Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика и особенности гормонального статуса при пиелонефрите и дизметаболической нефропатии у девочек

рге од

2 О На правах рукописи

СЛЮСАРЕВА Лариса Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕВОЧЕК

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1995

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии и в отделе патологии обмена веществ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.А.Вялкова Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Э.А.Юрьева Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.ЕЛебедькова, кандидат медицинских наук, доцент Н.А.Хрущева

Ведущее учреждение: Московский медицинский

стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "_"_1995 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д.084.51.01 в

Оренбургской государственной медицинской академии, по адресу: 460834, г.Оренбург, ул.Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внимание к хроническому пиелонефриту, усиливающееся в последние годы, продиктовано его большим удельным весом в патологии почек, трудностью диагностики и нерешенными вопросами профилактики.

Среди всех больных пиелонефритом девочки и женщины составляют 85-90% (В.П.Ситникова, 1981; О.А.Тиктинский, 1984; Г.А.Маковецкая, М.С.Игнатова, 1994). При этом на первом году жизни пиелонефрит диагностируется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, тогда как в более поздние возрастные периоды среди больных пиелонефритом преобладают девочки (75%) (А.В.Папаян, 1990).

Известно, что увеличение пиелонефрита среди девочек, а в последующем - женщин, в значительной степени связано не только с особенностями анатомического строения мочевых путей, но и состоянием гормонального профиля лиц женского пола (Ю.А.Пытель, И.И.Золотарев, 1974,1981; А.В.Папаян, 1990).

Есть все основания полагать, что вероятность развития пиелонефрита и его прогрессирования увеличивается при наличии нарушений гормонального баланса, приводящих к изменению уродинамики (К-АЛиМ, Ы.Ь.Эак, 1972; Ю.А.Пытель, 1981).

Имеются данные о роли эстрогенов в активизации бактериального воспаления почек (В.А. Геворков, А.Л.Шабад, 1978; О.Л.Тиктинский, 1982) и развитии пиелонефрита в физиологически сложные для женщины периоды жизни: полового созревания, беременности, после родов. Существует мнение о необходимости выделения особой формы пиелонефрита -пиелонефрита девочек (О.Л.Тиктинский, 1982).

Общепризнано, что в группу высокого риска по развитию хронического пиелонефрита относятся дети с дизметаболической нефропатией. Установлено, что нарушения гормональной регуляции способствуют кристаллообразованию (М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев, 1989). Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные о состоянии гормонального статуса при

дизметаболических нефропатиях.

С этих позиций возникает необходимость изучени: особенностей гормонального статуса при пиелонефрите у девочег в период становления репродуктивной системы; анализ: гормонального профиля на различных стадиях воспалительной процесса в почках, а также выяснения возможности раннеп выявления групп высокого риска по пиелонефриту у девочек пре и пубертатного возраста с учетом показателей гормональной статуса.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования: определить особенности клинико-лабораторных показателей и гормонального статуса пр! пиелонефрите и дизметаболической нефропатии и разработат! дополнительные критерии формирования групп риска пс пиелонефриту у девочек пре- и пубертатного возраста.

Для реализации данной цели были поставлены задачи:

1. Изучить клинические особенности хроническогс пиелонефрита и дизметаболической нефропатии у детей I различные периоды полового созревания.

2. Дать оценку гормонального статуса девочек пре- 1 пубертатного возраста при хроническом пиелонефрите I дизметаболической нефропатии.

3. Провести сопоставление клинико-лабораторных I гормонометрических показателей при пиелонефрите I дизметаболической нефропатии у девочек пре- и пубертатногс возраста.

4. Определить информативность клинико-лабораторных I гормонометрических показателей для формирования групп риск« по пиелонефриту среди девочек пре- и пубертатного возраста.

Научная новизна

Впервые установлен факт, что при пиелонефрите I дизметаболической нефропатии у девочек пре- и пубертатногс

>зраста наблюдается комплексный дисбаланс гипофизарных, [чниковых, надпочечниковых гормонов и нарушение продуктивной функции.

Выявлены особенности юшнико-лабораторных показателей гормонального статуса при пиелонефрите и дизметаболической фропатии у девочек пре- и пубертатного возраста, установлено, о у всех девочек с хроническим пиелонефритом и [зметаболической нефропатией гипофункция яичников четалась с нарушением функции гипофиза и коррелировала со ижением кариопикнотического индекса, нарушениями в ловом и физическом развитии.

