Показания для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии

Агафонов, Игорь Николаевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Показания для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Агафонов, Игорь Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Показания для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

АГАФОНОВ Игорь Николаевич

Показания для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва-2010

004606284

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сандриков Валерий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонович Леменев Доктор медицинских наук, профессор Владимир Вячеславович Митьков

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Защита диссертации состоится_2010г. в_часов

на заседании Диссертационного совета при Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «___»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совет Доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы:

Число заболеваний, вызванных поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг, постоянно растет [Гусев Е.В. 2003]. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения. Качество жизни больных после инсульта остается неудовлетворительным: только 10-20% пациентов, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, а остальные становятся инвалидами со стойким неврологическим дефицитом [Покровский А. В. 2003, Леменев B.JI. 2005].. В ходе исследований (ECST, NASCET, ACAS) была доказана эффективность каротидной эндартерэктомии для профилактики ОНМК. Тем не менее, сама эта операция несет определенный риск. Общая частота периоперационных инсультов при КЭ составляет от 3,2% ACAS до 16% SMART. Наиболее простым и эффективным методом защиты головного мозга, позволяющим предотвратить как ишемию головного мозга во время пережатия сонных артерий, так и острый артериальный тромбоз интракраниальных артерий, является применение внутрипросветного временного шунта. Однако применение ВВШ имеет ряд недостатков:

1. Наличие риска материальной или воздушной эмболии интракраниальных артерий при установке ВВШ в сонную артерию.

2. Возможность отслоения интимы, особенно при введении шунта во внутреннюю сонную артерию, что может служить причиной послеоперационного тромбоза или эмболии.

3. ВВШ ограничивает мобилизацию бляшки и, тем самым, может мешать адекватному удалению последней.

4. Применение ВВШ удлиняет время КЭ.

В настоящее время не существует единой точки зрения относительно необходимости применения ВВШ. Есть работы, в которых все КЭ выполнялись с шунтом [Bellosta R, Luzzani L, Carugati С. 2006], но есть и авторы, которые никогда не используют шунт, даже при наличии критического стеноза или

окклюзии сонной артерии с другой стороны [Melgar МА, Mariwalla N, Madhusudan Н. 2005]. В большинстве работ ВВШ предлагается использовать дифференцировано, основываясь на различных показателях: состояние контралатеральной сонной артерии, замкнутость Виллизиева круга, данных интраоперационного мониторинга (ЭЭГ, оксиметрии, величине ретроградного давления во внутренней сонной артерии, транскраниальной допплерографии), при этом в разных работах приводятся данные, противоречащие друг другу относительно достоверности вышеперечисленных показателей. Поэтому определение четких показаний для применения ВВШ при каротидной эндартерэктомии может снизить как частоту интраоперационных ОНМК, так и осложнений, связанных с применением ВВШ, а следовательно, улучшить результаты хирургического лечения больных с поражением сонных артерий и тем самым более эффективно проводить профилактику ишемического инсульта.

Цель и задачи планируемого исследования:

Цель работы: Снижение риска периоперационного нарушения мозгового кровообращения во время каротидной эндартерэктомии путем определения показаний для использования внутрипросветного временного шунта.

Задачи исследования:

1. Определить критерии для применения внутрипросветного временного шунта на дооперационном этапе.

2. Выбрать оптимальный метод мониторинга головного мозга во время каротидной эндартерэктомии.

3. Определить тактику применения внутрипросветного временного шунта у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию с контралатеральной стороны.

4. Оценить эффективность применения внутрипросветного временного шунта в качестве профилактики периоперацинного нарушения мозгового кровообращения.

Научная новизна

Впервые проведен анализ влияния факторов, определяемых на дооперационном этапе, на частоту развития ишемии головного мозга. Выделены критерии использования внутрипросветного временного шунта по данным дооперационного обследования.

Выполнено сравнение методов мониторинга головного мозга, определено их соотношение чувствительности и специфичности. Выбран оптимальный метод мониторинга.

Изучена эффективность применения внутрипросветного временного шунта. Практическая значимость

В исследовании определены критерии развития интраоперационной ишемии головного мозга: гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии, позвоночных артерий, замкнутость Виллизиева круга, наличие в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии на контралатеральной стороне.

Выявлены группы пациентов с высоким риском интраоперационной ишемии:

Пациенты с сочетанием гемодинамически значимого поражения контралатеральной сонной артерии с наличием ОНМК в анамнезе.

Пациенты без гемодинамически значимого поражения контралатеральной сонной артерии и позвоночной артерии с разомкнутым Виллизиевым кругом.

Пациенты, перенесшие каротидную эндартерэктомию на контралатеральной стороне.

У данных пациентов необходимо постоянно использовать ВВШ. Определен наиболее эффективный метод мониторинга головного мозга: транскраниальная допплерография. ВВШ рекомендовано использовать при ЛСК ниже 40 см/с.

Доказана эффективность применения ВВШ, используемого по показаниям.

Внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы рекомендованные ВАК).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: На конференции молодых ученых им. 250 летая ММА им. И.М. Сеченова. Москва 24 -26 мая 2008г; на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва 23-26 ноября 2008г; на 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 6-9 декабря 2009г; на совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 12.04.2004 года.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 6 диаграмм и 30 таблиц. Список литературы включает 33 отечественных и 142 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы обследования пациентов.

Работа основана на анализе лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, которым выполнена операция каротидная

эндартерэктомия. Пациенты проходили лечение в отделение сосудистой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения член-корр. РАМН, проф. А.В. Гавриленко). Обследование больных включало в себя осмотр и сбор анамнеза, инструментальные методы обследования на дооперационном этапе лечения пациента, интраоперационный мониторинг головного мозга, контрольное обследование пациентов в послеоперационном периоде.

При поступлении пациентов проводился сбор жалоб, анамнеза, пациенты консультировались неврологом, выполнялось УЗДС брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография, КТ или МРТ головного мозга. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводилось аппаратом Logic 7 фирмы General Electric США.

Оценивались следующие параметры: степень стеноза сонных и позвоночных артерий; протяженность атеросклеротической бляшки; тип атеросклеротической бляшки; поверхность атеросклеротической бляшки. Компьютерная томография и Магнитно-резонансная томография. С целью исследования вещества головного мозга и состояния интракраниальных артерий, прежде всего Виллизиева круга, пациентам проводилось одно из исследований: компьютерная томография или Магнитно-резонанстная томография. Компьютерная томография выполнена на аппарате Somatom Volume Zoom фирмы Siemens Германия с внутривенным контрастированием. Магнитно-резонансная томография выполнена на аппарате Magnetom Avanto 1,5Т фирмы Siemens Германия с внутривенным контрастированием.

Оценивались следующие параметры: состояние вещества головного мозга; Состояние артерий, составляющих Виллизиев круг; состояние экстракраниальных брахиоцефальных артерий.

Транскраниальная допплерография. Исследование проводилось аппаратом Logic 7 фирмы General Electric США.

Оценивались следующие параметры: скорость кровотока в передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, задней мозговой артерии с обеих сторон.

Особое внимание уделялось наличию ассиметрии кровотока - косвенном признаке атеросклеротического поражения интракраниальных артерий. Каротидная эндартерэктомия. Всем пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия. Показания для проведения хирургического вмешательства выставлялись на основании инструментально подтвержденного гемодинамически значимого стеноза ВСА (более 70%) или наличии эмбологенноопасной бляшки.

Методы интраоперациоиного мониторинга головного мозга Ретроградное давление во внутренней сонной артерии. Суть метода: после пережатия внутренней сонной артерии дистальнее места пережатия вводилась игла, к которой присоединялась канюля, через которую определялось давление. Методика основана на предположении, что при развитом коллатеральном кровообращении больше крови поступает ретроградно во внутреннюю сонную артерию. После определения ретроградного давления во внутренней сонной артерии определялся коэффициент ретроградного давления по формуле: коэффициент ретроградного давления = ретроградное давление в ВСА / системное систолическое АД.

Расчет данного коэффициента позволял исключить влияние системного артериального давления на данный показатель.

Электроэнцефалография. ЭЭГ регистрировалось прибором Infinity Delta XL фирма Drager Германия. Регистрировалась двухканальная ЭЭГ с математическим преобразованием Фурье. Развитие ишемии головного мозга оценивалось по следующим признакам:

- Увеличение процентной составляющей тета и дельта ритмов.

- Падение амплитуды биопотенциалов мозга.

- Увеличение амплитуды дельта волн в ишемизированном полушарии. Транскраниальная допплерография проводилась с помощью аппарата

Ангиодин 2К фирма Биосс Россия. Оценивалась скорость кровотока в средней мозговой артерии как на ипсилатеральной стороне, так и на контралатеральной стороне.

