Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца с помощью протезирования клапанов

На правах рукописи

Богатырева Ольга Викторовна

Оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца с помощью протезирования клапанов

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.41 -трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования и НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Гиляревский СР.

доктор медицинских наук, профессор Соколов В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Автандилов А Г.

доктор медицинских наук Муратов P.M.

ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится"_"_2004 г. в часов на заседании диссертационного

Совета Д.208.071.02 в РМАПО по адресу: г. Москва, Баррикадная ул., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Увеличение средней продолжительности жизни населения - одна из важных демографических характеристик экономически развитых стран, которая оказывает существенное влияние на различные сферы жизни общества, включая здравоохранение (Greengross S и соавт., 1997).

В развитых странах средняя продолжительность жизни составляет 74,2 года для мужчин и 80,5 лет для женщин (Foot DK. и соавт., 2000). Ожидаемая продолжительность жизни у родившихся в период с 1950 по 2000 гг. возрастет в среднем на 8,2 года. В экономически развитых странах доля лиц, достигших 80-летнего возраста, составляет 3-4% населения (Hobbs, F^ соавт., 1996). К 2020 г. эта возрастная группа в США будет составлять 6% населения, или в абсолютных цифрах около 3,6 млн. человек. (Hobbs F.n со-авт., 1996). Среди них 25-50% будут иметь заболевания сердца, ограничивающие их повседневную активность (Freeman W. и соавт, 1991). Эффективность лечения этих заболеваний, в том числе и с помощью кардиохирургиче-ских операций, у больных старших возрастных групп становится предметом интенсивного изучения.

Почти у половины лиц, умерших в возрасте 80 лет и старше, смерть обусловлена заболеваниями сердца (Shirani J. и соавт., 1997). Среди карди-альных причин летального исхода наиболее часто отмечается коронарная болезнь сердца - в 65%. Кальцинированный аортальный стеноз является вторым по частоте заболеванием сердца у людей пожилого и старческого возраста. Среди лиц, достигших 65 лет, распространенность кальцинированного аортального стеноза составляет 2-3%, а утолщение створок аортального клапана без обструкции выносящего тракта отмечается у 25% людей этой возрастной группы (Stewart BF и соавт., 1997, Lindroos M. и соавт., 1993).

Таким образом, в структуре сердечно-сосудистых заболеваний лиц, достигших 80 лет, основными являются коронарная болезнь сердца и пороки аортального клапана на фоне склеротических изменений его створок, то есть заболевания, при которых хирургическое лечение является либо одним из наиболее эффективных методов лечения (коронарная болезнь сердца), либо единственно возможным методом лечения (аортальный стеноз).

Качество жизни (КЖ) является важным критерием эффективности хирургической коррекции пороков сердца. У лиц пожилого и старческого воз-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

раста ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у молодых больных. В этой ситуации КЖ может выступать как один из главных критериев эффективности вмешательства. Тем не менее, изучение КЖ с помощью современных методик оценки КЖ редко проводится в исследованиях отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца у пожилых пациентов.

В отечественной литературе нет данных о проведении исследований, посвященных оценке влияния протезирования клапанов сердца у больных пожилого и старческого возраста на качество их жизни. Таким образом, выбранная тема исследования посвящена актуальной проблеме современной кардиологии и трансплантологии.

Цель исследования

Оценить влияние коррекции приобретенных пороков сердца на качество жизни больных, перенесших операцию протезирования клапанов сердца в пожилом и старческом возрасте.

Задачи

1. На основании анализа литературы установить наиболее валидные и чувствительные методики для оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста после кардиохирургических вмешательств.

2. Оценить результаты операции хирургической коррекции пороков сердца по клиническим и гемодинамическим показателям, а также по критериям качества жизни в группах больных 260 лет и <60 лет.

3. Оценить клиническое состояние, состояние гемодинамики и качество жизни в группе больных 260 лет, у которых не проводилась коррекция ге-модинамически значимых пороков сердца.

4. Оценить качество жизни практически здоровых лиц в возрастных группах 260 лет и <60 лет.

5. Сравнить результаты оценки клинического состояния, гемодинамики и качества жизни больных трех групп 260 лет с корригированными лороками сердца, больных этой же возрастной группы, у которых коррекция пороков не проводилась, и у больных <60 лет с корригированными пороками, а также сопоставить результаты оценки качества жизни больных каждой группы с качеством жизни практически здоровых лиц той же возрастной категории

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. При оценке отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца показатели качества жизни являются важным дополнительным критерием эффективности вмешательства.

2. Для оценки качества жизни больных с корригированными и некорриги-рованными пороками сердца целесообразно использовать методики Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey и Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведена оценка результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у лиц пожилого и старческого возраста по широкому спектру показателей качества жизни. Впервые полученные данные о качестве жизни этой категории пациентов сопоставлены с качеством жизни более молодых пациентов с корригированными пороками сердца, а также с пациентами пожилого и старческого возраста, у которых не проводилось коррекция гемодинамически значимых пороков сердца.