Установлена зависимость типа гормонограмм от возраста вочек с пиелонефритом: в препубертатном возрасте выявлена поэстрогенемия, снижение уровня фолликулостимулирующего рмона, повышение лютеинизирующего и тиреотропного рмонов ири нормальном уровне прогестерона; для пубертатного зраста характерно повышение прогестерона, кортизола, »теинизирующего и тиреотропного гормонов и пролактина в воротке крови на фоне гипоэстрогенемни и пониженного овня фолликулостимулирующего гормона.

Выявлен различный тип гормонограмм у девочек с оническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией: эбенностью гормонограмм при дизметаболической нефропатии илось понижение уровня лютеинизирующего гормона в воротке крови. При пиелонефрите отмечалось достоверное вышенне уровня лютеинизирующего гормона в крови.

Показана возможность использования клинико-5ораторных и гормонометрических показателей для выявления гей группы риска пиелонефрита среди девочек пре- и Зертатного возраста.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в том, что в ней казаны различия гормонального статуса у девочек с

пиелонефритом, дизметаболической нефропатией и групп] сравнения и обоснована принципиальная возможност использования клинико-гормонометрических показателе (гормонограмм) для формирования групп риска по пиелонефрит среди девочек пре- и пубертатного возраста.

Предложены информативные анамнестические, клинике лабораторные и гормонометрические показатели для отбора дете: групп риска по возникновению пиелонефрита у девочек в перио, становления репродуктивной системы.

Показано, что при выделении групп высокого риска : диагностике пиелонефрита у девочек пре- и пубертатного возраст; должен быть использован комплекс клинико-лабораторны: (нарушение репродуктивной функции матери, отклонени. менструальной функции, физического и полового развития изменение кариопикнотического индекса у девочек) ] гормонометрических (повышение уровня лютеинизирующего тиреотропного гормонов, пролактина, кортизола и понижени эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона в сыворотк крови) показателей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы включены ] программу обучения студентов педиатрического факультет; Оренбургской государственной медицинской академии использованы при составлении методического пособия дл; студентов, включены в лекционный курс и цикл практически: занятий на кафедре факультетской педиатрии ОГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Гормональный дисбаланс гипофизарных, яичниковых I

областного нефроурологического центра г.Оренбурга и отдела патологии обмена веществ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Всем детям, наряду с общеклиническими исследованиями, проведен комплекс специального полного нефроурологического обследования, включающего анализ генеалогического, акушерско-гинекологического, медико-биологического анамнеза; а также клинико-лабораторные. биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгеноурологическне и функциональные исследования. Дети консультированы детским гинекологом, эндокринологом, нефрологом, урологом, окулистом, отоларингологом.

Оценивался гинекологический статус девочек, менструальная функция, физическое и половое развитие.

Физическое развитие оценивали с использованием оценочных центильных таблиц и морфотипирования.

Половое развитие оценивалось по комплексу критериев, разработанных И.М.Воронцовым и А.В.Мазуриным (1980, 1986).

Для оценки эстрогенной насыщенности с определением индекса скученности, складчатости, созревания использованы цитологические исследования влагалищных мазков (М.Г.Арсеньева, 1973; М.Н.Базарова, 1991).

Гормональный статус оценен на основании комплекса показателей с определением содержания гормонов гипофиза (фолликулостимулпрующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, пролактина), яичников (эстрадиола, прогестерона) и надпочечников (кортизола) в сыворотке крови иммуно-метрическим методом с использованием стандартных наборов "Амерлайт" фирмы "Амеркард" (табл. 1,2).

Математическая обработка материала проводилась с помощью метода вариационной статистики с использованием коэффициента Стьюдента, однофакторного дисперсионного анализа, корреляционного анализа, кластерного анализа. Для определения информативности признаков была использована формула Кульбака (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973).

Таблица 1.

