Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Показания, анатомо-биомеханические обоснования и выбор методов оперативного лечения острых повреждений боковых стабилизаторов коленного сустава

На правах рукописи

Новиков Олег Евгеньевич

Показания, анатомо- биомеханические обоснования и выбор методов оперативного лечения острых повреждений боковых стабилизаторов коленного

сустава.

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гиршин С.Г. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буачидзе О.Ш. доктор медицинских наук, профессор Михайленко В.В.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится » 2002 года в «_» часов.!

заседании диссертационного совета (Д 208.049.01) Московского областного научг исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского по адре< 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор.15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Владимирского.

Автореферат разослан « » ^Л^^/^ТН^Ь-—2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Повреждения связочно-капсульного аппарата (СКА) коленного сустава (КС) шимают одно из первых мест среди всех суставных повреждений. Несмотря на это езультаты лечения их часто остаются неудовлетворительными, а сроки временной етрудоспособности достигают 8-9 месяцев. Повреждения коленного сустава и их оследствия также занимают первое место в структуре инвалидности после травм уставов (Мовшович И.А., 1977, Шаварин Б.В., 1990, и др.). По данным Кузнецова I.A. (1990) правильный диагноз до поступления в клинику был установлен только у 3% пострадавших. Маслаков Е.А. и Шведиков O.JI (1977) вообще считали евозможным точную раннюю диагностику острых разрывов СКА КС.

Остается спорной и очень важная проблема возможности изолированных ювреждений коллатеральных связок. Ряд авторов категорически исключают озможность изолированного повреждения одной из коллатеральных связок (Muller V., 1983, Шойлев Д., 1986, Кузнецов И.А., 1990). По их мнению, практически всегда [роисходит повреждение нескольких связочных элементов того или иного бокового ггдела сустава.

Остаются далекими от разрешения многие вопросы диагностики разрывов юковых стабилизаторов в остром периоде травмы. Некоторые ортопеды (Indelicato '.А., 1983, Shelbourne K.D., 1990, Гиршин С.Г., 1993, и др.) считают, что данные •щательного клинического исследования в большинстве случаев позволяют »пределить характер и даже локализацию повреждений, другие (Lee I.K., 1988, jlashow I.L., 1989 и др.) настаивают на выполнении магнитно-резонансной омографии или KT. В последние годы многие авторы во всех случаях гемартроза )екомендуют обязательное выполнение диагностической артроскопии для включения повреждений крестообразных связок и менисков (Лазишвили Г.Д. с ;оавт. 1989, Кузьменко В.В. с соавт. 1999, Zarins В.,1988 и многие другие).

Особенно спорны, а нередко и противоречивы рекомендации в отношсни показаний к операции и выбора метода восстановления поврежденных связочны элементов боковых отделов сустава в остром периоде травмы. До настоящег времени находят применение такие «старые» консервативные методы лечения ка длительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

До сих пор не решены узловые вопросы проблемы: показания к консервативном и оперативному лечению, выбор времени операции, не определены преимуществ различных способов восстановления связок (рефиксация, шов связок, аутопластик; эндопротезирование и их комбинации). Не существует биомеханическог обоснования разработанного в нашей клинике метода замещения поврежденны стабилизаторов внутреннего отдела сустава лавсановыми нитями на винтах. Б определена программа реабилитации после консервативного лечения восстановительных операций по поводу острых повреждений связочных элементе боковых отделов сустава. Все перечисленное доказывает безусловную актуальное! темы нашего исследования.

Цель исследования.

Усовершенствовать методы диагностики и лечения повреждени стабилизирующих элементов боковых отделов коленного сустава в остром периец травмы с целью достижения максимально полного и быстрого восстановлеш функции поврежденного сустава.

Задачи исследования.

Для решения этой проблемы нами были поставлены следующие задачи:

• изучить существующие закономерности функциональной анатомии коленно! сустава и определить их прикладное значение для выбора метода лечения.

• усовершенствовать раннюю клиническую диагностику острых поврежден» внутреннего и наружного отделов КС;

• определить возможность изолированных разрывов коллатеральных связок щ различных механизмах травмы;

• разработать показания к консервативному и оперативному лечению острых овреждений боковых отделов КС различного характера и локализации;

• выполнить биомеханическое обоснование метода эндопротезировапия нутреннего отдела сустава на винтах, усовершенствовать оперативную технику и недрить метод в практику.

