Показатели артериального давления, вариабельности ритма сердца, ЭКГ у больных с различными вариантами метаболического синдрома и влияние сахароснижающей терапии на них

Медина, Татьяна Геннадьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показатели артериального давления, вариабельности ритма сердца, ЭКГ у больных с различными вариантами метаболического синдрома и влияние сахароснижающей терапии на них

ДИССЕРТАЦИЯ

Показатели артериального давления, вариабельности ритма сердца, ЭКГ у больных с различными вариантами метаболического синдрома и влияние сахароснижающей терапии на них - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Медина, Татьяна Геннадьевна Пермь 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели артериального давления, вариабельности ритма сердца, ЭКГ у больных с различными вариантами метаболического синдрома и влияние сахароснижающей терапии на них

На правах рукописи Медина Татьяна Геннадьевна ^^^^^^^

ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА, ЭКГ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ВЛИЯНИЕ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА НИХ

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Елена Николаевна Смирнова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Туев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Екатерина Иосифовна Тарловская доктор медицинских наук, профессор Борис Васильевич Головской

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России».

Защита состоится « ¿ь » ^^¿ЦА Л 2004 г. ъ/Р ~ часов на

заседании диссертационноУо советАК 084.09.04 Пермской государственной медицинской академии (614000, гЛермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, гЛермь, ул. Коммунистическая, 26).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные сахарным диабетом являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин (А.А. Александров, 2001; S.M. НайИег, 1998; В. Isomaa, 2001). Высокий риск сосудистых осложнений при СД типа 2 дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (1999).

Гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), являющиеся факторами риска развития ИБС, рассматриваются в настоящее время в рамках метаболического синдрома. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия связывают эти заболевания и вне зависимости от нарушений липидного обмена являются независимыми факторами риска развития ИБС (Е.И. Соколов, 1996). Считается, что воздействие любого фактора риска на величину сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом в несколько раз выше, чем у лиц без диабета (Б.Ь. ^^сИепЬег^, 1994).

Описаны характерные особенности клинического течения ИБС при этом заболевании. Упоминают о безболевых вариантах течения ИБС при диабете, связывая это в первую очередь с частым наличием у больных диабетической автономной нейропатии. Отсутствие типичной клинической картины приводит к поздней диагностики заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или недостаточности кровообращения.

Естественным следствием многокомпвнентности метаболического синдрома, является полипрагмазия, поскольку врачи вынуждены назначать лекарственные препараты, воздействующие на АГ, СД 2, дислипидемию. Наибольшим потенциалом обладают*

показатели гликемии, но одновременно улучшающие метаболические показатели и чувствительность тканей к инсулину. Этими качествами обладает метформин.

Цель исследования:

Изучить показатели суточного мониторирования АД и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с метаболическим синдромом в зависимости от наличия СД 2 типа, артериальной гипертензизии и определить влияние метформина на выявленные нарушения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических, антропометрических и метаболических характеристик у больных с различными вариантами «синдромаХ».

2. Проанализировать показатели суточного мониторирования АД в зависимости от варианта метаболического синдрома.

3. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма от степени повышение АД и нарушения углеводного обмена.

4. Проанализировать нарушения ритма сердца и депрессию сегмента ST у больных в изучаемых группах и определить влияние на них показателей метаболизма и гемодинамики.

5. Оценить эффект метформина на метаболические показатели, инсулинорезистентность и гемодинамические параметры у больных с полным метаболическим синдромом.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное обследование больных с различными вариантами метаболического синдрома с определением влияния клинико-метаболического статуса на гемодинамические параметры и показатели ХМ ЭКГ.

Установлено, что не только больные с СД 2 типа, АГ и гиперлипидемией, но и пациенты, имеющие только абдоминальное ожирение, имеют высокий риск по сердечно-сосудистым осложнениям за счёт гиперинсулинемии и гипоальфахолестеринемии.

Доказано, что женщины, имеющие АГ в рамках метаболического синдрома, в большей степени подвержены развитию ИБС, чем мужчины. У женщин частота «немой» ишемии в 1,5 раза чаще проявляется, чем у мужчин.

Безболевая ишемии в 10 раз чаще встречается у больных с микроальбуминурией, в 2 раза у пациентов с полинейропатией и в 2 раза чаще у больных с СД 2 типа, чем у пациентов с АГ без диабета.

У больных СД 2 типа нарушения показателей суточного мониторирования АД и вариабельности ритма сердца носят взаимно отягощающий характер.

Метформин у больных СД 2 типа с ишемией миокарда оказывает положительное влияние на гемодинамические параметры.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования выделены группы риска по «немой ишемии». Женщины с АГ и ожирением вне зависимости от нарушения углеводного обмена, больные СД 2 типа, осложнённым микроальбуминурией требуют обязательного проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Больным с абдоминальным ожирением, АГ и гиперинсулинемией необходим тщательный регулярный контроль за уровнем сахара крови.

Суточная доза метформина при лечении СД 2 должна быть оптимальной - 2000 мг в сутки. Метформин обладает положительным влиянием на метаболизм липидов, уменьшает инсулинорезистентность. Приём метформина оказывает положительное влияние на АД и показатели ЭКГ у больных с гиперинсулинемией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические варианты синдрома инсулинорезистентности определяют метаболические нарушения.

2. Показатели суточного мониторирования АД и вариабельности ритма сердца у больных с абдоминальным ожирением в большей мере зависят от наличия нарушения углеводного обмена. Женщины с метаболическим синдромом имеют более выраженный риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с мужчинами.

3.Нарушения ритма сердца и сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных с СД 2 сопряжены с его микрососудистыми осложнениями и уровнем холестерина.

4. Метформин положительно влияет на метаболические параметры у пациентов с СД 2 типа и «немой» ишемией миокарда.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные результаты работы доложены на Национальном конгрессе кардиологов России в г. Санкт-Петербург (2002 г.), научно-практической конференции «Метаболические аспекты артериальной гипертонии», Москва, 2002, I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации, Пермь, 2003, на диабетологическом конгрессе в Москве (2004 г.).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр терапевтического профиля, в практику эндокринологического и кардиологического отделений Пермской областной клинической больницы, городского диабетологического и кардиологического центров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 статьи.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 2 рисунками, 39 таблицами. Указатель литературы включает 216 источников (99 отечественных и 117 иностранных).

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 73 человек в возрасте от 35 до65лет(49,9±8,23).

Основной характеристикой для отбора больных в группы исследования было наличие абдоминального ожирения: ИМТ 30 кг/м2 и более, соотношение объёма талии к объёму бёдер (ОТ/ОБ) у мужчин более 0,9 и женщин 0,85 (рис. 2.).

Всем больным основных групп и лицам группы сравнения выполняли суточное мониторное наблюдение АД в течение 18-24 часов аппаратом АВРМ-02 ("Meditech", Венгрия). По результатам СМАД были определены группы с нормальным давлением и с артериальной гипертензией. В свою очередь в группе с артериальной гипертензией выделены больные СД 2 типа.

Первую группу составили 32 пациента (8 мужчин и 24 женщин) с симптомокомплексом полного метаболического синдрома, который включал: абдоминальное ожирение, СД 2 типа средней тяжести течения заболевания длительностью от 1 года до 20 лет (6,84±4,46), артериальная гиертензия 2-3 степени повышения АД, длительностью от 2 до 30 лет (10,4±8,18), дислипидемию.

У 23 обследованных (71,9 %) выявлены осложнения СД 2 типа в виде микроангиопатии. Периферическая полинейропатия определена неврологом и подиатром в 56,2 % случаев. При осмотре глазного дна окулистом диагностирована ретинопатия непролиферативной и препролиферативной

стадии. С помощью микраль-теста у больных определялась нефропатия микроальбуминурической стадии. В 15,6 % случаев имело место сочетание 2-х проявлений микроангиопатии.

20 больных второй группы (9 мужчин и 11 женщин) имели ожирение и артериальную гипертензию без нарушения углеводного обмена. Артериальная гипертензия имела II стадию заболевания, 2-3 степень повышения артериального давления, длительность её составляла от 4 до 35 лет(14,85±8,19).

' 12 мужчин и 9 женщин с ожирением вошли в третью группу. АД у этих лиц было меньше, чем 140/90 мм рт ст.

Лица контрольной группы (13 человек) имели нормальную массу тела, без нарушения углеводного обмена и артериальной гипертензии.

Дизайн исследования. I этап.

Рисунок 2.

Обследованным выполняли мониторирование ЭКГ по методу Холтера с помощью системы Кардиотехника-4000 (фирма Инкарт, г. Санкт-Петербург) с оценкой вариабельности ритма сердца и ЭКГ. За критерий ишемии миокарда по холтеровскому мониторированию принимался индекс БТ/4СС, равный 1,4 мкВ/уд./мин и более, депрессия Б-Т до 150 мкВ и более. Также определяли количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол.

