Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза и влияние на них бета-адреноблокаторов

На правах рукописи

Тупова Марина Астемировна

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА И ВЛИЯНИЕ НА НИХ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шугушев Хасан Хаталович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голицын Сергей Павлович

доктор медицинских наук, профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

Защита состоится «Д-о /Ь[1А/1 ^ 2005 г. в "/А. часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.01 в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета.

Автореферат разослан $ 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.076.01

М.Ж. Аттаева

Актуальность вопроса. Нарушения ритма сердца являются одной из актуальных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежит экстракардиальным факторам: хронической гипоксии и ги-перкапнии, длительной уремии, сахарному диабету, гипотериозу, тиреотоксикозу (Л.И. Ванин, 1987; В.Б. Симоненко с соавт., 2001 ; Х.Х.'Шугушев с соавт., 2003; К. Van Hoeven et at., 1990). Последний привлекает особое внимание в связи с широким распространением, ростом заболеваемости, высокой частотой и тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы. Прямое воздействие избытка тиреоидных гормонов на миокард и повышенная чувствительность бета-адренорецепторов к симпатическим влияниям приводят к неравномерному повреждению клеточных мембран кар-диомиоцитов, изменению ионного равновесия и возникновению электрической гетерогенности миокарда, определяющей повышенную «аритмическую готовность» при тиреотоксикозе (Л.М. Гольбер, В.И. Кандрор, 1972; G. Brent, 1994; Z. Sun, 2000; I. Klein, 2001). Нарушения ритма сердца служат ранним, частым, а, в некоторых случаях, единственным клиническим проявлением синдрома тиреотоксикоза (Х.М.Торшхоева, 1997; A. Toft et а!., 2000; F. Osman et al., 2002). Распространенность мерцания предсердий среди пациентов составляет 13-15%, а среди больных старше 50 лет достигает 25-57% (К. Woeber, 1992; К. Auer et al., 2001). В 15% случаев мерцание предсердий осложняется системной эмболией с высоким риском смерти у пожилых пациентов (P. Landenson et al., 1993; G. Kahaly et al., 1998). Возникновение внезапной смерти у молодых людей, страдающих тиреотоксикозом, связывают с развитием фатальных желудочковых нарушений ритма (A. Bhasin et al., 1981).

Внедрение в клиническую практику таких методов исследования как суточное мониторирование ЭКГ, выявление поздних потенциалов предсердий и желудочков, анализ дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма значительно расширило возможности неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда, а также оценки влияния лекарственных средств на электрофизиологическое состояние сердца (Г.Г. Иванов с соавт., 2003; И.П. Татарченко с соавт., 2003). В литературе имеются отдельные данные, посвященные изучению процессов реполяризации миокарда и вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом. Однако нет ясности в том, являются ли обнаруженные изменения электрофизиологического состояния предсердий и желудочков, а также дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствуют тиреотоксикозу. Несмотря на то, что патогенетическим средством коррекции аритмических и гемодинамических изменений при тиреотоксикозе давно признаны бета-адреноблокаторы (Н. П. Старкова, 2002; С. Rajasoory, 1993; О. Eber, 1995), отсутствуют объективные критерии эффективности и безопасности их применения. Влияние пропраноло-ла, атенолола, бисопролола на показатели электрофизиологического состояния сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза практически не

изучено. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования: изучить характер нарушений ритма сердца, показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом манифестного тиреотоксикоза и влияние на них различных бета-адреноблокаторов.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру нарушений ритма сердца, показатели реполя-ризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.

2. Проанализировать взаимосвязь между аритмиями сердца и электрокардиологическими показателями у больных с синдромом тиреотоксикоза.

3. Сформулировать критерии диагностики электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза.

4. Оценить эффективность влияния пропранолола, атенололола, бисопролола на частоту наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, показатели реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза, в сравнении с эутиреоидными лицами. Установлена корреляционная связь электрокардиологических показателей с уровнем тиреотропного гормона и свободного тироксина. Показана высокая информативность параметров реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов с тиреотоксикозом. Впервые предложены критерии риск-стратификации данной категории больных. Проведена сравнительная оценка динамики нарушений ритма сердца и показателей электрической нестабильности миокарда у больных с тиреотоксикозом на фоне применения различных бета-адреноблокаторов: пропранолола, атенолола, бисо-пролола. Выявлена предпочтительная эффективность бисопролола в лечении нарушений ритма сердца и ограничении электрической нестабильности миокарда при синдроме манифестного тиреотоксикоза.

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты существенно расширяют представление о влиянии тиреотоксикоза на параметры реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, дополняют имеющиеся сведения о механизмах возникновения нарушений ритма сердца при гипертироксинемии. Дана оценка прогностической значимости различных методов неинвазив-ного электрокардиографического исследования в определении риска раз-

вития наджелудочковых тахиаритмий и желудочковых нарушений ритма высоких градаций у больных с синдромом тиреотоксикоза 'Сформулированы критерии диагностики электрической нестабильности миокарда 'при тиреотоксикозе Выявлено, что включение бисопролола в комплексную терапию синдрома тиреотоксикоза приводит к существенному уменьшению частоты нарушений ритма сердца за счет улучшения электрических свойств миокарда и вегетативного обеспечения регуляции сердечного ритма

Положения выносимые на защиту

1. Больные с синдромом манифестного тиреотоксикоза характеризуются увеличением негомогенности процессов реполяризации сердца, повышенной частотой обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков, выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма по сравнению с эутиреоидными лицами.

2. Неблагоприятные изменения показателей реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца при тиреотоксикозе сопряжены с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.

3. Применение бета-адреноблокаторов в комплексном лечении синдрома тиреотоксикоза способствует улучшению электрофизиологического состояния миокарда. Препаратом, наиболее эффективно уменьшающим частоту различных нарушений ритма сердца, оказывающим положительное влияние на параметры реполяризации, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца является бисопролол.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, эндокринологического отделения ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета КБГУ, кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, клинических отделений ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004).

Структура и объем дисертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических реко-

мендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 22 рисунками, 2 графиками и 3 клиническими примерами.

Материал и методы исследования

В обследование включено 134 человека. Основную группу составили 99 больных с синдромом манифестного тиреотоксикоза, которые находились на стационарном лечении в эндокринологических отделениях ГКБ №1 г. Нальчика и Республиканского эндокринологического центра. Из них 76 женщин и 23 мужчины в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 37,34±1,26 лет). В контрольную группу вошли 35 практически здоровых человека с неизмененной функцией щитовидной железы (26 женщин и 9 мужчин, средний возраст 35,29±1,85 лет).