Следует отметить, что 20 операций были выполнены без мониторинга головного мозга. Наиболее частой причиной отсутствия мониторинга было отсутствие акустических окон, в тех случаях, когда предполагалось использовать ТКД.

На основании данных интраоперационного мониторинга использовались методы защиты головного мозга: подъем артериального давления, медикаментозная защита головного мозга с помощью препаратов: изофлюран, нимотоп, бензодиазепинов. Общим недостатком данных методов является недостаточный уровень защиты головного мозга, при развитии ишемии невозможно предотвратить повреждение нейронов.

Использование внутрипросветного временного шунта (ВВШ) позволяет восстановить антеградный кровоток к головному мозгу во время пережатия сонных артерий. Однако применение ВВШ может привести к ряду осложнений изложенных выше. Поэтому не существует единой точки зрения относительно эффективности применения ВВШ.

Использовались две модели шунтов: Pruitt-Inahara и Flexcel диаметром 8F, 10F, 12F в зависимости от диаметра внутренней сонной артерии. Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде пациенты консультировались невропатологом с целью выявления возможных неврологических осложнений: ишемических повреждений головного мозга, поражения периферических нервов, находящихся в зоне реконструкции. В случае подозрения на развитие ишемического повреждения головного мозга пациента выполнялось МРТ головного мозга.

Анализ полученных результатов. Все полученные данные регистрировались в карте учета пациента, которая заводилась на каждого пациента. Статистистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel и Epi Info 3.4.3. Использовались критерии: коэффициент корреляции, критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, хи-квадрат. Для оценки методов мониторинга использовалось построение ROC- кривых.

Характеристика пациентов

Работа выполнена на основании анализа лечения 142 пациентов (128 мужчин, 14 женщин), с атеросклеротическим поражением сонных артерий, которым выполнена операция каротидная эндартерэктомия. Пациенты проходили лечение в отделение сосудистой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения член-корр. РАМН, проф. A.B. Гавриленко). У 21 пациента операции были выполнены с обеих сторон. Возраст пациентов варьировал от 31 до 78, средний возраст составил 59,8 +/- 9,45 лет. Из исследования были исключены пациенты, которым выполнены сочетанные операции (каротидная эндартерэктомия + сонно-подключичное шунтирование, каротидная эндартерэктомия + резекция патологической извитости и др.). Проводился ретроспективный анализ полученных данных. Метод исследования: случай-контроль.

Поскольку оценивалась в первую очередь резистентность головного мозга к ишемии, пациенты были разделены на следующие группы:

1 группа (71 пациент) пациенты с низким риском развития ишемических осложнений: в эту группу были включены пациенты без гемодинамически значимых (менее 70%) стенозов контралатеральной сонной артерии, без гемодинамически значимой извитости сонных артерий (ускорение JICK менее 1,2 м/с).

2 группа (46 пациентов) пациенты со средней степенью риска развития ишемических осложнений: в эту группу включены пациенты, у которых имелся гемодинамически значимый стеноз (более 70%) или гемодинамически значимая извитость (ускорение JICK более 1,2 м/с) контралатеральной сонной артерии.

3 группа (25 пациентов) пациенты с высокой степенью риска развития ишемических осложнений. Сюда вошли пациенты с окклюзией контралатеральной сонной артерии.

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний (методом хи-квадрат достоверных различий не получено).

Однако состояние контралатеральной сонной артерии не единственные факторы, влияющие на толерантность головного мозга к ишемии, поскольку даже в группе низкого риска развития ишемии возникали эпизоды нарушения мозгового кровообращения.

Однако существуют другие значимые факторы, влияние которых также следует учитывать. Можно выделить следующие дополнительные показатели:

• Состояние Виллизиева круга;

• Наличие в анамнезе ОНМК;

• Состояние после операции на контралатеральной сонной артерии.

С целью влияния указанных факторов на устойчивость головного мозга к ишемии было проведено разделение исследуемых групп на подгруппы. Таблица. 1 Деление пациентов на подгруппы, в зависимости от наличия ОНМК в анамнезе.

1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25)

Без ОНМК в анамнезе В анамнезе перенес ОНМК Без ОНМК в анамнезе В анамнезе перенес ОНМК Без ОНМК в анамнезе В анамнезе перенес ОНМК

42 (59,1%) 29 (40,9%) 22 (47,8%) 24 (52,1%) 8 (32%) 17 (68%)

Пациенты с замкнутым и разомкнутым Виллизиевым кругом. Состояние Виллизиева круга определялось на основании данных МРТ и КТ. Результаты представлены в таблице:

Таблица 2. Деление пациентов на подгруппы, в зависимости от состояния Виллизиева круга.

1 группа (п=58) 2 группа (п=39) 3 группа (п=21)

Виллизиев круг замкнут Виллизиев круг разомкнут Виллизиев круг замкнут Виллизиев круг разомкнут Виллизиев круг замкнут Виллизиев круг разомкнут

35 (60,3%) 23 (39,7%) 22 (56,4%) 17 (43,6%) 12 (57,1%) 9 (42,9%)

У 142 пациентов было выполнено 161 операция каротидная эндартерэктомия. Выполнялись каротидная эндартерэктомия с использованием заплаты и без

заплаты, эверсионная каротидная эндартерэктомия. В зависимости от наличия в анамнезе каротидной эндартерэкгомии пациенты были также поделены на подгруппы:

Таблица 3. Деление пациентов на подгруппы, в зависимости от наличия перенесенной каротидной эндартерэкгомии на контралатеральной сонной артерии.

1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25)

Нет КЭ в анамнезе Перенесшие КЭ Нет КЭ в анамнезе Перенесшие КЭ Нет КЭ в анамнезе Перенесшие КЭ

70 (98,5%) И (15,4%) 45 (97,8%) 6(13%) 25 (100%) 4 (16%)

В зависимости от вида интраоперационного мониторинга пациенты также были разделены на подгруппы:

Таблица 4. Распределение пациентов на подгруппы в зависимости от вида интраоперационного мониторинга.

ТКД ЭЭГ ретро АД без мониторинга

1 группа 27 24 20 11

2 группа 15 19 12 5

3 группа 7 9 8 4

Для оценки эффективности внутрипросветного временного шунта проведено следующее исследование:

Из каждой из исследуемых групп были выделены следующие подгруппы сравнения:

В 1 подгруппу были отобраны пациенты, которым применялся

внутрипросветный временный шунт. (п=33, 10 из 1 группы, 12 из 2 группы, 11

из 3 группы) В данную группу вошли все пациенты, которым каротидную

эндартерэктомию выполнили с использованием ВВШ. Из исследования были

исключены пациенты, у которых применялся ВВШ, но не удалось найти пару

при составление группы без использования ВВШ.

В 2 подгруппу вошли пациенты, которым каротидную эндартерэктомию выполняли без использования ВВШ. Пациенты во вторую 1руппу отбирались методом пар по сходным анатомо-физиологическими данными (п=33, 10 из 1 группы, 12 из 2 группы, 11 из 3 группы). Метод рандомизации не использовался по этическим соображениям, так как применение рандомизации могло привести к увеличению интраоперационных ОНМК. Пары составлялись по следующим параметрам: степень стеноза контралатеральной сонной артерии (+/-20%), наличие гемодинамически значимого поражения одной или обеих позвоночных артерий (стеноз более 75% или гемодинамически значимая извитость), состояние Виллизиева круга, степень сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского.

Анализ результатов хирургического лечения

При анализе осложнений в исследуемых группах получены следующие данные: Таблица 5. Периоперационные осложнения в анализируемых группах.

Осложнения 1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25) Всего (п=142)

ОНМК 1 (1,4%) 2 (4,3%) 2 (8%) 5 (3,5%)

ТИА 2 (2,8%) 2 (4,3%) 3 (12%) 7(4,9%)

Кровотечение из послеоперационной раны 1 (1,4%) 1 (2,1%) 0 2(1,4%)

Поражение периферических нервов 1 (1,4%) 1 (2,1%) 1 (4%) 5 (3,5%)

всего 4 (5,6%) 5 (10,8%) 5 (20%) 19(13,3%)

Данные результаты проанализированы методом % -квадрат, достоверно меньше

ОНМК И ТИА было в 1 группе (р<0,05), в группе 3 было больше ишемических

осложнений (ОНМКА и ТИА), однако достоверной разницы между 2 и 3 не получено (Р>0,05). Достоверной разницы при анализе частоты поражения периферических нервов и кровотечения из послеоперационной раны во всех группах не получено (Р>0,05). Данные результаты подтверждают правомерность деления пациентов на группы риска по предложенной методике. Далее изучена частота развития интраоперационной ишемии в каждой из групп. Для этого проанализируем данные интраоперационнош мониторинга и частоту возникновения случаев, при которых возникла необходимость устанавливать ВВШ.

