Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение атеросклеротического поражения сонных артерий. Сравнительная оценка результатов эверсионной и классической методик каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

Ларьков -

Роман Николаевич £ ' , . !

Хирян ическое лечение атеросклеротическо! о поражения сонных артерии. Сравнительная оценка результатов эверсионной ¡1 классической методик каротиднон ждартерэктомии

14.00.27. -Хирургия 14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

Диссертации на сонсканне ученой степени кандидата медннинских наук

Москва- 2003

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Попов Вадим Анатольевич

Научный коисультаи г:

доктор медицинских наук,профессор Портной Лев Маркович Официальные опнонеиты:

доктор медицинских наук, профессор Мазурин Валентин Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуциевич

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии РАМ1-

в 14 часов на заседании Диссер____________________^ 49,01 при

институте им.М.Ф.Владнмирского (МОНИКИ), находящегося по адресу: 129110 г.Москва, ул.Щепкина 61/2,корпус 15.

Защита диссертации состоится

Московском

областном научно-исследовательском клиническом

Автореферат разослан «

»

2003

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук

Астахов П.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время сосудистые заболевания головного мозга вышли на одно нз первых мест среди всех причин смертности и инвалидизаиии населения. Смертность от нарушений мозгового кровотока занимает третье место, уступая лишь онкологическим заболеваниям и инфаркту миокарда. Летальность после ишемического инсульта составляет 25-30% (Sillesen H., Nielsen T. 1998), в то время как после каротидной эндартерэктомии различные осложнения, в том числе ишемнческие инсульты развиваются в 0,8-1,3 % случаев (Moore W.S. 1993.: Nitzberg R.D., Mackay W.C., Prendiville E. et al. 1991.'; Bacer J.D.1987.). Летальность после ишемического инсульта достиг ает 25-30% (Sillesen H., Nieisen T. 1998), частота повторных нарушений мозгового кровотока высока и составляет 1011% ежегодно (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С. 1990.; Виленский B.C. 1995.;Одинак М.М..Михайленко А.А.,Иванов Ю.С. 1997.; Шалькевнч В.Б., Котова С.Г. 1999.; Easton i.D. 1997.; Sacco R.L. 1998).По данным ряда авторов (Bacer J.D.,1987.; Nitzberg R.D. 1991: Moore W.S. Л993 и др.) этот же показатель после выполненной каротидной эндартерэктомии не превышает 1-1,5%. По данным NASCET в отдаленных сроках частота инсультов у больных, которым проводилось хирургическое лечение, составило 9%, у сопоставимой группы пациентов, которым проводилась консервативная терапия - 26%.

В то же время следует признать, что клиницистов насторожило изучение отдаленных результатов операции каротидной эндартерэктомии. Процент поздних рестенозов и окклюзии достаточно высок, а в некоторых сообщениях частота подобных осложнений насчитывается двузначными цифрами, составляя в среднем 22-25% (Moore w S. 1993., Nitzberg R.d' et al. 1991.; Eikelboom b.c. et al., 1993.; Ackroyd N.. Lane R., Appleberg M. 1986.: Imparato A.M., Weinstein G.S. 1986.; Rai T.B., Lord R.S.A., Graham A.R. 1988.; Thomas M.,Jones T.M.,Stavney L.S. et al. 1986).

Последствия рестенозов реконструированных сонных артерий непредсказуемы. Так, от 7,5 до 13,5% рестенозов приводят к возобновлению неврологической симптоматики (Imparato A.M., Weinstein G.S. 1986.; HertzerN.R., Beven E.G. 1987).

Это обстоятельство побудило хирургов выполнять каротидную эндартерэктомию с боковой пластикой внутренней сонной артерии, применяя различные пластические материалы. Как оказалось, данное мероприятие, способствуя уменьшению развития рестенозов и окклюзии, не предотвращает их fMooreW.S. 1993.; Kieny R.,et al.; 1988.;BalIotta E., 1999.: BaanJ. et al., 1997).

В 1985 году Kieny R. et al. предложили новую методику операции: эверсионную каротидную эндартерэктомию. В дальнейшем данная методика была азята на вооружение многими ангиохирургами мира (Raithel D., Cao Р., Entz L., Bosse

Однако, не всегда эго! меюд операции возможен. Это связано с техническими трудностями при возникновении необходимости в применении внутрипросветного иунта. Указывается и на возникновение трудностей при пролонгированных юражениях сонных артерий, требующих эверсии сосуда на большом протяжении, а

также на калъциноз стенок артерий, затрудняющий соблюдение анатомических условий операции, а именно выворачивания артерии в «необходимом» слое. Эти обстоятельства объясняют сдержанное отношение к эверсионной каротидной эндартерэктомии со стороны большинства клиницистов. Между тем, разработка этой проблемы, а именно вопроса о противопоказаниях к методике эверсионной каротидной эндартерэктомии внесла бы ясность в вопросе показаниях к её применению. И в конечном итоге, сыграла бы немаловажную роль в улучшении результатов каротидной эндартерэктомии в целом, поскольку позволила бы использовать преимущества различных методик операций, значительно уменьшить опасность как интраоперационных осложнений, так и осложнений в различные сроки послеоперационного периода. Решение именно этих вопросов определило цель и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка показаний и противопоказаний к эверсионной методике каротидной эндартерэктомии на основании изучения ближайших и отдаленных результатов классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии.

