Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Екатерина Геннадьевна

ПОКАЗАТЕЛИ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □30Т05"7 1

Иваново 2007

003070571

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская I осударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шиляев Рудольф Ростиславович

Философова Мария Сергеевна Цыган Алексей Николаевич

Ведущая организация - ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « & » ¿^Р 2007 г в 7/ часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социачьному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Автореферат разослан < апреля 2007 г

Ученый секрешрь диссертационного совета, Заспуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В последние десятилетия происходит нарастание частоты заболевании органов мочевой системы в детской популяции, изменение нозологической характеристики нефропатии и представлений о сущности ряда заболеваний почек и органов мочевыведения (Игнатова M С , 2004)

В структуре нефропагий у детей большое место занимают болезни, связанные с наследственной предрасположенностью, имеющие скрытое начало и торпидпое течение, среди которых значительную группу составляют обменные нефропатии различного геиеза В подавляющем большинстве случаев обменных нефропатии выявляется дизмегаболическая нсфропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ОКК) (Игнатова M С , 2004, Длин В В и соавт , 2005)

Пиелонефрит у детей также остается серьезной мсдико-социальной про-бчемой, поскольку не только доминирует в структуре патологии почек, но и имеет тенденцию к увеличению частоты Хронический воспалительный процесс приводит к необратимым повреждениям почечной паренхимы с замещением пораженных областей соединительной тканыо и развитием хронической почечной недостаточности (Гаснлина Е С , 2003, Сафина А И , 2005)

Гаким образом, изучение факторов риска и основных этиопато-гснстических механизмов формирования хронического пиелонефрита и дизмега-болической нефропатии у детей имеет особое значение в связи с их высокой распространенностью и серьезным прогнозом Появление таких факторов риска, как экополиютанш и деформированный минеральный обмен, способствовав формированию новых представлений о патогенезе хронической почечной патол01 ии

Согласно современным представлениям, каждой патологии у детей свойственны определенные отклонения в элементном состоянии При этом дисбаланс элементного гомеостаза не просто сопровождает, а провоцирует развитие различных забопеваний (в зависимости от отягощенности т енетической информации, преморбидного фона), потенцирует течение, переводит их в хроническую форму Кроме того, деформированный минеральный обмен также изменяет фармакокинстическии и фармакодинамический ответы на лекарственное воздействие (Громова О А , 2001, Одинаева H Д , 2002)

Принимая во внимание неразрывную взаимосвязь функционального состояния почек с юмеостазом макро- и микроэлементов, актуальными представляются исследования нарушений элементного статуса у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией

Противоречивость и неоднозначность литературных данных, отсутствие исстедований, отражающих комплексные изменения гомеостаза макро- и микроэлементов в различных биосредах организма при отдельных формах патологии органов мочевой системы, позволили предпринять попытку изучения пока-

зателеи макро- и микроэлсментного состояния при хроническом пиелонефрите и дизметаболической оксалатной нефропатии у детей для того, чтобы уточнить особенности и роль минерального дисбаланса, развивающегося на фоне указанной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Цель научного исследования — установить особенности отклонений показателей макро- и микроэлементного состояния, их взаимосвязи с основными клинико-лабораторными проявлениями хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей с тем, чтобы раскрыть их значимость для формирования и поддержания указанных заболеваний

Задачи научного исследования

1 Оценить вариабельность изменений абсолютных концентраций и пропорций эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов в волосах у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатиеи

2 Выявить отклонения количественных показателей гомеостаза магния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатиеи

3 Провести анализ корреляционных взаимосвязей между содержанием отдельных эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов в волосах, у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией

4 Установить взаимосвязь отклонений показателей элементного состояния с основными клинико-лабораторными синдромами хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии

5 Выделить факторы, влияющие на развитие нарушений гомеостаза макро-и микроэлементов у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией

Научная новизна исследования

- Выявлены и систематизированы количес шейные латентные и манифестные изменения абсолютного содержания, пропорций, синергичных и антагонистических взаимодсиствий макро- и микроэлементов при хроническом пиелонефрите и дизметаболической нефропатии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, показана их зависимость от формы и продолжительности заболевания

- Установлены особенности нарушения гомеостаза магния в волосах, сыворотке крови, суточной моче у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией

- Установлена сопряженность показателей элементного статуса с отдельными клинико-лабораторными синдромами хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей

- Дано научное обоснование необходимости разработки и проведения комплекса мероприятий но восстановлению соответствующего уровня обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами

Практическая значимость исследования

- Дано обоснование определения показателей макро- и микроэлементов в волосах, содержания магния в сыворотке крови и суточной моче при хроническом пиелонефрите и дизметаболической нефропатии у детей с целью диагностики нарушений элементного гомеостаза, сопровождающих указанную патологию

- Показана необходимость определения содержания магния в сыворочке крови и суючной моче при хроническом пиелонефрите и дизметаболической нефропагии у детей для последующей оптимизации лечения, направленно! о на коррекцию выявленных нарушений

Положение, выносимое на защиту

Развитие хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у дстеп сопровождается сопряженными изменениями концентраций, пропорции и взаимодействий эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов и магния

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (25-27 октября 2005 г, Москва), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (6-9 февраля 2006 г , Москва), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (5-8 февраля 2007 г, Москва), II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (15 марта 2007 г , Москва), на научно-практическои конференции «Неделя науки - 2007» в рамках областною фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (16 апреля 2007 г, Иваново)

Внедрение рез>лыатов исследования в практику

Результаты исследовании и вытекающие из них рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую практику детскою нефрологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА Рос-здрава По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 1 С1атья - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописною текста, состойе из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных и описания объема и методов иссчедования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 201 отечественный и 97 иностранных ис-шчников Работа иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое наблюдение и инструментальное обследование проводилось по общепринятой методике на клинической базе кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в детском нефрологи-ческом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2004 по 2007 годы

Под наблюдением находилось 111 детей в возрасте от 3 до 10 лет, которые распределились следующим образом 82 ребенка с хроническим вторичным пиелонефритом, развившимся на фоне обменных нарушений (1 группа), и 29 детей с дизмегаболическои оксалатной нефропатией (2 группа) В контрольную группу вошло 20 пракшчески здоровых детей того же возраста

Чуть меньше 1/2 пациентов с хроническим пиелонефритом (45,1%) поступали в клинику в активную стадию, остальные 1/2 — в период частичной клинико-лабораторной ремиссии (54,9%) Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита отмечено у большинства детей (93,9%) и лишь у 6,1% наблюдалось латентное течение пиелонефрита

В группе детей с хроническим пиелонефритом преобладали девочки (97,6%) Среди детей с дизметаболическои нефропатией соотношение мальчиков и девочек было примерно равным (51,7 и 48,3% соответственно)

В исследование не включались дети с острыми инфекционными заболеваниями, острыми микробно-восиалитепьными заболеваниями органов мочевой системы, хронической воспалительной патологией желудочно-кишечного тракта, а также дети, принимавшие на протяжении трех последних месяцев до настоящего исследования препараты, содержащие макро- и микроэлементы

