Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических поврежденийкапсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов

Pf Б ОД

г в фев

[инистерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова

На правах рукописи

ЛИСИЦЫН Михаил Петрович

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ )СТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор МИРОНОВ С. П.

Официальные аппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЛИРЦМАН В.М. доктор медицинских наук, профессор ГОЛУБЕВ В.Г.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится " " 199Л*

в часов на заседании Специализированного Ученой

Совета

К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институт! травматологии и ортоцедии им. Н.Н.Приорова Министерства здра воохранения и медицинской промышленности Российской Феде рации по адресу: 125299, Москва, ул.Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТО имени Н.Н.Приорова.

Автореферат разослан "_

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук

/Родионова С.С.,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Повреждение капсульно-связочного ап-ата коленного сустава у спортсменов (по данным Витю го ва И.А.,1980; роновой З.С., 1983,1984; Котельникова Г.П., 1991; Loos WC, 1981; shall JL, 1977; Osti L, 1994 и др.) составляет 60-68% от всех травм опор-цвигательной системы и встречается наиболее часто вследствие того, : во-первых, коленный сустав является самым большим суставом чело-i; во-вторых, он является опорным суставом, испытывающим значи-ьные, порой запредельные, физические нагрузки; в-третьих, сустав имеет ясную конфигурацию, движения в нем происходят в трех взаимно пер-дикулярных осях и плоскостях (Богданов В.А., 1976; Донской Д.Д., 1971; liel DM, 1987; Fowler PJ, 1984; Wiith CS, 1989 и др.).

Травмированию коленного сустава (Иванов В.И.,1980; Миронова З.С., Э; Toig JS, 1976) наиболее часто подвержены лица молодого возраста, ак-но занимающиеся физической культурой и спортом (футбол, баскетбол, нис, горные лыжи, борьба и т.д.) Но если лица, не занимающиеся спор: высших достижений, довольно часто получают травму капсульно-свя-ных структур коленного сустава в результате запредельных нагрузок при остаточной тренированности мышечно-связочного комплекса нижних :ечностей (Доленко ФЛ.,1973; Комогорцев И.Е.,1988; Kaplan ЕВ,1962; ller W.1983 и др.), то у спортсменов и артистов балета и цирка травма сульно-связочных структур может возникнуть в результате либо значимых запредельных нагрузок на сустав, либо после незначительных, но тоянно повторяющихся запредельных нагрузок на сустав, что в итоге [водит к постепенному развитию дисбаланса всего комплекса структур, спечивающих стабильность коленного сустава (Коростылева И.С.,1974; ронова З.С.,1962; Cameron HU, 1972; Fisher LP, 1978; Wilson WJ.1991 и

Стабильность коленного сустава обеспечивается активны! (динамическими) стабилизаторами, к которым относится мышечно-сух жильный комплекс и пассивными (статическими) стабилизаторами, к кот рым относятся: капсула сустава, связки, мениски, костные образован (Котельников Г.П., 1991; Миронов С.П., 1991, 1994; СегаШ G, 1988, Ellis А.Е, 1985). В нормально функционирующем коленном суставе все э структуры тесно взаимодействуя друг с другом, обеспечивают баланс ci боды движений и устойчивости сустава, т.е. стабильности его. В у слову повреждения одной или нескольких структур, обеспечивающих стабш ность сустава, нарушается их тесное взаимодействие и развивается остр или хроническая нестабильность сустава ( Миронов С.П., 1991; Muller 1981; Noyes FR, 1989 и др.). Как и другие системы человеческого тела, с билизирующий комплекс коленного сустава имеет определенные возмс ности компенсирования патологического состояния сустава. Наибольши возможностями компенсации обладают динамические стабилизато (мышечно-сухожильные) (Ковалев Е.В., 1980; Миронов С.П. 1993, 19 Попова З.И., 1971; Blaimont Р., 1988; Bonnel F, 1986; Fischer LP, 1978 и др

Несовершенство и несвоевременность диагностики острой капсу но-связочной патологии коленного сустава и как следствие неправилы лечение в 47-60% случаев (Гиршин С.Г., 1992; Иванов В.И., 1974; Миро» З.С., 1980; Стаматин С.И., 1978; Blauth W.,1988; Hughston JC.,1983 и i приводит к развитию различных форм и степеней нестабильности колен го сустава, а также может явиться причиной развития деформируют артроза (Левенец В.Н., 1991; Goodfellow J.,1976; Jacobsen К.,1981 и др.).