Для достижения указанной цели нами были определены следующие

задачи:

1. Изучить возможности современных ультразвуковых методов исследования в оценке тяжести циркуляторных расстройств мозгового кровообращения, определении степени эмбологенности атеросклеротичксих бляшек сонных артерий, в решении тактики лечения пораженных сонных артерий, а также разработать алгоритм обследования больных.

2. Установить информативность дуплексного сканирования с цветным картированием в определении морфологической структуры атеросклеротическич бляшек сонных артерий путем сравнения полученных результатов с интраоперационными данными и данными гистологического исследования.

3. Разработать показания к различным методам реконструкции сонных артерий в зависимости от гемодинамической значимости, эмбологенности атеросклеротических бляшек и клинического течения окклюзируюшего процесса.

4. Изучить частоту послеоперационных неврологических осложнений при различных методах каротидной эндартерэктомии и разработать меры их профилактики.

5. Изучить частоту поздних рестенозов и окклюзий при наблюдении больных, перенесших реконструкцию внутренних сонных артерий методами классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на большом клиническом материале (247 операций каротидпой эндартерэкгомии: из них 75 операций (I группа) выполнены по классической методике и 172 (И группа) с использованием эверсионного метода, на основании всего контингента пациентов, находившихся на оперативном лечении в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ с 1990 но 2002 годы), изучены ближайшие и отдаленные результаты обоих методов хирургического лечения стенотических поражений внутренних сонных артерий. На основании полученных результатов оптимизированы показания к лечению данных нарушений методом эверсионной каротилной эндартерэкгомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

1. Разработан алгоритм обследования больных со стенотическими пораженими сонных артерий, позволяющий выбрать оптимальный вид каротилной эндартерэкгомии с целью снижения летальности и количества осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

2. Разработаны показания к методу каротилной эндартерэкгомии в зависимости от морфологических особенностей поражения внутренних сонных артерий и компенсаторных возможностей Вилизиева круга.

3. Разработан комплекс мер, направленных на снижение послеоперационных неврологических осложнений при операциях каротдной эндартерэкгомии,

4. Доказана высокая эффективность эверсионной каротилной эндартерэкгомии в снижении числа поздних ресгенозов и окклюзии реконструированных сонных артерий.

Внедрение результатов работы в практику:

Подученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения юсудистой хирургии МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского (руководитель: im.н.,проф. Казанчян П.О.) и хирургического отделения МОГВВ (заведующий с.м.н. Белкин A.A.)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация материалов диссертации проведена 18.02.03. на

ювместной научной конференции сотрудников отделений: сосудистой сирурпш, абдоминальной хирургии, неврологиии, патоморфодопш и >ештенологического отдела: кафедр: хирургии, неврологии, лучевой шагностшш ФУ В МОНИКИ: основные положения диссертации были юл ожени и обсуждены на Пятой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева

РАМН,Москва,13-15.05.2001,Шестой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН,Москва, 12-14.05.2002.,Международном хирургическом конгрессе, Москва, 22-25.02.2003.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 71 отечественных и 132 иностранных источника. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 43 рисунками.

Нами анализированы результаты 247 операций карогидной эндартерэктомии (КЭАЭ). Из них 75 (1 группа) операций выполнены по классической методике и 172 (II группа) с использованием эверсионпого метода (из них в 21(12,2%) случаев операция сочеталась с резекцией патологической извитости внутренней сонной артерии). Первая операция эверсионной каротидной эндартерэктомии в нашем отделении произведена в августе 1993 года. По возрасту обе группы больных существенно не различались. Средний возраст больных I группы был равен 63,1 + 5,5 лет, II группы 64,1+ 7,5. Что показывает превалирование больных в возрастной группе 50-59 дет.

У всех больных причиной окклюзирующего поражения был атеросклероз. Односторонние стенотические поражения сонных артерий среди больных первой группы были выявлены в 54,9% случаев, во второй группе в 64,8% наблюдений. Двусторонние поражения внутренних сонных артерий отмечены в 45,1% случаев больных 1-ой группы, у больных II группы они составили 35,2%.

При распределении больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности мы использовали классификацию А.В.Покровского (1979) (таблица. 1.)

