Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели иммунной системы, липидов, циклического аденозин-3'-5'-монофосфата и их коррекция у больных ювенильным ревматоидным артритом

РГ8 ОД

М^^ЖЩЛРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ' ЬОЁУДЛРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.72-002.77-097-008.9

БАШЛАКОВА АЛЛА НИКОЛАЕВНА

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ, ЛИПИДОВ, ЦИКЛИЧЕСКОГО АДЕН03ИН-3'-5'-М0Н0Ф0СФАТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1997 г.

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент Е.С.ГОРДЕЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.СУКАЛО, доктор медицинских наук, профессор Т.Н.СУКОВАТЫХ.

Оппонирующая организация - Гродненский медицинский институт

Защита диссертации состоится.....2.

на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.18.01 в Минском государственном медицинском институте (220116, г.Минск, пр. Дзержинского,83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций кандидат медицинских

наук, доцент

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ Вл(М-РОК) - розеткообразующий В-лимфоцит,

- иммуноглобулины, ИРИ - иммунорегуляторный индекс (Т-хелперы/Т-супрессоры), ЛФХ - лизофосфатидилхолин, НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты, ОЛ - общие липиды, ОФ - общие фосфолипиды, ОХ - общий холестерин,

СН50 - показатель 50% гемолиза эритроцитов барана, СФМ - сфингомиэлин, СХ - свободный холестерин, ТГ - триацилглицериды,

Тл(Е-РОК) - розеткообразующий Т-лимфоцит,

Тл(АЕ-РОК) - малодифференцированная часть Е-РОК,

ФП - фагоцитарный показатель,

ФЧ - фагоцитарное число,

ФХ - фосфатидилхолин,

ФЭА - фосфатидилэтаноламин,

цАМФ - циклический аденозин-3'-5'-монофосфат,

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы,

ЭХ - эфиры холестерина,

ЮРА - ювеннльный ревматоидный артрит.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ювенильный ревматоидный артрит является одним из системных заболеваний соединительной ткани, сопровождающимся поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита (Л.Г.Кожарская, 1996).

В последние годы заболеваемость ревматоидным артритом увеличилась и составляет 30-100 случаев на 10000 населения. Это делает его проблемой номер один в клинической ревматологии (Н.Ф.Сорока, 1994). По мнению многих исследователей этиология и патогенез ревматоидного артрита у взрослых и детей одинаковы. Результаты лечения заболевания остаются неудовлетворительными. Инвалидизация взрослых и детей достигает 30%, неблагоприятные исходы колеблются от 4 до 8% (Н.И.Мелихова, 1991, с.4). Распространенность заболевания, его тяжелое прогрессирующее течение, неудовлетворительные результаты лечения и

высокая инвалидизация свидетельствуют об актуальности изучения патогенеза и терапии ЮРА.

Большинство исследователей считают, что в основе развития ЮРА лежит антигенная стимуляция, ведущая к изменениям в иммунной системе. Единого мнения о влиянии антигенной агрессии на иммунитет и на развитие заболевания нет. Одни авторы отмечают гиперфункцию клеточного и/или гуморального иммунитета и с этим связывают экссудативные и пролиферативные изменения в суставах. Другие - находят снижение числа иммуно-компетентных клеток в периферической крови и на основании этого отмечают недостаточность иммунного ответа.

В основе настоящей работы лежит теоретическая предпосылка о том, что возникновение дисфункции иммунной системы у больных ЮРА может быть связано с нарушением обмена липи-дов, фосфолипидов и цАМФ. Коррекция этих нарушений может привести к улучшению функционального состояния иммунной системы и клинического течения заболевания.

Работа проведена согласно теме N1995437 и связана с научными программами по педиатрии и ревматологии.

Цель исследования: установить взаимосвязь изменений показателей иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ у больных ЮРА; обосновать целесообразность применения липо-тропных средств в комплексном лечении ЮРА.

Задачи исследования:

1. У больных с различными формами ЮРА изучить показатели иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ.

2. Выяснить взаимосвязь изменений показателей иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ.

3. Исследовать влияние общепринятого комплексного лечения на клиническое течение заболевания, показатели иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ.

4. Включить в общепринятое комплексное лечение липо-тропные средства и изучить влияние такой терапии на клиническое течение болезни, показатели иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ.

5. Сравнить два вида лечения, определить наиболее эффективный из них и рекомендовать его для клинического применения.

В основу работы легли данные, полученные при обследовании и лечении 137 больных с различными формами ЮРА.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые в СНГ в клинической ревматологии у детей с различными формами ревматоидного артрита проведено параллельное исследование показателей липидов, фосфолипидов и цАМФ в плазме, моче и слюне; клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, активности фагоцитоза и комплемента. Установлено, что течение ЮРА сопровождается недостаточностью клеточного и гуморального иммунитета, активизацией фагоцитоза и комплемента, уменьшением уровней общего холестерина, эфиров холестерина, триацилглицеридов, фосфатидилхолина, фосфати-дилэтаноламина и циклического аденозин-3' -5'-монофосфата; повышением количества жирных кислот и лизофосфатидилхоли-на. Выявлена корреляция между показателями иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ.

Впервые в СНГ представлена взаимосвязь изменений показателей иммунной системы с изменениями показателей липидов, фосфолипидов и цАМФ у больных ЮРА. Установлено, что дисфункция иммунитета связана с увеличением содержания фракций, способных супрессировать иммунокомпетентные клетки (жирные кислоты, лизофосфатидилхолин) и снижением компонентов, стимулирующих их пролиферацию (холестерин, триаци-лглицериды, фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, циклический аденозин-3'-5*-монофосфат). На основании полученных данных освещены некоторые стороны развития ЮРА.