Всем больным проведено общеклиническое обследование. Изучены показатели липидного спектра: триглицериды (ТГ), общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Методом радиоиммунологического анализа определяли инсулин (ИРИ) мкМЕд/мл, С-пептид пмоль/л. Инсулинрезистентность оценивали с помощью общепринятых суррогатных индексов: НОМА 1Я (ед), НОМА Ь-с

Для выявления влияния метформина на изучаемые показатели была проанализировна исходная сахароснижающая терапия у больных СД 2. Сахароснижающая терапия была изменена по 3-м вариантам (рис.2).

Дизайн исследования. II этап.

Ьачало исследования

Рисунок 2.

1-й вариант - терапия метформином (глюкофаж) - 12 человек,

2-й - комбинированная терапия метформином и препаратами сульфонилмочевины (манинил, диабетон)- 17 человек,

3-й - терапия инсулином средней продолжительности действия, метформином и СМ - 3 человека.

Средняя суточная доза метформина составляла 1500 мг. Пациентам, ранее получавшим метформин, доза препарата была увеличена до 2000 мг в сутки.

Через 3 месяца был проведён контроль всех изучаемых показателей.

Гипотензивная терапия у пациентов в течении 3-х месяцев наблюдения не менялась.

Для обработки и анализа полученных результатов применялась Statistica 6.0 с использованием критериев Крускала-Уолиса, Пирсона, вычисляли коэффициент корреляции (г). Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде где М - среднее, - его

стандартное отклонение. Различия значений и корреляционные взаимосвязи считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических характеристик и метаболических проявлений в изучаемых группах с различными проявлениями метаболического синдрома показал тесную взаимосвязь между изучаемыми параметрами, зависимую от количества и качества компонентов синдрома.

Анализ антропометрических данных выявил значительно больший ИМТ у больных абдоминальным ожирением, АГ и СД 2 чем у лиц, имеющих только ожирение (34,09+4,2 кг/м2; и 31,0+1,76 кг/м2 соответственно). Объём талии, как индикатор метаболических расстройств, тоже был больше в группе больных СД 2 по сравнению с лицами 2 и 3 группы (Ш,0±10,49 см, 102,2+7,63 см и 102,95±7,12 см соответственно). Данная характеристика у больных с полным метаболическим синдромом сочеталась с низким ростом.

Отклонения в липидном спектре у больных с метаболическим синдромом значимо зависели от его компонентов. У лиц 3 группы с абдоминальным ожирением нарушения липидного спектра проявлялись 10

гипоальфахолестеринемией. У больных АГ дислипидемия была диагностирована в 76% случаев и проявлялась повышением уровней ТГ, общего холестерина и ХС ЛПОНП по сравнению с 3 группой. У больных 1 группы дислипидемия была выявлена в 100% случаев, в основном IV и ПА типов.

Мы установили, что пациенты всех 3-х групп имели высокое содержание ИРИ (в среднем более 13 мкЕД/мл), в 3 раза превышающих показатель здоровых лиц (4 мкЕД/мл), что является подтверждением их инсулинорезистентности. Стоит отметить, что компенсаторная гиперинсулинемия практически не различалась по группам.

Индекс инсулинорезистентности был значительно выше у больных с СД 2 (НОМА Ш 6,07±4,22 ед) по сравнению со 2 (2,96±1,43 ед) и 3 (2,43±0,92 ед) группами.

Мы выявили, что индекс функции - НОМА В-с был

значительно ниже у больных СД 2 (60,96±57,08 %) в сравнении с больными АГ без диабета (241,74±300,32 %) и лицами, имеющими только ожирение (306,261185,76 %), при сравнимом уровне инсулина, что отчётливо свидетельствует о дисфункции

Женщины с АГ без диабета имели уровни ИРИ (16,73±7,48 мкЕд/мл) и НОМА Ш (3,6±1,44 ед) выше, чем у мужчин (10,12±4,31 мкЕд/мл и 2,18±0,99 ед соответственно). Кроме того, показатель степени инсулинорезистентности у них был достоверно выше, чем у женщин, имеющих только ожирение. Следовательно, можно говорить об увеличении риска сердечных катастроф у данных пациенток.

Лица без диабета достоверно отличались по уровню сахара крови: у больных с АГ он выше, чем у лиц с ожирением и нормальным АД, не превышая норму. Учитывая наличие инсулинрезистентности у этой категории больных, риск развития СД 2 значительно увеличивается.

Результаты СМАД у больных АГ показали, что, несмотря на удовлетворительные амбулаторные показатели АД, имело место повышение величин систолического, диастолического АД, а также показателей нагрузки давлением. Наиболее важным отклонением является низкий суточный индекс. Нондипперы составили 9,6% среди лиц имеющих только ожирение, 55% - среди больных с АГ без диабета и 69% - среди больных СД 2 типа. Это свидетельствует о неблагоприятном течении АГ у больных с метаболическим синдромом.

При изучении корреляционных взаимосвязей между изучаемыми показателями оказалось, что у больных с ожирением и нормальным АД величина суточного индекса зависела от ИМТ, отношения ОТ/ОБ и ОТ с отрицательным знаком. У больных АГ без диабета с возрастом снижался суточный индекс, и увеличивалось пульсовое АД. У больных с АГ и СД 2 показатели суточного индекса АД не были сопряжены с изучаемыми характеристиками метаболического статуса. То есть, можно предположить, что стабилизация АГ при диабете ликвидирует строгую линейную зависимость между параметрами АД и общепринятыми факторами риска, что свидетельствует об их видоизменении. Вероятно, отсутствие прямого влияния гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, гипергликемии и гиперлипидемии у больных с СД 2 на АД, требует исходно разумной полипрагмазии.

Снижение показателя вариабельности ритма сердца SDNN < 50 мс соответствует критериям неблагоприятного прогноза возникновения осложнений (фатальные аритмии, уменьшения продолжительности жизни). Среди больных изучаемых групп низкие значения данного показателя выявлено в 3 группе у 4 человек (19%), во 2 группе у 7 больных (35%), в 1 группе у 21 (65,5%).

У лиц, имеющих только ожирение, показатель мощности спектра низких частот зависел от значения ИМТ с положительным знаком, т.е. была повышена активность симпатического отдела нервной системы.

У больных с АГ выявлена обратная зависимость между значением ОТ/ОБ и показателем, характеризующим активность парасимпатической составляющей вегетативной нервной системы. .

У больных с АГ выявлено отрицательное влияние тонуса, парасимпатического отдела нервной системы на вариабельность АД. У этой же группы пациентов снижение активности тонуса симпатического и парасимпатического отдела ВНС было сопряжено со степенью повышения

АД.

У больных СД 2 типа в сочетании с АГ величина ЧСС в ночные часы достоверно превышала значение показателя во 2 и 3 группах. В результате увеличения ЧСС в ночные часы циркадный индекс снижался, достоверно отличаясь от группы лиц, имеющих только ожирение.

Обращает внимание обратная корреляция между возрастом и мощностью спектра низких частот и прямая между возрастом и мощностью спектра высоких частот. Это свидетельствует о том, что с возрастом у больных СД 2 имеет место подавление тонуса симпатического отдела и преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Мы обнаружили, чем выше уровень инсулина, индексы инсулинорезистентности и функции р-клетки, тем выше показатели мощности спектра высоких частот и корня квадратного из средней суммы квадратов разниц между очередными интервалами R-R (гMSSD).

Многие показатели мониторного наблюдения АД у больных СД 2 типа имели взаимосвязи с показателями ВРС. Прямые достоверные взаимосвязи с различными показателями мониторного наблюдения АД (средние значения диастолического АД, величины индексов времени и площади артериальной гипертензии) выявлены с NHF. Обратные взаимосвязи с показателями мониторного наблюдения АД установлены для следующих показателей ВРС: VLF, NLF, tP, SDNN, pNN5o, RMSSD. Таким образом, результаты проведенного исследования однозначно продемонстрировали отягощающий характер изменений ВРС на показатели СМАД у больных с АГ и СД 2 типа.

Анализ ХМ ЭКГ выявил нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, относящихся к первому классу классификации Lown-Wolf. Мы выявили прямую взаимосвязь количества наджелудочковых экстрасистол от степени инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом. В группе больных АГ количество наджелудочковых экстрасистол увеличивалось с возрастом.

Снижение сегмента ST более, чем на 150 мкВ в I, V4, V6 определялось у 37,5% всех больных. В группе лиц, имеющих только ожирением, несмотря на выявленные факторы риска атеросклероза - гиперинсулинемия, гипоальфахолестеринемия - депрессии сегмента ST не было. Индекс STV4CC был меньше 1,37 мкВ/уд./мин.