С целыо верификации диагноза проводилось комплексное инструментальное исследование органов мочевой системы, включавшее ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию, по показаниям — цистоуретерографию и ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Диагноз пиечопефрита у детей выставляйся в соответствии с классификацией, предложенной МЯ Сгуденикиным (1982), и основывался на данных анамнеза, клинической картине заболевания, результатах общеклинических и инструментальных методов исследования

Диаг поз дизметаболической нефропатии оформлялся согласно классификации, предложенной ТМ Творогорой и ЮЕ Вельтищевым (1985) Характер дизметаболических нарушений уточнялся по характеру кристаллурии и суточной экскреции оксалагов с мочой

Физическое разните оценивалось по возвратной шкале стандартов дентального типа

Особенности питания уточнялись с помощью вопросника по анализу частоты потребления пищевых продуктов, рекомендованного институтом питания РАМН Вопросник включал перечень, охватывающий вое группы пищевых продуктов, была предусмотрена возможность дополнять этот список продуктами, которые, по мнению родителей исследуемых детей, вносили существенный вклад в питание ребенка Данный вариант вопросника был спланирован для оценки потребления за один прощедший год и включал 10 категорий частоты потребления

В соответствии с целью и задачами исследования оценивали элементный гомеостаз, определяя концентрацию 32 макро- и микроэлементов (Ag, Al, As, В, В a, Bi, Са, Cd, Со, Cr, Си, Fe, Hg, К, Li, Mg, Mn, Mo, Na, N1, P, Pb, Rb, Sb, Se, Si, Sn, Sr, Те, Ti, V, Zn) в волосах Определение макро- и микроэлементов в волосах осуществлялось в лаборатории АНО «Институт независимой экспертизы и сертификации» (г Москва) Образцы волос подвергались пробоподготовке согласно требованиям МАГАТЭ, методическими рекомендациями, утвержденными МЗ РФ (1999), по методике, описанной А В Скальным с соавг Аналитические исследования образцов волос проводили методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной аргоновой ппазмой (ИСП-МС)

Методологической предпосылкой к выбору вочос в качестве биолошче-ского субстрата исследования явились следующие факторы Во-первых, показатели элементного состава волос отражают устойчивые тенденции, сформировавшиеся за достаточно большой промежуток времени (недели, месяцы, годы) и не подвержены значительным колебаниям в зависимости от приема пищи и времени суток Во-вторых, содержание макро- и микроэлементов в волосах отражает элементный статус организма в целом, и пробы волос являются интегральным показателем минеральною обмена В-третьих, волосы пригодны для неинвазинной диагностики, столь ценной в педиатрической практике (Wi-bowo А А Е et al, 1986, Скальный А В , 1997, 1999, 2003, Громова О А и соавг, 2001, Кудрин А В и соавт , 2000, Одинаева Н Д и соавт, 2001) Следует учитывать гот факт, чго кроме функции депонирования макро- и микроэлемен-юв волосы отражают процесс их элиминации из организма

Учитывая, чю магний является ионом, определяющим стабильность мочи и отношении оксалата кальция, и его дефицит играет роль в развитии дизмета-болической нефропатии, а также гот факт, что почки являются основным регулятором гомеостаза магния в организме, нами проведено исследование содержания магния не только в волосах, но и в сыворотке крови и суточной моче Определение магния в сыворотке крови и суточной моче проводилось в биохимической лаборатории НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава стандартным биохимическим фотометрическим методом с ксилидиловым синим с использованием набора фирмы «DiaSys Diagnostic Systems GmbH» (Германия)

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office ХР для статистической обрабо1Ки ма-'ериала — Microsoft Excel (версия 7 0) и программы статистической обработки

материала 81а1:511са (версия 6 0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для бноло1ии и медицины Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т) При расчете достоверности различий полученных данных использовался ^критерий Стьюдснта Определение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметрического метода корреляции Для оценки степени воздействия определенных факторов на измеряемые данные применялся однофакторный дисперсионный анализ (А1\ЮУА)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе проведенного исследования результаты подтвердили роль различных экзогенных и эндогенных факторов в формировании хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей

Значение генетического фактора в этиологии хронического пиелонефрита и дизметаболическои нефропатии в настоящее время не вызывает сомнений (Османов И М , 1988, Игнатова М С и соавт , 1989, Длин В В и соавт , 2005) Наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой системы была выявлена более чем у 1/2 детей с хроническим пиелонефритом (52,4%) и дизметаболической оксалатной нефропатией (55,2%), что достоверно чаще, чем в группе кош роля (15%), р < 0,001) Достоверно чаще, чем в группе контроля (5%), в обеих группах исследования отмечалась наследственная отягощен-ность по обменной патологии (24,2%, р < 0,01 и 27,6%, р < 0,02 соответственно), а в 1 группе и по хронической патологии ЛОР-органов (7,3%), р < 0,02) Довольно высокая частота ОКК у детей без наследственной предрасположенности позволяет дума1Ь о влиянии на ее формирование других эндо- и экзогенных факторов При этом, вероятно, вклад генетических и средовых факторов в развитие заболевания является примерно равным

Анализ факторов риска продемонстрировал, что формирование дизмета-болических нарушений и на их фоне хронического пиелонефри га у детей происходит при сочетанном влиянии неблагоприятных воздействий на этапе внутриутробного развития, в процессе родов и в периоде новорожденное™

Осложненное течение беременности выявлено у 92,1% матерей 1 группы и у 96,6% — 2, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (р < 0,001), в которой данный показатель составил 40% Наиболее тяжело пренатапьпыи период протекал у детей 1 группы Среди наиболее значимых факторов, встречающихся у детей обеих основных групп наблюдения и имеющих достоверные отличия с контролем, были отмечены ФПН и ХВУГП, гестоз 1 половины беременности, анемия, нефролатия, угроза прерывания во 2 половине беременности или на протяжении всей беременности, внутриутробные инфекции (ВУИ)

Нами показано, что инфекционные заболевания матери во время беременности (ОРЗ, обострение хронического пиелонефрита, кольпш) выступают в

качестве значимых факторов риска формирования в последующем инфекции мочевой системы у ребенка

Установлено, что тотько 36,6% матерей 1 группы и 34,5% — 2 получали витаминно-минеральные комплексы во время беременности Учитывая повышенную потребность беременной женщины в микропутриентах и необходимость ее восполнения, становится понятным, что большинство детей обеих групп исследования уже внутриутробно испытывали недостаточную обеспеченность важнейшими витаминами и минералами

Интранатальный период более чем 1/2 пациентов исследуемых групп отличало патологическое течение Практически 1/5 младенцев обеих основных групп наблюдения были рождены преждевременно (12,2%, р < 0,001 1 группы и 13,8%, р < 0,05 2 группы по сравнению с контролем) Рождение детей 1 группы достоверно чаще по сравнению с контрольной сопровождалось быстрым или стремительным течением родового акта (18,3%, р < 0,05), дородовым излитием околоплодных вод (6,1%, р < 0,05) и длительным безводным промежутком (11%,р<0,01)

Таким образом, на анте- и интранаталыюм этапах развития причинно значимыми для формирования дизметаболичсской нефропатии являются осложнения беременности и родов, которые способствуют нарушению диффе-ренцировки почечной ткани и создают риск гипоксических состояний у плода и новорожденного