Впервые в СНГ исследовано влияние различных видов лечения на показатели липидов, фосфолипидов, цАМФ и иммунитета у больных ЮРА; определена роль коррекции выявленных изменений в улучшении клинического течения болезни. Установлено, что после общепринятого комплексного лечения у больных су-ставно-висцеральной формой ЮРА сохраняется недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, повышенная активность фагоцитоза и комплемента, высокое содержание жирных кислот и лизофосфатидилхолина, низкое количество холестерина, триацилглицеридов, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина и циклического аденозин-3'-5'-монофосфата. Включение липотропных средств в комплексное лечение у больных суставно-висцеральной формой ЮРА приводит к нормализации клеточного иммунитета, активности фагоцитоза и комплемента, содержания холестерина, триацилглицеридов, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина

и циклического аденозин-3' -5'-монофосфата. При этом сохраняется дисфункция гуморального иммунитета, повышенный уровень жирных кислот и лизофосфатидилхолина. Коррекция показателей иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ позволила улучшить результаты лечения ЮРА.

Практическая значимость полученных результатов.

Предложено включить в комплексную терапию ЮРА средства (метионин, липоевую кислоту), благоприятно влияющие на липидный и фосфолипидный обмен. Такое лечение позволило привести к норме ряд показателей иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ, в 1,5 раза снизить клинические проявления болезни. Результаты исследований внедрены в кардиорев-матологическом отделении 3-ей детской клинической больницы г. Минска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ювенильным ревматоидным артритом наблюдается дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, активация фагоцитоза и комплемента.

2. Изменения показателей липидов, фосфолипидов и цАМФ, проявляющиеся повышением содержания фракций, способных супрессировать Т и В клетки (НЭЖК, ЛФХ) и снижением уровня компонентов, стимулирующих их пролиферацию (цАМФ, ОХ, ЭХ, ТГ, ФХ), играют важную роль в формировании нарушений иммунитета.

3. Общепринятое комплексное лечение приводит к норме основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, липидов, фосфолипидов и цАМФ у больных суставной формой ЮРА и не оказывает на них существенного влияния у больных суставно-висцеральной формой заболевания.

4.Включение в комплексную терапию липотропных средств у больных суставной формой ЮРА приводит к почти полной нормализации показатели иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ, а у больных суставно-висцеральной формой - к нормализации показателей клеточного иммунитета, цАМФ и некоторых фракций липидов и фосфолипидов.

Личный вклад соискателя заключается в обследовании и лечении больных ЮРА, обработке и анализе полученных данных, написании работ для публикации и текста диссертации.

Апробация результатов диссертации проведена на научно-клинической конференции 3-й детской клинической больницы г.Минска, на заседании кафедры детских болезней №1 Минского медицинского института, на итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь, на 1-ой Республиканской конференции детских аллергологов и пульмонологов.

Опубликованность результатов: основные результаты диссертации опубликованы в 7-и научных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, общей характеристики работы, шести глав, заключения, выводов и списка использованных источников. В ней 23 таблицы и 40 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования представлены данными, полученными при обследовании и лечении 137 больных ЮРА. У 82 больных (60%) была диагностирована суставная форма заболевания, у 55 (40%) - суставно-висцеральная форма. Среди больных было 62 (45%) мальчика и 75 (55%) девочек. До 5-и лет было 16 больных, 5-10 лет - 80, 11-14 лет - 41. Длительность заболевания менее года отмечена у 17% больных, от 1-го до 3-х лет - у 57%, свыше 3-х лет - у 26%. У 43% больных патология суставов протекала по типу моноартрита, у 34% больных был олигоартрит, у 23% - полиартрит. Преобладание в суставах экссудации отмечено у 81% больных, пролиферации - у 19%. Сохранение функции суставов было у 75% больных, нарушение функции со способностью к самообслуживанию - у 21%, частичная утрата функции - у 4%. У 37 больных суставно-висцеральной формой заболевание протекало в виде аллергосептического варианта, у 18 больных был отмечен полиартрит с олиговисцеритом.

Для сравнительной оценки различных видов лечения больные ЮРА были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, форме заболевания, длительности течения и форме активности.

Первую группу составили 39 больных. У 25 из них была суставная форма, у 14 - суставно-висцеральная. Быстро прогресси-

рующее течение болезни было у 3-х больных, медленно прогрессирующее течение - у 28 больных, мало прогрессирующее течение - у 8 больных. У 14 больных отмечалась третья степень активности. у 18 - вторая степень, у 7 - первая степень.

Больные первой группы получали комплексное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен, пироксикам), аминохинолино-вые препараты (делагил, плаквенил) в возрастных дозах. Пять больных получали стероидные препараты (преднизолон), два -иммунодепрессанты (Д-пеницилламин). Девяти больным проводилось внутрисуставное введение кенолога, двум больным - цик-лофосфана. Всем больным проводили местно лазеромагнитотера-пию.

Вторую группу составил 31 больной. У 13 больных этой группы была суставно-висцеральная форма заболевания, у 18 -преимущественно суставная. У 12 больных отмечена третья степень активности, у 14 больных - вторая, у 5 больных - первая степень. Быстро прогрессирующее течение заболевания было у 7 больных, медленно прогрессирующее - у 21, мало прогрессирующее течение - у 6 больных. 4 больных получали стероидные препараты (преднизолон). 3 - иммунодепрессанты (Д-пеницилламин). 7-и больным проводилось внутрисуставное введение кенолога, 2-м - циклофосфана.

Больные второй группы получали такое же лечение, как и больные первой группы. Кроме того, в лечение дополнительно были включены липотропные средства метионин и липоевая кислота в возрастных дозах в течение трех недель.

Клинические, иммунологические и биохимические показатели у больных обеих групп определяли до лечения и по истечении одного месяца лечения.

При постановке клинического диагноза использовали классификацию и диагностические критерии ЮРА по А.В.Долгополовой и соавт.(1980).

Общий холестерин определяли методом, основанном на реакции Либермана-Бурхардта. Свободный холестерин и эфиры холестерина выделялись путем разделения методом тонкослойной хроматографии. Триацилглицериды определяли с помощью коммерческих наборов фирмы Лохема. НЭЖК - методом Дансомба. Фосфолипиды и их фракции - по Морриссону.