Таблица 6. Данные интраоперационного мониторинга в группах.

Вид мониторинга 1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25) Всего (п=142)

% снижения ЛСК при ТКД 25,8 41,2 51,3 34,5

% снижения амплитуды волн ЭЭГ 11,3 17,6 19,6 15,3

% снижения коэффициента Ретро АД 23,1 42,2 56,4 38,5

Использование ВВШ 10 (14%) 13 (28,2%) 17 (68%) 40(28,1%)

Данные были проанализированы с помощью критерия Стьюдента (1). Получены

следующие результаты: наименьшее снижение ЛСК по среднемозговой артерии

отмечается в 1 группе, определяется достоверная разница при сравнении со 2

группой (р<0,05), снижение ЛСК в 2 группе менее чем в 3 группе, однако

разница не достоверна. Снижение амплитуды ЭЭГ также наименьшее в 1

группе, здесь достоверно различаются только 1 и 3 группы, в то время как

сравнении 1 и 2, и 2 и 3 групп не дает достоверной разницы. Снижение

коэффициента ретроградного давления достоверно различается в каждой из

групп. Методом % -квадрат определена разница в использовании ВВШ в каждой

из групп, выявлены достоверные различия в 1 и 2 группах, а также 2 и 3 группах (р<0,05).

Данные результаты свидетельствуют, что анализируемый фактор (состояние контралатеральной сонной артерии) достоверно влияют на развитие ишемии головного мозга во время каротидной эндартерэктомии. Однако прежде чем строить прогноз на основании данных факторов, следует отметить, что даже в 1 группе с низким риском интрооперационной ишемии возникали случаи возникновения ишемии головного мозга.

Однако состояние контралатеральной сонной артерии - не единственный фактор, влияющий на толерантность головного мозга к ишемии, поскольку даже в группе низкого риска развития ишемии возникали эпизоды нарушения мозгового кровообращения.

С целью оценки дополнительных факторов риска пациенты были разбиты на подгруппы:

Таблица 7. Осложнения в подгруппах, в зависимости от состояния Виллизиева круга.

Осложнения 1 группа (п=58) 2 группа (п=39) 3 группа (п=21) Всего (п=118)

ВК + (N=35) ВК -(N=23) ВК + (N=22) ВК - (N=17) ВК + (N=12) ВК - (N=9)

ОНМК 0 1 (4,3%) 1 (4,5%) 1 (5,8%) 1 (8,3%) 1 (И,1%) 5 (4,2%)

ТИА 0 2 (8,6%) 0 2 (11,7%) 1 (8,3%) 2 (22,2%) 7 (5,9%)

всего 0 3 (13%) 1 (4,5%) 3 (17,6%) 2 (16,6%) 3 (33,3%) 12 (10,1%)

Статистически значимое различие в подгруппах возникло в 1 группе. У пациентов с интактными контралатеральными сонными, в случае развития ишемии, при разомкнутом ВК, коллатеральное кровообращение не достаточно развито и может не справится с кровообращением ишемизированных участков, что ведет к развитию ишемических осложнений.

Далее пациенты были разделены в зависимости от наличия ОНМК в анамнезе.

Результата представлены в таблице:

Таблица 8. Осложнения в подгруппах, в зависимости от наличия ОНМК в анамнезе.

осложнения 1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25) Всего

ОНМК + (п=42) ОНМК (п=29) ОНМК + (п=22) ОНМК (п=24) ОНМК + (п=8) ОНМК (п=17) (п=142)

ОНМК 0 (0%) 1 (3,4%) 2 (9,0%) 0 (0%) 2 (25%) 0 (0%) 5 (3,5%)

ТИА 1 (2,3%) 1 (3,4%) 0 (0%) 1 (4,1%) 3 (37,5% ) I (5,8%) 7 (4,9%)

всего 1 (2,3%) 2 (6,8%) 2 (9,0%) 1 (4,1%) 5 (62,5% ) 1 (5,8%) 12 (8,4%)

При анализе количества ишемических осложнений в подгруппах выявляется следующая закономерность: в группе с низким риском интраоперационной ишемии, перенесенный ОНМК даже снижает риск интраоперационной ишемии, что также можно связать с наличием более «тренированного» механизма церебро-васкулярного резерва после перенесенной ишемии. В группе же высокого риска ОНМК в анамнезе наоборот ухудшает прогноз операции, так как наличие в анамнезе ишемических нарушений головного мозга, у данной группы пациентов, свидетельствует о срыве адаптационных механизмов.

Таблица 9. Осложнения в подгруппах, в зависимости от наличия КЭ в анамнезе.

1 группа (п=71) 2 группа (п=46) 3 группа (п=25) Всего

КЭ -(п=70) КЭ + (п=11) КЭ -(п=45) КЭ + (п=6) КЭ (п-25) КЭ + (п=4) (п=161)

ОНМК 0 (0%) 11 (9%) 1 (2,2%) 1 (16,6%) 1 (4%) 1 (25%) 5 (3,1%)

ТИА 1 (1,4%) 1 (9%) 0 (0%) 2 (33,3%) 2 (8%) 1 (25%) 7 (4,3%)

всего 1 (1,4%) 2 (18,1%) 1 (2,2%) 3 (50%) 3 (12%) 2 (50%) 12 (7,4%)

Как видно, каротидная эндартерэктомия в анамнезе учащает частоту развития периоперационных ишемических осложнений, особенно ТИА. Имеется статистическая разница во всех подгруппах (р<0,05). Как и предполагалось, данное явление связано с нарушением ауторегуляции сосудов головного мозга. На основании данных дооперационного обследования можно выделить следующие группы пациентов:

1. Пациенты, у которых высокий риск развития интраоперационной ишемии головного мозга: ВВШ им необходимо устанавливать сразу:

• Пациенты, имеющие гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии в сочетании с ОНМК в анамнезе.

2. Пациенты, имеющие повышенный риск развития ишемии: обязательно необходим интраоперационный мониторинг, при любых признаках ишемии головного мозга необходима установка ВВШ:

• Имеющие разомкнутый Виллизиев круг при сохранных контралатеральной сонной артерии.

• Перенесшие каротидную эндартерэктомию на контралатеральной стороне.

• Имеющие гемодинамически значимый стеноз контралатеральной сонной артерии, но не имеющие ОНМК в анамнезе.

3. Пациенты, имеющие низкий риск развития интраоперационной ишемии.

• Наличее замкнутого Виллизиева круга при сохранных контралатеральной сонной, вне зависимости от наличия ОНМК в анамнезе.

Далее проводена оценка эффективности интраоперационного мониторинга.

Было проанализировано количество ишемических осложнений в зависимости от метода мониторинга.

Таблица 10. Количество периоперационных осложнений при использовании различных видов мониторинга.

Группа ТКД (п=49) Группа ЭЭГ (п=52) Группа ретро АД (п=40) Без мониторинга (п=20) Всего (п=161)

ОНМК 0 (0%) 1 (1,9%) 2 (5%) 2 (10%) 5 (3,1%)

ТИА 1 (2%) 1 (1,9%) 2 (5%) 3 (15%) 7 (4,3%)

Использование ВВШ 1 (2%) 0 (0%) 2 (5%) 1 (5%) 4 (2,2%)

При использовании метода х-квадрат определяется достоверная разница в группах: наименьшее количество осложнений (ОНМК + ТИА) было в группе ТКД (р<0,05), далее, менее надежным чем ТКД, но лучшим, чем ретроградное АД является ЭЭГ (р<0,05). Данные в группе ретроградного АД статистически не отличались от контрольной группы. Для большей наглядности данные методики сравнены между собой методом построения ROC кривых. Площадь под кривой составила (рис. 1,2,3): при ТКД мониторинге: 0,912, При ЭЭГ -0,857, при определение ретроградного АД - 0,621.

0,0 0,2 0,4 0.6 0,в 1,0

Рис, 1 Соотношение чувствительности и специфичности транскраниальной допплерографии (п=49).

Рис. 2 Соотношение чувствительности и специфичности электроэнцефалографии (п=52).

Рис. 3 Соотношение ретроградного давления во внутренней сонной артерии (п=40).

Таким образом наилучшим соотношением чувствительность -специфичность обладает ТКД, затем идет ЭЭГ и наихудшее соотношение у метода регистрации ретроградного давления.