Диагноз основан на результатах клинического обследования и подтвержден данными иммуноферментного анализа: снижение уровня ТТГ в сочетании с повышением концентрации свободной фракции Т4 (за норму принимали: ТТГ 0,5 - 3,5 мМЕ/л, Т4 — 10 — 25,0 пмоль/л). Причиной тиреотоксикоза у 76 (76,8%) пациентов стал диффузный токсический зоб, у 13 (13,1%) - смешанный токсический зоб, у 9 (9,1%) - узловой токсический зоб, у 1(1%) больного выявлена токсическая аденома щитовидной железы. Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 8 лет (в среднем 2,12±0,23 лет).

Критерием исключения из группы обследуемых было наличие ИБС, гипертонической болезни, пороков сердца, хронической сердечной недостаточности, постоянной формы мерцательной аритмии, блокады ветвей пучка Гиса, сахарного диабета. Больные не принимали антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретики.

Тиреостатическая терапия проводилась мерказолилом в суточной дозе 40-60 мг. Методом случайной выборки обследованные были разделены на три группы: больные первой группы (31 человек) наряду с тирео-статическим препаратом получали пропранолол («Анаприлин», фирмы «Верофарм») в дозе 40-120 мг/сут, больные второй группы (32 человека) -атенолол («Атенолол» фирмы «Никомед») в дозе 50-100 мг/сут, больные третьей группы (28 человек) - бисопролол («Конкор» фирмы «Merk KGaA») в дозе 2,5-7,5-10 мг/сут.

Все электрокардиографические исследования проводились до лечения и на 14-16 день фармакотерапии. Из дальнейшего наблюдения выбыли 8 пациентов: у 5 больных обнаружена синоатриальная блокада, у 2-х -отмечалась лекарственная непереносимость мерказолила, у 1-го - развилась аллергическая кожная реакция на пропранолол, потребовавшая отмены препарата.

С целью определения характера, частоты, времени возникновения нарушений ритма сердца проводилось 24 часовое непрерывное монито-рирование ЭКГ с использованием носимых мониторов «Кардиотехника 4000» с полной суточной записью трех отведений ЭКГ (V4, Y, V6).

Оценка процессов реполяризации миокарда желудочков проводилась по стандартной 12-канальной ЭКГ путем измерения интервалов QT и JT. Данные считались интерпретируемыми при наличии не менее восьми отведений, пригодных для измерений. Коррекция длительности интервалов QT и JT выполнялась с использованием формулы Базетта: QTc=QT/(RR)1/2 и JTc=JT/(RR)1/2. Дисперсия интервалов QT, QTc, JT, JTc определялась как разница между максимальным и минимальным значениями соответствующих интервалов.

ЭКГ высокого разрешения регистрировалась в трех ортогональных отведениях X, Y, Z по системе Франка ("KARDi", Россия). Усреднение кар-диоциклов (200-300) для анализа предсердного комплекса проводили по зубцу Р, для анализа желудочкового комплекса - по зубцу Q (частотный диапазон 40-250 Гц). Данные считались интерпретируемыми при уровне остаточного шума не более 1 мкВ. Критерием обнаружения поздних потенциалов предсердий (ППП) считали наличие по крайней мере двух из следующих трех параметров: FiP>129 мс, Under5>33 мс, RMS20<1,8 мкВ. Критерием обнаружения поздних потенциалов желудочков (ППЖ) считали наличие как минимум двух измененных показателей: QRSf>110 мс, LAS40>38 мс, RMS40<20 мкВ.

Спектрально временное картирование проводилось с автоматическим выделением локальных максимумов и оценкой их частоты, количества, расположения на протяжении комплексов Р и QRS.

Анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся по пятиминутной записи ЭКГ, регистрировавшейся в состоянии покоя в горизонтальном положении. Анализировались следующие параметры: SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов RR, RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов RR; PNN50% - процент последовательных интервалов RR, отличающихся более чем на 50 мс, CV - коэффициент вариации, ВР - вариационный размах, мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение RR; амплитуда моды (Амо) - число интервалов RR соответствующее моде, выраженное в процентах; ТР - общая мощность колебаний (0-0,4 Гц), VLF - спектральная мощность очень низких частот (0,003-0,04 Гц), LF - спектральная мощность низких частот (0,04 - 0,15 Гц), HF - спектральная мощность высоких частот (0,15-0,4 Гц), LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей, HFnu, LFnu - значение мощности в нормализованных единицах.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±m). Достоверность различий средних значений между группами определялась с помощью непарного теста Стьюдента. Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков в группах обследованных оценивалась с помощью критерия Пирсона. Для оценки взаимосвязи количественных показателей выполнен корреляционный анализ. Для определения степени взаимосвязи группы факторов с количеством различных аритмий сердца выполнен per-

рессионный анализ. Для выявления факторов, связанных с наличием неблагоприятных нарушений ритма сердца, использовался пошаговый дис-криминантный анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel фирмы Microsoft и Statistica 6,0 фирмы StatSoft.

Полученные результаты и их обсуждение

Нарушения ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза

Нарушения ритма сердцаубольныхссиндромом тиреотоксикоза

Больные с тиреотоксикозом по сравнению с эутиреоидными лицами характеризовались увеличением средней ЧСС, а также отсутствием изменений ритма сердца в период сна и бодрствования, что обусловлено нарушением нормальной суточной динамики уровня тиреоидных гормонов и вегетативной регуляции. Значения циркадного индекса (ЦИ) составили: в группе больных - 1,1+0,01, в группе здоровых лиц - 1,28±0,01 (р<0,001). Наджелудочковые нарушения ритма сердца зарегистрированы у всех больных с тиреотоксикозом и были представлены: синусовой тахикардией (84,8%), одиночной (82,8%), парной (43,6%), групповой (36,4%) наджелу-дочковой экстрасистолией (НЖЭ), наджелудочковыми тахикардиями (21,2%). Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) выявлена у 13 (13,1%) больных. Средняя частота НЖЭ в группе больных была существенно выше, чем в контрольной группе (35,28±2,97 и 1,2±0,11; р<0,05).

