Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая оценка течения хронических гепатитов.

На правах рукописи

ЗАДНЕПРОВСКАЯ Вера Викторовна

,1

Комплексная ультразвуковая оценка течения хронических гепатитов

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003480951

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научный руководитель

д.м.н., проф. Глазун Людмила Олеговна

Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Кунцевич Галина Ивановна

д.м.н., проф. Митьков Владимир Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ и СР РФ

Защита состоится «_»_2009 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Социальная и эпидемиологическая значимость хронических гепатитов (ХГ) различной этиологии определяется высокой интенсивностью эпидемического процесса, длительной утратой трудоспособности, инвалидизацией, высокой смертностью, а также существенным ростом данных показателей в многолетней динамике (О.Ю. Шипов, 2000; М.Г. Тухбатуллин,

Ежегодно болезнями печени заболевают не менее одного миллиона жителей земного шара (М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатулин, 2003). Фактический уровень заболеваемости значительно выше, чем в данных, представленных современными статистическими исследованиями (В.А. Иванов, 2004).

Ко второй значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. У 35 % человек, регулярно употребляющих алкоголь, развивается хронический алкогольный гепатит (ХАГ). А у 20 %, страдающих ХАГ, развивается алкогольный цирроз печени (К.-П. Майер, 1999;

A.B. Зубарев, 2001).

Наиболее информативными и значимыми при диагностике ХГ, а также при оценке активности и степени хронизации печеночного процесса являются результаты исследования биоптатов печени при пункционных и лапароскопических биопсиях (достоверность до 94 %) (Л.И. Аруин, 1998;

B.В. Серов, 2000). Однако инвазивность данного метода существенно ограничивает его применение, особенно повторно в динамике.

Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования и энергетического допплера. Данный метод несет в себе неоспоримые преимущества: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокую степень достоверности и, что самое ценное, возможность использования данного метода столько раз, сколько в этом существует необходимость у каждого конкретного больного.

В более ранних работах ультразвуковая диагностика основывалась на интерпретации двухмерного изображения с оценкой качественных показателей сосудистой системы (Ю.Н. Камалов, 1991). В последние годы закономерно важную роль стала играть комплексная эхография (Г.И. Кунцевич, 1999; Б.Н. Левитан, 2003).

2001).

Внедрение в широкую практику современных технологий ультразвуковой диагностики позволяет изучать не только патологию структурных изменений паренхимы печени, но и характер печеночного кровотока на основании морфологических сопоставлений.

Все вышеизложенное является стимулом для дальнейшего изучения портального, венозного и артериального кровотока в печеночно-селезеночном бассейне.

Цель исследования

Оптимизация алгоритма использования УЗ-технологий с целью оценки патологического процесса в печени при хронических гепатитах различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменения ультразвуковой картины и нарушений гемодинамики у больных ХГ в зависимости от этиологии.

2. Изучить ультразвуковую картину печени и допплерографические параметры кровотока в артериальной, воротной и венозной системах с оценкой их на долевом уровне, а также сосудах селезенки у больных ХГ соответственно стадиям хронизации процесса, степеням клинико-лабораторной и гистологической активности.

3. Разработать допплерометрические параметры для оценки стадий хронизации гепатитов.

Научная новизна исследования заключается в:

- детализации параметров венозного и артериального кровотока в печени на уровне долевых ветвей;

- выявлении особенностей ультразвуковой и допплерометрической картины в зависимости от этиологии хронического гепатита;

- разработке ультразвуковых и допплерометрических критериев степени хронизации печеночного процесса с учетом клинико-лабораторной и гистологической активности процесса.

Практическая ценность исследования

Комплексная эхография, включающая в себя ультразвуковое исследование печени и селезенки, а также дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна, позволяет оценить особенности кровотока у больных хроническими гепатитами в разные стадии хронизации процесса, при различных степенях клинико-лабораторной и гистологической активности.

Допплеровское исследование гемодинамики печени и селезенки способствует дифференциальной диагностике стадий хронизации процесса, что

позволяет своевременно выявлять больных с признаками прогрессирования фиброзного процесса при диспансерном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту

1. При изучении динамики комплексной ультразвуковой картины печени у больных ХГС, ХГВ и ХАГ выявлены достоверные различия ультразвуковых показателей и параметров кровотока печеночно-селезеночного бассейна в зависимости от стадии хронизации процесса. Установлено, что наибольшую значимость в оценке прогрессирования хронизации процесса имеют следующие допплерографические критерии: показатели ЛСК в ВВ и долевых ветвях, СВ, ВБВ, индексы периферического сопротивления в СПА и ее ветвях.

2. Увеличение ЛСК в сосудах селезеночно-печеночного бассейна наиболее выражено при умеренной степени активности. При высокой степени активности происходит угнетение кровотока в сосудах селезеночно-печеночного бассейна.

3. Выявлены достоверные различия в ультразвуковой картине допплерографических показателей сосудов печени и селезенки на разных стадиях хронизации процесса при гепатитах различной этиологии.

Апробация работы

Материалы работы представлены и доложены на V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006 г.), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Хабаровск, 2007 г.), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и лучевой терапии (Москва, 2008 г.), на II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (Хабаровск, 2008 г.).

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Разработанные ультразвуковые и допплерометрические критерии диагностики течения, хронизации процесса у больных ХГС, ХГВ и ХАГ внедрены в работу отделений гепатологии, терапии и хронического гемодиализа ГУЗ «Краевая клиническая больница № I», кафедры лучевой и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, ГУЗ «Центр по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний» и ГУЗ «Клинико-диагностический центр «Вивея» МЗ ХК.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 99 отечественных и 66 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Реализация поставленной цели и задач основывалась на комплексном обследовании больных ХГС, ХГВ и ХАГ, которое включало в себя лабораторное исследование с определением величин трансаминаз, ЩФ, ГГТП, ЦИК, билирубина. При оценке данных пункционной биопсии печени проводили не только определение морфологического варианта гепатита, но также оценку суммарных индексов гистопатологических изменений печеночной ткани, характеризующих степень активности процесса.

В схему обследования всех пациентов была включена эхография печени и селезенки. Исследование проводили на ультразвуковом сканере Acusón 128/ХР10м с использованием конвексных и секторных датчиков с частотой 2,55,0 МГц.

Исследование проводили полипозиционно, полипроекционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В В-режиме определяли размер правой доли печени в толщину, ее косой вертикальный размер, толщину и площадь левой доли. Оценивали контур печени, выраженность фиброза в области ворот, по ходу ВВ и печеночной артерии, и их ветвей. Проводили оценку эхогенности, выраженности неоднородности структуры паренхимы. Также измеряли площадь селезенки, оценивали ее структуру. В В-режиме проводили определение диаметров СПА и ее ветвей, СА и ВБА, ВВ и ее ветвей, СВ и ВБВ. Оценивали кровоток по скоростным и качественным спектральным показателям в ВВ и ее ветвях, СВ, ВБВ, внутрипеченочных венах, НПВ, в СПА, ветвях печеночной артерии, СА и ВБА, а также в ЧС. Каждому больному измерения проводили трижды, с определением среднего значения.

