Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрическая стимуляция сердца у детей

Проблема электрической стимуляции сердца у детей - одна из мало исследованных и трудно решаемых проблем детской кардиологии, которая сегодня привлекает внимание специалистов.

Известно, что только 1% пациентов, нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции, моложе 21 года. Главным показанием к постоянной электрокардиостимуляции у детей является послеоперационная полная поперечная блокада сердца. Частота данного осложнения в настоящее время составляет от 2% до 4% всех открытых операций по поводу врожденных пороков сердца. Причем при тяжелых формах врожденных пороков сердца эта цифра увеличивается до 6-9%. Другим важным показанием к применению постоянной электрокардиостимуляции является врожденная полная поперечная блокада сердца, которая встречается у одного из 20 ООО новорожденных.

Метод электрокардиостимуляции претерпел драматические метаморфозы в течение последних 3-х десятилетий. Развитие проблемы детской электрокардиостимуляции было особенно быстрым и впечатляющим. Сложные не корригируемые до настоящего времени нарушения ритма и проводимости сегодня с успехом лечатся сиспользованием искусственных водителей ритма, позволяя при этом осуществлять физиологическую электрокардиостимуляцию. Кроме того, сложнейшие жизнеугрожающие аритмии могут быть корригированы при помощи электрокардиостимуляторов и имплантируемых дефибрилляторов, что не только увеличивает выживаемость среди таких пациентов, но и значительно улучшает качество их жизни.

Тем не менее, проблема определения показаний к электрокардиостимуляции сердца у детей не решена полностью. Проработанные и дополненные в 1998 году показания Американского колледжа кардиологов также не являются абсолютными и неоспоримыми и предлагаются в качестве рекомендации, руководства к действию. В действительности же вопрос об имплантации искусственного водителя ритма ребенку в каждом конкретном случае решается индивидуально.

Осуществление электрической кардиостимуляции у новорожденных и маленьких детей сложнее, чем у взрослых. Ограничивают возможности несоответствие в ряде случаев размеров пациента и имплантируемого устройства, и также темпы роста детей. Кроме того, большинство этих маленьких пациентов нуждаются встимуляции на протяжении всей последующей жизни, в связи с чем обсуждение вопроса о возможности чрез венозного доступа и будущей смены ЭКС становится одним из наиболее актуальных. Уменьшающиеся по размеру искусственные водители ритма, стероид-содержащие эпикардиальные электроды, улучшенные диагностические и терапевтические алгоритмы стимуляции - это только некоторые из технических достижений, сделавшие электрокардиостимуляцию у новорожденных и детей с малым весом проще, надежнее, безопаснее и длительнее.

Следует, однако, заметить, что наблюдается значительный дефицит адекватной информации по данному вопросу. Количество проводимых рандомизиррованных проспективных и ретроспективных исследований по изучению детской стимуляции очень невелико. В существующих же исследованиях новорожденные и дети до года обычно группируются со старшими детьми в большие ретроспективные исследования. Имеются отдельные краткие сообщения об осложнения, сопровождающих постоянную электрическую стимуляцию сердца у новорожденных и детей моложе 3-х месяцев. Наиболее часто встречаются: дислокация ЭКС,перфорация электродом стенки желудочка или предсердия, недостаточность АВ клапанов.

В России активное использование искусственных водителей ритма у детей началось 12-15 лет назад с постоянным увеличение количества имплантируемых устройств. Однако ни одной обзорной обобщающей работы по данной проблеме не проводилось.

В связи с этим ЦеАЬЮ Настоящей рабОТЫ явилосьизучение результатов применения метода электрической стимуляции сердца для лечения брадикардии у детей с различной кардиальной патологией.