Практическая значимость

Разработанные в ходе исследования методические подходы к оценке качества жизни могут использоваться в практической деятельности терапевтов и кардиохирургов для оценки результатов операции по критериям качества жизни, могут выступать как дополнительные критерии при выработке показаний к операции у пациентов пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

- Результаты работы доложены на VI! Всероссийском съезде кардиохирургов 29 ноября 2001 года.

- Апробация диссертации состоялась 29 апреля 2004 г. на совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием курсантов цикла клинической фармакологии и терапии и врачей базовой больницы ЦКБ МПСРФ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 86 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов ис-

следования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 34 таблицы и 9 рисунков.

Основное содержание работы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 171 человек. Из них 121 больной с не-корригированными пороками сердца или пороками, корригированными с помощью протезирования клапанов сердца (при давности выполнения операции не менее 6 мес). В исследование не включались больные, неспособные заполнять анкеты, предусмотренные протоколом исследования.

Таблица 1. Основные исходные демографические и клинические характеристики больных в группах оперированных больных >=60 лет (1), неопериро-ванных больных >= 60 лет (2) и оперированных больных <60 лет (3)

Показатель Группа 1 оперированные ¿60 лет-п=43 Группа 2 кооперированные 260 лет п=38 Группа 3 оперированные <60 лет п=42

Возраст 67,39±4,37 68,2415,83 48,36±8,74

Мужчины, число больных (%) 19(44) 11 (29) 26 (62)

Женщины, число больных <%) 24 (56) 27(71) 16(38)

Этиология пороков сердца:

-ревматизм (%) 33(77) 29(77) 31 (74)

-инфекционный эндокардит. (%) 4(9) 3(8) 7(17)

•атеросклероз (%) -первичная дегенерация (%) -врожденный порок сердца <%) 3(7) 3(7) 4(10) 2(5) 1(2) 3(7)

Срок после операции, мес. 25,32±18,50 — 36,35±27.52

ФВЛЖ,% 51,12±11,54 51,35±13,14 48,85±11,05

Ритм сердца:

•синусовый ритм (%) 20 (46) 21 (55) 15 (36)

-мерцательная аритмия (%) 21 (49) 17(45) 25 (59)

-ритм ЭКС (%) 2(5) — 2(5)

Во всех группах преобладали больные с ревматическими пороками сердца, и доля их была почти одинаковой (по 77% в первой и второй группах и 74% в третьей). У пациентов старших возрастных групп чаще встречались пороки на фоне склеротического поражения клапанного аппарата (7 и 1 0% в

первой и второй группах соответственно), а у пациентов моложе 60 лет с корригированными пороками, несколько чаще порок был обусловлен инфекционным эндокардитом (в 17% случаев), и имелись больные с врожденными пороками (7%).

Демографические характеристики и этиологическая структура пороков у пациентов в старших возрастных группах существенно не различались. В группе неоперированных больных наиболее частой локализацией клапанного поражения был аортальный клапан: 42% случаев. При многоклапанных пороках чаще всего встречались сочетанные поражения митрального и аортального клапанов.

В группах оперированных больных преобладали изолированные вмешательства на аортальном клапане — 40 и 31 %, операции на митральном клапане составляли 21 и 22% в группах старше и моложе 60 лет соответственно. Достаточно большую долю составляли вмешательства по поводу со-четанных пороков сердца: протезирование митрального клапана с пластикой трикуспидального 16 и 17% по группам соответственно; протезирование митрального и аортального клапанов в группе больных старше 60 лет составляло 7%, а в группе больных до 60 лет встречалось в два раза чаще (14%).

Поскольку сопутствующие заболевания могли влиять на качество жизни обследованных больных, мы проанализировали частоту и характер сопутствующей патологии во всех трех группах.

Таблица 2. Данные о характере и распространенности сопутствующей патологии в трех группах больных__

Число больных (%)

260 лет с коррекцией п=43 260 лет без коррекции п=38 <60 лет с коррекцией п=42

Доля больных с сопутствующей патологией 18(41) 24 (63) 18 (43)

Хронические обструк-тивные заболевания легких — хронический об-структивный бронхит — бронхиальная астма 1(2) 2(5) 3(8)

Артериальная гипертония 10(23) 9(24) 9(21)

Ишемическая болезнь сердца 7(16) 5(13) 2(5)

ОНМК в анамнезе с сохраняющимся значимым неврологически м дефицитом — ; 1(3) | 2(5) !

Сахарный диабет — 4(10) , 5(12)

Во всех группах имелись пациенты с сопутствующей патологией. Чаще всего встречались больные с артериальной гипертонией (23% в первой группе, 24% во второй и 21% в третьей), а в обеих группах старше 60 лет была велика доля больных и с ишемической болезнью сердца (16% и 13% в первой и второй группах соответственно). Однако, группы больных, как видно из данных табл. 2, были сопоставимы по характеру и частоте сопутствующей патологии, которая могла существенно влиять на результаты оценки качества жизни.

