Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Показания и критерии эффективности использования плазмафереза у больных рассеянным склерозом (клинико-иммунологическое исследование)

Р Г Б ОД

в / поп

На правах рукописи

ИУХЛГЕДОВЛ ВАХРНгПИ» ДЯАЛОЖГДШЮИ1А

П01ШЖ1Я И КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЫЮИАННЯ ПЛЛЗ.ЧМЕРЕЗЛ У БОЛЫШХ РЛССЕШШИ СКЛЕРОНОМ

Шитжо- иммунологическое исследование)

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

"ртации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научно - исследовательской институте неврологии Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор П.Л.Завашааза

Научные консультанты: доктор медицинских паук, профессор, член-корр. РАМН, И.В.Ггишуиоша доктор медицинских наук Ц-А.Шфадаз

Официальный оппоненты: доктор иедацннских наук А.С.Кадшаз доктор медицинских наук Е.О. Декошмшо

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический

институт им.Н.А Семашко.

Защита диссертации состоится " м_1995 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.06.01. при Научно-исследовательском институте неврологии Российасой Академии медицинских наук по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан м "_1995 г.

Учввий секретарь яюсорвациоииого остова. кандидат ысдоздшскиж иаук

Ц.Л.Сучиаза

СЩЛЯ XAPAKIEFÜCTKKA PABOTU.

Актуальность.

Рассеянный склероз (PC) - одно из наиболее тяжелых заболеваний нервной системы, поражающее лиц молодого и трудоспособного возраста. Широкое распространение и неуклонный рост, ранняя и глубокая инвадидизация, недостаточная изученность этиологии и патогенеза, отсутствие методов лечения, способных прервать или стабилизировать патологический процесс, обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость этой патологии (Шмидт Е.В., 1980; Хондкариан O.A., Завалишин И.А., Невская О.М., 1987; Compston А., 1992; Olsson Т., 1992).

Несмотря.на более чем 100-летнюю историю изучения PC огромное количество разнообразных научных работ, посвященных различным аспектам этиологии, патогенеза и лечения заболевания, эти вопросы остаются все еще не полностью изученными и требуют дальнейших исследований.

Абсолютным большинством авторов рассеянный склероз рассматривается как мультифакториалыюе заболевание, основными причинами возшпшове-ния которого' являются вирусная персистирующая инфекция, генетическая предрасположенность и влияние географического фактора (Завалишин И.А. и др., 1990). В настоящее время патогенез рассеянного склероза наиболее,активно исследуется в плане выявления нарушений иммунитета. Большое значение в механизмах развития заболевания придается прежде всего иммунопатологическим реакциям. Благодаря многсчисленным работам установлено, что изменения иммунологической реактивности у больных рассеянным склерозом обусловлены изменениями как клеточного, так и гуморального иммунитета. Они выражаются в основном сдвигами количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов, а также изменением их иммунологи-

ческой активности, . наличием циркулирующих иммунных комплексов и яротивомозговых антител, увеличением концентрации гаша-глобулинов, в той числе оишгоклонального иммуноглобулина в крови больных (Хондкариан O.A., Завалишш И.А., Невская О.М., 1987).

Ыогаболизы при рассеянной склерозе исследуется в плане изучения реакций, имеющих самостоятельное значение в патогенезе этого заболевания (патохимии миелина), и реакций, имеющих отношение к формированию аутошмунитета (регуляторные пептиды, цито-кины, первичные и вторичные мессенжеры).

Лечение рассеянного склероза остается до сих пор не решен-нш вопросом. Современные методы его терапии преследует две цели: во-первых, купирование обострения с помощью методов иммуно-супрессии, во-вторых, предупреждение возможного обострения путем использования иымуномодулирующих средств. В остром периоде заболевания методом выбора лечения остаются кортикостероиды. Вместе с тем в последние годы все шире используются и экстракорпоральные методы терапии, главным образом плазмаферез.