Для решения поставленной цели были определены ЗОДОЧИисследования:1. Выявить наиболее частые причины развития брадикардии у детей с врожденными пороками сердца и при структурно нормальном сердце2. Определить наиболее эффективный и безопасный метод и режим стимуляции сердца у детей3. Выявит наиболее частые осложнения связанные с процедурой имплантации ЭКС4. Оценить эффективность постоянной электрической стимуляции сердца у детей в лечение симптомов сердечной недостаточности, профилактике внезапной сердечной смерти5. Выработать рекомендации по имплантации постоянных электрокардиостимуляторов детям при различной сердечной патологииРабота проведена на основании всестороннего анализа и обобщения материала НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева по проблеме постоянной на основании архивных данных и фактически проводимой работы за период с 1984 по 2001 год.

Выражаю искреннюю благодарность главному идейному вдохновителю, чуткому нзставнику, мудрейшему Ученому и Человеку - директору НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН - академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия за неизмеримые помощь и поддержку, а также огромный личный вклад в выполнении настоящего исследования.

Благодарю сотрудников Центра, оказавших мне помощь в выполнении данной работы.

1.1. Исторический аспект в развитии детской кардиостимуляцииПервые попытки поэтапного формирования учения о так называемом «животном электричестве» неразрывно связаны с именем ватаги,1791. (Рисунок 1). Известно, что первый его опыт был поставлен под сомнение физиком А. Вольтом.

Рисунок №1. Известные опыты I. Са1уап1 по стимуляции мышц и сердец лягушекВторой усовершенствованный опыт Ь. Са1уаш. был более убедителен и привлёк к экспериментам в. ОиЬиа-Яетоп, 1791, который положил начало знаменитой теории мембранного потенциала. Спустя только два столетия О. Но§кт, А. Нах1у модифицировали и экспериментально обосновали мембранно-ионную теорию, которой мы пользуемся и в наши дни. Затем Российские физиологи Ю.М.Чаговец и Н.Е.Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и высказали идею о возможности его использования для лечения некоторых заболеваний сердца.В 1774 году электрическая энергия была впервые применена для спасения ребёнка с асистолией сердца. При этом был использован трансторакальный доступ [Registers of the Royal Human Society of London, 1774].

Совершенствование этого метода привело в XIX веке к использованию электрического тока для непосредственной миокардиальной стимуляции. В последствии, к сожалению, вплоть до середины 20 века этот метод широко не применялся.

Первый электрический стимулятор, позволяющий навязывать стабильный сердечный ритм, продемонстрировал Hyman в 1932 году. (Рисунок 2). Он использовал внутрисердечную иглу и проводил электростимуляцию правого желудочка (ПЖ) сердца собак, а чуть позже представил результаты своих исследований проведённых на людях.

Рисунок №2. Электрокардиостимулятор А. Нутап, 1932, с ручным управлением.

А спустя ещё 20 лет Р. Zoll (1952) продемонстрировал восстановление сердечного ритма у человека после 8 секундной асистолии. (Рисукок 3).

Рисунок №3. Восстановление синусного ритма после 8-ми секундной асистолии, Р. Zoll, 1952В 1951 году американские кардиохирурги J. Callaghan W. Bigelow использовали кардиостимулятор для лечения больной после операции, осложненной развитием полной поперечной блокады сердца с редким ритмом и приступами Морганьи-Эдамс-Стокс (МЭС). Однако у данного прибора имелся большой недостаток - он находился вне тела пациента и импульсы к сердцу поступали по проводам через кожу.

1958 год был ознаменован тем, что Ake Senning и Rune Elquist впервые имплантировали постоянный ЭКС больному с приступами МЭС. Правда, этот первый имплантированный прибор требовал еженедельной энергетической подзарядки. (Рисунок 4, 5)II/fi-*»»'Рисунок №4. Первый имплантируемый ЭКСРисунок №5. Rune Elquist, Ake Senning и их пациент A.H.W. Larsson, после получения памятных медалей на конгрессе "Cardiostim'86" в МонакоВ 1959 году шведские ученые создали имплантируемый, т.е. полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор.(81ешеп8-Е1еша). Конечно, первые стимуляторы были недолговечными: они работали не более 1 -2-х лет. Однако, и это был огромный шаг вперед.