Артроскопия позволяет с 95-100% точностью диагностировать be рисуставную патологию коленного сустава травматического происхожде] (Левенец В.Н.,1984,1991; Миронова З.С., 1977,1982; Миронов С.П.,1< Fowler PJ.1984; Gillquist J., 1978; Henche HR, 1974 и др.), в то время как i диционные методы клинического и специального обследования име] 2

1Ь 72-78% точности диагностики, эти показатели снижаются до 60% в 1аях острых капсульно-связочных повреждений коленного сустава тех Ф.Ю., 1982; Ушакова ОА., 1982; Ни^оп 1С, 1983; КоЬп Б, 1986 и . В настоящее время только артроскопия позволяет визуализировать амодействие внутрисуставных структур коленного сустава, не нарушая целостности, и атравматично воздействовать на них по сравнению с арт-омией. Несмотря на многообразие клинических, рентгенологических и циальных методов диагностики повреждений капсульно-связочных уктур коленного сустава в отечественной травматологии и ортопедии и, астности, в спортивной травматологии, остается нерешенной проблема роскопической диагностики повреждений коленного сустава (Волков 3., 1984; Клименко Г.С., 1991; Левенец В.Н., 1991 и др.). Все изложенное пе определяет актуальность избранной темы.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящей работы лась детальная разработка артроскопической оценки повреждений кап-ьно-связочного аппарата коленного сустава и, исходя из этого, разработ-этиологически и патогенетически адекватного плана консервативного I оперативного лечения. Для ее достижения необходимо решить следую-е задачи:

1. Разработать систему артроскопической диагностики и методов :ративного лечения различных повреждений капсульно-связочных струк-| коленного сустава.

2. Разработать артроскопические критерии повреждения капсульно-[зочных образований, показать реальные преимущества диагностической роскопии коленного сустава.

3. Разработать этиопатогенетически обоснованные методики стаби-зирующих операций на коленном суставе с помощью видеоартроскопи-:кой техники у спортсменов.

4. Разработать схему клинической и артроскопической оценки с бильности коленного сустава до и после оперативного лечения.

5. Сократить сроки профессиональной реабилитации спортсмене! артистов с различными повреждениями капсульно-связочного аппар; коленного сустава.

Материалы и методы исследования. В основу диссертационной ] боты положен анализ клинического материала клиники спортивной и ( летной травмы ЦИТО, который включил в себя 977 пациентов с острым! хроническими травмами капсульно-связочного аппарата коленного суста Все пациенты находились на стационарном лечении в ЦИТО в перио; 1989 по 1994 год. Течение заболевания и лечение у 977 пациентов бь изучено в процессе непосредственного наблюдения. Среди общего числа пациентов спортсмены и артисты составили 618 бо. ных; 359 пациентов отнесены к группе неспортсменов, хотя многие из i в прошлом были таковыми. Всем пациентам была выполнена артроскоп В диагностическом объеме артроскопия была выполнена у 157 пациент а в оперативном объеме - 820 пациентам. С повреждениями менисков : ленного сустава было 370 пациентов, с острой и хронической нестаби ностью коленного сустава было 132 пациента. 475 пациентам была вып не на оперативная артроскопия, соответствующая обнаруженной патолог В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовг следующие методы:

1) клинический; 2) рентгенологический ( стандартная и стрессо рентгенография коленного сустава, а также методика артроскопическ рентгенологического контрастирования крестообразных связок колени сустава); 3) ультразвуковой; 4) артроскопический; 5) статистичес] (компьютерная программа StatWin, Student's Т- тест, тест Колмогорс Смирнова).

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной артроско-I разработана методика артроскопической диагностики и методы артро-пической хирургии капсульно - с вязочных повреждений коленного суста-/ спортсменов в зависимости от форм и характера патологического проса.

Впервые создана отечественная современная артроскопическая ссификация видов повреждения менисков и определены артроскопичес-: критерии медиальной и латеральной нестабильности коленного сустава.

Разработана методика диагностики подсиновиальных повреждений стообразных связок коленного сустава путем их рентгенологического гграстирования под артроскопическим контролем.

На основании, анализа практического материала неоспоримо дока-ы преимущества артроскопии в диагностике и лечении капсульно-:зочной патологии коленного сустава.

Разработана схема клинико-рентгенологаческой и артроскопи-кой диагностики и оценки результатов лечения острых и хронических феждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Создан набор хирургического инструментария для артроскопи-;кой пластики крестообразных связок коленного сустава.

Разработаны этиопатогенетически обоснованные методики артро->пической стабилизации коленного сустава при антеро-медиальной, по-ро-медиальной и медиальной формах нестабильности коленного сустава.

Практическая ценность работы. Внедрение в практику здравоохра-тая артроскопического метода диагностики и лечения капсульно-[зочной патологии коленного сустава позволит улучшить диагностику и гение не только спортсменов, но и значительно сократить сроки времен-й нетрудоспособности у лиц с подобной патологией коленного сустава и, ¡довательно сократить расходы государства по их лечению. Методики агностической и оперативной артроскопии могут быть применены в

5

НИИТО; на кафедрах травматологии и ортопедии медицинских института: в республиканских, краевых, областных и городских травматологе ортопедических отделениях; врачебно-физкультурных диспансерах.