В контрольную группу практически здоровых лиц было включено 48 человек. Подгруппа здоровых лиц 260 лет включала 24 человека (средний возраст 70,87±9,85; доля мужчин 25%), подгруппа <60 лет также включала 24 человека (средний возраст 48,46±7,69; доля мужчин 54%). Таким образом, подгруппы контрольной группы были сопоставимы по возрасту и половому составу с соответствующими возрастными группами больных с пороками сердца.

Содержание вмешательства, примененного в исследовании

Обследование больных включало: физикальное исследование, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО КГ) и рентгенографию. Для оценки функционального состояния больных использовали следующие методы:

1) Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов — New York Heart Association (NYHA).

2) Объективный 6-минутный тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге.

Оценку качества жизни (КЖ) проводили путем интервьюирования пациентов и в соответствии с принятыми рекомендациями с помощью общей методики для оценки КЖ Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey(SF-36) и болезнь-специфической методики для оценки качества жизни пациентов с ХСН - Minnesota Living with Heart, Failure Questionnaire (MLHFQ). Выбор этих методик основывался на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки КЖ больных с ХСН, данные методики чаще всего применяются и лучше всего валидизированы. Их недостатком считают недостаточно высокую чувствительность. Именно поэтому мы использовали также одну из наиболее современных методик оценки КЖ боль-

ных с ХСН — Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, которая сочетает свойства общей методики и болезнь-специфической методики оценки КЖ.

Методика Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey (SF-36) содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 шкал КЖ. В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 шкал КЖ, имеющие значение от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.

"Болезнь-специфическая" методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) в настоящее время используется в большинстве исследований ХСН, в которых изучается КЖ Этот короткий вопросник состоит всего из 21 вопроса, которые охватывают различные аспекты КЖ больного с ХСН. Ответ на каждый вопрос дается с использованием 6-ти пунктовой шкалы Ликерта. В результате его применения вычисляется общий показатель КЖ, получающийся в результате простого суммирования показателей всех ответов. Наихудшему КЖ соответствует общее значение 105, а наилучшему -0.

Методика для оценки качества жизни больных с ХСН Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) сочетает свойства общей и болезнь-специфической методики и представляет собой вопросник, состоящий из 23 вопросов, отражающих 8 различных аспектов состояния здоровья и качества жизни больных с ХСН.

Статистическая обработка материала

Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Для оценки достоверности показателей, имеющих дискретные значения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между отдельными показателями вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Обработку материала проводили с помощью статистической программы "Био-стат", а также с помощью программы Microsoft EXCEL. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оценки функционального состояния по функциональному классу NYHA и данным 6-минутного теста

Распределение больных по функциональным классам было следующим: в первой группе 6 пациентов (14%) отнесены к I функциональному классу, 16 (37%) — к II, 19 (44%) — к III, а 2 (5%) — к IV функциональному классу; во второй группе 7 пациентов (18%) отнесены к II функциональному классу, 17 (45%) — к III и 14 (37%) — к IV; в третьей группе 10 пациентов (24%) отнесены к I функциональному классу, 11 (26%) — к II, 19 (45%) — к III и 2 (5%) — к IV функциональному классу. Среднее значение функционального класса ЫУНЛ в первой группе равнялось 2,47±0,79; во второй группе — 3,18±0,73; в третьей — 2,31±0,90, причем разница между 1 и 2, а также между 2 и 3 группами была статистически достоверной. Результаты анализа функционального состояния, оцениваемого по функциональному классу (ФК) ЫУНЛ представлены в табл.3.

Таблица 3. Результаты оценки функционального состояния по функциональному классу NYHA_

Показатель Группа оперирован- | ных 260 лет I Группа неоперированных ¿60 лет Группа оперированных <60 лет

Функциональный ■

класс NYHA ■

-1 класс (%) 6(14) — 10 (24)

-II класс (%) 16 (37) 7(18) 11 (26)

-III класс (%) 19 (44) 1 17(45) 19(45)

-IV класс (%) 2(5) 14(37) 2(5)

Среднее значение -

функционального

класса NYHA 2,37±0,79* j 3,18±0,73 2,31±0,90*

Примечание. *- р<0,0001 при сравнении с группой неоперированных больных.

Толерантность к физической нагрузке была значительно выше в обеих группах оперированных больных, по сравнению с группой пациентов без коррекции порока, причем указанные различия достигали статистической значимости (рис. 1). В группе больных моложе 60 лет толерантность к физической нагрузке была достоверно выше, чем у оперированных больных 60 лет и старше.

400

370.3

350 4

333.7

300

250 -

230 8

200

150

100

60 лет и старше с коррекцией

60 лет и старше без моложе 60 лет с коррекцией коррекции

Рис. 1. Результаты оценки толерантности к физической нагрузке с помощью 6-минутного теста.

Установление валидности применяемых методик оценки качества жиз-

Учитывая субъективный характер методик оценки КЖ и ограниченные данные об их применении для изучения КЖ больных, перенесших хирургическую коррекцию пороков сердца, мы провели оценку обоснованности выбора методик оценки качества жизни у обследованной нами популяции.