В начале 60-х годов были созданы первые компактные электрокардиостимуляторы, с возможностями проводить физиологическую стимуляцию сердца. Но между тем, широкое применение этих устройств сдерживалось малой электрической ёмкостью источников питания.

Именно поэтому переломным моментом в истории развития электрокардиостимуляции стал 1962 год, когда были изобретены и внедрены в практику литиевые аккумуляторные батареи, которые используются в этом же виде и сегодня.

Таким образом, середина шестидесятых годов XX века ознаменовала начало эры постоянных имплантируемых искусственных водителей ритма, спасающих жизнь миллионам людей на планете.

В России история кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик А.Н.Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. И тогда в Конструкторском Бюро точного машиностроения - ведущем предприятии оборонной отрасли, возглавляемом А.Э.Нудельманом - начались первые разработки имплантируемых ЭКС (А.А.Рихтер, В.Е.Бельгов). В декабре 1961 года первый российский стимулятор, ЭКС-2, был имплантирован академиком А.Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет. Помогая спасать жизнь больных, он зарекомендовал себя, как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире.

Более чем за тридцатипятилетний срок в подразделении Конструкторского Бюро точного машиностроения, возглавляемом В.Е. Бельговым, создано более 30 моделей имплантируемых электрокардиостимуляторов.

Особое место в ряду созданных приборов занимает ЭКС-445, предназначенный для проведения операции кардиомиопластики, впервые предложенной и освоенной в России, проводимой у больных с тяжелой сердечной недостаточностью при противопоказании к пересадке сердца. ЭКС-445 отмечен дипломом и золотой медалью Международной выставки в г. БрюсселеУже в 1969 году появились источники питания для кардиостимуляторов работающих на энергии атома, а развитие компьютерных технологий позволило создать уникальныемикропроцессоры и другие устройства, которые качественно усовершенствовали механизмы электрокардиостимуляции.

Сам метод электрокардиостимуляции претерпел драматические метаморфозы в течение последних 3-х десятилетий. Развитие проблемы детской электрокардиостимуляции было особенно быстрым и впечатляющим. Сложные некоррегируемые до настоящего времени нарушения ритма и проводимости сегодня с успехом лечатся с использованием искусственных водителей ритма, позволяя при этом осуществлять физиологическую электрокардиостимуляцию. Кроме того, сложнейшие жизнеугрожающие аритмии могут быть коррегированы при помощи электрокардиостимуляторов и имплантируемых дефибрилляторов, что не только увеличивает выживаемость среди таких пациентов, но и значительно улучшает качество их жизни.

Выводы

1. Электрокардиостимуляция у детей высокоэффективный и безопасный метод лечения брадикардии у детей

2. Основные причины редкого ритма в детском возрасте -послеоперационные АВ блокады высоких степеней, врожденная полная поперечная блокада и дисфункция СПУ

3. Послеоперационные блокады чаще возникают после коррекции ВПС, где в патологический процесс вовлечена МЖП (закрытие ДМЖП, радикальная коррекция ТФ, радикальная коррекция АВК)

4. Постоянная электрокардиостимуляция показана всем детям с редким сердечным ритмом и клиническими характеристиками, описанными в классе I современных показаний имплантации ЭКС у детей

5. При проведении постоянной электростимуляции сердца у детей следует использовать стероид содержащие электроды

6. Детям с малым весом целесообразно имплантировать эпикардиальные стероид содержащие электроды, используя торакоскопический или миниинвазивный доступы

7. Вкручивающиеся электроды позволяют осуществлять физиологическую стимуляцию из области МЖП

8. У детей дошкольного возраста желудочковая стимуляция является эффективной, обеспечивая достаточный сердечный выброс для поддержания нормальной оксигенации крови, профилактики НК и ВСС при полной поперечной блокаде

9. Бифокальный режим стимуляция обеспечивает подключение предсердного гемодинамического компонента, восстанавливая физиологию нормального сердечного сокращения, чем повышает насосную функцию сердца. Поэтому особенно важно проводить двухкамерную стимуляцию пациентам с сопутствующей кардиальной патологией

