„ 2003).

1П0 У

80 в

КО / ¿А У □ A3

40 Ир W: 0 А2

20- щ fifs*' □ AI

/ ■ / ёЫУ у

¥ /

Инаппарантная Субклиническая С клиническими форма форма проявлениями

Рис. 6. Распределение исследуемых пациентов по степени гистологической активности патологического процесса в подгруппах с различными клиническими формами ХВГ

По результатам наших исследований преобладала подгруппа больных с субклинической формой ХВГ (рис. 6). В этой подгруппе наибольшее количество пациентов было с минимальной и низкой степенью гистологической активности воспалительного процесса (49,5% и 39,6% соответственно). В подгруппе пациентов с инаппарантной формой ХВГ преобладала доля лиц с низкой степенью гистологической активности патологического процесса - 48,4°/о (31 из 64), больных с минимальной гистологической активностью было 43,8% (28 из 64), с умеренной - 7,8% (5 из 64), В подгруппе больных ХВГ с клиническими проявлениями минимальная степень активности зарегистрирована у 58,7% пациентов (47 из 80), низкая-у 17,5% (14 из 80), умеренная - у 23,8% (19 из 80).

По степени выраженности фиброза в подгруппе с инаппарантной формой ХВГ преобладали пациенты с незначительно выраженными изменениями (Р|) -37,5% (24 из 64) (рис. 7). Больных без фиброзных изменений (Би) в этой подгруппе оказалось несколько меньше - 28,1% (18 из 64), более выраженный фиброз (Бг) зафиксирован у 23,4% больных (15 из 64), Р3 - у 9,4% больных (6 из 64), цирроз (Р4) - у 1 больного (1,6%). Среди больных с субклинической формой патологического процесса не обнаружено фиброзных изменений в паренхиме печени у 30,8% пациентов (28 из 91), Р, зафиксирован у 34,1% больных (31 из 91), Р2 - у 20,9% (19 из 91), Р3 - у 7,7% (7 из 91), Р4 - 6,6% (6 из 91). Доля больных без фиброзных изменений в подгруппе с клинически выраженными проявлениями ХВГ составила 23,8% (19 из 80), Р] зафиксирован у 37,5% пациентов (30 из 80), Р2 -у 13,8% (11 из 80), Р3 - у 16,3% (13 из 80), Р4 - у 8,7% (7 из 80).

100%

Ш Б 4

□ Р 3

□ Р 2

□ Р 1

□ БО

Инапарантная СубклиническаяС клиническими форма форма проявлениями

Рис. 7. Распределение исследуемых пациентов по степени фиброза в подгруппах с различными клиническими формами ХВГ

По мере нарастания клинической симптоматики ХВГ отмечено увеличение доли больных с выраженным фиброзом. Но статистический анализ не выявил достоверных различий между подгруппами больных с различными клиническими формами ХВГ ни по степени гистологической активности, ни по степени выраженности фиброзных изменений в паренхиме печени (р > 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХВГ с отсутствием клинических проявлений имеет место скрыто протекающий воспалительный процесс в печеночной паренхиме, что согласуется с мнением других авторов (Белобородова Е.В., 2007; РгасЫ й а1„ 2002; Ни! С.К е! а1., 2003; Саэгега Ь. Е1 а1., 2003), а также подчеркивают важность метода морфологического исследования печени для диагностики ХВГ.

Локальный и системный уровень цитокинов у обследованных больных. Оценка цитокинового статуса, как на местном, так и на системном уровне является существенным дополнением к пониманию патогенеза ХВГ, а также оценке эффективности терапии (Демьянов А.В. с соавт., 2004). Мы изучали информативность оценки сывороточного (системного) и органного (локального) уровня цитокинов - ЮТ-а, его растворимого рецептора I типа - БЫ-ТЫР-а и соотношения матриксной металлопротеиназы-9 к её тканевому ингибитору-1 (ММР-9/Т1МР-1) с учетом морфологических параметров у больных ХВГ в сравнении с аналогичными показателями у здоровых (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1

Содержание в сыворотке крови и супернатантах биоптатов печени ТЫР-а , ЗШ-ТОТ-а и ММР-_9/Т1МР-1 (пг/мл) в зависимости от индекса гистологической активности _

Исследуемый Исследуемый Контрольная Больные А, А, А,

материал медиатор группа ХВГ

Сыворотка ТЫР-а 13,9±3,1 206,4±41,9 237,3±71,5 192,9±56,7 173,4±95,5

крови (р<0,01) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

ЭМ-ТЫР-а 1020,1 ±97,5 784,8±31,1 644,8±32,7 872,5±44,7 904,6±23,4

(р<0,05) (р<0,05) (р>0,05) (р>0,05)

ММР-9/Т1МР-1 251,5±81,2 58834,4± 54623,1± 67644,2± 54336,2±

4712,6 10513,5 9215,7 4126,2

(р<0,01) (Р<0,01) (р<0,01) (р<0,01)