• усовершенствовать методику хирургического восстановления наружного тдела сустава (остеосинтез отрывных переломов, рефиксация и шов разрыва, крепление шва трансплантатом из сухожилия двуглавой мышцы бедра).

• определить возможность и целесообразность сшивания зоны разрыва боковых тделов капсулы и стабилизирующих элементов из полости сустава во время ыполнеиия артроскопии.

• изучить отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения стрых повреждений боковых отделов сустава и провести анализ осложнений и шибок.

Научная новизна исследования:

• определена степень информативности клинических диагностических тестов ри острых повреждениях боковых отделов сустава.

• показана значительная редкость изолированных разрывов коллатеральных вязок КС.

• разработаны показания к ранним восстановительным операциям при острых овреждениях боковых отделов сустава и крестообразных связок в зависимости от тепени стабилизации сустава после артроскопического восстановления центральной оси».

• показано, что при обнаружении во время артроскопии (АС) разрыва [едиального отдела капсулы и медиальных стабилизаторов в ряде случаев озможно наложение швов на зону разрыва из полости сустава.

• произведено биомеханическое обоснование способа эндопротезировапия при омощи лавсановых нитей на винтах и доказана возможность достижения

стабилизации сустава при острых повреждениях стабилизаторов медиальног отдела сустава на протяжении.

• усовершенствованы способы рефиксации при отрывных переломах головк малоберцовой кости, внутреннего надмыщелка бедра и переломах Segond.

• пересмотрены принципы ведения ближайшего посттравматического реабилитационного периодов при острых повреждениях СКА КС.

Практическая значимость исследования.

Предлагаемый комплекс диагностических функциональных тестс способствует более точной и максимально ранней диагностике всех повреждени СКА.

Выбор лечебной тактики при наличии клиники острых повреждений боковых заднебоковых отделов сустава во многом определяется характером внутрисуставнь изменений, выявленных при артроскопии. При сочетанных разрывах (отрыва: крестообразных связок и элементов боковых отделов сустава показа! восстановление центральной оси (рефиксация, аутопластика, эндопротезирование), оперативное лечение повреждений боковых отделов (исключая отрывные перелом] целесообразно лишь при наличии остаточной комбинированной нестабильност Полная стабилизация сустава после артроскопического восстановления осевь элементов исключает необходимость дополнительного вмешательства ! медиальном отделе сустава.

При отрывных переломах головки малоберцовой кости, внутреннего надмыщел бедра или наружного бугорка болынеберцовой кости со смещением показа рефиксация перелома как завершающий этап артроскопической операции. П] обнаружении во время артроскопии разрыва капсулы и стабилизаторов внутренне бокового отдела сустава в ряде случаев удается выполнить сшивание зоны разры изнутри (из полости сустава), или применить чрескожный погружной шов зот разрыва под контролем артроскопа.

Разработанный способ эндопротезирования внутреннего отдела сустава п помощи лавсановых нитей на двух винтах биомеханически обоснован

беспечивает достаточную стабильность при острых повреждениях стабилизаторов (едиального отдела сустава.

Укрепление шва при разрывах наружных стабилизаторов на протяжении и при [истальных отрывах без костных фрагментов трансплантатом на дисталыгом юновании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает достаточной табильности и требует дополнительной внешней иммобилизации.

Разработанные способы хирургического восстановления зон повреждений юковых отделов сустава отличаются надежностью, технической простотой, малой равматичностью и могут быть использованы в любом травматологическом тационаре.

Активное ведение раннего посттравматического или послеоперационного периода с иммобилизацией ортезом только для ходьбы) способствует полноценной и ранней >егеперации поврежденных элементов боковых отделов сустава.

Внедрение результатов исследования:

Предложенная тактика лечения повреждений стабилизаторов боковых отделов ¡устава в остром периоде травмы успешно применяется в 1, 4, 64 больницах г. Иосквы, в травматологических отделениях госпиталя инвалидов и участников войн

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие клиники боковой нестабильности в сочетании с гемартрозом шляется показанием для артроскопического исследования сустава в целях включения разрыва крестообразных связок и менисков.