У 25% больных АГ без диабета выявлены признаки безболевой ишемии миокарда. Индекс ST/ЧСС у этих больных соответствовал 1,84 мкВ/уд./мин.

50% больных СД 2 имели признаки безболевой ишемии миокарда. В среднем их индекс ST/ЧСС составил 1,73 мкВ/уд./мин.

Нами проведено сравнение изучаемых показателей у пациентов с СД 2 с признаками «немой» ишемии и без неё.

Больные с признаками «немой» ишемии миокарда в 100% случаев имели полинейропатию, в 34% - микроальбуминурию, в 27% -непролиферативную ретинопатию. У пациентов без ишемии полинейропатия была в 50% случаев, микроальбуминурия в 3%, непролиферативная ретинопатия в 21%.

В подгруппе больных СД 2 с ишемией установлены более высокие значения ХС ЛПНП на фоне исходной дислипидемии

(гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии).

Сравнение показателей СМАД выявило более низкий суточный индекс у больных с признаками ишемии. В этой подгруппе было больше пациентов «non-dippers» и «night-peakers».

Корреляционный анализ позволил определить зависимость депрессии сегмента БТ от величины ИМТ и отношения ОТ/ОБ у больных СД 2 (г=О,35, р=0,01 и г= 0,38, р=0,03, соответственно).

Мы обнаружили достоверные различия в степени депрессии сегмента БТ у мужчин и женщин. У женщин с АГ с диабетом и без него депрессия сегмента БТ была более выражена, чем у мужчин.

Мы проанализировали исходную сахароснижающую терапию у больных СД на момент скрининга. 21,8% больных 1 группы использовали диетотерапию. 37,5% находились на пероральной терапии препаратами сульфонилмочевины и 12,5% - на терапии метформином. 6,2% (2 человека), несмотря на большой вес, применяли инсулинотерапию. В 22% использовалась комбинированная терапия препаратами сульфонилмочевины и метформином, сульфонилмочевины и инсулином. Компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной при различных вариантах сахароснижающей терапии.

После коррекции сахароснижающей терапии с использованием метформина снизилась масса тела ИМТ с 34,09+4,2 см до 33,43±3,58 см (р=0,04), объём талии уменьшился с 111,0+10,49 см до 109,1 ±8,23 см (р=0,03), отношение ОТ/ОБ - с 0,94+0,07 до 0,93+0,05 (р=0,05). Выявлено улучшение липидного спектра: достоверно снизился ХС ЛПНП с 3,67+1,25 ммоль/л до 3,22+0,95 ммоль/л (р=0,02) и повысился уровень ХС ЛПВП с 1,О8+О,3 ммоль/л до 1,18+0,43 ммоль/л (р=0,01).

У пациентов значительно улучшился углеводный обмен. Проявилась тенденция к увеличению индекса НОМА В-с и уменьшению НОМА 1Я, что говорит об улучшении функции Р-клетки и чувствительности к инсулину. Среди наших больных данный эффект был более выражен при снижении массы тела.

В течении 3-х месяцев пациенты не меняли исходную гипотензивную терапию, однако через 3 месяца у них снизилось систолическое АД с 142,74+3,53 до 139,76+2,73 мм рт ст (р=0,01) и диастолическаго АД с

81,36+1,7 до 76,56±2,41 мм рт ст (р=0,02), а также показателя нагрузки давлением - индекс площади САД с 342,53174,45 до 202,11140,67 мм рт ст.(р=0,04). Улучшился суточный индекс у больных СД 2.

Следует отметить отсутствие отрицательной динамики в отношении ишемических критериев (депрессия сегмента 8Т) на фоне приёма метформина. Более того, у ряда пациентов произошло улучшение этих показателей. Достоверно уменьшилось количество желудочковых экстрасистол по сравнению с исходным фоном.

Выводы

1. Больные с АГ вне зависимости от степени нарушения углеводного обмена имели одинаковые антропометрические, клинико-метаболические показатели. Лица с ожирением отличались изолированной гипоальфахолестеринемией, гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью.

2. Женщины с АГ вне зависимости от нарушения углеводного обмена имели более высокие значения показателей сосудистого риска, чем у мужчин: общий холестерин, инсулин; у них же чаще выявлялась «немая ишемия».

3. У больных АГ наблюдалось снижение суточного индекса АД, зависящее у пациентов без нарушения углеводного обмена от возраста. У лиц, имеющих только ожирение, уменьшение СИ зависело от степени избыточного веса, объёма талии, гиперинсулинизма и инсулинорезистентности.

4. Показатели вариабельности ритма сердца зависели от варианта метаболического синдрома. У лиц, имеющих только ожирение тонус парасимпатического отдела НС был сопряжён с уровнем сахара крови, а индекс функции - с тонусом симпатической составляющей. У больных АГ угнетение парасипатического отела НС зависело от увеличения абдоминального ожирения, у больных СД 2 типа

повышение активности парасимпатического отдела - от пгаеринсулинемией.

5. Признаки безболевой ишемии миокарда выявлены только у больных с АГ. У больных СД 2 типа «немая» ишемия миокарда сопряжена с наличием микроальбуминурии и дистальной полинейропатии.

6. Нарушение ритма сердца у больных изучаемых групп проявлялось наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, количество которых зависело от степени инсулинорезистентности.

7. Метформин улучшал показатели углеводного, жирового обменов и параметров СМАД и ХМ ЭКГ, снижал инсулинорезистентность.

Практические рекомендации

1. Больные с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и гиперинсулинемией составляют группу риска по развитию СД 2 типа и требуют регулярного контроля гликемии.

2. Пациенты с метаболическим синдромом с удовлетворительным амбулаторным АД нуждаются в проведении СМАД для оценки эффективности назначенной гипотензивной терапии по суточному индексу АД.

3. Пациентам с артериальной гипертензией в рамках метаболического синдрома без клиники ИБС необходимо проводить ХМ ЭКГ. Выявление «немой» ишемии и нарушения ритма сердца позволит предупредить серьёзные кардио-васкулярные осложнения.

4. Больные с сахарным диабетом 2 типа в рамках метаболического синдрома с признаками «немой» ишемии требуют терапию метформином в средней дозе 2000 мг в сутки. Данный препарат улучшает углеводный, жировой обмен, снижает инсулинорезистентность, улучшает показатели гемодинамики и ЭКГ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Смирнова Е.Н. Чувствительность к инсулину при сахарном диабете 2 типа / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина // Актуальные проблемы современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2001. С. 23.

2. Смирнова Е.Н. Взаимосвязь метаболических факторов и АД у больных с синдромом инсулинорезистентности / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2001. С.19.

3. Смирнова Е.Н. Эффективность гипотензивной терапии у больных с метаболическими нарушениями / Е.Н. Смирнова, А.В. Агафонов, Т.Г. Медина, О.В. Никитина // От исследований к клинической практике: Российский Национальный конгресс кардиологов, Санкт-Петербург 811 октября 2002:сб. тез.- Санкт-Петербург, 2002.- С.381.

4. Смирнова Е.Н. Показатели внутрисердечной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом / Е.Н. Смирнова, А.В. Агафонов, Т.Г. Медина, О.В. Никитина // III Всероссийский съезд диабетологов. Москва 2004: Сб.тез. С. 125.

5. Смирнова Е.Н. Метаболические нарушения у больных с различными проявлениями синдрома инсулинорезистентности / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина, В.В. Коршенинников, О.В. Никитина // Ш Всероссийский съезд диабетологов. Москва 2004: Сб. тез. С. 117.

6. Смирнова Е.Н. Гиполипидемическая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина, В.В. Коршенинников, О.В. Никитина // Ш Всероссийский съезд диабетологов. Москва 2004: Сб. тез. С.135.

7. Смирнова Е.Н. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом / Е.Н. Смирнова, А.В. Агафонов, Т.Г. Медина, О.В. Никитина // Человек и лекарство. Москва, апрель 2004: Сб.тез. С. 140.

8. Смирнова Е.Н. Роль ципрофибрата в улучшении чувствительности к инсулину / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина, О.В. Никитина // Человек и лекарство. Москва, апрель 2004: Сб. тез. С. 124.

9. Смирнова Е.Н. Ретроспективный анализ 12-летней выживаемости пациентов сахарным диабетом 2 типа в Пермской области / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина, В.В. Коршенинников, О.В. Никитина // Итоговая научная сессия Пермской государственной академии, 2004.: сб. тр.-Пермь, 2004. С. 95.