Исследования проводили в семь часов утра, строго натощак, с соблюдением строгой стандартизации исследования (постоянный уровень мощности сигнала, настройки параметров экрана). Исследование допплерографическим методом проводили в режимах дуплексного и триплексного сканирования с использованием

импульсного допплера, режимов цветового и энергетического картирования. Оценивали спектральный характер кровотока во внугрипеченочных венах, сохранность фазности кровотока в них и в НПВ с определением достаточности коллабирования последней.

Всего было обследовано 120 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет с различными клинико-морфологическими вариантами ХГС, ХГВ и ХАГ, находившихся в 2005-2008 гг. на стационарном лечении в гепатологическом центре ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» (г. Хабаровск).

Диагноз гепатита основывался на данных морфологического исследования печени, серодиагностики и клинических анализах крови.

В группу сравнения (ГС) вошли 60 практически здоровых лиц, в анамнезе которых не было указаний на наличие ХГ, а клинико-лабораторные показатели (величина билирубина, ЩФ, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЦИК) и ультразвуковая картина печени и селезенки соответствовали норме.

Среди них мужчин было 29 (48,34 %), женщин 31 (51,66 %). Возраст в группе сравнения был от 18 до 66 лет (средний возраст 36,05 ± 3,36 года).

На основании результатов морфологического исследования печени все больные были разделены на группы в соответствии со стадией хронизации процесса (табл. 1).

Клинические проявления при всех вариантах ХГ были представлены в основном астеновегетативным (78 %) и диспептическим синдромами (49,7 %). При определении степени активности процесса учитывались лабораторные данные, которые включали в себя величины трансаминаз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина, глютаминпептидазы (ГГТП) и циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК).

Таблица 1

Распределение больных ХГС, ХГВ и ХАГ по стадиям хронизации процесса

Стадия Количество больных

хронизации ХГС ХГВ ХАГ

п % п % п %

I стадия 25 41,7 15 50 22 73,3 .

II стадия 30 50 12 40 8 26,7

III стадия 5 8,3 3 10 0 0

Всего 60 100 30 100 30 100

Лабораторные исследования показали следующие изменения: величина АлАТ в группе ХГС имела повышение в 1,5-2 раза у 32 больных (53,3 %), ХГВ - у 17 (56,7 %) и у больных ХАГ - у 14 (46,7 %). Увеличение АлАТ в 8-10 раз в группе ХГС отмечали у 8 (13,3 %) пациентов, в группе ХГВ - у 3 (10 %) и в группе ХАГ-3(10%).

Распределение больных по степеням гистологической активности представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных ХГС, ХГВ и ХАГ по степени гистологической активности

Степень активности Количество больных

ХГС ХГВ ХАГ

п % п % п %

Минимальная 27 45 18 60 22 73,3

Умеренная 33 55 12 40 8 26,7

Высокая 0 0 0 0 0 0

Всего 60 100 30 100 30 100

Морфологических вариантов течения ХГ с высокой степенью активности по данным гистологии получено не было. Это подтверждает мнение о существующем несоответствии клинико-лабораторных и морфологических вариантов течения ХГ.

Результаты исследований и их обсуждение

При оценке паренхимы печени, по данным ультразвукового исследования, были выявлены следующие типы структуры: при ХГС у 48 (78 %) пациентов определяли мелко-среднезернистый тип с умеренным и выраженным повышением интенсивности ультразвукового сигнала, с затуханием его на периферии, что свидетельствовало о диффузном характере поражения печени. Этот признак является косвенным и может быть полезным при диагностике диффузных поражений печени. Мы считаем, что подобная картина обусловлена гетерогенностью гепатоцитов.

Для ХГС было характерно наличие жировой дистрофии в сочетании с гидропической и преобладанием жировой дистрофии. При проведении стандартной эхографии четкие, ровные контуры имели место у 24 (40 %) пациентов, неровные, бугристые контуры определяли у 36 (60 %)

больных. Острый край определялся у 9 (15 %) человек, закругленный -у 22 (37 %) и утолщенный, закругленный - у 29 (48 %) пациентов.

При течении ХГВ у 22 (65 %) больных определяли средне-крупнозернистый тип структуры паренхимы с умеренно выраженным понижением эхогенности. В биоптатах печени при ХГВ определяли гидропический тип дистрофии гепатоцитов. Ровный контур регистрировали в 53 % случаев. Неровный контур в группе больных ХГВ определяли со второй и третьей стадий хронизации процесса. При ХГВ у 15 (50 %) больных регистрировали закругленный край. Острый край определяли в 20 % случаев и у 30 % - утолщенный, закругленный.

При оценке структуры паренхимы печени при ХАГ у 25 (82 %) больных определяли средне-крупнозернистый тип структуры паренхимы печени с выраженным повышением эхогенности. Гистологическая картина при ХАГ была сходна с гистологической картиной ХГС. Однако при течении ХАГ наблюдали сочетание жировой дистрофии с выраженной гранулоцитарной инфильтрацией. У всех пациентов в биоптатах определяли наличие телец Маллори. При обострении отмечали понижение эхогенности паренхимы печени в 78 % случаев. Подобная картина была обусловлена воспалением, выраженным отеком и наличием гранулоцитарной инфильтрации. При проведении стандартной эхографии (В-режим) четкие, ровные контуры при течении ХАГ прослеживали в 70 % случаев. Край печени в 34 % определяли закругленным, в 43 % случаев край был утолщен, закруглен.

Увеличение размеров печени и селезенки при течении всех исследуемых вариантов гепатитов регистрировали начиная с первой стадии фиброзирования. Максимальные значения были зарегистрированы при выраженном фиброзе и имели достоверные различия с первой стадией хронизации процесса. Достоверным было увеличение КВР, площади левой доли печени, в основном за счет ее кранио-каудального размера и величины хвостатой доли.

У всех больных ХГ при исследовании портального кровотока регистрировали непрерывный, гепатопетальный тип, то есть направленный к датчику кровоток. Показатели скоростей кровотока в ВВ и ее долевых ветвях, СВ, ВБВ возрастали, начиная с первой стадии фиброзирования. При исследовании артериального кровотока выявлено увеличение линейных скоростей кровотока в сосудах ЧС, ВБА и СПА. В основном стволе СПА прослеживали достоверное увеличение индексов периферического

сопротивления кровотоку. На долевом уровне регистрировали снижение индексов периферического сопротивления кровотоку, что доказывает развитие коллатерального кровотока на уровне микроциркуляторного русла, начиная с первой стадии хронизации процесса.