Содержание гормонов гипофиза в сыворотке крови у девочек контрольной группы (М±ш)

Возраст детей Число наблюдений Содержат« гормонов гипофиза в крови

ФСГ (мМЕ/мл) ЛГ (мМЕ/мл) ТГГ (мкМЕ/мл) ПРЛ (мМЕ/л)

преиубер-татный 20 6,45±0,68 0,83±0,2 1,6±0,22 178,9±9,9

пубертатный 36 8,6±0,34 1.48±0,22 1,47 ±0,1 186,0±11,3

Таблица 2.

Содержание яичниковых и надпочечниковых гормонов в сыворотке крови у девочек контрольной группы (М±ш)

Возраст детей Число наблюдении Содержание гормонов

яичников надпочечников

Эстр. пкмоль/л ПГ нм оль/л Корт, нмоль/л

препубер-татный 20 145,00±15,00 1,25±0,16 232,70±27,80

пубертатный 36 199,50112,60 1,03±0,10 174,30+9,30

В третьей главе "Клинические особенности хронического пиелонефрита и характеристика гормонального статуса у девочек пре- и пубертатного

адпочечниковых гормонов является фактором риска озникновения пиелонефрита у девочек в препубертатном и убертатном возрасте.

2.Разработанный комплекс анамнестических, клинико-абораторных и гормонометрических показателей является ополнительным критерием для формирования групп риска иелонефрита у девочек в период становления репродуктивной истемы.

Апробация диссертации

Основные результаты исследования доложены и обсуждены

а:

- I Всероссийской научно-практической конференции етских и подростковых гинекологов "Современные проблемы етской и подростковой гинекологии" (г.Санкт-Петербург, 1993);

-1 Областной конференции молодых ученых и специалистов '.Оренбург, 1993 г.);

- областной научно-практической конференции "Медико-кологические аспекты патологии детского возраста" •.Новотроицк, 1993);

-1 Российской научно-практической конференции и рабочем эвещашш главных нефрологов и урологов России "Актуальные роблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Рефлюкс-ропатии" (г.Оренбург, 1994);

- заседании отдела патологии обмена веществ Московского [ИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ (г.Москва, евраль 1995г.,);

По материалам исследования опубликовано б научных абот.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на__страницах машинописного

текста и состоит из введения и пяти глав, включая обзо литературы, описание материала и методов исследования, тре глав результатов собственных исследований, заключена

выводов и предложений. Диссертация иллюстрирована__та<

лицами,_рисунками._схемами. Библиографический указатех

включает 185 источников отечественной литературы и 65 исто* ников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении " обоснована актуальность выбранной темь определены цель и задачи исследования, раскрыты научна новизна, практическая значимость, сформулированы положена; выносимые на защиту.

В первой главе "Обзор литературы" анализируютс работы отечественных и зарубежных авторов, рассматривающи современные аспекты пиелонефрита и дизметаболическо: иефропатии у детей, их особенности у девочек, а также клинике лабораторные показатели и факторы риска пиелонефрита, в то1, числе гормональные нарушения.

Анализ литературы подтверждает целесообразност проведения данного исследования.

Вторая глава - "Материалы и методы исследования ' При проведении настоящего исследования для решени поставленных задач в анализируемую группу были включены 16 девочек пре- и пубертатного возраста (от 7 до 15 лет), в том числ 110 детей с патологией почек, из них: 68 девочек с хронически! пиелонефритом и 42 девочки с дизметаболической нефропатиег

Группу сравнения составили 56 практически здоровы девочек.

Больные были разделены на две возрастные подгруппы. ] первую подгруппу вошли девочки препубертатного возраста, в< вторую - пубертатного возраста.

Наблюдение и обследование детей проводилось на баз

траста" и четвертой главе "Клинико-лабораторпая рактеристпика и особенности дизметаболической рропатии у девочек пре- и пубертатного возраста"

вставлены результаты комплексного анамнестического, шико-лабораторного и специального гормонометрического следования детей с пиелонефритом и дизметаболической »ропатией, которые свидетельствуют об особенностях этих сазателей в обследуемых группах. Клинико-анамнестические юставления позволили установить взаимосвязь между жическими заболеваниями матери, патологическим течением |еменности, родов и состоянием здоровья девочек. Так, у 68% очек с пиелонефритом и 32% детей с дизметаболической фопатией выявлены заболевания у матери. Подтверждена >бая роль патологии почек и эндокринопатий матери как стора риска пиелонефрита у девочек пре- и пубертатного раста. Среди больных пиелонефритом заболевания почек у :ери встречались в 3 раза, эндокринопатии - в 1,8 раза чаще, [ в группе девочек с дизметаболической нефропатией (р<0,05) группе сравнения (р<0,001).