МЕДИНА ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени Кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 12.11.2004. Набор компьютерный 1,19 печ.л Бумага ВХИ Формат 60X100/16 . Заказ № 867/2004 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

»23796

Оглавление диссертации Медина, Татьяна Геннадьевна :: 2004 :: Пермь

Список сокращений

Введение

Глава 1. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ оценки факторов риска при метаболическом синдроме

1.1. Метаболический синдром - дефиниция и варианты

1.2. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики сердечно-сосудистой патологии

1.3. Влияние ожирения на развитие сердечно-сосудистых расстройств

1.4. Артериальная гипертензия в рамках метаболического синдрома

1.5. Сахарный диабет, как фактор риска сердечно-сосудистых Заболеваний

1.6. Влияние сахароснижающей терапии на сердечно-сосудистые 25 осложнения

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Объем наблюдения. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Лечебные программы 36 2.3.1 Сахароснижающая терапия 36 2.3.2. Гипотензивная терапия

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. Клинико-лабораторные параметры пациентов с метаболическим синдромом

3.1. Характеристика антропометрических показателей лиц в 3-х группах

3.2. Показатели липидного спектра и индексов инсулинорезистентности у лиц с метаболическим синдромом

Глава 4. Показатели суточного мониторирования артериального давления у лиц с метаболическим синдромом

4.1. Особенности течения артериальной гипертензии у лиц с различными вариантами метаболического синдрома

4.2. Корреляционные отношения

Глава 5. Показатели холтеровского мониторирования у лиц с метаболическим синдромом

5.1. Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ

5.2. Характеристика больных с немой ишемией

5.3. Состояние вариабельности сердечного ритма

Глава 6. Влияние сахароснижающей терапии у больных АГ и СД 2 типа на ишемию миокарда

6.1. Сравнительная оценка программ сахароснижающей терапии в подгруппах больных с признаками ишемии и без неё до начала исследования

6.2. Эффективность сахароснижающей терапии

Глава 7. Обсуждение результатов исследования 79 Выводы 90 Практические рекомендации 92 Список литературы

АД СО

АД СИ АД ВИ АДИП АГ ВРС

ДАД имт

ОБ ОТ САД СМАД сд тг

ХМ ЭКГ хс лпонп хс лпнп хс лпвп чсс э/с

I-IF LF

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стандартное отклонение величины артериального давления от среднего значения; суточный индекс артериального давления; индекс времени увеличения артериального давления; индекс площади повышенного артериального давления; артериальная гипертензия; вариабельность ритма сердца; вегетативная нервная система;

Герц - единица измерения частоты колебаний продолжительности интервалов R-R); диастолическое артериальное давление; индекс массы тела; объём бедра; объём талии; систолическое артериальное давление; суточное мониторирование артериального давления сахарный диабет; триглицериды; холтеровское мониторирование электрокардиограммы общий холестерин; липопротеиды очень низкой плотности; липопротеиды низкой плотности; липопротеиды высокой плотности; частота сердечных сокращений; экстрасистолия; мощность спектра частот высокого диапазона (0,15 — 0,

0,5) Гц) вариабельности интервалов R-R, мс2; мощность спектра частот низкого диапазона (0,04 - 0,15 Гц) вариабельности интервалов R-R, мс ; pNN5o процент разниц между очередными интервалами R-R, превышающих 50 мс; SDRR стандартное отклонение от среднего арифметического

SDNN) продолжительности очередных интервалов R-R за период наблюдения (сутки); r-MSSD корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между очередными интервалами R-R;

TP общая мощность спектра вариабельности интервалов R-R,

VLF мощность спектра частот очень низкого диапазона (0,0033

0,04 Гц) вариабельности интервалов R-R, мс

Введение диссертации по теме "Кардиология", Медина, Татьяна Геннадьевна, автореферат

Актуальность

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные сахарным диабетом являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин (1, 134, 148). Высокий риск сосудистых осложнений при СД типа 2 дал основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (73).

Гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), являющиеся факторами риска развития ИБС, рассматриваются в настоящее время в рамках метаболического синдрома. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия связывают эти заболевания и вне зависимости от нарушений липидного обмена являются независимыми факторами риска развития ИБС (6, 36, 79). Считается, что воздействие любого фактора риска на величину сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом в несколько раз выше, чем у лиц без диабета (186, 205).

Естественным следствием многокомпонентности метаболического синдрома, является полипрагмазия, поскольку врачи вынуждены назначать лекарственные препараты, воздействующие на АГ, СД 2, дислипидемию. Наибольшим потенциалом обладают средства не только нормализующие показатели гликемии, но одновременно улучшающие метаболические показатели и чувствительность тканей к инсулину. Этими качествами обладает метформин (96).

Цель работы

Задачи

1. Изучить особенности клинических, антропометрических и метаболических характеристик у больных с различными вариантами «синдрома X».

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические варианты синдрома инсулинорезистентности определяют метаболические нарушения.

3. Нарушения ритма сердца и депрессия сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ у больных с СД 2 сопряжены с его микрососудистыми осложнениями и уровнем холестерина.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование больных с разными вариантами метаболического синдрома с определением влияния клинико-метаболического статуса на гемодинамические параметры и показатели ХМ ЭКГ.

Установлено, что не только больные с СД 2 типа, АГ и гиперлипидемией, но и пациенты, имеющие одно абдоминальное ожирение, имеют высокий риск по сердечно-сосудистым осложнениям за счёт гиперинсулинемии и гипоальфахолестеринемии.

Безболевая ишемия в 10 раз чаще встречается у больных с микроальбуминурией, в 2 раза - у пациентов с полинейропатией и в 2 раза чаще у больных СД 2 типа, чем у пациентов с АГ без диабета.

Практическая значимость

Суточная доза метформина при лечении СД 2 типа должна быть оптимальной - 2000 мг в сутки. Метформин обладает положительным влиянием на метаболизм липидов, уменьшает инсулинорезистентность. Приём метформина оказывает положительное влияние на АД и показатели ЭКГ у больных с гиперинсулинемией.

Апробация работы, публикации и внедрение в практику

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели артериального давления, вариабельности ритма сердца, ЭКГ у больных с различными вариантами метаболического синдрома и влияние сахароснижающей терапии на них"

ВЫВОДЫ

4. Показатели вариабельности ритма сердца зависели от варианта метаболического синдрома. У лиц, имеющих только ожирение тонус парасимпатического отдела НС был сопряжён с уровнем сахара крови, а индекс функции Р-клетки - с тонусом симпатической составляющей. У больных АГ угнетение парасипатического отела НС зависело от увеличения абдоминального ожирения, у больных СД 2 типа повышение активности парасимпатического отдела - от гиперинсулинемией.

5. Признаки безболевой ишемии миокарда выявлены только у больных с АГ. У больных СД 2 типа «немая» ишемия миокарда сопряжена с наличием микроальбуминурией и дистальной полинейропатией.

6. Нарушение ритма сердца выявлено у больных изучаемых групп проявлялось наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, количество которых зависело от степени инсулинорезистентности.

Метформин улучшал показатели углеводного, жирового обменов параметров СМАД и ХМ ЭКГ, снижал инсулинорезистентность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Медина, Татьяна Геннадьевна

1. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь взрывающихся бляшек /А.А.Александров //Concilium medicum.- 2001.- Т. 3 №10. - С. 464-468.

2. Александров А.А. Распределение жира в организме: с чем связаны его прогностические свойства в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости? / А.А.Александров, С.С.Кухаренко, С.С.Беликова и др. // Кардиология. 1996. - №3. -С.57-63.

3. Александров А.А. Кардиальные свойства сахароснижающих препаратов. Сульфаниламиды и сердце /А.А. Александров//Сердце 2004.- Т.З.- №1.34-35.

4. Алишева Е. К. Методы диагностики инсулинрезистентности / Е. К. Алишева, Е.И. Красильникова, Е.В. Шляхто // Артериальная гипертензия. -2002.-Т.-№1.-С.29-34.

5. Алмазов В. А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // СПб: Издательство СПбГМУ; 1999. №3.- С. 56-59.

6. Аметов А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания/А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Тер.архив 2001. - №8. - С. 66- 69.

7. Аметов А. С. Антиишемическая гипотензивная активность ретардной формы дилтиазема у пациентов с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета / А. С. Аметов, Н. А. Черникова, Т. Ю. Демидова // Практикующий врач 2000. - №18. - С.26-29.

8. Анджей Дабровски. Суточное мониторирование ЭКГ / Анджей Дабровски, Барбара Добровски, Ричард Пиотроич // М: Медпрактика, 1999.

9. Ю.Арутюнов Г. П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова Оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса?/ Г.П. Арутюнов //Сердце 2004.-Т.З .-№ 1.- С.36-40.

10. Балаболкин М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин // М.: Медицина, 2000.

11. Балаболкин М.И. Инсулинрезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова // Сахарный диабет 2001. - №1. - С.28-38.

12. Белоусов Ю.Б. Современные подходы к лечению ожирения ЯО.Б.Белоусов //ВестникРГМУ-2001 .-№3.-С.39-51.

13. Бугрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова// РМЖ 2001. - Т.9. - №2. - С.56-60.

14. Бутрова С. А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома / Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х.//Ожирение и метаболизм-2004.-№1.-С.10-16.

15. БэкгрисД. Гипертония у больных диабетом. Почему так важно активное лечение? / Д. Бэкгрис, Д. Соурс, М. Эпшгейн, М. Виллиамс // Международный медицинский журнал. 2000. - № 5. - С. 5-13.

16. Власова Т.В. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных артериальной гипертонией при гипотензивной терапии в амбулаторных условиях./Т.В. Власова//Автореферат канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2001.-25с.

17. Внутренние болезни. В 10-ти книгах /Под ред. Е. Браунвальда: пер. с англ. : Медицина, 1995. Книга 5.

18. Гинзбург М. М. Значение распределение жира при ожирении/ М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица// Проблемы эндокринологии 1996. - №3. -С.30-33.

19. Гипертензия и сопутствующие заболевания /Под ред. Hansson L.: Пер. с англ. Издание фармацевтической группы Сервье, 1999. 60с.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц//М. 1999.- 460 с.

21. Грачев А. В. 24-часовое мониторирование артериального давления, дозированная изометрическая и динамическая физическая нагрузка и ремоде-лирование сердца у больных эссенциальной гипертонией / А. В. Грачев // Вестник аритмологии. 2000. - №19. - С.6-15.

22. Данилов Н.М. Морфология стенки коронарных артерий у больных с артериальной гипертензией / Н. М. Данилов, Ю.Г. Матчин, А. П. Савченко // Практикующий врач 2000. - № 18. - С.6-9.

23. Дедов И.И. Проблемы и перспективы гиполипидемической терапии при сахарном диабете / И.И. Дедов, А. А. Александров // Сахарный диабет. -2000. №2. - С.9-12.

24. Дедов И. И. Бигуаниды в современной практике лечения сахарного диабета 2 типа / И.И. Дедов, И.Ю. Демидова // М. Издание Берлин-Хеми-1999. 42с.

25. Дедов И.И. Диабетическое сердце: Causa Magna / И.И. Дедов, А.А. Александров //Сердце 2004,- Т.З.-№1.- С.5-8.

26. Демидова И.Ю. Сахарный диабет 2 типа: стратегия и тактика сахаросни жающей терапии на современном этапе /И.Ю. Демидова // Автореферат доктора мед.наук. Москва, 2000. - 48с.

27. Диагностика и лечение гиперлипидемий у взрослых: рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза. Швейцария, 1990.-с 35.

28. Задионченко B.C. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с метаболическими нарушениями / B.C. Задионченко, С.Б. Хруленко // Российский медицинский журнал. 2001. - №1. - С.8-12.

29. Зимин Ю.В.Инсулинрезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония / Ю.В. Зимин // Кардиология. -1996.-№1. -С.80-90.

30. Zanchetti А. Артериальная гипертензия как фактор риска поражения органов мишеней / A. Zanchetti // Артериальная гипертензия. №8, здание фармацевтической группы Servier.

31. Казека Г.Р. ИБС и компоненты метаболического синдрома X / Г.Р. Казека//Автореферат кандидата мед.наук. Новосибирск, -1998. 23с.

32. Килейников Д. В. Взаимосвязь артериальной гипертензии и инсулинрезистентности у юношей / Д.В. Килейников, B.C. Волков // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докладов. Москва, 10-12 октября 200.-С.133.

33. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В.Котовская // М., 1999.-с. 243.

34. Козлов С.Г. Лечение ишемической болезни сердца / С.Г. Козлов, А.А. Лякишев //РМЖ 2003,- Т.Н.- №9.- С525-529.

35. Колб В.Г. Клиническая биохимия / В.Г. Колб, B.C. Камышков // Минск: «Беларусь»,- 1982.-314 с.

36. Костин В. И. Сократительная функция миокарда у больных с кардиологическим синдромом X / В.И. Костин, С.Д. Ефремов, О.Ю. Богданов и др.// Сибирский медицинский журнал- 2000. -№3. -С. 15-18.

37. Костин В.И.Э. Роль нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе кардиологического синдрома X / В. И.Э Костин, О.А. Трубникова, Т. Р. Долинчик и др. // Российский кардиологический журнал 2002. - №2. - С.31-35.

38. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях' с использованием Excel/С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич // Киев: Морион. 2001.- 407с.

39. Либерман И. С. Метаболический синдром в свете эволюционно -генетических закономерностей / И.С. Либерман // Рос. Кардиологии, журнал 2002. - №1.- С.85-88.

40. Лупанов В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение В.П. Лупанов, В.Г. Наумов // Сердце 2004.- Т.1.- №6.- С.276-281.

41. Лякишев А.А. Гиполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа / А.А. Лякишев, С.Г. Козлов //Русский медицинский журнал. 2001. - № 24. - С.1127-1131.

42. Мазур Е.С. Взаимосвязь структурно функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью / Е. С. Мазур // Российский фармацевтический журнал. - 1999. - №6. - С. 15-17.

43. Мамедов М.Н. Метаболический синдром /М.Н. Мамедов //Лечащий врач. 2000. - №6. - С. 2-14.

44. Мельниченко Г. А. Ожирение в практике эндокринолога / Г.А. Мельниченко //РМЖ-2001.-Т.9.-№2.-С.82-87.

45. Метелица В.И. Гипертоническое сердце (гипертоническая болезнь серд ца) и вторичная медикаментозная профилактика /В.И. Метелица // Тер. архив 1992.-№9.-С.112-115.

46. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена / А. М. Мкртумян //Сердце 2003.- Т.2,- №6.- С.266-271.

47. Морган Т. 24-часовой контроль уровня артериального давления / Т. Морган// Пер.с англ. Издание фармацевтической группы Сервье, 1998.-60с.

48. Моругова Т.В. Метаболические эффекты антигипертензивных средств при сахарном диабете/ Т.В. Моругова// Автореф. доктора мед.наук. Уфа, -1998. -47с.

49. Мясоедова Н.А. Оценка качества жизни при различных сердечнососудистых заболеваниях/ Н.А. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика- 2002. -№1. -С.53-57.

50. Никитина О.В. Вариабельность сердечного ритма и результаты мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией /О.В. Никитина// Автореферат. 2004.

51. Оганов Р.Г. Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика / Р.Г.Оганов, С.Ю. Марцевич//Росссийский мед.журнал -2001.-№4. -С.8-11.

52. Оганов Р.Г. Основные итоги и перспективы профилактика и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в США / Р.Г.Оганов, В.И. Метелица // Тер.архив 1999. -№1 .-С.77-80.

53. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. Дедова И.И.- М. Издательство Берлин-Хеми 11 с.

54. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств/ под ред. Ю.Б. Белоусова. М, 2000. - 454с.

55. РатоваЛ.Г. Суточное мониторирование артериального в давления в клинической практике / Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, И.Е. Чазова //Concilium medicum 2001.- Т. 3 - С. 3-14.Р

56. Ремизов О.В. Молекулярные механизмы дисфункции (3-клеток в условиях дислипидемии / О.В. Ремизов, С. Schofl, G. Brabant // Второй российский диабетологический конгресс: тезисы докладов, Москва. 2002.-С.101.

57. Руяткина JT.A. Анализ информативности показателей инсулинглюкозного гомеостаза у больных с метаболическим синдромом X / Л.А. Руяткина,

58. B.А. Галенок, З.Г. Бондарева // Тер.архив. 2002. - № 4. -С.63-65.

59. Руяткина Л.А. Патогенетические особенности нарушений углеводного обмена при гипертонической болезни/ Л.А. Руяткина, В.А. Галенок //Диабетография. 1996. -№6.-С. 19-22.

60. Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией/ Г.В. Рябыкина // Сердце — 2004.- Т.1.-№6.-С.283-292.

61. Сапожникова И.Е. Дисперсия интервала Q-T и ремоделирование сердца больных гипертонической болезнью с различными вариантами нарушений углеводного обмена на фоне метаболического синдрома X / И.Е. Сапожникова //Автореф. канд.мед.иаук. Пермь, 2002. - 24с.

62. Сахарный диабет 2 типа как сердечно-сосудистое заболевание/Редакци онная статья // Клиническая фармакология и терапия 2001.- №10.1. C.7-13.

63. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания/ Научное заключение Американской ассоциации сердца, 1999 // Клиническая фармакология и терапия 2000 .- №9. - С.67-70.

64. Смирнова Е.Н. Влияние сахароснижающей терапии на метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.Н. Смирнова // Сахарный диабет. 2001 .-№ 1 .-С.54-56.

