Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Показатели кровотока в бассейнах левой и правой долевых печеночных артерий в диагностике хронических диффузных заболеваний печени



Шиховцова Светлана Владимировна

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В БАССЕЙНАХ ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ ДОЛЕВЫХ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Чувашском государственном университете им. И.Н. Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Марс Константинович Михайлов

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Лариса Михайловна Меркулова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин

доктор медицинских наук, профессор Диляра Кабировна Баширова

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится ^^ 2004 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11). Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Е.К. Ларюкова

кандидат медицинских наук,

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди патологии желудочно-кишечного тракта одно из ведущих мест занимают хронические диффузные заболевания печени. Это связано с их широким распространением, тяжестью течения и высокой частотой неблагоприятных исходов (Григорьев ПЛ., Яковенко Э.П., 1998; Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003)

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) занимают первое место среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта по причине утраты трудоспособности у лиц 20-60 лет, что определяет их социальную значимость В связи со сложившимися социально-экономическими условиями довольно значительную группу составляют пациенты молодого возраста (Хазанов А.И., Ивлев А.С., Васильева А.П., 1999; Мизандари М.И., Моисая А., Летворадзе О.И., 2001). Речь идёт о хронических гепатитах вирусной этиологии, алкогольных поражениях печени, которые в настоящее время зачастую носят злокачественный характер и нередко переходят в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика, позволяющая распознать болезнь до того, как она проявит себя клинически, и своевременно начатое лечение являются крайне актуальной задачей клинической медицины и'имеют большое социальное и экономическое значение (Кунцевич Г.И., 1996; Митьков В В , 2000)

Широкое применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии при стандартных методиках не оказало существенного влияния на возможности распознавания большинства ХДЗП, исключая далеко зашедшие и терминальные формы. Зачастую визуальная оценка состояния паренхимы и сосудистого рисунка печени не объективна и зависит от многих факторов: субъективного описания исследуемых структур, качества аппаратуры, схожести эхографических признаков различных нозологических форм (Лелюк В Г., Лелюк С.Э, 1999, Черешнева Ю.Н., Митьков В.В., 2000; Зубарев Д.Д^ШШШЙ Сюткин ] 2001).

л

В настоящее время при-изучении-ХДЗП большинство исследователей придают большое значение оценке состояния печеночного кровотока, как венозного, так и артериального, его качественным и количественным показателям (Кунцевич Г.И., 1996; Лютая Е.Д., Колпаков И.С., Легеза М.К. и др., 2000; Левитан Б.И., Гринберг Б.А., Астахин А.В. и др., 2000; Митьков В.В., 2000; Черепшева Ю.И., Митьков В.В., 2000; Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003).

В более ранних работах (Дворяковский И.В., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М.,4 1984) диагностика патологии основывалась,. главным образом, на измерении диаметров сосудов. В более поздних исследованиях произведена оценка состояния печёночного - кровотока по . данным дуплексного допплеровского сканирования (Кунцевич Г.И., Белолапатко Е.А., 1998; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999; Митьков В.В., 2000; Зубарев А.В., Шипов О.Ю., СюткинВ.Е.,2001):

Литературные данные о параметрах печёночного артериального' и венозного кровотока» в норме и у больных ХДЗП остаются крайне противоречивы, хотя очевиден тот факт, что большинство исследователей при изучении венозного кровотока отдают предпочтение скоростным показателям (Ушт; Vmax), а артериального, кровотока - таким более объективным, независимым и информативным показателям как индекс резистентности (БЯ) и пульсаторный индекс (Р1), не исключая скоростные (Ушт и Ушах)..

Основное внимание в работах уделяется- показателям кровотока в бассейнах воротной вены, чревного ствола; общей печёночной и собственной печёночной артерии, селезёночным артерии и:вене (Шипов О.Ю., Гаженова В.Е., Иванников И.О., 1999; Шанина ЕА Ильясов В.В., Круглова М.В., 1999; Черешнева Ю.Н., Митьков В.В. 2000; Мизандари М.И., Моисая А., Летворадзе О.И., 2001). Некоторые авторы говорят об определённой' тенденции к повышению скоростных показателей при ХДЗП, в частности циррозах, в бассейнах общей и собственной печеночной артерий (Митьков В.В., 2000),

другие - о снижении - (Гринберг Б.А., 1999). За последнее время появилось множество работ, указывающих на повышение IR по этим артериям при циррозах печени (Шипов О.Ю., Гаженова В.Е., Иванников И.О., 1999; Митьков-В.В., Садаков В.М., Хитрова Ю.И., 2001). В отдельных работах указывается на снижение этих показателей (Мизандари М.И., Моисая К., Летворадзе О.И., 2001). Практически все авторы говорят о снижении портального кровотока по воротной вене при циррозе печени.

В доступной литературе мы практически не встретили работ, посвященных исследованию показателей печёночной гемодинамики в бассейнах левой и правой долевых печёночных артерий, хотя, на наш. взгляд, исходя из анатомических» особенностей артериального кровоснабжения печени (Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужар К., Аломан Д.,1976; Hiatt J.R., Gabbay I., Busuttil R.W., 1994), необходимо гораздо больше внимания уделять изучению характера кровотока в бассейнах именно этих артерий.

Среди многообразия показателей печёночного кровотока пока ещё не выделены наиболее значимые, имеющие высокую диагностическую ценность для практического врача, позволяющие заподозрить ХДЗП на доклинических стадиях заболевания.

Цель исследования: определение места и значимости количественных и качественных показателей кровотока в бассейнах левой и правой долевых печёночных артерий в ранней диагностике хронических диффузных заболеваний печени.

Соответственно цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у практически здоровых людей различных возрастных групп.

2. Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезеночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у больных хроническим вирусным гепатитом (ХГ) и аутоиммунным гепатитом (АГ).

3. Изучить количественные и качественные: показатели артериального кровотока, в бассейнах чревного ствола, собственной1 печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у пациентов с жировым гепатозом.

4. Изучить - количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной- и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у больных циррозом печени (ЦП).