В печеночных венах спектр кровотока в группах больных ХГС и ХГВ регистрировали синхронизированным с сердечной деятельностью и актом дыхания. Кровоток был представлен трехфазной составляющей с одним антеградным и двумя ретроградными пиками. В группе больных ХАГ регистрировали при высокой степени клинико-лабораторной активности монофазный тип кровотока. Диаметры ПВ при течении алкогольного гепатита были достоверно меньше значений в ГС (табл. 3).

Таблица 3

Динамика допплерометрических показателей кровотока в НПВ и ПВ при различных степенях клинико-лабораторной активности процесса при ХГС, ХГВ и ХАГ

Показатели ГС Вариант Степень активности

ремиссия минимальная умеренная высокая

Диаметр НПВ (см) 1,73 ±0,05 ХГС 1,98 ±0,2* 2,09 ±0,09* 1,9 ±0,4* 2,01 ±0,09*

ХГВ - 1,96 ±0,2* 2,1 ±0,1* 2,25 ±0,3*

ХАГ - 1,68 ±0,1 1,65 ±0,1 2,02 ± 0,06*

Диаметр печеночных вен (см) 0,8В ±0,04 ХГС 1,16 ± 0,1* 1,07 ±0,07* 1,03 ±0,2* 0,99 ±0,09

ХГВ - 1,1 ±0,09 1,1 ±0,06* 1,21 ±0,09*

ХАГ - 0,75 ± 0,09* 0,65 ±0,08* 0,62 ±0,1*

Фазность кровотока 3-4 ХГС 2-3 2-3 2-3

ХГВ - 2-3 2-3 2-3

ХАГ - 2 2 1-2

* р < 0,05 в сравнении с ГС

ХГС. Достоверное увеличение диаметра правой ветви ВВ при течении ХГС в нашем исследовании регистрировали с первой стадии хронизации процесса. Изменения кровотока характеризовались повышением показателей максимальной скорости кровотока в ВВ на 22 %; минимальной - на 40 %; средней - на 33 % в сравнении с данными, полученными в ГС.

В левой ветви ВВ увеличение максимальной скорости кровотока достигало 14 %; минимальной - 33 %. Максимальная скорость кровотока в правой ветви возрастала на 23 %; минимальная - на 44 %, и средняя - на 26 %. В правой

ветви регистрировали увеличение объемной скорости кровотока до 1104 ± 248 мл/мин (табл. 4).

Таблица 4

Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВВ и ее ветвях у больных ХГС в разные стадии хронизации процесса

Показатели ГС Стадии хронизации

I стадия II стадия III стадия

Диаметр (см) 1,3 ±0,02 1,18 ±0,03 1,34 ±0,04 1,4 ±0,07*

1) м t; о ft V. мах (м/с) 0,22 ±0,01 0,27 ± 0,02* 0,24 ± 0,03 0,21 ±0,01*

V. min (м/с) 0,09 ±0,001 0,14 ± 0,01* 0,13 ±0,01* 0,12 ±0,02*

> V. ave (м/с) 0,15 ±0,01 0,20 ±0,01* 0,20 ±0,01* 0,17 ±0,01*

У.у(мл/мин) 1146 ±77,9 1272 ± 209 1671 ±348* 1604 ±694

Диаметр(см) 0,93 ± 0,02 0,93 ± 0,05 0,99 ± 0,04 1,07 ±0,08*

Í-. О V. мах (м/с) 0,21 ± 0,005 0,24 ± 0,02* 0,21 ± 0,01 0,19 ±0,008*

V. min (м/с) 0,09 ± 0,005 0,12 ±0,01* 0,14 ±0,01* 0,12 ±0,006*

0i V. ave (м/с) 0,15 ±0,005 0,17 ±0,01* 0,19 ±0,05* 0,14 ±0,006*

V. V (мл/мин) 601,5 ±44,5 681±105 861,9 ±207* 1378 ±272*

Диаметр (см) 0,8 ± 0,03 1,09 ±0,04* 1,06 ±0,05* 1,22 ±0,1*

и ■4—» V. мах (м/с) 0,21 ±0,008 0,26 ±0,03* 0,23 ± 0,02 0,22 ± 0,02

X и •о V. min (м/с) 0,09 ±0,001 0,13 ±0,01* 0,13 ±0,01* 0,11 ±0,01*

V. ave (м/с) 0,15 ±0,005 0,19 ±0,01* 0,18 ±0,01* 0,15 ±0,01

V. V (мл/мин) 448,1 ±35,6 1104 ±248** 951,5 ± 151* 1087 ±433**

* р < 0,05 в сравнении с ГС; ** - различия между стадиями

Прослеживали увеличение диаметра СВ. Максимальная скорость кровотока возрастала в первую стадию процесса, до 0,27 ± 0,01 м/с; минимальная скорость кровотока - до 0,16 ± 0,01 м/с; средняя - до 0,22 ± 0,01 м/с; объемная скорость до 823,7 ±160 мл/мин. В основном стволе СПА при течении ХГС регистрировали снижение пиковой систолической скорости кровотока на 19 %. Индексы периферического сопротивления кровотоку возрастали в СПА и ее правой ветви. В левой ветви отмечали снижение индексов. Прослеживали увеличение диаметра ЧС, а также увеличение ЛСК, объемной скорости и индексов периферического сопротивления кровотоку. Конечная диастолическая скорость кровотока в ВБА увеличивалась на 45 %. В СА регистрировали увеличение индексов периферического сопротивления кровотоку. Во вторую стадию хронизации процесса при течении ХГС гемодинамика в венозном русле селезеночно-печеночного бассейна характеризовалась стабильностью. В СПА

снижение ЛСК достигало 25 %. В правой ветви СПА, в группе больных ХГС регистрировали снижение средней скорости кровотока до 0,46 ± 0,05 м/с; в левой

- до 0,45 ± 0,06 м/с. При второй стадии хронизации процесса в левой ветви СПА сохранялось снижение индексов периферического сопротивления кровотоку. Во вторую стадию хронизации отмечено снижение индексов периферического сопротивления кровотоку и в правой ветви. Регистрировали увеличение объемной скорости кровотока в СА до 1800,9 ± 389 мл/мин; в ВБА - до 1652,4 ± 453 мл/мин; в ЧС - до 3041± 566 мл/мин.