Лращпичесще рекомендации

1. Рекомендуется у детей весом до 10 кг использовать эпикардиальные стероид содержащие электроды

2. У детей по возможности необходимо применять физиологические режимы стимуляции DDD/DDDR, VDD. Если нет возможности установить двухкамерный аппарат рекомендуется использовать частотно-адаптивный режим WIR

3. Для обеспечения физиологического распространения возбуждение рекомендуется вкручивать эндокардиальные электроды в среднюю треть межжелудочковой перегородки

4. Чтобы обеспечить возможность роста ребенка без натяжения и повреждения эндокардиального электрода рекомендуется формирование «открытой» петли в правом предсердии

В целях оптимизации лечения детей с редким сердечным ритмом в регионах и на местах, рекомендуется создать централизованную службу детской электрокардиостимуляции. На современном этапе главными направлениями работы этой службы должны являться:

1) создание региональных регистров пациентов детского возраста, нуждающихся в имплантации постоянного ЭКС

2) широкое внедрение стандартных методов диагностики с целью своевременного выявления детей, нуждающихся в электрокардиостимуляции; разработка и внедрение программ специализированного скрининга по данной проблеме

3) решение проблемы смены ЭКС по мере роста ребёнка.

4) выявление групп детей повышенного риска по развитию внезапной сердечной смерти на фоне брадикардии

5) разработка и внедрение эффективной системы детской электрокардиостимуляции на этапе родильный дом -поликлиника - кардиологический центр кардиотерапевтический или кардиохирургический стационар

6) совершенствование системы преемственности лечебных учреждений по вопросам своевременного выявления, профилактики и обеспечения ЭКС детей

7) организация работы по плановой и экстренной имплантации электрокардиостимуляторов детям

207

Заключение.

Электрическая стимуляция сердца - эффективный и безопасный метод лечения детей с различными вариантами брадикардии как врожденного, так и приобретенного характера.

Основные цели, преследуемые при использовании постоянной электрической стимуляции - это предотвращение внезапной смерти в результате редкого ритма, профилактика и лечение симптомов сердечной недостаточности, а также улучшение качества жизни пациентов, страдающих тем или иным видом нарушения ритма сердца. Основным патологическим состоянием, требующим имплантации искусственного водителя ритма у детей, считают выраженную брадикардию, сопровождающуюся головокружениями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса и симптомами недостаточности кровообращения. К таким проявлениям могут приводить Синдром слабости синусного узла . Полная поперечная блокада сердца Врождённые пороки сердца, сопряженные с аномалиями развития проводящей системы . Радикальная коррекция некоторых видов врождённых пороков сердца

Существуют также показания для проведения постоянной кардиостимуляции в профилактических целях для предотвращения развития внезапной смерти детям с асимптомными формами брадикардии, с преходящей полной поперечной блокадой сердца и рядом других состояний, представляющих потенциальную опасность для жизни ребенка. Большинство таких состояний описаны в рекомендациях Американского Колледжа Кардиологов по использованию имплантируемых антибрадикардитических устройств у детей (Бге!^ е.а., 1991).

В то же время на данном этапе назрела необходимость систематического анализа накопленных данных по проблеме электрической стимуляции сердца у детей и определение четких направлений и алгоритмов лечения пациентов с различными видами брадичардии, а также определение оптимальных режимов стимуляции, доступов для имплантации электродов и других технических аспектов выполнения данной процедуры. Решению этих и некоторых других вопросов проблемы электрической стимуляции сердца у детей и посвящена настоящая научная работа.

Целью нашего исследования явилось определение результатов применения метода электрической стимуляции сердца для лечения брадикардии у детей с различной кардиальной патологией.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые причины развития брадикардии у детей с врожденными пороками сердца и при структурно нормальном сердце

2. Определить наиболее эффективный и безопасный метод и режим стимуляции сердца у детей

3. Выявит наиболее частые осложнения связанные с процедурой имплантации ЭКС

4. Оценить эффективность постоянной электрической стимуляции сердца у детей в лечение симптомов сердечной недостаточности, профилактике внезапной сердечной смерти

5. Выработать рекомендации по имплантации постоянных электрокардиостимуляторов детям при различной сердечной патологии

Работа проведена на основании всестороннего анализа и обобщения материала НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева по проблеме постоянной на основании архивных данных и фактически проводимой работы за период с 1984 по 2001 год.