Для установления обоснованности выбора методик (валидности) использовали наиболее часто применяемые подходы, которые состоят в установлении корреляций между наиболее значимыми клиническими показателями и значениями шкал вопросников для оценки КЖ.

Мы выбрали следующие клинические и гемодинамические показатели для установления валидности методик: давность операции (ДО); результаты 6-минутного теста; количество сопутствующих заболеваний; ФВ ЛЖ.

Результаты исследования качества жизни

ни

Таблица 4. Результаты анализа взаимосвязи между числом сопутствующих заболеваний* и шкалами вопросника SF-36 и MLHFQ в группах оперированных больных £60 лет, неоперированных больных £60 лет и оперированных больных <60 лет

Показатель Группа оперированных гбО лет Группа неоперированных 260 лет Группа оперированных <60 лет

Значение г Значение Р Значение г Значение Р Значение г Значение Р

ЧСЗ/ФФ -0,079 0,621 0,199 0,266 -0,026 0,863

ЧСЗ/Р0(ф) -0,044 0,785 0,210 0,239 -0,055 0,739

ЧСЗ /ФБ 0,014 0 931 -0,103 0,566 0,138 0,400

ЧСЗ/03 -0,035 0,821 0,106 0,556 0,063 0,700 ;

ЧСЗ/ЭЛк -0,202 0,205 0,111 0,537 0.104 0,527 |

ЧСЗ /СФ 0,105 0,510 0,029 0,871 0,159 0,331 ■

ЧСЗ /Р0(э) -0,163 0,307 -0,032 0,859 -0,145 0,377

ЧСЗ /ПЗ -0,082 0,60$ 0,269 0,129 0,094 0,566 ,

ЧСЗ/МШРО 0,079 0,623 -0,153 0,402 0,289 0,103

Примечание * хронический бронхит, артериальная гипертония, ИБС, ОНМК в анамнезе, сахарный диабет, бронхиальная астма; ЧСЗ — число сопутствующих заболеваний, ФФ— физическое функционирование; РО(Ф)— ролевые ограничения вследствие физических проблей; ФБ —физические боли, 03—восприятие общего состояния здоровье; Э — энергичность/жизнеспособность; СФ — социальное функционирование; РО(э) — ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; ПЗ — психическое здоровье.

Таблица 5. Результаты анализа взаимосвязи между числом сопутствующих заболеваний и шкалами вопросника KCCQ у оперированных больных £60 лет, неоперированных больных £60 лет и оперированных больных <60 лет

Примечание ФО-физические ограничения, С-симптомы, СС-стабильность симптоматики, СО-социальные ограничения, СЭ-самоэффективность, КЖ-качество жизни, ФС-функциональное состояние, КС-клиническое состояние.

и

Таким образом, не отмечено статистически значимой взаимосвязи между шкалами SF-36, MLHFQ, а также и числом сопутствующих заболеваний

Таблица 6 Результаты анализа взаимосвязи между давностью операции и шкалами вопросника SF-36 и MLHFQ в группах оперированных больных

£60 лет <60 лет

Показатели Коэффициент ! корреляции г ' Значение р Коэффициент корреляции г Значение р

ДО/ФФ 0,063 0,696 0,004 0 981

ДО /РО(ф) 0,264 0,095 0,132 0,462

ДО/ФБ 0,058 , 0,715 0,159 0,368

ДО/03 -0,148 ! 0,354 -0,120 0,497

до/э -0,113 0,479 0,040 0,821 ! 1

ДО/СФ 0,092 0.564 0,244 0,164 I

ДО/РО(э) -0.056 0,728 -0,260 0,136 '

ДО /пз -0,245 0,123 0,008 0,964

ДО/MLHFQ -0,177 0,267 -0,160 0,404

Примечание. ДО — давность операции, другие обозначения см .табл 4

Таблица 7. Результаты анализа взаимосвязи между давностью операции и шкалами вопросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire в группах оперированных больных >=60 лет и <60 лет_

Показатели Группа оперированных £60 лет Группа оперированных , <60 лет |

Коэффициент j корреляции г ' Значение р Коэффициент корреляции г Значение р '

ДО/ФО -0,180 0,441 -0 028 0,890

до/с -0,168 0,472 -0,166 0,423

до/сс 0,194 ! 0,407 -0,017 0,934 !

ДО/СО 0,204 ' 0,382 0,298 0,146

ДО/СЭ 0,001 ! 0,992 0,357 0,079 |

ДО/КЖ 0,140 0.551 0,106 0,610 I

ДО/ФС -0,195 ! 0,403 -0,070 0,736

до же 0,103 ! 0,663 0,180 0,388

Примечание ДО-давность операции, другие обозначения см табл 5.

Таким образом, показатели качества жизни, оцененные по шкалам вопросников SF-36, MLHFQ и KCCQ в обеих группах оперированных больных не имели статистически значимой взаимосвязи с давностью операции.