Таблица 1

Среднее количество желудочковых нарушений ритма сердца в группах обследованных лиц (М±1г0

Желудочковые нарушения ритма Количество обследованных лиц и процент Среднее ког в су ичество ЖЭ гпси

Больные (п=99) Здоровые (п=35) Больные (п=99) Здоровые (п=35)

Одиночная ЖЭ 33 (30,3%) 11 (31,4%) 332,3±34,18* 18,9213,54

Частая ЖЭ 11 (11,1%)* 0 (0%) 782,8±47,6* 0

Политопная ЖЭ 32 (32,3%)* 1 (2,9%) 360,8±47,6* 12±0,0

Парная ЖЭ 31 (31,3%)* 0 (0%) 8,2±0,72* 0

Групповая ЖЭ 15(15,2%)* 0 (0%) 3,8±0,81* 0

Ранняя ЖЭ 4 (4%)* 0 (0%) 7,6±0,2* 0

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНР) обнаружены у 76 (76,8%) пациентов, желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) высоких градаций регистрировались в каждом третьем наблюдении (32%). Эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) зафиксированы у 8 пациентов. Среднее количество ЖЭ в группе больных оказалось достоверно выше, чем в группе эутиреиодных лиц (таб. 1), при этом частота ЖЭ в ночное

время мало отличалась от частоты ЖЭ днем (17,8±2,68 и 19,2±2,69 э/ч, соответственно, р=0,3)

Выявлена положительная связь между средней ЧСС (г=0,45) и содержанием Т4 Повышение уровня тироксина сопровождалось увеличением среднего количества одиночных (г=0,31), парных (г=0,25), групповых (г=0,29) НЖЭ, одиночных (г=0,25), политопных (г=0,38), парных (г=0,28), групповых (г=0,23) ЖЭ

Показатели процессов реполяризации сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза

При анализе процессов реполяризации в группе больных с манифестным тиреотоксикозом по сравнению с эутиреоидными лицами отмечено увеличение продолжительности ОТс (486.91 ±2,84 и 419,27±5,1 мс1/2; р<0,001), иТс (342,77±2,67 и 287,61±5,81 мс , р<0,002) интервалов Выявлены положительные корреляционные связи между концентрацией Т4 и продолжительностью ОТс (г=0,42; р=0,01), иТс (г=0,27; р=0,04), свидетельствующие о возможности непосредственного влияния тиреоидных гормонов на процессы реполяризации желудочков Удлинение интервалов ОТс, иТс сопровождалось увеличением средней частоты политопных (г=0,24; 0,22), парных (г=0,54, 0,39), групповых (г=0,62, 0,40) ЖЭ

Рисунок 1

Показатели дисперсии ОТс интервала у больных с синдромом тиреотоксикоза с различной тяжестью желудочковых нарушений ритма

(М±т)

Дисперсия корригированных интервалов ОТ, иТ среди пациентов с тиреотоксикозом была значительно выше, чем в контрольной группе ОТсс1

(95,93±3,78 и 68,50±8,03 мс1/2; р=0,002) и JTcd (88,9±4,3 и 72,7±5,28 мс1/2; р=0,04). Наблюдалось увеличение QTcd при нарастании тяжести аритмий. Наибольшие значения QTcd выявлены у больных с ЖТ и ЖЭ 4-5 классов по Lown-Wolf, минимальные - у больных без желудочковых аритмий (рис. 1). Взаимосвязь высоких значений дисперсии реполяризации и ЖНР при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также у больных с экс-тракардиальной патологией прослежена и другими авторами (С.А. Бол-дуева с соавт., 2001; Х.Х. Шугушев с соавт, 2004).

Корреляционный анализ обнаружил прямую зависимость между QTdc (г=0,36), JTdc (г=0,24) и Т,», а также подтвердил наличие связи между QTcd и ЖНР (коэффициенты корреляции составили для ЖЭ 4 класса -0,42; для ЖЭ 5 класса - 0,4).

Показатели ЭКГвысокогоразрешенияубольныхс синдромом тиреотоксикоза

Поздние потенциалы предсердий (ППП) обнаружены у 18 (18,2%) больных с тиреотоксикозом. Случаев регистрации ППП среди эутиреоид-ных лиц не было. В группе больных отмечено достоверное изменение временных и амплитудных показателей СУЭКГ по сравнению с контрольной группой (таб. 2).

Таблица 2

Влияние тиреотоксикоза на показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса (М±1Г1)

Показатели Больные с тиреотокси- Здоровые

ЭКГ ВР козом (п=99) (п=35)

Р|Р, мс 115,91 ±1,48* 103,57±2,36

ипс^егб, мс 24,96±0,96* 12,74±1,52

ЯМЭго, мкВ 3,25±0,17* 4,75±0,58

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

У больных с ПМА по сравнению с пациентами без ПМА наблюдалось увеличение FiP (132,4±2,36 и 112,8±3,67 мс; р<0,001) и уменьшение RMS20 (2,3±0,29 и 3,6±0,19 мкВ; р<0,002). ППП зарегистрированы у 10 (76,9%) из 13 пациентов с ПМА. Предсказующая ценность положительного результата выявления ППП была достаточно высокой (55,6%), при пред-сказующей ценности отрицательного результата, равной 96,3%. Высокая прогностическая значимость выявления ППП в отношении ПМА у больных с тиреотоксикозом также отмечена S. Kontoyannis et al. (1999).

Анализ взаимосвязи параметров усредненного зубца Р и уровней ТТГ, Т4 выявил, что продолжительность FiP и Under5 возрастала с уменьшением концентрации ТТГ (г=-0,20 и г=-0,21), среднеквадратичная амплитуда RMS20 характеризовалась обратным отношением с т4 (г=-0,26).

Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) встречались у 17 (17,2%) больных с тиреотоксикозом и в 1 (2,9%) наблюдении контрольной группы.

Отмечено достоверное увеличение временных показателей желудочкового комплекса в группе больных по сравнению с эутиреоидными лицами (таб. 3).

Таблица 3

Влияние тиреотоксикоза на показатели ЭКГ высокого разрешения желудочкового комплекса (М±1Г1)

Показатели Больные с тиреотокси- Здоровые

ЭКГВР козом (п=99) (п=35)

ОР^, мс 99,46±1,60* 92,14±2,90

1-А840, мс 31,48±1,36* 24,39±1,86

ЯМв-М), мкВ 61,82±4,75 66,51 ±8,37

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Как видно на рис. 2 у пациентов с ЖНР значения QRSf, LAS40 были выше, a RMS40 - достоверно ниже, чем у больных без желудочковых аритмий.