Достоверное увеличение диаметра ВВ и левой ветви при течении ХГС отмечали только в третью стадию хронизации процесса. В ВВ и ее ветвях в третью стадию хронизации процесса прослеживали снижение ЛСК, но значения оставались выше значений, полученных в ГС. Объемная скорость кровотока увеличивалась в левой ветви ВВ до 1378 ± 272 мл/мин; в правой - до 1087 ± 433 мл/мин. Снижение значений ПСИ в ВВ достигало 12,3 ± 0,09; в левой ветви ВВ

- 13,8 ± 0,03. Объемная скорость кровотока в СВ возрастала до 1004,7 ± 406 мл/мин. В артериальном русле при течении ХГС (ВБА, СА, СПА, ЧС) при третьей стадии процесса прослеживали снижение скоростных показателей кровотока, что говорит об угнетении кровотока и развитии в паренхиме необратимых процессов, заключающихся в выраженном фиброзировании.

Таблица 5

Значения коэффициентов корреляции между отдельными биометрическими показателями и допплерографическими данными в ВБВ у больных ХГС при различных степенях гистологической активности

Степень активности

Показатели минимальная умеренная

Умах Vmin Vave Умах Vmin Vave

Площадь 0,3654 0,3205 0,4258 0,7117 0,7943 0,7648

левой доли р<0,03* р<0,08 р<0,01* р<0,04* р<0,019* р<0,02*

Хвостатая 0,3990 0,3648 0,3597 0,6913 0,6538 0,6961

доля р<0,03* р<0,04* р<0,05* р<0,05* р<0,07 р<0,05*

КВР 0,3461 0,3888 0,3736 0,3861 0,3856 0,5015

р<0,06 р<0,03* р<0,04* р<0,3 р<0,3 р<0,2

Р < 0,05* в сравнении с ГС

При проведении корреляционного анализа между биометрическими показателями печени и допплерографическими данными в ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии при течении ХГС, при

минимальной степени гистологической активности прослеживали достоверные обратные корреляционные связи между показателями максимальной скорости кровотока в ВБВ, величиной площади левой доли и размером хвостатой доли (табл. 5). Данные минимальной и средней скорости кровотока в ВБВ достоверно коррелировали с величиной хвостатой доли и КВР правой доли, имея обратную корреляционную связь средней силы. При умеренной степени гистологической активности показатели площади левой доли имели сильную обратную корреляционную связь с J1CK в ВБВ. Размер хвостатой доли при умеренной степени гистологической активности у больных ХГС достоверно коррелировал, имея обратную связь средней силы с максимальной и средней скоростью кровотока в ВБВ.

ХГВ. При течении ХГВ диаметры долевых ветвей достоверно увеличивались, начиная с первой стадии хронизации процесса. В ВВ максимальная скорость кровотока возрастала в сравнении с ГС на 19 %; минимальная - на 44 %; в правой ветви - на 36 %; минимальная - на 60 %; средняя - на 46 % (табл. 6).

В основном стволе и долевых ветвях происходило увеличение объемной скорости кровотока. При оценке ПСИ регистрировали увеличение его значений во все стадии хронизации процесса. Увеличение диаметра СВ регистрировали, начиная с первой стадии хронизации процесса. В первую стадию хронизации процесса объемная скорость кровотока возрастала до 988,4 ± 187 мл/мин. Максимальная скорость кровотока увеличивалась до 0,34 ± 0,02 м/с; минимальная - до 0,26 ± 0,02 м/с; средняя скорость - до 0,29 м/с. В основном стволе СПА в первую стадию хронизации процесса у больных ХГВ регистрировали увеличение пиковой систолической скорости кровотока на 9 %. Конечная диастолическая скорость кровотока снижалась на 25 %, в сравнении с данными, полученными в ГС. В первую стадию хронизации процесса регистрировали снижение индексов периферического сопротивления кровотоку.

На долевом уровне СПА отмечали снижение скоростных показателей и индексов сопротивления, начиная с первой стадии хронизации процесса. Объемная скорость кровотока возрастала в СПА и ее долевых ветвях.

В ЧС достоверным было увеличение ЛСК и объемной скорости кровотока, а так же индексов периферического сопротивления кровотоку.

Во вторую стадию хронизации в основном стволе ВВ максимальная скорость кровотока возрастала на 66 %; средняя - на 40 %. На долевом уровне отмечали незначительное снижение скоростных показателей кровотока.

На уровне селезенки регистрировали умеренное снижение скоростных показателей кровотока. Максимальная скорость кровотока достигала 0,23 ± 0,01 м/с; минимальная - 0,16 ± 0,01 м/с, и средняя скорость составляла 0,16 ± 0,01 м/с. Увеличение объемной скорости кровотока достигало 1096 ± 457 мл/мин.

Таблица 6

Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВВ и ее ветвях

у больных ХГВ в разные стадии хронизации процесса

Показатели Контроль Стадии хронизации

I стадия II стадия III стадия

Диаметр(см) 1,3 ±0,02 1,39 ±0,06* 1,36 ±0,09 1,45±0,07*

<о га Умах (м/с) 0,21 ±0,07 0,28 ± 0,09 0,28 ±0,01 0,27 ± 0,02

•с о а, Уппп (м/с) 0,09 ± 0,001 0,17 ±0,01* 0,15 ±0,01* 0,14 ±0,02*

> Уауе (м/с) 0,15 ±0,005 0,21 ±0,07 0,21 ±0,01* 0,21 ±0,01*

Уу (мл/мин) 1146 ±77,9 1766 ±271* 2320±1586 1363 ±477

Диаметр(см) 0,93 ± 0,02 1,08 ±0,07* 1,12 ±0,1 1,4 ±0,07*

и. V Умах (м/с) 0,21 ±0,005 0,25 ±0,01* 0,25 ± 0,05* 0,27 ±0,03*

Утт (м/с) 0,09 ± 0,005 0,13 ±0,01* 0,13 ±0,02* 0,13±0,006*

ы, Уауе (м/с) 0,15 ±0,005 0,19 ±0,1 0,17 ±0,03 0,20 ± 0,006*

Уу (мл/мин) 601,5 ±44,5 1040 ±286* 1345 ±904 629±177

Диаметр(см) 0,8 ± 0,03 1,13 ±0,06* 1,24 ±0,12* 1,2 ±0,1*

и Умах (м/с) 0,22 ± 0,001 0,30 ± 0,02* 0,25 ±0,05 0,28 ± 0,04*

X и ■и Утт (м/с) 0,09 ±0,01 0,17 ±0,01* 0,15 ±0,01* 0,12±0,003*

Уауе (м/с) 0,15 ±0,005 0,22 ±0,01* 0,19 ±0,03* 0,21 ±0,01*

Уу (мл/мин) 448,1 ±35,6 1322 ±271* 1609 ±878* 895,9 ±397*

* р < 0,05 в сравнении с ГС

Пиковая систолическая скорость кровотока в основном стволе СПА во вторую стадию увеличивалась на 20 %. Индекс резистентности достоверно увеличивался во вторую стадию хронизации процесса. Увеличение пиковой систолической скорости кровотока во вторую стадию в ЧС в сравнении с данными ГС достигало 38 %. Регистрировали снижение индексов периферического сопротивления кровотоку, начиная со второй стадии хронизации в ЧС. В ВБА увеличение конечной диастолической скорости кровотока достигало 100 %. Начиная со второй стадии, у больных ХГВ

регистрировали снижение индексов периферического сопротивления кровотоку. При оценке допплерометрических данных в СА во вторую стадию хронизации процесса отмечали относительную стабильность кровотока. Вторая стадия хронизации при течении ХГВ характеризовалась увеличением воротного, венозного и артериального кровотока.