Табл.1. Тяжесть сосудисто-мозговой недостаточности среди оперированных

Содержание работы

: Асимптомное течение

38,2%

42,1%

; ТИА(преходящие НМК) ; Дисциркуляторная : энцефалопатия IV стадия ХСМН

31,4%

24,9% 5,5%

28,3%

24,2% 5,4%

Как видно из таблицы практически 95 % оперированных нами больных находились в доинсультной стадии заболевания и только около 5% больных ранее перенесли ишемический инсульт.

У всех оперированных нами больных проводилось детальное изучение анамнеза. В ходе этого исследования было выявлено, что длительность заболевания (с момента появления первых симптомов сосудисто-мозгвой недостаточности до хирургического вмешательства) колебалась в среднем от 5 месяцев до 15 лет и в среднем составила 3,5 года среди больных I группы и 3,7 года во второй группе больных.

Частота встречаемости неврологических симптомов среди наших пациентов представлена в таблице 2.

Тайл.2. Характер неврологической симптоматики у оперированных больных

Полушарная недостаточность ( головная боль.амнезия, «пелена» или « сетка» перед глазами и др.) 44 (59%) 98(57%)

Кохлеовестибулярные (головокружения, звон в ушах,.преходящая глухота и др.) 25 (33%) 53(31%)

Стволо-мозжечковые (дискоординация,неустойчивость, шаткость походки) 26 (35%) 50(29%)

Стволовые (синкопы.диплопия, парезы черепно-мозговых нервов,дизартрия,дисфагия и др. ) 17(22,2%) 33(19%)

Невозможно представить группы наших папистов без описания характера сопутствующих заболеваний (таблица 3)

Табл.3. Характер сопутствующих заболеваний

Характер сочсташюго поражения 11 группа 11! группа

! N-75 ! N-172

Ишсмическая болезнь сердца : 43% 45%

Синдром Леригиа 1 39% ; 37%

Артериальная г нпертензия ! 36% ! 33%

Сахарный диабет ¡4% 1 3%

Сочетание нескольких факторов 1 27% 1 25.9%

Аневризма брюшной аорты ! 2% ! 1%

Данные представленные в таблице свидетельствуют о тяжести сопутствующих заболеваний у наших пациентов, что в свою очередь требовало от нас четкого выбора тактики предстоящей операции, а от анестезиологов тщательного и скрупулезного проведения анестезии.

В этом отношении ультразвуковые методы исследования сонных артерий играют ведущую роль. Ультразвуковые исследования сонных аргерий нами проводились на аппаратах:

l.Diasonics «Vingmed CFM-750». 2. Sonicaid «Vasoflo -4». Для определения локализации и объема поражения, степени циркуляторных расстройств мозгового кровообращения, состояния и компенсаторных возможностей Виллизиева круга, а также структуры и эмбологенности атеросклерогических бляшек (АСБ) проводились следующие исследования:

1)УЗДГ с определением объема и гемодинамической значимости поражения.

2)Спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала.

3)Транскраниальная допготерография с определением толерантности головного мозга к ишемии.

4)Дуплексное сканирование с определением степени стеноза, характера и эмбологенности бляшек.

5)Компьютерная томография головного мозга.

6)Рентгеноконтрастная аорто-артериография и магнитно-резонансная ангиография проводились в тех случаях, когда УЗ методы исследования не позволяли получить исчерпывающую информацию о характере патологии брахиоцефального ствола и инграторакальных сегментов сонных артерий.

Для ультразвуковой характеристики структуры АСБ руководствовались разработанной нами классификацией, объединяющей воедино предложения по этому вопросу Gray-Weale А.С. etal. 1988.; Belcaro G. etal.1993,; Gaunt M. etal.1996,; Reilly L.M et al. 1983,;Nicolaides A.N. et al.1995, дополненной нами на основании клинических наблюдений. По структуре различаем следующие типы бляшек: 1 тип: однородная эхонегативная (мягкая гомогенная бляшка). 2 тип: преимущественно эхонегативная (гетерогенная бляшка). 3 тип: преобладающая эхопозитивная (гетерогенная бляшка). 4тип: однородная эхопозитивная ( плотная гетерогенная бляшка).. 5 тип: неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза и акустических теней (твердая кальцинированная бляшка). По характеру поверхности бляшки различаема 1 гладкая. 2.неровная. 3.изъязвленная.4.изъязвленная с тромбозом.5.тромбоз без изъязвления.