2. При обнаружении во время артроскопического исследования повреждений вентральных стабилизаторов и других внутрисуставных образований (мениски, кировая подушка), показано одномоментное восстановление крестообразных связок рефиксация, эндопротезирование) и коррекция другой внутрисуставной патологии шов или резекция поврежденной части мениска, резекция жировой подушки, 'даление остеохондральных фрагментов и др.). При выявлении разрыва ■табилизаторов медиального отдела сустава в ряде случаев возможно сшивание

разрыва из полости сустава (шов типа Yamamoto) или использование чрескожног погружного шва под контролем артроскопа.

3. Показанием к консервативному лечению острых повреждений стабилизаторо боковых отделов КС являются:

• Все изолированные повреждения стабилизаторов медиального отдела бе отрывного перелома в зоне проксимального прикрепления вне зависимости с степени их тяжести.

•Повреждения боковых стабилизаторов в сочетании с разрывам крестообразных связок, когда после артроскопического восстановлена последних боковая нестабильность не превышает (+).

4. Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы являются:

•Проксимальные повреждения стабилизаторов медиального отдела с отрыво

костного фрагмента от надмыщелка бедра и дистальные повреждения наружно! отдела, как без отрывных переломов, так и с отрывными переломами с смещением в области их прикреплений.

•Те разрывы боковых связочных комплексов в сочетании с повреждение крестообразных связок, когда после артроскопического восстановлен! последних остается выраженная боковая нестабильность сустава (++ ,+++).

•Разрывы медиальных стабилизаторов в сочетании с внутрисуставным переломами наружного мыщелка болынеберцовой кости, когда пос; остеосинтеза перелома остается резко выраженная (+++) боковая нестабильность

5. При отрывных переломах со смещением в зоне прикрепления боковь стабилизаторов методом выбора является максимально ранний, стабильны остеосинтез винтами, по Weber или внутрикостными швами.

6. При разрывах стабилизаторов внутреннего отдела на протяжении может бьг использован разработанный способ эндопротезирования системой из лавсановь нитей на винтах. Проведенные математические и биомеханические исследоваш подтвердили его техническую простоту, малую травматичность и достаточну надежность.

7. Укрепление шва разрыва стабилизаторов наружного отдела (СНО) на фотяжегога и при дистальных отрывах без костных фрагментов трансплантатом на остальном основании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает (остаточной стабильности и требует дополнительной внешней иммобилизации. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены в 3 докладах: 1. На обществе равматологов- ортопедов Москвы и Московской области. Март 1998г. 2. На 3-м сонгрессе российского артроскопического общества, Москва 1999г., 3. На сонгрессе травматологов- ортопедов России с международным участием, в 1рославле, 1999г.

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 4 статьях. Збъем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя штературы. Текст изложен на 177 страницах машинописи, иллюстрирован 79 шсунками. Указатель литературы включает в себя 123 отечественных и 196 шостранных источников

Содержание работы.

В основу работы положен анализ результатов лечения 199 больных с острыми (до I недель с момента травмы) повреждениями 223 стабилизирующих элементов 5оковых отделов коленного сустава, находившихся на лечении в гравматологической клинике 1 городской клинической больницы г Москвы за 1ериод с 1968 по 1999 г.г.. 170 больным было выполнено 194 хирургических юсстановительных операций при повреждениях боковых стабилизаторов сустава, 19 лечились консервативно

Преобладали мужчины (65,3%), подавляющее большинство больных (83,9%) 5ыли моложе 50 лет.

Изолированные разрывы стабилизаторов того или иного бокового отдела сустава даагностированы только у 37 больных (16,5%), причем повреждение только той или

иной коллатеральной связки выявлены лишь у 6 пострадавших. Почти в половши наблюдений (81 из199) причиной травм явились ДТП, что объясняет преобладали! множественных разрывов СКА КС.

По тяжести в 86,9 % случаев имели место полные разрывы 2-3 степени.