Неосложненное течение периода новорожденности достоверно реже встречалось у пациентов с хроническим пиелонефритом (24,4%) по сравнению с детьми контрольной группы (50%, р < 0,05) Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у детей 1 (13,4%, р < 0,001) и 2 групп (20,7%, р < 0,01) исследования по сравнению с контролем, что отражает возможность формирования дизэмбрио-генетических нарушений и пороков развития со стороны внутренних органов, в частности, со стороны органов мочевой системы Кроме того, синдром ЗВУР также может послужить предпосылкой к развитию у детей микронутриенгной недостаточности в периоде новорожденности

Указание на перенесенную инфекцию мочевой системы в периоде новорожденности достоверно чаще встречается у детей 1 группы (4,9%, р < 0,05) и, следовательно, выступает в качестве значимого фактора риска формирования в последующем хронического пиелонефрита

Выявленные нами факторы отягощенного перинатального анамнеза у детей 1 и 2 групп наблюдения (недостаточное применение витаминно-минеральных комплексов женщинами во время беременности, нарушение физиологического течения беременности, рождение ребенка на ранних сроках гес-тации, достоверно высокая частота синдрома ЗВУР) могли послужить косвенными предпосылками к развитию у них микронутриентнои недостаточности уже во внутриутробном периоде и в периоде новорожденности Следовательно,

нарушение гомеоетаза макро- и микроэлементов может рассматриваться в качестве одного из факторов риска формирования дизметаболических нарушений у детей

Дисбаланс в питании в раннем детском возрасте не только нарушает здоровье ребенка, но и оказывает влияние на последующие периоды жизни, вызывая нарушения в функционировании различных физиологических систем организма (Конь И Я , 1997, 2003, Верещагина Т Г и соавт, 2005) В нашем исследовании неадаптированные молочные смеси достоверно чаще использовались при вскармливании детей обеих групп исследования по сравнению с контрольной (5%) — соо гветствеино 20,7 (р<0,02) и 27,6% (р<0,02) По-видимому, роль раннего искусственного вскармливания неадаптированными смесями в развитии почечной патологии следует рассматривать на фоне других факторов риска (наследственная отягощенность, неблагоприятные факторы перинатального периода и т д )

При анализе физического развития выявлено, чго нормальное физическое развитие встречалось достоверно реже у детей с хроническим пиелонефритом (63,4%) по сравнению с группой контроля (85%, р < 0,05) Дисгармоничное физическое развитие встречалось у детей с хроническим пиелонефритом (19,5%) достоверно чаще по сравнению с группой контроля (5%, р < 0,05)

Проведенный анализ частоты потребления основных пищевых продуктов показал, что характер питания детей всех групп наблюдения был сопоставим

Широкое распространение дизметаболических нарушений и на их фоне инфекций мочевой системы в детской популяции в большой мере обусловлено экологическими сдвигами, которые наблюдаются в последние десятилетия При анализе данных социального анамнеза выявлено, что 54,9% детей 1 группы и 48,3% 2 являлись жителями Иванова и его пригородов Жителями сельской честности являлись 11% пациентов с хроническим пиелонефритом и 13,8% пациентов с дизметаболической нефропатией Все дети проживали на данных территориях с антенатального периода вплоть до момента исследования Таким образом, отмечается достоверно более высокая распространенность хронической почечной патологии среди жителей городов (областного центра и районных городов) по сравнению с жителями сельской местности (р < 0,05)

Техногенные локусы с повышенным содержанием солей тяжелых металлов и других химических соединений в городах образуются по соседству с промышленными предприятиями и вдоль крупных автомобильных трасс (Османов И М , 1996, 2004, Попова Л Ю и соавт , 2002, Лучанинова В Н и соавт, 2004, Альбекова Р Г и соавт, 2005) При анализе неблагоприятных факторов внешней среды выявлено, что 23,2% детей с пиелонефритом и 24,1% детей с дизметаболической пефропатией проживали в непосредственной близости от различных промышленных предприятий, а 25,6% детей 1 группы и 20,7% детей 2 — в непосредственной близости от крупных автомобильных дорог, квартиры городских лап елей в 47,6 и 42,9% случаев (для 1 и 2 групп соответственно) на-

ходшшсь па первых этажах здании 39% детей 1 и 45% детей 2 групп являлись пассивными курильщиками Вероятно, в условиях экологического неблагополучия заболевания органов мочевой системы в первую очередь манифестируют у тех детей, которые имеют наследственные и другие факторы риска развития данной патологии

Частота сопутствующей патологии в основных группах исследования не имела существенных различий, за исключением достоверно более высокой частоты дисбиогических нарушений кишечника среди пациентов с хроническим пиелонефритом (6,1%, р = 0,02)

При анализе аллергологическо] о анамнеза выявлено, что практически у 2/3 детей (62,2% в 1 и 55,2% во 2 группах) отмечались аллергические реакции Наиболее распространенными в обеих группах были аллергические реакции на пищевые продукты

При анализе частоты ОРЗ у исследуемых детей отмечено, что среди пациентов с хроническим пиелонефритом достоверно чаще (р< 0,001) встречались часто болеющие дети В диспансерную группу часто болеюших детей с учетом критериев, разработанных ВЮ Альбицким и А А Барановым (1989), относились 53,7% детей 1 и 17,2% детей 2 группы

Частота сочетанной патологии со стороны органов мочеполовой системы у детей с хроническим пиелонефритом была достоверно выше и составила 57,3%, а в группе детей с дизметаболической нефропатией — 34,4% (р < 0,05) У детей с хроническим пиелонефритом достоверно чаще встречались хронический цистт (р < 0,01), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (р<0,02) и стеноз уретры (р < 0,05) Среди ПМР преобладали рефлюксы I степени (66,7%)

Клиническая картина хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропагии у наблюдаемых детей имела типичные черты и не отличалась от описанной ранее

В группе пациентов с хроническим пиелонефритом статистически значимые отклонения по сравнению с детьми контрольной группы отражались в содержании девяти химических элементов (Со, Сг, Си, Бе, Мд, Мп, Ма, Бе и РЬ) А именно, выявлялся значимый дефицит кобальта (0,01 ± 0,0006 мкг/г), хрома (0,51 ± 0,03 мкг/г), железа (18,1 ± 0,58 мкг/г), магния (43,69± 1,54 мкг/г), марганца (0,56 ± 0,03 мкг/г) и селена (0,7 ± 0,03 мкг/г) Содержание натрия (1421,89 ±52,98 мкг/г), меди (17,08 ± 0,54 мкг/г) и свинца (1,65 ± 0,04 мкг/г) у детей 1 группы было достоверно выше по сравнению с контролем

В группе детей с дизметаболической оксалатлой нефропатией статистически значимые отклонения по сравнению с контролем касались содержания четырех элементов У пациентов данной группы значимое снижение уровня содержания фиксировалось у следующих биотических элементов бор (4,29 ± 0,74 мкг/г), магний (45,67 ± 2,4 мкг/г) и селен (0,61 ± 0,07 мкг/г) Содержание натрия (1026,99 ± 84,18 мкг/г) в волосах детей с дизметаболической нефропатией было достоверно выше но сравнению с таковым у здоровых детей