В исследование было включено 183 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, 83 (45.4%) мальчика, которым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева выполнена имплантация искусственного водителя ритма в период с 1984 по 2001 год. Возраст пациентов составил от семи месяцев до 18 лет. Средний возраст составил 6.2 + 4.3 года. Средний вес составил 29.2 + 16.1 кг (от 5 кг до 73 кг). 84 (45,9%) пациента имели врожденный характер нарушения проводимости. При этом, у 56 пациентов (30%) выявлена изолированная полная поперечная блокада сердца (ППБ) и у 11 (7.1%) изолированный синдром слабости синусного узла и у 8-ми (4.4%) больных ППБ сочеталась с удлинением интервала ОТ врожденного характера при анатомически нормальном строении сердца. У 5-ти пациентов (2,7%) ППБ сочеталась с открытым артериальным протоком, у 4-х (2,2%) с дефектом межпредсердной перегородки, у одного (0,54%) - с корригированной транспозицией магистральных сосудов.

В 6-ти (3,3%) случаях полная поперечная блокада сердца развилась после перенесенного миокардита. В остальных чуть более, чем 50% случаев ППБ и/или синдром слабости синусного узла развились вследствие хирургического вмешательства по поводу других врожденных аномалий развития сердца. Чаще других полная поперечная блокада сердца встречалась у пациентов, которым выполнялась хирургическая операция по закрытию дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - в 23 случаях (12.6%). Далее по частоте этого осложнения следовала хирургическая коррекция тетрада Фалло - мы наблюдали 20 таких пациентов (10.9%) , а также коррекция различных форм атриовентрикулярной коммуникации, которая встретилась у 15 пациентов (8.2% случаев).

В количественном отношении 37 (20,3%) пациентов находились в Ш-1У классе, 120 пациентов (65,5%) во 1-Н классе и 26 пациентов (14,2%) в нулевом классе по Ньюйоркской классификации КУНА.

В процессе проведения исследования оценивались такие параметры как:

1. количество выполненных процедур a. первичных b. повторных

2. причины развития брадикардии

3. связь сопутствующего ВПС с частотой возникновения брадикардии после открытой операции по коррекции ВПС

4. количество операций, выполненных больным с малым весом

5. осложнения при различных видах кардиостимуляции

6. острый и хронический пороги стимуляции

7. тип имплантируемого электрода количество частотно-адаптивных ЭКС

8. используемые режимы стимуляции

9. выживаемость пациентов

10.причины смерти

Для обследования наблюдаемых нами пациентов неоперированных и с имплантированными искусственными водителями ритма мы применяли общеклинические и ряд инструментальных методов исследования. Основными задачами используемых методик являлись:

1. установление причин нарушения проводимости

2. определение длительности работы батареи ЭКС при различных методиках имплантации электродов и режимов стимуляции

3. установление эффективности работы ЭКС для предотвращения и лечения симптомов недостаточности кровообращения

Всем пациентам до и после процедуры имплантации ЭКС проводились запись поверхностной ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер. До процедуры некоторым пациентам проводилось также внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

На основании проведенного нами исследования были получены следующие результаты.

В первые годы применения метода электрокардиостимуляции применялись миокардиальные электроды, которые находились в арсенале кардиохирургов того времени. Следует заметить, что имплантация постоянных водителей ритма в те годы являлась прерогативой именно кардиохирургов. В то время как сейчас, большинство ЭКС имплантируются интервенционными кардиологами. Миокардиальные электроды применялись в 75-80% случаев до конца 80-х годов. Как выяснилось, имплантация эндокардиальных электродов являлась большой редкостью у детей вплоть до начала 90-х годов составляла не более 20%. Зато в дальнейшем применение их заняло главенствующую позицию - составляя в 1993-95 и 2000-01 годах две трети (67%) всех имплантированных электродов. А в период с 1996 по 1999 годы у детей использовались эндокардиальные системы стимуляции в 90% случаев.