Содержание циклического аденозин-3'-5 '-монофосфата (цАМФ) определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов РИО-цАМФ1251-М, предназначенных для прямого определения цАМФ в плазме крови, моче и слюне.

Процентное и абсолютное содержание Тл(Е-РОК) определяли по М..1огс1ап е1 а1.(1972). Количество Тл(АЕ-РОК) - по Я.Регшап (1976). Регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов - по Ь.М. МогеКа (1976). Вычисляли ИРИ. Для определения Вл(М-РОК) пользовались методом Мепёез е1 а1.(1972). Уровень ^ в, М, А определяли по ХМапшт (1965). Количество ЦИК - по методу М^еоп (1977), СН50 - по Т.А.ЬакЬег, М.М.Ргапк (1979). Определяли также ФП, ФЧ, ЛКТ (Д.К.Новиков,1976).

Исследования проводились на базе кардиоревматологическо-го отделения 3-ей детской клинической больницы г.Минска.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

До лечения у больных суставной формой ЮРА отмечалась болезненность при движениях в суставах (4,53±0,65 балла), ограничение подвижности (3,83+0,62 балла), чувствительность при пальпации (3,61±0,67 балла), припухлость (4,51+0,84 балла), выпот (3,75±0,62 балла), утренняя скованность (75,5+12,3 мин). Количество воспаленных суставов было 2,57+0,43. У них также выявлено умеренное ускорение СОЭ (27,7+3,17 мм/час), увеличение содержания серомукоида (0,27+0,041 ед) и сиаловых кислот (263,4+8,18 ммоль/л)..

У больных суставно-висцеральной формой ЮРА по сравнению с суставной формой суставной синдром до лечения был достоверно более выражен (в среднем в 2,18 раза выше). Количество воспаленных суставов было больше в 2,7 раза (6,76±1,32, Р<0,01), продолжительность утренней скованности - в 1,7 раза (124,7±9,10 мин, Р<0,01), припухлость - в 2,1 (9,52+1,13 балла, Р<0,001), выпот - в 1,5 (5,77+0,74 балла, Р<0,05), болезненность при движении - в 2,7 (12,0±2,24 балла, Р<0,001), чувствительность при пальпации - в 2,4 (8,83±1,21 балла, Р<0,01), ограничение подвижности - в 2,2 раза (8,34+1,45 балла, Р<0,01). У них была увеличена СОЭ (41,3±5,56 мм/час, Р<0,05), повышен уровень сиаловых кислот (315,7±12,4 ммоль/л, Р<0,05) и снижено относительное количество лимфоцитов (25,2+2,52 %, Р<0,05).

До лечения у больных суставной формой выявлено снижение (по сравнению с контролем) количества Тл(Е-РОК) (1,66±0,07 109/л; 1,13+0,08, Р<0,001) и увеличение количества активных или ранних Т-клеток - Тл(АЕ-РОК) - (0,54+0,06 109/л; 0,88+0,12, Р<0,05). Имелись сдвиги в соотношении регуляторных Т-лимфоцитов за счет уменьшения количества Т-хелперов (45,8±2,4 %; 22,8+4,3, Р<0,001) при оставшемся на прежнем уровне количестве Т-супрессоров. Отмечено снижение ИРИ (3,3±0,6; 1,72+0,4, Р<0,05). В гуморальном звене иммунитета выявлено снижение количества Вл (М-РОК) (1,12+0,02 109/л; 0,86±0,03, Р<0,001). Уменьшилось количество ^ в (13,9±0,39 г/л; 11,3+0,5, Р<0,01) и М (1,65+0,11 г/л; 1,21±0,08, Р<0,01). Увеличился уровень А (1,82±0,21 г/л; 2,47±0,24, Р<0,05), количество ЦИК (1,7+0,1 ед.опт.пл.; 5,2±0,9, Р<0,01), ФП (52,1+3,4 %; 69,2±6,2, Р<0,02), ФЧ (4,2±0,5 ед; 6,2±0,7, Р<0,05) и СН50 (54,0±2,3 %; 64,7+4,4, Р<0,05).

У больных суставно-висцеральной формой до лечения по сравнению с контролем снижено количество Тл(Е-РОК) (1,17+0,12 109/л, Р<0,001), Т-хелперов ( 28,4±5,5 %, Р<0,01), Вл(М-РОК) (0,83+0,05 109/л, Р<0,01), 1ё в (10,1±0,5 г/л, Р<0,001) и М (1,12+0,12 г/л, Р<0,001); повышено число Тл(АЕ-РОК) (0,98+0,15 109/л, Р<0,02), ЦИК (6,8+1,1 ед.опт.пл„ Р<0,001), ФП (67,8±5,9 %, Р<0,05), ФЧ (6,1+0,6 ед, Р<0,05) и СН50 (68,3±5,1 %, Р<0,05).

До лечения у больных суставной формой ЮРА по сравнению с контролем в плазме крови снижен ОХ (1,58+0,08 г/л; 1,28±0,06, Р<0,01), ЭХ (1,18±0,08 г/л; 0,89±0,06, Р<0,01), ТГ (1,01+0,06 ммоль/л; 0,78+0,01, Р<0,01), увеличено содержание НЭЖК (0,21+0,01 мкмоль/мл; 0,28+0,03, Р<0,05). В моче снижено количество ОЛ (265±11 мг/л; 239±7, Р<0,05), ОХ (5,33±0,25 г/л; 4,62±0,22, Р<0,05), увеличен уровень НЭЖК (0,24±0,01 мкмоль/мл; 0,29±0,02, Р<0,05). В слюне также увеличено количество НЭЖК (0,032+0,004 мкмоль/мл; 0,071+0,01, Р<0,001).