Также следует отметить, что только применение ТКД позволяет контролировать проходимость ВВШ, но у этого метода есть и существенный недостаток, это невозможность его применения при закрытых темпоральных окнах (14 из 63 - 22%)

Мы выбрали чувствительность для наших методов 85%, поскольку

увеличение чувствительности приведет к слишком резкому снижению

специфичности. При данном показателе ВВШ следует использовать при

следующих показателях:

ТКД: при снижение ЛСК ниже 40 см/с

ЭЭГ: при снижении амплитуды волн ниже 60%

Ретроградное АД: ниже 40 мм.рт.ст.

Наилучшим методом мониторинга является транскраниальная допплерография. Данный метод имеет лучшее соотношение чувствительность - специфичность (площадь под кривой при построении

ROC кривых 0,912) и позволяет контролировать проходимость шунта. Однако этот метод невозможно применять при закрытых темпоральных окнах. ЭЭГ имеет худшее соотношение чувствительность - специфичность (площадь под кривой - 0,857), однако она может использоваться у всех пациентов, его следует применять при невозможности использования ТКД. Ретроградное АД наименее точный метод мониторинга (площадь под кривой - 0,621), его следует использовать, когда отсутствуют другие методы контроля за состоянием головного мозга.

При сравнении групп разделенных в зависимости от использования внутрипросветного временного шунта получены следующие результаты: Таблица 11. Число осложнений в подгруппах с использованием ВВШ и без

ввш.

Осложнения Группа с ВВШ (п=33) Группа без ВВШ (п=33) Всего (п=66)

ОНМК 0 (0%) 2 (6%) 2 (3%)

ТИА 1 (3%) 4 (12,1%) 5 (7,5%)

Кровотечение из послеоперационной раны 1 (3%) 0 (0%) 1 (1,5%)

Поражение периферических нервов 0 (0%) 1 (3%) 1 (1,5%)

всего 2 (6%) 7(21,2%) 9 (13,6%)

При анализе полученных результатов с помощью критерия Фишера, нет различий при сравнении частоты поражения периферических нервов и кровотечения из послеоперационных ран (р>0,05). При сравнении показателя ОНМК + ТИА получены достоверно лучшие результаты в группе, где использовался шунт. Следовательно, использование ВВШ по показаниям снижает риск интраоперационной ишемии.

Выводы.

1. Основными критериями, определяемыми на дооперационном этапе, влияющими на необходимость применения внутрипросветного временного шунта являются:

- состояние контралатеральной сонной артерии;

- замкнутость Виллизиева круга;

- наличие ОНМК в анамнезе.

2. Оптимальным методом мониторинга является транскраниальная допплерография, так как имеет лучшее соотношение чувствительность -специфичность и позволяет контролировать проходимость шунта. ЭЭГ имеет более низкий показатель соотношения чувствительность -специфичность, она может быть рекомендована при невозможности использования ТКД. Ретроградное АД наименее точный метод мониторинга и его следует использовать, когда отсутствуют другие методы контроля за состоянием головного мозга.

4. Применение внутрипросветного временного шунта эффективно снижает количество интраоперационных ишемических осложнений в 5,6 раза, в случаях, когда имеется риск развития ишемии головного мозга.

5. Использование внутрипросветного временного шунта снижает риск периоперационного нарушения мозгового кровообращения во время каротидной эндартерэктомии.

Практические рекомендации.

1. Виутрипросветный временный шунт необходимо использовать постоянно:

у пациентов с гемодинамически значимым поражением контралатеральной сонной артерии в сочетании с ОНМК в анамнезе;

у пациентов имеющих разомкнутый Виллизиев круг при сохранных контралатеральной сонной и позвоночных артериях;

у пациентов перенесших каротидную эндартерэктомию на контралатеарльной стороне.

2. Виутрипросветный временный шунт следует использовать при:

- Снижении линейной скорости кровотока во внутренней сонной артерии менее 40 см/с. по данным транскраниальной допплерографии.

- Снижении амплитуды аир волн ЭЭГ ниже 60%.

- При ретроградном давлении во внутренней сонной артерии менее 40 мм.рт.ст.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зависимость частоты использования временного внутреннего шунта от метод интраоперационного мониторинга головного мозга.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Т. 8. № 6. Ноябрь-декабрь 2008г. с. 124 (соавт. A.B. Гавриленко, A.B. Куклин)

2. Мониторинг функций головного мозга при каротидной эндартерэктомии. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборни научных работ. Выпуск четвертый. Челябинск. 2007г. с. 14-15 (соавт А.В.Гавриленко, А.В.Куклин)

3. Показания для использования внутрипросветного временного шунта пр операциях на сонных артериях.// Ангиология и сосудистая хирургия 2007г. с.105-112 (соавт. A.B. Гавриленко, A.B. Куклин, С.И. Скрылев)

4. Показания к использованию временного внутрипросветного шунта пр операциях на сонных артериях.// Ангиология и сосудистая хирургия. Как улучшит результаты лечения пациентов с заболеваниями сосудов. 2008г.Т. 15. №i приложение с. 72-73 (соавт. А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, А.В.Куклин, С.В.Федулова, Е.Ю.Лебедева)

5. Применение внутрипросветного временного шунта для профилактики ишеми: головного мозга при операциях на сонных артериях.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. 12 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых. Т 9. № 3 май-июнь 2008г. с. 90 (соавт. А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, А.В.Куклин, Е.Ю.Лебедева)

6. Глазной ишемический синдром как показание для использовани внутрипросветного временного шунта при операциях на сонных артериях.// Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, 2008 (соавт. Фомичева И.И., Кравченко A.A.)

7. Интраоперационный контроль эффективности временного шунта при каротидной эндартерэктомии.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечнососудистые заболевания. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых

рургов. Т. 9. №6. Ноябрь-декабрь 2008г. с. 112 (соавт. А.В.Гавриленко, .А.Сандриков, А.В.Куклин, Е.Ю .Лебедева)

Хирургическое лечение больных с двусторонним атеросклеротическим эражением сонных артерий с соудисто-мозговой недостаточностью 4 степени.// оллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. 12 жегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией олодых ученых. Т 10. № 3 май-июнь 2009г. с.77 (соавт. А.В.Гавриленко, .В.Куклин, А.А.Кравченко)

Показания для использования внутрипросветного временного шунта при терациях на сонных артериях на основании данных дооперационного 5следования.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые 1болевания. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. .10. №6. Ноябрь-декабрь 2009г. с. 124 (соавт. А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, .В.Куклин, Е.Ю.Лебедева)

}. Каротидная эндартерэктомия - профилактика повторных нарушений мозгового эовообращении .// Ангиология и сосудистая хирургия 2008г. №3. с. 143-147 (соавт. .В.Гавриленко, А.В.Куклин, А.А.Кравченко)

1. Показания для использования внутрипросветного временного шунта при ультифокальном поражении брахицефальных артерий.// Ангиология и сосудистая нрургия. Как улучшить результаты лечения пациентов с заболеваниями сосудов. 309г.Т. 16. №2, приложение с. 61-64 (соавт. А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, ,.В.Куклин, Е.Ю. Лебедева)

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВВШ - Внутрипросветный временный шунт

ВК - Виллизиев круг

ВСА - внутренняя сонная артерия

КТ - компьютерная томография

КЭ - каротидная эндартереэктомия

JICK - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПклА - подключичная артерия

Ретро АД- Ретроградное артериальное давление во внутренней сонной артерии

СА - сонные артерии

СМА - средняя мозговая артерия

СМИ - сосудисто-мозговая недостаточность

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДС - ультрозвуковое дуплексное сканирование

ЭИКМА - экстра-интра каротидный микроанастомоз

ЭЭГ - Электроэнцефалография

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 06.05.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60

Оглавление диссертации Агафонов, Игорь Николаевич :: 2010 :: Москва

Введение

Цель и задачи планируемого исследования.

Глава 1. Литературный обзор.

Глава 2. Методы обследования пациентов.

Глава 3. Характеристика пациентов.

Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Агафонов, Игорь Николаевич, автореферат

Актуальность темы:

Число заболеваний, вызванных поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг, постоянно растет [12]. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения. Качество жизни больных после инсульта остается неудовлетворительным: только 20-25% сохраняют трудоспособность, большинство из них нуждаются в посторонней помощи, а 17% постоянно зависят от неё. [5]. В ходе исследований (ECST, NASCET, ACAS) была доказана эффективность каротидной эндартерэктомии для профилактики ОНМК. Тем не менее, сама эта операция несет определенный риск. Общая частота периоперационных инсультов при КЭ состовляет от 3,2% AC AS до 16% SMART. Наиболее простым и эффективным методом защиты головного мозга, позволяющим предотвратить как ишемию головного мозга во время пережатия сонных артерий, так и острый артериальный тромбоз интракраниальных артерий, является применение внутрипросветного временного шунта. Однако применение ВВШ имеет ряд недостатков:

1. Наличие риска материальной или воздушной эмболии интракраниальных артерий при установке ВВШ в сонную артерию. [102]

2. Возможность отслоения интимы, особенно при введении шунта во внутреннюю сонную артерию, что может служить причиной послеоперационного тромбоза или эмболии. [114,164]

3. ВВШ ограничивает мобилизацию бляшки и, тем самым, может мешать адекватному удалению последней. [113]

4. Применение ВВШ удлиняет время КЭ. [89]

В настоящее время не существует единой точки зрения относительно необходимости применения ВВШ. Есть работы, в которых все КЭ выполнялись с шунтом [50], но есть и авторы, которые никогда не используют шунт, даже при наличии критического стеноза или окклюзии сонной артерии с другой стороны [128]. В большинстве работ ВВШ предлагается использовать дифференцировано, основываясь на различных показателях: состояние контралатеральной сонной артерии, замкнутость Виллизиева круга, данных интраоперационного мониторинга (ЭЭГ, оксиметрии, величине ретроградного давления во внутренней сонной артерии, транскраниальной допплерографии), при этом в разных работах приводятся данные, противоречащие друг другу относительно достоверности вышеперичисленных показателей.

Поэтому определение четких показаний для применения ВВШ при каротидной эндартерэктомии может снизить как частоту интраоперационных ОНМК, так и осложнений, связанных с применением ВВШ, а следовательно, улучшить результаты хирургического лечения больных с поражением сонных артерий и тем самым более эффективно проводить профилактику ишемического инсульта.

Научная новизна

Изучена эффективность применения внутрипросветного временного шунта. 5

Практическая значимость

В исследовании определены критерии развития интраоперационной ишемии головного мозга: Гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии, позвоночных артерий, замкнутость Виллизиева круга, наличие в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии на контралатеральной стороне.

Выявлены группы пациентов с высоким риском интраоперационной ишемии:

Пациенты, перенесшие каротидную эндартерэктомию на контралатеральной стороне.

У данных пациентов необходимо постоянно использовать ВВШ.

Определен наиболее эффективный метод мониторинга головного мозга: транскраниальная допплерография. ВВШ рекомендовано использовать при J1CK ниже 40 см/с.

Доказана эффективность применения ВВШ, используемого по показаниям. Публикации

По теме диссертации опубликовано И печатных работ, в том числе 2 в центральной медицинской печати (журналы рекомендованные ВАК).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На конференции молодых ученых им. 250 летия ММА им. И.М, Сеченова. Москва 24 -26 мая 2008г. На 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н, Бакулева. Москва 23-26 ноября 2008г. На 14 Всероссийсомй съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н, Бакулева. 6-9 декабря 2009г. На совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и кафедры функциональной и ультрозвуковой диагностики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 12.апреля 2004 года.

Цель и задачи планируемого исследования:

Задачи исследования:

1. Определить критерии для применения внутрипросветного временного шунта на дооперационном этапе.

2. Выбрать оптимальный метод мониторинга головного мозга во время каротидной эндартерэктомии.

Автор искренне благодарит администрацию РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в лице директора РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, д.м.н. профессора С.Л. Дземешкевича, руководителя отделения хирургии сосудов и научного руководителя, член-корр. РАМН, профессора А.В. Гавриленко, научного руководителя, академика РАМН, профессора В.А. Сандрикова, рецензентов: старшего научного сотрудника отделения хирургии сосудов, к.м.н. А.В. Куклина, д.м.н. профессора В.И. Садовникова, сотрудников отделения функциональной и лучевой диагностики - Е.Ю. Лебедеву, к.м.н. Е.Ф. Дутикову, И.Е. Фатееву, а также всех сотрудников отделения хирургии сосудов за оказанное содействие в выполнении данной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Показания для использования внутрипросветного временного шунта при каротидной эндартерэктомии"

Выводы.

- состояние контралатеральной сонной артерии;

- замкнутость Виллизиева круга;

- наличие ОНМК в анамнезе.

2. Оптимальным методом мониторинга является транскраниальная допплерография, так как имеет лучшее соотношение чувствительность

- специфичность и позволяет контролировать проходимость шунта, электроэнцефалография имеет более низкий показатель соотношения чувствительность - специфичность, она может быть рекомендована при невозможности использования транскраниальной допплерографии. Ретроградное АД наименее точный метод мониторинга и его следует использовать, когда отсутствуют другие методы контроля за состоянием головного мозга.

3. Пациентам, ранее перенесшим каротидную эндартерэктомию на контралатеральной сонной артерии, тактически правильнее расширить показания для использования внутрипросветного временного шунта, так как данная группа пациентов менее устойчивы к ишемии головного мозга. Применение внутрипросветного временного шунта эффективно снижает количество интраоперационных ишемических осложнений в 5,6 раза, в случаях, когда имеется риск развития ишемии головного мозга.

4. Использование внутрипросветного временного шунта снижает риск периоперационного нарушения мозгового кровообращения во время каротидной эндартерэктомии.

Практические рекомендации.

1. Внутрипросветный временный шунт необходимо использовать постоянно при: гемодинамически значимом поражении контралатеральной сонной артерии в сочетании с ОНМК в анамнезе; имеющие разомкнутый Виллизиев круг при сохранных контралатеральной сонной и позвоночных артериях;

- перенесшие каротидную эндартерэктомию на контралатеарльной стороне.

2. Внутрипросветный временный шунт следует использовать при:

- Снижении амплитуды аир волн ЭЭГ ниже 60%.

- При ретроградном давлении во внутренней сонной артерии менее 40 мм.рт.ст.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агафонов, Игорь Николаевич

1. Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Тутова М.Г. Защита головного мозга от ишемии при каротидной эндартерэктомии. Актуальные вопросы клинической медицины. Г. Москва 2001г. Стр. 18-25.

2. Аверьянов Ю.П., Селиверстов А.А., Оценка адекватности каротидной эндартеэктомии. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2000; 159:2:12-14.

3. Баллюзек Ф.В., Дробинин Е.В., Александров М.В. Выбор метода защиты головного мозга в процессе хирургической реконструкции краниальных артерий. Вестник аритмологии 1995; 4:24-29.

4. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А. Способ непрерывного контроля функционирования внутрипросветного артериального шунта. Хирургия 1988;10:122-126.

5. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000; 42.

6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Патологическая физиология и экспериментальная медицина 2001; 1: 23-25.

7. Виленский Б.С. Инсульт. С-Пб. Изд. Медицинское информационное агентство. 1995; 288.

8. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Скрылев С.И. Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионнно-стенотических поражений сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006;12:1:97-101.

9. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.Б. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики. Ультрозвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний М. Видар 1998;241-249.

10. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. Медицинское информационное агентство. 2007, 480

11. Грозовский Ю.Л., Султанов Д.Д., Странин В.Г. Регионарный мозговой кровоток у больных с односторонним поражением бифуркации сонной артерии. Хирургия. 1985; 5: 54-59.

12. Гусев Е.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2003;8: 4-9

13. Евдокимов М.Е., Бабаян Г.В., Селезнев М.Н. Анестезия при одномоментных операциях на каротидных и коронарных артериях. Анестезиология и реанимация 2000 №5, 93-97.

14. Караваев Б.И., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Куклин А.В. Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии (оксигенация, электролитный баланс, потребление глюкозы). Ангиология и сосудистая хирургия. 2006;12:4: 43-51.

15. Левина Г.Д., Ложникова С.М., Вавилова Т.И. Атеросклероз сосудов Виллизиева круга при некоторых вариантах его строения. Арх. Патологии. 1975;7:18-22.

16. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиография. М.изд: Реальное время. 2003; 336.

17. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. К. Укрмед. 2001;180.

18. Митрошин Г.Е. Лазарев В.А Антонов Г. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы. Показания к хирургическому лечению. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2003; 2: 2-5.

19. Манасур М.А., Бэйкер В.Г. Когда требуется внутренний шунт при каротидной эндартерэктомии? Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. №4 63-73.

20. Москаленко Ю.Л. Мозговое кровообращение. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. М. Медицина. 1992 Т1 с 114-124

21. Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. М. Медицина 1970; 351.

22. Покровский А.В. Неврологические осложнения после хирургического вмешательства на ветвях дуги аорты. Вестник хирургии имени Грекова. 1995;154:1: 49-53.

23. Покровский А.В., Ермолюк В.А Оценка мозговой гемодинамики. Хирургия 1991; 1:16-23.

24. Покровский А.В., Казанчян П.О., Буяновский В.А. Местная анестезия в хирургии сонных артерий. Хирургия 1985;5: 47-54.