При 160 повреждениях медиального отдела сустава разрывы на протнженш диагностированы в 55,6% случаев. В 60 наблюдениях (37,4%) выявлен! проксимальные отрывы, из них у 14 с костным фрагментом внутреннего надмыщелка бедра. Крайне редко (6 наблюдений) встречались дистальные отрывы

Локализация повреждений наружного отдела сустава была следующей преобладали дистальные повреждения (39 из 63), причем у 18 имели мест отрывные переломы фрагмента головки малоберцовой кости, наружного кра наружного мыщелка болыпеберцовой кости и переломы типа Segond. В 1 наблюдениях оказались разорванными связки наружного отдела на протяжении, проксимальные отрывы элементов СНО не наблюдались.

Диагностика острых разрывов боковых связочных комплексов основывалась н определении механизма травмы и места приложения силы, локализации бол; гемартроза, и выявлении патологического отклонения голени при проведени функциональных тестов на боковую и передне - заднюю ротационнуз нестабильность.

Абдукционные и аддукционные тесты проводились в положении разгибани: сгибания до 20°, и наружной и внутренней ротации, а передне - задние тесты пр сгибании сустава до 90° в нейтральном положении, в положении внутренней наружной ротации. Рентгенологическое исследование поврежденного сустава в 2-стандартных проекциях считали обязательным. От проведения рентгенологически «стрессовых» боковых функциональных тестов отказались из-за опасени увеличения зоны повреждения.

Применение таких дополнительных методов исследования как КТ, МРТ в остро периоде травмы в нашей клинике оказалось возможным только в единичнь: случаях. Диагностическая АС в остром периоде травмы, была произведена у 21

юльных. Мы считаем ее показанной при гемартрозе вне зависимости от наличия ши отсутствия клинических признаков повреждения СКА. В наш клинический 1атериал включены были только 54 из них, где при АС были диагностированы, а в >яде случаев и восстановлены острые повреждения стабилизаторов медиального вдела сустава.

Консервативное лечение считали показанным при:

1. Всех изолированных разрывах и отрывах стабилизирующих элементов ¡нутреннего отдела сустава без костных фрагментов вне зависимости от степени их яжести.

2. Повреждениях боковых стабилизаторов в сочетании с разрывами срестообразных связок, когда после артроскопического или открытого юсстановления последних, боковая нестабильность сустава не превышала + (5мм.).

Консервативное лечение при повреждениях стабилизаторов боковых отделов ¡устава в показанных случаях может быть рекомендовано только после хиагностической АС, при которой исключается повреждение центральных ;табшгазаторов и (или) менисков, или производится коррекция обнаруженной шутрисуставной патологии.

Показаниями к операции на наш взгляд, должны являться:

1. Проксимальные повреждения стабилизаторов внутреннего отдела сустава с этрывным переломом надмыщелка бедра со смещением.

2. Дистальные повреждения стабилизаторов наружного отдела сустава, как без этрывных переломов, так и с отрывными переломами фрагментов головки налоберцовой кости и бугорка наружного мыщелка болынеберцовой кости со ;мещением.

3. Те острые полные повреждения стабилизирующих элементов боковых зтделов сустава в сочетании с повреждениями центральных стабилизаторов, когда тосле артроскопического или «открытого» восстановления крестообразных связок остается выраженная (++ и более) боковая нестабильность сустава.

4. Разрывы стабилизаторов внутреннего отдела 3 ст. в сочетании с внутрисуставным переломом наружного мыщелка болынеберцовой кости, когд; после остеосинтеза (открытого, закрытого или артроскопически контролируемого перелома остается резко выраженная боковая нестабильность (+++).

5. Острые повреждения СКА в сочетании с диафизарными переломами бедра i (или) голени на одной стороне.

Выбор времени вмешательства.

Мы стремились к выполнению операции в течение первой недели после травмь (79,2%). Сразу при поступлении в стационар операция была произведена у 8,5°/ наших больных, в основном с отрывными переломами мест прикреплений. I качестве анестезии, в последние годы, использовались только перидуральна анестезия или наркоз.

Методы восстановления острых повреждений стабилизаторов боковы отделов КС.

Методы оперативного восстановления СВО.

При отрывных переломах внутреннего надмыщелка бедра со смещением выбо метода остеосинтеза зависел от величины и цельности оторванного фрагмента. Tai у 6 больных, где фрагмент надмыщелка был достаточно крупным и цельным дл остеосинтеза был использован спонгиозный винт с шайбой. У остальных пациентов - внутрикостный шов лавсаном.

