Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологическое значение селена при хроническом пиелонефрите у детей

4856652

ФАЙЗРАХМАНОВА Елена Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СЕЛЕНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з МА? 2077

Казань-2011

4856652

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Сафина Асия Ильдусовна

доктор медицинских наук, профессор Османов Исмаил Магомедович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 4 » марта 2011 г. в на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан « 4 » февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема инфекции органов мочевой системы у детей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в детской нефрологии (Игнатова М.С., 2003, 2007; Коровина H.A., 2003, 2008; Вялкова A.A., 2010). Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимает хронический пиелонефрит. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита и стойкости клинико-лабораторной ремиссии (Серова Г.А., 2006).

В современных условиях все большее внимание нефрологов привлекают микроэлементозы как факторы, влияющие на течение хронического пиелонефрита (ПН), формирование нарушений парциальных почечных функций и иммунный гомеостаз (Османов И.М., 1996; Сафи-на А.И., 1996; Игнатова М.С., 1998; Мальцев С.В. и др., 1998; Макарова Т.П. и др., 2001).

Селен (Se) - важнейшая составляющая микроэлементного гомео-стаза, повышающая активность антиоксидантной системы и активирующая механизмы естественной детоксикации. Он также оказывает иммуномодулирующее действие: влияет на пролиферацию тимоцитов в ходе иммунной реакции, активность естественных киллерных клеток, уровень комплемента, уменьшая его активацию (Бун М.М., 2005).

За последние годы в литературе появилась серия научных работ, посвященная изучению обмена селена, значимости его в патогенезе ряда заболеваний и диктующая необходимость коррекции при его дефиците (Скальный A.B., 2000; Olmez А. et al, 2004; Войтенко Л.Г., 2007). Показано, что применение препаратов, содержащих Se, улучшило терапию хронического гастродуоденита, хронического обструктивного бронхита, позволило оптимизировать терапию сепсиса за счет нормализации содержания субпопуляции Т лимфоцитов, естественных киллеров и нормализации фагоцитоза, модуляции апоптоза (Webb N.J., Brenchley P.E., 2004). В экспериментальных работах выявлено влияние селена на бактерицидную активность нейтрофилов (Zagrodzki Р., 2004). Однако при этом роль селена в реализации иммунных нарушений при хроническом пиелонефрите у детей практически не изучена.

При хроническом ПН имеются существенные нарушения иммунного статуса, важнейшими этиологическими факторами которых являются иммуноагрессивный потенциал уропатогенов, возрастные (тран-зиторные) иммунодефициты, иммунопатологические влияния наруше-

ний баланса эссенциальных и токсичных микроэлементов (Webb N.J., 2004; Чеботарёва В.Д., 2006; Казеко Н.И. и др., 2008).

Большинство исследований формируют точку зрения о патогенетическом значении иммунологической недостаточности в механизмах инициации, хронизации и прогрессировании микробного воспаления в почке (Разин М.П. и др., 2003, 2007; Пекарева H.A. и др., 2006; Трунова Л.А. и др., 2007)

В работах ведущих нефрологов показано, что оптимизация терапии хронического ПН наряду с рациональной антибактериальной терапией связана с коррекцией иммунного и микроэлементного дисбаланса. Вместе с тем в нефрологии имеются лишь единичные работы по разработке эффективных дифференцированных схем реабилитации при хроническом ПН (Маковецкая Г.А., 2000; Супоня Ю.Н., 2002;Сафина А.И., 2005). Перспективным в данном направлении представляется использование селенсодержащих препаратов в комбинации с иммуномодулято-рами.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования явились 120 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 17 лет (37 мальчиков и 83 девочки) и 20 условно-здоровых детей аналогичного возраста.

Предметом исследования явились - содержание микроэлемента селена в биосредах (сыворотка крови, суточная моча), исследование функцональных проб почек, иммунного статуса и slgA. Цель исследования.

На основании комплексного изучения содержания эссенциально-го микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, показателей иммунного статуса, оптимизировать подходы к терапии хронического ПН у детей.

Задачи исследования

1. Изучить содержание селена в сыворотке крови и суточной моче при различных формах хронического ПН у детей.

2. Выявить особенности иммунного статуса и уровня slgA при различных формах хронического ПН у детей.

3. Определить влияние селена на показатели иммунного статуса и парциальные функции почек у детей с хроническим ПН.

4. Разработать дифференцированные схемы иммунокоррегирующей терапии с включением препаратов селена и современных иммуномоду-ляторов при различных формах хронического ПН у детей.

Достоверность полученных данных и их научная новизна

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных данных проводили с помощью параметрических методов статистики (Ойвин И. А., 1960). Достоверность различий средних значений оценивалась по критерию Стьюдента с проверкой гомогенности дисперсий по критерию Брауна-Форсайта в статистическом программном комплексе БшНб!^ 6.0 (2006г.). Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли методы линейного корреляционного и регрессионного анализов.

Впервые при хроническом ПН у детей в стадии ремиссии проведено комплексное изучение содержания микроэлемента Бе в биосредах (в сыворотке крови и суточной моче) с расчетом почечного клиренса и экскретируемой фракции. Выявлено значительное снижение концентрации селена в сыворотке крови, сочетающееся с пониженной его экскрецией при неизмененном его клиренсе и экскретируемой фракции, зависящее от формы хронического ПН, с максимальным снижением его содержания при обструктивных формах заболевания.

Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах ПН у детей. При дизметаболической форме хронического ПН изменения в клеточном звене иммунитета касались в основном СБ16+ субпопуляций лимфоцитов. При обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление недостаточности клеточного иммунитета (снижение СБЗ+, С04+, СЭ8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов.

Впервые показано иммунодепрессивное влияние селена на показатели иммунного статуса у детей с различными формами хронического ПН.

Установлено, что дефицит Бе смещает иммунное реагирование в пользу малоэффективного гуморального иммунного ответа и приводит к депрессии местного иммунитета.

Выявлено влияние дефицита селена на парциальные функции почек, преимущественно на функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и на обменные процессы при ХДПН.

Впервые научно обосновано применение препарата «Селен-актив» (схема №1), а также «Селен-актив» в комплексе с иммуномодулятором «Полиоксидоний» (схема №2) в терапии хронического ПН у детей. Выявлено, что применение данных схем в зависимости от формы хрониче-

ского ПН сопровождается повышением уровня селена в сыворотке крови, суточной моче и показателей иммунитета.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, лечения и прогнозирования течения хронического ПН у детей. Установлены нормативные показатели содержания микроэлемента Бе в сыворотке крови и суточной моче в группе контроля.

Показано, что у больных с хроническим ПН наблюдается выраженное снижение микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, зависящее от формы хронического ПН.

Предложены дифференцированные схемы реабилитации больных с различными формами хронического ПН и коррегирования нарушений гомеостаза селена и иммунологических показателей у детей на поликлиническом этапе профилактики обострений. Обосновано включение в терапию фазы ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препаратов «Селен-актив» и «Селен-актив» + иммуномодулятор «Полиоксидоний», необходимых для коррекции гомеостаза Бе и показателей иммунитета. Внедрение в практику данных схем позволяет продлить период ремиссии хронического ПН и улучшить прогноз заболевания.

Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе - в преподавании детской нефрологии; б) в научной работе — для дальнейшего изучения иммунологического профиля при заболеваниях почек; в) в практическом здравоохранении — при выборе имму-нокоррегирующей терапии при ПН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для хронического пиелонефрита у детей в стадии ремиссии характерно снижение уровня селена как в сыворотке крови, так и суточной моче с максимальной выраженностью этих изменений при обструктив-ных формах заболевания.

2. Нарушение гомеостаза селена и воздействие его на показатели иммунного статуса и функциональное состояние почек позволяют рассматривать его в качестве кофактора формирований нарушений парциальных почечных функций и показателей иммунитета при всех формах хронического пиелонефрита и обменных нарушений при хроническом дизметаболическом пиелонефрите.

3. Включение в комплексную терапию хронического пиелонефрита в стадии ремиссии препаратов селена «Селен-актив» и «Селен-актив» в

комбинации с иммуномодулятором «Полиоксидоний», в зависимости от его формы, оказывает положительный эффект на показатели сывороточного селена, селена мочи, показатели иммунного статуса и на уровень секреторного IgA.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и проведение специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: II съезде педиатров-нефрологов России. - Москва, 2000; Юбилейной конференции КНИИЭМ, 1900-2000. - Казань, 2000; V Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии». - Москва, 2002; II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; Всероссийской конференции «Клиническая иммунология в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; «Конгрессе педиатров-нефрологов». -Санкт-Петербург, 2003; Научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2005, 2008, 2009, 2010; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва 2006, 2010; Поволжской региональной науч.- практической конф. -Ульяновск, 2009; XV всероссийской научно-практич. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010; Международной школе по нефрологии детского возраста (ESPN, IPNA). - Оренбург, 2010; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 2010.

Реализация работы

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы детских городских поликлиник Приволжского района г. Казани, детской городской клинической больницы №2 г. Казани, используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации опубликованы в 23 научных трудах, в том числе 1 работа - в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Общий объем публикаций - 2,312 у.п.л., в том числе авторский вклад -0,775 у.п.л.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, две главы - результаты собственных исследований), выводов, заключения, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 226 источников, в том числе 169 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на клинических базах кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ», в детских поликлиниках №10, 11, 12 г. Казани, в лаборатории спектрофотометрического анализа НИИ им. А.Е. Арбузова. Определение парциальных функций почек проводилось на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «КГМА».

Под наблюдением находилось 120 детей в возрасте от 3 до 17 лет с разными формами хронического пиелонефрита (ПН), из них с хроническим дизметаболическим ПН (ХДПН) - 43 ребенка (35,8%), хроническим обструктивным ПН (ХОПН) - 31 ребенок (25,8%), хроническим обструктивно-дизметаболическим ПН (ХОДПН) - 46 детей (38,4%) (классификация Студеникина М~Я. и соавт., 1980).

Дети обследованы в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии. По половому составу группа обследованных детей распределена следующим образом: 83 девочки (69%), 37 мальчиков (31%). Контрольную группу составили 20 условно-здоровых детей.

Для клинико-анамнестического обследования детей использовалась разработанная нами анкета. Анализировались результаты генеалогического, биологического, социального анамнеза ребенка с акцентом на наличие в семье и у родственников пробандов почечной и обменной патологии, анамнез заболевания. Проводилось изучение соматического статуса с выявлением дизурического, болевого синдромов, синдрома

интоксикации. Состояние органов мочевой системы оценивали с помощью ультразвукового исследования, при необходимости проводили экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, урофло-уметрию и цистоскопию, радиоизотопную сцинтиграфию. Всем больным проводились общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зим-ницкому, бактериологический посев мочи на микрофлору, анализ мочи на морфологию лейкоцитов. Биохимические исследования включали: определение в сыворотке крови содержания С-реактивного белка, сиа-ловых кислот, общего белка, протеинограммы, печеночные пробы - тимоловую и сулемовую пробы, уровень трансаминаз, билирубина.

При определении парциальных функций почек оценивались: величина клубочковой фильтрации (метод Поппера и др., 1975), уровень мочевины в крови, суточная экскреция аминоазота методом Поп и Сти-венсенс (Смирнова Л.Г., 1960), содержание аммиака в моче - методом, рекомендованном Вельтищевым Ю.Е. и др. (1979), титруемая кислотность мочи. Характер дизметаболических нарушений устанавливали по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сиворинов-ский Г.А., 1969); содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (Колб В.Г., 1982); уровень кальция в крови -методом Вичева Е.П. и Каракашова JI.B. (Владимирова Л.Ф. и др., 1978); в моче - методом Гринблатта и Хормана (Тодоров И., 1963); неорганического фосфора в крови и моче - методом Дозе в модификации Алимовой М.М. (1964); щавелевой кислоты в моче - методом Сиворин-ского Г.А. (1969). Клиренсы и экскретируемые фракции кальция и фосфора рассчитывали по формулам, рекомендованном Шюк О. (1981), тубулярную реабсорбцию фосфатов по формуле Nordin В. (1970).

Содержание микроэлемента селена в сыворотке крови, суточной моче определяли методом атомно-абсорционной спектрофотометрии (аппарат ANAALIST 700, ФИРМА «PERKEN ELMER» USA). Использовался прямой метод Хавезова И., Цалева Д., 1983.

Клиренс селена, показывающий, какой объем плазмы полностью «очищается» от исследуемого вещества в единицу времени, а также относительная экскреция или экскретируемая фракция МЭ (мг/сут) в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата, вычислялась по формулам Наточин Ю. В., 1974; Nordin В. et al. (1970) и Шюк О. (1981).

Исследование иммунного статуса проводилось путем проточной цитофлюорометрии, люминесцентной микроскопии, реакции иммуноф-люоресценции с использованием современных диагностических реагентов - моноклональных антител. Изучалось количественное содержа-

ние Т-лимфоцитов (СДЗ+ - рецептор для антигена, характеризующий популяцию зрелых Т-лимфоцитов), субпопуляции хелперов-индукторов (СД4+), супрессоров-цитотоксических клеток (СД8+), содержание В-лимфоцитов (СД19+), содержание NK-клеток (ЕКК, СД16+). Содержание иммуноглобулинов основных классов (A, G, М) исследовалось методом турбидиметрии, slgA в суточной моче - методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1973) с использованием стандартных сывороток.

Функциональная активность нейтрофилов оценивалась в реакции восстановления нитросинего тетразолия (Висман М.Е., Маянский А.Н., 1979) с изучением спонтанного и индуцированного вариантов реакции. Для определения поглотительной активности нейтрофила использовалась суспензия St. aureus (Казанский КНИИЭМ). Определялись фагоцитарный индекс (ФИ) (Пинегин Б.В.и др., 1987) и фагоцитарное число (ФЧ) (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования содержания селена в сыворотке крови, в общей группе детей с хроническим ПН в стадии ремиссии (120 детей), позволили выявить значительное (в 4,8 раза) снижение концентрации селена (33,1+1,34 мкг/л), относительно показателей группы контроля (104,2+3,67 мкг/л) (р<0,001).

Дефицит селена в сыворотке крови имел место при всех изучаемых формах хронического ПН (табл.1). Максимальное снижение сывороточного селена выявлено при обструктивных формах патологии (ХОПН и ХОДПН), которые достоверно отличались как от группы контроля, так и от группы больных с ХДПН (р<0,05). Достоверного различия между группами ХОПН и ХОДПН не обнаружено (р>0,05).