В третью стадию хронизации процесса при течении ХГВ достоверным было увеличение диаметра не только долевых ветвей ВВ, но и ее основного ствола. Гемодинамика в ВВ и ее левой ветви в третью стадию характеризовалась относительной стабильностью. Снижение минимальной скорости кровотока на 25 % в сравнении со второй стадией регистрировали в правой ветви. Пиковая систолическая скорость кровотока в основном стволе СПА в третью стадию увеличивалась на 20 %. Увеличение средней скорости кровотока в основном стволе СПА в третью стадию отмечали на 23 % в сравнении с данными, полученными в ГС. Достоверными были различия между значениями скоростных показателей кровотока в левой ветви при первой и третьей стадиях хронизации процесса при течении ХГВ. В основном стволе СПА достоверным было увеличение пульсационного индекса в первую и третью стадии хронизации процесса по сравнению с данными в ГС. В левой ветви СПА пульсационный индекс достоверно снижался в первую и третью стадии хронизации процесса. Индекс резистентности снижался, но в нашем исследовании это снижение достоверным не было. В правой ветви регистрировали снижение пульсационного индекса в третью стадию. По сравнению с данными показателей кровотока в ГС увеличение средней скорости кровотока в ЧС в третью стадию хронизации процесса достигало 24 %. В ЧС пульсационный индекс достоверно повышался в первую стадию хронизации процесса, с дальнейшим снижением во вторую и третью стадии при течении ХГВ. Увеличение конечной диастолической скорости кровотока в СА определяли с увеличением в первую стадию хронизации на 20 %, в третью - на 39 %. Достоверными были различия между первой и третьей стадиями хронизации процесса. Увеличение средней скорости кровотока регистрировали при первой и третьей стадиях хронизации процесса у больных ХГВ.

Обратную корреляционную связь средней силы прослеживали между показателями площади левой доли и средней скоростью кровотока в ВБВ при минимальной степени активности. Для умеренной степени гистологической активности регистрировали обратную связь средней силы между данными значений КВР правой доли печени и максимальной скоростью кровотока в ВБВ (табл. 7).

Показатели хвостатой доли печени достоверно коррелировали с линейными скоростями кровотока в ВБВ, имея обратную связь средней силы. Корреляционные связи между отдельными биометрическими показателями печени и показателями линейных скоростей кровотока прослеживали при минимальной и умеренной степени гистологической активности.

Таблица 7

Значения коэффициентов корреляции между отдельными биометрическими показателями и допплерографическими данными в ВБВ

у больных ХГВ при различных степенях гистологической активности

Степень активности

Показатели минимальная умеренная

Умах Угшп Уауе Умах Угшп Уауе

Площадь 0,5760 0,4937 0,5676 0,730 0,7207 0,7116

левой доли р<0,01* р < 0,04* р < 0,01* р<0,01* р < 0,02* р < 0,02*

Хвостатая 0,6385 0,5972 0,5927 0,6913 0,6538 0,6961

доля р < 0,06* р<0,01* р<0,01* р < 0,05* р < 0,07 р < 0,05*

КВР 0,5444 0,3884 0,4702 0,7198 0,6706 0,5881

р < 0,02* Р < од р < 0,05* р<0,01* р < 0,03* р < 0,07

* р < 0,05 в сравнении с ГС

КВР правой доли достоверно коррелировал, имея обратную связь средней силы, с максимальной и средней скоростями кровотока в ВБВ при минимальной степени активности, и при умеренной степени активности -высокую обратную корреляционную связь с максимальной и минимальной скоростями кровотока.

ХАГ. В первую стадию хронизации процесса при течении ХАГ в ВВ регистрировали увеличение минимальной скорости кровотока на 22 %. Увеличение минимальной скорости кровотока в правой ветви достигало 55 %, средней скорости - 26 %; в левой ветви увеличение минимальной скорости составило 44 % в сравнении с ГС (табл. 8).

Снижение значений сосудисто-печеночного индекса с первой стадии хронизации процесса в основном стволе ВВ подтверждает наше предположение, что развитие ЦП при течении ХАГ возможно с первой стадии хронизации процесса, без выраженных ультразвуковых признаков цирроза.

Достоверным было увеличение в СВ максимальной скорости кровотока в первую стадию на 36 % в сравнении с данными, полученными в ГС. Минимальная скорость кровотока максимально возрастала при первой стадии

хронизации процесса. Увеличение объемной скорости кровотока в СВ при течении ХАГ при первой стадии хронизации процесса происходило в 2,5 раза.

В сравнении с данными, полученными в ГС, отмечено достоверное увеличение диаметра СПА при всех стадиях хронизации процесса. В среднем диаметр СПА в сравнении с данными, полученными в ГС, у больных ХАГ составил 0,61 ± 0,04 см; левой ветви - 0,4 ± 0,04 см; правой ветви - 0,37 ± 0,02 см. В основном стволе СПА в первую стадию хронизации процесса регистрировали снижение средней скорости кровотока в среднем на 20-23 %.

Таблица 8

Динамика допплерографических показателей кровотока в ВВ и ее ветвях

у больных ХАГ в разные стадии хронизации процесса

Показатели Группа Стадии хронизации

сравнения I стадия 11 стадия

Диаметр(см) 1,3 ± 0,02 1,31 ±0,04 1,3 ±0,05

<ц Умах(м/с) 0,21 ± 0,007 0,22 ± 0,02 0,21 ±0,001

■с о Угшп(м/с) 0,09 ±0,001 0,11 ±0,008* 0,13 ±0,01*

Уауе (м/с) 0,15 ±0,07 0,17 ±0,01 0,16 ±0,01

Уу (мл/мин) 1146 ±77,9 1361 ±301 1129 ±310

Диаметр(см) 0,93 ± 0,02 1,03 ±0,04 1,3 ± 0,05

и, 0> Умах(м/с) 0,21 ±0,008 0,22 ±0,01 0,22 ± 0,01

сл Й Утт(м/с) 0,09 ±0,001 0,13 ±0,01* 0,16 ±0,03*

5/> & Уауе (м/с) 0,15 ±0,005 0,16 ±0,008 0,19 ±0,03*

Уу (мл/мин) 601,5 ±44,5 795,8 ± 127,8* 721,2 ±124,7

Диаметр(см) 0,8 ±0,03 1,07 ±0,04* 1,17 ±0,09*

и Умах(м/с) 0,21 ±0,005 0,23 ± 0,02 0,25 ± 0,02*

X (и Утш(м/с) 0,09 ±0,001 0,14 ±0,01* 0,14 ±0,01*

ы, Уауе (м/с) 0,15 ±0,005 0,19 ±0,01* 0,20 ±0,01*

Уу (мл/мин) 448,1 ±35,6 1010 ±182* 1169 ±297*

* р < 0,05 в сравнении с ГС

В основном стволе СПА прослеживали достоверное повышение индексов периферического сопротивления в первую стадию хронизации процесса. В ЧС при первой стадии хронизации процесса пиковая систолическая скорость возрастала на 41 %. Индексы периферического сопротивления кровотоку возрастали, начиная с первой стадии хронизации процесса. Увеличение диаметра ВБА регистрировали с первой стадии фиброзирования. При первой стадии увеличение конечной диастолической скорости достигало 45 %. Увеличение