5. Сопоставить с клиникой и лабораторными результатами полученные данные, оценить и. выявить наиболее значимые показатели кровотока в диагностике хронических заболеваний печени.

Научная новизна исследований:

- впервые обоснована целесообразность изучения артериального кровотока печени в бассейнах долевых печеночных артерий с учетом вариабельности артериального кровоснабжения органа;

- получена полная информация о состоянии артериального кровотока (вне-и внутриорганного) печени, включая бассейны долевых печеночных артерий, у практически здоровых лиц разного возраста и у больных ХДЗП;

-показано, что количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах изученных сосудов не зависят от возраста пациентов в пределах 10-55 лет;

-при ХДЗП выявлены достоверные изменения артериального кровотока в бассейнах левой и правой долевых печеночных артерий у всех больных

циррозом печени» у 86,7% больных аутоиммунным гепатитом, у 56,6% больных хроническим вирусным гепатитом в стадии обострения, то есть когда присутствовали, процессы инфильтрации портальных трактов, деструкции, фиброзирования ткани;

-установлено, что из всех изученных показателей кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий при ХДЗП статистически значимым является изменение индекса резистентности (выше 0,71) и пулъсационного индекса (выше 1,21).

Практическая значимость работы

Изучение состояния кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий дает объективную информацию- о состоянии артериального компонента микрососудистого русла паренхимы печени, что особенно важно при появлении инфильтрации портальных трактов, процессов деструкции и фиброзирования ткани.

Результаты исследования показателей кровотока по долевым печеночным артериям позволяют рекомендовать их включение в алгоритмы скринингового триплексного исследования органов брюшной полости для выявления патологии печени на доклиническом этапе, а также динамического наблюдения для прогнозирования течения патологического процесса, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. В бассейнах чревного ствола, собственной печеночной артерии, долевых печеночных артерий, селезеночной артерии, воротной и селезеночной венах не выявлено значимых различий количественных и качественных показателей СДСЧ у практически здоровых пациентов в исследуемых возрастных группах.

2. У больных с хроническими заболеваниями печени не выявлено различий в скоростных, количественных и качественных показателях кровотока в бассейнах чревного ствола и собственной печеночной артерии, но установлено

достоверное повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в бассейнах долевых печеночных артерий во всех исследуемых группах, кроме больных жировым гепатозом. Степень отклонения параметров спектра допплеровского сдвига частот от нормы по долевым печеночным артериям индивидуальна.

3. Учитывая высокую информативность и достоверность изменения индекса резистентности и пульсационного индекса в бассейнах долевых печеночных артерий у больных ХДЗП, определение этих показателей должно быть включено в алгоритм скринингового ультразвукового исследования для раннего выявления хронических диффузных заболеваний печени.

Апробация диссертапии.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на научно-практических врачебных конференциях (Чебоксары, 1999; 2002), объединенном заседании сотрудников кафедры функциональной и лабораторной диагностики Чувашского государственного университета и Медицинского совета Республиканского медицинского центра МЗ ЧР (Чебоксары, 2003); межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета, сотрудников Межрегионального диагностического центра, врачей РКБ №2 (Казань, 2004).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики Республиканского медицинского центра МЗ Чувашской Республики, отделения лучевой диагностики МУЗ «Городская больница № 4» г. Чебоксары, в учебный процесс кафедры функциональной диагностики медицинского института Чувашского государственного университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертация.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 26 рисунками.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу включены данные обследования 170 человек, из них 30 -практически здоровые лица, а 140 находились на амбулаторном и стационарном лечении в инфекционном отделении городской больницы №1. Среди них 60% - мужчин и 40% - женщин, средний возраст которых составил 35,6 лет. Все пациенты сгруппированы в четыре группы (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологии

Группы Основной диагноз Количество пациентов %

1 Практически здоровые люди 30 17,6

2 Цирроз печени 50 29,4

А)алкогольной этиологии 15 8,8

Б)смешанной этиологии ю 5,9 ,

В)вирусной этиологии 25 14,7

3 Жировой гепатоз 32 18,8

4 А Хронический вирусный гепатит 43 '25,4

Б • Аутоиммунный . гепатит 15 8,8

Всего 170 100

Все пациенты прошли полное клиническое и лабораторное обследование, общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, свертываемость крови, стандартное биохимическое исследование крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина, трансаминаз (АсТ, ЛлТ), тимоловой и сулемовой проб, иммунологическое исследование крови с определением белковых фракций, а также маркеров вирусов. Всем пациентам, кроме практически здоровых, была проведена ФГДС для выявления варикозного расширения вен пищевода и определения степени портальной гипертензии

Обязательным этапом обследования явилось триплексное исследование брюшной полости, сочетающее в себе стандартное ультразвуковое сканирование в В-режиме с допплеровским цветным картированием и допплеровским исследованием сосудов печени, селезенки.

Триплексное исследование проводилось на ультразвуковом диагностическом аппарате HITACHI 555, имеющим блоки цветового, спектрального допплера, конвексным датчиком с частотой 3МГц и 5МГц

После стандартного обследования органов брюшной полости, при котором изучалась морфология органа, осуществлялась допплерография чревного ствола (ЧС), собственной печеночной (СПА), левой и правой долевых печеночных артерий (ЛДПА и ПДПА), селезеночной артерии (СА), воротной вены (ВВ), селезеночной вены (СВ) с изучением качественных и количественных показателей. Качественная характеристика включала оценку формы допплеровского спектра (СДСЧ), наличие "окна" под систолическим пиком, уровень диастолической скорости кровотока. После этого изучались количественные показатели кровотока: скоростные (Vmin,Vmax) и наиболее достоверные уголнезависимые показатели - индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI) в бассейнах всех исследуемых сосудов.

Для получения спектра кровотока по чревному стволу контрольный объем устанавливался в просвете сосуда в средней его части, по собственной печеночной артерии -на расстоянии 3 - 4 см от. места отхождения общей

печеночной артерии от чревного ствола; по селезеночной артерии - в ее нисходящей части; по воротной вене - в месте пересечения ее печеночной артерией (Митьков В.В., 2000).