65. Смирнова Е.Н. Особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом / Е.Н. Смирнова, Е.В. Коршенинникова, Н.В. Зотова / Тезисыдокладов Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2000.- С. 275.

66. Смирнова Е.Н. Взаимосвязь метаболического статуса и артериального давления у больных с сахарным диабетом 2 типа / Е.Н. Смирнова, Т.Г. Медина / Тезисы докладов всероссийской конференции по артериальной гипертензии. Москва, 2001 .-С. 178.

67. Соколов Е.И. Гиперпнсулинемия и инсулинрезистентность в патогенезе атеросклероза и ИБС/ Е.И. Соколов // Тер.архив. 2002. - № 1. -С.43-47.

68. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз / Е.И. Соколов М.: Медицина, 1996.-404с.

69. Стаут Р. Гормоны и атеросклероз/Пер с англ. М.: Медицина, 1985. -205с.

70. Стрюк Р.И. Функциональное состояние клеточных мембран у больных гипертонической болезнью с гипер и нормоинсулинемией / Р.И. Стрюк, Ю.К. Токмачев, И.Г. Длусская, З.И. Левитская //Кардиология 1997. - №10. -С. 34-3 7.

71. Телкова И.Л. Коронарная недостаточность и соотношение метаболических гормонов у больных инфарктом миокарда при длительном проспективном наблюдении / И.Л. Телкова, А.Т. Теплякова, Р.С. Карпов // Клиническая медицина- №12.-С.20-25.

72. Трусов В.В. Арифон в лечении артериальной гипертонии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом / В.В. Трусов, М.А. Филимонов, Д.С. Моисеев//Диабетография 1998.- №6.-С.25- 27.

73. Туев А.В. Артериальная гипертензия. Проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения /А.В. Туев, JI.A. Некрутенко // Пермь, 2001. -254с.

74. Физиология и патофизиология сердца. В 2-х томах/ Под ред. Н. Сперелакиса. Пер. с англ. М.:Медицина, 1988.- Т.1.-619 с.

75. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э. Вагнер//М., Медиа Сфера. 1998.- 347с.

76. Фрид С. А. Исследование характера изменений метаболического статуса при артериальной гипертензии / С.А. Фрид, JT.H. Мингазетдинова // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докладов. Москва, 10-12 октября, 2000.- 351с.

77. Фрид С.А. Исследование характера изменений метаболического статуса при артериальной гипертензии /С.А. Фрид, JI.H. Мингазетдинова// Российский национальный конгресс кордиологов: тезисы докладов. Москва, 10-12 октября 2000. 351 с.

78. Чазова И.Е. Метаболический синдром и артериальная гипертензия/ И.Е. Чазов, В.Б. Мычка// Артериальная гипертензия 2002. - №1.- С.7-10.

79. Шлыкова И.Е. Артериальное давление и прогноз сердечнососудистой смертности/ С.А. Шлыков, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002.-№1.- С. 11-14.

80. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения // Concilium Medicum 2000. Т.З.-№2.-С. 83-86.

81. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома?/ М.В. Шестакова // РМЖ - 2001. - Т.9. - №2. - С.88-90.

82. Шубина А.Т. Метаболический синдром: возможности применения метформина / А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, Н.А. Чернова, Ю.А. Карпов // РМЖ -2001.- Т.9. -№2.-С.77-81

83. Эндокринология /Под ред. Лавина Н.// Пер.с англ. М.: Практика, 1999. С.759-877,

84. Яскевич Р.А. Частота гиперинсулинемии, нарушений толерантности к глюкозе у больных при различных соматических соматотипах с артериальной гипертензией/ Р.А. Яскевич //Автореф. кандидата мед.наук. Томск, 2000.-24с.

85. Betteridge J. Obesity and cardiovascular disease / J. Betteridge, J. Sowers// Synergy Med. Education 1998. - 25pp.

86. Boccuzzi S. Utilisation of oral hypoglycemic agents in drug-insured U.S. population / S. Boccuzzi, J. Wogen, J. Fox et al // Diabetes Care 2001. - V.24. P. 411-1415.

87. Bonora E., Muggeo M. Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in type 2 diabetes: the epidemiological / E. Bonora, M. Muggeo//Diabetologia -2001.-V. 44.-P.2107-2114.

88. Boz M.,Michel G. Evaluation of hypertensive treatment in type 2 diabe tes /М. Boz, G. Michel // Diab.Res. Clin. Prac. 2000. - V.50. - P384.

89. Brown M.J. Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment (INSIGHT) / M.J. Brown, A. Castaigne, P.W.de Leeuw//Hypertens. -2000. Vol. 35(5). -P. 1038-1042.

90. Campbell I.W. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes / I.W. Campbell // Brit. J. Cardiol. 2000. - V.7. - P.625-630.

91. Chalmer J. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization-International Socieny of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension/ J. Chalmer et al. // Hypertens. 1999. Vol.17.-P.151-185.

92. Col V. New insights into insulin resistance pathophysiology: how it affects glucose and lipid metabolism / V. Col //Rev. Assoc. Beige tehnol. Lab.-2002.- V.29.-P.9-19.

93. Colditz G.A. Economic cost of obesity / G.A. Colditz //Am. J.Clin.Nutr.-1992.-V.55.- P.503S-507S.

94. Colwell J. A. Multifactorial aspects of the treatment of the type 2 diabetic patients/J.A. Colwell //Metabolism 1997.-V.46.-P. 105.

95. Cooper R.S. Left ventricular hypertrophy is associated with worse survival independent of left ventricular function and coronary arteries severy narrowed / R.S. Cooper, B. Simmons, A. Castanr et al. //Amer.J.Cardiol.- 1990.-V.65.- P.441-445.

96. Corominola H. Identification of novel genes. Differentially expressed in omental fat of obese subjects and obese type 2 diabetic patients/ H. Corominola, L. Conner, L. Beavers et al // Diabetes 2001.- V.50.- P.2822-2830.

97. Dean J.D. Treatment of dyslipoproteinaemia in diabetes Mellitus/ J.D. Dean P.N. Durrington //Diabet.Med.- 1996.- V.-13.-P.297-312.

98. Emoto M. Homeostasis model assessment as a clinical index of insulin resistance in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas/ M. Emoto, Y. Nishizawa, K. Maecawa et al // Diabetes Care 1999. - V.22. - P.818-822.

99. EUROASPIRE Study Group. EUROASPJRE. A European Society of cardiology survey of secondaiy prevention of coronary heart disease: principal results. //Eur. Heart J. 1997. - V. - 18. - P.I 569-1582.

100. Europe Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus /Diabet. Med. 1999- V. 16,- P.716-730.

101. European Arterial Risk Policy Group on behalf of IDF European Region. A strategy for arterial risk assessment and management in type 2 diabetes mellitus//Diabet. Med.- 1997-V. 14.-P.611-624.

102. Ferranini E. Insulin : new roles forancient hormone / E. Ferranini, A. Galvan, A. Gastaldelli et al // Eur. J. Clin. Investigation -1999. V. 29. - P.842-452.

103. Feskens E.J. Insulin gene VNTR assotiated with type 2 dibetes: interaction with age ,body fatness and height/ E.J.M. Feskens, B.T. Heijmans // Diabetologia 2001.- V.44.-A.333.

104. FontbonneA. Hypertriglyceridemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subject with impaired glucose or diabetics. Pans Prospective Study. / A. Fontbonne, E. Eschwege, F. Cabien et al. // Diabetol. 1989. - V.32. - P.300-304.

105. Frohlich J. Dyslipidacmia and coagulation defects of insulin resistance / J. Frohlich, G. Steiner // IJCP 2000. - V. 113. - P. 14-22.

106. Fukushima M. Homeostasis Model As sessment as a clinical index of insulin resistance / M. Fukushima, A. Taniguchi, M. Sarai et al. //Diabetes Care 1999.-V. 22.-P. 1911.

107. Gamier M. Myocardial hypertrophy in the newborn goto kakizaki rats / M. Gamier, J. Mesangeau, F. Paries et al // Diabetol. 1997. - V.40. - A. 1718.

108. Gause-Nilsson I. The metabolic syndrome is present in one of the five subjects in an elderly Swedish population/ I. Gause-Nilsson, S. Gherman, A. Kennerfalk et al. //Diabetol. 2002. - V.45. - A.38.

109. Gavin J. Obesity and type 2 diabttes / J. Gavin, A. Golay, A. Rissanen // Synergy Med. Education 1997. - 21p.

110. Gilmer T.P. The cost to health plans of poor glycemic control / T.P. Gilmer, PJ. O'Connor, W.G. Manning et al.// Diabetes Care 1997. - V.20 (12). - P. 1847-1853.

111. Giugliano D. Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular diseases -what is the role of oxidative stress? / D. Giugliano, A. Ceriello, G. Paolisso // Metabol. -1995.-V.44.-P.363-368.