В наших наблюдениях однородные эхонегативные бляшки были выявлены в 18,6% случаев, преимущественно эхонегативные в 15,8% преимущественно эхопозитивные - в 34,3%, однородные эхопозитивные - в 28,5%, твердые кальцинированные - 2,8%. (Рис. 1.):

34.3%

Рис.!. Частота встречаемости различных типов атеросклерогнческих бляшек

Атеросклеротические бляшки имели гладкую поверхность в 14.3% случаев, неровную - в 45,7%, изъязвленную - в 20,2%, изязвленную с тромбозом - 17.8%, тромбоз без изъязвления - в 2% случаев (Рис.2.):

50%

40% 30% 20%

10% -

0% -'

12 3 4 3

Рис.2. Частота выявления АСБ в зависимости от характера их поверхности. ( 1 - тромбоз без изъязвления; 2- гдладкая поверхность; 3-нзьязвлепная с тромбозом; 4 - нзъязвленная;5- неровная).

Было отмечено, что степень стеноза 13 С А при асимптомном течении существенно не отличалась от таковой при еимптомном течении стеноза ВСА Однако ультразвуковая структура АСБ резко различалась: неосложненные АСБ IV,V типа были выявлены в 85% и 73% случаен соответственно бессимптомного

течения стеноза. Тогда как, осложненные АСБ 1,11,111 типа клинически проявилиа в 86%, 83%, 61% случаев соответственно. При сопоставлении клинического теченш ХСМН и морфологического типа АСБ установлено: неосложненные бляшю клинически проявились в 33% случаев, а в 67% были бессимптомными Осложненные же АСБ клинически проявились в 73 % случаев и только в 27°/ оказались бессимптомными.

Клиническая форма проявления сосудисто-мозговой недостаточности был! обусловлена также характером поверхности атеросклеротической бляшки. Пр1 гладкой поверхности атеросклеротической бляшки достоверной разницы межд; симптомным -53% и асимптомным течением -47% заболевания не было отмечеж (Р>0,05), в то время как при неровной поверхности частота симптомного нарушенш мозгового кровообращения более чем в 5 раз превышала асимптомное, составш 85% (Р>0,001). Таким образом, изучение клинического проявления ультразвуковые типов каротидных бляшек показало, что симптоматика нарушения мозговой кровообращения непосредственно зависела от ультразвукового тип; атеросклеротической бляшки и характера её поверхности.

На основании 117 гистологических исследований фиброзньк шеросклеротические каротидные бляшки были подразделены на 2 типа: неосложненные {10%) и осложненные (90%). Для уточнения диагностическсн точности дуплексного сканирования с цветным картированием данные 9f сканограмм были сравнены с морфологической характеристикой бляшки. Выявлено что го 85 осложненных бляшек эхоструктура правильно расценена у 74, а из 1: неосложненных бляшек - у 12. то есть диагностическая точность ДС в определенш осложненных бляшек составила 87%, а неосложненных - 92%, в целом -87,5% Полученные данные говорят о высокой информативности дуплексногс сканирования с цветным картированием в определении морфологической структура каротидных бляшек.

Решающим при выборе метода КЭАЭ для нас является степень толерантност! головного мозга к ишемии. Мы не разделяем мнение авторов эверсионного методе КЭАЭ о том, что только эмбологенный фактор является причиной ишемически> повреждений головного мозга. Поэтому у всех больных в обязательном порядке определяли толерантность головного мозга к ишемии при помощи компрессионно? пробы Матаса с изучением неврологического статуса больного, скорости кровоток по средней мозговой артерии (СМА) и электроэнцефалографической (ЭЭГ) картины. Выделяли 4 степени толерантности головного мозга к ишемии: (высокая удовлетворительная, низкая и критическая).

Сопоставление предоперационных данных с интраоперационнымг показателями ЭЭГ и кровотока по СМА в момент пережатия сонной артерш показало высокую чувствительность данной пробы. Совпадение результатоЕ отмечено в 93% случаев. В нашем исследовании более низкая степень толералтностг головного мозга к ишемии была у больных первой группы (Табл.4).

Табл.4.Слепень толерантности головного мол а к ишемии

Высокая

Удовлетворительная

Низкая

Критическая

6(8%) 33(44%) 27(36%) 9(12%)

35(20%) 92(53,8%) 40(23,1%) 5(3,1%)

Все операции были произведены под общим обезболиванием.Показанием к операции для нас является наличие гсмодинамичсски значимого стеноза 8СА /стеноз > 70% /,а при наличии эмбологенных бляшек- наличие хотя бы одного эпизода транзиторной ишемической атаки головного мозга /при стенозе ВСА > 50% /.Контроль за состоянием внутримозговой гемодинамики и электрической активности головного мозга осуществляли определением линейной скорости кровотока по СМА и ЭЭГ. Во всех случаях проводилась медикаментозная защита головного мозга от ишемии применением ант игипоксантов и стабилизаторов мембран (дексаметазон, тиопентал натрия), а также созданием умеренной артериальной гипертензии ( на 20-25 мм.рт.ст от исходных цифр) у нормотоников и сохранением исходных цифр АД у гипертоников. Изучая скорости кровотока по СМА в условиях нормотензии и искусственно созданной гипертензии, мы убедились в том, что при повышении АД на 20-25 мм.рт.ст от исходного уровня, отмечается параллельное увеличение кровотока по СМА. В то же время увеличение АД более чем на ЗОмм.рт.ст не приводит к дальнейшему увеличению скорости кровотока по СМА (Рис.3.)