Долевые печёночные артерии определялись в соответствующих долях по ходу долевых ветвей воротной вены. Использование режима цветового допплеровского картирования потока делало исследование долевых печеночных артерий менее трудоёмким и длительным, повышало его точность и эффективность. Кодирование цветом потока в долевых артериях значительно облегчало поиск и визуализацию сосуда на протяжении, оценку типа течения крови в артерии, а также коррекцию угла между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда.

После получения чёткого спектра, мы приступали к анализу его качественных и количественных показателей, подсчёт которых проводился автоматически на экране монитора.

Изучались пиковая систолическая (Vmax) и конечная диастолическая скорости (^т), индекс резистентности (ER), а также пульсационный индекс которые косвенно позволяли судить о величине периферического сопротивления в бассейне исследуемого сосуда, приЁхМ PI более точно отражал его состояние, так как для вычисления PI применяется усредненная скорость.

При статистической обработке полученного цифрового материала использовали следующие статистические показатели: число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), среднюю ошибку средней арифметической (т), минимальное и максимальное значения изучаемого признака.

При условии нормального распределения контролируемых показателей (или близкого к нормальному) достоверность различий, между выборками оценивали по параметрическому ^критерию Стьюдента (Р).Различия между выборками считались достоверными при Р < 0,05 (Локин Г Ф , 1990)

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диспансеризации населения, а также наши собственные исследования показали, что большинство хронических гепатитов и неактивных циррозов печени клинически бессимптомны или имеют минимальную неспецифическую симптоматику: 20 пациентов из 43 с хроническим гепатитом вне обострения заболевания были выявлены впервые при профосмотре, а характерные жалобы предъявляли лишь 23 пациента с ХГ в стадии обострения, 13 из них (56%) предварительный диагноз был выставлен впервые при нашем скрининговом триплексиом УЗИ, а в дальнейшем подтвержден в стационаре. Что касается пациентов с циррозом печени, то практически половина из них не предъявляли каких-либо специфических жалоб, за исключением периодически появляющейся слабости, вздутия живота, болей в правом подреберье; лишь у 6 из них в анамнезе - кровотечение из расширенных вен пищевода. 15 больным (30%) предварительный диагноз был выставлен впервые при нашем скрининговом триплексном УЗИ, а в дальнейшем подтвержден в стационаре.

Изменения биохимических показателей крови у больных ХДЗП были крайне вариабельны. По нашим наблюдениям их выраженность не всегда коррелировала с изменениями структуры печени при УЗИ и степенью портальной гипертензии (по данным ФГДС). Лишь в 3 случаях с выраженным повышением трансаминаз, тимоловой пробы, гипергаммоглобулинемией, снижением тромбоцитов, повышением билирубина в сыворотке крови мы наблюдали грубую деформацию сосудистого рисунка печени, а также признаки варикозного расширения вен пищевода П-Ш степени. И напротив, у 2 пациентов с перенесённым гепатитом, ассоциированным вирусами В, С, Д, грубой деформацией сосудистого рисунка и наличием множества анастомозов по данным УЗИ, каких-либо изменений в анализах крови не было, кроме значительного повышение тимоловой пробы.

Ультразвуковое исследование печени в диагностике ХДЗП в последнее время стало скрининговым методом исследования, хотя, к сожалению, не оказало существенного влияния на возможности распознавания большинства

ХДЗП, исключая далеко зашедшие и терминальные формы (Камалов Ю.Р., 1991). В наших наблюдениях ни у одного из 20 пациентов с хроническим гепатитом вне обострения, а также у 5 больных в стадии обострения (из 23) не выявлено изменений структуры печени и селезёнки, за исключением умеренного повышения эхогенности перипортальных структур (неспецифический признак).

Лишь у половины больных ХГ в стадии обострения отмечено увеличение размеров печени и/или селезенки, понижение эхогенности паренхимы и обеднение сосудистого рисунка (сужение печеночных вен более 5 мм)

Более значительные изменения ультразвуковой картины печени отмечались у 15 больных аутоиммунным гепатитом: волнистость контуров, неоднородность структуры и обеднение сосудистого рисунка, но и эти признаки часто недостаточно убедительны.

В настоящее время широко известны ультразвуковые критерии цирроза печени, но, тем не менее, по данным Г.И. Кунцевич (1996), наличие признаков диффузного поражения печени при циррозе по данным УЗИ выявляется в 5783% случаев, а достоверно отличить эту патологию от других ХДЗП можно только при выявлении признаков портальной гипертензии, включая увеличение диаметра воротной вены. Однако, диаметр воротной вены может оставаться в пределах нормы при хорошо развитой коллатеральной сети, диагностировать которую бывает невозможно при двухмерном сканировании в реальном масштабе. Так и в наших наблюдениях примерно у 20% больных диаметр воротной вены не превышал норму, у 25 % - размеры печени и селезёнки не увеличены.

Следует обратить внимание на два основных признака, которые были в большей или меньшей степени характерны для всех больных циррозом: волнистость или бугристость контуров печени и деформация (у некоторых -локальная) сосудистого рисунка печени. Лишь у части пациентов были выявлены различные (порто-портальные, порто-кавальные) анастомозы. И только у половины больных - повышение эхогенности паренхимы печени, а у

двух молодых обследуемых с грубыми нарушениями архитектоники печени и наличием множества анастомозов эхогенность печени была средняя

Типичную ультразвуковую картину отмечали у всех пациентов с жировым гепатозом: резкое повышение эхогенности паренхимы печени с сохранением сосудистого рисунка и структуры печени. Диаметр воротной вены и размеры печени и селезенки были в пределах нормы.

Согласно закону Пуайзеля, сопротивление току крови обратно пропорционально радиусу сосуда в четвёртой степени, то есть далее небольшое уменьшение диаметра сосуда, что встречается при инфильтрации ткани и прогрессировании фиброзных изменений, приводит к значительному повышению сопротивления.