В целом в группе с хроническим ПН выявлено значительное снижение экскреции данного микроэлемента (в 5,7 раза) по сравнению с группой контроля (5,06±2,85; 29+1,61 мкг/л, соответственно; р<0,001).

Максимальное снижение содержания селена в суточной моче, также как и в сыворотке крови, отмечено при обструктивных формах хронического ПН. Отмечены достоверные различия между группами детей с ХДПН и ХОПН, а также между группами больных с ХДПН и ХОДПН (р<0,05). Достоверных различий между группами с ХОПН и ХОДПН не выявлено (р>0,05).

Таблица 1

Содержание селена в сыворотке крови и суточной моче у детей с _различными формами хронического ПН__

Показатели Контроль (М +ш) (п=20) ХДПН Группа 1 (п=43) хопн Группа 2 (п=31) ХОДНП Группа 3 (п=46)

8е крови, мкг/л 104,2+3,67 25,34+1,90* 20,16+1,26*/** 19,83+0,87*/**

Бе мочи, мкг/л 29+1,61 6,26+2,98* 4,75+2,83*/** 4,17+2,74*/**

Клиренс селена, мл/мин* 1,73м2 0,25+0,04 0,22+0,035 0,21+0,030 0,19+0,025

Экскр.фракц.селена,% 0,20+0,02 0,19+0,025 0,17+0,02 0,19+0,015

Примечание:* - различия достоверны между данной и контрольной группой(р<0,05) ** - различия достоверны между данной и 1 группой (р<0,05) Клиренс селена в целом в группе больных с хроническим ПН достоверно не отличался от показателей группы контроля. Не выявлено также достоверной разницы в показателях клиренса селена между формами хронического ПН (р>0,05). Экскретируемая фракция селена как в целом в группе больных пиелонефритом, так и в зависимости от формы ПН, не отличалась от показателей группы контроля (р>0,05). Следовательно, снижение концентрации селена в сыворотке крови и снижение его экскреции при хроническом ПН у детей происходили на фоне отсутствия статистически значимых изменений клиренса и экскретируе-мой фракции, что может свидетельствовать о преимущественном потреблении МЭ вне тубулярного аппарата для реализации антиокси-дантных механизмов и иммунной защиты.

Таким образом, дефицит селена наблюдался при всех изучаемых формах хронического ПН и максимально был выражен при обструк-тивных формах заболевания. Влияние дефицита селена на течение хронического ПН у детей реализуется, по-видимому, как за счет изменения важнейших метаболических процессов, являющихся неотъемлемой частью ключевого фермента антиоксидантной защиты - глутатионперок-сидазы (Авцын А.П. и др., 1991; Войтенко Л.Г., 2007), так и за счет изменения иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты (Рос1гаска, 1999; гасЬага В.А. е1 аТ, 2001).

При изучении функционального состояния почек при ХДПН выявлены нарушения со стороны проксимальных канальцев, выражающиеся гипераминоацидурией, повышением клиренса кальция и фосфора. При обструктивных формах хронического ПН отмечено углубление

канальцевой недостаточности за счет достоверного снижения реаб-сорбции фосфатов. Нарушение ацидо- и аммониогенеза отмечено при всех формах ПН, с максимальной выраженностью при обструктивных его формах (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели парциальных функций почек и метаболических

процессов при различных формах хронического ПН

Показатели Контроль ХДПН ХОПН ХОДПН

(п=20) (п=43) (п=31) (п=4б)

Креатинин крови, мг% 0,502+0,016 0,588+0,025" 0,59+0,02" 0,56+0,023"

Креатинин мочи, мг% 56,5+5,19 72,7+6,3* 70,9+6,33 77,61+14,2

Клубочковая фильтрация, мл/мин 125,5+5,17 109,6+5,19" 121,0+5,43 98,5+4,63"

Канальцевая реабсорбция, % 99,7+0,026 99,3+0,06*" 99,3+0,03"' 99,5*0,03""

Кальций крови, мг% 10,3+0,11 10,9+0,51 10,0+0,13 10,4+0,15

Кальций мочи, мг/кг 1,62+0,13 2,9+0,12"' 2,68+0,18"' 2,53+0,14"*

Клиренс кальция, мл/мин* 1,73м2 0,48+0,04 0,78+0,11' 0,65+0,053" 0,63+0,026**

Экскрспфуем. фракц.кальция,% 0,39+0,03 0,51+0,08 0,42+0,03 0,48+0,05

Фосфор крови, мг% 3,7+0,14 4,39+0,31 3,91+0,28 3,94+0,097

Фосфор мочи, мг/кг 13,4+1,26 23,1+1,8"" 24,9+1,9"' 26,3+1,7""

Клиренс фосфора, мл/мин* 1,73м2 11,4+0,84 15,8+0,48"" 15,3+0,73""" 16,7+0,53"*

Экскретир. фракция фосфора,% 7,5+1,1 10,7+1,3 10,3+0,71" 12,2+0,65*"

Канальц. реабсорб. фосфатов, % 92,5+1,1 89,5+1,5 87,1+1,3" 84,9+1,3""

Аминный азот мочи, мг/кг 3,95+0,42 14,9+0,73*" 15,2+0,91"" 17,7+1,2"""

Мочевая кислота крови, мг% 2,88+0,16 3,48+0,4 3,88+0,88"" 3,57+0,58"

Мочевая кислота мочи, мг/сут 278,0+27,5 432,6+44,0" 421,2+28,2"" 300,9+32,9

Клир. моч. кисл., мл/мин» 1,73м2 11,9+1,03 13,6+1,11 11,05+1,5 10,1+0,62

Экскретир. фракц. моч. кисл.,% 10,2+1,01 12,4+0,65 12,4+0,77 11,2+1,13

Щавелевая кислота мочи, мг/сут 11,3+0,61 31,8+3,68*" 24,2+2,81"' 19,9+4,6

Аммиак мочи, ыг/кг 15,7+1,15 9,1+1,2"* 8,55+0,97""' 7,95+0,84"*"

Титр, кислотн. мочи, ммоль/сут 63,0+4,2 34,8+1,3"" 32,8+1,2"" 29,9+1,8""

Примечание: выделены достоверные различия,

' - р<0,05," - р<0,01, *" - р<0,001

При анализе взаимосвязи между показателями, характеризующими обменные нарушения и Бе сыворотки крови при ХДПН, выявлены обратные корреляции между уровнем селена сыворотки крови и уров-

нем щавелевой кислоты мочи (г=-0,51; р<0,05). При регрессионном анализе эта связь имеет следующий вид:

Щавелевая кислота мочи = -1,95 • Бе крови + 81,00.

Отсюда можно предположить, что дефицит селена является кофактором развития обменных нарушений и формирования повышенной экскреции оксалатов. Наши предположения подтверждаются и данными экспериментальных исследований, в которых показано, что нормальный уровень селена в сыворотке крови приводит к замедлению индукции образования кристаллов в том числе и оксалатов в почках (БаШу И. <* а1., 2003).

Дефицит селена является одним из факторов, способствующих реализации нарушений функции проксимального канальца при ХДПН. Так, выявлены отрицательные корреляции между кальцием мочи, фосфором мочи и селеном мочи (г = -0,43; р<0,05; г = -0,48; р<0,05), а также между селеном крови и кальцием мочи (г = -0,45; р<0,05). Подтверждением этому являются следующие уравнения регрессии:

Кальций.мочи = -0,020 ■ Бе мочи + 3,02;

Фосфор мочи = -0,315 ■ Бе мочи + 24,97.