При сравнении содержания биотических элементов в 1 и 2 группах также выявлены статистически значимые различия Они касались содержания трех элементов — железа, кобальта и натрия Средние концентрации железа (18,1 ± 0,58 мкг/г) и кобальта (0,01 ± 0,0006 мкг/г) в волосах детей с хроническим пиелонефритом были достоверно более низкими по сравнению с таковыми в волосах детей с дизметаболической нефропатией (20,01 ±0,74 и 0,02±0,001 мкг/г соответственно), а концентрация натрия-—достоверно более высокой (1421,89 ± 52,98 и 1026,99 ± 84,18 мкг/г соответственно)

Уровень остальных элементов в волосах детей всех групп исследования был сопоставим

У пациентов с продолжительностью заболевания хроническим пиелонефритом более трех лет отмечались достоверно более низкие средние концентрации в волосах цинка (166,77 ± 9,21 мкг/г) и селена (0,57 ± 0,05 мкг/г) по сравнению с таковыми у детей, страдающих данным заболеванием о г одного до трех лет (193,22 ±7,8 и 0,75 ± 0,03 мкг/г соответственно) Полученные результаты свидетельствуют о том, что по мере увеличения продолжительности хронического микробно-воспалительного процесса в организме исследуемых детей происходит истощение запасов двух основных элементов, выполняющих анти-оксидашные и геностабилизирующие функции Вероятно, при этом снижается устойчивость клегок к окислительному повреждению, что в свою очередь может поддерживать воспалительный процесс Кроме того, у детей с продолжительностью заболевания хроническим пиелонефритом более трех лет зафиксирована тенденция к повышению содержания в волосах ряда токсичных и потенциально токсичных элементов (серебро, алюминий, ртуть, сурьма и теллур) Накопление указанных токсичных элементов у данной категории больных, вероятно, происходит на фоне развивающейся недостаточности селена и цинка

Кроме средних концентраций макро- и микроэлементов была проанализирована частота встречаемости и глубина отклонений в содержании эссенциаль-ных элементов у обследуемых детей При этом показатели элементограмм пациентов основных групп исследования сравнивались с референтными значениями концентрации химических элементов в волосах здоровых детей Центрального региона России соответствующего возраста, полученных AHO «Центр биотической медицины» (руководитель — д-р мед наук, А В Скальный)

Дефицит эссенциальных элементов кобальта, селена, марганца, хрома — колебался от показателей, близких к нижней границе контрольного уровня, до 10—20-кратного отклонения от нее Выявленные нарушения элементного дисбаланса следует расценивать как манифестирующую форму дисмикроэлементо-за С другой стороны, изменения концентрации ряда элементов (железа, магния, цинка — в сторону снижения, а натрия и меди — в сторону повышения) укладывались в интервале от 1,1- до 2-кратного охклонения от референтных значений, что позволило отнести их к разряду латентных, начальных проявлений дисмикроэлементозов (Бабенко Г А , 2001, Громова О А и еоавт , 2001)

Выявленные у детей с хроническим пиелонефритом дефициты эссенци-альных элементов образовали в порядке убывания ряд Со (79,7%) > Бе (66,7%) > Мп (56,5%) >Сг (55,1%) > Ре (27,5%) > М^ (26,1%) >Ъп (21,7%) Установленные избытки элементов у детей с хроническим пиелонефритом расположились в следующий ряд Ыа (88,4%) > Си (63,8%)

У детей с дизметаболической нефропатией частота дисбаланса в содержании эссенциальных макро- и микроэлементов составила другую порядковую композицию Бе (72,7%) > Со (63,6%) > Сг = Мп (27,3%) >Mg (18,2%)>гп (15,4%) для дефицитов и соответственно для избытков № (70%) > Си (36,4%)

Таким образом, у детей с заболеваниями почек в первую очередь выявляется наиболее значимый дефицит основных эссенциальных элементов, участвующих в функционировании антиоксидантной и иммунной систем Следует принимать во внимание, что наличие воспалительного процесса и дизметаболических нарушений непосредственно являются причинами увеличения потребления элементов для нужд репарации, напряженной антиоксидантной защиты и восстановления нарушенного энерг обаланса поврежденных клеток и их структур

Активация свободнорадикального окисления сопровождает течение многих патологических процессов, в том числе и воспаления, нередко являясь одним из главных патогенетических звеньев развития клеточной альтерации В патогенезе развития дизметаболической нефропатии с ОКК также имеет значение развитие окислительного стресса с активацией моноаминооксидаз и фос-фолипаз, что происходит при наличии дефектов местной антиоксидантной защиты и ускоренного обмена мембранных фосфолипидов (Голованов С А, 2001, Длин В В и соавт , 2005)

На этапе дизметаболической нефропатии развитие окислительного стресса сопровождается увеличением потребления селена для нужд антиоксидантной системы Известно, что селен действует как компонент антиоксидантной системы организма в синергизме с такими элементами, как кальции, цинк, кобальт, марганец, железо, молибден (Авцын А П, 1991, ВагаЬо V А с1 а!, 2004) Присоединение к дизметаболическим нарушениям хронического микробно-воспалительного процесса, что имеет место при пиелонефрите, сопровождается нарастанием потребления на нужды антиоксидантной системы других элементов, а именно кобальта, хрома, железа, марганца

В свою очередь следствием развивающейся недостаточности селена, марганца, кобальта, железа и цинка у исследуемых пациентов может быть усиление перекисного окисления липидов и формирование своеобразного «порочного круга» (Авцын А П, 1991, РобгаскаЬе! а1, 1999) Дефицит перечисленных элементов может обусловливать повреждение клеток и внутриклеточных структур, в том числе и в почках, и поддерживать в них воспалительные и дистрофические изменения

Большое значение в развитии хронического пиелонефрита имеет снижение иммунологической защиты В настоящее время известно, что микроэлемен-

ты входят в состав многих ферментов, белков, рецепторов, гормонов, цитоки-нов и факторов роста, определяя тем самым функциональное состояние иммунной системы и уровень ее ответной реакции Дефицит цинка, селена и железа при пиелонефрите следует рассматривать с позиций их расходования на иммунные реакции

Кроме усиленного потребления указанных элементов в условиях воспалительного процесса и окислительного стресса при пиелонефрите и дизметаболи-ческой нефропатии, повышенного их потребления в процессах репарации и регенерации, еще одной ведущей причиной развития дисмикроэлементоза у данной категории больных, по-видимому, является усиление процессов выделения эссенциальных макро- и микроэлементов с мочой в результате поражения тубу-лоиптерстициальной ткани почек и нарушения процессов реабсорбции Подтверждением этому является тот факт, что регуляция гомеостаза кобальта, селена, хрома и магния осуществляется преимущественно их экскрецией с мочой

Дефицит эссенциальных элементов у наблюдаемых пациентов усугубляется несовершенством элементного обмена у детей в сравнении со взрослыми (Авцын А П , 1991, Гуревич К Г , 2002, Громова О А и соавт, 2003)

В результате анализа элементограмм выявлен достоверно более высокий средний уровень меди в волосах детей с хроническим пиелонефритом, у детей с дизметаболической нефропатией также отмечена тенденция к его повышению В основе выявленного нами избытка меди у детей обеих групп исследования лежат, с одной стороны, особенности геохимической провинции, связанные с наличием техногенных локусов повышенного содержания меди в почве Избыток меди в свою очередь обладает прооксидантными свойствами и может тормозить усвоение организмом железа, кобальта, цинка (СаШагс11 СМ е1 а1, 2004, Громова О А , 2005)