Необходимо отметить, что в последние 2 года все шире применяются эпикардиальные электроды со стероидными компонентами. Эти электроды нашли широкое применение у новорожденных, младенцев и детей с малым весом (до 10 кг). А также в тех ситуациях, когда эндокардиальная стимуляция противопоказана, т.е. при наличии право-левого внутрисердечного сброса, непроходимость верхней полой вены, особенности анатомии сердца (например, после операции Фонтена). В нашем Центре с 1999 года году имплантируются стероид содержащие эпикардиальные электроды детям из миниинвазивного доступа. Таких электродов имплантировано 14. при этом пороги стимуляции практически не менялись на протяжении трехлетнего периода наблюдения, и не потребовалось ни одной реимплантации такой системы кардиостимуляции. Такие дети проделывали неосложненный послеоперационный период. Не было выявлено ни одного инфекционного осложнения, а также ни одного осложнения, обусловленного формированием блока выхода, повреждением или поломкой электрода. Все это позволило сделать вывод о том, что применение эпикардиальных стероид-содержащих электродов у детей является одним из наиболее перспективным методов детской кардиостимуляции с оптимальными цифрами параметров стимуляции, отсутствием осложнений и длительной работой батареи стимулятора.

Применение эндокардиальных систем стимуляции, как показывает практика, также обладает целым рядом весомых преимуществ. Например, эндокардиальные электроды с активной фиксацией могут быть использованы в случаях, когда не удается добиться стабильного положения электрода в полостях сердца (например, у больных после открытых операций на сердце, когда резецируется ушко правого предсердия). Другая цель, преследуемая при активной фиксации электрода - это достижение физиологического распространения возбуждения при стимуляции правого желудочка.

В 10-ти процедурах, выполненных нами, наблюдалось уменьшение продолжительности навязанного (^118 комплекса при смене места нахождении стимулирующего электрода с верхушки правого желудочка при временной стимуляции на область верхней трети межжелудочковой перегородки.

Пациенты демонстрировали устойчиво невысокие пороги стимуляции и хорошую чувствительность, как в раннем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Средний порог стимуляции при длительности импульса 0.54 мс на желудочковом электроде составил 0.8 В + 0.2 В. На предсердном - 1.2 В + 0.2 В. Эти значения сохранялись или порой даже уменьшались при повторном контроле через 3 месяца.

И все же, как показывает опыт, выбор электрода для каждого пациента всегда индивидуален. Многие авторы предпочитают использовать эндокардиальные электроды с активной фиксацией. Активно вкрученный электрод при необходимости можно удалить, что актуально у детей, которым необходимы повторные смены ЭКС на протяжении жизни. Данный метод малоинвазивный и не требует интубационного наркоза, торакотомии или стернотомии. Отличные и параметры стимуляции сохраняются на протяжении многих лет наблюдения за пациентами. А возможность вкрутить электрод в межжелудочковую перегородку позволяя таким образом имитировать физиологическое распространение позволяют обеспечить хорошую насосную функцию сердца.

Конечно, и этот метод не лишен осложнений и недостатков. Ряд авторов сообщает о развитии трикуспидальной недостаточности в 60% случаев, а тромбоза вен в 18%. Наши данные, однако, не подтверждают вышесказанное. Тем не менее, неоспоримо, что например, наличие право-левого внутрисердечного сброса крови практически исключает имплантацию эндокардиальной системы, также как непроходимость верхней полой вены или особенности внутри- и экстракардиальной анатомии (напр., после классической процедуры Фонтена). При наличии таких объективных причин выбор падает на эпикардиальную систему. И тогда мы настоятельно рекомендуем использовать только современные стероид содержащие электроды.