80 70 60 50 40 30 20 10 Ц 0

-V см/сек

100 120 140 160 180 200

Системное артериальное давление

Рис.3. Увеличение линейной скорости кровотока по СМА в зависимости от

величины системного АД

При наличии равнозначного поражения (при двустороннем поражениии ВСА КЭАЭ выполнялась на стороне с более высокой толерантностью головного мозга ишемии. Реконструкцию котрлатеральной сонной артерии производили отсрочен через 2-3 месяца, а при наличии эмбологенной бляшки через 10-14 дней.

При критической и низкой толерантности головного мозга к ишемн каротвдную эндартерэктомию выполняем по классической методике, практическ: всегда применяя временный внутрипросветный шунт. При высоког удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии, а также при исходи низкой толерантности головного мозга к ишемии, когда созданием умеренно] гипертензии, применением мембраностабилизаторов и антигипоксантов (по. контролем ЛСК по СМА и контроля ЭЭГ) удается добиться показателе: характерных для удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии каротидную эндартерэктомию производим по эверсионной методике (Рис.4.):

Рис.4.А-Д. Этапы каротидноН эндартерэктомии.4.А.Зона поражения ВСА.4.Б.Иссечение ВС

у устья.4.В. Выворачивание адвентиции и наружной эластической мембраны ВСА в лисгальном направлении.4.Г.Удалеиие атеросклеротмческнх бляшек.4.Д.Реплантадия ВСА

в старое русло.

К применению внутреннего шунта мы относимся очень сдержанно, поскольку введение временного шунта таит в себе опасность развития интраоперационны: эмбологенных .осложений. При отсутствии уверенности в адекватносп проведенного оперативного вмешательства мы отказываемся от эверсионно! методики. В нашей практике возникло три подобных случая. В одном случае был; произведена резекция с аутовенозным протезированием ВСА. В 2-х случая; производили пластику ВСА заплатой из аутовены или синтетического материал.' (ПТФЭ).

Результаты хирургического лечения

Результаты ближайшего послеоперационного периода нами оценивались по следующим параметрам:

1) Время пережатия ОСА.

2) Частота острых тромбозов ВСА,

3) Частота послеоперационных неврологических осложнений.

4) Общая послеоперационная летальность.

В наших наблюдениях средняя продолжительность пережатия сонной артерии при эверсионной КЭАЭ составила 21.5+5,5 мин., а при ЮЛ') по классической методике это время составило 30,5+6,5мин. В ближайшем послеоперационном периоде после ЭКЭАЭ умер 1 (0,7%) больной ог инфаркта миокарда и у 1(0,7%) больного, где эндартерэктомия завершилась пластикой боковой стенки заплатой из ПТФЕ, наступил тромбоз ВСА с последующим частичным регрессом неврологического дефицита. После классической КЭАЭ в ближайшем п/о периоде у 3(4,0%) больных развились острые нарушения мозгового кровообращения. В 2-х случаях причиной был тромбоз ВСА, а в I - эмболия атероматозными массами, наступившая в момент введения внутреннего шунта. Двое из них (2,6%) умерли. В одном же случае, где повторным вмешательством удалось ликвидировать причину тромбоза (заворот мшимы) и восстановить адекватный кровоток по ВСА, дальнейшее течение послеоперационного периода было гладким. Таким образом, при использовании ЭКЭАЭ неврологические осложнения наблюдались в 0,7% случаев, тогда как при классической КЭАЭ неврологические осложнения наблюдались в 4,0% случаев.

В развитии указанных осложнений имели значение также исходная степень сосудисто-мозговой недостаточности и тип атеросклеротической бляшки. Из 4 больных с ишемическими неврологическими нарушениями головного мозга лишь один больной имел исходную бессимтомную форму сосудисто-мозговой недостаточности, 2- транзиторные ишемические атаки и 1 - остаточные явления перенесенного ишемического инсульта головного мозга(Табл.5.):

Таблица. 5. Ишемические нарушения мозгового кровообращения после каротндной эндаргерэктомии в зависимости от исходной степени сосудисто-

мозговой недостаточности.

1

| ТИА 1 Ишемический ! ИНСУЛЬТ | Всего | !