При обструктивных формах хронического ПН действие дефицита селена на проксимальные канальцы нарастает, что проявляется присоединением корреляций между селеном сыворотки крови и мочи с ка-нальцевой реабсорбцией фосфатов (г = 0,65; р<0,05); (г = 0,73; р<0,05) и между селеном мочи с аминным азотом мочи (г = -0,52; р<0,05). Действие селена на эпителий тубулярного отдела нефрона может быть связано с влиянием на процессы ионной проницаемости мембраны, повреждением митохондрий, действием на уровне рецепторов, влиянием на физико-химические характеристики мембраны (Авцын А.П.,1991, Ъъ-сЬага В.А. е1 а1, 2001).Учитывая полученные данные о влиянии дефицита селена на функции тубулярного отдела нефрона и обменные процессы, представляется возможным, на наш взгляд, говорить о нефропро-тективном эффекте селена.

При изучении показателей иммунного статуса в зависимости от формы хронического ПН обнаружено снижение абсолютного содержания СЭ16+ и нарушение фагоцитарного звена иммунитета при ХДПН, выражающееся повышением НСТсп, снижением ФИ, ФЧ (р<0,05, по сравнению с группой контроля). При обструктивных формах хронического ПН выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного содержания СЭЗ+, СБ4+, С08+ лимфоцитов и абсолютного содержания СЭ16+ лимфоцитов (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунологической реактивности в контрольной

группе и у больных с различными формами хронического ПН

Контроль ХДПН хопн ходнп

Показатели (М+т) Группа 1 Группа 2 Группа 3

(п=20) (М+т) (М+т) (М+т)

(п=43) (п=31) (п=46)

СДЗ % 73,7+1,02 67,11+2,23 50,52+1,75*/** 49,80±2,32*/**

СДЗ абс. 1,67+0,11 1,54+0,16 0,92+0,10*/** 0,80+0,08*/**/***

СД4 % 44,9+1,18 39,81+1,80 27,64+1,39*/** 24,51+1,76*/**

СД4 абс. 0,99+0,06 0,90+0,09 0,50+0,045*/** 0,40+0,04*/**

СД8 % 28,9+0,96 27,27+1,23 21,89+1,13*/** 22,28+1,04*/**

СД8 абс. 0,69+0,06 0,61+0,07 0,43+0,09*/** 0,35+0,08*/**

СД16% 10,3+0,37 8,80+0,85 12,65+1,61 12,17+1,11

СД16 абс. 0,3+0,04 0,2+0,04* 0,12+0,04*/** 0,11+0,04*/**

СД19% 10,1+0,39 12,42+0,99 11,88+1,09 13,40+1,18

СД19 абс. 0,29+0,021 0,32+0,05 0,28+0,03 0,23+0,03

1йА 1,94+0,09 1,63+0,18 1,49+0,13* 1,17+0,12*

1е<3 12,7+0,29 14,99+1,12* 16,76+1,45* 17,60+1.52*/**

1йМ 2,23+0,07 2,05+0,15 1,70+0,21 3,02+0,29*

$1£А(моча) г/л 0,07+0,01 0,06+0,009 0,04+0,01* 0,032+0,009*/**

ЦИК 0,039+0,0009 0,054+0,007* 0,055+0,005* 0,057+0,01*

НСТ сп. 10,4+0,61 18,59+2,159* 19,75+2,164* 25,20+3,52*/**

НСТ инд. 52,6+1,94 49,23+2,800 46,11+1,405* 39,88+1,80*/**

Фагоц. Инд. 78,5+4,54 50,05+3,567* 39,94+3,216* 29,00+3,20*

Фагоц. Чис. 5,1+0,15 3,64+0,706* 3,12+0,276*/** 2,53+0,19*/**/***

Фагоц. Резерв 42,2+5,1 30,7+2,13* 26,4+1,92*/** 14,4+1,02*/**

Примечание: * - различия достоверны между данной и контрольной группой, (р<0,05) ** - различия достоверны между данной и 1 группой, (р<0,05) *** - различия достоверны между данной и 2 группой, (р<0,05)

Уровень ^А в сыворотке крови снижался при обструктивных формах хронического ПН, при этом он был статистически значимо ниже чем в группе контроля и в группе с ХДПН (р<0,05). Во всех группах определялся повышенный уровень ДО, что, вероятно, определяется стимуляцией иммунного ответа в условиях длительного микробного воспаления. Как известно, циркулирующие антибактериальные антитела, относящиеся к классу 1§0 и формирующие ЦИК, оказываются малоэффективными и играют патологическую роль. Достоверной разницы показателей 1ц в при различных формах хронического ПН не выявлено. В группе с ХОДПН выявлено повышенное содержание ^М по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Содержание б^А в суточной моче в целом по группе детей с хроническим ПН достоверно не отличалось от показателей группы контроля (р>0,05). Не выявлено также достоверной разницы по содержанию б^А в группе детей с ХДПН по сравнению с контрольной группой

(р>0,05). Достоверное снижение уровня по сравнению с группой контроля выявлено только в группе детей с обструктивными формами заболевания (р<0,05). Выявленный низкий уровень э^А вероятно связан с угнетающим действием бактерий на его синтез или истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях возникновения рецидивов бактериальной инфекции.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ, ФЧ) снижались при всех формах хронического ПН, при этом достоверно более низкие значения данных показателей имели место при обструктив-ных формах. Нарушения внутриклеточной биоцидности характеризовались повышением базового (НСТсп) и снижением индуцированного уровня редукции НСТ. Депрессия фагоцитов, незавершенный фагоцитоз, нарушение внутриклеточной биоцидности, связанное с механизмом «респираторного взрыва» и образования перекисей, являются непременным условием хронизации микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек.

Таким образом, показатели естественного иммунитета, к важнейшим из которых относят функциональную активность нейтрофилов, парциально снижаются при хроническом микробном воспалении почек по сравнению с показателями адаптивного иммунитета, депрессия которого, по-видимому, во многом определяется онтогенетическими факторами. У больных с хроническим ПН депрессия клеточного иммунитета формируется в основном при клинически тяжелых вариантах патологии на фоне обструктивных аномалий мочевыводящей системы, преимущественно врожденного характера. Длительное течение микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек способствует углублению недостаточности по абсолютному количеству иммунокомпетентных клеток.

При исследовании влияния содержания селена на показатели иммунитета при разных формах хронического ПН обнаружены корреляции между содержанием селена в сыворотке крови и показателями, характеризующими системный и местный иммунитет, что, по-видимому, определяется важнейшей ролью данного микроэлемента в поддержании иммунного гомеостаза. Так отмечены достоверные связи между уровнем Бе и содержанием СОЗ+ и С04+ в группах детей с ХОПН и ХОДПН (СОЗ+, г=0,50; р<0,05 и С04+, г=0,70; р<0,05). При регрессионном анализе получены следующие уравнения:

СИЗ = 2,20 -Яе крови + 4,73;

Сй4 = 1,75 ■ Бе крови -11,96.

В группах детей с обструктивными вариантами отмечены достоверные положительные связи между содержанием цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и уровнем селена в сыворотке крови, при этом сила связей также нарастала от группы с ХОПН к группе с ХОДПН (г = 0,68; г = 0,77 соответственно) при углубляющемся снижении концентрации селена:

CD8 = 0,90■ Se крови + 3,46.