Анализ медико-биологического, акушерско-[екологического анамнеза матерей позволил выявить, что гологическое течение беременности и родов, длительно чествующая у матери гинекологическая и соматическая •ология более значительно проявилась в группе девочек с шическим пиелонефритом, чем у детей с дизметаболической зропатией и группы сравнения. Так, у всех детей с лонефритом имела место гипоксия в перинатальном периоде, 'словленная патологическим течением беременности и родов х матерей. Более, чем у 1/2 матерей девочек с хроническим лонефритом и 1/3 - с дизметаболической нефропатией как в к так и в пубертатном возрасте, имели место неблагоприятные ;оды предыдущих беременностей (мертворождения, юпроизвольные аборты, преждевременные роды), алогическое течение настоящей беременности (поздние тозы, переиашивание беременности, нефропатии).

Гинекологические заболевания (аднексит, поликистоз яичникое до наступления настоящей беременности значительно чащ встречались у матерей в группе больных пиелонефритом л< сравнению с дизметаболической нефропатией и rpynnoi сравнения (р<0,05). У каждой четвертой из них отмечалис: отклонения менструальной функции (позднее установлен!! менархе, дисменорея).

Клинические проявления пиелонефрита у девочек пре- ] пубертатного возраста характеризовались субклиническим ил! латентным течением заболевания. Экстраренальные симптомь встречались редко (28%), у 65% детей формировались поздно i проявлялись рецидивирующим абдоминальным синдромом (67°/ и 53%, соответственно, в пре- и пубертатном возрасте), дизурие* (40% и 35%), симптомами хронической интоксикации (26% в обеш возрастных группах). У 67% девочек препубертатного и IVA пубертатного возраста были выражены признак? нейровегетативной дисфункции в виде церебрастенни, вегетативной дистонии, дискинезии кишечника, энуреза. У 16°Л больных с пиелонефритом и у 14% - с дизметаболической нефропатией выявлена сочетанностъ с гинекологическими заболеваниями (аднекситом, полякистозом яичников).

Сравнительный анализ состояния физического развития у больных с пиелонефритом и дизметаболической нефропатией показал, что в обеих возрастных группах отмечается высокая распространенность морфотипов, характеризующихся физической ретардацией. Так, более чем у половины детей с пиелонефритом в пре- и пубертатном возрасте (40% и 59%, соответственно) имелись отклонения в физическом развитии, характеризующиеся морфотипом - гипосомия и лептосомия. Нарушения физического развития у детей с дизметаболической нефропатией (морфотип - макросомия) имели место в 2 раза реже (р<0,05).

Установлено, что у девочек с пиелонефритом как в препубертатном, так и в пубертатном возрасте имеются отклонения в половом развитии. У каждой четвертой девочки (25%) с хроническим пиелонефритом препубертатного и у каждой

ретьей (38%) пубертатного возраста выявлена задержка юявления вторичных половых признаков, что в 3 раза чаще, чем > детей с дизметаболической нефропатией и в 5 раз чаще по тюшению к группе сравнения (р<0,05). У 30% девочек с фоническим пиелонефритом и у 20% детей с дизметаболической 1ефропатией выявлены сочетанные отклонения в физическом и юловом развитии.

Отклонения в репродуктивной системе достоверно чаще ¡стречались в группе девочек, страдающих хроническим шелонефритом, по отношению к группе сравнения и с шзметаболической нефропатией. Так, поздний срок /становления менархе (старше 14 лет)отмечен у 47% девочек с фоническим пиелонефритом, у 9% детей с дизметаболической 1ефропатией и 4% девочек группы сравнения (р<0,001). У 29% 1етей с хроническим пиелонефритом выявлены аномалии ,менструации (альгоменорея, полименорея, олигоменорея).

Низкая эстрогенпая насыщенность достоверно чаще *ыявлялась у больных с пиелонефритом по отношению к детям с шзметаболической нефропатией и группы сравнения, о чем свидетельствовали достоверно низкие показатели сариопикнотического индекса в обеих возрастных группах р<0.001).