Рисунок2

Показатели ЭКГ высокого разрешения у больных с синдромом тиреотоксикоза в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций (М±ш)

01^, мс 1_аз 40, мс ЯМБ 40, мкВ

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой больных без ЖНР

В группе больных с ЖЭ высоких градаций в 9 (28,13%) случаях выявлены пПж. Из 17 пациентов с ППЖ у 9 (52,9%) регистрировались желудочковые аритмии. При отсутствии ППЖ у 72% больных желудочковые нарушения ритма сердца не обнаружены. Частота выявления Жт у боль-

ных с тиреотоксикозом не зависела от наличия или отсутствия ППЖ, предсказующая ценность положительного результата выявления ППЖ в отношении ЖТ составила 17,6%. В то же время, отсутствие ППЖ (97%) указывало на низкий риск возникновения спонтанной ЖТ.

Выявлена положительная взаимосвязь между временными показателями ОЯБГ (г=0,27), 1АБ40 (г=0,25) и уровнем Т4.

Спектрально-временные карты зубца Р в группе больных по сравнению с контрольной группой характеризовались появлением дополнительных локальных пиков на протяжении всего предсердного комплекса. Основным различием между группами больных с наличием и отсутствием ПМА стало выделение у пациентов с мерцательной аритмией двух зон, в которых преимущественно встречались высокочастотные экстремумы: в начале и конце зубца Р (рис. 3), что является отражением нарушения нормальных электрофизиологических процессов в предсердиях и их деполяризации (А.Л. Сыркин с соавт., 2003).

Рисунок 3

Структура распределения высокочастотных локальных пиков у больных с синдромом тиреотоксикозом в зависимости от наличия пароксизмальной мерцательной аритмии (М±т)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой больных без ПМА

При оценке количества локальных пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS у больных по сравнению с эутиреоидными лицами обнаружено увеличение количества среднечастотных локальных пиков в конечной части (2,40±0,23 и 0,68+0,04; р<0,05), а высокочастотных локальных пиков - в средней трети (2,29±0,11 и 0,72±0,16; р<0,05) желудочкового комплекса. Больные с ЖНР высоких градаций характеризовались более выраженной фрагментацией хода волны возбуждения, при этом

количество выделяемых высокочастотных экстремумов в средней части и в конце QRS комплекса у больных с ЖНР высоких градаций оказалось выше, чем у больных без желудочковых аритмий. Q32 - 2,72±0,19 и 2,1±0,12 (р=0,04), Q33 - 2,63±0,3 и 1,06±0,1 (р=0,02).

Вариабельность ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза

Результаты анализа ВРС свидетельствуют о наличии у больных с тиреотоксикозом ускоренного маловариабельного ритма. Как видно из таблицы 4, в группе больных по сравнению с контрольной отмечено уменьшение временных показателей, характеризующих высокочастотную изменчивость интервалов RR. Наблюдалось снижение как общей мощности колебаний сердечного ритма, так и мощности всех индивидуальных спектров. Вагосимпатический баланс (LF/HF) был смещен в сторону ослабления парасимпатических и относительного доминирования симпатических влияний. В структуре регуляции сердечного ритма преобладали VLF, LF компоненты. Подобные изменения ВРС у больных с гиперфункцией щитовидной железы отмечены в работах V. Cacciatori et al. (1996), М. Barczyski et at. (1997), J. Burggraaf et al. (2001).

Таблица 4

Влияние тиреотоксикоза на временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца (М±m)

Показатели Больные с тиреотокси- Здоровые

ВРС козом (п=99) (п=35)

БОШ, мс 18,93±0,90* 44,94±0,15

ЯМЗБО, мс 14,44±1,02* 44,61 ±2,84

PNN501 % 3,75±0,39* 19,06±2,58

СУ, % 2,96±0,12* 5,94±0,20

Мо, мс 630,56±8,37* 874,11 ±22,70

АМо, % 49,78±5,73* 21,69±1,01

ВР, мс 170,09413,14* 311,94±25,47

ТР, мсг 836,68±30,64* 3282,27±981,26

У1Р, мс-1 412,16±34,72* 1004,38±32,70

мс' 321,29±24,61* 1207,9±77,74

НР, мс" 101,24±15,2* 1063,5±68,12

1.Р/НР 3,24±0,25* 1,14±0,11

и пи 76,04±2,8* 53,03±3,8

НР пи 24,0±1,3* 46,59±3,7

Примечание: * - р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

У больных с ЖНР в отличие от пациентов без желудочковых аритмий отмечено снижение SDNN (16,42+1,43 и 20,36±2,6 мс; р<0,05), pNN50 (2,1 ±0,2 и 3,92±0,6; р<0,05), CV (2,3±0,18 и 3,1±0,16; р<0,05). Вклад HF в

суммарную мощность спектра составил 9,8% Увеличение соотношения 1_Р/НР (4,0б±0,36) указывало на усиление роли симпатических влияний

Изменения ВРС у больных с ПМА характеризовались увеличением мощности У1_Р спектра Доля %У1_Р в общей регуляции ритма составила 54,5%, что свидетельствовало о снижении вегетативных влияний и тенденции перехода регуляции ритма сердца на более низкий гуморально-метаболический уровень.

Установлены отрицательные связи между содержанием тироксина (Тд) и вРЫИ, рЫЫ50, ВР, СУ, НРпи. Снижение ВРС коррелировало с нарушениями сердечного ритма, обнаружена связь между 1_Р/НР и одиночной (г=0,26), парной (г=0,24) НЖЭ, одиночной ЖЭ (г=0,23) Уменьшение вйМЫ взаимосвязано с увеличением политопных (г=-0,32), парных (г=-0,28), групповых (г=-0,36) ЖЭ.

Влияние различных электрокардиографических показателей на нарушения ритма сердца у больных синдромом тиреотоксикоза

Для оценки степени влияния различных показателей на возникновение наджелудочковых тахиаритмий (ПМА) и ЖНР высоких градаций был проведен регрессионный анализ. В качестве независимых переменных использованы показатели реполяризации, ЭКГ ВР, ВРС. В качестве зависимой переменной определена суточная частота эпизодов ПМА, ЖЭ высоких градаций.

В отношении ПМА коэффициент множественной корреляции составил Я=0,84, квадрат коэффициента множественной корреляции Я!=0,71 и скорректированный коэффициент детерминации Я1асу=0,64 при уровне достоверности р<0,0001.

Уравнение множественной регрессии приняло вид:

ПМА = 10,7 + 0,3П9 + 0.29Р31 + 0.23РЗЗ - 0.23П№20

В отношении ЖНР коэффициент множественной корреляции составил Я=0,71, квадрат коэффициента множественной корреляции Я!=0,50 и скорректированный коэффициент детерминации Я1аС]=0,40 при уровне достоверности р<0,0001.