112. Goa K.L. Bezafibrate. An update of its pharmacology and use in the management of dyslipidaemia/ K.L. Goa, L.B. Barradell, G.L. Plosker //Drugs. -1997. — V. 53( 1).-P. 188.

113. Gover B.A. Visceral fat, insulin sensinivity, and lipids in prepubertal children / B.A. Gover, T.R. Nagy, M.I. Goran //Diabetes 1999.-V.48.-P.1515-1521.

114. Grant P.J. The 2 diabetes mellitus, haemostatic function and insulin resistance / P.J. Grant// Synergy Med.Education 1997. - 27p.

115. Grassi G. Antihypertensive mechanisms of lipid-lowering drugs: ecoding the 'Rosetta stone's inspirations'/ G. Grassi, S. Taddei // J. Hypertens. -2001 V.19.-P.675-677/

116. Groop L. Pathogenesis of type 2 diabetes: the relative contribution of insulin resistance and impaired insulin secretion Groop L. //IJCP 2000.-V. 13.-P.3-3.

117. Haffner S.M. Evaluating the status of diabetes as risk factor for coronary artery disease / S.M. Haffner //Acta Diabetol 1999.-V.36. P.30-34.

118. Haffner S.M. Insulin sensitivity in subject with type 2 diabetes. Relationship to cardiovascular risk factor: the insulin Resistance Atheroscltrosis Study/ S.M.Haffher, R. D Agostino, L. Mykkgnen et al. // Diabetes Care 1999.-V. 22.- P.562-568.

119. Haffner S.M. Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction / S.M. Haffner, S. Lehto, T. Ronnemaa et al. //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 229-234.

120. Ham J.H. The improvement of insulin resistance by using growth hormone reduces the risks of atherosclerosis in obese diabetic patients / J.H. Ham, K.B. Huh, H.C. Lee et al // Diab. Res. Clin. Pract. 2000. V.50.(S. 1) - P599.

121. Han T.N. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample/ T.N. Han, E.M. van Leer, J.C. Siedell, M.E.J. Lean //Br.Med,J. 1995. - V.311. - P. 1401-1405.

122. Hanson L. Left ventricular hypertrophy / L. Hanson //High Blood Press.-1993. Vol. 2(Suppl l).-P.2-4.

123. Hansson L. (HOT study) Effect of intensive blood pressure control lowering and acetylsalicilic acid in patients with hypertension/ L. Hansson, A. Zancehetti, S.G. Carruthers et al.//Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 1755-176.

124. Haring H.U. Pathogenesis of type 2 diabetes: are there common causes for insulin resistance and secretion failure? / H.U. Haring // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes- 1999.-V. 1 07.-S.2.-P. 7-24.

125. Harte A.L. Insulin mediated increase in angiotensinogen expression and angiotensin П secretion from human abdominal adipose tissue / A.L. Harte, C.L. Mc Ternan //Diabetol. 2001. - V.44. - A. 127.

126. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. //Lancet. 2000. Vol. 355. - P. 253-259.

127. Hermans M.P. Comparisson of insulin sensitivity tests across a range of glucose tolerance from normal to diabetes / M.P. Hermans, J.C. Levy, R.J. Morris, R.S. Turner// Diabetol. 1999. - V.42. -P.678-687.

128. Hiller T. A. Characteristics of an adult population with newly diagnosed type 2 diabetes: the relation of obesity and age of onset / T. A. Hiller, K.L. Pedula // Diabetes Care 2001. - V.24. - P. 1522-1527.

129. Hodgson T.A. Medical care expenditures for diabetes, its chronic complications, and its comorbidities /Т.А. Hodgson, A.J. Cohen // Prev.Med. -1999.-V.29.- P.173-186.

130. Hotamisligil G.S. Molecular mechanism of insulin resistance and role of the adipocyte / G.S. Hotamisligil // Int.J. Obesity. 2000. - V. 24. Suppl.4. -P.23-27.

131. Howard B.V. Hypertriglyceridaemia as a predictor of CHD events and mortality in patients with Type 2 diabetes /B.V. Howard//Diabetes Review 1995.-№3. P. 423-432.

132. Iacobellis G. Correlation between insulin resistance and left ventricular mass in uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M.C. Ribaudo // Diabetologia 2001. — V.44.- 701p.

133. Isomaa B. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome/ B. Isomaa, P. Almgren, T. Tuomi et al. // Diabetes Care 2001. -V.24. -P.683-689.

134. Isomaa B. The metabolic syndrome in fluences the risk of chronic complications in patients with type 2 diabetes/ B. Isomaa, M. Henricson, P. Almgren et al.// Diabetologia 2001 .-V. 44.- P. 1148-1154.

135. Kannel W.D. Lipids, diabetes, and coronary heart disease insight from the Framingham Study / WD. Kannel, M.D. Wilson, TJ. Zhang // Am. J. Hypertens. -1991.-V.121.-P. 1268-1273.

136. Kennedy A.L. Glycation, oxidation, and lipoxidation in the development of diabetic complications / A.L. Kennedy, T. Lyons // Metabolism 1997. - V.46. - P. 14-22.

137. Kraegen E.W. Triglycerides, fatty acids and insulin resistance hyperinsulinemia/ E.W. Kraegen, G.J. Cooney, J. Ye, A.L. Thompson

138. Diabetes Care 2000. -V.23(12).- P.1816-1822.

139. Kuch B. Gender specific difference in left ventricular adaptation to obesity and hypertension/ B. Kuch, M. Muscholl, A. Luchner et al // J. Hum. Hypertens. -1998.-V.12(10).-P.685-691.

140. Kuusisto J. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects/ J. Kuusisto, L. Mykkanen, K. Pyorala, M. Laakso //Diabetes -1994. -V.43.-P.960-967.

141. Laakso M. Lipids and lipoproteins predicting coronary heart mortality and morbidity in patients with non-insulin diabetic patients/ M. Laakso, S. Lehto, L. Penttila et al//Circulation 1993.- V. 88.- C. 1421-1430

142. Lean M.E.J. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management / M.E.J. Lean, T.S. Han," C.E.' Morrison //BMJ -1995.-V.3 1 1 .-P.158-161.

143. Lee Z.S.K. Plasma insulin, growth hormone, Cortisol, and central obesityamong young Chinese type 2 diabetic patients / Z.S.K. Lee, J.C.N. Chan, V.

144. Yeung et al//Diabetes Care 1999. - V.22. - P.1450-1457.t

145. Maison P. Do different dimensions of the metabolic syndrome change together over time? : Evidence supporting obesity as a central feature/ P. Maison, C. Byrne, N. Hales et al. // Diab. Care 2001. - V.24. - P. 1758-1763.

146. Mallion J.M. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring/ J.M. Mallion, J.P. Baguet, J.P. Siche et al. // J. Hypertens. 1999. Vol. 17. - P. 585-595.

147. Matthews D.R. The use of insulin in type 2 diabetes/ D.R. Matthews //Exp. lin.Endocrinol. Diabetes 1999. - V.I07. - Suppl.2. - P.24-39.

148. Matthews D.R. Homeostasis model as sessment insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man / D.R. Matthews, J.P. Hosker, A.S. Rudenski et al. //Diabetologia 1985.-V. 28.- P. 412418.

149. McFarlane S. Control of cardiovascular risk factors in patients with diabetes and hypertension at urban academic medical centers/ S. McFarlane, S. Jacober, N. Winer etal //Diabetes Care 2002.-V.25.- P.718-723.

150. McGarry J.D. Fatty acids, lipotoxicity and insulin secretion/ J.D. McGarry, R.L. Dobbins //Diabetologia 2000. - V.42. - P. 128-138.

151. McKeigue PM. Refashion of central obesity and insulin resistance with high diabetes prevalence and cardiovascular risk in South Asians/ PM. McKeigue, B. Shah, M.G. Marmot //Lancet- 1991. Vol. 337. P. 382-386.

152. Mitchell B.D. Risk factors for cardiovascular mortality in Mexican Americans and non-Hispanic whites: the San-Antonio Heart Study/ B.D. Mitchell, M.P. Stern,

153. S.M. Haffher et al. // Am.J.Epidemiol 1990. - V. 131. - P.423-433.

154. Moller D.E. Insulin resistance mechanisms, syndromes, and implications/D.E. Moller, J. Flier//N. Engl. J. Med - 1991. - V.26. - P.938-948.

155. Montague C. Causes and consequences of visceral adiposity/ C. Montague, S. O'Rahilly //Diabetes 2000. - V.49. - P.883-888.

156. Morris AD. Insulin and hypertension/ A.D. Morris, J.R. Petrie, JMCP. Connell //J. Hypertens. 1994. Vol.12. - P. 633-642.