25. Покровского А.В. Клиническая ангиология: Руководство под ред. В двух томах. Т .1. М.: «Издательство Медицина», 2004. - 759-762.

26. Прайор П.Ф. Мониторный контроль функций мозга. М: Медицина 1982; 328.

27. Савичев В.И. Патологические изменения экстра-интракраниальных артерий и инфаркт мозга. Беларусь: Медицина 1987; 142.

28. Свистов Д.В. Новые способы оценки функционального состояния мозгового кровообращения с применением транскраниальной доплерографии. //СПб.- ВМА. 1998. - с.60

29. Сорока В.В. Неотложные сердечнососудистые операции в практике общего хирурга. Сентябрь 2004.

30. Усманов Д. И., Гульмурадов Т.Г., Султанов Д.Д. Каротидная эндартерэктомия под местной анестезий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991;4:22-24.

31. Фокин А.А., Владимирский В.В., Алехин Д.И. Хирургическое лечение множественных окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996;2:1:50-57.

32. Шмидт Е.В., Сосудистые заболевания нервной системы. М. Медицина 1975; 663.

33. Aaslid R, Markwalder ТМ, Nornes Н. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 1982;57:6:769-74.

34. Accardo A, Cusenza M, Monti F. Linear and non-linear parameterization of EEG during monitoring of carotid endarterectomy. Comput Biol Med. 2009 Jun;39(6):512-8.

35. Aleksic M, Heckenkamp J, Reichert V, Gawenda M, Brunkwall J. S-100B release during carotid endarterectomy under local anesthesia. Ann Vase Surg. 2007 Sep;21(5):571-5.

36. Aleksic M, Rueger MA, Lehnhardt FG. Primary stroke unit treatment followed by very early carotid endarterectomy for carotid artery stenosis after acute stroke. Cerebrovasc Dis; 2006;22:4:276-81.

37. Aleksic M, Luebke T, Brunkwall J. Outcome of carotid endarterectomy under local anaesthesia with respect to the patients' risk profile. Vasa. 2009 Aug;38(3):225-33.

38. Alimi Y, Kallee K, Poncet M. Silent brain infarct after carotid artery surgery: incidence and prevention. Ann Vase Surg. 1995; 9: 76-80.

39. Andrikopoulos V. Antoniu I., Paracharalambous G. Qur experience with carotid endarterectomy without patch and shunt. Int Angiol 1996;15: 4: 307311.

40. Ascher E. Hingorani A.Changing characteristics of Carotid endarterectomy. Annals of Vascular Surgery 2001;3: 257-80.

41. Bagan P, Azorin J, Salama J. The value of phase-contrast magnetic resonance angiography of the circle of Willis in predicting cerebral ischemia-hypoxia (shunt need) during carotid endarterectomy. Surg Radiol Anat. 2005;27:6:544-7.

42. Baker W.H., Dorner D.B., Barnes R.W. Carotid endarterectomy: is an indwelling shunt necessary? Surgery. 1977; 82:3: 321-326.

43. Baker W.N., Litooy T.N., Hayes A.C., Carotid endarterectomy without a shunt: the control series. J. Vase. Surg. 1984;1: 1: 50-56.

44. Ballard JL, Romano M, Abou-Zamzam AM Jr. Carotid Artery Patch Angioplasty: Impact and outcome. Annals of Vascular Surgery. 2002;6:12-6.

45. Beal M.F., Park T.S., Fisher C.M. Cerebral ateromatous embolism following carotid sinus pressure. Arch. Neurol. 1981 V 38. P.310-312.

46. Bekker A, Gold M, Ahmed R. Dexmedetomidine does not increase the incidence of intracarotid shunting in patients undergoing awake carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2006;103:4:955-8.

47. Belardi P., Lucertini G. Can cerebral vacoreactivity predict to carotid clamping carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg. 2002; 10:2:123-7.

48. Bellosta R, Luzzani L, Carugati C. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy. Ann Vase Surg. 2006;20:4:482-7.

49. Bellosta R, Luzzani L, Carugati C. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy. Ann Vase Surg. 2006;20:4:482-7

50. Benichou H, Bergeron P, Ferdani M. Pre- and intraoperative transcranial Doppler: prediction and surveillance of tolerance to carotid clamping. Ann Vase Surg. 1991; 5:1: 21-5.

51. Beningtona and A.C. PichelAnaesthesia for carotid endarterectomy. Current Anaesthesia & Critical Care. Volume 19, Issue 3, June 2008, Pages 138149

52. Branchereau A, Ondo N'Dong F, Extended medial approach to the popliteal artery without muscular division. Ann Vase Surg. 1986; 1: 79-85.

53. Browse N.L., Ross-Russell R. Carotid endarterectomy and Javid shunt: the early results of 215 consecutive operations. Brit. J. Surg. 1984; 71:1: 53-57.

54. Bullock R., Mendelow A., Bone J. Cerebral blood flow end C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid arterial disease. Brit. J. Surg. 1985;72:5:348-351.

55. Calligaro KD, Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474 carotid endarterectomies performed in awake patients. J Vase Surg. 2005;42:4:684-9.

56. Cao P, Giordano GZannetti S, Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? J Vase Surg. 1997;26:6:973-9.

57. Caron В., Rockman M. Carotid endarterectomy in patients 55 years of age and younder Annals of Vascular Surgery 2001; 5: 557-564.

58. Casati A, Spreafico E, Putzu M. New technology for noninvasive brain monitoring: continuous cerebral oximetry. Minerva AnestesioJ. 2006;72:7-8:605-25.

59. Cooley D., Al-Naaman Y., Carton C. Surgical treatment of arteriosclerotic occlusion of common carotid artery. J Neurosurg; 1956;13:500-506

60. Costin M. Rampersad A, Solomon R. Cerebral injury predicted by transcranial Doppler ultrsonography but not EEG during carotid endarterectomy. J Neurosurg Anesthesiol 2002; 14: 4: 287-292.

61. Cuadra SA, Zwerling JS, Feuerman M. Cerebral oximetry monitoring during carotid endarterectomy: effect of carotid clamping and shunting. Vase Endovascular Surg. 2003;37:6:407-13.

62. D'Angelo V, Catapano G, Bozzini V. PropofoJ EEG burst suppression in carotid endarterectomy. J neurosurq Sci 2001; 45:3:157-162.

63. D'Addato M, Pedrini L, Vitacchiano G. Intraoperative cerebral monitoring in carotid surgery. Eur J Vase Surg. 1993; 7:16-20.

64. Davidovitch RI, Aronson S, Suarer D. Correlation of Systolic Blood Preessure and Transcutaneus Cerebral Oximetry during Carotid Endarterectomy. Anesthesiology. 1999; 91: 3: 597-603.

65. De Filippo CM, Modugno P, Nasso G, Canosa C. Pseudoaneurysm after patch-free carotid bifurcation endarterectomy: a case report. Vase Endovascular Surg. 2007 Oct-Nov;41(5):448-51.

66. DeWeese J.A., Rob C.G., Satran R. Results of carotid endarterectomies for transient ischemic attacks fiel years later. Ann Surg. 1973; 178: 258-262.

67. Dinkel M, Langer ,HLoerler H. Neuromonitoring in carotid surgery: possibilities and limits of transcranial Doppler ultrasound. Vasa. 1994; 23: 4: 337-44.

68. Dobler D Intraoperativ transcranial ultrasonic monitoring for cardiac and vascular surgery. Semin Cardiothorac Vase Anesth 2004;8:2:127-145.

69. Durward QJ, Ragnarsson TS, Reeder RF. Carotid endarterectomy in nonagenarians. Arch Surg. 2005;140:7:625-8.

70. Edmonds HL, Rodriguez RA, Singer I. Neuromonitoring to improve the safety of defibrillation the resh old testing. Strok 1994; 25: 3: 734-39.

71. Eidt JF, Kahn MB, Barone GW. Malfunction of a double-balloon carotid shunt as a result of herniation of the proximal balloon. J Vase Surg. 1990;12:l:62-4.

72. Europpean Carotid Surgeiy Trialist's Collaborative Group. MRC European Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with sever (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-43.

73. Fachinetti P, Bellocchi S, Ramponi G. Carotid endarterectomy: a new technique replacing internal shunts. Acta Neurochir (Wien). 2001;143:5:457-63.

74. Fassiadis N, Zayed H, Rashid H. Invos(R) Cerebral Oximeter compared with the transcranial Doppler for monitoring adequacy of cerebral perfusion in patients undergoing carotid endarterectomy. Int Angiol. 2006; 25: 4: 401-6.

75. Ferguson G.G. Extracranial carotid artery surgery. Clin. Neurosurg. 1982; 29: 543-574.

76. Fern S.I., Hathcinson S., Riding G Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhaused cerebrovascular reserve. Eur J Endovasc Surg. 2003;26:5: 529-536.