Уравнение множественной регрессии приняло вид: ЖНРвысокихzpadau,uu=4,8S+0,21QRSf+0,2LAS40+0,190Теа- 0. 15ЭйМЫ

Оценив вышеизложенные модели, были сформированы критерии риска возникновения ПМА и ЖНР высоких градаций у больных с тиреотоксикозом. Больные, имеющие Р1Р более 126 мс, ЯМв20 менее 2,5 мкВ, Р31 более 2, РЗЗ более 1, характеризовались высоким риском возникновения ПМА Данные критерии обнаружены у 69,2% больных.

Больные, имеющие ОТсС более 105 мс1/2, продолжительность ОЯв1 более 96 мс, 1_Ав40 более 33 мс, вРЫИ менее 14 мс характеризовались высоким риском возникновения ЖНР. Данные критерии обнаружены у 50% больных.

Предсказующая ценность отрицательного результата составила для ПМА - 95,3%, для ЖНР - 83%.

Влияние бета-адреноблокаторов на частоту и характер нарушений ритма сердца и показатели неинвазивных электрокардиографических исследований у больных с синдромом тиреотоксикоза

Влияние бета-адреноблокаторов на аритмии сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза На 14-16 день лечения по результатам суточного мониторирования ЭКГ отмечено снижение эктопической активности сердца, несмотря на сохраняющийся гипертиреоидный статус больных. У 11 из 13 больных с ПМА восстановился синусовый ритм, эпизоды ЖТ, ранние ЖЭ отсутствовали у всех больных. Уменьшение частоты НЖЭ наблюдалось во всех группах больных. Наиболее выраженный антиаритмический эффект в отношении ЖНР отмечен у бисопролола, на фоне приема которого выявлено уменьшение частоты обнаружения одиночных (21,4%), политопных (40%), парных (25%) ЖЭ, отсутствие частых и групповых ЖЭ. Средняя частота желудочковой эктопии при этом снизилась в 4,8 раза (таб. 5). В группе пропранолола число больных с ЖЭ достоверно не изменилось, но существенно уменьшилось их среднее количество. Терапия атенололом привела к уменьшению частоты обнаружения одиночной ЖЭ, без значимого снижения их среднего количества.

Влияние бета-адреноблокаторов на процессыреполяризации желудочков у больных синдромом тиреотоксикоза Применение бета-адреноблокаторов способствовало уменьшению негомогенности реполяризации желудочков у пациентов, страдающих тиреотоксикозом. Обнаружено укорочение интервалов QTc, JTc, дисперсии некорригированных и корригированных интервалов QT (QTd и QTcd) во всех группах больных. Уменьшение показателя JTd обнаружено лишь среди больных, получавших бисопролол (72,57±8,48 и 63,24±7,32 мс; р=0,03). Изменения дисперсии JTc у больных, принимавших пропранолол и бисопролол, носили достоверный характер, в группе атенолола наблюдалась тенденция к уменьшению JTcd. Важно отметить, что показатели дисперсии QT, JT интервалов в группах больных через две недели терапии не отличались от аналогичных показателей в группе эутиреодных лиц. Вместе с тем, продолжительность корригированных интервалов QT, JT среди пациентов оказалась по-прежнему выше, чем в контрольной группе. На возможность нормализации QTc интервала у больных с тиреотоксикозом только при восстановлении эутиреоидного статуса также указано в исследовании R. Со^аш et а1. (2001).

Влияние бета-адреноблокаторов на показатели ЭКГвысокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов у больных с синдромом тиреотоксикоза При лечении бисопрололом отмечено существенное уменьшение продолжительности RP (116,64±2,67 и 102,65±2,34 мс; р<0,05) 1Мег5 (25,02±1,40 и 16,68±1,824мс;р<0,05) и увеличение RMS20 (2,88±0,27 и

Таблица 5

Динамика суточного количества желудочковых нарушений ритма сердца на фоне приема бета-адреноблокаторов у больных с синдромом тиреотоксикоза

(М±т)

Желудочковые нарушения ритма Контрольная группа (п=35) Пропранолол (п=31) Атенолол (п=32) Бисопролол(п=28)

j До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Одиночная ЖЭ 18,29±3,54 326,58±54,36 122,40±34,09*° 296,8±73,67 163,68±36,69° 316,72±74,70 66,2±9,33*л_°

Частая ЖЭ 0 768.8±112,2 708±0 734,6±288,4 712±0 805,6±162.3 0

Политоп ная ЖЭ 12±0 361,7±33,6 154,6±38,2* 381,2±62.5 . 250,4±50,8 348,6±67,6 84,6±8,2*А"

Парная ЖЭ 0 9,1±1,67 2.87±1,62 8,2±1,6б 3,22±0,50 7,4±1,48 2,1±0,00*

Групповая ЖЭ 0 4,12±1.72 1±0 3,6±1,10 1,5±0,00 3,8±1,14 0

Примечание * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, А - р<0,05 по сравнению с группой пропранолопа," - р<0,05 по сравнению с группой атенолола, ° - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

4,91+0,36 мкВ; р<0,05), а также снижение частоты выявления ППП (21,4% и 0%; р<0,05). У больных, принимавших пропранолол и атенолол, наблюдалось только значимое уменьшение Р1Р, различия в частоте обнаружения ППП были недостоверны. ППП сохранялись у 3 пациентов: у 1 - в группе програнолола и у 2-х в группе атенолола.

При анализе динамики количественных параметров ЭКГ ВР желудочкового комплекса отмечено снижение продолжительности ОЯв1 и 1_Ав40 у больных всех групп. Изменения ЯМв40 имели тенденцию к увеличению. Улучшение количественных показателей ЭКГ ВР на фоне приема бета-адреноблокаторов сопровождалось снижением частоты выявления ППЖ в целом с 17,2% до 2,2% (р<0,05), что очевидно, обусловлено улучшением диастолического расслабления миокарда при снижении ЧСС, а также положительным влиянием бета-адреноблокаторов на нейровеге-тативную регуляцию. Полученные результаты соответствуют данным БсЫрртдег е! а1. (1995).