В результате проведенного анализа мы не установили статистически значимой взаимосвязи между числом сопутствующих заболеваний, а также давностью операции и шкалами используемых вопросников, однако статистически значимая взаимосвязь была установлена между значениями 6-минутного теста, ФВ ЛЖ и шкалами вопросников, отражающими физические аспекты качества жизни.

Результаты оценки качества жизни с помощью вопросника SF-36 представлены на рис. 2.

Анализ результатов оценки качества жизни с помощью вопросника SF-36 показал, что в группе пожилых оперированных больных качество жизни по всем шкалам было значительно выше, чем у пожилых пациентов без коррекции порока, причем, по шкапам физическое функционирование, восприятие общего состояния здоровья, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем и психическое здоровье различия были статистически достоверными. - По сравнению с пациентами третьей группы, качество жизни пожилых оперированных больных также было лучше по большинству шкал.

ФФ РО(Ф) ФБ 03 Э/Ж СФ . РО(э) пз

• Группа 1 ■ - Группа 2 - * - Группа 3

Обозначения: Группа 1- больные >=60лет с корригированными пороками сердца; Группа 2-больные >=60лет с некорригированными пороками сердца; Группа 3-больные <60лет с корригированными пороками сердца. Другие обозначения см. табл. 4.

Рис. 2. Результаты оценки качества жизни по данным вопросника SF-36

Полученные данные оценки качества жизни больных, на первый взгляд, кажутся парадоксальными У пациентов пожилого и старческого возраста с корригированными пороками качество жизни по показателям большинства шкал SF-36 (ролевые ограничения вследствие физических проблем, восприятие общего состояния здоровья, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, психическое здоровье) оказалось лучше, чем у оперированных пациентов моложе 60 лет, однако, указанные различия не достигали статистической значимости

Такая же тенденция была отмечена и для показателя вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire у пациентов более пожилого и старческого возраста он был ниже (то есть, качество жизни было лучше) по сравнению с пациентами моложе 60 лет (табл 8, рис 3)

Таблица 8 Оценка КЖ по данным MLHFQ

показатель Группа оперированных 260 лет Группа кооперированных 260 лет Группа оперированных <60 лет

MLHFQ 29,71±17,08* 42,00±19,49* 34,03±13,99

Примечание *р<0.05

Рис. 3. Результаты оценки качества жизни с помощью вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire(чем ниже показатель, тем лучше качество жизни)

Интересно, что показатели КЖ, оцениваемые с помощью Миннессот-ского вопросника были статистически значимо выше в группе пожилых оперированных больных по сравнению как с пожилыми неоперированными больными, так и оперированными больными <60 лет. Учитывая установленную нами высокую валидность MLHFQ для оценки КЖ в обследованной нами категории больных, можно считать, что выявленная закономерность, указывающая на более высокую оценку КЖ у лиц пожилого и старческого возраста с корригированными пороками, является неслучайной.

Результаты оценки качества жизни по данным вопросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire представлены в таблице 9 и на рис. 4.

Таблица 9. Оценка КЖ по данным KCCQ

Показатель Группа оперированных £60 лет Группа неопериро-аанных 260 лет Группа оперированных <60 лет

Физические ограничения 50,00±24,49 40,00±28,28 39,60±26,53

Симптомы 64,00±43,36 46,86±39,05 70,00±25,83

Стабильность симптоматики 49,75±30,02 60,00±37,03 33.65±22,78

Социальные ограничения 41.58±24,10 40,00±27,90 41,35±24,76

Самоэффективность 68,75±24,13 75,00±25,00 68,75+23,27

Качество жизни 56,25±29,12 12,50±17,68 50,00±20,41

Функциональное состояние 42,50±28,72 66,67±15,27 54,44±12,61

Клиническое состояние 59,44±19,62 60,00±25,63 54,17±16,33

Обозначения Группа 1 - больные >=60лет с корригированными пороками сердца. Группа 2-больные >=60лет с некорригированными пороками сердца Группа 3-больные <60лет с корригированными пороками сердца

ФО-физические ограничения, С-симптомы, СС-стабильность симптоматики СО-социальные ограничения, СП-способность к самопомощи, КЖ-качество жизни, ФС-функциональное состояние, КС-клиническое состояние

Рис. 4 .Результаты оценки качества жизни по данным вопросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire

Таким образом, по шкалам вопросника KCCQ физические ограничения и качество жизни показатели были выше в группе оперированных больных 60 лет и старше по сравнению с группой оперированных больных моложе 60 лет Обращает внимание очень низкие показатели по шкале качество жизни в фуппе больных пожилого и старческого возраста с некорригированными пороками сердца

Полученные данные о более высоком КЖ оперированных больных пожилого и старческого возраста по сравнению с оперированными больными моложе 60 лет по шкалам физические ограничения вопросника KCCQ на первый взгляд выглядят парадоксальными, поскольку объективные показатели 6-минутного теста выявляют лучшую переносимость физических нагрузок среди больных моложе 60 лет Однако, по-видимому, у пожилых больных переносимость нагрузок в меньшей степени определяет качество их жизни по сравнению с молодыми больными Кроме того, переносимость нагрузок у оперированных больных молодого возраста в большей степени отличается от таковой у их здоровых сверстников, чем у лиц старше 60 лет, поскольку с возрастом толерантность к нагрузкам закономерно снижается Поэтому по-

жилые больные при меньшей переносимости нагрузок субъективно оценивают качество своей жизни по шкале физические ограничения выше.

В целом, полученные нами данные о более высоком качестве жизни у пожилых оперированных больных совпадают с мнением других авторов

Вполне закономерными представляются низкие результаты в группе неоперированных больных по шкалам симптомы и качество жизни по сравнению с оперированными больными обеих возрастных групп В то же время, обращает внимание отсутствие существенных различий между оперированными и неоперированными больными по шкалам социальные ограничения, несмотря на значительное худшие показатели у последних по шкале симптомы. Подобная закономерность может быть обусловлена длительностью и относительно медленным прогрессированием порока сердца у большинства больных, что позволяет адаптировать социальную жизнь к существующим ограничениям, обусловленным отклонениями в состоянии здоровья.

По шкалам стабильность симптоматики, способность к самопомощи, функциональное состояние и клиническое состояние качество жизни оказалось лучше в группе неоперированных больных, однако, указанные различия не были статистически достоверными. Полученные данные о более высоком качестве жизни больных с корригированными пороками как в возрасте 60 лет и старше, так и моложе 60 лет, по сравнению с пациентами 60 лет и старше с некорригированными пороками, на наш взгляд являются вполне закономерными, так как отражают, с одной стороны, негативное влияние выраженных пороков сердца на качество жизни, а с другой - существенное улучшение качества жизни после операции, отмечаемое рядом авторов.

Для того, чтобы оценить различия между качеством жизни оперированных больных обеих возрастных групп и практически здоровых лиц того же возраста была проведена оценка качества жизни 48 практически здоровых лиц, у которых отсутствовали заболевания, которые могли оказать значимое влияние на качество их жизни. Сравнение проводили только по показателям вопросника SF-36, поскольку из всех использованных в данном исследовании методик только SF-36 применима для изучения качества жизни как больных с разными заболеваниями, так и для оценки качества жизни практически здоровых лиц. На рис. 5А и 5Б представлены данные о качестве жизни, оцененной с помощью вопросника SF-36, у больных с корригированными пороками

сердца >=60 лет и <60 лет, а также о качестве жизни практически здоровых лиц тех же возрастных категорий.

90

20 -

I

ю ^-------

ФФ РО(ф) ФБ 03 Э/ж СФ РО(э) ПЗ

— ■* — Группа 1 —*—Группа 2

; Обозначения: Группа 1 - больные >=60 лет с корригированными пороками сердца

Группа 2- здоровые лица >=60 лет. * — статистически значимые различия. Другие обозначения см. рис. 2.

Рис.5А. Сравнение качества жизни по данным вопросника SF-36 больных с корригированными пороками сердца и практически здоровых лиц в возрасте >=60лет.

Таким образом, по большинству показателей SF-36 жизни больных с корригированными пороками сердца было ниже, чем у их здоровых сверстников. Однако выраженность этих различий была существенно выше в группе больных <60 лет по сравнению с больными >=60 лет. Так статистически значимые различия в качестве жизни между оперированными больными и практически здоровыми лицами были отмечены по 7 из 8 шкал SF-36 среди лиц <60 лет и только по 4 из 8 шкал среди лиц >=60 лет. Следует отметить, что по такой шкале как социальное функционирование качество жизни пожилых больных с корригированными пороками сердца оказалось статистически незначимо выше, чем у их сверстников, не имеющих значимых заболеваний. В то же время, среди лиц <60 лет у оперированных больных значение шкалы социальное функционирование было статистически значимо ниже, чем у их здоровых сверстников.

*

30 -20

\ / А 21.15

■ 65,83 >▲59,18

10

ФФ РО(ф) ФБ 03 Э/ж СФ РО(э) ПЗ

— -А — Группа 1 —■—Группа 2

Обозначения: Группа 1- больные <60 лет с корригированными пороками сердца; Группа 2- здоровые лица <60 лет.

Рис. 55. Сравнение качества жизни по данным вопросника SF-36 больных с корригированными пороками сердца и практически здоровых лиц в возрасте <60 лет.

Для более наглядного представления данных о различиях между качеством жизни, оцениваемым с помощью ЭГ-Эб, оперированных больных обеих возрастных групп мы использовали диаграмму (рис. 6). Каждый столбик диаграммы отражает различие между средними показателями шкал в группе >=60 лет и <60 лет.

Обозначения ФФ — физическое функционирование, РО(ф) — ролевые ограничения вследствие физических проблем, ФБ — физические боли, 03 — восприятие общего состояния здоровья, Э/Ж — энергичность/жизнеспособность, СФ —социальное функционирование, РО(э) — ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, ПЗ — психическое здоровье

Рис. 6. Различия между показателями шкал вР-36 у больных с корригированными пороками сердца и их здоровых сверстников в группах 60 лет и старше и моложе 60 лет

Таким образом, по данным, представленным на рис 6, видно, что качество жизни оперированных больных <60 лет в большей степени отличалось от качества жизни их здоровых сверстников Причем это различие было однонаправленным Качество жизни пожилых оперированных больных меньше отличалось от здоровых сверстников При этом по шкале социальное функционирование в возрастной группе >=60лет качество жизни у оперированных больных оказалось статистически незначимо выше по сравнению со здоровыми

Выводы:

1. При оценке отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца с помощью протезирования клапанов показатели качества жизни являются важным дополнительным критерием эффективности вмешательства.

2. Для оценки качества жизни больных разных возрастных групп с корригированными и некоригированными пороками сердца можно считать обоснованным применение общей методики Médical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey (SF-36) и болезнь-специфической Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

3. У больных пожилого и старческого возраста с корригированными пороками сердца качество жизни лучше по большинству шкал Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey (SF-36), а также по шкале Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) по сравнению с больными того же возраста с некорригирсзанными пороками.

4. Качество жизни по шкалам Medical Outcomes Study 36-ltem Short Form Health Survey, отражающим социальные аспекты КЖ (ролевые ограничения вследствие физических проблем, восприятие общего состояния здоровья, социальное функционирование и ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем), лучше у больных пожилого и старческого возраста с корригированными пороками сердца по сравнению с больными моложе 60 лет с корригированными пороками.

5. После хирургической коррекции пороков сердца качество жизни больных пожилого и старческого возраста в меньшей степени отличается от качества жизни их здоровых сверстников по сравнению с больными моложе 60 лет.

Практические рекомендации

1. Для более полной оценки результатов хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать не только гемодинамические и клинические показатели, но и показатели качества жизни.

2. При решении вопроса о хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста следует учитывать возможность достижения за счет операции приемлемого качества жизни, сопоставимого с качеством жизни их сверстников, не страдающих пороками сердца или тяжелым коронарным заболеванием.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кардиохирургические операции у больных, достигших 80 лет: систематический обзор литературы за период 1986-2000 гг. - Клиническая геронтология т.7, № 10, 2001, с.20-32. (Соавторы Гиляревский СР., Соколов В.В.)

2. Влияние типа коррекции патологии трикуспидального клапана при многоклапанном пороке сердца не качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операции. - Тезисы к VII Всероссийскому съезду сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001, с.21. (Соавторы Бабенко С.Н., Гиляревский СР., Соколов В.В.)

3. Влияние хирургической коррекции пороков сердца на качество жизни больных пожилого возраста. - Тезисы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001, с.231. (Соавторы Бабенко С.Н., Гиляревский С.Р., Соколов В.В.)

4. Предоперационное состояние гериатрических больных, оперируемых с искусственным кровообращением, и некоторые аспекты их анестезио-лого-реанимационного обеспечения. - Вестник трансплантологии и искусственных органов №2, 2002, с.9-16. (Соавторы Козлов И.А., Клыпа Т.В., Соколов В.В., Алферов А.В., Кипова В.Х.)

5. Влияние возраста больных на результаты кардиохирургических операций. - Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. -Москва, 2002, том № 7. (Соавторы Орлов В.А., Гиляревский СР., Соколов В.В.)

6. Кардиохирургические операции у восьмидесятилетних больных: достижения и проблемы. - Российский кардиологический журнал №2 (40)/2003, с.77-86. (Соавторы Гиляревский СР., Орлов В.А., Соколов В.В., Клыпа Т.В., Кипова В.Х.)

7. Влияние хирургической коррекции приобретенных пороков сердца на качество жизни больных пожилого и старческого возраста. - Тезисы II съезда геронтологов и гериатров России, Москва, 2003, с. 16. (Соавторы Орлов В.А., Соколов В.В.)

Подписано в печать i2,OS. 200*1 г, Формат 60x84/16.

Тираж fOO экз Заказ № .3 ? Усл. печ. л. 1, д

ООО «Техполиграфцентр» ПЛД№ 53-477. Тел./факс: (095) 151-26-70

Р120 38

Актуальность

Увеличение средней продолжительности жизни населения - одна из важных демографических характеристик экономически развитых стран, которая оказывает существенное влияние на различные сферы жизни общества, включая здравоохранение [1].

В развитых странах средняя продолжительность жизни составляет 74,2 года у мужчин и 80,5 лет у женщин. Доля лиц в возрасте 80 лет и старше достигает 3-4% населения многих из этих стран [2]. К 2020 г. эта возрастная группа в США будет составлять около 6% населения, что в абсолютных цифрах составит 3,6 млн. человек [3]. Среди них 25-50% будут иметь заболевания сердца, ограничивающие их повседневную активность [4]. Эффективность лечения этих заболеваний, в том числе и с помощью кардиохирургических операций, у больных старших возрастных групп становится предметом интенсивного изучения, начиная с конца 1980-х годов [5].