¡11 и

I ! 1 и ' 2 ;

и ! ! ! 1

V ! ! 1 ; 1 ;

У 3 больных каротидные бляшки были 1-11 типов, у 1 больного - V типа. По отношению к исходному количеству больных с укачанными типами они составили 9%,3,4%,9% соответственно (Табл.6.):

Таблица.6. Ишемические нарушения мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомин в зависимости от типа атеросклеротической

бляшки

;гштжтм

ТИА Ишемический инсульт ВСЕГО

1 1 1 2(9%)

и 0 1 1(3,4%)

ш 0 0

IV 0 0

V 0 1 1(9%)

Всего 1(1%) 3(3%) 4(4%)

Однако, накопление опыта каротидной эндартерэктомин позволило нам за последние годы свести к минимуму развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения. Так, если с 1990 по 1995 годы, после каротидной эндартерэктомин в обеих группах больных ишемические неврологические нарушения головного мозга имели место у 1,21% (1-ТИА и 2 ОНМК) больных, то с 1996 по 2002 годы, при аналогичных операциях - у 0,4% (1-ОНМК).

Также хочется отметить, что развившиеся другие послеоперационные осложнения были успешно устранены и в конечном итоге не повлияли на результат операции (Табл.7.):

Таблица.7. Местные осложенння при реконструктивных операциях на внутренних сонных артериях

Осложнение I Группа II Группа

| N-75 N-172

| Кровотсченние 1(1,2%) 2(1,2%)

; из области реконструкции

1 Лнмфорея 2 (2,66%) 3(1,74%)

Повреждепе 3(4%) 2(1,2%)

; подъязычного нерва

!ВСЕГО 5 (7,86%) 5 (4,14%)

При оценке неврологического статуса у выживших больных I группы выздоровление было отмечено у 34(45,8%),улучшение у - 37(49,3%), без перемен осталось состояние 1 (1,2%) пациентов, ухудшение состояния - у 3(4%), Во И группе выздоровление было отмечено у 85(49,6%).улучшение у - 84(48,8%), без перемен остаюсь состояние 2 ( 1,0%) пациентов, ухудшение состояния - у 1(0,6%).

Таким образом анализируя полученные данные мы отметили существенно меньшее число случаев неврологических осложненией в группе больных оперированных с использованием эверсионной методики каротидной эндартержтомии.

В отдаленные сроки операции» (от 6-ти месяцев до 7-ми лет) были проанализированы результаты хирургического лечения 63 больных I группы и 132 больных 11-ой. Оценка состояния реконструированных сонных артерий производилась на основании УЗ-методов /ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное сканирование/. Во Н-ой группе больных - рестенозы отмечены у 4(3,6%), а окклюзии у 1(0,8%). У больных после классической КЭАЭ (I группа) рестенозы наблюдались у 6 (9,5%) больных и окклюзии у 1(1,6%) больного

Эти данные свидетельствуют о том, что эверсионная КЭАЭ уменьшает опасность развития поздних рестенозов реконструированных сонных артерий. Мы объясняем это тем обстоятельством, что при эверсионной КЭАЭ восстанавливаются исходные анатомические пропорции бифуркации сонных артерий и нормальные размеры ВСА, что препятствует развитию турбуленции потока крови в зоне реконструкции. Последний фактор, в условиях нарушенных реологических свойств крови, имеет немаловажное значение в развитии как миоинтимальной гиперплазии, так и атеросклеротического рестеноза сонной артерии.

Так, в каждой группе больных были выделены атеросклеротические и миоиптимальные рестенозы. В I группе выявлено 4 миоинтимальных рестенозов (6,34%) и 2 атеросклеротического рестеноза (3,16%). Boll группе в1 случае (0,9%) выявлен миоинтимальный рестеноз, в 3 (2.6%) атеросклеротический рестеноз

( Рис.5.):

О Миоинтимальный рестеноз а Атеросклеротический рестеноз

7,00%

6,00% ' Г~7 Ö,3Ü%

5,00%

3,00% г

2,00% 'Г 1,00% 0,00%+-

Д2Й!

I Группа

II Группа

Рис.5.Частота миоинтималышх и атеросклеротнческих рестенозов в I ц II гру ппах

больных.

Небольшое количество атеросклеротических рестенозов в нашем материале мы объясняем правильной выбранной тактикой реконструкции внутренней сонной артерии, при этом мы отдаем предпочтение зверсионной каротидпой эндартерэктомии, в то время как при классической каротидпой эндартерэктомии реконструкцию внутренней сонной артерии сочетаем с ее пластикой (подобная тактика предупредила сужение ВСА при ушивании артериотомического отверстия). Наш опыт предупреждения рестенозов сонных артерий позволил сделать следующие заключения:

1 .Карогидную эндартерэктомию необходимо сочетать с пластикой ВСА в тех случаях, когда диаметр устья ВСА менее 6-8 мм.