Дуплексное сканирование с ЦДК позволило получить информацию о функциональном состоянии сосудов даже таких ранее малодоступных для визуализации, как внутрипечёночные долевые артерии.

Для исключения возможного влияния возрастных изменений стенок сосудов на изучаемые показатели кровотока нами исследована группа практически здоровых лиц от 10 до 55 лет. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии достоверных различий исследуемых показателей у пациентов различного возраста.

По данным литературы, основное внимание исследователями уделяется изучению состояния портального кровотока.

По нашим данным, кровоток по воротной вене у больных с ЦП снижался до 12±6,5 см/сек (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, где ЛСК равна 28+13,3 см/сек. Более того, у части больных (10 случаев) отсутствовала типичная однофазная кривая спектра потока (появлялась многофазность), причём такие изменения есть как у пациентов с выраженной клинической симптоматикой, изменениями структуры паренхимы печени при УЗИ, расширением вен пищевода при ФГДС, так и при слабовыраженных проявлениях заболевания. У других пациентов из группы с циррозом выявлена

сглаженность типичной трёхфазной кривой по печёночным венам (эти изменения также не коррелировали со степенью тяжести процесса в печени).

Скоростные показатели по воротной и селезёночным венам у всех пациентов с хроническими гепатитами, аутоиммунным гепатитом, жировыми гепатозами варьировали в широких пределах и не отличались от показателей у пациентов контрольной группы (табл. 2).

Скоростные показатели по всем исследуемым артериям у пациентов всех групп варьировали в достаточно широких пределах и практически не отличались от таковых у пациентов контрольной группы (табл. 2), хотя в литературе встречаются противоречивые данные об изменении этих величин.

Нами не выявлено существенных изменений и в показателях Р1 и Ш. в бассейнах ЧС и СПА у больных всех исследуемых групп. Между тем в литературе указывают на повышение Ш. и Р1 по ЧС и/или СПА у больных циррозом печени, аутоиммунным гепатитом (Гринберг Б.А., 1999; Митьков В.В., 2000; Дворяковская Г.М., Потапов А.С., Дворяковский И.В. идр., 2003).

При анализе кровотока по селезёночной артерии у части больных отмечено значительное снижение этих показателей: Ш. - до 0,40-0,48 и Р1 - до 0,58-0,64 (в 3 случаях из 23 - с ХГ в стадии обострения, в 3 случаях из 15 - с аутоиммунным гепатитом, в 18 случаях из 50 - с циррозом печени), что, видимо, обусловлено формированием шунтов.

Наиболее убедительные изменения характера кровотока были выявлены нами в бассейнах долевых печёночных артерий у больных циррозом печени, аутоиммунным гепатитом, у некоторых пациентов с хроническим гепатитом в стадии обострения. Необходимо особо подчеркнуть, что при скрининговом триплексном УЗИ при изучении кровотока именно по этим артериям впервые был выставлен предварительный диагноз 30% больных ЦП и 56% ХГ в стадии обострения, который в дальнейшем был подтвержден в стационаре. Между тем, в литературе основное внимание уделяется изучению кровотока в бассейнах ЧС и СПА и по этим данным оценивается состояние артериального кровотока печени в целом.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика количественных показателей кровотока по _ . исследуемым сосудам у пациентов различных групп

Название сосуда N . группы V тт (см/с) V - *та.\ (см/с) К Р1

1 39±11,2 100110.5 0,7510,01 1,2610,01

ЧС -2 38±10,5 102110.5 0,7610,02 1,2510,02

3 37111,2 100±11.2 0,76+0,01 1,2410,02

4А 37±11,3 99±10.9 0,7410,02 1,2510,02

4Б 39±10,5 99+10.5 0,7510,01 1,2410,01

1 2013,2 69±10.2 0,7210,02 1,2210,02

СПА 2 21±3,3 72111.3 0,7310,02 1,2210,03

3 22±3,3 70+11.5 0,7110,04 1,21+0,04

4А 20±3,2 72110.2 0,7210,04 1,2110,03

4Б 21±3,0 73110.5 0,7110,03 1,2210,01

1 18±7,2 38110,1 0,6210,07 1,1810,02

ЛДПА 2 17±6,9 37110,5 0,7910,07" 1,5610,15"

3 1717,2 39111,0 0,6310,06 1,1710,03

4А 18±7,5 38110,5 0,6810,03 1,2010,19

4Б 18±7,4 39111,2 0,7910,06* 1,3810,12*

1 17+6,5 39110^5 0,6310,06 1,1610,04

ПДПА 2 18±9,8 38111,2 0,79Ю,07" 1,5510,22"

3 17±5,9 37110,5 0,62Ю,06 1,1710,04

4А 1817,0 38110,3 . 0,6810,04 1,21+0,19

4Б 19±6,9 37110,3 0,79+0,03' 1,3811,13*

1 25+6,0 ■ - - -

ВВ 2 12±6,5 - - -

3 24±4,3 - -

4А 25±6,0 - - -

4Б 24±6,1 - - -

1 29±4,0 ■■ - ■

СВ 2 26±3,3 - . - -

3 28+4,0 - -

4А 28±5,0 - - -

4Б 28±5,4 - --

1 2213,6 60110,1 0,6210,06 1,1710,03

СА 2 23 ±3,4 60110,2 0,6010,15" 1,0210,18*

3 24+3,4 62110,5 0,6310,06 1,1710,03

4А 23±4,0 5915,5 0,6210,05 1,1810,02

4Б 22±3,8 6015,8 0,6010,19* 1,0210.17*

-р<0,01, -р<0,001

Однако, лишь в 50-60% случаев (Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужар К., Аломан Д.,1976.; Шай 1.Я., ваЬЬау I., ВшиШ1 R.W., 1994) долевые печёночные артерии происходят из собственной печёночной артерии. В некоторых случаях правая долевая артерия . является прямым ответвлением от верхней брыжеечной артерии, а левая долевая - от чревного ствола, часто обе долевые печёночные артерии являются веточками верхней брыжеечной артерии, а иногда левая долевая артерия отходит непосредственно от аорты (рис, 1, табл. 3).