Однако следует отметить, что результаты этого метода при лечении рассеянного склероза противоречивы. Показания для его применения окончательно не разработаны, не полностью изучены и механизш воздействия пдазыафереза на демиелинизирующий процесс и на шшуннитет.

Учитывая изложенное, целые настоящей работы является исследование эффективности применения плазыафереза и определение показаний для его использования при разных формах рассеянного склероза.

Задачи работа:

1. Определить эффективность использования плазмафереза у больных рассеянным сйерозом.

2. Разработать клинические и иммунологические критерии и показания для использования плазмафереза при рассеянном склерозе в сочетании с кортикостероидгми и без дополнительного гормонального воздействия.

3. Уточнить роль иммунопатологических реакций в патогенезе рассеянного склероза.

Иаучпал наззпша.

Впервые в настоящей работе проведены контролируемые исследования по сравнительной эффективности основных видов терапии плазмафереза в сочетании с кортикостероидами и плазмафереза без пополнительного гормонального воздействия.

В результате проведенного анализа клинико-иммунологических ценных доказана высокая эффективность' применения плазмафереза в :очетании с кортикостероидаыи у больных рассеянным сглерозоы при эеыиттирующем течении заболевания в стадш! обострения по сравне-ипо с группой больных без дополнительного гормонального воздействия.

Установлено иммунокорригирущее влияние плазмафереза в со-ютании с кортикостероида~1 на ряд патологически измененных по-сазателей ¡шмунитета, преимущественно на гуморальный иммунитет.

Научпо-практическая значимость.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение [ля выяснения иммунологических механизмов в патогенезе рассеян-гого склероза. Полученные данные расширяют представления о роли

иммунологических нарушений при этой патологии и показывают воз ъюжности нового метода патогенетической терапии с целью коррек ции иммунных нарушений.

Разработаны показания для проведения плазиафереза с корти костеровдани при рассеянном склерозе, установлена целесообраз пость применения данного метода терапии при обострении рассеян ного склероза.

Внедрение в практику- Результаты исследования используютс в клинической практике НИИ неврологии РАМН, в ряде крупных об ластных и городских стационаров страны.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсужде ни на научных конференциях общества невропатологов в Санкт-Пе тербурге в 1994-1995 гг., на сииповиуые "Нейроинфекция на порог XXI века". Диссертация апробирована на заседании Ученого совет НИИ неврологии РАМН (Москва 1995).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печаз них работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 9С страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора Л1 тератури, главы собственных исследований, заключения, выводо! практических рекомендаций и списка литературы. Бнблиографичесга указатель включает 13? источников, в том числе 72 отечествен^ и 65 иностранных авторов. Диссертация содержит 18 таблиц, ш люстрирована рисунками.

Характеристика шшпичосяих пабледоюй и методы иссладававня.

В работе представлены результаты лечения 74 больных рассеянным клерозом с использованием плаамафереза. У всех больных проводи-ось детальное изучение клинической картины заболевания с ис-ользованием данных анамнеза, неврологического и соматического татуса, а также результатов нейроофталь дологического и отонев-ологического исследований. Кроме того, были применены иммуноло-ические, электрофизиологические, рентгенологические методы ди-гностики: вызванные зрительные потенциалы, электромиография, а акже компьютерная томография головного мозга. Для стандартиза-Ш исследований проводилась оценка тяжести неврологического де->ицита с .помощью шкалы Куртцке, позволяющей оценить в баллах вы-1аженность неврологических симптомов по 8 системам ( от 0 до 5 1аллов по каждой системе), оценивалась суша баллов неврологи-1еского дефицита до и после лечения.

Ни в одном случае не было выявлено каких-либо других завоеваний, сопровождающихся такими же повреждениями центральной ¡ервной системы. Больные с дебютом рассеянного склероза не включены в анализируемый материал.

Все больные имели цереброспинальную форму заболевания и бы-и! разделены на группы в зависимости от длительности и типа те-jemra заболевания, а также степени неврологического дефицита.