С учетом усугубления дефицита абсолютного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов можно говорить, с одной стороны, о дефиците селена как кофакторе абсолютного дефицита субпопуляций Т лимфоцитов, с другой стороны снижение Se является дефицитом иммунологического потребления в результате хронического воспаления.

При всех формах хронического ПН выявлены положительные связи между селеном сыворотки крови и субпопуляции лимфоцитов CD16+a6c. (г = 0,61). При регрессионном анализе получено следующее уравнение: CD16= 0,043 ■ Se крови - 0,65.

При изучении корреляций селена с показателями фагоцитарной активности выявлены закономерности, аналогичные тем, которые были получены для популяции CD 16+, что свидетельствует в пользу идентичности влияний дефицита селена на показатели врожденного иммунитета. В группе с ХДПН выявлены корреляции между уровнем селена в сыворотке крови, количеством «работающих» фагоцитов (ФИ, г=0,4; р<0,05) и фагоцитарным числом (г=0,33; р<0,05). Получены следующие уравнения регрессии: ФИ = 1,56 • Se крови -0,176; ФЧ= 0,14 • Se крови -0,21. Аналогичные корреляции выявлены и при обструктивных формах хронического ПН.

Таким образом, дефицит селена в сыворотке крови при хроническом ПН является кофактором депрессии фагоцитоза на уровне функции поглощения патогенов.

В группе детей с хроническим ПН при всех формах выявлена корреляция между содержанием селена и уровнем индуцированной био-цидности - НСТ инд. (г=0,33; р<0,05) , а также резервом фагоцитов (г=0,55; р<0,05). Поскольку данные показатели отражают способность фагоцита к киллингу патогенов, можно констатировать, что при ХДПН имеет место влияние дефицита селена на данную функцию. Уравнение регрессии имеет следующий вид: НСТ инд. = 1,42 • Se крови + 12,88.

Во всех группах детей имели место прямые корреляции между уровнем slg А и содержанием Se в моче, при этом депрессивное влияние дефицита МЭ реализовывалось только при обструктивных формах

патологии. Данные корреляции подтверждаются и регрессионным анализом. Математическая модель, отражающая данную связь имеет следующий вид: 5/^Лл<очы= 0,0039 ■ Бе мочи + 0,015.

Выявленные корреляции между содержанием селена в биосредах с функциями почек и иммунным статусом и полученные математические модели на основе регрессионного анализа позволяют решать и обратные задачи, то есть определение уровня пороговых его концентраций, которые влияют на усиление процессов кристаллизации и углубление иммунной недостаточности (табл. 4):

Таблица 4

Регрессионные модели и рассчитанные с их помощью _уровни пороговой концентрации 8е_

Регрессионные модели Форма ПН Уровень пороговой концентрации Бе (мкг/л)

Бе крови = 0,45 ■ СОЗ-2,14 ХОПН + ХОДПН Бе крови = 22,16

Бе крови = 0,57 • С04 + 6,89 ХОПН + ХОДПН Бе крови =23,55

Бе крови = 19,09 • СО 1 бабе +15,90 Общ. Бе крови = 20,09

Бе крови = -0,51 Щав. кисл. мочи + 41,63 ХДПН Бе крови = 29,57

Бе мочи = -9,34 • Кальций мочи + 33,30 ХДПН Бе мочи = 8,4

Бе мочи = -0,72 • Фосфор мочи + 22,84 ХДПН Бе мочи = 8,8

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание полагать, что низкий уровень селена в сыворотке крови при. хроническом ПН связан с потреблением его на реализацию иммунного ответа. На фоне дефицита селена формируется порочный круг: у больных с хроническим ПН дефицит селена, возникающий в результате потребления его на реализацию иммунного ответа, в последующем, в результате частых рецидивов приводит к ослаблению иммунного ответа и, возможно, антиоксидантной защиты, что в свою очередь является одним из факторов, приводящим к рецидивированию и прогрессирова-нию хронического ПН. Участие дефицита селена в патогенезе развития ПН можно представить следующим образом (рис. 1).

Коррекция селенового дефицита наряду с применением иммуно-модуляторов может стать основой проведения иммунореабилитации детей с различными формами хронического ПН. Проведенное сравнительное исследование показало, что включение в терапию в стадии ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препарата селена «Селен-актив» (дозозависимо, от формы пиелонефрита) и иммуномодулятора «Полиоксидоний», способствовало повышению данного микроэлемента в биосредах и повышению иммунологических показателей.

Рис. 1. Возможные патогенетические механизмы участия дефицита селена в формировании нарушений иммунной реактивности при пиелонефрите у детей

При ХДПН, детям старше 12 лет, использовалась схема реабилитации № 1: - «Селен актив» (препарат, содержащий 50мкг эссенциаль-ного микроэлемента селена) по 1 таб. в течение 30 дней + повышенный жидкостный режим (включая минеральную воду до 300-400 мл в сутки) в 1,5-2 раза превышающий суточную потребность + уросептики + последующая фитотерапия.

При обструктивных формах, при более глубокой депрессии показателей клеточного иммунитета и более глубоких фагоцитарных дисфункциях использовалась схема №2, детям старше 12 лет: «Селен ак-

тив» по 2 таб. в течение 30 дней + иммуномодулятор «Полиоксидоний» внутримышечно, по 6 мг 1 раз в сутки, курс 10 инъекций + повышенный жидкостный режим + уросептики + последующая фитотерапия.

На фоне применения схемы №1 у больных с ХДПН отмечено достоверное повышение (р<0,001) содержания селена в сыворотке крови в 1,8 раза, в суточной моче в 2,3 раза (рис.2).

При анализе содержания селена в сыворотке крови при применении схемы №2 до и после лечения выявлены также достоверные различия (р<0,001). Учитывая более глубокое снижение данного микроэлемента при обструктивных формах патологии, необходимо отметить более медленное его повышение относительно необструктивной формы ПН. Тенденция к повышению селена сыворотки крови достоверно прослеживается при данной схеме, но, несмотря на значительное увеличение селена в сыворотке крови, сохранялся сниженный его уровень по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза, хотя больные получали дозу селена в 2 раза больше. Анализ уровня селена в суточной моче выявил также достоверные различия повышения селена в 2,3 раза, но не достигшее уровня селена контрольной группы (р<0,001) (рис.3).

контроль до после лечения лечения

Рис. 2. Динамика содержания селена в биосредах на фоне применения схемы № 1 при ХДПН

контроль до после лечения лечения

Рис. 3. Динамика содержания селена в биосредах на фоне применения схемы №2 при обструктивных формах ПН

Изучение иммунологической эффективности иммунореабилита-ции при применении схемы № 1 показало нормализацию показателей клеточного С016абс+ и фагоцитарного звеньев иммунитета и коррекцию фагоцитарных дисфункций при ХДПН у детей.

Использование схемы №2 при обструктивных формах хронического ПН позволило достигнуть достоверного повышения абсолютных значений Т-лимфоцитов за счет популяций С03+(1,42±0,12), СЭ4+(0,74+0,53), С08(0,58±0,10) и СШ 6+(0,31±0,55). Кроме этого, отмечено влияние терапии на показатели гуморального иммунитета -

достоверное снижение (р<0,05), достоверное увеличение э^А (0,054+0,02), однако данный показатель не достигал показателей контрольной группы. Отмечено также повышение фагоцитарного резерва, как за счет статистически значимого снижения спонтанно-го(13,10+1,58), так и достоверного нарастания индуцированного НСТ-теста (50,10+1,12), однако данные показатели не достигали показателей контрольной группы. Такая же динамика наблюдается и для «работающих» фагоцитов (ФИ), количество которых достоверно повышалось на фоне лечения (69,85+2,65%).