На фоне применения бета-адреноблокаторов отмечено уменьшение числа локальных пиков спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов. Достоверное снижение локальной высокочастотной активности усредненного зубца Р наблюдалось в группах лропра-нолола, атенолола и бисопролола. Использование бисопролола позволяло снизить количество пиков высокочастотного диапазона (2,3±0,22 и 1,04±0,03; р<0,05), локализованных в конце желудочкового комплекса и ассоцированных с риском развития желудочковых нарушений ритма.

Влияние бета-адреноблокаторов на показатели вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза

Применение бета-адреноблокаторов при тиреотоксикозе характеризовалось неодинаковым влиянием на ВРС (таб. 6). У больных, принимавших пропранолол, сокращение ЧСС сопровождалось увеличением вРЫИ, ВР, рЫЫ50, спектральной мощности ИР. В энергетическом спектре колебаний сердечного ритма возросло значение симпатических (40,2%) и парасимпатических (22,3%) влияний за счет сокращения доли гуморальной регуляции (37,5%). В динамике вагосимпатических отношений наблюдалось преимущественное увеличение ИР, уменьшение 1_Р было недостаточным, в связи с чем у 64% пациентов сохранялась гиперсимпатикото-ния.

В группе атенолола, несмотря на увеличение средней длительности ЯЯ интервалов, прирост вРЫИ оказался незначительным. Мощность в диапазоне 1_Р существенно не изменилась, а в диапазоне ИР возросла. В структуре сердечного ритма, по-прежнему, сохранялся высокий удельный вес гуморально-метаболических влияний (У1_Р - 45,8%), 1_Р и ИР спектры составили 33,5% и 21,7% соответственно.

У больных, получавших бисолролол, повышение ВРС произошло за счет сбалансированного увеличения вегетативных влияний на регуляцию сердечного ритма. Динамика показателей вРЫИ, ЯМввР, РЫЫ50, СУ, ВР была выше, чем в группах пропранолола и атенолола Снижение 1_Р/ИР с

Таблица 6

Динамика показателей вариабельности ритма сердца на фоне приема бета-адреноблокаторов у больных с синдромом тиреотоксикоза (М±т)

Показатели ВРС Контрольная группа(п=35) Пропранолол (п=31) ' Атенолол(п=32) Бисопролол (п=28)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

SDNN, мс 44,94*0,15 19,548*1,80 29,62*3,18" 20,806*1,35 26,20*2,98" 15,214*1,56 31,31*3,64"

RMSSD, мс 44,61*2,84 15,90312,05 23,03+4,35" 16,613*1,99 22,57*4.38" 12,321*0,89 30,65*4,64"

PNN50, % 19.06*2,58 3,6*1.20 7,11*1,32— 3,9*0 25 5,58*0,52" 2,8*0,105 11,2±1.16*л~"

CV, % 5,9440.20 3,003±0,23 3,50*0,38* 3,271*0.18 3,50*0,37" 2,510*0,25 4,21*0,45*

ВР, мс 311,94±25,47 167.871±23,98 252,67*41,65* 182.129*26,01 248,10*43,23" 124,143*10,57 275,69*38 82*

TP, мсг 3282,27*981,26 867,613*98,4 1318,67*142.31" 822,16*91,62 1192,28*132,5" 764,89*82,7 1721,12*150,3"

VLF, мс2 1004,38±32,70 429,23+71.58 494,61*96,24" 380,58*59,12 546,06*96,37" 389,33*54,76 571,5*89 05"

LF, мс! 1207,9±77,74 334,01±47,19 529,83*53,92" 333,88*33,63 399,48*62,59" 297,31*40,31 611,1*72,92"

HF, мс2 1063.5±68,12 104,371:26.71 294,13*68,78" 107,7*28,4 247,04*66,42" 78,250*9,12 540,12*63,14"

LFnu 53,03*3,8 76,3747.8 64,6*6.2" 75,6*8,2 61,8*4,4 79,2*6,9 54,6*4 6*

HFnu 46,59±3,7 23.61 ±4,7 35,5*2,8*" 24,4*2,3 38,2*3,1* 20,8*2,5 46,4*3,8*

LF/HF 1,14*0,11 3,2*0,44 2,00*0,36" 3,1*0,41 1,6*0,39* 3,7*0,54 1,2*0,10""

Примечание * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, " - р<0,05 по сравнению с группой пропранолола, " - р<0,001 по сравнению с группой атенололола, = - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

3,7±0,54 до 1,2±0,1 произошло за счет повышения парасимпатического тонуса и подавления симпатической активности. Уменьшилась спектральная доля гуморально-метаболических влияний, основное значение в регуляции сердечного ритма приобрели вазомоторные и дыхательные волны. Аналогичные результаты в отношении динамики ВРС у больных с тиреотоксикозом на фоне приема бисопролола получены в исследовании Т. МиСпсоуа et а1. (2000).

ВЫВОДЫ

1. Больные с синдромом манифестного тиреотоксикоза характеризуются более высокой частотой возникновения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца и их среднего количества по сравнению с эутиреоидными лицами.

2. Выявлено увеличение продолжительности корригированных интервалов ОТ, JT и их дисперсии, частоты регистрации поздних потенциалов предсердий и желудочков, количества локальных пиков спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов, снижение временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом по сравнению с группой здоровых лиц.

3. Риск развития пароксизмальной мерцательной аритмии на фоне тиреотоксикоза сопряжен с неблагоприятными изменениями ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса: увеличением продолжительности фильтрованного зубца Р (более 126 мс), снижением среднеквадратичной амплитуды последних 20 мс комплекса Р (менее 2,5 мкВ), увеличением локальной высокочастотной активности предсердного комплекса.

4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций у больных с тиреотоксикозом связаны с увеличением негомогенности реполяризации желудочков (ОТсС более 105 мс1/2), неблагоприятными изменениями сиг-нал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса (увеличением продолжительности фильтрованного комплекса ОЯв более 96 мс и низкоамплитудных сигналов LAS40 более 33 мс), снижением вариабельности ритма сердца ^РЫИ менее 14 мс).

5. Пропранолол, атенолол, бисопролол в равной степени уменьшают частоту наджелудочковых нарушений ритма сердца. Пропранолол и, в большей степени, бисопролол подавляют желудочковую эктопическую активность у больных с тиреотоксикозом. Атенолол не оказывает существенного влияния на желудочковую аритмию при тиреотоксикозе.

6. Бисопролол по сравнению с пропранололом и атенололом более эффективно увеличивает вариабельность ритма сердца, оказывает положительное влияние на временные, амплитудные и частотные показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса, уменьшает дисперсию реполяризации, что свидетельствует о благоприятном действии препарата на вегетативную регуляцию сердечной деятельности и электрофизиологические процессы в миокарде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с синдромом тиреотоксикоза, наряду с ЭКГ покоя, целесообразно проведение 24-часового мониторирования ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, анализа параметров реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца с целью выявления пациентов, имеющих высокий риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца.