При проксимальных отрывах без костных фрагментов методом выбора являете рефиксация внутрикостными лавсановыми швами. В последние год изолированные повреждения СВО такого характера и локализации считае показанием к консервативному лечению.

Наиболее частой локализацией при повреждениях СВО явились разрывы г протяжении- 89 наблюдений. Такие повреждения наиболее трудны да оперативного восстановления из-за грубых разволокнений, обширных разрыво тотального пропитывания кровью. Все попытки наложения любых швов на зов повреждения (без дальнейшей длительной иммобилизации) обречены на неудачу.

Выполненное у 2-х больных укрепление швов этой зоны перемещением сухожилия полусухожильной мышцы (операция Мс Murrey) также оказалось неэффективным.

В нашей клинике был разработан способ эндопротезирования СВО лавсановыми нитями на 2-х и 3-х винтах (в последнем варианте у 8 больных с разнопеременным натяжением нитей).

Места введения винтов, степень натяжения были илбрапы без апатомо-биомеханического обоснования и потому во многих случаях сохранялась умеренная остаточная боковая нестабильность. Это заставило нас заняться этой проблемой более детально и провести математическое и биомеханическое обоснование предложенного метода эндопротезирования СВО. В результате были определены точки введения 2 винтов для закрепления системы из лавсановых нитей, обеспечивающей достаточную боковую стабильность практически в любом положении сустава.

В дальнейшем мы с успехом произвели такое укрепление шва при разрывах СВО на протяжении у 3-х больных.

Наиболее редко (6) наблюдались дистальные отрывы стабилизаторов внутреннего отдела. Наша тактика при таких повреждениях не отличалась от таковой при проксимальных отрывах без костных фрагментов.

Мы выделили еще одну группу острых повреждений СКА в сочетании с внутрисуставными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости - 17 наблюдений. При этом только разрывы СВО (БКС, внутренняя и задняя капсуллярные связки) обнаружены у 13, а еще у 4 имели место множественные разрывы связок, включая ПКС.

Точная диагностика повреждений СКА при таких сочетаниях повреждений возможна только после стабильного остеосинтеза перелома. У большинства выполнен открытый остеосинтез (винтами или поддерживающей пластиной). Восстановление поврежденных СВО производилось аналогично описанным выше методам.

В последнее время при изолированных (без разрывов крестообразных связок) повреждениях такой локализации и характера чаще применяется консервативное лечение.

Методы оперативного восстановления острых повреждений СНО.

При дистальных отрывах без отрывных переломов головки малоберцовой кости (21 наблюдение) методом выбора являлась фиксация одним блоком всех оторванных связочных элементов к задней части головки при помощи внутрикостного лавсанового или проволочного шва. Необходимо отметить, что во всех случаях таких повреждений из-за тотального пропитывания кровью поврежденных тканей не удавалось дифференцировать анатомические образования наружного отдела сустава (малоберцовую коллатеральную, наружную и заднюю капсуллярную, заднюю дугообразную связки и нередко даже подколенную мышцу).

Кроме того, при полных дистальных отрывах стабилизаторов наружного отдела у 13 из 21 больных имели место разрывы капсулы сустава (в 3-х случаях и сочетанные отрывы части наружного мениска), а зона разволокнения распространялась в проксимальном направлении, являясь по сути сочетанием дисталыюго отрыва и разрыва на протяжении.

Важно отметать и тот факт, что при дистальном отрыве уже при операциях через 3-4 дня после травмы возникают известные трудности в момент рефиксации оторванных связочных элементов из-за ретракции (особенно это касается сухожилия двуглавой мышцы бедра и илиотибиального тракта (ИТТ) оторванного от бугорка Оег(1у). Поэтому при таких повреждениях (также как и при отрывных переломах головки малоберцовой кости) мы стремились к выполнению операции в первые двое суток после травмы.

Отрывные переломы в зоне дисталыюго прикрепления СНО диагностированы в 18 наблюдениях.

В 11 случаях выявлен отрывной перелом головки малоберцовой кости, у 4 больных был оторван костный фрагмент от наружного края наружного мыщелка большеберцовой кости, а у 3 -был обнаружен отрыв костного бугорка Сегс1у

(перелом Segond). Во всех случаях переломы имели ту или иную степень смещения оторванного костного фрагмента.