2.Аутовена, используемая для пластики сонной артерии обладает всеми необходимыми качествами, позволяющими рекомендовать этот биоматериал для применения в артериальной позиции. Однако, применение ауювены лишь способствует уменьшению количества отдаленных осложнений (рестенозов), но не предотвращает их развитие.

3.Эффективным мероприятием по снижению числа поздних рестенозов является эверсионная каротидная эндартерэктомия.

Следует отметить, что рестенозы реконструированной ВСА в общем протекают относительно благополучно. Так из всего количества выявленных рестенозов лишь в 2 случаях были отмечены ишемические инсульты, у остальных больных рестенозы протекали без отрицательной динамики. Также было отмечено, что миоинтиматьная гиперплазия не несет риска развития неврологических осложнений. Так, из всех случаев миоинтимальной гиперплазии ни в одном из них не было неврологических осложнений. В то время как при развитии атеросклеротического рестеноза в 2 случаях возникли повторные инсульты.

При оценке последствий рестенозов внутренних сонных артерий немаловажное значение имеет изучение сроков их возникновения. При анализе полученных нами данных было выявлено, что миоинтиматьная гиперплазия возникала преимущественно в ранние сроки операции. В то время как атеросклеротический рестеноз никогда не возникал в первый год, а выявлялся преимущественно на 2-3 год после операции. Анализируя полученные данные мы пришли к выводу о том, что в случае развития рестеноза сонных артерий, носящего атеросклеротический характер необходима повторная операция. Этот вывод основывается на том, при данном характере рестеноза риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения достаточно высок. Полученные данные также доказывают необходимость ежегодного наблюдения за оперированными больными.

Хочется также отметить, что клинический эффект операции не зависел от метода реконструкции сонных артерий (Табл.8.)

Табл.8.Клиническая эффективность оперативного лечения при стенотических поражениях сонных артерий в зависимости от исходной степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

Степень ХСМН I группа Бальных 11 группа Больных

I - IV ст. Улучше ние Выздоро вление Бет Перемен Смерть от ПОНМК У.чучше ние Выздоро вление Без перемен Смерть от ПОНМК

I ст. — — 100%. — — — 100% ----

Ист. 50,10 49,9% — — 51,3% 48,7% — —

III ст. 41,3°/ 33,3% 24,7% 0,7% 43,5% 35,1% 21% 0,4%

IV ст. 58,2е/ — 39% 2,8% 59,1% — 39,7% 1,2%

Как видно из таблицы наилучший клинический эффект операции достигнут у больных, имевших до операции асимптомную стадию СМИ- состояние здоровья пациентов обеих групп осталось без перемен. Среди пациентов I группы оперированных со II ст ХСМН у 49,9% пациентов от?иечено полное выздоровление ( прекращение эпизодов транзиторных ишемических атак головного мозга и исчезновение неврологических симптомов) и в 50,1% наступило улучшение (траизиторные ишемические атаки прекратились, но неврологические симптомы сохранялись). Схожие результаты были отмечены и у пациентов И группы. Наименьший клинический эффект операции среди пациентов ранее перенесших острое нарушение мозгового кровобращения, Так, в обеих группах пациентов случаев полного выздоровления не отмечено, улучшение состояния отмечено у 58,2% больных I группы и 59,1% второй. Также у пациентов находившихся в постинсультной стадии заболевания отмечены основные случаи смерти в результате повторного острого нарушения мозгового кровообращения.Тем не менее при адекватном хирургическом эффекте роль КЭАЭ в профилактике ПОНМК и улучшения качества жизни больных очевидна.

ВЫВОДЫ

1. Изучены возможности современных ультразвуковых методов исследования (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), которые позволяют определить степень поражения брахиоцефальных артерий, эмбологенность атеросклеротической бляшки ВСА, толерантность головного мозга к ишемии и в зависимости о полученных данных решать вопрос о выборе метода предстоящей реконструкции сонных артерий, а также разработан диагностический алгоритм обследования больных.

2, Установлены основные морфологические субстраты осложненных атеросклеротических бляшек, служащие причиной артерио-артериальных эмбологенных осложнений в сосуды головного мозга, которыми являются свежее кровоизлияние, изъязвление бляшки и свежий тромб. Им достоверно соответствуют эхонегативные 1-П ультразвуковые типы атеросклеротических бляшек. Неосложненным бляшкам соответствуют эхопозитивный IV тип. Диагностическая точность дуплексного сканирования с цветным картированием в определении осложненных атеросклеротичских бляшек составляет 87%, неосложненных -92%, а в целом - 87,8%.