пиковой систолической скорости кровотока при первой стадии достигало 21 %. Увеличение индексов периферического сопротивления кровотоку регистрировали, начиная с первой стадии хронизации процесса. Увеличение диаметра СА прослеживали с первой стадии хронизации процесса. При первой стадии хронизации процесса умеренно повышалась конечная диастолическая скорость кровотока, в среднем на 10 %. Индексы периферического сопротивления кровотоку в СА увеличивались в первую и вторую стадии хронизации процесса.

Во вторую стадию хронизации процесса при течении ХАГ минимальная скорость кровотока в ВВ возрастала на 44 % в сравнении с группой контроля и на 18 % в сравнении с данными, полученными при первой стадии хронизации процесса.

В левой ветви достоверным было увеличение минимальной скорости кровотока во вторую стадию хронизации процесса на 77 %. Увеличение минимальной скорости кровотока в правой ветви регистрировали во вторую стадию на 55 %. Во вторую стадию хронизации процесса было достоверным увеличение средней скорости кровотока в левой ветви ВВ на 26 %, в правой ветви - на 33 % в сравнении с данными, полученными у пациентов ГС.

Достоверным было увеличение максимальной скорости кровотока в СВ во вторую стадию хронизации процесса на 42 %. Увеличение объемной скорости кровотока в СВ при течении ХАГ при второй стадии хронизации процесса происходило в 2,3 раза.

В основном стволе СПА во вторую стадию хронизации процесса регистрировали снижение средней скорости кровотока в среднем на 23 %. На долевом уровне наибольшие значения регистрировали при второй стадии хронизации процесса. В левой ветви СПА при второй стадии хронизации процесса отмечали снижение ЛСК (42 %). В правой ветви СПА во вторую стадию снижение средней скорости кровотока достигало 40 %. В группе больных ХАГ в нашем исследовании регистрировали достоверное снижение индекса резистентности, начиная со второй стадии хронизации процесса. Достоверным было увеличение пиковой систолической скорости кровотока в ЧС во вторую стадию (31 %). В группе с ХАГ регистрировалось достоверное повышение индексов периферического сопротивления кровотоку в ЧС в первую и вторую стадии хронизации процесса. Полученные данные имели достоверные различия в зависимости от стадии хронизации процесса.

Увеличение конечной диастолической скорости кровотока в ВБА регистрировали, начиная с первой стадии хронизации процесса. Увеличение во

вторую стадию составило 35 %. Увеличение пиковой систолической скорости кровотока второй стадии достигало 21 %. Достоверных различий ЛСК между стадиями выявлено не было. Объемная скорость кровотока увеличивалась достоверно при второй стадии хронизации процесса в два раза. Во вторую стадию регистрировали увеличение пульсационного индекса в ВБА. Вторая стадия при течении ХАГ характеризовалась увеличением воротного, венозного и артериального кровотока.

Обратные корреляционные связи средней силы в группе с ХАГ прослеживали при минимальной степени гистологической активности между КВР правой доли печени и ЛСК в ВБВ (табл. 9).

Таблица 9

Значения коэффициентов корреляции между отдельными биометрическими показателями и допплерографическими данными в ВБВ

у больных ХАГ при разных степенях гистологической активности

Степень активности

Показатели минимальная умеренная

Умах Утт Уауе Умах Утт Уауе

Площадь 0,2329 0,0906 0,6024 0,3845 0,2486 0,3131

левой доли Р<0,4 Р<0,7 р < 0,02* Р<0,1 Р<0,4 р < 0,2

Хвостатая 0,2904 0,2130 0,0269 0,1340 0,3263 0,2271

доля Р<0,3 р < 0,4 Р<0,9 р<0,6 р < 0,2 Р<0,4

КВР 0,6705 0,6157 0,5484 0,5856 0,2734 0,4278

правой р < 0,01* р < 0,02* р < 0,05* р<0,03* р < 0,366 р < 0,145

доли

* р < 0,05 в сравнении с ГС

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что при исследовании в В-режиме наиболее информативными показателями являются размер хвостатой доли, площадь левой доли и КВР печени.

ВЫВОДЫ

1. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке хронизации процесса следующих допплерографических критериев: показатели ЛСК, объемной скорости кровотока в ВВ и ее ветвях, ВБВ, СВ, индексы периферического сопротивления в СПА, ЧС, ВБА.

2. Увеличение диаметра ВВ на долевом уровне, с увеличением линейных скоростей кровотока в ВВ и ее ветвях, отмечается с первой стадии хронизации процесса. Угнетение воротного кровотока происходит, начиная с

третьей стадии хронизации процесса. Наиболее информативными в диагностике первой и второй стадии хронизации процесса при течении ХГС является увеличение максимальной скорости кровотока в ВВ > 0,27 м/с; в левой ветви - > 0,24 м/с; в правой ветви - > 0,26 м/с. Для течения ХГВ -увеличение максимальной скорости кровотока в ВВ > 0,28 м/сек; в левой ветви - > 0,25 м/с; в правой ветви - > 0,30 м/с. При течении ХАГ во вторую стадию хронизации процесса информативным было увеличение минимальной скорости кровотока в ВВ > 0,13 м/с; в левой ветви -> 0,16 м/с; в правой ветви - > 0,14 м/с.

3. С первой стадии хронизации процесса характерно повышение индексов периферического сопротивления кровотоку в ЧС, СПА для всех вариантов исследуемых гепатитов. На междолевом уровне СПА с первой стадии хронизации процесса отмечается снижение индексов периферического сопротивления.

4. При всех вариантах гепатитов артериальный приток увеличивается по сосудам ЧС, ВБА, начиная с первой стадии хронизации процесса. Угнетение артериального кровотока происходит, начиная с третьей стадии фиброзирования.