Таким образом, установлена тесная взаимосвязь между фоническим пиелонефритом у девочек в периоде полового гозревания как в пре-, так и в пубертатном возрасте и состоянием ¡доровья матери, патологическим течением беременности и родов наличием выкидышей, угрозы прерывания беременности, фонических гинекологических заболеваний, эндокринопатий, нарушений менструальной функции у матери).

Выявленные отклонения в анамнезе, соматическом и гинекологическом статусе девочек, больных хроническим пиелонефритом в период становления репродуктивной системы и осуществления гормональных функций эндокринных желез послужили основанием для целенаправленного изучения гормонального статуса у больных пиелонефритом с учетом фазы полового созревания.

При проведении сравнительного анализа гормонального статуса у девочек с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефронатией были выявлены особенности гормонограмм у детей различного возраста с учетом формы и фазы заболевания.

Установлены следующие типы гормонограмм при пиелонефрите в зависимости от возраста детей и содержания в крови гипофизарных гормонов (фодликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, пролактина), яичниковых (эстрадиола, прогестерона) и надпочечниковых гормонов (кортгаола): в препубертатном возрасте характерно повышение уровня лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, снижение фодликулостимулирующего гормона, гипоэстрогенемия, тенденция к повышению пролактина, кортизола при нормальном уровне прогестерона; в пубертатном возрасте особенностью гормонального профиля явилось достоверное повышение по отношению к группе сравнения пролактина, прогестерона и кортизола (р<0,05).

У девочек с дизметаболической нефропатией установлено, что в препубертатном возрасте отмечаются гормональные нарушения в виде повышения тиреотропного гормона, пролактина, снижения фодликулостимулирующего гормона, гипоэстрогенемии, тенденции к повышению кортизола при нормальном уровне прогестерона. Особенностью гормонограммы в препубертатном возрасте является снижение лютеинизирующего гормона, в то время как при пиелонефрите отмечалось повышение данного гормона в сравниваемой возрастной группе.

Анализ гормонального статуса у детей с различными формами пиелонефрита (вторичной - на фоне аномалий органов мочевой системы, при дизметаболических нарушениях; первичном пиелонефрите) не выявил достоверных отличий гормонометрических показателей в зависимости от формы заболевания (р>0,05).

Сопоставление показателей гормонального профиля в различные фазы пиелонефрита (активную, неактивную) позволило установить достоверные различия уровня только

> дно го гормона (эстрадиола) в сыворотке крови. Так, содержание >страдиола в активную фазу пиелонефрита было повышенным !о 201,7 ±2,1 пкмоль/л в препубертатном возрасте и 37б,0±0,48 ткмоль/л в пубертатном возрасте. В неактивной фазе отмечалась ¡тонкая гипоэстрогенемия (2б,0±0,7 и 53,5± 10,8 пкмоль/л в пре-I пубертатном возрасте соответственно). В то время, как содержание других гормонов не отличалось в активную и ^активную фазы (р>0,05).

Доказана взаимосвязь гормональных нарушений с :линическими проявлениями заболевания. У всех больных шелонефритом пониженный уровень эстрадиола, [>олликулостимулирующего гормона, повышенный уровень фолактина коррелировали с нарушениями полового развития г=0,50; г=0,64; г=0,63, соответственно). Гипероксалурия и :ристаллурия коррелировали с пшоэстрогенемией (г=0,64; г=0,7б, •оответственно).

Таким образом, результаты исследования гормонального татуса у девочек с хроническим пиелонефритом показали, что ¡ри данной патологии существует сложный гормональных! дасбаланс. Выявленные отклонения гормонометрических юказателей у девочек с дизметаболической нефропатией видетельствуют о раннем возникновении гормональных [арушений у детей до формирования пиелонефрита, "ормональный дисбаланс становится более выраженным по всем ормонометрическим показателям у девочек с пиелонефритом в [убертатном по сравнению с препубертатным возрастом.

В пятой главе "Применение гормонометрических юказателей для оценки риска пиелонефрита у девочек хрепубертатного и пубертатного возраста"яг основе :омплекса изученных признаков (анамнестических, клинико-;абораторных и гормонометрических) представлены результаты :ластерного анализа, который позволил установить степень ¡лизости групп детей с пиелонефритом и дизметаболической [ефропатией и определить их тождественность по совокупности нализируемых параметров.