Рис. 1. Схема вариантов артериального кровоснабжения правой илевойдолей

печени.

Таблица 3:

_Варианты артериального кровоснабжения печени_

Правая доля | Левая доля

1 Долевые ветви a. hepatica propria: И. Фэгэрэшану, К. Ионеску-Бужар, Д. Аломан и др. (1976)-50-60% случаев, НидерлеБ. (1981)-в 1/3 случаев.

2 Ветвь a. mesenterica superior (Нидерле Б., 1981) - дополняет или замещает. Ветвь a. gastrica sinistra (Фэгэ-рэшану И., Ионеску-Бужар К:, Аломан Д. и др., 1976)

j Ветвь a. gastrodudenalis (Нидерле Б., 1981). Ветвь tr. coeliacus (Фэгэрэшану И Ионеску-Бужар К., Аломан Д. и др. 1976); ветвь aortae abdominali (Нидерле Б., 1981).

Очевидно, что во всех этих случаях, измеряя кровоток только по ЧС и СПА, можно вообще не получить конкретной информации о состоянии истинного печёночного артериального кровотока. Далее в том случае, если долевые печёночные артерии- являются продолжением собственной печёночной артерии, то изучая кровоток по последней, нет гарантии, что допплерограмма. потока получена с участием сосуда после отхождения довольно крупной веточки - правой желудочной артерии. В противном случае, на характеристики полученного спектра влияет не только состояние периферического артериального русла печени, но и той части желудка, которую кровоснабжает правая желудочная артерия.

Измеряя кровоток, исследуя допплерограмму потока, полученную в бассейнах долевых печёночных артерий, мы уверены в том, что изучаем истинно печёночный артериальный кровоток.

При анализе спектра допплеровского сдвига частот, зарегистрированных в долевых печёночных артериях у всех больных ЦП, у 86,7% больных АГ, у 56,5% больных хроническим гепатитом в стадии обострения мы выявили статистически значимое повышение значений Р1 (выше 1,21) и 1Я (выше 0,71) (табл. 4). Наиболее резкого подъёма эти величины достигали у больных ЦП с развитием порто-портальных и порто-кавальных анастомозов (по данным УЗИ) и варикозным расширением вен пищевода (по данным ФГДС), а также у больных аутоиммунным гепатитом в стадии декомпенсации, то есть когда фиброзные изменения в печени были более выражены.

Ни у одного пациента с хроническим гепатитом вне обострения и у части пациентов с хроническим гепатитом в стадии обострения мы не выявили каких-либо различий 1Я и Р1 по долевым печёночным артериям по сравнению с контрольной группой.

У другой половины больных хроническим гепатитом в стадии обострения отмечалось некоторое повышение Р1 и М по одной или двум долевым печёночным артериям, хотя никакой корреляции этих показателей ни

с выраженностью изменений лабораторно-инструментальных показателей, ни с выраженностью изменений печени и селезёнки при УЗИ мы не выявили.

Анализ результатов исследования внутрипечёночной артериальной гемодинамики демонстрирует, что как у больных с выраженными фиброзными изменениями печени, сформированными циррозами; так и у больных с АГ и у некоторой группы больных с хроническими вирусными гепатитами в стадии

Таблица № 4.

Частота выявления изменений количественных показателей СДСЧ по

исследуемым сосудам при хронических диффузных заболеваниях печени.-

Заболевание Жировой Цирроз печени Хронический гепатит Ауто-

гепатоз . иммунный гепатит

Допплерограффический показатель вне обострения обострение

Повышение" Ж по ПДГ1А 0% 100% 0% 56,5% 86,7%

и/или ЛДПА , (°> (50) • (?3) (13)

Повышение Р.Г по. ПДПА 0% . 100% ■ 0%. 56,5% 86,7%

и/или ЛДПА (0) (50) (0) (13) - (13)

Снижение Р] по СА 0% 36% • 0% 13% 20%

(0) (18) (0) (3) •(3)

Снижение Ж по СА 0% 36% 0% 13% 20%

(0) (18) (0) (3) (3)

Снижение ЛСК по ВВ 0% 58% 0% 0% 0%

(0) (29) (0) (0) (0)

обострения, степень отклонения параметров спектра допплеровского сдвига частот от нормы индивидуальна (рис. 2,3). Ее величина определяется степенью нарушения структурности сосудистого русла и не зависит от этиологического фактора, вызвавшего эти изменения.

Анализируя характер изменения этих же показателей у больных аутоиммунным гепатитом, отмечено, что наибольшего подъёма они достигают у пациентов в стадии декомпенсации процесса, когда прогрессируют процессы инфильтрации портальных трактов, фиброзирования ткани печени.

Рис. 2. Спектрограмма потока по ЛДПА с резким падением диатонической составляющей у больного С., 38 лет с циррозом печени.

а. б

Рис. 3. Спектрограмма потока по ПДПА при хроническом гепатите в ст. обострения: а - больной П., 42 года, СДСЧне отличается от нормы; б -больная К., 40лет, СДСЧсрезким падением диастолической составляющей.

Представляется интересным тот факт, что у ряда больных в ходе одного и того же исследования по разным долевым артериям выявляется как абсолютно нормальный спектр допплерограммы, так и СДСЧ со значительными патологическими изменениями. Очевидно предположить, что на ранней стадии развития патологических изменений в печени в процесс вовлекается не вся паренхима одномоментно и равномерно, а имеются зоны с большей и меньшей степенью поражения.

Необходимо подчеркнуть, что изменения PI и RI у больных хроническим гепатитом в стадии обострения носили временный характер и при динамическом наблюдении этих пациентов после лечения уже не выявлялось

их повышения, тогда как у всех пациентов с циррозом печени и аутоиммунным гепатитом и при динамическом наблюдении все изменения показателей сохранялись.