Полученные результаты обосновывают предложенные нами схемы в терапии хронического ПН. Определение уровня селена в сыворотке крови и суточной моче, а также комплексное иммунологическое обследование, может служить объективным лабораторным критерием для диагностики, прогнозирования и оценки качества проводимой терапии хронического ПН у детей. По всей видимости, требуется дальнейшее совершенствование подобных расширенных схем лечения с включением в комплексную терапию микроэлементов и иммуномодуляторов.

Выводы

1. При хроническом ПН у детей выявлено снижение содержания эссен-циального микроэлемента селена как в сыворотке крови, так и в суточной моче по сравнению с группой контроля (р<0,001). Максимально низкие показатели селена отмечены при обструктивных формах хронического ПН.

2. Установлены особенности иммунного статуса в зависимости от формы хронического ПН: при дизметаболической форме хронического ПН изменения клеточного звена иммунитета в основном касались субпопуляций СД16+ лимфоцитов; при обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление вариабельной недостаточности клеточного иммунитета (снижение СЭЗ+, СЭ4+, С08+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,05, при сравнении с группой контроля).

3. Гуморальный иммунитет при хронических дизметаболических формах ПН характеризовался повышением ^О. При обструктивных формах выявлена более выраженная дисиммуноглобулинемия со статистически значимым снижением 1§А и повышением относительно показателей контрольной группы. Статистически значимое снижение б^А выявлено только при обструктивных формах хронического ПН.

4. Установлено влияние дефицита селена на обменные нарушения и парциальные функции почек. Низкое содержание селена в суточной

моче является кофактором нарушения функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и кофактором оксалурии при дизметаболической форме хронического ПН.

5. При всех изучаемых формах хронического ПН имело место депрессивное влияние дефицита селена на показатели клеточного иммунитета (CD16+) и фагоцитоза. Усугубление дефицита Se при обструктивных формах хронического ПН коррелирует со снижением показателей клее-точного иммунитета: CD3+, CD4+, CD8+ (г=0,5; г=0,7; г=0,68; соответственно; р<0,05).

6. Включение препарата «Селен-актив» при дизметаболических формах хронического ПН и «Селен-актив» + «Полиоксидоний» при обструктивных формах ПН оказывало иммуномодулирующее влияние на показатели иммунной реактивности и повышало уровень селена в сыворотке крови в 2,5 раза, что сопровождалось увеличением длительности ремиссии заболевания в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования течения хронического ПН у детей рекомендуется определение селена в сыворотке крови и суточной моче. Низкие значения селена сыворотки крови при обструктивных вариантах ПН определяют риск рецидивирования воспалительного процесса в почках.

2. Для практического применения предложена таблица расчета содержания Se в сыворотке крови исходя из показателей иммунного статуса.

3. Для контроля эффективности проводимой терапии и стойкости кли-нико-лабораторной ремиссии рекомендуется комплексное исследование иммунного статуса.

4. В комплексную терапию хронического ПН у детей старше 12 лет необходимо включить при ХДПН препарат селена: - «Селен-актив», в течение 30 дней в дозе 50 мкг/сут. При обструктивных формах хронического ПН: - «Селен-актив» ЮОмкг/сут и иммуномодулятор «Полиоксидоний» внутримышечно, по 6 мг 1 раз в сутки, курс 10 инъекций.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Показатели иммунного статуса при различных вариантах нефропатий у детей / Т.П. Макарова, С.В. Мальцев, Е.В. Агафонова, Е.Э.Файзрахманова, Т.Д. Мухаметзя-нова // Тезисы юбилейной конференции КНИИЭМ 1900-2000. - Казань, 2000. - С.22.

2. Роль нарушений иммунного статуса в развитии вариантов нефропатий у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, B.C. Валиев, Е.Э.Файзрахманова, Е.В. Макаров / Тезисы 2 Вссросс. съезда педиатров-нефрологов. - Москва, 2000. - С. 159.

3. Роль нарушений иммунного статуса в развитии вариантов нефропатий у детей. / Т.П. Макарова, F..B. Агафонова, Е.Э.Файзрахманова, С.В. Валиев, Е.В. Макаров // Нефрология и диализ. - Москва, 2000. - №4. - Т. 2. - С. 299.

4. Иммунный статус у детей с хроническим пиелонефритом. / Т.П. Макарова, C.B. Мальцев, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э.Файзрахманова // Нефрология и диализ. - Москва, 2000. - №4 - Т. 2. - С. 289.

5. Показатели иммунологической реактивности у детей с экозависимыми нефропа-тиями. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э. Файзрахманова // Тезисы 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуиофарма-кологии». - Москва, 2002. - С. 55.

6. Селен и эссенциальные микроэлементы как факторы хронизации пиелонефритов у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Д.Л. Шафикова, Е.Э. Файзрахманова // Тезисы III «Конгресса педиатров-нефрологов». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 102.

7.Факторы прогрессирования пиелонефрита у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Е.В. Халдеева, А.Р. Шакирова // Медицинская иммунология. Санкт-Петербург, 2003. - Т.5 - № 3-4, С. 305.

8. Эссенциальные микроэлементы, как факторы нарушений иммунитета при различных вариантах пиелонефритов у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Д.Л. Шафикова, Е.Р. Иванова // Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. - С. 509-510.

9. Иммунологические функции селена при пиелонефритах у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Т.А. Велижинская // Медицинская иммунология. Материалы VIII Всероссийского научного форума с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе. - Санкт-Петербург, 2004. - Т.6 - № 3-5. - С. 316.

10. Новые подходы к диагностике нарушений местного иммунитета при пиелонефритах у детей./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, А.Р. Шакирова,

B.П. Токмакова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». - 2004. - С. 64.

11. Влияние обмена эссенциального микроэлемента селена на формирование нарушений иммунитета при пиелонефритах у детей./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Т.А. Велижинская, Е.Э. Файзрахманова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». - 2004. - С. 64-65.

12. Иммунологические особенности при различных вариантах нефропатий у детей. /

C.B. Мальцев, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э. Файзрахманова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». - 2004. - С. 67.

13. Иммуно- и медико-экологическая реабилитация детей, страдающих хроническим пиелонефритом./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, И.Н. Черезова // Сборник материалов II региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казанский медицинский журнал, 2005. - Т. 86. - С. 20-21.

14. Дифференцированные подходы к иммунологической и медикоэкологической реабилитации детей с различными вариантами хронических пиелонефритов./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Н.В. Зиятдинова // Тезисы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 593.

15. Макарова Т.П. Роль эссенциального микроэлемента селена в формировании нарушений иммунного статуса при пиелонефритах у детей и методы их коррекции / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова // Практическая медицина , » 6(30), сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции-«Педиатрия и детская хирургия в Приволжском региональном округе». 2008 - С. 123.

16. Файзрахманова Е.Э. Взаимосвязь нарушений обмена селена с показателями иммунного статуса при пиелонефрите у детей / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Практическая медицина, N 8(40), сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в в Приволжском региональном округе». - Казань, 2009. - С. 86.