Среди больных рассег.лным склерозом было 33 (44,6Z) мужчины и 41 (552) женщина, возраст больных варьировал от 15 до 56 лет. Преобладающее число больных было в возрасте от 21 до ЭО лет (27Z) и от 31 до 40:лет (412). Длительность заболевания до 5 лет наблюдалась у 40 больных (54Х), от 5 до 10 лет - у 19 больных (26Z) и свыше 10 лет - У 15 больных (20%). Необходимо отметить,

что Зольные о длительным течением заболевания неоднократно лечи-•дись стационарно с переменный клиническим эффектом. Среди обследованных больных у 37 (50X) было прогредиентное и у стольких ж пациентов ремиттирущее течение заболевания в фазе обострения. На осноЕе шкалы Куртцке все больные по степени тяжести ■ были распределены следующим образом: у 27 (37,62) имелась легка; степень заболевания, у 31 (41,82) - средняя и у 16 больньс (21,72) тяжелая степень заболевания.

В соответствии с задачей исследования все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 60 больных, которые наряду с плазмаферезом получали гормональную терапию. Этим больным после каждого сеанса плазмафереза в/в вводили по 500-1000 мг метилпреднизолона. Во вторую группу вошли 14 больных рассеянные склерозом, лечившиеся только с помощью плазмафереза.

В обеих группах операции плазмафереза начинались после предварительного обследования больных. Все операции проводились на базе отделения реанимации НИИ неврологии РАМН на отечественных фракционаторах непрерывного действия 1К&-0.5, обычно 2 раза в неделю. Во' всех случаях в качестве антикоагулянта применялся гепарин, вводимый перед началом в дозе 5000-10000 ЕЛ. Скорость забора крови составляла 30-34 мл/мин, скорость отбора эритроцитов - 16-20 мл/мин, скорость эксфузии плазмы 15-18 мл/мин, скорость вращения центрифуги фракционаторов 2200-2400 об/мин.

Удаляемая плазма замещалась изотоническим раствором хлорида натрия, глюкозо-калиевой смесью, реополиглюкином и 52 или 102 растворами донорского или плацентарного альбумина, иногда свежезамороженной донорской плазмой. Альбумин вводился в конце операции, составляя 30-252 от общего объема замещающих сред. Забор

юви производили путем пункции кубитальных вен под контролем модинамических показателей. Применялись импортные и отечест-¡нные катетеры с внутренним диаметром 1,0- 1,4 мм. Всего выпол-!Но 185 плазмаферезов, в среднем по 2-3 операции у каждого боль-

1г0.

Из 60 больных, получавших комплексную терапию (плазмаферез сочетании с кортикостероидами), у 32 (53,33) заболевание носи> прогредиентное течение, у 28 (46.7Z) - ремиттирующие течение ¡тадия обострения). 20 (33,ЗХ) пациентов имели легкую степень жести заболевания, 26 (43,ЗХ) - среднюю 14 (23,ЗХ) - тяжелую •епень тяжести заболевания. У 31 (51,77.) больного длительность шезни .не превышала 5 лет, у 16 (26,7.X) - от 5 до 10 лет и у !■ (21,67.) рассеянный склероз наблюдался свыше 10 лет.

С целью выработки лабораторных критериев эффективности [азмафереза всем больным проводились исследования иммунологи-ïCKoro статуса в динамике. Иммунологические тесты выполнена в 1бораторш! экспериментальной патологии нервной системы НИИ нев-)логии РАМН. Они включали в себя подсчет общего числа лейкоци-я и лимфоцитов периферической крови, определение процентного и (солютного содержания Т-кл'еток, Т-хелперов и Т-супрессоров с фкерами для моноклональных антител: LT1, LT4 и LT8. Определясь также количество В-лимфоцитов, содержание А, Iff Ми Iff G сыворотке крови (Q.Manc^nl et al., 1965) и циркулирующих им-тшых комплексов (метод осаждения полизтиленгликолеы).