Что касается пациентов с жировым гепатозом, то мы не выявили каких-либо изменений показателей кровотока по долевым артериям по сравнению с контрольной группой, что определяется, видимо, отсутствием на данном этапе заболевания фиброзных изменений печени.

Таким образом, установлены достоверные изменения индекса резистентности и пулъсационного индекса в бассейнах долевых печеночных артерий у всех больных циррозом печени, большинства пациентов аутоиммунным гепатитом, части больных хроническим вирусным гепатитом в стадии обострения. Однако, эти изменения не являются специфичными.

Мы считаем, что скрининговое триплексное исследование с изучением кровотока именно по долевым печеночным артериям позволяет заподозрить у обследуемого диффузную патологию паренхимы печени до ее клинических проявлений, а в дальнейшем провести верификацию диагноза. Кроме того, подобное исследование в динамике дает возможность выявить прогрессирование или регресс описанных ранее нарушений и определить прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. У практически здоровых пациентов различных возрастных групп (от 10 до 55 лет) не выявлено значимых различий количественных и качественных показателей спектра допплеровского сдвига частот в бассейнах чревного ствола, собственной печеночной, долевых печеночных, селезеночной артерий, воротной и селезеночной венах.

2. У больных с хроническими заболеваниями печени не выявлено различий в скоростных, количественных и качественных показателях кровотока в бассейнах чревного ствола и собственной печеночной артерии.

3. Установлено стойкое достоверное повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в бассейнах обеих (или одной) долевых печеночных

артерий у всех больных циррозом печени (1Я до 0,79+0,07, р<0,001; Р1 до 1,56+0,15, р<0,001); у 86,7% больных аутоиммунным гепатитом (1Я до 0,79+0,06, р<0,01; Р1 до 1,38+0,12, р<0,01); у 56,6% больных хроническим гепатитом в стадии обострения (1Я до 0,68+0,03, р<0,05; Р1 до 1,21+0,19, р<0,05).

4. Отмечено снижение периферического сопротивления в бассейне селезеночной артерии у 36% больных циррозом печени, 20% больных аутоиммунным гепатитом и 13% больных хроническим гепатитом в стадии обострения, что говорит о формировании анастомозов.

5 Нормализация количественных показателей периферического

сопротивления в бассейнах долевых печеночных и селезеночной артерий после проведенного курса лечения отмечено лишь у больных хроническим гепатитом в стадии обострения. При циррозах печени, аутоиммунном гепатите положительной динамики этих показателей нет.

6. Только в группе больных циррозом печени в 58% случаев отмечено статистически значимое снижение скорости портального кровотока (ниже 12 см/сек)

7. Выявленные изменения 1Я и Р1 по долевым печеночным артериям являются высоко чувствительными, особенно при процессах деструкции и фиброзирования ткани, но не специфичными, поэтому требуют дальнейшей верификации диагноза.

Практические рекомендации.

1. Изучение кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий должно быть включено в алгоритм скринингового ультразвукового исследования органов брюшной полости.

2. При наличии отклонений в показателях Р1 и 1Я необходимо направлять пациентов на клиническое дообследование.

3. Определение показателей кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий должно проводится при, динамическом наблюдении больных хроническими диффузными заболеваниями печени- для прогнозирования течения патологического процесса, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Сокращения., использованные в автореферате: АГ - аутоиммунный гепатит; ВВ - воротная вена;

ЛДПА - левая долевая печеночная артерия;

ПДПА - правая долевая печеночная артерия';

СА - селезеночная артерия;

СВ - селезеночная вена;

СДСЧ - спектр доплеровского сдвига частот;

СПА - собственная печеночная артерия;

ЦДК - цветное допплеровское картирование;

ХГ- хронический вирусный гепатит;

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени;

ЦП - цирроз печени;

ЧС - чревный ствол;

Ш - индекс резистентности;

Р1 - пульсационный индекс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:,

1. Оценка печёночного кровотока по данным УЗДГ при хронических заболеваниях печени // Тез. докл. научно-практ. конф.- Чебоксары, 1999. - С. 74. (Соавторы: Ижутова Т.В., Меркулова Л.М.)

2. Значение допплерографии в ранней диагностике фиброзных изменений в печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002. - №2. - С. 218219 . (Соавторы: Казанков Ю.В., Ижутова Т.В.).

3. Допплерографическая оценка кровотока в долевых печёночных артериях при циррозах печени // Сб. статей «Современные методы инструментальной диагностики». - Москва, 2002. - С. 253-257. (Соавтор: Меркулова Л.М.).

4. Показатели печёночного и селезёночного кровотока у пациентов различных возрастных групп // Мат. докл. научно-практ. конф. - Чебоксары, 2002. - С. 96.

5. Наиболее значимые показатели артериального печёночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени: // Мат. докл. X Межд. конф. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». -Сочи, 2003. - С. 158-159. (Соавтор: Меркулова Л.М.),

6. Допплерографическая оценка кровотока в печеночных артериях у больных аутоиммунным гепатитом // Сб. мат. научно-практ: конф. к 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ. - Казань, 2003. - С. 149-150.

7. Определение кровотока в бассейнах левой и правой долевых печеночных артерий в диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Метод, реком. для врачей - Чебоксары, 2004. - 19 с.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Объем 1.0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № ££>£ . Чувашский государственный университет

Типография университета 428015 Чебоксары, Московский просп., 15

Актуальность. В настоящее время среди патологии желудочно-кишечного тракта одно из ведущих мест занимают хронические диффузные заболевания печени. Это связано с их широким распространением, тяжестью течения и высокой частотой неблагоприятных исходов (Медведев М.А., Баскаков М.Б., Васильев В.Н. и др., 1996; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003). Ежегодно во всём мире от цирроза печени (ЦП) умирает более 300000 человек (Хазанов А.И., 1998; Sacerdoti D., Bolognesi М., Bombonato G. et al., 1995).