У больных суставно-висцеральной формой до лечения в плазме снижено содержание ОХ (1,32±0,08 г/л, Р<0,05), ЭХ (0,90±0,08 г/л, Р<0,05), ТГ (0,81±0,06 ммоль/л, Р<0,05); увеличено количество НЭЖК (0,30+0,04 мкмоль/мл, Р<0,05). В моче снижен уровень ОЛ (232±8 мг/л, Р<0,05), ОХ (4,47+0,25 г/л, Р<0,05). Со-

держание НЭЖК увеличено в моче (0,31+0,03 мкмоль/мл, Р<0,05) и в слюне (0,065+0,009 мкмоль/мл, Р<0,001).

Анализ фосфолипшшого спектра показал, что у больных суставной формой ЮРА до лечения в плазме наблюдается увеличение количества ЛФХ (0,13±0,009 ммольР/л; 0,18±0,014, Р<0,01), уменьшение уровня ФХ (1,57+0,04 ммольР/л; 1,42±0,04, Р<0,05) и ФЭА (0,18+0,009 ммольР/л; 0,14±0,007, Р<0,01). В моче снижено количество СФМ (0,386±0,032 мкмольР/мкмоль ОФ; 0,306±0,024, Р<0,05) и увеличен уровень ФХ (0,488±0,023 мкмольР/мкмоль ОФ; 0,574+0,031, Р<0,05).

До лечения у больных суставно-висцеральной формой ЮРА в плазме также выявлено увеличение ЛФХ (0,17±0,01 ммольР/л, Р<0,05) и снижение ФХ (1,37+0,05 ммольР/л, Р<0,05) и ФЭА (0,15+0,008 ммольР/л, Р<0,05). В моче отмечено повышение уровня ФХ (0,583+0,034 мкмольР/мкмоль ОФ, Р<0,05).

У больных суставной формой ЮРА до лечения содержание цАМФ снижено в плазме крови (14,9±0,8 нмоль/л; 11,5+0,6, Р<0,01) и слюне (0,23±0,02 нмоль/л; 0,17±0,01, Р<0,05) и увеличено в моче (2,93+0,21 нмоль/л; 3,74±0,34, Р<0,05). У больных суставно-висцеральной формой заболевания выявлено снижение уровня цАМФ в плазме (10,3+0,5 нмоль/л, Р<0,01), моче (2,11±0,19 нмоль/л, Р<0,05) и слюне (0,15±0,02 нмоль/л, Р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у бальных суставной и суставно-висцеральной формой ЮРА имеется относительная депрессия клеточного и гуморального иммунитета, активация фагоцитоза и комплемента. У них отмечено снижение содержания в плазме ОХ, ЭХ, ТГ, ФХ и ФЭА; увеличение количества НЭЖК и ЛФХ. В моче снижено количество ОЛ и ОХ, повышен уровень НЭЖК и ФХ В слюне повышено содержание НЭЖК. У больных суставной формой отмечено снижение цАМФ в плазме и слюне и увеличение его в моче. При суставно-висцеральной форме уровень цАМФ снижен в плазме, моче и слюне.

Возможно, что выявленные изменения иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ формируются следующим образом. Антигенная стимуляция ведет к нарушению синтеза цАМФ и образованию ЦИК. В процессе фагоцитоза ЦИК выделяются активные энзимы лизосом, способные вызвать нарушения липидно-го и фосфолипидного обмена, структурную перестройку клеточных мембран. Нарушение взаимосоотношения фракций липидов и фосфолипидов является одной из причин, увеличивающих дефицит цАМФ. Вследствие низкого уровня цАМФ, высокого со-

держания НЭЖК и ЛФХ, недостатка некоторых фракций липидов и фосфолипидов и высокой активности гидролаз лизосом формируется дисфункция иммунной системы. Такой подход к некоторым моментам развития ЮРА нам представляется целесообразным, так как позволяет наметить пути направленного воздействия на причины, ведущие к дисфункции иммунитета.

Мы изучили влияние общепринятого комплексного лечения (первая группа) и лечения с дополнительным включением липо-тропных средств (вторая группа) на выявленные изменения показателей иммунной системы, липидов, фосфолипидов и цАМФ и на клиническое течение болезни.

После комплексного лечения у больных первой группы с суставной формой ЮРА в 1,9 раза уменьшилось количество воспаленных суставов (1,31±0,21, Р<0,05), в 2,0 раза - продолжительность утренней скованности (36,2±6,72 мин, Р<0,05), в 2,2 раза -выпот (1,71±0,37 балла, Р<0,05), в 2,1 раза - припухлость (2,14+0,32 балла, Р<0,05). Болезненность при движении уменьшилась в 1,9 раза (2,31+0,34 балла, Р<0,05), чувствительность при пальпации - в 2,1 (1,76+0,39 балла, Р<0,05); ограничение подвижности - в 2,3 (1,65+0,28 балла, Р<0,05). Суставной синдром уменьшился в среднем в 2,07 раза. Снизилось СОЭ (18,4±2,34 мм/час, Р<0,05), относительное содержание (^-глобулинов (9,51+0,52 %, Р<0,05) и сиаловых кислот (230,3±7,72 ммоль/л, Р<0,05).

У больных первой группы с суставно-висцеральной формой ЮРА после лечения количество воспаленных суставов уменьшилось в 2,1 раза (3,21±0,62, Р<0,05), продолжительность утренней скованности - в 1,4 (90,3±7,81 мин, Р<0,05); частота и степень выпота - в 2,6 (2,24±0,41 балла, Р<0,01); припухлость - в 1,8 (5,31±0,83 балла, Р<0,01); болезненность при движении - в 2,3 (5,23±1,23 балла, Р<0,05); чувствительность при пальпации - в 2,0 (4,32±0,91 балла, Р<0,05); ограничение подвижности - в 2,0 раза (4,11±0,92 балла, Р<0,05). Суставной синдром уменьшился в среднем в 2,01 раза. У них увеличился гемоглобин (116,3±3,43 г/л, Р<0,05), повысилось относительное количество лимфоцитов (35,7+3,22 %, Р<0,05) и снизилась СОЭ (22,5±4,34 мм/час, Р<0,01).