Избыточное накопление натрия, отмеченное у большинства пациентов 1 и 2 групп исследования, вероятно, является следствием нарушения ионорегули-рующей функции почек и свидетельством водно-электролитных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек

Параллельно с развитием недостаточности основных эссенциальных макро- и микроэлементов происходит усиление поступления в организм ребенка из объектов окружающей среды токсичных и потенциально токсичных элементов, которые выступают как антагонисты по отношению к эссенциальным Это подтверждается наличием достоверно более высокого уровня свинца, тенденцией к повышению концентраций ртути и алюминия в волосах детей с хроническим пиелонефритом по сравнению с контролем Тенденция к накоплению алюминия в волосах установлена и у пациентов с дизметаболической нефропатией Накопление токсичных металлов в организме больного ребенка способствует, в свою очередь, усугублению, поддержанию и развитию патологического процесса в тубулоингерстициальной ткани почек Это может быть обусловлено не-

посредственным воздействием токсичных металлов на канальцы, антагонистическими взаимодействиями с эссенциальными двухвалентными металлами на тканевом уровне, депрессивным их влиянием на показатели клеточного и гуморального иммунитета Токсичные металлы способны выступать в качестве активаторов перекисного окисления липидов, способствуют генерации свободных радикалов и оказывают повреждающее действие на биологические мембраны клеток с последующим распространением воспалительного повреждения (Barbier О et al, 2005)

Соотношения (пропорции) абсолютного содержания элементов наиболее полно иллюстрируют процессы взаимодействия элементов друг с другом Проведен расчет 5 основных (Ca/Mg, Са/Р, С а/К, Zn/Cu, Na/Mg) и 6 токсических (Mg/AI, Mg/Pb, Ai/Si, Pb/Zn, Ca/Pb, Al/P) пропорций содержания макро- и микроэлементов г. волосах детей исследуемых групп Виды пропорций были выбраны с учетом описанных в литературе основных взаимоотношений элементов (Скальный А В , 2000, Бабенко Г А , 2001, Громова О А , 2001, Боев В М., 2002)

Достоверное повышение значения основной пропорции Ca/Mg (20,86 ± 1,27) в сторону недостаточности магния установлено у детей с хроническим пиелонефритом в сравнении с детьми из группы контроля (16,2 ±0,83) У детей с дизметаболической нефропатией показатель данной пропорции также имел тенденцию к увеличению (18,69 ±1,54) В обеих группах исследования выявлено статистически достоверное повышение пропорции Na/Mg (34,79 ±1,61 в 1 группе и 26,15 ±2,38 во 2) по сравнению с контролем (15,90 ±1,13), что указывает на развитие избытка натрия в организме и недостаток магния

Достоверные отклонения установлены и в отдельных токсических соотношениях содержания элементов В частности, у детей с хроническим пиелонефритом статистически значимое отклонение в сторону понижения пропорции Mg/Pb (28,89 ±1,27) фиксировалось в сторону снижения магния или избытка свинца по сравнению с таковым в контрольной группе (34,96 ± 1,72) Тенденция к снижению дайной пропорции отмечена и у детей с дизметаболической нефропатией Статистически достоверное снижение пропорции Mg/Al отмечалось в группе детей с дизметаболической нефропатией (2,51 ±0,18) по сравнению с контрольной группой (3,49 ±0,38), что свидетельствует о дефиците магния и избытке алюминия в организме Тенденция к снижению данной пропорции отмечалась и в группе детей с хроническим пиелонефритом (2,75 ±0,13) При длительности пиелонефрита более трех лет отмечено достоверное увеличения токсической пропорции А1/Р

Совместное участие эссенциальных элементов в процессах антиокси-дантной защиты и осуществлении мембраностабилизирующих функций при дизметаболической нефропатии подтверждено появлением корреляционных взаимосвязей положительной направленности между марганцем и селеном (г = +0,5), хромом и марганцем (г = +0,57), хромом и цинком (г = +0,44) При

развитии пиелонефрита происходило усиление указанных взаимосвязей (соответственно г = +0,6, г = +0,66, г = +0,58) и появление новых — между цинком и литием (г = +0,42)

Кроме того, во 2 группе пациентов отмечалась отрицательная взаимосвязь между бором и магнием (г = -0,46) и положительная взаимосвязь между бором и кальцием (г = +0,45), что, вероятно, указывает на роль бора в регуляции обмена магния и кальция на начальных этапах развития дизметаболических нарушений

Определенный интерес представляют выявленные отрицательные корреляционные связи между медью и рядом эссенциальных элементов (железо, селен, хром, марганец), зафиксированные у детей с хроническим пиелонефритом Накопление меди в организме при наличии воспалительного процесса в тубу-лоинтерстициальной ткани почек, вероятно, происходит в результате развития дефицита таких эссенциальных элементов, как марганец, железо, хром и селен

У детей основных групп наблюдения фиксировались отрицательные корреляционные связи между эссенциальными и токсичными или потенциально токсичными элементами, а именно между содержанием кремния и свинца (г = -0,44), кобальта и никеля (г = -0,54) у пациентов с пиелонефритом, между хромом и кадмием (г = -0,70), цинком и рубидием (г = -0,62), селеном и оловом (г = -0,61) при дизметаболической нефропатии

Также следует отметить наличие положительных корреляционных взаимосвязей между отдельными элементами, оказывающими нефротоксичные и иммунодепрессивные воздействия, в группе детей с пиелонефритом В частности, отмечались следующие варианты взаимосвязей между токсичными микроэлементами алюминий и ртуть (г = +0,31), серебро и сурьма (г = +0,38), серебро и теллур (г = +0,63)

Выявленные взаимодействия между эссенциальными и токсичными элементами, вероятно, отражают процесс накопления токсичных элементов в организме больного ребенка в условиях развивающегося дефицита эссенциальных макро- и микроэлементов и их участие в повреждении туболоинтерстициальной ткани А положительное взаимодействие между токсичными элементами указывает не только на их совмесшое накопление в организме детей с указанной патологией, но и, возможно, на их синергизм в отрицательном воздействии на почечные структуры и иммунную систему

Одним из наиболее доступных методов контроля элементного состояния в клинической практике является определение концентрации основных макроэлементов в сыворогке крови, в их число входи г и магний Недостаточная информативность сывороточного магния обусловлена тем, что нормомагнезнемия не исключает дефицита магния в организме Но при обнаружении гипомагне-зиемии (менее 0,74 ммоль/л по рекомендациям ВОЗ, 1994) с уверенностью можно поставить диашоз недостаточности магния В группе детей с хроническим пиелонефритом гипомагнезисмия была выявлена у 16% пациентов В

группе детей с дизметаболической нефропатией и в группе контроля типомаг-незисмия не отмечалась ни у одного ребенка

Средний уровень магния в сыворотке крови детей с хроническим пиелонефритом (0,89 ± 0,03 м моль/л) был достоверно ниже, чем у здоровых детей (0,99 ± 0,04 ммоль/л, р < 0,05)

Необходимо обратить внимание, что нами не выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем сывороточного магния и содержанием магния в волосах детей с заболеваниями почек, а лишь тенденция положительной направленности Этот факт согласуется с данными ряда авторов, которые указывают на отсутствие корреляции между уровнем сывороточного и даже внутри-эритроцитарного магния с внутритканевым его содержанием (Школьнико-ва М А и соавг, 2004)