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) занимают первое место среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта по причине утраты трудоспособности у лиц 20-60 лет (Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А. и др., 1993; Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Астахин A.B.и др., 2000а), что определяет их социальную значимость. В связи со сложившимися социально-экономическими условиями, довольно значительную группу составляют пациенты молодого возраста (Митьков В.В., 2000). Речь идёт о хронических гепатитах вирусной этиологии, алкогольных поражениях печени, которые в настоящее время зачастую носят злокачественный характер и нередко переходят в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика, позволяющая распознать болезнь до того, как она проявит себя клинически, и своевременно начатое лечение являются крайне актуальной задачей клинической медицины и имеют большое социальное и экономическое значение (Кунцевич Г.И., Белолапатко Е.А., 1998; Парнес Е.Я., 1999; Blendis L.M., Orrgo Н., Crossby I.R., 1982; Khati N.I., Enquist E.G., Javitt M.C., 1998; Bolognesi M., Sacerdoti D., Mercel C., 2001)

Широкое применение стандартного ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии при стандартных методиках не оказало существенного влияния на возможности распознавания большинства ХДЗП, исключая далеко зашедшие и терминальные формы (Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В., 1996; Черешнева Ю.Н., Митьков В.В., 2000; Burkardt D.I., Johnson C.D., Morton M.J. et al., 1993; Kuo C.H., Changchin C.S., Tai D.J. et al., 1995; Michialsen P.P., Daysburg J.K., Petchmans P.A., 1995). Зачастую визуальная оценка состояния паренхимы и сосудистого рисунка печени не объективна и зависит от многих факторов: субъективного описания исследуемых структур, качества аппаратуры, схожести эхографических признаков различных нозологических форм (Камалов Ю.Р., 1991; Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолопатко Е.А., 1995; Митьков В.В., Садаков В.М., Хитрова Ю.И. и др., 2001; Iwao Т., Toyonaga A., Oho K.et al., 1997а, 1997b).

При изучении ХДЗП большинство исследователей придают большое значение оценке состояния печёночного кровотока (как венозного, так и артериального), его качественным и количественным показателям (Кунцевич Г.И., Белолопатко Е.А., Сидоренко Г.В., 1994а, 19946; Горин В.В., 1997; Гринберг Б.А., Левитан Б.И., 1997; Батаева В.Р., Лоскутова И.В., Федорищева В.И., 1999; Гринберг Б.А., 1999; Ларина Е.А., Бердянков C.B., 1999; Лютая Е.Д., Колпаков И.С., Легеза М.К. и др., 2000; Митьков В.В., 2000; Берестень И.Ф., Романов С.Н., Барвиченко Л.И. и др., 2003; Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003).

В последние годы среди неинвазивных методов диагностики нарушений печёночного кровотока, наряду с реогепатографией и радионуклидными тестами (Гринберг Б.А., 1999), одно из ведущих мест отводится ультразвуковым допплерографическим исследованиям (Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнёв Ю.К., 1993; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999; Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Астахин A.B., 2000; Зубарев A.B., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., 2001; Zoli M., Brizi M., Bonfïglioli A., 2000).

В более ранних работах (Дворяковский И.В., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., 1984; Камалов Ю.Р., 1987; Зубовский Г.А., 1998) диагностика портальной гипертензии основывалась, главным образом, на изменении диаметров сосудов. В более поздних исследованиях произведена оценка состояния печёночного кровотока по данным дуплексного допплеровского сканирования (Кунцевич Г.И., 1996; Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М., Иванов А.П. и др., 1997; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1997; Зубарев A.B., 1999; Сатаева Н.М., Мингазов Р.З., Калинуллин H.H. и др., 2002; Chawla J., Santa N., Dhiman R.K. etal., 1998).

Однако до настоящего времени литературные данные о параметрах печёночного артериального и венозного кровотока в норме и у больных ХДЗП остаются крайне противоречивы, хотя очевиден тот факт, что большинство исследователей при изучении венозного кровотока отдают предпочтение скоростным показателям (Vmin; Vmax), а артериального кровотока - таким более объективным и информативным показателям, как индекс резистентности (ER) и пульсаторный индекс (PI), а также скоростным (Vmin и Vmax).

Основное внимание в работах уделяется показателям кровотока в бассейнах воротной вены, чревного ствола, общей печёночной и собствен-ной печёночной артерии, селезёночным артерии и вене (Шанина Е.А., Ильясов Б.Б., Круглова М.В., 1999; Шипов О.Ю., Гажонова В.Е., Иванников И.О., 1999; Мизандари М.И., Моисая К., Летварадзе О.И., 2001; Bhathal P.S., Grossman HJ., 1985; Blum V., Rossle M., Haag К. et al., 1995; Chan C.C., Lee F.Y., Wang S.S. et al., 1998). Некоторые авторы говорят об определённой тенденции к повышению скоростных показателей при ХДЗП, в частности циррозах, в бассейнах общей и собственной печеночных артерий (Митьков В.В., 2000), другие - о снижении (Гринберг Б.А., 1999). За последнее время появилось множество работ, указывающих на повышение IR по ОПА и СПА при циррозах печени (Шипов О.Ю., Гажонова В.Е., Иванников И.О., 1999; Тухбатуллин М.Г., Джорджикия Р.К., Баширова Д.К. и др., 2001). В отдельных работах указывается на снижение этих показателей (Мизандари М.И., Моисая

К., Летварадзе О.И., 2001). Практически все авторы говорят о снижении портального кровотока по воротной вене при циррозе печени.

В доступной литературе мы не встретили исследований показателей печёночной гемодинамики в бассейнах левой и правой долевых печёночных артерий, хотя, исходя из анатомических особенностей артериального кровоснабжения печени (Фэгэрэшану И., Ионеску К., Аломан Д., 1976; Hiatt J.R., Gabbay I., Busuttil R.W., 1994), необходимо гораздо больше внимания уделять изучению характера кровотока в бассейнах именно этих артерий.

Очевидно, что среди многообразия показателей печёночного кровотока пока ещё не выделены наиболее значимые, имеющие большую диагностическую ценность для практического врача-гепатолога, позволяющие заподозрить ХДЗП на доклинических стадиях заболевания (Mostbeck G., Matlek К., Gebauer A.et al., 1992; Kilicoglu G., Eren N., Celik L., 1998).