В вопросе выбора режима стимуляции следует отдавать предпочтение физиологическим режимам. Современные имплантируемые двухкамерные устройства незначительно превышают по размерам однокамерные, а порой и совсем от них не отличаются. Поэтому нет необходимости жертвовать функциональными возможностями аппарата из косметических и каких-либо других такого рода соображений. Нами показано, что детям дошкольного возраста вполне достаточно одного желудочкого электрода для обеспечения высокой частоты сердечных сокращений, которая в свою очередь обеспечит достаточный сердечный выброс. В этих случаях вопрос упирается лишь в подбор имплантируемого устройства верхний предел частоты которого удовлетворяет потребностям детского организма, и составляет не менее 120-130 импульсов в минуту.

Более старшим детям показаны частотно-адаптивные стимуляторы. Причем, при наличии бинодальной болезни оптимален режим ООО/ЕЮОЯ. При изолированной слабости синусного узла хорошие результаты дает применение предсердной стимуляции. Особо следует остановиться на применении режима стимуляции. Этот режим хорошо зарекомендовал себя и в последние годы является одним из наиболее предпочтительных и используемых в педиатрической практике. Особенно при изолированном поражении атрио-вентрикулярного соединения и сохраненной функции синусного узла. Так показано, что использование одного электрода вместо двух снижает вероятность тромбоза. Это особо актуально у детей, так как они по сравнению с взрослыми имеют вены небольшого диаметра. Кроме того, в течение жизни маленьким пациентам могут потребоваться повторные процедуры со сменой электрода или имплантацией нового. Поэтому всегда важно иметь резервные возможности. Во-вторых, синхронизация желудочковых сокращений с синусовым импульсом позволяет обеспечить физиологическую стимуляцию без потери гемодинамического вклада предсердий и оптимальной частотой сердечного ритма.

Относительно применяемых сегодня электродов, можно сказать, что одной из главных проблем остается их надежность, несмотря на значительный прорыв, сделанный в этой области за последние 10 лет. Сейчас мы переживаем эру стремительного усовершенствования формы и дизайна электродов. Помимо уже перечисленных новшеств таких, как активная фиксация эндокардиальных электродов, производители стремятся сделать электрод, имеющий сверхнизкие пороги стимуляции за счет использования стероидного компонента и создания высокого сопротивления на электродах, одинаковый диаметр на всем своем протяжении. За счет этого он будет легче извлекается, что чрезвычайно важно в группе пациентов детского возраста. Электроды, обладающие высоким сопротивлением и обеспечивающие сверхнизкие пороги стимуляции, позволяют продлевать жизнь батареи ЭКС.

Одна из главных нужд детской кардиостимуляции - предсердная антитахикардитическая стимуляция с функцией частотной адаптации. В сущности, у любого пациента, страдающего синдромом тахикардии -брадикардии на фоне слабости синусного узла, имеется хронотропная недостаточность. В связи с этим, при использовании сенсоров, обеспечивающих частотную адаптацию, данный больной будет иметь ряд преимуществ, которые обеспечат адекватную коррекцию имеющейся патологии проводящей системы сердца. Нельзя оставить без внимания и пациентов, перенесших классическую процедуру Фонтена, и другие обширные вмешательства на предсердиях. Давно показано, что частота возникновения у них суправентрикулярных ре-ентри тахикардий превышает 75%. При наличии соответствующих устройств, случаи предсердной аритмии можно предупредить. Однако, имеющиеся в нашем сегодняшнем арсенале кардиостимуляторы, далеко не всегда позволяют успешно бороться с этим синдромом. Функция кардиоверсии на уровне предсердий, несомненно, должна быть интегрирована в большинство устройств.

При изучении выживаемости детей с имплантированными искусственными водителями ритма, мы установили, что ни один из девяти зарегистрированных нами смертельных исходов не был обусловлен каким-либо нарушением в системе кардиостимуляции. Что позволяет говорить о высокой надежности данного метода в лечении брадикардии и профилактике внезапной смерти по причине урежения пульса у детей.