У больных первой группы с суставной формой ЮРА после лечения произошли изменения в клеточном иммунитете. Увеличилось (1,59±0,11 109/л, Р<0,02) и приблизилось к контрольному

содержание Тл(Е-РОК). Снизилось число Тл(АЕ-РОК) (0,59+0,09 109/л, Р<0,05). Увеличилось (34,7+3,2 %, Р<0,05), но осталось ниже контрольного (Р<0,02) количество Т-хелперов. Также увеличилось (0,97+0,03 Ю9/л, Р<0,02), но осталось сниженным по отношению к контролю (Р<0,01) число Вл(М-РОК). Количество ЦИК снизилось (2,8±0,4 ед.опт.пл., Р<0,02), но осталось повышенным по отношению к норме (Р<0,05).

После лечения у больных первой группы с суставно-висцеральной формой ЮРА не произошло достоверных изменений в клеточном иммунитете. Осталось сниженным по отношению к контролю количество Тл(Е-РОК) (Р<0,05) и увеличенным Тл(АЕ-РОК) (Р<0,05). Не произошло достоверных изменений и в гуморальном иммунитете. Осталось сниженным количество Вл(М-РОК) (Р<0,01), в (Р<0,05), М (Р<0,05); повышенным - число ЦИК (Р<0,001). Активность фагоцитоза и комплемента практически не изменилась и осталась повышенной (Р<0,05).

После лечения у больных первой группы с суставной формой ЮРА в плазме повысилось количество СХ (0,53+0,04 г/л, Р<0,02) и ТГ (1,24±0,07 ммоль/л, Р<0,001). Эти показатели стали выше нормы (Р<0,01 и Р<0,05). В моче у больных суставной формой после такого лечения снизилось количество ТГ (0,89+0,07 ммоль/л, Р<0,001); их содержание стало ниже контрольного (Р<0,001). Уменьшился (0,23±0,02 мкмоль/л, Р<0,05) до нормальных величин уровень НЭЖК. В слюне у этих больных увеличились (0,48+0,04 ммоль/л, Р<0,02) и стали выше контрольных (Р<0,02) ТГ. Уровень НЭЖК снизился (0,042+0,007 мкмоль/мл, Р<0,02) до нормальных величин.

У больных первой группы с суставно-висцеральной формой ЮРА после лечения в плазме происходит увеличение СХ (0,57+0,04 г/л, Р<0,05). Его уровень становится выше контрольного (Р<0,01). Отмечено дальнейшее уменьшение ЭХ (0,70+0,06 г/л, Р<0,05). Их количество снижается по сравнению с нормой в 1,5 раза (Р<0,001). Содержание ТГ увеличивается (0,99+0,07 ммоль/л, Р<0,05) и становится близким к контрольному. Уровень НЭЖК остается прежним - выше нормы (Р<0,05). В моче и слюне у этих больных после лечения достоверных изменений липидного спектра не происходит.

В фосфолипидном спектре после лечения в первой группе также произошли некоторые изменения. У больных суставной формой ЮРА в плазме содержание ФХ повысилось (1,57+0,05

ммольР/л, Р<0,05) и приблизилось к норме. Уровень ЛФХ имеет тенденцию к снижению (Р<0,1), в результате чего произошла его нормализация. Не изменилось и осталось сниженным (Р<0,01) количество ФЭА. В моче у больных суставной формой, в плазме и моче у больных суставно-висцеральной формой после такого лечения не произошло достоверных изменений фосфолипидов.

После лечения у больных первой группы с суставной формой уровень цАМФ в плазме увеличился (14,1+0,8 нмоль/л, Р<0,05) и достиг контрольных величин. В моче и слюне у этих больных содержание цАМФ практически не изменилось. У больных суставно-висцеральной формой ЮРА в этой группе количество нуклеотида в плазме, моче и слюне осталось сниженным.

Таким образом в первой группе после лечения у больных суставной формой ЮРА уменьшается суставной синдром, СОЭ, относительное количество а2-глобулинов, сиаловых кислот, Тл(АЕ-РОК), ЦИК, ТГ в моче и НЭЖК в моче и слюне. Повышается количество Тл(Е-РОК), Т-хелперов, Вл(М-РОК); в плазме - СХ, ТГ, ФХ и цАМФ; в слюне - ТГ. После лечения у больных первой группы с суставно-висцеральной формой ЮРА уменьшается суставной синдром, СОЭ; в плазме - ЭХ. Увеличивается гемоглобин, относительное количество лимфоцитов; в плазме -СХ и ТГ. Не происходит достоверных изменений показателей иммунной системы и цАМФ.

После лечения с дополнительным включением липотропных средств (вторая группа) у больных суставной формой ЮРА суставной синдром уменьшается в среднем в 3,07 раза. В 2,9 раза уменьшилось количество воспаленных суставов (0,92±0,31, Р<0,01), в 3,1 раза - продолжительность утренней скованности (24,7±5,42 мин, Р<0,01), в 2,6 раза - припухлость (1,73±0,21 балла, Р<0,01), в 3,4 - выпот (1,15±0,28 балла, Р<0,01), в 2,5 - болезненность при движении (1,83±0,24 балла, Р<0,01), в 2,8 - чувствительность при пальпации (1,32+0,27 балла, Р<0,01), в 4,2 - ограничение подвижности (0,94+0,19 балла, Р<0,01). У этих больных также снизились СОЭ (15,3+2,94 мм/час, Р<0,01), относительное количество а2-глобулинов (9,12±0,53 %, Р<0,05) и сиаловых кислот (226,2±9,83 ммоль/л, Р<0,05).