Цель работы- определение места и значимости количественных и качественных показателей кровотока в бассейнах левой и правой долевых печёночных артерий в ранней диагностике хронических диффузных заболеваний печени.

Соответственно цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у практически здоровых людей различных возрастных групп.

2. Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у больных хроническим вирусным гепатитом (ХГ) и аутоиммунным гепатитом (АГ).

3.Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у пациентов с жировым гепатозом.

4. Изучить количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах чревного ствола, собственной печёночной и селезёночной артерий и обеих долевых печёночных артерий, а также кровотока в воротной и селезеночной венах у больных циррозом печени (ЦП).

5.Сопоставить с клиникой и лабораторными результатами полученные данные, оценить и выявить наиболее значимые показатели кровотока в диагностике хронических заболеваний печени.

Научная новизна исследований:

- впервые обоснована целесообразность изучения артериального кровотока печени в бассейнах долевых печеночных артерий с учетом вариабельности артериального кровоснабжения органа;

-получена полная информация о состоянии артериального кровотока (вне- и внутриорганного) печени, включая бассейны долевых печеночных артерий у практически здоровых лиц разного возраста и у больных ХДЗП;

- показано, что количественные и качественные показатели артериального кровотока в бассейнах изученных сосудов не зависят от возраста пациентов в пределах 10-55 лет;

- при ХДЗП выявлены достоверные изменения артериального кровотока в бассейнах левой и правой долевых печеночных артерий у всех больных циррозом печени, у 86,7% больных аутоиммунным гепатитом, у 56,6% больных хроническим вирусным гепатитом в стадии обострения, то есть когда присутствовали процессы инфильтрации портальных трактов, деструкции, фиброзирования ткани; установлено, что из всех изученных показателей кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий при ХДЗП статистически значимым является изменение индекса резистентности (выше 0,71) и пульсационного индекса (выше 1,21).

Практическая значимость работы

Изучение состояния кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий дает объективную информацию о состоянии артериального компонента микрососудистого русла паренхимы печени, что особенно важно при появлении инфильтрации портальных трактов, процессов деструкции и фиброзирования ткани.

Результаты исследования показателей кровотока по долевым печеночным артериям позволяют рекомендовать их включение в алгоритмы скринингового триплексного исследования органов брюшной полости для выявления патологии печени на доклиническом этапе, а также динамического наблюдения для прогнозирования течения патологического процесса, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики Республиканского медицинского центра МЗ ЧР, отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская больница №4», в учебный процесс кафедры функциональной диагностики медицинского института Чувашского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. В бассейнах чревного ствола, собственной печеночной артерии, долевых печеночных артерий, селезеночной артерии, воротной и селезеночной венах не выявлено значимых различий количественных и качественных показателей СДСЧ у практически здоровых пациентов в исследуемых возрастных группах.

2. У больных с хроническими заболеваниями печени не выявлено различий в скоростных, количественных и качественных показателях кровотока в бассейнах чревного ствола и собственной печеночной артерии, но установлено достоверное повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в бассейнах долевых печеночных артерий во всех исследуемых группах, кроме больных жировым гепатозом. Степень отклонения параметров спектра допплеровского сдвига частот от нормы по долевым печеночным артериям индивидуальна.

3. Учитывая высокую информативность и достоверность изменения индекса резистентности и пульсационного индекса в бассейнах долевых печеночных артерий у больных ХДЗП, определение этих показателей должно быть включено в алгоритм скринингового ультразвукового исследования для раннего выявления хронических диффузных заболеваний печени.

11

ВЫВОДЫ:

1. У практически здоровых пациентов различных возрастных групп не выявлено значимых различий количественных и качественных показателей спектра допплеровского сдвига частот в бассейнах чревного ствола, собственной печеночной, долевых печеночных, селезеночной артерий, воротной и селезеночной венах.

2. У больных с хроническими заболеваниями печени не выявлено различий в скоростных, количественных и качественных показателях кровотока в бассейнах чревного ствола и собственной печеночной артерии.

3. Установлено стойкое достоверное повышение пульсационного индекса и индекса резистентности в бассейнах обеих (или одной) долевых печеночных артерий у всех больных циррозом печени (И до 0,79±0,07, р<0,001; Р1 до 1,56±0,15, р<0,001); у 86,7% больных аутоиммунным гепатитом (И до 0,79±0,06, р<0,01; Р1 до 1,38±0,12, р<0,01); у 56,6% больных хроническим гепатитом в стадии обострения (Ы до 0,68±0,03, р<0,05; Р1 до 1,21 ±0,19, Р<0,05).

4. Отмечено снижение периферического сопротивления в бассейне селезеночной артерии у 36% больных циррозом печени, 20% больных аутоиммунным гепатитом и 13% больных хроническим гепатитом в стадии обострения, что говорит о формировании анастомозов.

5. Нормализация количественных показателей периферического сопротивления в бассейнах долевых печеночных и селезеночной артерий после проведенного курса лечения отмечено лишь у больных хроническим гепатитом в стадии обострения. При циррозах печени, аутоиммунном гепатите положительной динамики этих показателей нет.

6. Только в группе больных циррозом печени в 58% случаев отмечено статистически значимое снижение скорости портального кровотока (ниже 12 см/сек).

7. Выявленные изменения Ш. и Р1 по долевым печеночным артериям являются высоко чувствительными, особенно при процессах деструкции и фиброзирования ткани, но не специфичными, поэтому требуют дальнейшей верификации диагноза.

Практические рекомендации

1. Изучение кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий должно быть включено в алгоритм скринингового ультразвукового исследования органов брюшной полости.

2. При наличии отклонений в показателях Р1 и Ж необходимо направлять пациентов на клиническое дообследование.

3. Определение показателей кровотока в бассейнах долевых печеночных артерий должно проводится при динамическом наблюдении больных хроническими диффузными заболеваниями печени для прогнозирования течения патологического процесса, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.