. Полученные результаты сопоставлялись с контрольной группой ) иммунитету состоявшей из 25 здоровых лиц - доноров крови.

Результаты обрабатывались с использованием пакета программ* itateraphlcs".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате, проведенного лечения положительная динамика с стороны неврологического статуса отмечена у 20 (71,К) больных ремиттируадим течением и у 21 (65.7Х) с прогредиентным. Незначи тельное улучшение имело место соответственно у Б (17.8Й и у (12,БХ) пациентов. Лечение оказалось неэффективным лишь у (10,72) больных с ремиттирувднм течением и у 7 (21.8Х) с прогре янентным.

Положительная динамика в неврологическом статусе характери вовалась: восстановлением в той или иной мере двигательных функ ций (у 18 больных), улучшением выполнения координаторных проб ( 20 больных), уменьшением атаксии при ходьбе (у 15 больных), ис чезновением клонусов стоп (у 8 больных), появлением брюшных реф лексов (у 4 больных), нормализацией функций тазовых органов (1; больных). Количественная оценка динамики неврологического стату са по шкале Куртцке до и после применения плазмафереза с корта костеродами по основный функциональным системам выглядела следу юшим образом: пирамидная - 4,4 балла до лечения и 1,3 после ле чения; мозжечковая - 4,2 балла до лечения, 2,1 после; стволош нарушения - 4,0 балла до лечения и 2,3 после; нарушения функци тазовых органов - 3,8 балла до лечения, и после лечения 1,4 чувствительные расстройства 3,5 и 1,4 соответственно. Все указанные отличия были достоверны (р< 0,01).

Таким образом, плазмаферез в сочетании с кортикостероидам! оказался эффективным как при ремиттирующем течении в стали обострения, так и при п£Ъгредиентном течении, что подверждаетс! рядом исследователей (Неретин В.Я., 1988; Головкин В.И., Перши В.Н.. 1988).

Нами также было изучено влияние плазмафереза в сочетании с зртикостероидами на неврологический статус больных при разной штельности заболевания. Как показали проведенные исследования, рот метод лечения оказался наиболее эффективным при длительнос-I заболевания до 5.лет. В целом наши данные свидетельствуют, го чем меньше продолжительность рассеянного склероза, тем выше гзультативность лечения, что не противоречит литературным дан-лм.

Отдельно было проанализировано влияние данного лечения на эврологический статус в зависимости от степени тяжести заболевши. Результаты исследований показали, что применение плазма-эреза в .сочетании с кортикостероидами оказалось более эффективны у больных с выраженной неврологической симптоматикой (при родней и тяжелой степени тяжести заболевания) пс сравнению с ациентами, тлевшими легкие неврологические нарушения. Следует одчеркнуть, что применение плазмафереза с кортикостероидами ривело к существенному улучшению координации, обычно тяжело оддающейся традиционному лечению.

Таким образом, анализируя результаты лечения, можно ут-ерждать, что применение плазмафереза с кортикостероидами явля-тся эффективным как при прогредиентном, так и при ремиттирующем ечении заболевания, а также способствует быстрому регрессу кев-ологической симптоматики.

В случаях положительного эффекта плазмафереза в сочетании с ортикостероидаыи позитивные сдвиги в клинической картине наблю-ались в течении первых 2-3 суток после первой операции, что оррелировало с незначительными изменениями в сторону нормализа-1ии иммунологических параметров. Следует особо подчеркнуть, что

у наблюдаемых нами больных плазмафёрез применялся тогда, когд. проводившееся комплексное лечение было безуспешным или малоэф фективным, и именно с применением плазмафереза было связан* смягчение иди регресс неврологической симптоматики. Вместе с те] необходимо отметить, что плазмаферез не предотвращает экгадерба-ции.