77. Finocchi C, Gandolfo C, Carissimi T. Role of transcranial Doppler and stump pressure during carotid endarterectomy. Stroke. 1997; 28:12: 2448-52.

78. Fiori L, Parenti G. Electrophysiological monitoring for selective shunting during carotid endarterectomy. J Neurosurg Anesthesiol. 1995;7:3:168-73.

79. Florence G, Guerit JM, Gueguen В Electroencephalography (EEG) and somatosensory evoked potentials (SEP) to prevent cerebral ischaemia in the operating room. Neurophysiol Clin. 2004; 34: 1: 17-32.

80. Frawley J., Hicks R., Gray L. Carotid endarterectomy without a shunt for symptomatyc lesions associated. J. Vase. Sarg. 1996; 23: 3: 421-427.

81. Furui T, Asano Y, Shimosawa S. Clinical application of a Biballoon indwelling intraluminal shunt system for carotid endarterectomy. No Shinkei Geka. 1984;12:ll:1293-7.

82. Furui T, Hasuo M. Indwelling double-balloon shunt for carotid endarterectomy. Technical note. J Neurosurg. 1984;60:4:861-3.

83. Ghali R, Palazzo EG, Rodriguez DI. Transcranial Doppler intraoperative monitoring during carotid endarterectomy: experience with regional or general anesthesia, with and without shunting. Ann Vase Surg. 1997; 11: 1: 9-13.

84. Giannotta S.L., Dicks R.E, Kindt G.W. Carotid endarterectomy: technical improvements. Neurosudgery. 1980; 7: 309-312.

85. Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. // Acta Neurochir -1991. Vol. 108. - Fasc. 1-2. - p.7-14.

86. Girn HR, Dellagrammaticas D, Laughlan К Carotid endarterectomy: technical practices of surgeons participating in the GALA trial. Eur J Vase Endovasc Surg. 2008 Oct;36(4):385-9.

87. Gllenn R., Jacobbowirtz M Causes of perioperative stroke after Carotid endarterectomy: Special consideration in symptomatic patients. Annals of Vascular Surgery. 2001; 1: 19-25.

88. Goessens BM,Visseren ,FLKappelle LJ. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis and the Risk of New Vascular Events in Patients With Manifest Arterial Disease. The SMART Study. Stroke. 2007;38:5:1470-5.

89. Grubhofer G, Lassniyg A, Manlik F. The contributions of extracranial blood oxygenations of near infrared spectroskop during carotid thromendarterectomy. Anethesia. 1997; 52: 116-120.

90. Grubhofer G, Plochl W, Skolka M, Comparing Doppler ultrasonography and cerebral oximetry as indicators for shunting in carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000; 91: 6: 1339-44.

91. Gumerlock MK, Neuwelt EA, Carotid endarterectomy: to shunt or not to shunt. Stroke. 1988; 19:12: 1485-1490.

92. Gusev E. Epidemiology of cerebral stroke in Russia. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2003;8: 4-9.

93. Hans SS, Jareunpoon O. Prospective evaluation of electroencephalography, carotid artery stump pressure, and neurologic changes during 314 consecutive carotid endarterectomies performed in awake patients. J Vase Surg. 2007 ;45:3:511-5.

94. Hanter G. C., Sieffert G., The accuracy of carotid back pressure as an index for shunt requirements. Stroke. 1982;13:319-326.

95. Hiruma K, Numata T. Diagnosis and therapy for an extracranial carotid aneurysm. Auris Nasus Larynx. 2009 May 8.

96. Horsch S, Ktenidis K. Intraoperative use of somatosensory evoked potentials for brain monitoring during carotid surgery. Neurosurg Clin N Am. 1996; 7:4: 693-702.

97. Hoyer D. Vos P. Closse A (3H)ketanseril labels serotonin 5-HT2 and alfa-adrenergetic receptors in human brain cortex. J Cerebrovasc. Pharmocol. 1987;10:48-50

98. Imparato A.M., Riles Т., Mintzer R. Cerebral protection in carotid surgery. Arch Surg. 1982;117:8: 1073-1078.

99. Inoue T, Tsutsumi K, Maeda K, Adachi S, Tanaka S, Yako K, Saito K, Kunii N. Incidence of ischemic lesions by diffusion-weighted imaging after carotid endarterectomy with routine shunt usage. Neurol Med Chir (Tokyo). 2006 Nov;46(l l):529-33.

100. Jansen С, Eikelboom ВС, Vriens EM, Carotid endarterectomy with transcranial Doppler and electroencephalographic monitoring. A prospective study in 130 operations. Stroke. 1993; 24:5: 665-9. .

101. Javid H, Julian O.C., Dye W.S. Seventeen years experience with routine shunting in carotid artery surgery. Worl. J. Surg. 1979; 3: 2: 167-177.

102. Jorgensen LG, Schroeder TV. Transcranial Doppler for detection of cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Eur J Vase Surg. 1992; 6:2:1427.

103. Karl A. Illig M. EEG Changers during awake Carotid endarterectomy. Annals of Vascular Surgery. 2002;1: 6-11.

104. Kearse LA Jr, Brown EN,McPeck K. Somatosensory evoked potentials sensitivity relative to electroencephalography for cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Stroke. 1992;23:4: 498-505.

105. Keshishian JM, Crossland S. A new wire-supported shunt for carotid endarterectomy. Ann Thorac Surg. 1977;23:3:264-6.

106. Khaffaf N., Karnik R., Winkler W.B. Embolic stroke by compression maneuver during transcranial Doppler sonography. Stroke. 1994. V 25. P. 10561057.

107. Krunes U. Burger M. Scholz H., The value of color-coded duplex ultrasound in the immediate postoperative phase of carotid artery reconstruction. Bildgebung. 1995; 62:2:117-23.

108. Lepore MR Jr, Sternbergh WC 3rd, Salartash K. Influence of NASCET/ACAS trial eligibility on outcome after carotid endarterectomy. J Vase Surg. 2001;34:4:581-6.

109. Loftus С. Design characteristics and clinical implementation of a newly designed indwelling carotid artery shunt. Neurosurgery. 1986 Sep;19(3):441-5.

110. Loftus CM, Dyste GN, Reinarz SJ Distal cervical carotid dissection after carotid endarterectomy: a complication of indwelling shunt? Eur J Vase Endovasc Surg. 2008 Oct;36(4):385-9

111. Lucertini G., Cariati P.,Ermirio D. Can cerebral vacoreactivity predict cerebral tolerans to carotid clamping carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg. 2002;10:2: 123-127.

112. Lutz HJ, Michael R, Gahl B. Is carotid endarterectomy a trainee operation? World J Surg. 2009 Feb;33(2):242-5.

113. Madycki G, Staszkiewicz W, Gabrusiewicz A. Carotid plaque texture analysis can predict the incidence of silent brain infarcts among patients undergoing carotid endarterectomy. Eur J Vase Endovasc Surg. 2006; 31: 4: 37380.

114. Manninen P, Sarjeant R, Joshi M. Posterior tibial nerve and median nerve somatosensory evoked potential monitoring during carotid endarterectomy. Can J Anaesth. 2004; 51:9: 937-41.

115. Manninen PH, Tan TK, Sarjeant RM. Somatosensory evoked potential monitoring during carotid endarterectomy in patients with a stroke. Anesth Analg. 2001;93:1: 39-44.

116. Mark W., Bowyer V., Dustin Z. Carotid endarterectomy: A comparison of regional versus general anasthesia in 500 operations. Annals of Vascular Surgery 2000;2:145-152.

117. Marrocco-Trischitta MM, Melissano G, Kahlberg A. Increased incidence of cerebral clamping ischemia during early contralateral carotid endarterectomy. J Vase Surg. 2006;43:6:1155-61.

118. Martin P.J., Evans D.H., Naylor A.R. Transcranial Color-coded Real Time Sonography in adults. Stroke. 1990; 21: 1789-1795.

119. Matsumoto К, Yamamoto S, Turuzono K. Fixative method of carotid shunt using a Sugita's fenestrated aneurysm clip as a device in carotid endarterectomy technical note. Surg Neurol. 2006;66:3:328-30.

120. Matthew L., Brengman M., Sean D. The Fate of a Patent Carottid Artery Contralateral to an occlusion. Annals of Vascular Surgery 2000;1: 77-83.

121. McCollum P, da Silva A, Ridler B.D., Carotid endarterectomy in UK and Irland: Auditos 30-day outcom. The Audit Committee for the Vascular Surgical Society. Eur. J. Vase. And Endovasc Sugery. 1997; 14: 5: 386-391.