5. Комплексное ультразвуковое исследование при течении ХГ наиболее ярко отражает активность процесса при умеренной степени клинико-лабораторной активности и при минимальной степени гистологической активности, что характеризуется повышением скоростных показателей кровотока в артериальном русле и в системе ВВ. Достоверных различий между степенями гистологической активности получено не было.

6. Отмечены особенности доплерографических показателей хронизации процесса при хронических гепатитах различной этиологии.

7. При исследовании в В-режиме была отмечена невысокая чувствительность ультразвуковых исследований для диагностики течения ХГ 52,2 %, при специфичности - 97, 8 % и точности - 82,4 %. Метод дуплексного сканирования является информативным методом диагностики при течении ХГ при различных стадиях хронизации процесса при хорошей чувствительности (69,4 %), специфичности (79,2 %), точности (73,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется включение комплексного ультразвукового исследования печени с обязательной оценкой допплерографических показателей кровотока селезеночно-печеночного бассейна в диагностическую программу диспансерного наблюдения за больными ХГ.

20

2. Практическое значение имеет исследование сосудов селезеночно-печеночного бассейна с оценкой показателей гемодинамики.

3. Рекомендуется использовать данные допплерографического исследования в качестве дополнительных критериев оценки ранней диагностики, прогрессирования хронизации процесса, перехода в ЦП. При наличии отрицательной динамики следует проводить гистологическое исследование для оценки степени фиброзирования ткани печени и степени активности процесса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заднепровская, В.В. Особенности гемодинамики в дифференциальной диагностике хронических гепатитов / В.В. Заднепровская // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 1. - С. 21-25.

2. Заднепровская, В.В. Значимость отдельных эхографических критериев в оценке течения хронических гепатитов / В.В. Заднепровская Л.О. Глазун, Ю.Е. Рогачиков // Материалы V Междунар. конгр. «Доказательная медицина -основа соврем, здравоохранения». - Хабаровск, 2006. -Ч. 1.-С. 116-119.

3. Глазун, Л.О. Данные ультразвукового и морфологического исследования у больных хроническим гепатитом / Л.О. Глазун, В.В. Заднепровская, С.Б. Развин // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 4. - С. 67-68.

4. Глазун, Л.О. Значимость отдельных ультразвуковых критериев в оценке течения хронических гепатитов / Л.О. Глазун, В.В. Заднепровская // Тезисы 5-го съезда Рос. ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва, 2007. - С. 119.

5. Заднепровская, В.В. Отдельные критерии в оценке артериального и венозного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени / В.В. Заднепровская, Ю.Е. Рогачиков // Тезисы 5-го съезда Рос. ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2007. - С. 125.

6. Заднепровская, В.В. Сравнительный анализ данных ультразвукового и морфологического исследования у больных хроническим гепатитом / В.В. Заднепровская, С.Б. Развин // Материалы 5-го съезда Рос. ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2007. - С. 126.

7. Заднепровская, В.В. Отдельные ультразвуковые критерии в оценке венозного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени / В.В. Заднепровская, Л.О. Глазун, Е.А. Терещенко // II Всерос. нац. конгресс по лучевой диагностике и лучевой терапии (Москва, 26-29 мая 2008 г.). - М., 2008. - С. 99.

8. Заднепровская, В.В. Сравнительная характеристика отдельных эхографических, клинико-лабораторных и морфологических критериев в оценке течения хронического вирусного гепатита С / В.В. Заднепровская, Л.О. Глазун, Е.А. Терещенко, Ю.Е. Рогачиков и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 27-30.

9. Заднепровская, В.В. Отдельные ультразвуковые критерии в оценке венозного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени / Материалы II Дапьневост. съезда специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008 г.) / Л.О. Глазун, В.В. Заднепровская, Е.А. Терещенко, О.Н. Гуреева и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. -№ 3. - С. 108-109.

Список сокращений

ГС - группа сравнения

ВБА - верхнебрыжеечная артерия

ВБВ - верхнебрыжеечная вена

ВВ - воротная вена

НПВ - нижняя полая вена

СПА - собственно печеночная артерия

ХАГ - хронический алкогольный гепатит

ХГ- хронический гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,27. Уч. изд. л. 1,73. Тираж 100. Заказ 1-319.

Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

Актуальность проблемы

ХГ является одной из актуальных проблем мировой медицины, в связи с его распространенностью, длительным, латентным течением, наиболее частым развитием неблагоприятных исходов, таких как ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома [80].

Социальная и эпидемиологическая значимость хронической патологии печени определяется высокой интенсивностью эпидемического процесса, длительной утратой трудоспособности, инвалидизацией, высокой смертностью, а также существенным ростом данных показателей в многолетней динамике [37, 90, 97].

Ежегодно болезнями печени заболевают не менее одного миллиона жителей земного шара [64, 91, 97]. Поэтому их ранняя диагностика и дифференциальная диагностика на сегодняшний день не потеряли своей актуальности. Считается, что в настоящее время на планете проживают 350 млн человек, страдающих ХГВ и 500 млн - ХГС [97]. В настоящее время в России проживают более 5 млн носителей HBV [64, 91, 97].

Фактический уровень заболеваемости значительно выше, чем в данных, представленных современными статистическими исследованиями [39]. За последние три года в России отмечен рост заболеваемости населения острыми и хроническими гепатитами С и В в 2,0 - 2,5 раза [79, 85, 97].

Ко второй значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. У 35 %, регулярно употребляющих алкоголь, развивается хронический алкогольный гепатит (ХАГ). А у 20 % страдающих ХАГ, развивается алкогольный цирроз печени [33, 37, 41, 42, 52, 57, 81].

Печень является органом, который наиболее тяжело поражается при алкоголизме. Алкоголь (этанол) представляет собой гепатотоксин, метаболизм которого вызывает глубокие нарушения функции печеночных клеток. Существует прямая связь между степенью злоупотребления алкоголем (длительностью и дозами) и тяжестью поражения печени [64, 81, 165].

В течение последних 20 лет потребление алкоголя коррелирует со смертностью от ЦП [61, 64, 78].

За период с 1982 года рост показателей смертности, связанных с патологией печени и билиарной системы увеличился у мужчин на 85 %, у женщин - на 185 % на 100 тысяч населения [82]. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирает от хронических гепатитов и цирроза печени [37, 83].

В экономически развитых странах хронические заболевания печени входят в число основных шести причин смерти у лиц в возрасте 35 — 64 года [36, 37, 57, 83]. Тот факт, что возрастной ценз пациентов в большинстве случаев не достигает 50 лет, придает этой проблеме особое социальное значение. Хронизация процесса в молодом возрасте отмечается в 15 раз чаще, чем в пожилом. По данным академика В.В. Серова (2002г.) хронизация процесса происходит в среднем в 85 % наблюдений [80, 83].