Результаты кластерного анализа показали, что больные с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией независимо от возраста объединяются в единую группу ("кластер патологии" ), которая отличается от другого выделенного кластера, объединяющего детей группы сравнения пренубертатпого и пубертатного возраста.

Проведенный кластерный анализ подтверждает схожесть клинико-лабораторного и гормонального статуса девочек с хроническим пиелонефритом и дизметаболической нефропатией и позволяет выделить дополнительные критерии формирования групп риска по пиелонефриту с использованием гормономет-рических показателей крови у девочек в период становления репродуктивной функции.

Для определения дополнительных критериев формирования групп риска у девочек в период полового созревания проведена оценка информативности комплекса анамнестических, клиншсо-лабораторных и гормонометрических показателей с использованием меры Кульбака.

В результате проведенного анализа установлена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные го них (рис. 1,2).

Признаки были объединены в три группы:

1 - анамнестические данные матери;

2 - клинико-лабораторные признаки у девочки;

3 - гормонометрические показатели крови детей.

В первой группе наиболее высокой информативностью обладал признак - гинекологические заболевания матери (0,89 и 2,01 усл. ед. в пре- и пубертатном возрасте девочек), отягощенность по почечной патологии в родословной (3,6 и 1,74), патологическая беременность (1,21 и 1,32), отклонения в менструальной функции у матери (0,45 и 0,46). Во второй группе - отклонения в менструальной функции у девочки (2,4), отклонения физическом развитии (0,54 и 0,7), снижение кариопикнотического индекса (2,07 и 3,48). В третьей группе признаков высокой информативностью обладали следующие показатели содержания гормонов в сыворотке крови:

пониженный фолликулостимулирующий гормон, пшоэстро-генемия, повышенный уровень лютеинизирующего гормона, пролактина и тиреотропного гормона.

3,5

з

2,5 2

1,54 1

0,5 0

Рис.1 Информативность клппшо-лабораторпых показателей для отбора детей группы риска по хроническому пиелонефриту

I группа ГЗМ - гинекологические заболевания матери НИБ - неблагоприятные исходы

беременности ЭП -эндокрниопатии у матери ЗПМ-заболевания почек у матери ПБ - патологическая беременность

ОМФМ - отклонения менструальной функции у матери

II группа ОМФД - отклонения менструальной

функции у девочки ОФР - отклонения в физическом развитии

ОПР - отклонения в половой развитии КПП - кариопикнотический индекс Г'}Л - гинекологические заболевания у девочек

На основе выявленных значений информативности для каждого из признаков (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты (табл. 3) и с учетом порогов для суммы диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному возникновению пиелонефрита.

15

Использование данной таблицы предполагает последовательное суммирование диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия).

В Препубертатинц возраст И Пубертатный вотраст

ФСГ< ЛГ> ПРЛ> ТТГ> ПГ< Эстр< Корт>

Рис.2 Информативность гормоаометрических показателей для отбора детей группы риска по хроническому пиелонефриту

III группа

ФСГ< - пониженный уровень фопликулостимулирующего гормона

ЛГ> - повышенный уровень лютеинизнрующего гормона

ПРЛ> - повышенный уровень пролактина

ТТГ> - повышенный уровень тиреотропного гориона

ПГ> - повышенный уровень прогестерона

Эстр< - пониженный уровень эстрадиола

Корт> - повышенный уровень кортоюла

В случае превышения суммы баллов + 8 (порог А для препубертатного возраста) и + 9 (порог А для пубертатного возраста), обследуемый ребенок относится к группе высокого риска возникновения пиелонефрита. При наличии суммы ДК менее +1 (порог В для препубертатного возраста) и + 2 (порог В для пубертатного возраста) вероятность возникновения пиелонефрита считается низкой.

оценить степень риска возникновения пиелонефрита. Гормональный дисбаланс является условием, повышающим риск формирования пиелонефрита у девочек с дизметаболической нефропатией в период становления репродуктивной системы.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями пиелонефрита у девочек в период становления репродуктивной функции являются субклиническое течение заболевания, системные расстройства с нарушением физического и полового развития, нейровегетативной и овариальной дисфункцией, метаболическими нарушениями.