3. Показанием к эверсионной каротидной эндартерэктомии является наличие гемодинамически значимого поражения ВСА (стеноз > 70%) или же выявление эмбологенной АСБ, суживающей её просвет >50%) (при хотя бы одном эпизоде транзиторной ишемической агаки головного мозга), в случаях высокой и удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии. При пролонгированных поражениях и выраженном кальцинозе, охватывающем и адвентицию артерии, а также при критической и низкой толерантности головного мозга к ишемии, когда не удается добиться удовлетворительной степени толерантности головного мозга к ишемии, эверсионная методика КЭАЭ противопоказана. В этих случаях необходимо операцию производить но классической методике или же выполнять резекцию с аутовенозным протезированием ВСА.

4 Изучена частота неврологических осложнений и разработаны меры их профилактики при различных вариантах каротдной эндартерэктомии. Так, выбор оптимального метода каротидной эндартерэктомии, обоснованное применение временного внутрипросветного шунта, а также соблюдение мер по защите головного мозга от ишемии (создание умеренной гипертензии во время операции, примение мембраностабилизаторов и антигипоксантов), позволило при использовании ЭКЭАЭ снизить число случаев неврологических осложнений до 0,7%) случаев, и до 4,0% после классической КЭАЭ.

5. Часюга поздних рестенозов и окклюзий сонных артерий после эверсионной каротидной эндартерэктомии составила 3,6% и 0,8% случаев соответственно, в то время как после классической КЭАЭ рестенозы сонных артерий развились в 9,5%, а окклюзии в 1,6% случаев. Таким образом, эверсионная каротидная эндартерэкгомия является эффективным мероприятием по снижению частоты поздних рестенозов и окклюзий реконструированных сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С'крипипговое обследование населения способно вовремя поставить вопрос о необходимости хирургического лечения.

2. При наличии гемодинамически значимого поражения ВСА (стеноз > 70%) или же выявлении эмбологенной АСБ, суживающей её просвет >50% (при хотя бы одном эпизоде транзиторной ишемической атаки головного мозга) и в случае высокой и удовлетворительной толерантности головного к ишемии, КЭАЭ целесообразно производить методом эверсии.

3. При выполнении операции необходимо строгое соблюдение этапности пережатия сонных артерий, что способствует снижению числа интраоперационных неврологических осложнении

4. При пролонгированном поражении внутренней сонной артерии (> Зсм), а также в случае её кальциноза более оправданным является выполнение каротидной эндартерэктомии по классической методике с пластикой ВСА аутовеной или протезом из ПТФЕ.

5. В случае низкой и критической толерантности головного мозга к ишемии, когда созданием умеренной гипертензии и применением мембраностабнлизаторов не удается добиться показателей характерных для более высоких показателей толерантности головного мозга, каротидную эндартерэктомшо целесообразно выполнять по классической методике.

6. Создание умеренной гипертении, обоснованное применение временного внутрипросветного шунта, а также использование мембраностабидизаторов и антигипоксаптов во время операции с целью защиты головного мозга от ишемии, позволяет уменьшить количество неврологических осложнений.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1.Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии/ Казанчян П.О.,Попов В.А..Ларьков Р.Н..Рудакова Т.В.// Ангиология и сосудистая хирургия.Т.8.-]Ч'.3.-2002.-С.81-86.

2. Пути снижения неврологических осложнении при различных методах реконструкции сонных артерий/ Казанчян П.О.,Попов В.А.,Ларьков Р.Н.,Стеняев Ю.А.// Тез. докл. и сообщ. на VI ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН,- М. 12-14 Мая 2002.-С. 195.

3. Ультразвуковая картина атеросклеротических бляшек сонных артерий как маркер клинического течения сосудисто-мозговой недостаточности/ Ларьков Р.Н.,Попов В.А.,Стеняев Ю.А„Казанчян П.О.//Тез. докл. и сообщ. на VI

ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН.-Бюл. НЦССХ.-М5.-Т.З -С.70.М.- Май 2002

4. Хтфургическая тактика при окклюзии 1 сегмента подключичных артерий при сочетаниям поражении сонных артерий./Стеняев Ю.А.,Попов В. А.,Казанчян П.О.,Ларьков Р.Н.// Тез. докл. и сообщ. на VI ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН.-Бюл. НЦССХ.-N5.-Т.З.-С.63.М. -Май 2002.

5. Изучение гемодинамики в реконструированных артериях при различных методах хирургического лечения патологических деформаций сонных артерий/ Казанчян П.О.,Попов В.Д.,Валиков Е.А.,Ларьков Р.Н.// Тез. докл. и сообщ. на VI ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН.-Бюл. НЦССХ.-К5.-Т.З.-С.59.М.-Май 2002.

6. Отдаленные и ближайшие результаты эверсионной каротиднон эндартерэктомии/ Казанчян П.О.,Попов В.А..Ларьков Р.Н.,Рудакова Т.В.// Тез. докл. и сообщ. на V ежегодной сессии НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН.-Бюл. HHCCX.-N3.-C. 195.-М - Май 2001.