157. Mosterd F. Trends in prevalence of hypertension, antyhypertensive therapy, and ventricular hypertrophy from 1950 to 1989/ F. Mosterd, R.B. D'Agostmo, H. Silbershatz et al. // N. Engl. J. Med. 1999. -V.340. - P.I221 -1227.

158. Mukamal K. Impact of diabetes on long-term survival after myocardial infarction: comparability of risk with prior myocardial infarction/ K. Mukamal, R. Nestj, M. Cohen et al // Diabetes Care 2001.-V.24.- P. 1422-1427.

159. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. Summary of the second report of the NCEP/ EP on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol // J. Am. Med. Assoc. 1993.- V.209.-P.3015-3023.

160. Nattrass M. The theory of treatment type 2 diabetes / M. Nattrass // Intern. J.Obes.- 2000.-Sup.3.-S.I2-P.20.

161. Neaton J. Treatment of mild hypertension study/ J. Neaton, R. Grimm, R. Prineas et al (TOMHS group)// JAMA- 1993. V.270. - P.713-724.

162. Nicolucci A. Blood pressure control in type 2 diabetic patients before and after UKPDS/ A. Nicolucci, F. Belfiglio, G. Capani et al // Diabetol. 200. - V.43. - A.876.

163. Nilssoii P.M. Hypertension in diabetes favorable trends in clinical control in repeated national surveys from Sweden / P.M. Nilssoii // Diabetol. - 2002. - V.45. -A. 186.

164. Norhammar A. Admission plasma glucose: independent risk factor for long-term prognosis after myocardial infarction even in nondiabetic patients / A.

165. Norhammar, L. Ryden, K. Malmberg // Diabetes Care 1999. - V. 22. - p. 18271831.

166. Pascot A. Age-related increase in visceral adipose tissue and body fat and metabolic risk profile of premenopausal women / A. Pascot, S. Lemieux, Lemieux Let al//Diabetes Care 1999.-V.22. - P. 1471-1478.

167. Polonsky K.S. Alterations in immunoreactive proinsulin and insulin clearance induced by weight loss in NIDDM / K.S. Polonsky, B. Gumberg, D. Ostrega et al // Diabetes 1994. - V.43. - P.871-877.

168. Porte D. Obesity, diabetes and central nervous system / D. Porte, R.J. Seeley, S.C. Woods et al. //Diabetologia 1998. - V.41. - P.863-881.

169. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease /G.M. Reaven//Diabetes 1988,-V. 37.-P. 1595-1607.

170. Ross R. Sensitivity associated with the identification of visceral adipose tissue levels using waist circumference in men and women: affect of weight loss / R. Ross, J. Rissanen, R. Hudson // Int.J.Obesity 1996. - V.20 - P.533-538.

171. Rubins H.B. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol / H.B. Rubins, S.J. Robins, D. Collins et al//N. Engl. J. Med. 1999. - V.341. -P.410-419.

172. Sato A. Prevalence and causes of left ventricular hypertrophy in Japanese type 2 diabetic patients without hypertension / A. Sato, K. Yanagisawa, J. Miura et al. // Diabetol. 2001. V.44. - A. 1170.

173. Sharma A.M. Choice of drug treatment for obesity -related hypertension: where is the evidence / A.M. Sharma, T. Pischon, S. Engeli, J. Scholze// J. Hypertens. -2001 .V. 19. -P.667-674.

174. Sharpe N. Correlation of left ventricular hypertrophy with cardiovascular mortality /N. Sharpe //1J CP 2000. - V.I 10 (Suppl.). - P. 16-22.

175. Stamler J. Diabetes and other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial / J. Stamler (MRFITR Group) //Diabetes Care 1993.- V.16.- P.434-444.

176. Taskinen M. R. Strategies to treat CHD risk factors in type 2 diabetic patients / M. R. Taskinen //Acta diabetol. 1999. - V.36. - P.35-38.

177. Taskmen M. R. Disturbances in lipid metabolism in NTODM / M. R. Taskmen//Diabetes-1997.- V. 8.-P.4-7.

178. Tatti P. Outcomes results of the FASET in patients hypertension and diabetes / P. Tatti, M. Pahor, R.P. Byington et al. //Diabetes Care.-1998.Vol.21.- P.597-603.

179. Turner S. Antihypertensive pharmacogenetic: getting the right drug into the right patients / S.Turner, G.L. Schwartz, A. Chapman et al // J. Hypertens. -200- V.19.-P.1-1 1 .

180. Turtle J.R. Economic burden of insulin resistance / J.R. Turtle // IJCP -2000. V.113.-P.23-28.

181. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 6) Complications in newly diagnosed type 2 patients and their association with different clinical and biochemical risk factors //Diabetes Care 1990.- V.13. -P. 1-3.

182. UK Prospective Diabetes Study Group Intensive blood-glucose control with sulfonylurias or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) / Lancet- 1998.- V. 352,-P. 837-853.

183. UK Prospective Diabetes Study Group,(UKPDS 35) Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes // Br. Med. J. 2000. - Vol. 321. - P. 405-412.

184. UK Prospective Diabetes Study Group, (UKPDS 37 ) Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive police toimprove blood glucose or blood pressure control //Diabetes Care 1999.-V22. -P.l 125-1136.

185. UK Prospective Diabetes Study Group, (UKPDS 38) Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes // Br. Med. J. 1998. - Vol. 317. - P. 703-713.

186. UK Prospective Diabetes Study Group, (UKPDS 39) Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk macrovascular and microvaseular compli-cations in type 2 diabetes//Br. Med. J. 1998. - Vol. 317. - P. 713-720.

187. UK Prospective Diabetes Study Group, (UKPDS 40) Cost effectiveness analysis of improve blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes //Br. Med. J. 1998. - Vol. 3 17. - P. 720-726.

188. Vaccaro O. Relation of insulin to left ventricular mass in non diabetic non hypertensive individuals/ O. Vaccaro, O. Cardoni, V. Cuomo et al. // Diab. Res. Clin. Pract. 2000. - V.50. - P.466.

189. VA-ШТ study group. Relation of gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events /JAMA. 2001. - V.285. - № 12. - P. 1585 -591.

190. Van Gaal L. Hyperinsulinism, insulin resistance and syndrome X / L.Van Gaal -1994 The insulin resistance company. P.30.

191. Vinik A. Platelat Dysfunction in type 2 diabetes / A. Vinik, T. Erbas, T. Park et al // Diabetes Care 2001. - V.24. - P. 1476-1485.

192. Wajchenbergt B.L. Syndrome X: A syndrome of insulin resistance. Epidemiological and clinical evidence./ B.L. Wajchenbergt, D.A. Malerbit, M.S. Rochat et al // Diabetes/Metabolism Reviews. 1994. - V. 10. - P. 19-29.

193. Wannamethe S.G. Serum urate and the risk of major coronary heart disease events / S.G. Wannamethe, A.G. Shaper, P.H. Whincup//Heart 1997.-V.78. -P.147-153.

194. Weber M.A. White coat hypertension: a new definition / M.A. Weber // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. - V.7. - P. 421

195. Wlialley G.A. Left ventricular mass correlated with fat-free mass but not fat mass in adult / G.A. Wlialley, G.D. Gamble, R.N. Doughty et al. // J. Hypertens. -1999.-V.17.-P.569-574.

196. Whorwood C. Increased Glucocorticoid receptor expression in human skeletal muscle cells may contribute to the pathogenesis of the metabolic syndrome / C. Whorwood, S. Donovan, D. Flanagan et al. //Diabetes 2002. - V.51. -P. 1066 -1075.

197. Wood D. Guidelines a missed opportunity / D. Wood // Atherosclerosis - 1999. -V.143.-P.7-12.

198. Williams S.R.P. Body habitus and coronary heart disease in men / S.R.P. Williams, E. Jones, W. Bell et al // Eur.Heart.J. 1997. - V. 18. - P376-393.

199. Yki-Jarvinen H. Comparison of bedtime regimens in patients with type 2 diabetes mellitus / H. Yki-Jarvinen, L. Ryysy, K. Nikkila et al. //Ann. Intern. Med. 1999.-V.130- P.389-396.

200. Zancehetti A. Contribution of fixed low-dose combination to initial therapy in hypertension / A. Zancehetti //Eur. Heart. J. Suppl. 1999. - Vol. 1 (suppl 2). - P. 5-9.

201. Zeljiko M. Diabetes mellitus and atherosclerosis / M. Zeljiko, I. Paulic-Renar // Diabetol.Croat.-200.-V.29. P.9-18.

202. Zimmet P.Z. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care / P.Z. Zimmet // Diabetologia 1999. - V. 42.- P.499-518.

Оглавление диссертации Медина, Татьяна Геннадьевна :: 2004 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Кардиология", Медина, Татьяна Геннадьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Медина, Татьяна Геннадьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций