Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хуриргическое лечение нарушений сердечного ритма у больных с пороками сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

СТЫЧИНСКИЙ Александр Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии МЗ УССР.

Научные консультанты: академик АМН СССР, д-р мед. наук, профессор Ю. Ю. Бредикис; д-р мед. наук, профессор Г, В. Кнышов.

Официальные оппоненты: член-кор. АМН СССР, д-р мед. наук, профессор Л. А. Бокерия; д-р мед. наук, профессор Р.-В. И. Жеб-раускас; д-р мед. наук М. Ю. Атаманюк.

Ведущее учреждение — Институт хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится «_»_1991 г.

в_часов на заседании специализированного совета Д 088.22.01

при Киевском НИИ. сердечно-сосудистой хирургии МЗ УССР (252110, г. Киев, спуск С. Разина, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевскогд НИИ сердечно-сосудистой хирургии (спуск. С. Разина, 11)

Автореферат разослан «_»_1991 г,

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

А. В. РУДЕНЦО

fr«^ i.

1 7

4<H_ 7 ОБЩАЯ ХЛРАКТЕРЖТт РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения сердечного ритма являются частыми с .утниками пороков сердца. Частота аритмий у больных с пороками сердца, в том числе у лиц, перенесших кардиохи-рургические.операции, достигает 40-70% /В.Х.Василенко, 1972; A.Hadas a. D.Pyler , 1ЭТ2; R.Braadenburg et al. , 1987; Е.ЭНЪег , 1987/.

Сопутствующие аритмии оказывают отрицательное влияние как на естественное течение порока, так и на непосредственные и отдаленные результаты его хирургической коррекции /Н.М.Амосов и Я.А.Бендет, IS69; 1990; В.И.Бураковский и соавт., 1972; М.Ю.Атаманюк, 1979; Е.Uichelsou et al. , 1979; D.IIair et al., 1985/.

Современные антиаритмические препараты позволяют надежно устранить аритмия лишь у части больных /d.Wu et al. , 1977; D.Williams et al. , 1985/. Медикаментозная терапия аритмий зачастую сопряжена с необходимостью постоянного приема препаратов, а также с различными осложнениями, в том числе про-аритмическим эффектом /?.Block a. R.Winkle , 1980; Y.Vele-Ы.ъ et al. , 1982; J.Mason. , 1985/. У больных с лопокаш сердца, в особенности у тех, у кого имеется недостаточность кровообращения, лечение агтиаритмичаскими препаратами чаще приводит к развитию различных нежелательных побочных реакций, по сравнению с лицами без структурной патологии сердца / Е.ЬеаЬеу et al., I960; H.Bussey , 1982; R.Myerburg et al. , 1987; R.Woosley , 1987/.

Несмотря на значительные успехи в хирургии аритмий, достигнутые в последнее -ремя /Ю.О.Бредикис, 1985; ISQ8;

Л.А.Бокерия, 1989; tf.Sealy , 1982; J.Сох , 1983/, ркд проблем этой важной отрасли кардиохирургии остается нерешенным. В особенности, это относится к хирургическому лечении аритмий у больных с пороками сердца.

Недостаточно изучено естественное течение ряда аритмий при пороках сердца, а также влияние, оказываемое на него хирургической коррекцией портка. Не шделекы контингент больных, для которых характерно возникновение угрожавщих гизни аритмий. Отевда, снижена возможность профилактики и своевременного лечения этих аритмий. Влияние, оказываемое нарушениями ритма на гемодинамику, изучено преимущественно у лиц без сопутствувщей патологии сердца, в то время как объем сведений о гемодинамических реакциях Сольны?: с пороками сердца ' незначителен и не обобщен.

В современной литературе отсутствуют анализ ослс.ккенкй и рекомендации по их профилактике при применении временных электродов в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных; мало изучены вопросы обеспечения г фиктивности этого метода. Недостаточно четко сформированы показания к Еыбору оптимального метода достоянной эяектрокардиостимуляции у больных с разлитыми порсками сердца. Отсутствуют также рекомендации по диспансеризации этого специфического контингента больных.

Хирургическое лечение тахикардия у больны?: с пороками сердца сопровождается худаими результатами, по сравн"низ с лечением этих аритмий в отдельности /Р.-Б.Кебраускас, 1983; А.Ш.РевшБИХИ, 1939; Я.бегйу, 1932; J.Cox et al. , 1985; ,T.I«ra et si. , 1986/. В значительной степени, это связно с отсутствием правильных показаний к хирургической коррекции,

учитывающих выраженность и характер кагдсй из патологий, тяжесть состояния пациента и особенности хирургических методик, применяющихся для устранения и порока, и аритмии. Методы хирургического лечения ряда тахиаритмий находятся в состоянии разработки, что, естественно, ограничивает возможность их применения и у больных с пороками сердца. Многие общепринятые методики хирургического лечения тахикардий требуют модификации при наличии сопутствующего порока сердца и необходимости его коррекции.

Эти и рдд других нерешенных вопросов хирургической арит-мологи" послужили поводом для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью данной работы является обоснование и разработка новых и усовершенствование существую!дкх методов хирургического лечения нарушений сердечного ритма у больных с пороками сердца. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру и частоту встречаемости нарушений сердечного рит :а при различных пороках сердца; определить влияние аритмий на естественное течение порока и результаты его хирургической коррекции.

2. Изучить особенности гемодинамических реанц..й у больных со структурной патологией сердца при различных аритмиях.

3. Провести анализ эффективности и безопасности временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных; разработать меры профилактики осложнений при применении этого метода.

4. Изучить особенности постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с пороками сердца.

5. Определить показания и оптимальные гида постоянной

элекгрокардиостимуляции для больных с пороками сердца; разработать комплекс мероприятий по диспансеризации этих больных.

6. Провести анализ особенностей электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиаритмий с учетом имеющейся структурной патологии сердца.

7. Разработать и обосновать показания к хирургическому лечения тахиаритмий у бол ьи--х с порока»; сердца.

■ 8. Разработать новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения тахиаритмий у больных с пороками сердца.

Научная новизна. Впервые изучены частота встречаемости синдромов предвозбуждения желудочков у больных с врожденными пороками сердца и влияние хирургической коррекции порока на естественное течение аритмии. Исследованы изменения показателей сердечного выброса у-больных с различными порокам- сердца при длительном и кратковременном отклонениях от нормальной величины частоты сердечных сокращений. Проведен сравнительный анализ изменений сердечного выброса у больных с мерцательной аритмией при навязывании км регулярного желудочкового ритма. Усовершенствованы и дополнены критерии диагностики различных аритмий с помотью временных эгшкардиальных электродов. Проведен анализ эффективности и безопасности методик временной электрок&рдиосткмуляции в послеоперационном периоде у кардио-.хирургических больных. Впервые предложены комплексные меры профилактики осложнений при этом методе. Изучены особенности течения брадааритмий у больных с пороками сердца, методика имплантации водителей ритма, частота и характер осложнений послеоперационного пзриода, на основании чего разработаны показания к постоянной алсктрокардиосткьуляции у этих больных

и меры по диспансеризации. Определены особенности электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиарит-мий у больных со структурной патологией сердца. Разработаны показания .-с хирургическому лечении тахиаритмий у больных с пороками сердца, основызаюциеся на комплексной оценке клинического состояния пациента и особенностей применяемых оперативных методик. Модифицированы, с учетом необходило сти одномоментной коррекции порока сердца, методики операций по устранению ДПКС, ри-энтри тахикардии ПК узла, эктопической пред-сердной тахикардии. Разработаны методики хирургического устранения трепетания предсердий, позволяющие сохранить интакт-нута ШИ проводимость. Разработан криоаппликатор оригинальной конструкции. Разработан специальный электрод для проведения трансвенозной электродеструкции, рассчитанный на многократное применение.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют выделить контингента больных, нуждающихся в обязательном хирургическом устранении аритмии, а также определить методику наблюдения и комплекс необходимых диагностических процедур у пациентов с позышь.-шым риском опасных для жизни наругзний сердечного ритма. На основании обнаруженных особен! остей ге-модинамических реакций при аритмиях у больных с пороками сердца обосновывается необходимость дифференцированного подхода к оценке состояния пациента и последующей лечебной тактике. Применение временных эпикардиальных электродов с учетом предложенных нами критериев расширяет возможности диагностики и лечения целого ряда аритмий раннего послеоперационного периода и, кроме того, позволяет избежать повторных ЭФй у пациентов, оперированных по поводу аритмий. Чредлояент-й нами под-

б.

ход к имплантации ЭКС у больных с пороками сердца способствует снижению частоты осложнений, специфических для данного метода лечения. Показания к оперативному лечению тахикардия у боль-ньрс с пороками сердца, предусматривающие различные комбинации методов и сроков лечения обеих патологий, приводят к снижению риска вмешательства. Разработанные методики операций позволяют оптимизировать проведение одномоментных коррекций порока и аритмии. Создана и внедрена в практику модель криоапплусатора, позволяющая эффективно осуществлять криохирургические процедуры в процессе операций по поводу различных нарушений сердечного ритма. Применение разработанной нами модели электрода повысило количество успешных результатов при трансвекоэных кате-терных десгрукциях. Практически значимой является возможность многократного использования этого электрода.

Внедрение в практику- Результата исследований внедрены в практику Киевского НИИ сердечно-сосудистой хирургии, Всесоюзного центра хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардиостимуляции /г. Каунас/, областных кар-диохирургических центров /г.г. Дьвов, Донецк, 1угенск/. Разработаны и внедрены 10 рацпредложений. Материалы работы включены е методические рекомендации МЗ УССР /1986/. Ряд положений диссертации использовался в лекционной практике на курсах лозьшешя квалификации врачей-кардиологов при КНИйССХ, а такке Республиканской шкоды-семинара молодых ученых и специалистов. Образец специального электрода для траясвенозннх злектродеструкций принят в производство в СИВ МЭГ /г. Каменец-Подольский/ .

Апробация работь:. Материалы диссертации доложены к обсуждены на Международных конференции по хирургическому лече-

нию наруаений сердечного ритма /г. Каунас,'1966; г. Москва, 1989/, 1У Латиноамериканском конгрессе по педиатрической кардиологии /г. Гавана, 1990/, 39-м конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов /г. Будапешт, 1990/, Всесоюзных конференциях сердечно-сосудистых хирургов /г. Вильнюс, 1986; г. Москва, 1988/, III съезде кардиологов УССР /г. Черновцы, 1988/, II Республиканской конференции кардиологов Латвийской ССР /г. Рига, 1979/, Пленуме правления Украинского научного кардиологического общества /г. Запорожье, 1990/, научно-практических конференциях изобретателей и рационализаторов /г. Киев, 1988, 1990/. Результаты исследований представлены и обсуждены на совместном заседании клинических отделений Киевского МЛ сердечко-сосудистой хирургии /1991/.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 20 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. 5 связи с частым возникновением тяжелых аритмий при некоторых пороках сердца, больные с этими пороками нуждаются в тщательном наблюдении.

2. Гемодинамические реакции при аритмиях у лиц со структурной патологией сердца имеют качественные и количе-твенные отличия от наблюдающихся у здоровых.

3. Применение временных электродов у кардиохирургичес-ких больных в послеоперационном периоде является эффективным и безопасным методом, позволяющим расширить возможности диагностики и лечения аритмий раннего послеоперационного периода.

4. При постоянной электрокардиостимуляции у больных с пороками сердца оптимальными являются режимы, позволяющие обеспечивать физиологическую последовтельность сокращения

предсердий и желудочков.

5. При определении показаний и выборе метода лечения у больных с пороками сердца и тахиаритдаями необходимо учитывать степень выракенкости каждой из патологий, особенности методик, применяющихся для кх коррекции, а такке функциональный статус пациента.

Структура и объем набиты. Диссертация изложена на 387 страницах машинописи и состоит из введения, описания материала и методик исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы, включающего 550 лгстерат5фных источников /32 отечественных и 518 - зарубежных/. Материалы иллюстрированы 21 таблицей и 38 рисунками.

(ЗДЕШНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положены данные обследования 7050 больных с различными врожденными и приобретенными пороками сердца, находившихся в клинике Киевского НШССХ р различные периоды времени. Возраст больных был в пределах от I месяца до 72 лет. Частота и характер исходных нарушения ритма сердца были изучены у 4763 больных. Частота и структура аритмий рзннего послеоперационного периода были изучены у 1051 больного, последовательно прооперированного с искусственным Кровообращением. Течение аритмий в отдаленные сроки после коррекции порока было изучено у 429 больных /средний срок наблэдекия - 10,2 лет/. Исследования гемодинамики при разюгенвк пороках сердца различных аритмиях производились у 157 больных. Различные аспекты временной стимуляции в послеоперационном периоде были изучены у 677

больных. Особенности применявшихся оперативных методик и их непосредственных и отдаленных результатов изучены у 87 больных с пороками сердца и брадиаритмиями, которым была произведена гтгпаытддт постоянных водителей оитма. Изучены особенности хирургического лечения различных тахиаритмнй у 44 больных с пороками сердца. Для сравнения использованы данные различных хирургических вмепательств по поводу тахи- и бради-аритмий у 265 больных без сопутствующих пороков сердца.

Яри обследовании, помимо общеклинических, использовались методы инструментальной диагностики - электро-, фоно-, эхо-кар дног'рафия, рентгенография, рентгенконтрастная ангиокардиография. Для дополнительной диагностики аритмий применялись суточное мониторироЕзлие ЭКГ, чреспищеводное и инвазизкоа 3® сердца.

Статистическую обработку результатов исследования производили, используя парный ь-тест /Е.В.Гублер, 1579/.

Частота встречаемости и особенности течения аритмий у больных с пороками сердца. Различные нарушения сердечного ритма встречаются у больных с пороками сердца чаще, чем у лиц без структурной патологии сердца.

Мерцательная аритмия, частота которой в обще" популяции составляет 0,2-0,4% / в.саэЬапзку 5 1988/, была зарегистрирована наш у 58,9$ больных, поступивших в клинику по псзоду приобретенных пороков митрального клапана.

Частота полных ПК блокад среди больных с различными врожденными пороками сердца, по нашим данным, составила 0,33 + 0,12%, что достоверно вьше, чем у взрослых здоровых лиц /0,01% - Ж.ЗоЪпаоп, 1960/, а также ггревыпает частоту врожденных пстннх ШК блокад среди родизс оссл /0,00£-0,005$ -

М.Б.Кубергер и соавт., 1981/.

Синдром ВПУ б нашей серки наблюдений был зарегистрирован у 0,63 + 0,15% больных с врожденными пороками сердца, что достоверно выше, чем в общей популяции /0,2% - Л.И.Брохее, 19?2; Те-ада et а1. , 1982/. Наиболее частым является сочетание синдрома ВПУ с аномалией Эбштейка, оно обнаружено нами у 9,1% больных с этим порок ж.

' Первичные, то есть не существовавшие до операции •• не явившиеся непосредственным результатом острой сердечной недостаточности, ариткии были зарегистрированы наш в раннем послеоперационном периоде у 364 /34,6%/ из 1051 оольного, последовательно прооперированного в условиях искусственного кровообращения. Данные о структуре аритмий при различных видах вмешательств представлены в табл. I.

В целом, лечение ранних послеоперационных аритми" потребовало применения различных антиаритмических препаратов у 30,6% больных, временной кардиостимуляции - у 8,6% и электроимпульсной терапии - у 2,8% больных. Следует отметить, что большинство аритмий раннего послеоперационного периода носили транзиторный характер и прекращались либо самостоятельно, либо в результата лечения в течение первой недели после операции.

В отдаленные сроки после коррекции пороков сердца часть существовавших до вмешательства аритмий продолжает сохраняться, часть - возникает впервые.

Удельный вес больных с М в отдаленные сроки после коррекции митральных пороков возрастает. Из числа тех, у кого к моменту операции был синусовый ритм, через 5 лет после митральной хомиссуротомии он сохранился у 75,0% и через 10 лет -

Таблица I

Частота возникновения ранних послеоперационных аритмий у 1051 больного, оперированного с искусственным кровообращением /в %/

: : : В том числе

Вид операции дР"™^^Нарушен,,я:Синусо- :Ритм 1Ш:Тахи- : :Желудочк.:Фибрилля-.и-иыл .виоииклищ прово-;Бая бра-:соеди- :кардии: МА -.экстра- :ция желу--_ _:_:_: д. .мости ;д..кардия; нения :_:_.-систолия гдочков

Протезирование 294 44,6 13,6 10,3 - 7,5 не опред. 22,7 3,1

митрального клапана

П. отазирование 161 60,9 6,8 0,6 1,7 5,6 1,2 53,4 4,3

аортального клапана

Лротаэирование митр, . 27 59,3 3,7 - - 7,4 не опред. 51,9 -

и аорт, клапанов

Аорто-цоронарное 156 16,0 - 1,3 1,3 1,9 5,1 6,4 2,6

шунтирование

Р- дике гьная коррек- 61 23,0 6,6 - 8,2 4,9 - 6,6 3,3

ция тетрада Фа.ло

пластика ДШШ 13В 23,2 6,5 - 14,5 6,5 1.4 1,4 0,7

Пластика ДЬСШ 143 К ,8 4,9 - 3,4 4,2 0,7 3,5 1.4

..рочио 71 29,6 7,0 2,8 5,6 5,6 - 18,3 5,6

Всего 1051 34,.

Примечание: частота М" при некоторых пороках не определялась, ввиду ее большого

удельного веса до операции; в связи с тем, что у части больных встречались несколько видов аритмий, суммарная частота последних превышает общее число больных с аритмиями.

у 35,0%. Аналогичные показатели после протезирования митрального клапана составили соответственно 61,2% и 38,Ж.

Среди больных, которда производилась пластика различных форм ДОШ, в течение первого десятилетия после операции постоянная форма МА возникла в 3,1% случаев, пароксизмальная и постоянная формы трепетания предсердий - в 5,1%.

При целом ряде врожденичх к приобретенных пороков сердца, для которых характерно наличие выраженной гипертрофии миокарда желудочков, среди аритмий отдаленного послеоперационного периода ведущее место занимают желудочковые. Частота желудочковой тахикардии при некоторых из таких пороков достигает 30%.

Бифасцикулярные блокады, возникающие с частотой до 22% у больных по оде пластики ДЙЯП, как показали исследования, не являются неблагоприятными- в отношении жизненного прогноза. В то же время, при наличии периодов полного Ш блока у этих больных, а также при трифасцикулярной блокаде частота внезапной смерти достигает 30%.

Проведенное наш наблюдение /средний срок - 33,5 мес./ за 42 больными с синдромом ВПУ и сопутствующими врожденными пороками сердца показало, что коррекция порока не оказала какого-либо влияния ка появление и течение характерных для этого синдрома гахикардий.

Вероятность возникновения аритмий, представляющих угрозу для .жизни, при ряде пороков сердца значительно вше, чем в отсутствие структурной латологик сердца. Б этсй связи, возникает необходимость выделения конкя:'ентов, для которых характерно возникновение таких аритмий, с целью свсгЕременнс-й их диагностики и лечения. С нашей точки ьрения, особого вки-

мания заслуживают следуйте клинические варианты:

1. У лиц с ускоренной ПЖ проводкмостьв через специализированную ПСС или ДГЖС возникновение МА или трепетания предсердий может приводить к тяжелым нарушениям гемодинамики или к фибрилляция желудочков. Учитывая высокую вероятность МА у больных с пороками сердца, обнаружение признаков предвозбужде-ния желудочков - феномена ВПУ или укороченного интервала PR -требует обязательного определения ЧСС при искусственно вызванной МА, в том числе и на фоне инфузии изопротеренола /0,54 мкг/мин./. При средней базовой ЧСС, превышающей 180 з мин. /или 2"Ю в мин. после введения изопротеренола/, вопрос об устранении проводимости по естествен*(ым или аномальным путям должен решаться в кратчайшие сроки, поскольку уже первый приступ аритмии в отсутствие экстренной помощи может окончиться трагически.

2. Нарушения 1Ш проводимости характерны для естественного течения пороков, при которых имеются: а/ обдирные дефекты в формировали», перегородочных отделов сердца /полная OS коммуникация, атрезия трехстворчатого клапана, корригированная транспозиция магистральных сосудов/; б/ воспалительные или деструктивные процессы, локализующиеся вблизи элементов ПСС /массивный кальциноз клапана аорты, септический эндокардит/; в/ выраженная гипертрофия миокарда желудочков /идиопатичес-кий гипертрофический сyt5аортальный стеноз, стеноз клапана аорты, тетрада Фалло, коарктация аорты/. Возникновение полной ПК блокады у больных с зтими пороками является частой причиной внезапной смерти, что подтверждается данными клинических и морфологических исследований. В связи с этим, всем больным с зышеперечнсленными попонами необходимо е&емесяпно

регистрировать ЭКГ, а также не реже одного раза в год определять Щ проводимость. При появлении Ш блокады I и II степени /не связанной с приемом препаратов, влияющих на 1Ж проводимость/, уыеньиении [Ж проводимости на 20 и более в мин., по сравнению с предыдущей контрольной процедурой, а также при появлении приступов головокружения или потери сознания больному показано ЭФИ для решени." вопроса о необходимости имплантации ЭКС. Всем больным с бифасцикуляркой блокадой, возникшей после Еардиогирургических операций, таихе необходимо 5§И /для исключения трифасцинулярной блокады/.

3. В связи с большой частотой внезапной смерти среда лиц с желудочковыми аритмиями, особого вникания требуаг больные е пороками сердца, для которых характерны эти аритмии. К числу тегих пороков относятся приобретенные пороки аортального клалака, тетрада $алло,-аномалия Эбштейна, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, пролапс митрального клапана, дилатационная ыиокардиопатия. Всем больным с этими порокам;! не реже одного раза в месяц должка проводиться регистрация ЭКГ. Тем, у кого обнаружены какие-либо желудочковые аритмии, а также всем больным, у которых вероятность желудочковых аритмий особенно гелика /с остаточной гипертензией в правом желудочке после коррекции тетрады Фаллэ, с кардкомег-а-лией и снижением сократительной способности миокарда после хирургической коррекции пороков аортального клапана и аномалии Вбштейна/, показано 46-часовое конитсрир^вакие ЭКГ и регистрация ЭКГ при максимально переносимой нагрузке. В дальнейшее, тем, у кого аритьаг/: отсутствует либо столь незнататзль-ш, что не требуют течения, имштсрирование и регистрация ЭКГ при нагрузке долкны проводиться не реже одного рада Б

год. Больные, которым назначено лечении антиаритмическими препаратами, в период оценки эффекта от него должны находиться под амбулаторным наблюдением. В дальнейшем, наблюдение за пациентами, получающими медикаментозное течение, осуществляется по той же схеме, что и для пациентов без аритмий.

Обнаружение даже кратковременного эпизода желудочковой тахикардии требует обязательного проведения ЭФИ, с целью определения свойств и параметров тахикардии, эффекта от антиаритмических препаратов, а также для детальной топической диагностики, с у^-этом возможного хирургического лечения.

Влияние нарушений сердечного ритма на гемодинамику при пороках сердца. Характер и выраяенгость изменений гемодинамики при аритмиях у больных с пороками сердца зависят от особенностей самой аритмии /вида ее, длительности течения/, характера порока и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Наблюдающееся при ускорении сердечного ритма укорочение диастолы оказывает неблагоприятное действие при выраженной гипертрофии миокарда желудочков, так как для наполнения толстостенного, плохо расслабляющегося желудочка необходимо достаточно продолжительное время. У больных с сужением ШС клапанов тахикардия способствует усилению основных гемодинамичзских эффектов порока - уменьшению наполнения желудочка и повышению давления в предсердиях. В ряде случаев при тахиаритмиях сокращения предсердий происходят в момент систолы желудочков, что также приводит к уменьшению диастолического наполнения.

Помимо своих основных эффектов, тахикардии могут оказывать влияние и на специфические механизмы отдельных пороков: например, способствовать усиления стенозирования, создаваемо-

го локальными мышечными образованиями в желудочках, или увеличивать степень сброса через ДОШ. Фракция регургитации на Щ клапанах при тахикардии уменьшается, вследствие уменьшения подклапанного пространства из-за снижения КДО. Регургита-ция на аортальном клапане при тахикардии подвержена влиянию двух разнонаправленных факторов: увеличения диастолического градиента /вследствие снютгчия КДО и КД2/ и укорочения периода, в течение которого действует этот градиент.

Определение МО при стимуляции предсердий с поэтапно возраставшей часто-ой вдавило различные тенденции в изменениях этого показателя при различных пороках сердца.

У всех обследованных со стенозом аортального клапана повышение частоты сердечного рктма привело к достоверному увеличении МО ча 7,8-33,5% /в среднем, 19,3 + 4,3?/, по сравнения с величиной, имевшей место при собственном ритме :ациен-та. Зто увеличение наблюдалось при 2-4-х частотах стимуляции в пределах от 90 до 150 в мин. Характерным для данной группы явилось резкое падение сердечного выброса /на 20,5-29,6%; е среднем, 25,4 + 2,0%/ при очередном увеличении частоты стимул ляции, которое наблодалось в диапазоне частот от 150 до 170 в мин., в результате чего МО снизился, в среднем, на 14,6 т 3,3/Ь, по сравнении со своей исходной величиной.

Достоверное повышение МО /в среднем, на 15,7 + I,Ь%/ наблюдалось и у большинства пациентов с аортальной недостаточность»; оно имело место при I-2-x частотах стимуляции в диапазоне 80-100 в мик. По мере дальнейшего увеличения ЧСС, МО постепенно снижался. У половины обсяедоэаиных снижение МО не. 8,1-9,6^, по сравнению с исходным уровне»:, наступило при частоте стимуляции 150 в мин.

Ни у одного из обследованных нами вольных с митральным стенозом но отмечалось достоверного повышения. МО при увеличении частоты предсердной стимуляции. Снижение сердечного выброса /в среднем, на 16,3 ¿ 2,5%/ наблюдалось, уяе начиная с частоты 140 в мин.

Сравнение приведенных выше данных с результатами аналогичных исследований у лиц без структурной патологии сердца показало, что у больных с пороками сердца при увеличении частоты предсердного ритма прирост МО, в целом, менее выражен, и снижение его начинается при мен шей ЧСС.

Дгптельное существование отклонений частота синусового ритма от физиологических пределов может оказывать влияние на внутрисердечную гемодинамику даже в тех случаях, когда зти отклонения выражены незначительно. У обследованных нами больных с аортальной недостаточностью с частотой синусового ритма более 100 в мин. /в среднем, 117,7 в мин./ Щ> был досп-вернс выше, по сравнению с больными, у которых ЧСС была в пределах нормы /в среднем, 88,3 в мин./: 202,2 ¿13,2 мл/м^ против 127,6 + 11,6 мл/м2 /р<0,01/.

Основным геиодинамическим эффектом редкого сердечного ритма при сохранении правильной последовательности с крашений предсердий и желудочков является увеличение диастолического наполнения яелудочков, вследствие более продолжительной диастолы. Это позволяет поддерживать достаточный сердечный выброс в условиях уменьшенной ЧСС. У больных с пороками сердца, при которых имеется объемная перегрузка желудочков либ* выраженная концентрическая гипертрофия миокарда, возможность диасто-ЛИЧ1СКОГО наполнения ограничена. 1ак, э груше обследованных на:д1 больных с аортальным стенозом со средней частотой сину-

сового ритма 51,8 в мин. средняя величина ВДО была равна 68,6 + 10,1 мл/м2, а у больных со средней частотой 68,3 в мин. - 72,2 + 6,8 мл/м2 /р>0,05/, что отразилось на величине СИ: 1,83 + 0,27 л/м2 у первых и 2,82 + 0,30 л/м2 - у вторых /р-^0,05/. Снижение сердечного выброса при синусовой бра-дикардии отмечалось и в группе больных с аортальной недостаточностью: так, у больных сг средней ЧСС 53,2 в мин. СИ был равен 2,90 + 0,48 л/м2, а у больных с ЧСС 83,3 в мин. - 5,45 + 0,35 л/м2 /р-£0,001/.

Удлинение диастолы при брадикардии у больных с аортальной недостаточностью приводит к увеличению врьмени, в течение которого происходит регургитация. У больных с митральной недостаточностью при брадккардии фракция регургитации увеличивается, вследствие повышения КДО и увеличения за счет этого подклепанного пространства и диаметра клапанного кольца..

Нарушения нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков могут наблюдаться как единственное расстройство сердечного ритма /при различных эктопических супра-вентрикулярных ритмах/, так и в качестве компонента других аритмий /при полных 1Ж блокадах, некоторых суправентрикуляр-ных тахикардиях/.

Роль систолы предсердий в наполнении желудочков и, следовательно, в формировании сердечного выброса при ряде пороков сердца более значительна, чем в здоровом сердце. Чтобы обеспечить достаточный ВДО в гипертрофированном, плохо расслабляющемся желудочке, требуется большее ВДД. Так, при, аортальном стенозе около 40% формируется в результате активного сокращения предсердий, тогда как в норде эта часть ВДО ке превышает 20%. Наличие систолы предсердий при сужении от-

верстай ЯЖ клапанов позволяет поддерживать сердечный выброс при белее низком среднем давлении в предсердиях.

Исследование сердечного выброса у больных с пороками сердца при нарушении нормальней последовательности сокращений предсердий и желудочков - одновременном сокращении обеих камер и полной диссоциации этих сокращений - показало, чте в обоих случаях СИ был ниже /на 9,5-25,0%; в среднем, 15,9 +-2,5%/, чем при синусовом ритме с той же ЧСС. Величины снижения СИ при синхронных и асинхронных сокращениях предсердий и желудочков достогзрно не различались: 15,8 + 3,4% и 16,0 + 3,3% с ответственно,/р-г0,05/. Сравнение степени изменений сердечного выброса при нарушении нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков с данными аналогичных исследований у лиц без структурной патологии сердца не выявило существенных различий: соответственно 15,9 + 2,5% и И,5 + 2,6% /р>0,05/.

При последовательной предсердно-желудочковой стимуляции с физиологической задержкой /0,15-0,X) сек/ в раннем послеоперационном периоде у сольных с полными ПЖ блокадами, возникшими з результате кардиохирургических операций, величина МО была достоверно выше /в среднем, на 19,7 + 2,3%,', по сравнению с имевшей место при стимуляции одних лишь желудочков с той же частотой.

Нарушения гемодинамики при полных ШС блокадах, главным образом, связаны с уменьшением ЧСС. Наблюдающееся при этом значительное удлинение диастолы способствует объемной перегрузке желудочков.

Основный методом оптимизации гемодинамики при полнкх ПЖ блокадах является повышение частот^ сокращений желудочков.

При стимуляции желудочков происходит снижение КДО и ударного объема; МО меняется в зависимости от соотношения между степенью снижения ударного объема и повышения ЧСС. При учащающей стимуляции у больных с пороками аортального клапана и полными ГОС блокадами, по мере увеличения частоты стимуляции /в пределах от 50 до 100 в мин./ мы наблюдали увеличение СИ /в среднем, на 39,6 +_ 5,6%/. Сердечный выброс достигал максимума при частоте от 80 до 100 в мин. Наибольшая величина СК регистрировалась при I-2-х частотах стимуляции. В контрольной группе больных без структурной патологии сердца с полными Щ блокадами увеличение СИ по мере возрастания частоты келудоч-ковой стимуляции происходило в меньшей степени либо вообще отсутствовало.

Влияние МА на гемодинамику определяется действием' нескольких факторов: неритмичностью сердечных сокращения, отсутствием эффективных сокращений предсердий, увеличением ЧСС у значительной части больных. Исследование сердечного выброса у больных с пороками сердца и МА при ритмичной стимуляции желудочков с поэтапно увеличиваемой частотой - от 70 до 100 в мин. - показало, что у большинства.обследуемых произошло достоверное увеличение СИ, по сравнению с имевшим место при собственном ритме. Степень этого увеличения варьировала в пределах от 12 до 41$ /в среднем, 22,4 + 3,9$/. Увеличение СИ наблюдалось как у тех, у кого начальная частота стимуляции существенно не отличалась от средней ЧСС при МА, так и у тех, у кого ЧСС при МА превышала частоту стимуляции /у последних стимуляция желудочков производилась после урененкя собственной ЧСС, вследствие понижения Ш проводимости путем внутривенного введения вераламияа в дозировке, не превышающей

0,2 мг/кг/. Максимум сердечного выброса в покое регистрировался при частоте стимуляции от 80 до 100 в мин. При выполнении аналогичного исследования у части больных во время физической нагрузки /50 Вт в течение 3-х мин./, при переходе на ритмичную стимуляцию желудочков также наблюдалось увеличение СИ, средняя величина которого составила 15,0 + 3,2&.

Временная злектрокардиостимуляция в раннем послеоперационном периоде. Временная электрокардиостимуляция является распространенным методом диагностики и лечения нарушений сердечного ритма у кардиохирургических больных. Однако не все возможности этого метода используются в должном объеме. Главным образом, это касается применения предсерднйх электродов.

регистрация электрограммы с временных предеердных электродов позволяет: I/ определить частоту сокращений предсердий и соотношение их с сокращениями желудочков; 2/ провести дифференциальную диагностику между:

а/ предсердной, узловой и .желудочковой экстрасистолиями; б/ МА и трепетанием предсердий с непостоянным коэффициентом проведения; в/ желудочковой тахикардией и суправентрикулярной с

аберрантным проведением на желудочки; г/ нормальным синусовым ритмом и суправентрикулярной тахикардией с проведением на желудочки в соотношении 2:1; д/ синусовой брадикардией и ПЖ блокадой II степени. Стимуляция предсердий при помощи временных электродов позволяет: I/ обосновать диагноз ритма ПЖ соединения; 2/ отдифференцировать синусовую тахикардию от ри-энтри тахикардии ПЯ узла; 3/ определить состояние ПЖ проводимости в тех случаях, когда имеются ее преходящие нар/лекия; 4/ купировать

приступы тахикардия с механизмом ри-знтри; 5/ уменьшить ЧСС при тахиаритмиях путем урежающей стимуляции; 6/ предупреждать ЫА, предсердную и желудочковую экотраскстолии посредством учащения ритма предсердий.

Последовательная предеердяо-желудочков&я или предсерд-ная /при ненарушенной Ж проводимости/ учащающая стимуляция способствует более высокому сердечному выбросу, по сравнению с желудочковой.

У больных, оперированных по поводу нарушений сердечного ритма, с помощь: временных электродов возможна оценка эффекта от операции в любой момент раннего послеоперационного периода, что расширяет возможности своевременной диагностики и лечения в случае рецидива аритмии, а также избавляет пациента от повторного Э® перед выпиской из клиники.

Наш разработаны меры профилактики наиболее типк :ных осложнений, возникающих при применении временных проволочных электродов:

I/ с целью предупреждения повреждения концом электрода миокарда или венечных сосудов рекомендуем следующее:

а/ место для прикрепления электрода должно быть выбрано так, чтобы расстояние до ближайшего венечного сосуда было не менее удвоенной длины свободного от изоляции конца электрода; б/ длина свободного от изоляции конца электрода не должна превышать 6-7 мм, конец должен быт^ изогнут кверху под острым углом и расплетен на отдельные проволочки; в/ ивы, фиксирующие электрод, должны накладываться как

можно поверхностнее, захватывая только эпикард;, г/ при выборе места для выведения наружного конца элект-

рода следует учитывать траекторию его центрального конца при извлечении, чтооы она не пересекала венечные сосуды;

2/ для профилактики задержки при извлечении электрода следует:

а/ не оставлять слишком длинны" участок электрода в полости перикарда или в переднем средостении; б/ при выведении электрода наружу убедиться, что в полости перикарда или в переднем средостении он не образовал петель, изгибов или узлов и не захвачен швами, накладываемыми для герметизации раны.

Нарушения ритмовождения при стимуляции с помощью временных электродов могут быть обусловлены двумя видами причин: I/ прерыванием электрической цепи стимуляции и 2/ несоответствием параметров электрического стимула уровню порогового раздражителя.

Перерывы в цепи стимуляции, если они находятся в пределах ви-уального контроля, как правило, легко обнаруживаются и устраняются. Контакт электрода с сердцем наиболее часто нарушается в результате воздействия внешней силы, а не вследствие сокращений сердца. В связи с этим, считаем целесообразным после окончания мани.1уляций в переднем средостении, перед закрытием грудной клетки убедиться, что электрода не сместились из-под фиксирующих их швов. Кроме того, взаиморасположение дренажей л электродов внутри грудной ыетки должно исключать возможность их соприкосновения друг с другом.

Исследование динамики порогов при монополярной, катодной /в качестве анода использовался электрод, проверенный подкожно в области грудины/ стимуляции желудочков с помощью

электродов, находящихся в запасном режиме /не использующихся для постоянной стимуляции/, показало, что в течение первых 8 дней после имплантации средняя величина порога возросла с 0,79 ¿0,19 ыА до 5,44 + 0,70 мА, что составило 689,1 + 61,9^. Аналогичная тенденция была выявлена и для предсердньос электродов: средняя величина порога возросла на 594,3 + 52,- с 0,88 +0,18 мА до 5,2о + 0,59 мА. Наибольшее увеличение порога стимуляции происходило в течение пери.к суток после имплантации к составило 86,8 +9,0? для желудочковых электродов и 167,2 + 25,5$ - для предсерднкх; в дальнейшем темпы относительного прироста сниасались. Динамика прироста не зависела от величины исходного порога.

Увеличение порогов при стимуляции желудочковыми электродами, проведенными через миокард, было достоверно ниже, чем у электродов, прикрепленных к эпикарду, - 533,2 + 64,4$ и 731,3 + 62,9% соответственно /р-<0,05/. Однако, вследствие некоторой разницы между средними величинами исходных порогов,-0,68 + 0,12 мА у "эшкардиальных" и 1,12 + 0,22 уЛ у "миокар-диальных" /р >0,05/ '- величины порогов к окончания исследования у тех и других существенно не различались: 4,97 + 0,55 мА и 5,88 + 0,92 кХ соответственно /рт-0,05/.

Сравнение неличин порогов при моно- и биполярной /оба электрода находятся на сердце/ стимуляции показало, что при последней величина этого показателя равна наименьшему■из порогов пара, определенных при монополярной стимуляции.

При анодной стимуляции желудочков средняя величина порога была в 3,7 раза выше, чем при катодной. Динамика увеличения порога при анодной стимуляции существенно не отличалась от набладавлейся при катодной. •

Сравнение порогов стимуляции желудочковых электродов, использоЕавлихся в запасном режиме, г электродов, при помощи которых осуществлялась непрерывная стимуляция, показало, что у последних темпы ежедневного прироста значительно более выражены. Так, увеличение порога в течение первых суток после имплантации составило у них, в среднем, 197,3 + 23,1%, а в течение первых 4-х суток - 546,9 + 59,8!?.

Белее чем шестикратное увеличение порога стимуляции в течение первой недели послеоперационного периода убеждает в том, что при имплантации электрода должен быть достаточно низкий порог /не более I мА/. В противном случае, значительно возросший исходно высокий порог может привести не только к невозможности ритмовокдения, ко и сделать стимуляции опасной, в отношения возникновения фибрилляции желудочков.

Предложенные наш? мери профилактики осложнений, а также рекомендации по повшачяв эффективности временной электрокардиостимуляции выполнялись в КНИИССХ тремя бригадами хирургов е ходь 175 различных кардиохирургичееккх операций. Случаев невозможности осуществления стимуляции из-за возрастания порога не было. Ни у одного из пациентов не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с применением временных электродов.

Постоянная элекгрокардиостимуляция у.больКнх с пороками__

сердца. Показания к постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с пороками сердца, наряду с общим/, существующими для больных без структурной патологии- сердца, долкнн учитывать особенности, привносимые течением и развитием порока. 3 связи с тем, что редкий сердечный ритм способст?ует объемной перегрузке желудочков, учащение его может препятствовать раннему наступлении декомпенсации при ряде пороков сердца.

Для течения некоторых пороков сердца характера высокая частота полных Ш блокад, поэтому появление даже менее выраженных нарушений ПЕ проводимости можно расценивать как прогностический признак более тяжелых. С учетом этого, считаем постоянную электрокардиостимуляцию у больных с пороками сердца показанной в следующих клинических сиг'уациях:

I/ при всех симптоматически., брациаритмиях, е^ли установлена связь нарушений кровообращения с редким сердечным ритмом;

2/ при 1Ж блокаде III степени, независимо от наличия у больного симптомов;

3/ при Ш блокаде II степени /независимо от типа ее и уровня поражения ПСС/ у пациентов с пороками сердца, для которых характерно развитие нарушений ПК проводимости;

4/ при Ж олокаде I степени у больных с псроками той же группы, что в предыдущем пункте, когда имеются нарушения проведения внутри или ниже пучка Гиса в сочетании с общим угнетением Ш£ проводимости /менее 130 в мин. при стимуляции предсердий/;

5/ при .трифасцикулярнкх блокадах у больных, которым производилась к эрекция врожденных пороков сердца, а также - би-фасцикулярных. блокадах с -эпизодами полного ПК блока;

6/ при брадиаритмикх у больных с гемодинамическч значимыми пороками сердца, сопровождающимися объемной перегрузкой желудочков.

В отсутствие урге.чтньк показаний, сроки имялант-ции ЭКС определяются перспективой хирургической коррекции пооока характером возникновения аритмии. Если коррекция порока доди-. на быть 'произведена в блихайьее время, то в течение периода до операции, в ходе самой, операции и в раннем послео;.ерацяон-

г?.

ном периоде считаем целесообразным проводить временную стимуляцию. У больны,: с нарушениями L1 проводимости или какими-либо другими брадиаритмиями, возникшими после операции, считаем имплрчтацкю ЭКС показанной не ранее 3-4-й недели после операции, ввиду возможного обратимого течения этих аритмий.

При определении оптимального нежима стимуляции у больных с пороками сердца следует стремиться, по-возможности, к сохранению нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков, так как это позволяет обеспечивать более высокий сердечный выброс не только в покое, но и при нагрузке. В этой связи, мы предложили следующую систему выбора режима постоянной стимуляции:

I/ при брадиаритмиях у больных с нормальным состоянием ПН проводимости показана стимуляция в режиме MX. В случаях, когда имеются гигантские предсердия или не удается добиться адекватной сенсорной функции системы, рекомендована стимуляция в режимах TVI или DYI /у последних/;

2/ при нарушениях IF проводимости /у больных без МА/ режимом выбора является DDD; больным, у которых имеется нормальная функция синусно-предсердного узла и отсутствует ретроградная желудочково-предсердная проводимость, может быть рекомендована стимуляция" ь режимах vat или vdd • В отсутствие этих моделей или при недостаточной детекции активности предсердий основным режимом является WI;

3/ больным I. МА или трепетанием предсердий и редким v«p дечным ритмом показала стимуляция з режиме WI;

4/ больным с Синодальной патологией - дисфункцией синусно-предсердного узла и нарушениями Ш проводимости •• показана стимуляция в режимах BSD , £VT клк, при отсутствии соответ-

стаувщих моделей, - 7VI .

Сравнение величин исходных порогов при стимуляции желудочков у €£ больных с пороками сердца и в контрольной группе ие 100 пациентов без структурной патологии сердца не выявило существенных различий ни при одном из видов применявшихся электродов. Однако, в группе больных с пороками сердца обнаружено достоверное различие между средними величинами исходных порогов при применении электродов IES -165 и ПЭЭГФ: 1,08 + 0,08 В и 0,75 + 0,07 В соответственно /p-£0,0F/.

Сравнение исходных порогог желудочковой стимуляции у больных с пороками сердца, которым имплантация ЭКС производилась в ближайшге срою- /в среднем, через 20,7 дней/ после коррекции порока, с имевшими место у больных, которым имплантация ЭКС производилась в отдаленные сроки, показало, гго у первых при применении электродов les -165 средние величины порогов были достоверно вше: 1,23 + 0,15 В против 0,79 + 0,13 В /р<г0,05/; при применении электродов ГОПУ наблюдалась сходная тенденция: 0,93 + 0,12 Б против 0,73 + 0,14 В /рр-0,05/.

Средняя величина порога стимуляции к концу первой недели после имплантации ЭКС ср^ди обследованных на>-ч больных с пороками -.ердца было достоверно выше, по сравнению с -/аковоГ у больных без структурной патологии сердца: 2,84 0,29 В против 1,71 + 0,25 В /р<:0,05/. Частота случаев повышения порога стимуляции,.приведшего к нарушению ритмовождения, у больных с пороками сердца и баз них была примерно одиш-ковсй: 3.3 +_ ей? к 3,0 + 1,7$ соответственно /р>0,05/. Частота сяучаев_ дислокации электрода у больных <* порокаля сердца существенно н© отличалась от имевшейся в группе больных без пороков:

5,0 + 2,8% и 2,0 + 1,4% соответственно /р->0,05/. Сравнение частоты этого осложнения в зависимости от типа применявшегося электрода в объединенных группах, состоявших из больных с пороками сердца и без них, показало, что при применении электрода ЬЕЭ-Гбб она составила 6,5 + 4,1%, а при применении ГОПУ- 0,9 + 0,9^ /р^0,05/. Частота таких осложнений постоянной стимуляции как нагноение места имплантации и кровотечение из операционной ракы в группе больных с пороками сердца существенно не отличалась от таковой в контрольной груше. Отда-лешая летальность у больных с ЭКС и с пороками сердца /средний срок наблюдения 3,6 года/ не была связана с нарушением ритмовождения.

Специфика диспансеризации больных с ЭКС и с пороками сердца обусловлена большей вероятностью возникновения у них недостаточности кровообращения и других нарушений сердечного ритма /что может потребовать изменения частоты стимуляции либо ее режима/, а та!оке выраженной тенденцией к возрастанию порога ст.1 муляции /что может потребовать изменения энергетических параметров импульса/. В связи с этим,.первое контрольное обследование. в клинике проводится через 3-4 недели после имплантации ЭКС. За этот период порог стимуляции достигает наибольших значений. Кроме того, 'з^от срок достаточен для" проверки состояния пациента в условиях реалыад жизненных нагрузок. В дальнейшем, в отсутствие жалоб консультации в клинике проводятся каждые 2-3 года. Дети проходят контрольные обследования в клинике каждые 6 месяцев, с целью предупреждения дислокации электрода вследствие.роста ребенка и для подбора оптимальной частоты стимуляции. ;

Контрольные обследования по м.есту жительства с обязатель-

ной регистрацией ЭКГ проводятся каждые 4 месяца в течение первой трети предполагаемого срока эксплуатации ЭКС, каждые 2 месяца - в течение второй трети срока, а затем - ежемесячно: детям в течение всего периода роста такие обследования проводятся ежемесячно.

Хирургическое лечение тахиаритмий. У больных с тахиарит-миямк л сопутствующими пороками сердца при выборе леч бной тактики - определении показаний к устранению каждой из патологий, вида и сроков проведения вмешательства - считаем целесообразным руководствоваться степень» выраженности порока и аритмии, состоянием пациента, а также особенностями применяемых оперативных методик.

В случаях, когда и аритмия, и порок сердца выражены значительно, одномоментная коррекция обеих патологий показана, если:

I/ аритмия представляет опасность для жизни;

2/ оба компонента операции могут быть произведены из одного оперативного доступа, без дополнительного вскрытия камер сердца, либо этап по устранению аритмии может быть произведен бе- искусстьекного кровообращения;

3/ предполагается т личная коррекция неосложненной формы порока, ч этап по устранению аритмии не приведет х уществен-ноку удлинению Бремени искусственного кровообращения, а оос-больного не отягощено сопутствующими патологиями.

Хирургическое лечение в два этела, с выполнениьм коррек- • ции порока в качестве первого из них, показано, ее л т.

I/ коррекция порока представляет большую сложность и требует длительного времени яардиоплегическсй остановки сердца;

2/ у больного имеется ослабленное функциональное состояние миокарда ил г выраженная его гипертрофия, либо тяжелые сопутствующие заболевания, а усггренение аритмии требует длительной кардиоплегкческой остановки сердца;

3/ дик устранения обеих патологий необходимы различные виды торакотошй.

Б случаях, когда порок сердца выражен значительно, а та-хиаритмия - умеренно или только возможна впоследствии /например, при феномене ВПУ/, одномоментная коррекция обеих патологий показана, если:

I/ оба хошонента операции могут бить произведены через одну и ту же камеру сердца либо один из них - без искусственного кроЕОобращеник:

2/ в качестве дополнительного требуется доступ через .• правое прадсердие /манипуляции в этой области более удобны, менее продолжительны и не сзязана с риском воздушной эмболии/, при условии, что коррекция порока не связана с длительным периодов искусственного кровообращения.

Во всех остальных ситуациях у бодьннх этой группы считаем целесообразном лечение проводить в два этапа: на первом этапе корригировать порок, затем - аритасш.

У больных с яхррАешой аритмией и с умерегаш или кезиа- ■ читальным пороком сердца одномоментная, коррекция обеих патологий показана, если коррекция порока малогравматична, не представляет сложности, кекет быть осуцестзде. а из той же ка-исры сердца я не приводит к сутас-гвеннону утышнеткэ времени искусственного кровообращения. В бокмгакств« сгучасв величие сопутствующей -гаккарттасн, трзбукщей хирургического лечения, с- калей точки зрения, не язгястек оско&ением для изменения

о*..

существующих показаний к оперативной коррекции порока.

При устранении арит-ий на втором этапе лечения могут шире применяться катетерные процедуры для деструкции левосторонних и задне-септальншс ДПКС и участков, расположенных в предсердиях, так как опасность перфорации тонкостенных структур сердца снижается при наличии сращений в полости перикарда.

И-менение строения и нормального взаиморасположения отделов сердца обусловливает особенности проведения ЭФИ у больных с пороками сердца: I/ использование нормальных рентгенологических ориентиров при расположении электродов внутри сердца может оказаться недостаточным и для подтверждения правильности их позиции приходится пользоваться анализом электрограмм; 2/ установка электродов для регистрации потенциала пучка Гиса по обычной методике может не обеспечивать адекватной графики, в с ¿язи с чем рекомендуется изменение привычной конфигурации остального конца электрода; 3/ наличие дефектов в перегородках сердца повышает риск возникновения эмболий в большом круге кровообращения, в связи с чем считаем необходимым вводить .внутривенно гепарин в дозе 100 мг на I кг массы в "•ечение кгдцого часа исследования, а также оставлять электрод в левых отделах сердца только на время регистрации электрогрелка».

У больных с пороками сердца чаще, чем у здоровых лиц, наблюдаются изменения электрокардиографических и электрофизиологических пароме.ров. У большинства обследованных ¡ами боль-, ных с пороками сердца выявлено удлинение интервала рд , а среднем,' 63,9 + 6,6 исек/. Дм паци.лтов без структурной патологии, а нормальными размерами сердца средняя величина этого показателя составила 42,8 > 5,3 ысех /р<0>05/. Блок-да ногек

пучка Гиса, характерная для ряда пороков, сохраняется и во время суправент^ лкулярных тахикардии, что требует дополнительной дифференциальной диагностики тахикардии с широким комплексом Q8S . Для тахикарций с использованием ДПйС у больных с аномалией Эбштейна характерна морфология блока правой ножки пучка Гиса., а также удлинение мкни>1ального интервала VA во время ортсдромной рецилрокной тахикардии /среди обследованных нами больных средняя величина этого параметра составила 172 + 24 исек, что достоверно пыле, чем у больных с ДЯ2С без сопутствующей патологии сердпа - 101 ± 21 ясен /р-^0,05/. Для аномалии Эбштейна характерна определенная локализация ДШС: справа в свободной стенке либо в задне-селтальной области, либо в обеих этих зонах вместе. Из 5 больных с аномалией Эбитейна, который мы производили устранение ДПЕС, множественные соединения были обнаружены у 3.

При эпикардиальном картировании на операции у больных с пороками сердца могут встречаться определенные трудности. I. Уве тичение размеров еррдца делает труднодоступными некоторые его отделы. Во избежание падения сердечного выброса вследствие резкого смещения сердца яри картировании труднодостижимых участков, предпочитаем пользоваться электродами с изменяемой конфигурацией либо надевеешки на палец. 2. Пароксизмы тахикардии у больных с пороками гердца, часто могут сопровождаться падением сердечного &•*;. > >;, поэтому картирование предсердий считаем целесообразны?.'. Приводить зо вр^ая стимуляции келудочкоз. В тех случаях, кегд?. симуляция келудечкев сама приводит к сужению сердечного гвброса, картироззняв проводим на фене стимуляции одним или несколькими импульсами Картирование при полкя^ одкночмкх тчгтирувзих ющульссв мотет быть

полезным также в случаях, когда постоянная стимуляция зелу-дочков неизбежно вызывает пароксизмы тахикардии, которые необходимо сразу же купировать, из-за развивающихся при этом нарушений гемодинамики. Для купирования и профилактики постоянно рецидивирующих эпизодов Ж предпочитаем применять нозо-каинамвд /7-10 иг на I кг массы/. 3. В случаях, когда ДПЗС распо^лены на значительном расстоянии от синусно- лрв"сзрдно-го узла, у больных о дилатированными предсердиями при картировании желудочков во время синусового ритма эффект предвоз-буждения может быть слабо вырааен, что затрудняет точную локализацию ДПЕС. В связи с этим, считаем целесообразном картирование проводить во время стимуляции предсердий вблизи предполагаемого места расположения ДПЖС. 4. Расположение привычных анатомических ориентиров при картировании может быть изменено /например, клетчатки венечной борозда при аномалии Эбштейна/.

При "ирургическом лечении тахиариткий у больных с солут-ствущими пороками сердца нами применялись различные методы: I/ оперативные, при которых устранение аритмии производилось с использованием торакотомии; 2/ трансвенозные катетерные процедуры; 3/ ...мплантация антитахикардических систем. Первые две группы предусматривают, "ак правило, радикальное устранение аритмий!, последняя - позволяет купировать возникшие приступи.

При лечении тахикардий, связанных с наличием ДПЕС, в основном, применялись оперативные методики. Устранение ДПЖС, расположенных в с. збодной стенке сердца, а также пег --сеп- . тальных соединений производилось на работающем сердце бискусственного кровообращения, пут.м сепаровки клетчатки венеч-с последующей крлоапшшкацией по линии соединения предсердий н негудочкоЕ. .ДП2С задне-септалькой локализации

ж.

устранялись изнутри сердца путем рассечения тканей предсердия над фибрознил кольцом, с последущими сепаровкой клетчатки заднего пирамидального пространства и криоаппликацижи по верхнему краю желудочков. При одношмрчтной коррекции некоторых пороков и аритмии устранение ДПЖС, лежащих в свободной стенке, производилось также из энд~кардиального доступа.

Для устранения ри-энтри тахикардии ПЖ уьла мы применяли перинодальную криодеструкцию /8-10 аппликаций наконечником с наружным диаметром 4 км по периметру Ш узла/ на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения под контролем Ш проводимости.

Основным методом хирургического лечения трепетания предсердий в начальном периоде нашей деятельности было создание искусственной Ш блокады, которое производилось оперативны»* путем лишь при коррекции сопутствующих пороков сердца, а в остальных случаях - путем трансвенозной злектродеструкции. В настоящее время мы предпринимаем радикальное устранение трепет лия предсердий бе? влияния на ПЖ проводимость, путем деструкции участков предполагаемого круга ри-энтри. Это осуществляется как оперативным путем /криодеструкция и разрез тканей предсердия/, так и трансвенозно /электродеструкция в зоне, где регистрируется фрагментированный потенциал; 2-4 разряда по 105-145 Дк/.

Основным методом немедикаментозного лечения МА с большой частотой сокращений желудочков в настоящей время является изменение Ш проводимости путем крио- или электродеструкции Ш соединения. Эту процедуру, как правило, производим трансвенозно, оперативным путем - лишь в качестве э-апа одномоментных операций.

Устранение аритмии оперативным путем было произведено нами 16 больным с сопутствующими пороками сердца, в том числе: устранение ДЕКС - 8, устранение ДИ£С и перинодальная кри--од струкция по"поводу ри-энтри тахикардии Щ узла - I, перинодальная крио деструкция - I, криодеструкция Ш соединения -4, криодеструкция и эксциэия участков предсердия по поводу трепетания предсердийI, устранение эктопической пр^дсерд-ной тахикардии - I. Четырнадцати из этих больных была произведена коррекция сопутствующих пороков сердца, в том числе: пластика ДШШ - 5, протезирование митрального клапана - 3, протезирование или пластика трехстворчатого клапана - 3, митральная вальвулотомия /открыт?я и закрытая/ - 2, резекция аневризмы и пластика правого предсердия - I.

В результате предпринятых вмешательств проводимость по ДПНС была устранена у всех больных; вследствие криодеструкции Ш соеди.^ния в 3 случаях из 4 наступила полная Ш блокада, в I - ; остигнуто значительное снижение Ш проводимости; у 3 пациентов соответственно устранены ри-энтри тахикардия ПК узла, трепетание предсердий и эктопическая предсердная тахикардия. Госпитальная летальность в этой группе составила 6,355 /для случаев одномомент. ой коррекции порока и аритмии - 7,1%/ В отда;..;нчые „роки после операции /в среднем, 2,9 года/ вс<; пациенты свободны от тахикардия, каких-либо антчаритмическкх препаратов не принимают.

Трансзенознье катетеркые процедуры были произьздены на- . ш 23 больным с сопутствующими пороками сердца в том чк^ле: деструкция ПЕ соединения - 14, деструкция зоны фрагмэнтированного потенциала при трепетании предсердий - 7, деструкция зад-не-септальных 1ЩС - 2. Эту группу, в основном, составили

больные, которым устранение аритмии производилось в качестве второго или едк гтвениого этапа лечения, а также те, кому коррекция порока производилась в период, когда хирургическое лечение тахиаритмий еще не было освоено. В большинстве случаев деструкция производилась с помощью разработанного нами специального электрода. Полная ПЗ блокада возникла у 10 из 14 больных, которым производилась деструкция ЕЕ соединения, у 2 - наступило снижение Ш проводимости, сопровождающееся клиническим улучшением; в 2 случаях эффект от процедуры отсутствовал. В 5 из 7 случаев деструкции зоны фрагментированного потенциала у больных с трепетанием предсердий получен хороший келсс-редсткенный эффект. Спонтанныэ приступы тахикардии у 2 из них отсутствует в течение I года. Проводимость по Д1ШС была устранена у I из 2 больных, которым производилась трансвенозная ■ деструкция; другому, в связи с невозможностью устранения ДПЕС, быка произведена деструкция НЕ соединения, что нарушило усвоим для возникновения тахикардии. Каких-либо серьезных осложнений ч летальных исходор у больных этой группы не-было.

Антитахикардкческие ситемы /ШСР-01/ были имплантированы 5 больным' с согтутствугоцок пороками сердца, 3-е тахикар-' диями с использованием ДПНС и 2 - с ри-энтри тахикардией Ш узла. Все больные этой 1 руппы успешно контролируют приступы тахикардии /средний срок наблюдения - 3,1 года/.

Всего хирургическое лечение тахиаритмий было проведено 44 больным с пор .ками сердца. Радикальное устранение аритмии достигнуто у 64,бй, улучеение - у 5.1%, эффект от лечения от-, сутствовал у 10,35. Летальность при оперативном лечения сос-тавлла 6,3^; общая летальность для всей группы больных с та-хиаритмиями - 2,2Й. ■

зв.

выводу

1. Различные нарушения сердечного ритма встречаются у больных с пороками сердца с частогой'от 5о до 875?, в целом значительно чаще, чем у лиц без этой патологии. При этом, для рада пороков сердца характерна высокая частота угрожающих жизни "рятииЯ - желудочковых таучкардий, а также полных Ш блокад.

2. Влияние нарушений ритма на гемодинамику больных с пороками сердца не ограничивается типичными изменениями, характерными для тех или иных аритмий, но и может способствовать усилению действия специфических механизмов пороха. В целом, пределы, в которых происходит компенсация изменений гемодинамики, вызванных аритмией, у больных с пороками сердца уже, чем у здоровых лиц.

3. Нарушение правильной последовательности сокращений преде ер-ий и желудочков у больных с порока*^ сердца приводит

к снижению сердечного выброса на 15,8-19,7$. Навязывание регулярного желудочкового ритма при МА позволяет увеличить сердечны/выброс в покое на 22,при нагрузке - на 15,ОД. Максимум сердечного выброса пх л стимуляции желудочков у больных с потокам! сердц- лежит в узком диапазоне частот - от 30 до 100 в мин.

4. Исходные и возникающие во время корррчцш порока нарушения ритма, и проводимости сердца значительно отягощают течение раннего послеоперационного периода. В комплексе лечебных

: чротриятий у этих больных большое значение име^т временная -пред-ердаал электрокарциостицуля-да, способствующая увеличе-

кие сердечного выброса. Оптимальной является имплантация двух пар электродов - предсердий и желудочковой.