Известно, что любые патологические процессы в канальцах почек усиливают экскрецию магния с мочой (МагитоТ7 е1 а1, 1996, Оа1Ь I сЧ а1, 2001, Громова О А , 2002, Панченко Л Ф и соавт , 2004) При оценке уровня магния в суточной моче установлены статистически значимые различия У детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией содержание магния в суточной моче было достоверно выше (4,12 >0,39 и 2,97 ±0,53 ммоль/л соответственно, или 0,056 ± 0,0043 и 0,049 ± 0,0032 г/сут) по сравнению с контрольной группой (1,65 ± 0,20 ммоль/л, или 0,031 ± 0,005 г/сут) Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек имеет место повышенная ренальная экскреция магния вследствие нарушения реабсорбции изучаемого макроэлемента в почечных канальцах Кроме того, магний влияет па коллоидную стабильность мочи, способствует растворению солеи, замещая ион кальция при связывании с оксалат ионом, так как вследствие меньшего радиуса и большей энергии ионизации способен образовывать более прочные связи (Громова О А , 2002)

Нарушения гомеостаза магния у детей с хроническим пиелонефритом усугубляются по мере увеличения «стажа» заболевания Так, у пациентов с продолжительностью заболевания хроническим пиелонефритом от одного до трех лет 01 мечены достоверно более низкие показатели магния в суточной моче (3,45 ± 0,34 ммоль/л) по сравнению с теми, кто страдает хроническим пиело-1^>ритом более трех лет (5,34 ± 0,83 ммоль/л, р < 0,05)

Необходимо обратить внимание, что выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем сывороточного магния и содержанием магния в суточной моче детей с хроническим пиелонефритом (г = -0,66), у де-1ей с дизметаболической нефропатией между указанными показателями выявлена тенденция отрицательной направленности

Показатели элементного статуса имели разнонаправленные связи с основными клинико-лабораторными синдромами изучаемых заболеваний органов мочевой системы В группе детей с хроническим пиелонефритом отмечена от-

рицательная корреляционная взаимосвязь между синдромом дизурии и концентрацией в волосах селена (г = -0,31) Между синдромом дизурии и концентрациями в волосах кадмия (г = +0,34) и бария (г = +0,26) выявлены положительные взаимосвязи Наличие синдрома интоксикации имело отрицательную связь с уровнем в волосах марганца (г = -0,26)

Синдром губулярных дисфункций имел отрицательные взаимосвязи с уровнем магния в волосах (г--0,3), в сыворотке крови (г = -0,5), показателями пропорций Mg/AI (г = -0,26) и Mg/Pb (г = -0,26) и положительные связи с показателями пропорций Ca/Mg fr = +0,27), Na/Mg (г - +0,26), уровнем магния в моче (г = 1-0,7) Выявленные взаимосвязи подтверждают роль тубулярных нарушений в развитии дефицита магния в организме при наличии воспали тельного поражения тубулоинтера ициалыюй ткани почек

Выраженность оксалурии и уровень магния в моче (г = +0,61), а также показатели основных пропорций Ca/Mg (г = +0,31), Са/Р (г = +0,26), Са/К (г = -Ю,29) имели положительную взаимосвязь Выраженность оксалурии отри-цат ельно коррелировала с концентрацией в волосах селена (i = -0,4), уровнем магния в сыворотке кропи (г = -0,4) и показателем токсичной пропорции Mg/AI (г = -0,37)

У детей 2 tpynrjbt набшодения наличие синдрома тубулярных нарушений отрицательно коррелировало с концентрацией в волосах бора (г = -0,43) и показателем токсичной пропорции Mg/AI (г = -0,45)

Между уровнем оксалурии у пациентов с дизметаболической нефропати-ей и концентрацией алюминия в волосах (г = +0,45), показателями пропорции Pb/Zn (г = +0,51), А1/Р (г = +0,45) отмечены положительные взаимосвязи Между уровнем оксалурии и показателями пропорций Mg/Pb (г ^ -0,43) и Р/РЬ (г = -0,43) выявлены отрицательные взаимосвязи

Для оценки степени воздействия различных факторов на показатели элементного состояния был проведен однофакторный дисперсионныи анализ (ANOVA)

Исследование выявило статистически значимое влияние фактора пола на отдельные показатели элементного состояния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией У пациентов с хроническим пиелонефритом пол влиял на показатели эссенциального цинка, а также на показатели токсичных пропорций AI/St и А1/Р В группе детей с дизметаболической нефропатией фактор пола влиял на показатель токсичного кадмия Согласно данным литературы, полученные результаты можно объяснить тем, чю мальчики 3—8 лег по сравнению с девочками-ровесницами представляют группу риска по формированию дефицита цинка и накоплению ряда тяжелых мета плов (Громова О А , 2001, Лиманова О А , 2004)

От продолжительности заболевания хрэпическим пиелонефритом имели зависимость как эссенциальные элементы (литий, марганец, селен), так и токсичные элементы (кадмий, сурьма, теллур, барий, ртуть), и показатели токсиче-

ских пропорций Са/Р и А1/Р В группе детей с дизметаболической нефропатией от продолжительности заболевания зависели показали токсичных и потенциально токсичных элементов— теллура, серебра и свинца, а также токсические пропорции Са/Pb и Mg/Pb

Необходимо отметить, что из всех исследуемых элементов в группе детей с хроническим пиелонефритом от возраста имели зависимость эссенциалыше элементы - кремний и хром, а также токсичные и потенциально токсичные рубидий, серебро, теллур и барий В группе детей с дизметаболической нефропатией от возраста имели зависимость эссенциальный молибден, токсичная ртуть и показатель токсической пропорции А1/Р

У детей с пиелонефритом наличие синдрома тубулярных нарушений оказывало влияние на показатели гомеостаза магния в различных биосредах (волосы, суточная моча), а также на показатели эссенциального селена и токсичного олова в волосах Зависимость от наличия никтурии прослеживалась и в отношении основной пропорции Zn/Cu У детей с дизметаболической нефропатией аналогичный анализ выявил влияние указанного фактора на показагети эссенциального селена в волосах и на показатели токсических пропорций Mg/AI и А1/Р

Таким образом, при оценке данных многоэлеменшых анализов волос у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатиай были представлены характерные черш, формирующие элементный портрет изучаемой патологии Проведенные исследования позволили обосновать необходимость разработки комплекса мероприятий, направленного на восстановление обеспеченности детей с указанной патологией важнейшими макро- и микроэлементами

ВЫВОДЫ

1 У детей с заболеваниями почек выявлена диссоциация уровня макро- и микроэлементов в волосах элемешный дисбаланс у детей с дизметаболической нефропатией харак!еризуегся дефицитом бора, латентной недостаточностью магния, глубоким дефицитом селсна и избытком ншрия, дисмикроэлементоз у детей с хроническим пиелонефритом проявляется глубоким дефицитом эссенциальных элементов (кобальта, селена, хрома, марганца), латентной недостаточностью железа и машия, избытком меди, натрия, свинца У пациенюа с хроническим пиелонефриюм дефицит эссенциальных микроэлементов — селена и цинка — зависит от продолжительности заболевания