2. При пиелонефрите у девочек пре- и пубертатного возраста достоверно чаще, чем в группе сравнения и у детей с дизметаболической нефропатией выявлен отягощенный перинатальный анамнез и отклонения акушерско-гинекологического анамнеза у матерей (неблагоприятные исходы беременности: выкидыши, аборты, внематочная беременность), патологическое течение настоящей беременности (угроза прерывания беременности, нефропатии, гестозы), гинекологические заболевания (хронический аднексит, поликистоз, дисменорея) и соматическая патология (эндокринопапш, заболевания почек) у матери.

3. Особенностью гормонального статуса девочек препубертатного возраста при хроническом пиелонефрите является повышение уровня лютеинизирующего и тиреотропного гормонов, снижение фолликулостимулирующего гормона, гипоэстрогенемня, тенденция к повышению пролактина и кортизона при нормальном уровне прогестерона. Для пубертатного возраста характерно повышение прогестерона, пролактина и кортизола.

4. Гормональный статус девочек с дизметаболической нефропатией в препубертатном возрасте отличался сочетанием пипоэстрогенного фона со снижением уровня лютеинизирующего гормона, повышением уровня пролактина, тенденцией к

повышению уровня кортизола и нормальным уровнем прогестерона; в пубертатном возрасте - тенденцией к повышению лютеинизирующего гормона в сыворотке крови.

5. На основании сопоставления клинико-лабораторных данных и гормонального статуса с использованием комплекса гормонометрнческих показателей у девочек с пиелонефритом и дизметаболической нефропатаей в пре- и пубертатном возрасте выявлены различия гормонограим и показателей репродуктивной функции, что может быть использовано при формировании групп риска пиелонефрита среди девочек с дизметаболической нефропатией в пре- и пубертатном возрасте.

6. Критерием формирования группы риска по пиелонефриту является комплекс показателей: анамнестических (патология почек и эндокринопатии, гинекологические заболевания и отклонения менструальной функции у матери), клинико-лабораторных (отклонения менструальной функции, физического и полового развития у девочки, низкая эстрогенная насыщенность организма с учетом кариопикнотического индекса и индекса складчатости) и гормонометрнческих (пониженный уровень фолликулостнмулирующего гормона, гипоэстрогенемия, повышенный уровень лютеинизирующего гормона, пролактина, тиреотропного гормона и кортюола).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Девочки пре- и пубертатного возраста, перенесшие гипоксию в перинатальном периоде, рожденные женщинами с патологией почек, эндокринопатией, гинекологическими заболеваниями, имевшими нарушения менструальной функции, отклонения в физическом и половом развитии при выявлении обменных нарушений, нейровегетативной дисфункции должны быть обследованы на состояние гормонального статуса и репродуктивной функции.

Необходимо целенаправленное обследование эндокринной функции гипофиза и гонад у девочек -подростков для выявления отклонений в репродуктивной системе.

Таблица 3.

Диагностическая таблица отбора детей пре- и пубертатного возраста в

группу риска по хроническому пиелонефриту

Диагностичексий коэффициент (в баллах)

руппа ризна-ков Наименование признаков препубертат-ный возраст пубертатный возраст

наличие отсутствие наличие отсутствие

1.Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей 4 0 -3 0

2.Патологическая беремен ность 4 -3 4 -3

Анам-нести-4еские З.Гинекологические заболевания матери 4 0 3 -1

Д.Эндокринопатии у матери 5 0 7 -1

5.Заболевания почек у матери 9 -2 7 -3

б.Отклонения менструальной функции у матери 7 -1 4 -1

1.Отклонения менструальной функции у девочки - - 9 -3

И.Кли-нико-абора- 2.Гинекологические заболевания у девочки 8 0 9 -1

3.Отклонения в физическом развитии 3 -1 4 -1

■орные 4.0тклонения в половом развитии 7 0 4 -1

5.Снижение кариопикнотического индекса 1 -1 9 -4

1.ФСГ пониженный 5 -4 7 -1

2.ЛГ повышенный 5 -4 б -5

И.Гор- З.ПРЛ повышенный 3 -4 б -5

моно-четри- 4.ТТГ повышенный 6 -2 5 -5

■(еские 5.ПГ повышенный 4 -2 4 -2

б.Эстрадиол пониженный -4 1 4 -1

7.Кортизол повышенный -4 -1 3 -2

рнмечание: Сумма ДК (в балла*) сравнивается с дифференцирующими порогами и В (рис. 3).