Супернатант ТЫР-а 4,9±0,4 12,7±1,6 9,5±1,7 12,4±2,9 17,9±3,4

ткани печени (р<0,01) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

БШ-ТЫР-а 1,2±0,2 5,3±1,7 2,2±1,1 5,5±3,3 9,7±4,6

(р>0,05) (р>0,05) (р>0,05) (р<0,05)

ММР-9/Т1МР-1 0,9±0,1 232,5±67,4 141,3±51,4 214,3±81,7 354,5±92,1

(р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

р - достоверность различий изучаемого показателя по сравнению с контрольной группой

В активации воспалительного процесса при ХВГ одна из ключевых ролей

принадлежит TNF-a (Логинов А.С. с соавт., 2001; Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р.,

2007; Moradpour D. et а!., 2002). Кроме рецепторов на поверхности клеток, для

TNF-a существует растворимая форма рецептора - SRI-TNF-a, который может

связывать циркулирующий в крови цитокин (Herbein G., O'Brien W.A., 2000).

Полученные результаты зафиксировали повышение уровня TNF-a при ХВГ, как

на местном, так и на системном уровне (табл. 1, рис. 8). Но зависимость его

концентрации от индекса гистологической активности прослежена только на

местном уровне (от 9,5±1,7 пг/мл при А| до 17,9±3,4 пг/мл при Аз, р<0,05), в то

время как системный уровень TNF-a снижался по мере увеличения степени

воспаления, что не согласуется с мнением некоторых авторов (Скляр Л.Ф., 2006;

Neuman М. et al., 2002). При изучении взаимосвязи между сывороточным

уровнем TNF-a в группах больных без фиброзных изменений в печени (F0) и с

наличием тяжелого фиброза (F4) отмечено достоверное увеличение его

концентрации по сравнению с контрольной группой, а также по мере нарастания

фиброза (от 171,5±88,8 пг/мл до 272,2±94,6 пг/мл соответственно против 13,9±3,1

пг/мл, р<0,05) (табл. 2, рис. 10). Напротив, в биоптатах печени отмечено

снижение концентрации TNF-a при увеличении степени фиброза при

достоверном повышении его уровня по сравнению с контрольной группой (от

18,7±7,1 пг/мл до 16,7±3,5 пг/мл соответственно против 4,9±0,4 пг/мл, р<0,05).

Но, различия значений TNF-a на системном и локальном уровнях в группах F0 и

F4 были статистически незначимы (р>0,05). При изучении системного уровня

SRI-TNF-a отмечено достоверное уменьшение у больных ХВГ по сравнению с

контрольной группой (784,8±31,1 пг/мл против 1020,1±97,5 пг/мл, р<0,05) (табл.

1, рис. 8). По мере увеличения индекса гистологической активности отмечено

повышение сывороточного уровня SRI-TNF-a (от 644,8±32,7 пг/мл при А| до

904,6+23,4 пг/мл при А3,р>0,05). При исследовании локального уровня цитокина

установлена тенденция к его повышению по сравнению с показателями в группе

контроля (5,3+1,7 пг/мл против 1,2±0,2 пг/мл, р>0,05). Зафиксирована тенденция

к увеличению уровня SRI-TNF-a по мере нарастания воспалительных изменений

в паренхиме печени (от 2,2±1,1 пг/мл при А| до 9,7+4,6 пг/мл при А3). Однако

15

содержание БМ-ЮТ-а статистически значимо не отличалось от показателей в группе контроля при А) и А2, но при Аз отличие его уровня от показателей в контрольной группе носило достоверный характер. Концентрация ЭЮ-ТЫР-а в сыворотке крови у больных ХВГ увеличивалась при нарастании фиброзных изменений в печени (от 627,6±56,5 пг/мл при Бо до 916,6±45,3 пг/мл при Р4) (табл. 2, рис. 10), уровень его при Р0 был достоверно ниже, чем в контрольной группе, и не имел статистически значимых различий с группой Б4. В биоптатах печени зафиксировано достоверное, в сравнении с контрольной группой, повышение уровня БШ-ТЫР-а в группах больных с различной выраженностью фиброза печени, при этом отмечено снижение концентрации цитокина в группе с в сравнении с Р0, но различия между группами также были не достоверны (р>0,05).