После проведенной терапии в иммунологическом статусе отмечено некоторое увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов 1 группе больных как при прогредиентном течением заболевания, та* и при ремиттирующем течении. Наметилась тенденция к повышеша абсолютного содержания Т-лимфоцитов ори том и другой типе течения заболевания. Так, при ремиттирующем течении рассеянного склероза абсолютное количество I-лимфоцитов до лечения составило 1025.lt 63,8, в то время как после лечения оно равнялось 1161,11 58,2. При прогредиентном течении заболевания до лечения чцсхс Т-лимфоцитов 1103,5±63,0, а после лечения достигло 1183,6+64,4, в то время как их относительное количество особо не изменялось. Следует отметить, что увеличение абсолютного числа Т- лимфоцитов имело место в силу повышения общего количества лиифоцитов в периферической крови. После проведенного лечения в группе больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза имело место увеличение абсолютного числа Т-хелперов, тогда как их относительное содержание оставалось без изменений. Абсолютное и относительное содержание Т-хелперов при прогредиентном течении заболевания не претерпевало особых изменений. Наблюдалось достоверное (р-'0,05) увеличение абсолютного количества Т-супрессоров 408,0+26,7 (после лечения) и 359,9+21,6 (до лечения) при ремиттирующем течении, в то время как при прогредиентном течении оно повысилось до

04,5+19,6. Относительное содержание Т-супрессоров у обеих групп одьных практически не изменялось.

Отмечено достоверное снижение абсолютного числа В-лиыфоци-ов как у больных с ремиттируицим течением заболевания, так и с рогредиентным течением. Процентное содержание В-лимфоцитов уве-ичилось незначительно лишь при реыиттирующем течении, и практи-;ески не претерпевало изменений при прогредиентном течении.

Следует отметить, что после проведения плазмаферева с кор-икостеровдаад наметилась тенденция к снижению уровня сывороточ-ых иммуноглобулинов всех классов при прогредиентном течении за-олевания. При решттирувдем течении средняя концентрация Iff G и , значительно снизилась. Уровень Iff М оставался повышенным как о, так и после плазмафереза. Количество ЦИК значительно уыень-илось при решггтирувдем течении, тогда как при прогредиентном ечении, несмотря на проводимую терапию, оставалось повышенным в 3 раза) и превышало норму.

Таким образом, проведенная терапия окязала положительное оадействие на целый ряд показателей иммунной системы. Это. по сей вероятности, обусловлено тем, что кортшостероиды оказывают упрессивное влияние на антктелообразование путем угнетения I-лимфоцитов и кооперации функции Т- и В-клеток. Причем улучше-ие в иммунном статусе было отмечено у тех больных, у кого од-ювременно имел место регресс неврологических симптомов. Как из-;естно. ретроспективный анализ терапии целого ряда тяжелых ауто-шунных заболеваний позволяет считать, что одновременное примемте кортикостероидов и плазмафереза может быть более эффективном, чем использование только одного из них. При этом основанием [ля их сочетанного применения является предупреждение феномена

избыточного антителообразования в ответ на удаление определенной части аутоантител при плагмаферезе (М.А.Пирадов 1992).

Наш также проанализировано влияние плазмафереза (при его изолированном применении) у 14. больных с рассеянным склерозом. Из 14 больных у 9 заболевание имело ремиттирующее течение, у 5 прогредиентное. У 9 больных продолжительность заболевания составила до Б дет, у 3 - от Б до 10 лет и у 2 было свыше 10 лет. По тяжести течения заболевания больные распределялись следующим образом: легкая степень - 7 больных, средняя степень - б и тяжелая степень заболевания - 2 больных.

Анализ результатов лечения показал, что данная терапия в отличие от предыдущей оказалась менее эффективной. Так, после проведенной терапии положительная динамика ОТйечена у 4 больных с ремиттирующим течением и у 2 с прогредиентным. Улучшение в неврологическом статусе было незначительным соответственно у 3 и у 2. Эффект отсутствовал в 2 случаях при ремиттирующем течении и в 1 при прогредиентном.