Если сумма диагностических коэффициентов находится диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребеноь имеющий дизметаболнческую нефропатию в период половог развития, относится к группе умеренного риска по развитие пиелонефрита (рис.3).

40

30

20

ю

о

-ю

-20

-30

Рис 3. Резулътагпы апробации дополнительных критериев для отбора детей группы риска, по хроническому пиелонефриту у девочек

Таким образом, использование гормонометрически; показателей при обследовании девочек в период становлени: репродуктивной системы в сочетании с целенаправленные анализом анамнестических данных матери и девочки, состояние репродуктивной системы, клинических показателей позволяв'

□ Контроль ОДЫ

а пн

33

-28-

ТГ

х-::-::-

22

¿Порог В=+1

-ю

-ю

ие-

на-

РЩ

Ш

орог А=

о Л

о

1Я

Я Л

Для отбора детей на специальное обследование гормонального статуса среди девочек пре- и пубертатного возраста могут быть использованы скрининговые тесты с использованием методов гормональной цитодиагностики.

2. Для оценки гормонального статуса девочек пре- и пубертатного возраста необходимо использовать комплекс гормонометрических показателей функции гипофиза, яичников и надпочечников в сыворотке крови для выделения группы детей с гормональным дисбалансом.

3. Для оценки степени риска возникновения пиелонефрита у девочек в период становления репродуктивной функции должен быть использован комплекс анамнестических данных (акушерско-гинекологический статус, состояние репродуктивной функции, наличие патологии почек и эндокринопатии у матери), клинико-лабораторных показателей у девочки (физическое, половое развитие, состояние менструальной и эстрогенной функции с оценкой кариопикнотического индекса), а также комплекса гормонометрических показателей (состояние функции гипофиза, яичников и надпочечников).

4. Дети с дизметаболической нефропатией, имеющие нарушения репродуктивной функции у матери, отклонения в физическом и половом развитии, нарушения менструальной функции, повышение пролактина, кортизола, лютеинизирующего и тиреотропного гормонов, снижение эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона должны быть отнесены в группу высокого риска возникновения пиелонефрита, что требует диспансерного наблюдения и динамического контроля с проведением клинико-лабораторных и гормонометрических исследований.

5. Девочки с пиелонефритом в пре- и пубертатном возрасте должны находиться на диспансерном наблюдении с включением в программу обследования гормонального статуса, показателей репродуктивной функции, оценки физического и полового развития, менструальной функции, консультации гинеколога, эндокринолога для выявления гормонального дисбаланса и своевременной его коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика мембрано-патологических процессов при пиелонефрите у детей // "Иммунологический статус и факторы неспецифической защиты при патологических состояниях у детей": Сборник науч.трудов. - Куйбышев, 1989. - С.59-64 (соавт. Н.П. Лаптева, Г.Я.Усенкова, Л.В.Ванюшина).

2. Нарушение обмена щавелевой кислоты при семейной оксалатной нефропатии И Тез. докл. на IV Пленуме Союзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей".- Самарканд, 1991.-С. 53-54 (соавт. Н.В.Резник, В.В.Фокеева, А.А.Вялкова).

3. Клиническое значение эстрогенов при пиелонефрите у девочек-подростков/7Тез. докл. I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии". -Санкт-Петербург, 1993. - С.84-86 (соавт. А.А.Вялкова, Э.А.Юрьева, Н.П.Малеева, Н.В.Резник).

4. Клинико-бактериологическая характеристика инфекции мочевой системы у детей П Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1994. - N8-9, С.77-80 (соавт.: А.А.Вялкова, Л.М.Гордиенко, Н.Ю.Перепелкина).

5. Характеристика эстрогенной функции при пиелонефрите у девочек //Материалы конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии". - Москва, 1995. - С.374 (соавт.Н.В.Резник).

6. Гормональная характеристика девочек с дизметаболиче-скими нефропатиями //Тез. докл. XII итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению". - Оренбург, 1995. С.15-16.