Почти у половины лиц, умерших в возрасте 80 лет и старше, смерть обусловлена заболеваниями сердца [6]. Среди кардиальных причин летального исхода наиболее часто отмечается коронарная болезнь сердца - в 65%. Поэтому неудивительно, что наиболее часто применяющимся кардиохирургическим вмешательством у пациентов этой возрастной группы является операция коронарного шунтирования.

Тем не менее, кальцинированный аортальный стеноз является вторым по частоте заболеванием сердца у людей пожилого и старческого возраста. Среди лиц, достигших 65 лет, распространенность кальцинированного аортального стеноза составляет 2-3%, а утолщение створок аортального клапана без обструкции выносящего тракта отмечается у 25% людей этой возрастной группы [7, 8]. В случае ге-модинамически значимых пороков сердца хирургическая коррекция является единственных радикальным методом лечения, независимо от возраста пациентов. Однако, оценка результатов хирургической коррекции клапанов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста изучена в меньшей степени. Встречаются лишь единичные работы [9, 10], оценивающие результаты операций у пожилых больных по критериям качества жизни с помощью специальных анкет (например, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey — SF-36 или Nottingham Health Profile). Качество жизни является важным критерием эффективности хирургической коррекции пороков сердца во всех возрастных группах. У лиц пожилого и старческого возраста ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у молодых больных. В этой ситуации КЖ может выступать как один из главных критериев эффективности вмешательства. Тем не менее, изучение КЖ с помощью современных методик оценки КЖ редко проводится в исследованиях отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца у пожилых пациентов.

Таким образом, выбранная тема исследования посвящена актуальной проблеме современной терапии и трансплантологии.

Цель исследования

Оценить влияние коррекции приобретенных пороков сердца на качество жизни больных, перенесших операцию протезирования клапанов сердца в пожилом и старческом возрасте.

Задачи

1. На основании анализа литературы установить наиболее валидные и чувствительные методики для оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста после кардиохирургических вмешательств.

2. Оценить результаты операции хирургической коррекции пороков сердца по клиническим и гемодинамическим показателям, а также по критериям качества жизни в группах больных >60 лет и <60 лет.

3. Оценить клиническое состояние, состояние гемодинамики и качество жизни в группе больных >60 лет, у которых не проводилась коррекция гемодинамически значимых пороков сердца.

4. Оценить качество жизни практически здоровых лиц в возрастных группах >60 лет и <60 лет.

5. Сравнить результаты оценки клинического состояния, гемодинамики и качества жизни больных трех групп: >60 лет с корригированными пороками сердца, больных этой же возрастной группы, у которых коррекция пороков не проводилась, и у больных <60 лет с корригированными пороками, а также сопоставить результаты оценки качества жизни больных каждой группы с качеством жизни практически здоровых лиц той же возрастной категории.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведена оценка результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у лиц пожилого и старческого возраста по широкому спектру показателей качества жизни. Впервые полученные данные о качестве жизни этой категории пациентов сопоставлены с качеством жизни более молодых пациентов с корригированными пороками сердца, а также с пациентами пожилого и старческого возраста, у которых не проводилось коррекция гемодинамически значимых пороков сердца.

Практическая значимость

Разработанные в ходе исследования методические подходы к оценке качества жизни могут использоваться в практической деятельности терапевтов и кардиохирургов для оценки результатов операции по критериям качества жизни, могут выступать как дополнительные критерии при выработке показаний к операции у пациентов пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

- Результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде кардиохирургов 29 ноября 2001 года.

- Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием слушателей кафедры и врачей базовой больницы ЦКБ МПС 29 апреля 2004 г.

Выводы

1. При оценке отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца с помощью протезирования клапанов показатели качества жизни являются важным дополнительным критерием эффективности вмешательства.

2. Для оценки качества жизни больных разных возрастных групп с корригированными и некоригированными пороками сердца можно считать обоснованным применение общей методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и болезнь-специфической Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

3. У больных пожилого и старческого возраста с корригированными пороками сердца качество жизни лучше по большинству шкал Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), а также по шкале Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) по сравнению с больными того же возраста с некорригированными пороками.

4. Качество жизни по шкалам Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, отражающим социальные аспекты КЖ (ролевые ограничения вследствие физических проблем, восприятие общего состояния здоровья, социальное функционирование и ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем), лучше у больных пожилого и старческого возраста с корригированными пороками сердца по сравнению с больными моложе 60 лет с корригированными пороками.

5. После хирургической коррекции пороков сердца качество жизни больных пожилого и старческого возраста в меньшей степени отличается от качества жизни их здоровых сверстников по сравнению с больными моложе 60 лет.

Практические рекомендации

1. Для более полной оценки результатов хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать не только гемодинамические и клинические показатели, но и показатели качества жизни.

2. При решении вопроса о хирургической коррекции пороков сердца у больных пожилого и старческого возраста следует учитывать возможность достижения за счет операции приемлемого качества жизни, сопоставимого с качеством жизни их сверстников, не страдающих пороками сердца или тяжелым коронарным заболеванием.