Таблица 2

Содержание в сыворотке крови и супернатантах биоптатов печени ЮТ-а , ЭИ-ЮТ-а и ММР-9/Т1МР-1 (пг/мл) без фиброзных изменений (Ио) и с наличием фиброза тяжелой степени (Р4)

Исследуемый материал Исследуемый цитокин Контрольная группа Больные ХВГ Fo F4

Сыворотка крови TNF-a 13,9±3,1 206,4±41,9 (р<0,01) 171,5±88,8 (р<0,05) 272,2±94,6 (р<0,05)

SRl-TNF-a !020,1±97,5 784,8±31,1 (р<0,05) 627,6±56.5 (р<0,05) 91 б,6±45,3 (р>0,05)

MMP-9/TIMP-I 251,5±81,2 58834,4± 4712,6 (р<0,01) 56284,2± 8023,1 (р<0,01) 61446,3± 3682,1 (Р<0,01)

Супернатант ткани печени TNF-a 4,9±0,4 12,7±1,6 (р<0,01) 18,7±7,1 (р<0,05) 16,7±3,5 (р<0,05)

SRI-TNF-a 1,2±0,2 5,3±1,7 (р>0,05) 8,4±4,1 (р<0,05) 7,9±0,7 (р<0.05)

MMP-9/TIMP-1 0,9±0,1 232,5±67,4 (р<0,05) 246,3±91,5 (р<0,05) 182,4±56,8 (р<0,05)

р - достоверность различий изучаемого показателя по сравнению с контрольной группой

Ферментами, специализирующимися на деградации белков ЭКМ, являются металлопротеиназы (ММР), их активность регулируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP). Исход фиброза, зависит от соотношения MMP/TIMP (Smart D.E. et al., 2001). При анализе сывороточного уровня MMP-9/TIMP-1 в зависимости от индекса гистологической активности, во всех группах зафиксировано достоверное его повышение в сравнении с контролем, но различия значений между группами носили не достоверный характер (р>0,05). Содержание MMP-9/TIMP-1 в супернатанте ткани печени было достоверно повышенным по сравнению с контролем (232,5±67,4 пг/мл против

0,9±0,1 пг/мл, р<0,01) и увеличивалось по мере нарастания индекса гистологической активности (от 141,3±51,4 пг/мл при А| до 354,5±232,1 пг/мл при А3, р<0,05) (табл. 1, рис. 9).

¿Я

¿Я

ш

контроль А1

Контроль

□ ТОР печень

□ ЗК-Т№ печень

□ TNF сыворотка

□ БЯ-ТМР сыв оротка

□ Печень □ Сыворотка

>ис. 8. Зависимость концентрации ГОТ-а и 8К1-Т№-а от уровня 'истологической активности в сыворотке ;гюви и в биоптатах печени у больных ХВГ

Рис. 9. Зависимость концентрации ММР-9/Т1МР-1 от уровня гистологической активности в сыворотке крови и в биоптатах печени у больных ХВГ

Зафиксированы разнонаправленные изменения уровня ММР-9/Т1МР-1 в сыворотке крови и супернатанте ткани печени в группах больных с отсутствием (Бо) и наличием (Р4) фиброза (табл. 2, рис. 10). Оставаясь достоверно повышенным в сравнении с контрольной группой, сывороточные значения ММР-9/Т1МР-1 повышались (от 56284,2±8023,1пг/мл при Р0 до 61446,3±3682,1пг/мл при Р4), напротив, в супернатанте ткани печени - снижались (от 246,3±91,5пг/мл при Р0 до 182,4±56,8 пг/мл при Р4). Однако различия значений ММР-9/Т1МР-1 между группами Ро и Р4 как в сыворотке крови, так и в супернатанте ткани печени не достигали статистически значимых величин (р>0,05).

—*— ТМЯ-в сыворотке ■ ■■ ТМГ-в печени

БЯМ^ в сыворотке -У— Б^-ТМР в печени —ММР-9ГГ1МР-1 в сыворотке -•—ММР-9Л1МР-1 в печени

Рис. 10. Зависимость концентрации ТЫТ-а, 8Ю-Т№-а и ММР-9/Т1МР-1 от индекса

фиброза в сыворотке крови и в биоптатах печени у больных ХВГ Полученные результаты свидетельствуют о достоверном повышении в

сравнении с контрольной группой уровеней ТЫР-ос и ММР-9/Т1МР-1 как в

17

сыворотке крови, так и в биоптатах печени, а так же о повышении уровня SRI-TNF-a только в биоптатах печени и снижении в сыворотке крови не имеющие равномерной статистической значимости. Преобладание увеличения концентрации локального уровня цитокинов по мере нарастания активности воспалительного процесса объяснимо преимущественно «печеночной» их продукцией для участия в регуляции местных воспалительных реакций (Ярилин A.A., 1999; Симбирцев A.C., 2004). По мере нарастания фиброзных изменений в печени выявлена тенденция к снижению содержания медиаторов на локальном уровне, что можно объяснить уменьшением доли функционально активной печеночной паренхимы в результате замещения её соединительной тканью. Результаты определения локального уровня цитокинов в материале ТАБ. Мы проанализировали возможность использования ТАБ, как менее травматичного метода, для оценки локального уровня цитокинов в печени на примере TNF-a. Для стандартизации, учитывая, что цитокины представляют собой молекулы пептидной природы, производили перерасчет их уровня на 1 миллиграмм белка, выражая их содержание в пг/мг белка. При изучении взаимосвязи между локальным уровнем TNF-a в материалах различных видов биопсий печени (ПБ и ТАБ) выявлена прямая корреляционная связь ( г = 0,4, р<0,05).

Таблица 3

Содержание ТЫБ-а в супернатантах гепатобиоптатов ПБ и ТАБ (пг/ мг белка) в зависимости от степени гистологической активности_

Виды Контрольная Больные ХВГ А, А, А.,

биопсий группа п=43 п=17 п=15 11=11

п=!0

ПБ 0,021 ±0,004 0,077±0,013* 0,055+0,011 * 0,081±0,0354* 0,101 ±0,019* *

р2 = 0,474 р, = 0,474 Pi = 0,036

Рз = 0,036 р, = 0,606 р2 = 0,606

ТАБ 5,312± 1,084 45,492±7,144** 21,263±4,221** 38,292+5,763*** 63,913+15,291 **

р2 = 0,025 р, = 0,025 р, = 0,000

Рз = 0,000 Рз = 0,013 р2 = 0,013

Примечание. Достоверность различий по сравнению с соответствующими показателями: 1. В контрольной группе: *-р < 0,05, **-р < 0,01, ***-р<0,001;

2. р| - с группой А[ Р2 - с группой А2 Рз - с группой Аз

При анализе содержания локального ТОТ-а у больных ХВГ в материале ПБ и

материале ТАБ в обоих случаях отмечено достоверное увеличение его концентрации по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Анализ содержания ТМР-а в группах с различной гистологической активностью по

данным ПБ показал неравномерную статистическую значимость различий. В то время как по результатам ТАБ четко определяется статистическая значимость различий в группах с различной гистологической активностью. При изучении корреляционных взаимосвязей между уровнем TNF-a в материале различных видов биопсий (ПБ и ТАБ) и выраженностью степени гистологической активности в баллах выявлена высокая степень корреляции с показателями, полученными при ТАБ (табл. 4). Так коэффициент корреляции (г) при ТАБ имеет сильно выраженную взаимосвязь (от 0,73 до 0,85 при р<0,01), в то время как при ПБ - отражает взаимосвязь слабой силы (от 0,24 до 0.31 при р<0,01).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции (г) и уровни их значимости (р) между степенью гистологической

активности (А) и показателями содержания TNF-a в материале ПБ и ТАБ

Виды биопсий Степень^, гистологической активности ТПБ ТАБ

г Р г Р

А, (п = 17) 0,25 <0,001 0,83 < 0,001

А2 (п= 15) 0,31 <0,01 0,73 <0,01

Аз(п = 11) 0,24 <0,001 0,85 <0.01

Выделенные цифры означают максимальную степень г между изучаемыми показателями

Таким образом, установленные связи между локальным уровнем TNF-a, определенным в ткани печени, полученной при различных видах биопсии (ПБ и ТАБ), свидетельствуют о том, что способ определения концентрации цитокинов в материале ТАБ является альтернативным методу исследования содержания цитокинов в супернатантах биоптатов печени, полученных при ПБ, и может применяться для скрининга локального уровня цитокинов в динамике. Алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ. Для лечения ХВГ при отсутствии эффекта после консервативной терапии и прогрессировании диффузного поражения печени применяются различные способы хирургической стимуляции регенерации печени (Пышкин С.А., 1986; Усов Д.В., 1994; Береснев A.B., 1998; Мингазов P.C., 1998; Альперович Б.И., 2004). В нашей клинике, также применяются методы хирургической стимуляции регенерации печени (краевая резекция, электрокоагуляция дорсальной поверхности печени в сочетании с денервацией печеночной артерии, оментогепатопексией, канюлированием притоков v. portae для последующей

внутрипортальной инфузионной терапии). Эффективность этих методов доказана в работах B.C. Шапкина и соавт. (1970, 1974), А.Ф. Малышева (1971), В.И. Пуздаева (1990), А.Г. Шкуратова (1997), Е.С. Николаевой (2006). Отдаленные результаты хирургической стимуляции регенерации печени прослежены в сроки от 6 месяцев до 2 лет у 37 больных ХВГ. При проведении анализа установлено (рис. 11), что при низкой степени гистологической активности патологического процесса (А]) результаты хирургической стимуляции регенерации печени оценивались как хорошие в 35,1% случаев, при этом наблюдалось купирование клинических симптомов заболевания, нормализация биохимических показателей.

□ Хорошие

□ Удовлетворительные

□ Неудовлетворительные

А1 А2 АЗ

Рис. 11. Распределение больных ХВГ в подгруппах с различной гистологической активностью процесса в зависимости от результатов хирургической стимуляции регенерации печени

Удовлетворительными в 8,1% случаев считались результаты, при которых на фоне ремиссии периодически появлялись признаки клинико-биохимической активности заболевания. При умеренной степени гистологической активности (А?) хорошие результаты зарегистрированы у 16,2% пациентов, удовлетворительные - у 13,5%. Наряду с удовлетворительными в 2,7% случаев, неудовлетворительные результаты хирургического лечения, сопровождавшиеся прогрессированием заболевания, наблюдались только в группе больных с высокой степенью активности патологического процесса (Аз) - 24,3%, что согласуется, также с мнением С.А. Пышкина и соавт. (2004). На основании результатов ранее выполненных работ в клинике и данных собственных исследований разработан алгоритм оптимизации тактики применения хирургической стимуляции регенерации печени у больных ХВГ (рис.12). Согласно алгоритма хирургическая стимуляция регенерации печени проведена у 14 больных ХВГ: 8 пациентов - с низкой степенью гистологической активности

(АО, 6 пациентов - с умеренной (А2). Послеоперационный период протекал без осложнений. К концу второй недели послеоперационного периода у всех больных регистрировалась тенденция к нормализации основных биохимических показателей и улучшению субъективных и объективных клинических признаков заболевания.

Рис. 12. Алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ

В результате применения алгоритма нормализация цитолитического синдрома после хирургического лечения больных ХВГ отмечена в 1,8 раза (Х2=3,9, р<0,05) чаще по сравнению с исходными данными, уменьшение выраженности гепатодепрессивного синдрома в 1,2 раза (х2=4,1 , р<0,05), мезенхимально-воспалительного - в 1,3 раза (х2=3,9, р<0,05). Применение дифференцированного подхода к определению показаний для хирургической стимуляции регенерации печени у 14 больных ХВГ позволило улучшить результаты оперативного лечения в 1,4 раза (р<0,05 по критерию Фишера).

21

ВЫВОДЫ:

1. Чрескожная пункционная биопсия печени по эффективности диагностики сравнима с интраоперационной биопсией при хронических вирусных гепатитах и значительно превосходит её по безопасновсти при достаточном предпункционном обследовании больных и тщательном техническом исполнении манипуляции.

2. Среди больных ХВГ преобладают пациенты с инаппарантной и субклинической формами болезни, из которых у 1/3 морфологические изменения характеризуются тяжелым фиброзом (F3 и F4 по МЕТА VIR) и гистологической активностью, достигающей умеренной степени.

3. Изменение содержания TNF-a, SR-TNF-a и MMP-9/TIMP-1 у больных ХВГ на системном и локальном уровнях носит разнонаправленный характер. Установлена прямая взаимосвязь локального содержания TNF-a и MMP-9/TIMP-1 с уровнем гистологической активности и отсутствие связи как локального, так и системного уровня исследованных медиаторов с уровнем фиброза.

4. Использование ТАБ для оценки показателей локального цитокинового статуса при ХВГ является эффективным, безопасным методом и имеет преимущества использования в хирургической практике для динамического контроля в процессе лечения и диспансерного наблюдения за больными.

5. Разработанный алгоритм оптимизации тактики хирургической стимуляции регенерации печени у больных ХВГ позволяет применять дифференцированный подход к выбору метода лечения, что уменьшает количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения в данной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа обследования больных ХВГ должна включать в себя чрескожную пункционную биопсию печени как эффективный и безопасный метод диагностики.

2. При плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у больных ХВГ следует производить интраоперационную биопсию печени.

3. Оценку изменений показателей иммунного воспаления при ХВГ необходимо проводить на локальном уровне.

4. Для динамического контроля локального уровня цитокинов при ХВГ рекомендуется использовать ТАБ.

5. Хирургические методы лечения, направленные на стимуляцию регенерации печени у больных ХВГ, должны производиться при низкой и умеренной степени активности патологического процесса.

6. У больных ХВГ для определения показаний к оперативному лечению, направленному на стимуляцию регенерации печени, рекомендуется использовать предложенный алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Выявление РНК вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах и ткани печени больных хроническим гепатитом «С» с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) / Л.Ф. Скляр, ТА Иванец, ЕБ. Алейникова и др. // Материалы VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекгологии в клинической медицине». - СПб, 2002. - С. 315-316.

2. Пуш улучшения диагностики диффузных заболеваний печени / А.Ф. Малышев, Л.Ф. Скляр, Е.В. Алейникова и др. // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». - Владивосток, 2002. - С. 11 -13.

3. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов / ЮБ. Каминский, Л.Ф. Скляр, О.Г. Полушин, ЕБ. Маркелова, ВА Иванис, А.Ф. Попов, ЕБ. Алейникова -Владивосток: Медицина ДВ, 2005. - 84с.

4. Алейникова, ЕБ. Применение метода парных биопсий в диагностике хронических гепатитов / ЕБ. Алейникова, О.Г. Полушин, Л.Ф. Скляр // Материалы VI Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д- проблемы диагностики, лечения, профилактики», М. -2005. - С. 10-12.

5. Скляр, ЯФ. Роль пункционной биопсии печени в диагностике хронического гепатита С / Л.Ф. Скляр, О.Г. Полушин, ЕБ. Алейникова//Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2005.-№7.-С. 114-115.

. Эффективность применения корбикулина у больных с хроническими вирусными гепатитами по данным доклинических и клинических испытаний / Л.Ф. Скляр, НС. Хильченко, ЕБ. Алейникова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и образование».-Пермь, 2003.-С. 257-260.

. Динамика уровня цитокинов как критерий эффективности терапии ронксшейкином при хроническом вирусном гепатите С / Л.Ф. Скляр, ВА Иванис, Е.В. Алейникова и др. // Международный журнал иммунореабилитации. - 2003. - Том 5, № 1. - С. 4546. . Анализ осложнений при чрескожной пункционной биопсии печени / ВБ. Киреева, Л.Ф. Скляр, ЕБ. Алейникова и др. // Тезисы докладов УП-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины».- Владивосток, 2006. - С. 136137.

. Алейников, ЕБ. Системный и локальный уровень ТЫГ-а в зависимости от индекса гистологической активности у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) / ЕБ. Алейникова, Е.В. Маркелова, ЯФ. Скляр // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатсшогии,

колопрокгологии. - 2007. - № 1. - Том ХУЛ, приложение № 29 (Материалы Двеннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня»),-С. 19.

10. Алейникова, Е.В. Системный и локальный уровень БЯ-ТЫРчх в зависимости от индекса гистологической активности у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) / Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Материалы научно-практической конференции с международным участием (Заболевания печени в практике клинициста». - Харьков, 2007. - С. 3334.

11. Алейникова, ЕБ. Диагностическая значимость определения системного и локального уровня ММР/ ПМР-1 при вирусных заболеваниях печени / Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3 (Материалы IX Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В .И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Пегербугре «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии»). - С. 211.

12. Диагностические возможности биопсии печени в оценке локального уровня цитокинов у больных хроническими вирусыми гепатитами (ХВГ) / Б.А. Сотниченко, Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - № 3 (Тезисы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»),-С. 111-112.

13. Алейникова, ЕВ. Анализ системного и локального уровня ТМ-Чх и БЯ-ТЫР-а у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) /Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова, Л Ф. Скляр //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2008. - № 1. - Том XVIII, приложение № 31 (Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня»). - С. 65.

14. Сотниченко, Б А Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов / БА. Сотниченко, Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова // Анналы хирургической гепатологии. -2008. - № 1. - С. 94-101.

15. Алейникова, Е.В. Эффективность и безопасность пункционной биопсии печени в диагностике хронических вирусных гепатитов (ХВГ) / ЕБ. Алейникова. ОГ. Полушин. Л.Ф. Скляр // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокголоши. - 2008. - № 5. - Том XVIII, приложение № 32 (Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели). - С. 79.

16. Алейникова, ЕБ. Способ определения локального уровня цитокинов у больных хроническими вирусными гепатитами / ЕБ. Алейникова, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Бюл. № 31 от 10.11.2008, патент №2338204.

17. Морфологические исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов / Е.В. Алейникова, Б.А. Сотниченко, ОГ. Полушин и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. -2008.- №4.-С.41-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

ИГА - индекс гистологической активности

ИФА - иммуноферментный анализ

ПБ - чрескожная пункционная биопсия печени

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия печени

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГ В - хронический вирусный гепатит В

ХВГ С - хронический вирусный гепатит С

ЭКМ - экстацеллюлярный матрикс

ММР - металлопротеиназы

Т1МР - тканевые ингибиторы металлопротеиназ

ЮТ-а - фактор некроза опухоли а

БЯ-ЮТ-а - растворимый рецептор I типа фактора некроза опухоли а

АЛЕЙНИКОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60 х 84/16

Тираж 100 экз. Заказ N5 137

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы

Хронические вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется их широкой распространенностью, высокой патогенностью, прогредиентным течением и развитием тяжелых осложнений в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время в мире насчитывается более 500 миллионов носителей вирусов гепатита В (HBV) и С (HCV), из них около 200 миллионов приходится на хронический гепатит С [4, 58, 94]. В последние годы в России наблюдается значительное увеличение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами — В, С, D и микст-формами. Более 7 миллионов человек являются носителями HBV и HCV. Заболеваемость гепатитом В в последние 10 лет возросла в 2,5 раза. По гепатиту С Россия входит в состав стран с самым высоким уровнем инфицированности [28, 29, 58, 85, 94]. Учитывая высокий процент хронизации, у HCV-инфицированных он составляет 80-85%, к 2015 году ожидается 4 — кратное увеличение заболеваемости хроническим гепатитом С. При этом у каждого пятого из них сформируется цирроз печени, а у каждого двадцатого - гепатоцеллюлярная карцинома [56, 195].

Исследования последних десятилетий с использованием иммунологических методов, методов молекулярной биологии, достижения в области вирусологии, генной инженерии значительно расширили представления о патологии, обусловленной гепатотропными вирусами [28, 29, 51]. В настоящее время ведущая роль в поддержании и прогрессировании патологического процесса у больных хроническими вирусными гепатитами отводится иммунологическим механизмам. Основными молекулами, координирующими взаимодействия иммунокомпетентных клеток, являются цитокины, которые определяют эффективность иммунного ответа и характер воспалительного процесса в печени, а так же прямо и опосредованно участвуют в формировании фиброза печени [49, 122, 206, 216]. Фиброз печени является высоко достоверным признаком прогрессирования поражения печени. Оценка выраженности фиброзных изменений паренхимы печени является важной задачей диагностики хронических вирусных гепатитов, от решения которой зависит выбор тактики лечения, подбор специфической и сопровождающей терапии [48, 54, 67]. Хотя и достигнуты определенные успехи в поиске неинвазивных маркёров и инструментальных способов оценки фиброза печени, «золотым стандартом» диагностики остается гистологическое исследование ткани печени [17, 26, 102, 110, 156]. Новые данные в области изучения механизмов фиброгенеза и фибролиза свидетельствуют о возможности уменьшения степени фиброзных изменений паренхимы печени в результате эффективной терапии [102, 110, 135]. Но, не смотря на быструю эволюцию вариантов противовирусной терапии, не всегда удается достичь стойкого вирусологического ответа, что может быть связано с иммунными нарушениями, прежде всего в системе цитокинов, у больных хроническими вирусными гепатитами [111, 149, 180]. В связи с чем, одним из разрабатываемых новых направлений в комплексном лечении таких больных стала иммуномодулирующая терапия, в том числе препаратами цитокинов [32, 119, 124]. Результаты этиотропного лечения вирусных гепатитов на сегодняшний день не могут удовлетворить клиницистов [51, 124].

Выше изложенное свидетельствует об актуальности работ направленных как на поиск более чувствительных методов диагностики, так и на разработку новых и совершенствование существующих подходов к лечению, в том числе с использованием хирургических методов, а также оценку механизмов их действия, поиск достоверных критериев их эффективности.

Цель работы

Улучшение эффективности диагностики и хирургического лечения хронических вирусных гепатитов путем разработки способа оценки показателей локального цитокинового статуса с использованием миниинвазивных методик.

Задачи:

1. Оценить эффективность и безопасность различных видов биопсий печени (интраоперационной и чрескожной пункционной) на основе анализа клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических показателей.

2. Охарактеризовать морфологические изменения в печени у больных хроническими вирусными гепатитами с учетом клинико-биохимических и вирусологических данных.

3. Оценить показатели цитокинов (TNF-a, SR-TNF-a, MMP-9/TIMP-1) на системном (в сыворотке крови) и локальном (в супернатантах гепатобиоптатов) уровнях и особенности их изменений при различных клинико-морфологических вариантах хронических вирусных гепатитов.

4. Определить показания и оценить эффективность аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов при хронических вирусных гепатитах.

5. Разработать алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных хроническими вирусными гепатитами.

Научная новизна

Впервые использована аспирационная тонкоигольная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов для оценки локального уровня цитокинов.

Впервые проведена оценка показателей уровня цитокинов - TNF-a, его растворимого рецептора I типа — SR-TNF-a, и соотношения матриксной металлопротеиназы-9 к её тканевому ингибитору-1 (MMP-9/TIMP-1) на системном и локальном уровнях у больных хроническими вирусными гепатитами с учетом морфологических параметров.

Установлена зависимость между локальным уровнем TNF-a, ММР-9/TIMP-1 и гистологической активностью воспалительного процесса.

Установлено отсутствие связи системного и локального уровня исследованных медиаторов со степенью выраженности фиброзных изменений в печени у больных хроническими вирусными гепатитами.

Разработан алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ.

Практическая значимость:

Подтверждена эффективность и безопасность чрескожной пункционной биопсии печени для диагностики хронических вирусных гепатитов.

Предложено использование аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов при хронических вирусных гепатитах с целью оценки тяжести процесса и эффективности терапии.

На основе анализа системного и локального уровня цитокинов подтверждена имуноопосредованность клинико-морфологической выраженности процесса при хронических вирусных гепатитах.

Проведен корреляционный анализ и установлена связь изменений локального уровня TNF-a, MMP-9/TIMP-1 с параметрами гистологической активности и отсутствие такой связи на системном уровне при хронических вирусных гепатитах, что важно для оценки динамики развития и эффективности лечения хронических вирусных гепатитов.

Разработанный алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения больных ХВГ позволяет улучшить результаты хирургической стимуляции регенерации печени.

Рекомендации по обследованию внедрены в органы здравоохранения г. Владивостока и г. Хабаровска.

Фрагменты работы включены в учебное пособие для последипломной подготовки врачей, утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных вирусных гепатитов», 2005.

По результатам исследования получен патент на изобретение № 2338204: «Способ определения локального уровня цитокинов у больных хроническими вирусными гепатитами».

Основные положения работы доложены на XI Всероссийском научном Форуме с международным участие имени академика В.И. Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007), специализированной выставке-ярмарке «Медицина. Фармакология» (Владивосток, 2008).

По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожная пункционная биопсия печени эффективна для оценки морфологических критериев активности процесса и уровня фиброзных изменений и безопасна, что позволяет рекомендовать её для широкого использования в клинической практике.

2. При хронических вирусных гепатитах клинико-биохимические и морфологические проявления находятся в тесной взаимосвязи с показателями цитокинового статуса, что свидетельствует об иммуноопорсредованности механизмов возникновения и прогрессирования патологического процесса.

3. Показатели локального уровня медиаторов иммунного воспаления наиболее точно отражают степень морфологических изменений у больных хроническими вирусными гепатитами и могут применяться для прогнозирования течения заболевания и эффективности лечения.

4. Использование аспирационной тонкоигольной биопсии печени для определения локального уровня цитокинов позволит оптимизировать исследование показателей иммунного статуса у больных хроническими вирусными гепатитами в динамике.

5. Использование алгоритма оптимизации тактики хирургической стимуляции регенерации печени у больных ХВГ позволяет улучшить результаты оперативного лечения в данной группе больных.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза АПК - антигенпрезентирующие клетки АФК - активные формы кислорода ГИС - гистологический индекс склероза ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЗК — звездчатые клетки ИГА — индекс гистологической активности ИФА — иммуноферментный анализ ИЛ — интерлейкины МФ — макрофаги

ПБ — чрескожная пункционная биопсия печени

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СМФ - система мононуклеарных фагоцитов

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия печени

Т-лимфоциты - тимусзависимые лимфоциты

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты

ЭКМ - экстрацеллюлярный матрикс

CD4 - маркер Т-хелперов

CD8 — маркер цитотоксических Т-лимфоцитов FAS - белок клеточной гибели IL — интерлейкины ММР - металлопротеиназы

TIMP — тканевые ингибиторы металлопротеиназ ТЫ — Т-хелперы 1 типа Th2 — Т-хелперы 2 типа

ВЫВОДЫ:

1. Чрескожная пункционная биопсия печени по эффективности диагностики сравнима с интраоперационной биопсией при хронических вирусных гепатитах и значительно превосходит её по безопасности при достаточном предпункционном обследовании больных и тщательном техническом исполнении манипуляции.

2. Среди больных ХВГ преобладают пациенты с инаппарантной и субклинической формами болезни, из которых у 1/3 морфологические изменения характеризуются тяжелым фиброзом (F3 и F4 по METAVIR) и гистологической активностью, достигающей умеренной степени.

3. Изменение содержания TNF-a, SR-TNF-a и MMP-9/TIMP-1 у больных ХВГ на системном и локальном уровнях носит разнонаправленный характер. Установлена прямая взаимосвязь локального содержания TNF-a и MMP-9/TIMP-1 с уровнем гистологической активности и отсутствие связи как локального, так и системного уровня исследованных медиаторов с уровнем фиброза.

4. Использование ТАБ для оценки показателей локального цитокинового статуса при ХВГ является эффективным, безопасным методом и имеет преимущества использования в хирургической практике для динамического контроля в процессе лечения и диспансерного наблюдения за больными.

5. Разработанный алгоритм оптимизации тактики хирургической стимуляции регенерации печени у больных ХВГ позволяет уменьшить количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения в данной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа обследования больных ХВГ должна включать в себя чрескожную пункционную биопсию печени как эффективный и безопасный метод диагностики.

2. При проведении различных плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных ХВГ следует производить интраоперационную биопсию печени.

3. Оценку изменений показателей иммунного воспаления при ХВГ необходимо проводить на локальном уровне.

4. Для динамического контроля локального уровня цитокинов при ХВГ рекомендуется использовать ТАБ.

5. Хирургические методы лечения, направленные на стимуляцию регенерации печени у больных ХВГ при неэффективности ПВТ, должны производиться при низкой и умеренной степени активности патологического процесса.

6. У больных ХВГ для определения показаний к оперативному лечению, направленному на стимуляцию регенерации печени, рекомендуется использовать предложенный алгоритм оптимизации тактики хирургического лечения.