122. McDowell HA Jr, Gross GM, Halsey JH. Carotid endarterectomy monitored with transcranial Doppler. Ann Surg. 1992; 215: 5: 514-8.

123. Melgar MA, Mariwalla N, Madhusudan H. Carotid endarterectomy without shunt: the role of cerebral metabolic protection. Neurol Res. 2005;27:8:850-6.

124. Melgar MA, Mariwalla N, Madhusudan H. Carotid endarterectomy without shunt: the role of cerebral metabolic protection. Neurol Res. 2005;27:8:850-6

125. Melgar, Miguel A.; Mariwalla, Nitin; Madhusudan, Hassan; Carotid endarterectomy without shunt: the role of cerebral metabolic protection. Neurological Research, Volume 27, Number 8, December 2005 , 850-856(7).

126. Mical V., Hejhal J., Hejhal L., Firt P. Zeitweilige Shunts in der vaskularen Chirurgie. Thoraxchirurgie 1966; 14:35

127. Mille T, Tachimiri ME, Klersy C. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy: which threshold value is critical? Eur J Vase Endovasc Surg. 2004 ;27:6:646-50.

128. Mommertz G, Das M, Langer S. Early control of distal internal carotid artery during carotid endarterectomy does it reduce cerebral microemboli? J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Mar 12.

129. Mulaudzi TV, Biccard BM, Robbs JV. Carotid artery stump pressure and associated neurological changes in predominantly symptomatic carotid arterydisease patients undergoing awake carotid endarterectomy. Cardiovasc J Afr. 2009 Mar-Apr;20(2):116-8.

130. Mussa FF, Aaronson N, Lamparello PJ. Outcome of carotid endarterectomy for acute neurological deficit. Vase Endovascular Surg. 2009 Aug-Sep;43(4):364-9

131. NC Fode, TM. Sundt, Jr, JT Robertson. Multicentral retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981. Stroke 1986;17: 3:370-376.

132. Neema PK, Manikandan S, Rathod RC. A sudden increase in bispectral index score during carotid endarterectomy after shunt insertion. J Cardiothorac Vase Anesth. 2009 Feb;23(l):129-31.

133. North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid edarterectomy in symptomatic patients with high grade stenosis. New Eng. J. Med. 1991; 325: 445-53.

134. Okada Y, Shima T, Matsumura S, Nishida M, Yamada T, Okita S. Intraoperative monitoring of cerebral function and carotid hemodynamics during carotid endarterectomy. No Shinkei Geka. 1989 0ct;17(10):925-31.

135. Paraskevas KI Md Fasa, Mikhailidis D, Bell P. The GALA Trial: Will It Influence Clinical Practice? Vase Endovascular Surg. 2009 Jul 23.

136. Pennekamp CW, Bots ML, Kappelle LJ. The Value of Near-Infrared Spectroscopy Measured Cerebral Oximetry During Carotid Endarterectomy in Perioperative Stroke Prevention. Eur J Vase Endovasc Surg. 2009 Aug 6.

137. Piermarco L., Socrate A. M. Carotid endarterectomy in an awaked patients with contralateral carotid occlusion: influence of selective shunting. Annals of Vascular Surgery 2000; 5: 457-462

138. Pistolese GR, Appolloni A, Ronchey S. Update on cerebral monitoring and protective methods Ann Ital Chir. 1997; 68: 4: 441-51.

139. Regan D. Evoked potentials in Psychology, sensory physiology and clinical Medicine. Champn and Hall London. 1972; 8-15.

140. Regli F., Yamaguchi Т., Waltz A G. Effects of acetazolamide on cerebral ischemia and infarction after experimental occlusion of middle cerebral arteria. Stroke. 1971;2:5: 456-460.

141. Rigamonti A, Scandroglio M, Minicucci F. A clinical evaluation of near-infrared cerebral oximetry in the awake patient to monitor cerebral perfusion during carotid endarterectomy. J Clin Anesth. 2005;17:6:426-30.

142. Rosenthal D.L., Zeichner W.D., Lamis P.A., Neurologic deficit after carotid endarterectomy: pathogenesis and management. Surgery. 1983; 94:5:776780.

143. Rowed O.W., Houlden D.A., Burkholder L.M., Comparison of monitoring techniques for intraoperative cerebral ischemia. Can. J. Neural Sei. 2005; 22:1:131-2.

144. Russo G, Di Maro D, Grasso U Carotid endarterectomy: a retrospective analysis microendarterectomy and transcranial Doppler ultrasonic monitoring. J Neurosurg Sci. 2001; 45:4:206-212.

145. Sakai H, Sheng H, Yates RB, Ishida K, Pearlstein RD, Warner DS. Isoflurane provides long-term protection against focal cerebral ischemia in the rat. Anesthesiology. 2007 Jan;106(l):92-9;

146. Schmidt J.F., Waldemar G. The effects of nimodipin on CBF autoregulation in human volunteers. J Cerebrovasc. Pharmocol. 1990;16:568-571.

147. Shima T, Okada Y, Nishida M. A newly developed shunt system for carotid surgery: T-shaped silicone shunt tubes and clamping devices: technical note. Neurosurgery. 1998;42:5:1182-4.

148. Siani A, Marcucci G, Antonelli R. Hypoglossal artery and carotid endarterectomy. G Chir. 2009 May;30(5):240-2.

149. Singh SM, Rajmohan T, Juneja R, Mehta Y, Trehan N. Carotid endarterectomy under regional analgesia:a retrospective study (1988-1999). : Ann Card Anaesth. 2001 Jan;4(l):7-12.

150. Steiger HJ, Schaffler, LBoll J. Results of microsurgical carotid endarterectomy. A prospective study with transcranial Doppler and EEG monitoring, and elective shunting. Acta Neurochir 1989;100:1-2:31-8.

151. Sundt T.M., Ebersold M.J., Sharbrough W. The risk-benefit ratio of intraoprative shunting during carotid endarterectomy. Ann. Surg. 1986; 203:2: 196-204.

152. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T, Kobayashi S. Evaluation of brain collateral circulation by the transcranial color Doppler-guided Matas' test. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993 Jan;102(l Pt 1):35-41.,

153. Tamaschke C, Chaoui Z, Kehl К Transcranial Doppler ultrasound as monitoring during carotid operation. Zentralbl Chir. 1996;121:12:1036-40.

154. Tan TW, Garcia-Toca M, Marcaccio EJ Jr. Predictors of shunt during carotid endarterectomy with routine electroencephalography monitoring. J Vase Surg. 2009 Jun;49(6): 1374-8.

155. Thompson J.E. Complications of carotid endarterectomy and their prevention. World J. Surg. 1979; 3: 155-165.

156. Thompson J.E., Austin D.G., Patman R.D. Carotid endarterectomy to cerebrovascular insufficiency: long-term results in 592 patients followed up to thirteen years. Ann. Surgery. 1970; 172: 663-679.

157. Totaro R, Varroni A,Gizzi E Transcranial Doppler sonography in the pre- intra- and post-operative evaluation of 85 patients undergoing carotid endarterectomy Clin Ter. 1998;149:4:267-70.

158. Towne S.B., Bernhard V.M. Neurologic deficit following carotid endarterectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1982; 154: 6: 849-852.

159. Troisi N, Dorigo W, Pulli R, Pratesi C. A case of traumatic internal carotid artery aneurysm secondary to carotid shunting. J Vase Surg. 2009 Oct 29.

160. Uno M, Nishi K, Shinno K. Carotid endarterectomy with external shunt: a new device and indication for use: technical note. Neurosurgery. 2001;48:5:1174-7.

161. Wang T, Wu WY, Wang K. Clinical analysis of microsurgical carotid endarterectomy for carotid stenosis and occlusion. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Mar 15;47(6):407-10.

162. Weber CF, Friedl H, Hueppe M, Hintereder G. Impact of general versus local anesthesia on early postoperative cognitive dysfunction following carotid endarterectomy: GALA Study Subgroup Analysis. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1526-32.

163. Whitney D.G., Kahn E.M., Bates J.W. Carotid artery surgery without a temporary indwelling shunt: 1917 consecutive procedures. Arh. Surg. 1980; 115: 1393-1399.

164. Williams IM, McKollum C. Cerebral oximetry in carotid endarterectomy and acute stroke. Sargery for stroke. London: WB Saunders. 1993;138.

165. Wober C, Zeitlhofer J, Asenbaum S. Monitoring of median nerve somatosensory evoked potentials in carotid surgery J Clin Neurophysiol. 1998;15:5: 429-38.

166. Zhou DB, Xu BN, Yu XG. The strategy of management for bilateral carotid atherosclerotic stenosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Mar 15;47(6):404-6.