2 У детей с заболеваниями почек отмечаются изменения основных и токсических пропорций (соотношений) макро- и микроэлементов При дизметаболической нефронатии изменяется показатель основной пропорции Na/Mg в сюрону повышения и показатель токсической пропорции Mg/AI в сторону снижения При хроническом пиелонефрите повышаются пока-

затели основных пропорций Ca/Mg и Na/Mg, а также снижается показатель токсической пропорции Mg/Pb

3 Нарушение гомеостаза магния у детей с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом характеризуется снижением его уровня в волосах, а у пациентов с пиелонефритом —ив сыворо1ке крови Одной из причин выявленного дефицита магния у пациентов с локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек является повышенная ренальная экскреция данного макроэлемента У детей с хроническим пиелонефритом экскреция магния с мочой нарастает с увеличением «стажа» заболевания

4 При дизмешболической нефропатии и хроническом пиелонефрите у детей фиксируются положительные корреляционные взаимосвязи между эссенциальными элементами (селен, марганец, хром, цинк), осуществляющими антиоксидантные, мембраностабилизирующие и иммуномоду-лирующие функции Антагонистическое взаимодействие между эссен-цильными и токсичными элементами отражается в наличии отрицательных корреляционных связей При хроническом пиелонефрите появляется положительная взаимосвязь между отдельными нефро- и иммуногоксич-ными элементами (алюминий, серебро, ртуть, сурьма, теллур)

э У детей с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом фиксируется сопряженность между синдромами тубулярных, обменных нарушений и показателями содержания макро- и микроэлементов в различных биосредах

6 На развитие нарушений элементного гомеостаза у детей с заболеваниями почек оказывают влияние такие факторы, как пол, возраст, продолжительность заболевания, наличие синдрома тубулярных дисфункций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дет с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом входят в группу риска по формированию нарушений гомеостаза макро- и микро) теменгов

2 Для диагностики нарушений элементного гомеостаза у детей с заболеваниями почек рекомендуется определение абсолютного содержания макро-и микроэлементов в волосах, значений основных и токсических пропорций и корреляционных взаимосвязей эссенциальных и токсичных элементов

3 Детям с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом рекомендуется определять уровень магния в сыворотке крови и суточной моче

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Паюлогия почек у детей Ивановской области как отражение экологической ситуации / Е.Г. Кузнецова, О Ю Фадеева, Е Ф Николаенкова, И Ь Кузмичева, И К Климова, М В Швецова // Естествознание и гуманизм Сб науч рабог - Томск, 2005 -Т 2, №4 - С 75 Дизметаболпческая нефропатия как маркер экологического неблагополучия / Е.Г. Кузнецова, О Ю Фадеева, М В Швецова, А В Мальков, Е Ф Николаенкова, И Е Кузмичева, И К Климова // Четвертый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирур-Iии Матер конгресса -М,2005 - С 285-286

Синдром дисплазни соединшельнои ткани у детей с хронической почечной патологией / Е.Г. Кузнецова, О Ю Фадеева, М В Швецова, Е Ф Николаенкова//Вопросы современной педиатрии -2006 -Т 5,№1 -С 740 Содержание эссенциальиых макро- и микроэлементов в волосах дегей дошкольного и младшего школьного возраста с дизметаболической окса-латной нефропатней в Ивановской области / Е.Г. Кузнецова, Р Р Шиляев, О А Громова, О Ю Фадеева, М В Швецова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -М , 2007 -С 355

Нарушения обмена эссенциальных элементов при пиелонефрите у детей дошкольного и младшего школьного возраста в Ивановской области / Е.Г. Кузнецова, Р Р Шиляев, О А Громова, О Ю Фадеева, М В Швецова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиафии» -М,2007 - С 355-356

Нарушение гомеостаза магния у детей дошкольного и младшего школьного возраста с различными вариантами нефропатий / Е.Г. Кузнецова, О Ю Фадеева, Р Р Шиляев, М В Швецова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М , 2007 - С 356

Нарушения гомеостаза макро- и микроэлементов при хроническом пиелонефрите у детей / Е Г. Кузнецова // Вестн РГМУ - 2007 — № 2 -С 204-205

Биологическая роль эссенциальных макро- и микроэлементов и нарушения их гомеостаза при пиелонефрите у детей / Е.Г. Кузнецова, Р Р Шиляев, О Ю Фадеева // Педиатрическая фармакология - 2007 -Г 4, № 2 - С 53-57

Нарушения гомеостаза макро- и микроэлементов у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией / Е.Г. Кузнецова, Р Р Шиляев, О А Громова // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сб материалов - Тула, 2007 - С 137-138

10 Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей дошкольного и младшего школьного возраста с хроническим пиелонефритом и дизмета-болической нефропатией / Е Г. Кузнецова // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2007» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» - Иваново, 2007 - С 124

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ - внутриутробная инфекция

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ОКК - оксалатпо-кальциевая кристаллурия

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПМР - иузырно-мочеточниковый рефлюкс

ФПН - фето-плацентарная недостаточность

ХВУГП- хроническая внутриутробная гипоксия плода

КУЗНЕЦОВА Екатерина Геннадьевна

ПОКАЗАТЕЛИ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние десятилетия происходит нарастание частоты заболеваний органов* мочевой системы в детской популяции, изменение нозологической \ характеристики; нефропатий и представлений о сущности ряда- заболеваний почек и органов мочевыведения [71].

I .

I При этом в структуре нефропатий у детей большое место занимают болезни; связанные с наследственной предрасположенностью; имеющие скрыЯ тое начало: и торпидное течение, среди которых- значительную- группу составляют обменные нефропатии различного генеза. В подавляющем большинстве случаев;обменных нефропатий:выявляется*дизметаболическая неф-I

5 ропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией [59, 71]. | Пиелонефрит у детей также остается серьезной медико-социальной

I проблемош.Хронический пиелонефрит не только доминирует в структуре патологии почек, но и имеет тенденцию к увеличению частоты. Хронический ' воспалительный процесс приводит к необратимым повреждениям почечной паренхимы с замещением пораженных областей соединительной тканыо и

I- . развитием хронической почечной недостаточности [34, 161].

I ' ■ . ' '

Таким образом, изучение факторов риска и основных этио-патогенетических механизмов формирования нефропатий у детей имеет особое: значение в связи с их высокой распространенностью; и серьезным прогнозом; Механизмы формированшихронической почечной патологии у детей отличаются сложностью* и многогранностью, основные из них хорошо изучены. Однако появление таких факторов риска, как экополлютанты и деформированный минеральный обмен, способствовало формированию новых представлений о патогенезе хронической почечной патологии. Отмечающая^ ся на сегодняшний день тенденция к росту хронизации почечной патологии у детей позволяет сделать вывод о том, что до сих пор не все патогенетические механизмы развитиянефропатий полностью раскрыты. ; Основной физиологической функцией почек является поддержание гомеостатических параметров ? организма. Не вызывает сомнения роль почек в г поддержании; гомеостаза макро- и микроэлементов:. Логично* предположить, что хронические патологические процессы почечнош локализации способны

I ■ • оказать негативное: влияние на ренаяьные механизмы, поддержания элемент? ' ного гомеостаза., С другой? стороны, деформированный минеральный обмен вносит свой» вклад в патогенез заболеваний, почек, формируя*своеобразный Г ■ порочный круг».