У больных второй группы с суставно-висцеральной формой ЮРА после лечения суставной синдром уменьшился в среднем в 3,04 раза. В 3,2 раза снизилось количество воспаленных суставов (2,14±0,52, Р<0,01), в 2,0 - продолжительность утренней скован-

ности (63,2+7,32 мин, Р<0,01), в 2,6 - припухлость суставов (3,74+0,79 балла, Р<0,001), в 3,0 - выпот (1,89+0,27 балла, Р<0,001), в 3,2 - болезненность при движении (3,74+0,98 балла, Р<0,001), в 3,5 - чувствительность при пальпации (2,48+0,37 балла, Р<0,001), в 2,8 - ограничение подвижности (2,24+0,65 балла, Р<0,001). У этих больных увеличились гемоглобин (117,4+3,27 г/л, Р<0,05) и относительное количество лимфоцитов (37,6+3,34 %, Р<0,05); уменьшились СОЭ (18,4+3,92 мм/час, Р<0,01), количество лейкоцитов (6,12±0,54 109/л, Р<0,05) и сиаловых кислот (281,3±8,77 ммоль/л, Р<0,05).

После лечения у больных второй группы с суставной формой ЮРА произошли следующие изменения в клеточном иммунитете: увеличилось количество Тл(Е-РОК) (1,64±0,09 Ю9/л, Р<0,02) и Т-хелперов (39,9±4,8 %, Р<0,02), уменьшилось содержание Тл(АЕ-РОК) (0,57+0,08 109/л, Р<0,05). Все показатели клеточного иммунитета стали близкими к контрольным. В гуморальном иммунитете отмечено увеличение количества Вл(М-РОК) (1,07±0,03 109/л, Р<0,01), ^ О (13,2±0,5 г/л, Р<0,05) и М (1,59±0,12 г/л, Р<0,05). Эти показатели приблизились к норме. Уровень А остался повышенным (Р<0,05). Количество ЦИК уменьшилось достоверно (2,6+0,3 ед.опт.пл., Р<0,02), но осталось увеличенным по отношению к контролю (Р<0,05).

У больных второй группы с суставно-висцеральной формой ЮРА после лечения в клеточном иммунитете также произошли благоприятные сдвиги: достоверно увеличилось количество Тл(Е-РОК) (1,58±0,13 109/л, Р<0,05) и Т-хелперов (44,7+5,7 %, Р<0,05), уменьшилось содержание Тл(АЕ-РОК) (0,62±0,09 Ю9/л, Р<0,05). Все показатели клеточного иммунитета достигли величин, существенно не отличающихся от контрольных. В гуморальном иммунитете у этих больных достоверно повысилось (1,03+0,03 109/л, Р<0,05), но осталось ниже нормы (Р<0,05) количество Вл(М-РОК). То же произошло и с уровнем 1§ в. Содержание ^ М осталось ниже контрольных величин (Р<0,05). Количество ЦИК снизилось достоверно (3,4±0,7 ед.опт.пл., Р<0,05), но сохранилось повышенным по отношению к контролю (Р<0,05).

После лечения у больных второй группы с суставной формой в плазме крови достоверно увеличился уровень ОХ (1,49±0,06 г/л, Р<0,05), ЭХ (1,14+0,09 г/л, Р<0,05) и ТГ (1,12+0,09 ммоль/л, Р<0,02); уменьшилось количество НЭЖК (0,19±0,02 мкмоль/мл, Р<0,05). В моче у этой группы больных отмечено увеличение ОЛ

(263+9 мг/л, Р<0,05), ОХ (5,42+0,27 г/л, Р<0,05) и снижение НЭЖК (0,21±0,02 мкмоль/мл, Р<0,05). В слюне у них также снизилось (0,045+0,006 мкмоль/мл, Р<0,05), но осталось выше контрольного (Р<0,05) содержание НЭЖК.

У больных второй группы с суставно-висцеральной формой после лечения в плазме увеличилось содержание ОХ (1,54±0,07 г/л, Р<0,05), ЭХ (1,13±0,07 г/л, Р<0,05) и ТГ (1,12±0,07 ммоль/л, Р<0,05). В моче у этих больных выявлено увеличение ОЛ (271±12 мг/л, Р<0,05) и ОХ (5,48+0,28 г/л, Р<0,05). Количество ТГ и НЭЖК не изменилось в моче и слюне.

Изучение динамики фосфолипидного спектра показало, что у больных второй группы с суставной формой ЮРА после лечения в плазме увеличилось (1,57±0,04 ммольР/л, Р<0,05) количество ФХ, а в моче - СФМ (0,391±0,029 мкмольР/мкмольОФ, Р<0,05). У больных суставно-висцеральной формой в этой группе повысился только уровень ФХ в плазме (1,52+0,04 ммольР/л, Р<0,05).

У больных второй группы с суставной формой ЮРА после лечения содержание цАМФ увеличилось в плазме (15,2±0,9 нмоль/л, Р<0,01), а у больных суставно-висцеральной формой - в плазме (14,4+0,7 нмоль/л, Р<0,01) и моче (2,84±0,23 нмоль/л, Р<0,05).

Полученные данные показывают, что у больных второй группы с суставной формой ЮРА после лечения уменьшается суставной синдром, СОЭ, относительное количество сс2-глобулинов, сиаловые кислоты, Тл(АЕ-РОК), ЦИК, НЭЖК. Повышаются: Тл(Е-РОК), Т-хелперы, Вл(М-РОК), в и М; в плазме - ОХ, ЭХ, ТГ, ФХ и цАМФ; в моче - ОЛ, ОХ, СФМ. В этой группе у больных суставно-висцеральной формой лечение приводит к уменьшению суставного синдрома, СОЭ, лейкоцитоза, сиаловых кислот, Тл(АЕ-РОК), ЦИК. Повышаются: гемоглобин, относительное количество лимфоцитов, Тл(Е-РОК), Т-хелперы, Вл(М-РОК), в; в плазме - ОХ, ЭХ, ТГ, ФХ и цАМФ; в моче - ОЛ, ОХ и цАМФ.

При сравнении двух видов лечения видно, что у обеих групп больных с суставной формой ЮРА уменьшается суставной синдром, СОЭ, относительное количество (^-глобулинов, сиаловые кислоты, Тл(АЕ-РОК), ЦИК, НЭЖК в моче и слюне; увеличивается количество Тл(Е-РОК), Т-хелперов, Вл(М-РОК), в плазме - ТГ, ФХ и цАМФ. Кроме того, у больных первой группы

в плазме увеличиваются СХ и ТГ, а в слюне уменьшаются ТГ. У больных второй группы дополнительно отмечено повышение в и М; в плазме - ОХ и ЭХ; в моче - ОЛ, ОХ и СФМ; снижение НЭЖК в плазме.

После лечения у обеих групп больных с суставно-висцеральной формой ЮРА уменьшается суставной синдром, СОЭ, увеличивается гемоглобин, относительное количество лимфоцитов и ТГ в плазме. Кроме того, у больных первой группы в плазме повышается СХ и уменьшаются ЭХ. У больных второй группы дополнительно отмечено снижение лейкоцитоза, сиало-вых кислот, количества Тл(АЕ-РОК) и ЦИК; увеличение числа Тл(Е-РОК), Т-хелперов, Вл(М-РОК), ^ в; в плазме - ОХ, ЭХ, ФХ и цАМФ; в моче - ОЛ, ОХ и цАМФ.

Таким образом установлено, что у больных ЮРА имеется дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, повышение активности фагоцитоза и комплемента. Сдвиги в иммунной системе связаны с изменением показателей липидов, фосфолипидов и цАМФ. Под влиянием общепринятого комплексного лечения

улучшается состояние иммунитета, показатели липидов, фосфолипидов и цАМФ, лабораторные данные, снижается суставной синдром. Включение липотропных средств в комплексную терапию ЮРА позволяет в большей степени достичь благоприятного эффекта в исследуемых системах, в уменьшении суставного синдрома

ВЫВОДЫ

1. У больных суставной и суставно-висцеральной формой ЮРА выявлена дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, повышенная активность фагоцитоза и комплемента. Эти изменения связаны с нарушением обмена липидов, фосфолипидов и цАМФ.

2. Дисфункция иммунной системы у больных ЮРА проявляется снижением количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов О и М; повышением числа активных Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулина А и циркулирующих иммунных комплексов.

3. Изменения в липидном обмене при ЮРА характеризуются дислипидемией, проявляясь повышением неэстерифицированных жирных кислот и лизофосфатидилхолина и снижением общего холестерина, эфиров холестерина, триацилглицеридов, фосфати-

дилхолина и фосфатидилэтаноламина. Выраженность дислипиде-мии коррелирует с суставным синдромом и степенью активности воспалительного процесса.

4. У больных суставно-висцеральной формой ЮРА количество цАМФ снижено в плазме, моче и слюне. При суставной форме - снижено в плазме и слюне и повышено в моче. Уменьшение уровня цАМФ коррелирует с изменениями в функциональном состоянии иммунной системы.

5. Под влиянием общепринятого комплексного лечения у больных суставной формой ЮРА уменьшается суставной синдром, улучшаются лабораторные показатели, функциональное состояние иммунной системы, взаимосоотношение фракций ли-пидов и фосфолипидов, увеличивается количество цАМФ в крови. У больных суставно-висцеральной формой заболевания позитивные сдвиги выражены в меньшей степени.

6. Включение липотропных средств в комплексное лечение позволяет в большей степени достичь благоприятных изменений в суставном синдроме, лабораторных данных, функциональном состоянии иммунной системы, показателях липидов, фосфолипидов и цАМФ при обеих формах ЮРА. Суставной синдром уменьшается в 1,5 раза по сравнению с лечением без липотропных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башлакова А.Н. Состояние обмена циклического адено-зин-3' -5' -монофосфата у больных ювенильным ревматоидным артритом / Матер, итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь (16 февр. 1996 г.) -Минск, 1996. - С. 140-141.

2. Башлакова А.Н. Использование системы баллов при оценке суставного синдрома у больных ювенильным ревматоидным артритом / Матер, итоговой научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь (16 февр. 1996 г.)

- Минск, 1996. - С. 141-142.

3. Башлакова А.Н. Показатели иммунитета, липиды и циклический аденозинмонофосфат у больных ювенильным ревматоидным артритом // Здравоохранение. - 1996. - N5. - С. 46-48.

4. Башлакова А.Н. Влияние липотропных средств на состояние иммунитета, показатели липидного обмена и циклическо-

го аденозинмонофосфата у больных ювенильным ревматоидным артритом // Здравоохранение. - 1996. - N7. - С. 32-34.

5. Башлакова А.Н. Некоторые пути формирования дисфункции иммунной системы у больных ювенильным ревматоидным артритом / В кн.: Актуальные вопросы аллергических заболеваний у детей: Матер. 1 Респ. конф. детских аллергологов и пульмонологов. - Минск, 1996. - С. 3.

6. Башлакова А.Н., Зенова Н.Г. Использование гелий-неонового лазера в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита / В кн.: Актуальные проблемы биологии и медицины. - Минск, 1996. - С. 381-383.

7. Башлакова А.Н., Норман Т.Н. Показатели липидов плазмы у больных ювенильным ревматоидным артритом / В кн.: Актуальные проблемы биологии и медицины. - Минск, 1996. - С. 383-384.

Резюме

Башлакова Алла Николаевна

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ, ЛИПИДОВ, ЦИКЛИЧЕСКОГО АДЕН03ИН-3--5 -М0Н0Ф0СФАТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЮВЕ-НИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, суставной синдром, иммунная система, липиды, фосфолипиды, цАМФ, общепринятое лечение, липотропные средства

У 137 больных ювенильным ревматоидным артритом до и после различных видов лечения изучены клинические и лабораторные данные, состояние иммунной системы, показатели липи-дов в плазме, моче и слюне; фосфолипидов в плазме и моче; цАМФ в плазме, моче и слюне.