У всех больных этой группы производили рефиксацию отрывного перелома либо внутрикостными лавсановыми швами (10 наблюдений), винтом или стягивающей проволочной петлей по Weber (4 наблюдения).

У 2-х больных переломы головки малоберцовой кости сопровождались клиникой повреждения малоберцового нерва. В обоих случаях был произведен невролиз -анатомических повреждений нерва не отмечено. В одном наблюдении имелось сдавление нерва гематомой.

Проксимальные отрывы СНО не наблюдались.

Еще при 17 операциях были диагностированы разрывы СНО на протяжении. Во всех случаях имелись грубые разрывы с разволокнением тканей и капсулы сустава, тотальное пропитывание их кровью, что практически исключает возможность наложения любого шва. Восстановление таких повреждений представляет из себя наиболее трудную задачу.

Мы применили у 11 больных укрепление шва в этой зоне трансплантатом на дистальном основании из сухожилия m. biceps femoris с фиксацией его к наружному надмыщелку бедра внутрикостным швом или винтом с шайбой. Считаем необходимым отметить, что этот метод укрепления шва мало надежен, обеспечивает лишь относительную стабильность только в том положении сустава, в котором был натянут и фиксирован трансплантат и поэтому требует дополнительной внешней иммобилизации. В последние годы мы его не использовали.

У 162 больных были выявлены множественные повреждения СКА КС (повреждения стабилизаторов боковых отделов и крестообразных связок).

У 54 из них была произведена АС сустава, во время которой была произведена коррекция внутрисуставной патологии (рефиксация или эндопротезирование крестообразных связок, резекция или шов оторванной части менисков и т.д.). У 7 больных этой группы после завершения внутрисуставного этапа, в связи с

остаточной нестабильностью, был произведен открытый шов СВО. У 6 больных выполнен погружной чрескожный шов под контролем артроскопа, а у 9 пациентов поврежденный медиальный отдел восстановлен из полости сустава по УататоЮ.

Еще у 2 больных после завершения артроскоггаческого этапа операции была произведена пластика трансплантатом из сухожилия двуглавой мышцы бедра при разрыве СНО на протяжении.

Особую группу составили 23 больных с рентгенологически документированными вывихами голени. Во всех этих случаях имели место множественные разрывы СКА (как правило обе крестообразные связки и стабилизаторы одного из боковых отделов сустава). В последние годы тактика лечения таких повреждений, при отсутствии повреждений магистрального кровотока, стала более консервативной: после одномоментного устранения вывиха считаем возможным ограничиться иммобилизацией сустава гипсовой повязкой на срок 2-2,5 месяца с последующим проведением активной реабилитационной программы. Показания к операции возникают при наличии хронической нестабильности сустава (4 из 23 больных).

Программа реабилитации

При консервативном лечении изолированных повреждений стабилизаторов боковых отделов сустава с первых дней осуществляли активную реабилитационную программу: ортез только на ночь и на время ходьбы, ранние активные движения в суставе (со 2 дня) и пассивная разработка на шине с 2-3 дня. Амплитуда движений -до боли. Полная нагрузка на ногу без костылей (в ортезе!) допускалась с первых дней после операции. Послеоперационное ведение больных с сочетанными повреждениями СКА КС, в основном, зависело от методики и качества восстановления центральных стабилизаторов.

При оценке отдаленных результатов лечения учитывали степень восстановления функции и стабильности сустава, полноту восстановления трудоспособности, возможность занятия спортом, а у спортсменов - возвращение в спорт и достижение результатов на уровне предшествовавших травме. Результаты лечения былр

изучены у 79 больных при осмотре в клинике и у 28 путем письменных ответов на направленный им вопросник. Мы произвели сравнительное изучение результатов в 4 группах острых повреждений СКА, относя группу "открытых" операций при всех полных изолированных и множественных повреждениях СКА к контрольной. Основные группы были сформированы следующим образом: группа А -консервативное лечение повреждений стабилизаторов боковых отделов как изолированных, так и п сочетании с разрывами крестообразных связок и менисков, при которых была произведена артроскопическая коррекция внутрисуставных повреждений, обеспечившая достаточную стабильность и бокового отдела сустава; группа В - те множественные повреждения СКА, когда удавалось выполнить шов зоны разрыва боковых стабилизаторов и капсулы изнутри кнаружи или погружным швом, во время артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений, группа С - те случаи повреждений боковых отделов сустава, когда после артроскопического восстановления крестообразных связок или артроскопически контролируемого остеосинтеза внутрисуставного перелома наружного мыщелка болынеберцовой кости имелась выраженная остаточная боковая нестабильность, требовавшая дополнительного восстановления зоны повреждения через отдельный хирургический доступ.