Согласно-современным представлениям, каждой- патологии у детей г свойственны определенные отклонения в элементном состоянии. При? этом

I дисбаланс элементного гомеостаза не просто сопровождает,. а провоцирует развитие различных заболеваний; (в зависимости от отягощенностш генетиче

5' .

5 ской информации, преморбидного фона); потенцирует течение, переводит, их

I . ' ' • . в хроническую форму. Кроме- того; деформированный» минеральным обмен

I также изменяет фармакокинетическиши фармакодинамическийютветы на леI карственное воздействие [52, 132, 133, 200]. Нарушению обмена минеральных веществ в настоящее время придается: особое значение и в развитии различных видов нефрологической патологии у детей [60, 67, 70, 72, 99-103, 105, 107, 116,117, 124, 146, 160, 161, 1840;

Однако противоречивость и неоднозначность литературных данных, отсутствие исследований, отражающих комплексные изменения гомеостаза макро- и микроэлементов в. различных биосредах организма при отдельных формах патологии органов мочевой системы позволили' предпринять попытку изучения показателей макро- и микроэлементного состояния при хроническом пиелонефрите и дизметаболической оксалатной нефропатии у детей для : I того;.чтобы уточнить характер и роль минерального дисбаланса в генезе указанной патологии у детей.дошкольного и младшего школьного возраста.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Установить- особенности отклонений показателей макро- и микроэле-5 ментного состояния, их взаимосвязи с основными^ клинико-лабораторными проявлениями хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии f ' . у детей с тем, чтобы раскрыть их значимость для: формирования и поддержания указанных заболеваний.

I ЗАДАЧИ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ

I '

1 1". Оценить вариабельность изменений абсолютных концентраций и пропорций^ эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов в волосах у детей;с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией. 2. Выявить отклонения' количественных показателей гомеостаза магния у в " детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией. I

3: Провести анализ корреляционных взаимосвязей: между содержанием отдельных эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов^ волосах у детей с хроническим* пиелонефритом и дизметаболической нефропатией:

4. Установить; взаимосвязь отклонений; показателей элементного^ состояния; с основными; клинико-лабораторными. синдромами хронического пиелонефрита идизметаболической нефропатии.

5. Выделить факторы, влияю'щие на развитие нарушений гомеостазамак-ро- и микроэлементов у детей с;хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ1 — Выявлены и систематизированы количественные латентные и манифе

I стные изменения абсолютного содержания, пропорций, синергичных и антаI гонистических взаимодействий макро- и микроэлементов' при хроническом пиелонефрите и дизметаболической* нефропатии у детей; дошкольного и младшего школьного, возраста, показана их зависимость от формы и продолжительности заболевания.

Установлены особенности нарушения шмеостаза магния в; волосах, сыворотке крови, суточной моче у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией.

Установлена, сопряженность показателей? элементного статуса с отдельными клинико-лабораторными синдромами* хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей;

Дано научное обоснование необходимости разработки и проведения комплекса мероприятий по восстановлению соответствующего уровня обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дано обоснование определения показателей эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов в волосах, содержания': магния в сыворотке крови ш суточной моче при хроническом; пиелонефрите и:дизметаболической: нефропатии у детей с целью диагностики; нарушений* элементного:-томеоста-за, сопровождающих указанную патологию;

Показана необходимость определения содержания магния 'в сыворотке крови и суточной моче при хроническом пиелонефрите и дизметаболической^ нефропатии у детей для; поеледующеш оптимизации лечения; направленного на коррекцию выявленных нарушений.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Развитие хронического пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей, сопровождается сопряженными изменениями концентраций, пропорций и взаимодействий эссенциальных и токсичных макро- и микроэлементов и магния.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (25-27 октября 2005 г., Москва); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (6-9 февраля 2006 г., Москва); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (5-8 февраля 2007 г., Москва); II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (15 марта 2007 г., Москва); на научно-практической конференции «Неделя науки - 2007» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (16 апреля 2007г., Иваново).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследований и вытекающие из них рекомендаций внедрены в лечебно-диагностическую практику детского нефрологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. У детей с заболеваниями почек выявлена диссоциация уровня макро- и микроэлементов в волосах: элементный дисбаланс у детей с дизметаболической нефропатией характеризуется дефицитом бора, латентной недостаточностью магния; глубоким дефицитом селена и избытком натрия; дисмикроэлементоз у детей с хроническим пиелонефритом проявляется глубоким дефицитом эссенциальных элементов (кобальта, селена, хрома, марганца), латентной недостаточностью железа; и магния, избытком меди; натрия;, свинца. У пациентов с хроническим пиелонефритом дефицит эссенциальных микроэлементов- селена и цинка - зависит от продолжительности заболевания.

2. У детей с заболеваниями почек отмечаются изменения основных и токсических пропорций (соотношений) макро- и микроэлементов. При дизметаболической нефропатии изменяется показатель основной пропорции Na/Mg в сторону повышения и показатель токсической пропорции Mg/AI в сторону, снижения. При хроническом пиелонефрите, повышаются показатели основных пропорций Ca/Mg и Na/Mg; а также снижается показатель токсической пропорции Mg/Pb.

3. Нарушение гомеостаза магния у детей с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом« характеризуется: снижением его • • уровня в волосах, а у пациентов с пиелонефритом - и в сыворотке крови. Одной из причин выявленного дефицита магния у пациентов с локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек является повышенная ренальная экскреция данного макроэлемента. У детей с хроническим пиелонефритом экскреция магния с мочой нарастает с увеличением «стажа» заболевания.

4. При дизметаболической нефропатии и хроническом пиелонефрите у детей фиксируются положительные корреляционные взаимосвязи между эссенциальными элементами (еелен, марганец, хром; цинк); осуществляющими. антиоксидантные, мембраностабилизирукяцие и иммуномодулирую-щие функции; Антагонистическое взаимодействие между эссенциальными и токсичными элементами отражается. в: наличии, отрицательных корреляционных связей. При хроническом; пиелонефрите появляется; положительная взаимосвязь между отдельными»: нефро- и иммунетоксичными; элементами (алюминий;, серебро, ртуть, сурьма, теллур).

5. У детей с дизметаболической иефропатией и хроническим пиелонефритом фиксируется- сопряженность между синдромами; тубулярных, обменных нарушений-ишоказателями'содержанияшакро- и микроэлементов в различных биосредах. ,

6. На развитие нарушений элементного гомеостаза у детей с заболеваниями почек-оказывают влияние такие факторы; как пол, возраст, продолжительность заболевания; наличие синдрома тубулярных дисфункций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом входят в группу риска по формированиюшарушений гомеостаза,макро- и-микроэлементов.

2. Для диагностики нарушений элементного гомеостаза у детей с заболеваниями почек рекомендуется определение абсолютного - содержания макро- и микроэлементов в волосах, значений основных; и токсических пропорций^ корреляционных взаимосвязей эссенциальных и токсичных элементов.

3. Детям с дизметаболической нефропатией и хроническим пиелонефритом рекомендуется определять уровень магния в сыворотке крови и; суточной моче.;

Г 137