Начало хроническому процессу может дать любой из клинических вариантов острых вирусных гепатитов [64]. Однако ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит безжелтушным, бессимптомным вариантам и носительству вируса. К сожалению, «здорового вирусоносительства», вероятнее всего, нет [64].

По данным изучения морфологии печеночной ткани, полученной при биопсии, более чем у 60 % пациентов с HbsAg положительной реакцией, регистрируется ХГ. А исследование морфологических изменений в печени «здоровых», с нормальной активностью АлАТ, носителей HCV (РНК HCV -позитивных) показывает, что у 90 % имеется в той или иной степени активности хронический гепатит [57, 97].

Важно отметить, что расхождение клинических и паталогоанатомических диагнозов нередко обусловлено не врачебными ошибками и не тяжестью течения самого заболевания [87, 91].

Хорошо известно, что печень обладает мощными компенсаторными способностями, поэтому имеет возможность поддерживать свои функции даже при тяжелых органических поражениях. Между тем каждодневная практика показывает насколько важно врачу вовремя заподозрить и доказать наличие гепатита, уточнить его этиологию, форму, активность и стадию хронизации процесса. Во многих случаях своевременная диагностика является решающей в судьбе больного: чем раньше поставлен правильный диагноз, тем больше шансов приостановить прогрессирование болезни [22, 23, 24, 25, 53].

Большая роль в диагностике ХГ принадлежит пункционным и лапароскопическим биопсиям, позволяющим с достоверностью до 94 % поставить правильный диагноз [1, 79, 80]. Однако инвазивность данного метода существенно ограничивает его применение, особенно применение его в динамике [70, 72]. Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Данный метод несет в себе неоспоримые преимущества: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокую степень достоверности и, что самое ценное, возможность использования данного метода столько раз, сколько в этом существует необходимость у каждого конкретного больного. В более ранних работах ультразвуковая диагностика основывалась на интерпретации двухмерного изображения с оценкой качественных показателей сосудистой системы [41, 42]. В последние годы закономерно важную роль стала играть комплексная эхография [46, 47, 48, 49, 50].

Внедрение в широкую практику ультразвуковой диагностики, а так же допплерографии, позволяет изучать кроме структурных изменений паренхимы печени, характер печеночного кровотока. До настоящего момента четко не определены ультразвуковые критерии оценки стадии процесса и степени фиброза. Несмотря на большое количество публикаций посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: значение количественных показателей печеночной гемодинамики различаются у разных авторов [19, 30, 37, 48, 49, 64, 90, 97, 101, 106]. До конца не определено место ультразвуковой допплерографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных, отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения, характера ультразвуковой картины при прогрессировании патологического процесса в сравнении с данными морфологии и клинико-лабораторными данными на разных стадиях течения хронических диффузных заболеваний печени.

Цель исследования

Оптимизация алгоритма использования УЗ-технологий с целью оценки патологического процесса в печени при хронических гепатитах различной этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменения ультразвуковой картины и нарушений гемодинамики у больных ХГ в зависимости от этиологии.

2.Изучить ультразвуковую картину печени и допплерографические параметры кровотока в артериальной, воротной и венозной системах с оценкой их на долевом уровне, а так же сосудах селезенки у больных ХГ соответственно стадиям хронизации процесса, степеням клинико-лабораторной и гистологической активности.

3. Разработать допплерометрические параметры для оценки стадий хронизации гепатитов.

Объект и предмет исследования

Пациенты в возрасте от 18 до 67 лет с ХГС, ХГВ и ХАГ, находившиеся на стационарном лечении в гепатологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1» (г. Хабаровск) в 2005-2008 г.г.

Методы исследования

Ультразвуковое исследование, морфологическое исследование биоптатов печени, лабораторное исследование, статистический анализ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, четырех глав собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке хронизации процесса следующих допплерографических критериев: показатели ЛСК, объемной скорости кровотока в ВВ и ее ветвях, ВБВ, СВ, индексы периферического сопротивления в СПА, ЧС, ВБА.

2. Увеличение диаметра ВВ на долевом уровне, с увеличением линейных скоростей кровотока в ВВ и ее ветвях отмечается с первой стадии хронизации процесса. Угнетение воротного кровотока происходит, начиная с третьей стадии хронизации процесса. Наиболее информативными в диагностике первой и второй стадии хронизации процесса при течении ХГС является увеличение максимальной скорости кровотока в ВВ > 0,27 м/сек; в левой ветви - > 0,24 м/сек; в правой ветви - > 0,26 м/сек. Для течения ХГВ — увеличение максимальной скорости кровотока в ВВ > 0,28 м/сек; в левой ветви - > 0,25 м/сек; в правой ветви - > 0,30 м/сек. При течении ХАГ во вторую стадию хронизации процесса информативным было увеличение минимальной скорости кровотока в ВВ >0,13 м/сек; в левой ветви - > 0,16 м/сек; в правой ветви - > 0,14 м/сек.

3. С первой стадии хронизации процесса характерно повышение индексов периферического сопротивления в ЧС, СПА для всех вариантов исследуемых гепатитов. На междолевом уровне СПА с первой стадии хронизации процесса отмечается снижение индексов периферического сопротивления.

4. При всех вариантах гепатитов артериальный приток увеличивается по сосудам ЧС, ВБА, начиная с первой стадии хронизации процесса. Угнетение артериального кровотока происходит, начиная с третьей стадии фиброзирования.

5. Комплексное ультразвуковое исследование при течении ХГ наиболее ярко отражает активность процесса при умеренной степени клинико-лабораторной активности и при минимальной степени гистологической активности, что характеризуется повышением скоростных показателей кровотока в артериальном русле и в системе ВВ. Достоверных различий между степенями гистологической активности получено не было.

6. Отмечены особенности доплерографических показателей хронизации процесса при хронических гепатитах различной этиологии.

7. При исследовании в В-режиме была отмечена невысокая чувствительность ультразвуковых исследований для диагностики течения ХГ 52,2 %, при специфичности - 97, 8 % и точности - 82,4 %. Метод дуплексного сканирования является информативным методом диагностики при течении ХГ при различных стадиях хронизации процесса при хорошей чувствительности (69,4 %), специфичности (79,2 %), точности (73,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Рекомендуется включение комплексного ультразвукового исследование печени с обязательной оценкой допплерографических показателей кровотока селезеночно-печеночного бассейна в диагностическую программу диспансерного наблюдения за больными ХГ.

2.Практическое значение имеет исследование сосудов селезеночно-печеночного бассейна с оценкой показателей гемодинамики.

3.Рекомендуется использовать данные допплерографического исследования в качестве дополнительных критериев оценки ранней диагностики, прогрессирования хронизации процесса, перехода в ЦП. При наличии отрицательной динамики следует проводить гистологическое исследование для оценки степени фиброзирования ткани печени и степени активности процесса.