5. Показания к постоянной элекгрокардиостимуляции у болиоос с пороками сердца расширяются за счет более частого применения ее при патологиях с высокой частотой возникновения полных ПЗ блокад. Оптимальным: рэжюгаш постоянной стимуляции у больных с псрокзки сердца эляэтся режимы, позволязо-щие сохранить нормально координировякнуп деятельность предсердий и желудочков; больннм с МД. показана стимуляция с физиологически адаптировав-ой частотой стимуляции желточков.

6. При определении показаний к хирургическому лечению тахиариткий, вида оперативного вмешательства и сроков его проведения у больных с пороками сердца следует учитывать выраженность каждой из патологий, сложность ее коррекции и состояние пациента. В ситуациях, когда одкокоментное устранение порока и аритмии представляет большой риск, рекомендуем проводить лечение в несколько этапов, с широким применением ка-лотравматичкнх методик - кач этеркьк процедур и имплантации антитехикардических систем.

7. При одномоментной коррекции обеих патологий следует выбирать методики устррчения аритмии, позволяющие избежать значительного удлинения времени искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. При хирургическом лечении ри-энтри тахикардии Ш узла и трепетания предсердий рекомендуется применять методики, позволяющие оставить Ш проводи?,юсть кнтактной.

8. Дифференцированный подход к определению показаний и выбору оперативных методик позволил нам добиться радикального.

устранения аритмии у 84,6$ больных, с летальностью 7,1/5 при одномоментной коррекции прока и аритмии и с общей летальностью в группе из 44 больных с порокаш сердца 2,3%.

9. Больные с пороками сердца и сопутствующими нарушениями ритма нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, с обращением особого внимания на больных с возможным возникновением аритмий, представляющих угрозу для жизни, - Ок - условиях ускоренной ПЖ проводимости, желудочковых тахикардии и нарушений Ш проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖЗМЩАЦИИ

1. Учитывая специфический --арактер гемодинамических реакций при аритмиях у больных с пороками сердца, следует при выборе лечебной тактики в каждом отдельном случае руководствоваться оценкой состояния больного, а не ориентироваться на количествег^ые характеристики аритмии.

2. ири проведении временной кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных оптимальной является ыонополярная катодная стимуляция с амплитудой импульсов до 10 мА. Исходный порог стимуляции при ишлан-тацик электрода не должен аревь"чать 1,0 мА.

3. Больным с пороками сердца целесообразно имплантировать мультипрограммируемые модели ЭКС, в связи с необходимо -стьв более частого, чем у лиц без структурной патологии сердца, изменения различных параметров стагфляции.

4. При постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с порсками сердца рекомендуется индивидуальный подбор частоты спекуляции, с целью обеспечения оптимального сердечнсго

выброса.

5. Для профилактики осложнений гри применении временных проволочных электродов следует соответствующим образом конфи-гуриж овать прикрепляемый к сердцу кон- ц, фиксирующие швы накладывать поверхностно, избегать контакта центрального конца электрода с вепчными сосудами, а также контролировать различные моменты, могущие препятствоггть удалению электрода впоследствии.

6. Б случаях, когда устранение аритмии планируется в качестве второго этапа хирургического лечения, должна проводиться тщательная предварительная оценка возможности контроля аритмии с помощь» временной стимуляции в послеоперационном периоде после коррекции порока.

7. Устранение ДПЕС у больных с пороками сердца в ходе одномоментной коррекции'обеих патологий в ряде случаев целесообразно проводить по закрытой методике, без искусственного кровообращения.

8. При лечении тахиарктмий для проведения трэнсвенозных катетерных электр'одеструкций целесообразно использовать соз-' данный нами специальный электрод с низким сопротивлением токопроводящей части.'

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Нарушения ¿итма сердца при возникновение травматической митральной недостаточности // Тез.докл. II республиканской конференции кардиологов Латв.ССР.- Рига, 1979.- С.96-97.

2. Хирургическое лечение пороков митрального клапана // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Теэ.докл.- В., 1931.- С.78-79 /соавт. Л.В.Руденко/.

3. Диспансеризация больных с имплантированным электрокардиостимулятором // Метод, рекомендации LS УССР.- Киев, 1966.-20с. /соавт. К.К.Березовский, Я.А.Бендет и др./.

4. Частота синдромов предаозбундения жстудочков у больных

с врожденными пороками сердца по данным анализа электрокардиограмм // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Тез. докл. У Всесоюзн. конференции сердечно-сосудистых хирургов.-M-, 1986.- С.297-298 /соавт. Г.В.Кньшов, Н.Д.Черенкова и др./.

б. Некоторые аспекты хирургического лечения врожденных пороков сердца у больных с синдромами предвозбуждения желудочков // Электрическая стимуляция и хирургия сердца при тахикар-диях: Матер.конференции.- Каунас, 19%.- С.152-154 /соавт. Г.В.Кншов, В.П.Залевский и др./.

6. Первый опыт хирургического ..ечения тахиаритмий // Клин, хирургия.- 1987.- »10.- С.33-34 /соавт. Г.В.Кньшов, В.П.Залевский и др./.

7. Хирургическое лечение брадиаритмий у болы.ых с пороками сердца // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов: Матер, конференции.- Алма-Ата, 1987.- С.293-294 /соавт. Г.В.Кнышов, В.Й.Залеве: лй и др./.

8. Диспансеризация больных с имплантированным электрокардиостимулятором // III съезд кардиологов УССР: Тез.докл.- Киев, 1988.- С.17 /соавт. Г.Н.Квачук, А.А.Лозовой и др./.

9. Трансвечозная электродеструкция атрио-вентрикулярного сое^шения у больных с тахиаритмиями // Современные проблемы реконструктивкой хирургии, - M., IS88.- С.193 /соавт. Л.В.Дегтярева, В.П.Залевский/.

10. Г грургическое лечение нарушений ритма сердца, с помощью криоаппликатора новой конструкции // 1-я научно-практ. конф.;-ренция "Изобретательство и рационализация на современном этапе": Тез.докл.- Киед, 1988.- С.7 /соавт. Г.В.Кнкшов, В.П.Залевский и др./.

11. Хирургическое лечение супр&взнтрикуллрньж тахикардия у бс .ыгзс с пороками сердца // ,т-й Всесоюзн. съезд сердечно-со-' судисглс хирургов. - М., 1990.- С.Г21.

12. Хирургическое лечение суправентрикулярных тахикардия // Нарушения ритма сердца и провод!, дасги: Тез .докл.- Запорожье, 1990.- С.36-37 /соавт. Г.В.Кнышов, В.П.ЗалевскиЙ и др./.

13. Некоторые итоги опыта злектрокардиостимуляции при блокадах сердца // Там же.- С.35-36 /соавт. Г.Н.Квачук и др./.

14. Хирургическое лечение суправектрикулярных тахккардий // Клин, хирургия.- I9SI.- »6.- С.56-^ /соавт. Г.В.Кныаов,

В.П.Заленский и др./.

15. Немедикаментозные методы лечения больных с трепетанием предсердий // Врач, дело.- 1991.- №3.- G.6-II /соавт. П.А.Аль-миз, В.П.Залевский/.

16. Описание экспонат- "Электрод для трансвенозной элекгро-деструкции проводящей системы сердца" // II Киевская мегдука-родная научно-практ. конференция изобретателей "Наука и производство - здравоохранению", Ч.Ш.- Киев, 1991.- С.142 /соавт-. В.П.ЗалевскиЙ, В.П.Ягтшенко и др./. .

17. Электрод для трансвенозной электродеструкции проводящей системы сердца // Там же, Ч.П.- С.135 /соавт. В.П.ЗалевскиЙ, П.А.Альмиз и др./.

18. Surgical treatment of supraventricular tachycardias in patients with heart disease // J.Cardiovasc.Surg.- 1990.7.30.- P.524 /G.7.Knyscho\r, V.P.Zalevsby et al./.

19. Indications for permanent cardiac pacing in asyaptoma-tic children 7/ith congenital complete heart block // 4-th Latin Congress of Pediatric Cardiology.- Habana, 1990.-P.I6? /G.V.Enyschov, V.P.Zalevsky et al./.

20. Surgical treatraent of supraventricular tachycardias experience with 61 patients // Ann.Eiorac.Surg.- 1991.7.52.- P.636-639 /G.V.Knyschov, V.P.Zele-rsiy et al./.

СИЖОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПУ - Вольффа-Паркшсона-Уайта

Д1Ш - дефект межжелудочковой перегородки

даПП - дефект межпредсердной перегородки

ДОКС - дополнительные предсердно-желудочковые соединения

УДД - конечно-диастолическсе давление

ВДО - конечно-диастолический объем

ЫА - мерцательная аритмия

Ю - минутный объем

ПЗ - предсердно-желудочковый

ПСС - проводяцая система сердца ■

СИ - сердечный индекс

Ч^С - частота сердечных сокращений

ЭКГ - рлектрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЗФИ - .¿лектрофизиолсгическое исследование

Подписано к печати ."/.М& ОбъемЛ.76 п. л. Формат 60X84'/«. Заказ /¿64 Тираж Ш Типография ВА ПВО СВ.