2. В качестве критериев высокого риска возникновения пароксиз-мальной мерцательной аритмии у больных с тиреотоксикозом могут быть использованы следующие показатели: продолжительность фильтрованного комплекса Р (Р1Р) более 126 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс комплекса Р (ЯМ820) менее 2,5 мкВ, наличие более двух высокочастотных локальных пиков в начальной части (Р31) и более одного локального пика в конечной части (РЗЗ) зубца Р.

3. Критериями высокого риска развития желудочковых аритмий высоких градаций'у больных с синдромом тиреотоксикоза можно считать наличие таких показателей, как ОТсС более 105 мс1/2, продолжительность ОЯ81 более 96 мс, ЬА840 более 33 мс, 8РМЫ менее 14 мс.

4. С целью эффективного лечения кардиальных осложнений тиреотоксикоза: уменьшения вегетативного дисбаланса в регуляции сердечного ритма, электрической негомогенности миокарда, купирования нарушений ритма сердца - рекомендуется включение бета-адреноблокатора бисо-пролола в комплексную терапию синдрома тиреотоксикоза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тупова М.А., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Оценка показателей реполяризации у больных, с тиреотоксикозом. // 4-я Северо-Западная Международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 32.

2. Тупова М.А., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом. // От исследований к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003. - С. 320.

,, 3, Тупова М.А., Василенко В.М., Баймурзаева В.М. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных с тиреотоксикозом. // Перспектива - 2004: Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, 2004. -С. 93-95.

4. Тупова М А., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Особенности реполя-ризации желудочков у больных с тиреотоксическим сердцем. // V! Международный конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. V!!! Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. V! Всероссийский симпозиум «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости у детей». !У Между-

народный симпозиум «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия»: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 174.

5. Шугушев Х.Х., Тупова М.А., Василенко В.М. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных с гиперфункцией щитовидной железы. // VI Международный конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. VIII Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. VI Всероссийский симпозиум «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости у детей». IV Международный симпозиум «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия»: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2004. -С. 152.

6. Тупова М.А., Василенко В.М., Айнтаби М.О. Поздние потенциалы желудочков и предсердий у больных с тиреотоксикозом. // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Сборник материалов II Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 178-180.

7. Тупова М.А., Сасикова М.М., Аттаева М.Ж., др. Влияние бисопро-лола на вегетативную регуляцию сердечного ритма и показатели реполя-ризации желудочков у больных с тиреотоксикозом. // Человек и лекарство: Тезисы докладов XI Российского Национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 370.

8. Тупова М.А. Поздние потенциалы предсердий у больных с тиреотоксикозом. // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. -С. 486.

9. Шугушев Х.Х., Тупова М.А., Василенко В.М. Желудочковые аритмии сердца и нарушение процессов реполяризации у больных с тиреотоксикозом. // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. -С. 549.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ПМА - пароксизмальная мерцательная аритмия

ПП - поздние потенциалы предсердий

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СУЭКГ - сигнал-усредненная электрокардиография

Т4 - тетрайодтиронин (тироксин)

ТТГ - тиреотропный гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешение

Сдано в набор 24.03.2005. Подписано в печать 25.03.2005. Гарнитура Anal. Печать трафаретная. Формат 60x84*/ Бумага офсетная. Усл. п.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 618.

Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия» г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

Лицензия ПД №00816 от 18.10. 2000 г.

\ V

2 2

922

Актуальность вопроса

Нарушения ритма сердца являются одной из главных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежит экстракардиальным факторам: хронической гипоксии и гиперкапнии, длительной уремии, сахарному диабету, гипотериозу, тиреотоксикозу [12, 61, 86, 267]. Последний привлекает особое внимание в связи с широким распространением, ростом заболеваемости, высокой частотой рецидивов после консервативного лечения. В настоящее время нет никакого сомнения в. том, что медицинская и социальная значимость тиреотоксикоза обусловлены патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы. К числу серьезных, осложнений тиреотоксического синдрома, приводящих к инвалидизации и летальному исходу, относят мерцательную аритмию, артериальную гипертонию, сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, мозговой инсульт [10, 150, 182,222].

Нарушения ритма сердца служат ранним, частым, а-в некоторых случаях, единственным клиническим проявлением заболевания [74, 261]. Распространенность мерцательной аритмии, в наибольшей степени, отражающей тяжесть токсического поражения сердца, составляет 13-15%, а среди больных старше 50 лет достигает 25-57% [103, 273]. В 15% случаев мерцание предсердий осложняется системной эмболией с высоким риском смерти у пожилых пациентов [171, 189]. Однозначных данных о желудочковых нарушениях ритма у больных с тиреотоксикозом в литературе нет. Наряду с этим, возникновение внезапной смерти у молодых людей, страдающих тиреотоксикозом, связывают с развитием фатальных желудочковых аритмий [110].

В условиях острого эксперимента доказано, что прямое воздействие избытка тиреоидных гормонов на миокард и повышенная чувствительность бета-адренорецепторов к симпатическим влияниям приводят к неравномерному повреждению мембран кардиомиоцитов, нарушению ионного равновесия и возрастанию электрической гетерогенности миокарда, определяющей повышенную «аритмическую готовность» при тиреотоксикозе [15, 98, 115, 182, 255].

Внедрение в клиническую практику таких методов исследования как суточное мониторирование ЭКГ, выявление поздних потенциалов, анализ дисперсии интервала QT и вариабельности ритма сердца значительно расширило возможности неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда, а также оценки влияния лекарственных средств на электрофизиологическое состояние миокарда [3, 26, 71]. В литературе имеются отдельные работы, посвященные изучению процессов реполяризации миокарда и вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом. Однако нет ясности в том, являются ли обнаруженные изменения электрофизиологического состояния предсердий и желудочков, а также дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствуют тиреотоксикозу. Отсутствуют обобщающие исследования, посвященные изучению структуры нарушений ритма сердца и электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза.