Отдаленные результаты лечения в 3 основных и контрольной группе представлены в таблице №1 Таблица №1

Отдаленные результаты лечения

Хорошо Удовлетвор. Плохо всего

Группа А 19 (65,5+8,8%) 8 (3,4+ 3,3%) 2 (6,9+4,7%) 29 (100%)

Группа В 9 (81,8+11,6%) 2 (18,2+11,6%) - 11 (100%)

Группа С 7 (77,7+8,5%) 1 (11,1+3,3%) 1 (11,1±3,3%) 9 (100%)

Контрольная группа 38 (б5,5±6,2%) 15 (25,8+5,7%) 5 (8,6+3,6%) 58 (100%)

Всего 73 68,2% 26 24,3% 8 7,5% 107

Из таблицы следует, что в основной группе А число хороших результатов было одинаковым с контрольной группой, а число неудовлетворительных результатов было несколько ниже (6,9 и 8,6 % соответственно). Важно отметить, что в этой группе у 17 из 29 больных было произведено артроскопическое восстановление центральных стабилизаторов, а причиной снижения оценки отдаленного результата в 6 из 10 наблюдений послужила остаточная передне - задняя нестабильность.

В группе В хорошие результаты получены в 81,8% случаев, неудовлетворительных результатов не было.

В группе С один неудовлетворительный результат отмечен после пластики наружного отдела трансплантатом из сухожилия двуглавой мышцы бедра.

При консервативном лечении острых повреждений боковых стабилизаторов в 65,5% случаев отдаленные результаты были хорошими.

У 2 больных отмечены инфекционные осложнения (в обоих случаях после открытых восстановительных операций): в одном наблюдении гонит после рефиксации ПКС с укреплением шва по Augustine, в другом после эндопротезирования медиальных стабилизаторов лавсановой лентой (обе наблюдения конца 60-х годов).

К осложнениям неинфекционного характера были отнесены три наши? наблюдения: миграция винта после эндопротезирования СВО по метод} разнопеременного натяжения на 3 винтах; у двух больных осталась выраженная нестабильность наружного отдела после открытого восстановления ПКС \ первичной пластики СНО трансплантатом из сухожилия m. biceps femoris.

Таким образом, у 6 из 8 пациентов с неудовлетворительными исходами леченш имели место множественные повреждения СКА, включающие разрывь стабилизаторов наружного и задне - наружного отдела сустава. Это свидетельствуе-об отсутствии гарантированного способа хирургического восстановления npi повреждениях стабилизаторов этого отдела сустава.

Выводы:

1. Изолированные повреждения коллатеральных связок крайне редки. В 82,8% случаев, при острых повреждениях боковых стабилизаторов КС, выявлены разрывы комплекса стабилизирующих элементов, в 59% случаев с повреждением крестообразных связок.

2. Консервативное лечение поврежденных стабилизаторов внутреннего отдела сустава может быть рекомендовано только после артроскопии, исключающей повреждения центральных стабилизаторов и менисков, или при которой производится коррекция обнаруженных повреждений.

3. Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы являются: •Проксимальные повреждения стабилизаторов медиального отдела с отрывом

костного фрагмента от надмьнцелка бедра и дистальные повреждения латерального отдела, как без отрывных переломов, так и с отрывными переломами со смещением.

•Выраженная боковая нестабильность (++, +++) после артроскопического восстановления крестообразных связок при множественных разрывах СКА.

• выраженная (++, +++) боковая нестабильность после остеосинтеза перелома наружного мыщелка большеберцовой кости при разрыве медиальных стабилизаторов.

4. При отрывных переломах в зоне прикреплений боковых стабилизаторов со смещением методом выбора является ранний стабильный остеосинтез винтами, по Weber, внутрикостными швами.