В результате операций нлазмафереза отмечено незначительное восстановление пирамидных, чувствительных нарушений, а также функций тазовых органов, но такое восстановление было намного более четко выражено при сочетании плазмафереза с кортйкостерои-дами. Что касается мозжечковых расстройств, то проведение плазмафереза в качестве монотерапии не повлияло на степень их выраженности.

Количественная оценка динамики неврологического статуса по шкале Куртцке до и. после применения плазмафереза без кортикосте-ровдов по основным функциональным системам выглядела следующим, образом: пирамидная - 4,9 балла до лечения и после лечения

«южечковые 3,9 балла до лечения, 3,2 после; стволовые нарушений,8 балла до лечеши и 2.8 после лечения; нарушения функции газовых органов- - 4,2 балла до лечения, и после лечения 2,2; 1увсхвительные расстройства - 3,8 и 3,4 соответственно. Все указанные отличия были достоверны (р<0,01).

Сравнительный анализ показателей иммунитета у больных до и тосле проведения плазмафереза показал возможность частичной коррекции преимущественно гуморального звена.

Данная терапия способствовала незначительному увеличению количества лейкоцитов крови как при ремиттирующеы так и при прогредиентноы течении. Число лимфоцитов крови повысилось при ремиттируюдем типе (с 1793,1+92,3 до 2070,8147,8), и практически не изменялось при прогредиентноы течении. Хотя эти показатели до к после лечения оставались вше контрольных величин.

Отмечено повышение абсолютного числа Т-лимфоцитов при ре-ииттирующем течении. Эти показатели оставались без изменений у больных с прогредиентным течением заболеваниг. Наблюдалось статистически достоверное повышение абсолютного содержания Т-хеливров при ремиттирующем течении (до лечения 609,1+42,6 и после лечения 806,5+28,4, р<0,05). У больных с прогредиентным течением эта показатели повысились, но незначительно. Относительное содержание Т-хелперов в обеих обследуемых группах практически оставалось без игменепий. Хотя абсолютные показатели Т-хелперов до и после лечения при разном типе течения заболевания были выше гантролышх величии. Абсолютное и относительное содержание Т-супрессоров до и после плазмафереза особо не изменялось, как и не било выявлено особой разницы этих показателей с группой контроля.

Абсолютное и процентное количество В-лимфоцитов практически не изменялось. Отмечено незначительное повышение уровня сывороточного Ig G при ремиттирующем течении (185,6+10,0 шЕ/мл), до лечения эти цифры равнялись 169,1±7,7шЕ/ыл и его снижение при прогредиентном течении (до лечения 142,5+5,8шЕ/мл. после лечения 116,0+4,4шЕ/мл). Средняя концентрация lg А до и после плазмафе-реза не изменялась у больных с ремиттирующим течением и несколько снизилась при прогредиентном течении 128,-3±6,8 шЕ/мл (169.0+6,3 гпЕ/мл). Уровень lg А и Ig G до и после лечения оказался повышенным при ремиттирующем течении заболевания по сравнению с контрольными величинами. Средняя гянцентрация Ig M оставалось повышенной как до, так и после применения плазмафереэа. Отмечено достоверное' снижение уровня ЦИК как* при ремиттирующем течении, так и при прогредиентном течении (р<0,05).

Обобщая результаты проведенных Исследований,, следуёт подчеркнуть, что применение.плазмафереэа с кортикостероидами является наиболее адекватным и эффективным из имеющихся в настоящее время способов лечения как ремиттирукщего, так и прогредиентного типов течения рассеянного склероза.

Проведение операций плазмафереэа с кортикостероидами рекомендуется больным со средней и тяжелой степенями тяжести рассеянного склероза, при ремиттирующем течении в стадии обострения и при прогредиентном течении заболевания, с длительностью болезни до 5 лет.