Несмотря на то, что патогенетическим средством коррекции аритмических и гемодинамических изменений при тиреотоксикозе давно признаны бета-адреноблокаторы [30, 146, 193, 238], отсутствуют объективные критерии эффективности и безопасности их применения, нет сравнительной оценки влияния короткодействующих и пролонгированных, неселективных и кардиоселективных препаратов на эктопическую активность предсердий и желудочков у данной группы больных. Влияние пропранолола, атенолола, бисопролола на показатели реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца при тиреотоксикозе практически не изучено. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования; изучить характер нарушений ритма сердца, показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом манифестного тиреотоксикоза и влияние на них различных бета-адреноблокаторов.

Задачи исследования;

1. Изучить структуру нарушений ритма сердца, показатели реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.

2. Проанализировать взаимосвязь между аритмиями сердца и электрокардиологическими показателями у больных с синдромом тиреотоксикоза.

3. Сформулировать критерии диагностики электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза.

4. Оценить эффективность влияния пропранолола, атенолола, бисопролола на частоту наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, показатели реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние сердца, у больных с синдромом манифестного тиреотоксикоза в сравнении с эутиреоидными лицами. Установлена корреляционная связь электрокардиологических показателей с уровнем тиреотропного гормона и свободного тироксина. Показана высокая информативность параметров реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов с тиреотоксикозом. Впервые предложены критерии риск-стратификации данной категории больных. Проведена сравнительная оценка динамики нарушений ритма сердца и показателей электрической нестабильности миокарда у больных с тиреотоксикозом на фоне применения различных бета-адреноблокаторов: пропранолола, атенолола, бисопролола. Выявлена предпочтительная эффективность бисопролола в лечении нарушений ритма сердца и ограничении электрической нестабильности миокарда при синдроме манифестного тиреотоксикоза.

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты существенно расширяют представление о влиянии тиреотоксикоза на параметры реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, дополняют имеющиеся сведения о механизмах возникновения нарушений ритма сердца при гипертироксинемии. Дана оценка прогностической значимости различных методов неинвазивного электрокардиографического исследования в определении риска развития пароксизмальной мерцательной аритмии и желудочковых нарушений ритма высоких градаций у больных с синдромом тиреотоксикоза. Сформулированы критерии диагностики электрической нестабильности миокарда при тиреотоксикозе. Выявлено, что включение бисопролола в комплексную терапию синдрома тиреотоксикоза приводит к существенному уменьшению частоты нарушений ритма сердца за счет улучшения электрических свойств миокарда и вегетативного обеспечения регуляции сердечного ритма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с синдромом манифестного тиреотоксикоза характеризуются увеличением негомогенности процессов реполяризации сердца, повышенной частотой обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков, выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма по сравнению с эутиреоидными лицами.

2. Неблагоприятные изменения показателей реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца при тиреотоксикозе сопряжены с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.

3. Применение бета-адреноблокаторов в комплексном лечении синдрома тиреотоксикоза способствует улучшению электрофизиологического состояния миокарда. Препаратом, наиболее эффективно уменьшающим частоту различных нарушений ритма сердца, оказывающим положительное влияние на параметры реполяризации, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, является бисопролол.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, клинических отделений ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР, применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Апробация диссертационной работы

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, клинических отделений ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 22 рисунками, 2 графиками и 3 клиническими примерами.

Выводы

1. Больные с синдромом манифестного тиреотоксикоза характеризуются более высокой частотой возникновения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца и их среднего количества по сравнению с эутиреоидными лицами.

2. Выявлено увеличение продолжительности корригированных интервалов QT, JT и их дисперсии, частоты регистрации поздних потенциалов предсердий и желудочков, количества локальных пиков спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов, снижение временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом по сравнению с группой здоровых лиц.

3. Риск развития пароксизмальной мерцательной аритмии на фоне тиреотоксикоза сопряжен с неблагоприятными изменениями ЭКГ высокого разрешения : увеличением продолжительности фильтрованного зубца Р (более 126 мс), снижением среднеквадратичной амплитуды последних 20 мс комплекса Р (менее 2,5 мкВ), увеличением локальной высокочастотной активности предсердного комплекса.

4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций у больных с тиреотоксикозом связаны с увеличением негомогенности реполяризации

1 /О желудочков (QTcd более 105 мс ), неблагоприятными изменениями сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса (увеличением продолжительности фильтрованного комплекса QRSf более 96 мс и низкоамплитудных сигналов LAS40 более 33 мс), снижением вариабельности ритма сердца (SDNN менее 14 мс).

5. Пропранолол, атенолол, бисопролол в равной степени уменьшают частоту наджелудочковых нарушений ритма сердца. Пропранолол и, в большей степени, бисопролол подавляют желудочковую эктопическую активность у больных с тиреотоксикозом. Атенолол не оказывает существенного влияния на желудочковую аритмию при тиреотоксикозе.

6. Бисопролол по сравнению с пропранолол ом и атенололом более эффективно увеличивает вариабельность ритма сердца, оказывает положительное влияние на временные, амплитудные и частотные показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного комплекса, уменьшает дисперсию реполяризации желудочков, что свидетельствует о благоприятном действии препарата на вегетативную регуляцию сердечной деятельности и электрофизиологические процессы в миокарде.

Практические рекомендации

1. Больным с синдромом тиреотоксикоза, наряду с ЭКГ покоя, целесообразно проведение 24-часового мониторирования ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, анализа параметров реполяризации желудочков и вариабельности ритма сердца с целью выявления пациентов, имеющих высокий риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца.

2. В качестве критериев высокого риска возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с тиреотоксикозом могут быть использованы следующие показатели: продолжительность фильтрованного комплекса Р (Р1Р) более 126 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс комплекса Р (ИМ820) менее 2,5 мкВ, наличие более двух высокочастотных локальных пиков в начальной части (Р31) и более одного локального пика в конечной части (РЗЗ) зубца Р.

3. Критериями высокого риска развития желудочковых аритмий высоких градаций у больных с синдромом тиреотоксикоза можно считать наличие таких показателей как, дисперсия корригированного интервала С)Т (С)Тсс1) более 105 мс продолжительность фильтрованного комплекса СЖ8 (СЖ-Б!} более 96 мс, низкоамплитудных сигналов (ЬАБ40) более 33 мс, стандартное отклонение интервалов Ш*. (БОМЧ) менее 14 мс.

4. С целью эффективного лечения кардиальных осложнений тиреотоксикоза: уменьшения вегетативного дисбаланса в регуляции сердечного ритма, электрической негомогенности миокарда, купирования нарушений ритма сердца - рекомендуется включение бета-адреноблокатора бисопролола в комплексную терапию синдрома тиреотоксикоза.