5. При разрывах стабилизаторов внутреннего отдела сустава на протяжении может быть использован разработанный способ эндопротезирования системой из лавсановых нитей на 2 винтах. Проведенные математические и биомеханические исследования подтвердили его техническую простоту, малую травматичность и достаточную надежность.

6. Укрепление шва при дистальных отрывах без костных фрагментов и разрывах стабилизаторов наружного отдела сустава на протяжении трансплантатом на

дистальном основании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает достаточной стабильности и требует дополнительной внешней иммобилизации.

7. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что хорошие результаты, в основных группах, достигнуты в 65,5%- 81,8% случаев, что свидетельствует о правильности выбранной лечебной тактики.

Практические рекомендации

1. Наличие клиники боковой нестабильности в сочетании с гемартрозом является показанием для артроскопического исследования сустава в целях исключения разрыва крестообразных связок и менисков.

2. При обнаружении во время артроскопического исследования повреждений центральных стабилизаторов и других внутрисуставных образований (мениски, жировая подушка), показано одномоментное восстановление крестообразных связок (рефиксация, эндопротезирование) и коррекция другой внутрисуставной патологии (шов или резекция поврежденной части мениска, резекция жировой подушки, удаление остеохондральных фрагментов и др.). При выявлении разрыва стабилизаторов медиального отдела сустава в ряде случаев возможно сшивание разрыва из полости сустава (шов типа Уатато1:о) или использование чрескожного погружного шва под контролем артроскопа.

3. Показанием к консервативному лечению острых повреждений стабилизаторов боковых отделов КС являются:

• Все изолированные повреждения стабилизаторов медиального отдела без отрывного перелома в зоне проксимального прикрепления вне зависимости от степени их тяжести.

•Повреждения боковых стабилизаторов в сочетании с разрывами крестообразных связок, когда после артроскопического восстановления последних боковая нестабильность не превышает (+ +). \

4. Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы являются:

•Проксимальные повреждения стабилизаторов медиального отдела с отрывол

костного фрагмента от надмыщелка бедра и дистальные повреждения наружное

отдела, как без отрывных переломов, так и с отрывными переломами со смещением в области их прикреплений.

« Те разрывы боковых связочных комплексов в сочетании с повреждением крестообразных связок, когда после артроскопического восстановления последних остается выраженная боковая нестабильность сустава (++ ,+++).

• Разрывы медиальных стабилизаторов в сочетании с внутрисуставными переломами наружного мыщелка болынеберцовой кости, когда после остеосинтеза перелома остается резко выраженная (+++) боковая нестабильность.

6. При отрывных переломах со смещением в зоне прикрепления боковых лабилизаторов методом выбора является максимально ранний, стабильный эстеосинтез винтами, по Weber или внутрикостными швами.

7. При разрывах стабилизаторов внутреннего отдела на протяжении может быть использован разработанный способ эндопротезирования системой из лавсановых нитей па винтах.

8. Укрепление шва разрыва стабилизаторов наружного отдела (СНО) на протяжении и при дистальных отрывах без костных фрагментов трансплантатом на цистальном основании из сухожилия двуглавой мышцы бедра не обеспечивает достаточной стабильности и требует дополнительной внешней иммобилизации гипсовым тутором или ортезом на срок 4-5 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новые возможности в реконструкции капсульно - связочного аппарата коленного сустава. Кузьменко В.В. Лазишвили Г.Д. Гиршин С.Г. Новиков O.E. Горбунова Е.В. // Сборник материалов конгресса травматологов- ортопедов России., -Ярославль. 1999,- С. 202-203

2. Артроскопическое лечение множественных и сочетанных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Кузьменко В.В., Лазишвили Г.Д., "иршин С.Г., Дубров В.Э., Горбунова Е.В., Новиков О.Е // Мат. науч. конф. Современные технологии в травматологии и ортопед™».- М., 1999.- С. 146-148.

3. Реабилитация больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Лазишвили Г.Д., Кузьменко В.В., Гиршин С.Г., Горбунова Е.В., Дубров В.Э., Новиков O.E. // Мат. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- М., 1999,- С. 154-156.

4. Острые повреждения стабилизаторов наружного отдела коленного сустава. Новиков O.E. Гиршин С.Г. Лазишвили Г.Д. // Сборник материалов третьего конгресса российского артроскопического общества. - М., 1999. - С. 23-24.