17. Файзрахманова Е.Э. Эссенциальный микроэлемент селен в формировании нарушений иммунного статуса при различных вариантах пиелонефрита у детей и методы их коррекции. / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: Материалы Поволжской региональной науч.-практической конф. - Ульяновск, 2009.-С. 181-183.

18. Файзрахманова Е.Э. Роль и изучение содержания селена в сыворотке крови и моче, взаимосвязь с иммунными нарушениями у детей при различных вариантах пиелонефрита. / Е.Э. Файзрахманова // Молодые ученые в медицине. XV всероссийская научно-практич. конференция. - Казань, 2010. - С. 170.

19. Агафонова Е.В. Экспрессия активационных маркеров лимфоцитов у больных хроническими пиелонефритами./Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова // Международная школа по нефрологии детского возраста, Европейское общество детских нефрологов (ESPN) и Международная Ассоциация детских нефрологов (IPNA). - Оренбург, 2010. - С. 278-279.

20. Файзрахманова Е.Э. Маркеры активации лимфоцитов у детей при хроническом пиелонефрите. /Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова//IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010.-С. 244-245.

21. Файзрахманова Е.Э. Изучение микроэлемента селена в крови и моче при пиелонефрите у детей. / Е.Э. Файзрахманова // IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 541-542.

22.Файзрахманова Е.Э. Иммуномодулирующие эффекты селена и возможности его использования в дозозависимой иммунореабилитации при хронических пиелонефритах у детей / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Практическая медицина, N 7(46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции- «Педиатрия и детская хирургия в в Приволжском региональном округе».-Казань, 2010-С. 130.

23.Файзрахманова Е.Э. Иммунные нарушения и содержание селена при хроническом пиелонефрите у детей /Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова// Казанский медицинский журнал. - Казань, 2011. - №1 . - Т.92 - С. 73-77.

Список сокращений

ИКК - иммунокомпетентные клетки МЭ - микроэлементы ПН - пиелонефрит

ХДПН - хронический дизметаболический пиелонефрит

ХОДПН - хронический обструктивный дизметаболический пиелонефрит

ХОПН - хронический обструктивный пиелонефрит

slgA - секреторный иммуноглобулин А

Напечатано с готового оригинал - макета

Ответственный за выпуск А.Г. Залялова Техническое обеспечение Д.З. Гайфуллина

Подписано в печать 03.02.2011. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Договор № 2 от 03.02.2011. Тираж 100.

Лаборатория оперативной печати Казанского педагогического колледжа 420087, г. Казань, ул. Даурская, дом 30, ком. 49 а. 420036, г. Казань, ул. Побежимова, 47а, тел. 571-14-29.

Инфекция мочевой системы и, прежде всего, пиелонефрит остаются серьезной медико-социальной проблемой [11, 15, 31, 47, 54]. Эффективность ее решения напрямую связана с глубиной и точностью наших знаний о механизмах развития данной патологии. Справедливо считается, что в основе развития данной патологии лежат паразито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит от состояния иммунологической реактивности и биоагрессивного потенциала инфекционных агентов [91].

В современных условиях все большее внимание нефрологов привлекают микроэлементы, как факторы формирования и течения пефропатий у детей, влияющие на становление нарушений парциальных почечных функций и иммунный гомеостаз [54, 86, 108]. Актуальность исследований демонстрируют работы о механизмах влияний микроэлементов при нефропатиях у детей [80, 84, 92, 97]. Так, в работах последних лет классифицированы типы нарушений токсичных (стронций, свинец, хром) и эссенциальных (цинк, железо, медь) микроэлементов при нефропатиях у детей, в том числе и при пиелонефритах (ПН). Показано их влияние на функции почек и иммунный гомеостаз при данной патологии [23, 24, 78, 100] .

Селен, открытый в 1817 году - важнейшая составляющая микроэлементного гомеостаза. Он повышает активность антиоксидантной системы, активирует механизмы естественной детоксикации, в том числе экскрецию метаболитов с мочой. В свете ряда работ последних лет селен предстает в качестве эссенциального микроэлемента при дефиците которого в организме возникают различные нарушения в том числе и иммунные [119, 181, 192, 203]. Известно, что дефицит селена способен вызвать заболевания миокарда [66, 68, 142], низкий его уровень обнаружен при ишемической болезни сердца у взрослых [82]. Выявлено влияние селена на показатели клеточной иммунологической реактивности [210]. Он влияет на пролиферацию тимоцитов в ходе иммунной реакции, активность естественных киллерных клеток, уровень комплемента [211]. В экспериментальных работах показано влияние селена на бактерицидную активность нейтрофилов. В исследованиях Обуховой Т. И. [107] обнаружена прямая корреляция между , содержанием селена в крови и моче, имеющаяся при дилятационной кардиомиопатии, что дает основание исследовать баланс данного микроэлеимента при нарушенных парциальных почечных функциях. Препараты, содержащие селен оказывают воздействие на иммунный гомеостаз [87, 195]. Применение препаратов, содержащих селен позволило оптимизировать терапию гастродуоденитов [5, 167]. Также показано, что при хронических обструктивных бронхитах [183] препарат Неоселен повышет сниженные субпопуляции СБ4+, СБ8+ лимфоцитов, а также данный препарат нормализует антиоксидантную защиту организма [133]. В последнее десятилетие появилось значительное количество работ [3 ,5, 10, 18, 39, 57, 115, 145, 162], свидетельствующих о том, что селен, высокотоксичный в больших дозах, в малых дозах является жизненно необходимым элементом. Вместе с тем в доступной литературе имеются лишь единичные работы о роли селена при патологии почек [25, 80] , и практически отсуствуют данные о балансе данного микроэлемента при пиелонефритах у детей.

История изучения нарушений иммуннитета при пиелонефритах у детей берет начало с 60-х годов XX века. При хронических вторичных пиелонефритах имеются существенные нарушения иммунного статуса [24, 149, 152], важнейшими этиологическими факторами которых являются иммуноагрессивный потенциал уропатогенов, возрастные (транзиторные) иммунодефициты, иммунопатологические влияния нарушений баланса эссенциальиых и токсичных микроэлементов [86]. Большинство исследований формируют точку зрения о патогенетическом значении иммунодефицита в механизмах инициации, хронизации и прогрессировании микробного воспаления в почке. Несмотря на обратимость иммунологической недостаточности [72], в большинстве случаев нарастание иммунных нарушений без адекватного лечения носит поступательный характер.

В работах ведущих нефрологов [47, 76, 92, 123, 131, 147, 150, 151] показано, что оптимизация терапии пиелонефритов наряду с рациональной антибактериальной терапией связана с коррекцией иммунного и микроэлементного дисбаланса. Вместе с тем в детской нефрологической практике единичные работы по иммунореабилитации у детей [132, 146], отсуствуют дифференцированные рекомендации иммунотропной терапии при различных вариантах пиелонефритов у детей. Перспективным в данном направлении представляется использование селенсодержащих препаратов в комбинации с современными иммуномодуляторамии.

Цель исследования

На основании комплексного изучения содержания эссенциального микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, показателей иммунного статуса, оптимизировать подходы к терапии хронического пиелонефрита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание селена в сыворотке крови и суточной моче при различных формах хронического ПН у детей.