Сочетанное применение плазмафереэа с кортикостероидами обуславливает избирательное воздействие на различные звенья иммунной системы, что может расцениваться как адекватная иммуно-коррекция при заболеваниях с предполагаемым аутоиммунным гене-

ы. Комплексное лечение рассеянного склероза (плазмафереэ с )ртикостерондаыи) является теоретически обоснованным, а его [екватность и эффективность подверадена нами в клинической >актике.

Полученные результаты исследования рассеянного склероза »зволяют использовать патогенетически направленную иммунокорри-фующию терапию.

выводы.

1. Установлена эффективность плазмафереза в сочетании с кортикостероидаыи у больных рассеянным склерозом при ремиттирус-щем течении заболевания в стадии обострения.

2. Показана большая клиническая эффективность плазмафереза сочетании с кортикостероидаыи по сравнению с его применением в качестве монотерапии.

3. Эффективность операции плазмафереза в сочетании с корти костероидами зависит не только от активности патологического про цесса, но и от длительности течения рассеянного склероза и о степени выраженности неврологического дефицита. Показанием дл применения данного метЪда лечения при рассеянной склерозе являют ся: длительность заболевания до 5 лёт и средняя и тяжелая степей тяжести рассеянного склероза.

4. Применение плазмафереза с кортикостероидаыи приводит к достоверным изменениям преимущественно гуморального иммунитета, в виде снижения уровня ПИК, содержания сывороточного 1г 0 и 1г А, а также к нормализации В-лимфоцитов. Установлено также увеличение содержания Т-лимфоцитов, что свидетельствует о гемостиму-лирующем эффекте данного метода терапии. Комплекс этих показателей может служить лабораторным критерием эффективности операций плазмафереза с кортикостероидами у этой категории больных.

5. Включение в комплексную терапию рассеянного склероза плазмафереза с кортикостероидами является патогенетически обоснованным у больных с активными стадиями патологического проце*. :а приводит к достоверным положительным сдвигам в неврологическо статусе, в то время как применение только плазмафереза существен но нэ влияет на их вирачйшость-.;.;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При рассеянном склерозе рекомендуется применение плазма-ереза в сочетании с кортикостероидами при решггтирувдем и прог-едиентноы типе течения заболевания, общей длительности болезни е более Б лет и степени тяжести неврологического дефицита, со-тветствувдего 4-5 баллам по шкале Куртцке.

2. Целесообразно проведение 2-3 операций плазмафереза с уда-[ением не менее 70-90 мл плазмы/кг веса на курс лечения наряду с |/в введением 500-1000 иг метилпреднизолона после каждого сеанса исстракврпоральпой терапии.

СШХОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕКЕ дшеттАща

1. Взаимоотношения нервной и иммунной систем в патогенезе рассеянного склероза // В сб.: "Нейроимыунология на пороге XXI века". Материалы симпозиума. Санкт-Петербург. 1995, с.35-37 (в :оавт.).

2. Иммунологические показатели и эффективность плазмафереза при рассеянном склерозе // В сб.: "Нейроимыунология на пороге XXI века". Материалы симпозиума. Санкт-Петербург, 1995, с. 28-29 (в соавт).

3. Современные направления в изучении патогенеза демиелини-зирувдих заболеваний // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 1995, в печати (в соавт.).

4. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в про-

- 1Ь

цсссе лечения больных рассеянным склерозом с использование: плазмафереза. //. Седьмой Всероссийский Съезд Неврологов. Ни ний Новгород, 1995, (тезисы докладов), 10-12 октября 1995 с.123-124.

5. Патогенез демиелииизирующих заболеваний. // Юбилейны сборник статей второй Самарской конференции, невропатологов и нейрохирургов, посвященной 75-леткэ Самарской неврологическо; сколи. Часть 2. Самара, 28-29 кшя 1995, с.32-41 (в соавт.).

6.Иммунологические исследования при рассеянном склерозе // Журнал "Здравоохранение Таджикистана" /сдана в печать/.

7.Лечебный плазыаферез и рассеянный склероз. // Еуриал "Здравоохранение Таджикистана" /сдана в печать/.