Установлено, что течение ювенильного ревматоидного артрита сопровождается дисфункцией клеточного и гуморального иммунитета, повышенной активностью фагоцитоза и комплемента, Эти нарушения связаны с изменениями показателей липидов, фосфолипидов и цАМФ, проявляющимися повышением содержания фракций, способных супрессировать иммунокомпетентные клетки (жирные кислоты, лизофосфатидилхолин) и снижением уровня компонентов, стимулирующих их пролиферацию (цАМФ, холестерин, триацилглицериды, фосфатидилхолин).

Общепринятое лечение приводит к норме основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, липидов, фосфолипидов и цАМФ у больных суставной формой заболевания и не оказывает на них существенного влияния у больных суставно-висцеральной формой. Включение в комплексную терапию липо-тропных средств у больных суставной формой приводит к почти полной нормализации состояние иммунной системы, показатели липидов, фосфолипидов и цАМФ, а у больных суставно-висцеральной формой - к нормализации клеточного иммунитета, некоторых фракций липидов и фосфолипидов и цАМФ. Суставной синдром уменьшается 1,5 раза по сравнению с лечением без липотропных средств. Липотропные средства рекомендуется включить в комплексную терапию ЮРА.

Рэзюмэ

Башлакова Ала М1калаеуна

ПАКАЗАЛЬНШ 1МУННАЙ С1СТЭМЫ, Л1П1ДАУ, ЦЫКЛ1ЧНАГА АДЭНА31Н-3'-5'-МОНАФАСФАТУ I IX КАРЭКЦЫЯ У ХВОРЫХ ЮВЕНШЬНЫМ РЭУМАТ01ДНЫМ АРТРЫТАМ

Ключавыя словы: ювеншьны рэуматощны артрыт, сустауны сшдром, ¡мунная шстэма, лтщы, фосфалшщы, цАМФ, агульна-прынятае лячэнне, лшатропныя сродга.

У 137 хворых ювеншьным рэуматощным артрытам перад 1 пасля розных вщау лячэння вывучаны юпшчныя 1 лабараторныя дадзеныя, стан ¡муннай астэмы, паказалыпга лшщау у плазме, мачы 1 слше; фосфалшщау у плазме 1 мачы; цАМФ у плазме, ма-чы 1 слше.

Установлена, што цячэнне говешльнага рэуматощнага артры-ту суправаджаецца дз1сфункцыяй клетачнага 1 гумаральнага ¡мунпэту, павышанай актыунасцю фагацытозу 1 камплементу.

Гэтыя парушэнш звязаны са змяненнем паказчыкау лшщау, фосфалшщау 1 цАМФ, яюя праяуляюцца у павышэнш змяшчэння фракцый, здольных супрэараваць ¡мунакампетэнтныя клета (тлустыя ьаслоты, л1зафосфацщзшхалш) 1 зшжэнш узроуню кам-панентау, стымулгоючых ¡х прал!ферацыю (цАМФ, халестэрын, трыацылглщэрыды, фосфацщзщхалш).

Агульнапрынятае лячэнне прыводзщь да нормы асноуныя паказчыи клетачнага 1 гумаральнага ¡мунпэту, лшщау, фосфалшщау 1 цАМФ у хворых сустаунай формай хваробы 1 не аказ-вае на гэтыя паказчыю ¡стотнага уплыву у хворых сустауна-В1сцэральнай формай. Уключэнне у комплексную тэратю лшат-ропных сродкау у хворых сустаунай формай прыводзщь амаль да поунай нармалпацьн стан ¡муннай астэмы, паказчыкау лшщау, фосфалшщау 1 цАМФ; а у хворых сустауна-вюцэральнай формай -да нармал1зацьн клетачнага ¡муштэту, некаторых фракцый лшщау, фосфалшщау 1 цАМФ. Сустауны сшдром паменьшыуся у 1,5 разы у параунанш з лячэннем без лшатропных сродкау. Лшатропныя сродк1 рэкамендуецца уключыць у комплексную тэраппо ЮРА.

Summary

Alia Nikolayevna Bashlakova

IMMUNE SYSTEM FACTORS, LIPIDS, CYCLIC ADENOSIN-3 -5'-MONOPHOSPHATE AND THEIR CORRECTION IN PATIENTS WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

Key words: juvenile rheumatoid arthritis, joint syndrome, immune system, lipids, phospholipids, cAMP, traditional treatment, lipotropics.

137 patients with juvenile rheumatoid arthritis were investigated on admission and after treatment with different methods. The following characteristics were taken into consideration: clinical and laboratory findings, the state of the immune system, lipid content in plasma, urine and saliva; the content of phospholipids in plasma and urine; cAMP in plasma, urine and saliva.

It was revealed that juvenile rheumatoid arthritis was accompanied by disfunction of cellular and humoral immunity, increased activity of phagocytosis and complement. These impairments are due to index changes of lipids, phospholipids and cAMP manifested by the increase of fractions capable to suppress immunocompetent cells (fatty acids, lyzophosphatidylcholine) and the decrease of the level of components stimulating their proliferation (cAMP, cholesterol, triacylglycerides, phosphatidylcholine).

The traditional treatment normalized the basic characteristics of cellular and humoral immunity, lipids, phospholipids and cAMP in patients with joint form of the disease and doesn't affect the patients suffering from its joint-visceral form. Addition of lipotropics to the complex therapy for patients with joint form gives almost complete normalization of the immune system, lipids, phospholipids and cAMP, and in patients with joint-visceral form it normalized the cellular immunity, some fractions of lipids, phospholipids and cAMP. Clinical manifestations of the diseased were half as much compared to the treatment without lipotropics. Lipotropics are recommended to be included into the complex therapy of JRA.