2. Выявить особенности иммунного статуса и уровня slgA при различных формах хронического ПН у детей.

3. Определить влияние селена на показатели иммунного статуса и парциальные функции почек у детей с хроническим ПН.

4. Разработать дифференцированные схемы иммунокоррегирующей терапии с включением препарата селена и иммуномодулятора «Полиоксидоний» в зависимости от формы хронического ПН у детей.

Научная новизна

Впервые при хроническом ПН у детей в стадии ремиссии проведено комплексное изучение содержания микроэлемента 8е в сыворотке крови и суточной моче с расчетом почечного клиренса и экскретируемой фракции. Выявлено значительное снижение концентрации селена в сыворотке крови, сочетающееся с пониженной его экскрецией при неизмененном клиренсе и экскретируемой фракции, зависящее от формы хронического ПН с максимальным снижением его содержания при обструктивных формах заболевания.

Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах хронического пиелонефрита у детей. При дизметаболической форме хронического пиелонефрита изменения в клеточном звене иммунитета касались в основном СБ 16+ субпопуляций лимфоцитов. При обструктивных формах заболевания отмечено усугубление недостаточности клеточного иммунитета (снижение СБЗ+, СБ4+, СБ8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов.

Впервые показано иммунодепрессивное влияние селена на показатели иммунного статуса у детей при всех формах хронического ПН и на уровень секреторного ^А в суточной моче при обструктивных формах заболевания.

Выявлено влияние дефицита селена на парциальные функции почек, преимущественно на функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и на обменные процессы при ХДПН.

Научно обосновано применение препарата «Селен-актив» (схема №1), а также «Селен-актив» в комплексе с иммуномодулятором «Полиоксидоний» (схема №2) в терапии хронического ПН у детей. Выявлено, что применение данных схем в зависимости от формы хронического ПН сопровождается повышением уровня селена в сыворотке крови, суточной моче и показателей иммунитета и уровня б^А в суточной моче.

Практическая значимость

Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, лечения и прогнозирования течения хронического ПН у детей. Установлены нормативные показатели содержания микроэлемента 8е в сыворотке крови и суточной моче в группе условно здоровых детей, составивших группу контроля.

Показано, что у больных с хроническим ПН наблюдается выраженное снижение микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, зависящее от формы хронического ПН.

Предложены дифференцированные схемы реабилитаций больных с различными формами хронического ПН и коррегирования нарушений гомеостаза селена и иммунологических показателей у детей на поликлиническом этапе профилактики обострений.

Обосновано включение в терапию фазы ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препаратов «Селен-актив» и «Селен-актив» + иммуномодулятор «Полиоксидоний», необходимых для коррекции гомеостаза 8е и показателей иммунитета. Внедрение в практику данных схем позволяет продлить период ремиссии хронического ПН и улучшить прогноз заболевания.

Реализация работы

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы детских городских поликлиник Приволжского района г. Казани, в практику работы соматических отделений детской городской клинической больницы №2 г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: II съезде педиатров-нефрологов России. - Москва, 2000; Юбилейной конференции КНИИЭМ, 1900-2000. - Казань, 2000; V Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2002; II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; Всероссийской конференции «Клиническая иммунология в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; «Конгрессе педиатров-нефрологов». - Санкт-Петербург, 2003; Научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2005, 2008, 2009, 2010; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва 2006, 2010; Поволжской региональной науч.- практической конф. -Ульяновск, 2009; XV всероссийской научно-практич. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010; Международной школе по нефрологии детского возраста (ESPN, IPNA). - Оренбург, 2010; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 2010.

Положения, выносимые на защиту

1. Для хронического пиелонефрита у детей в стадии ремиссии характерно снижение уровня селена как в сыворотке крови, так и суточной моче с максимальной выраженностью этих изменений при обструктивных формах заболевания.

2. Нарушение гомеостаза селена и воздействие его на показатели иммунного статуса и функциональное состояние почек позволяют рассматривать его в качестве кофактора формирований нарушений парциальных почечных функций и показателей иммунитета при всех формах хронического пиелонефрита и обменных нарушений при хроническом дизметаболическом пиелонефрите.

3. Включение в комплексную терапию хронического пиелонефрита в стадии ремиссии препаратов селена «Селен-актив» и «Селен-актив» в комбинации с иммуномодулятором «Полиоксидоний», в зависимости от формы заболевания, оказывает положительный эффект на показатели сывороточного селена, селена мочи, показатели иммунного статуса и на уровень секреторного ^А в моче.

Публикации.

Основные материалы диссертации опубликованы в 23 научных трудах, в том числе 1 работа - в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Общий объем публикаций - 2,3 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,7 у.п.л.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. При хроническом ПН у детей выявлено снижение содержания эссенциального микроэлемента селена как в сыворотке крови, так и в суточной моче по сравнению с группой контроля (р<0,001). Максимально низкие показатели селена отмечены при обструктивных формах хронического ПН.

2. Установлены особенности иммунного статуса в зависимости от формы хронического ПН: при дизметаболической форме хронического ПН изменения клеточного звена иммунитета в основном касались субпопуляций СД16+ лимфоцитов; при обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление вариабельной недостаточности клеточного иммунитета (снижение СБЗ+, С04+, СЭ8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,05, по сравнению с группой контроля).

3. Гуморальный иммунитет при хронических дизметаболических формах ПН характеризовался повышением ^О. При обструктивных формах выявлена более выраженная дисиммуноглобулинемия со статистически значимым снижением 1§А и повышением относительно показателей контрольной группы. Статистически значимое снижение э^А выявлено только при обструктивных формах хронического ПН.

4. Установлено влияние дефицита селена на обменные нарушения и парциальные функции почек. Низкое содержание селена в суточной моче является кофактором нарушения функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и кофактором оксалурии при дизметаболической форме хронического ПН.

5. При всех изучаемых формах хронического ПН имело место депрессивное влияние дефицита селена на показатели клеточного иммунитета (СО 16+) и фагоцитоза. Усугубление дефицита Эе при обструктивных формах хронического ПН коррелирует со снижением показателей клеточного иммунитета: СВЗ+, СБ4+, С08+ (г=0,5; г=0,7; г=0,68; соответственно; р<0,05) и уровнем секреторного 1§А (г=0,55; р<0,05).

6. Включение препарата «Селен-актив» при дизметаболических формах хронического ПН и «Селен-актив» + «Полиоксидоний» при обструктивных формах ПН оказывало иммуномодулирующее влияние на показатели иммунной реактивности и повышало уровень селена в сыворотке крови в 2,5 раза, что сопровождалось увеличением длительности ремиссии заболевания в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения хронического ПН у детей рекомендуется определение селена в сыворотке крови и суточной моче. Низкие значения селена в сыворотке крови при обструктивных формах ПН (19-21 мкг/л) определяют высокий риск рецидивирования воспалительного процесса в почках.

2. Для практического применения предложена таблица расчета содержания Бе в сыворотке крови исходя из показателей иммунного статуса для коррекции его сниженного уровня.

3. В комплексную терапию хронического ПН у детей старше 12 лет необходимо включить при ХДПН препарат селена: - «Селен-актив», в течение 30 дней в дозе 50 мкг/сут. При обструктивных формах хронического ПН: - «Селен-актив» 100мкг/сут и иммуномодулятор «Полиоксидоний» внутримышечно, по 6 мг 1 раз в сутки, курс 10 инъекций.