Внедрение в практику. Практические разработки научных полож< ний данной работы, предложенные для артроскопической диагностики лечения острых и хронических капсульно-связочных повреждений колешк го сустава, используются: в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТ с 1989 года; МОНИКИ, ЦКБ "Узкое" РАМ, 574 Военно-клиническом roi питале и в других более 50 клиниках РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на X Конференции по спортивной медицине, Москва, ноябрь 1988 года; 4-Европейском Обществе-хирургии коленного сустава и артроскопии ESK (Стокгольм, Швеция, май 1990 года); на 2-ом Всесоюзном семинаре i артроскопии ( Москва, ЦИТО, июнь 1991 года); на 1-ом Турецком Ко] грессе по артроскопии ( Стамбул, Турция, сентябрь 1991 года); на 6-ом Е ропейском Обществе спортивной травматологии, хирургии коленного с става и артроскопии ESSKA ( Берлин, ФРГ, апрель 1994 года); на Реги нальном Конгрессе SICOT, Измир, Турция, сентябрь 1995 года.

Публикация результатов исследований. По теме диссертации оп бликовано 9 печатных работ, из них 7 за рубежом.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка литературы. Текстовая часть рабо' изложена на 196 страницах машинописи без учета иллюстраций и библи графии. Работа содержит 26 таблиц, 16 рисунков, 32 фотографии. Спис литературы включает 306 работ, в том числе 151 отечественных и 155 зар бежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В процессе выполнения работы в период с 1989 по 1994 г.г. было ледовано и пролечено 977 пациентов с острой и хронической патологи-капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Возраст пациентов ьировал от 15 до 56 лет. Мужчин было 732, женщин - 245. Из общего :ла пациентов спортсмены составили 541 (55,4%), артисты балета и цир-- 77 (7,9%) и неспортсмены - 359 (36,7%).

Клиническое обследование проводилось по специально разработан-4 в клинике схеме, которая включала, кроме обычных общеклинических мотр, пальпация и т.д.), сведения о спортивной квалификации пациента, санизме и времени получения травмы, а также результаты субъективной ;нки состояния коленного сустава по шкале ЬуБсЬоЬп, тестирования мешков и связок. Кроме того, проводилось рентгенологическое, ультрасоно-фическое обследование коленного сустава.

Было установлено, что игровые и контактные виды спорта (футбол, :кетбол, вольная борьба, волейбол) являются наиболее травмоопасными ло установлено, что игровые и контактные виды спорта (футбол, баскет-I, вольная борьба, волейбол) являются наиболее травмоопасными для тенного сустава (р < 0,01). Причем спортсмены, имеющие спортивную шификацию I взрослого разряда и кмс, чаще получали травмы коленного :тава по сравнению со спортсменами более высокой квалификации.

Травма капсульно-связочных структур коленного сустава наиболее :то возникала, когда нижняя конечность в момент травмы находилась в срытом кинематическом контуре. Наиболее частыми механизмами шмы коленного сустава являлись: флексия+вальгус+наружная ротация пыиеберцовой кости - 22,3%; изолированная наружная ротация голени -2% и вальгусное смещение голени относительно бедра 18,0% (р > 0,05).

Сроки с момента получения травмы до обращения к врачу колеба-

лись от 1 дня до 4-х лет. По срокам обращения повреждения коленного су< тава были условно разделены на острые (до 3-х недель с момента получеш травмы) и хронические (более 3-х недель с момента травмы). С острым повреждениями наблюдалось 205 (20,9%) пациентов, причем 21 из них о( ратились в первые 6 часов после получения травмы коленного сустав Хронические повреждения были у 772 (79,1%) больных, при этом у 261 п циенга с момента получения травмы прошло более 2-х лет (р < 0,05). I множества тестов и симптомов, применяемых при обследовании коленно сустава, мы определили стандартную схему тестирования капсульн связочного аппарата коленного сустава. В нее входят:

1) Пассивные тесты нестабильности коленного сустава

- симптом "переднего выдвижного ящика" в трех позициях

- симптом Lachman

- симптом "заднего выдвижного ящика"

- симптом переднего динамического подвывиха голени

- варус тест

- вальгус тест

- "усталостный" тест

2) Активные тесты нестабильности коленного сустава

- активный симптом Lachman

- активный симптом четырехглавой бедра

- симптом активного динамического подвывиха голени

- симптом активного постеро-латерального "выдвижного ящика"

3) Тестирование патологии менисков коленного сустава

- симптом McMurray

- симптом инфильтрации суставной щели

- симптом Steiman I

- симптом Apley

Информативность клинических тестов {% патогномоничности та) определялась по результатам диагностической артроскопии. Наибо-! достоверными тестами, оценивающими нестабильность коленного сува, были: тест Lachman (98%), тест "переднего выдвижного ящика" %), Active Pivot Shift Test (84%) и тест Godfrey (84%). Достоверность гальных тестов оказалась менее 13%. При патологии менисков тест ¡Murray составил 83%, симптом Steimann I - 80% и симптом Apley - 76% > 0,1).

Несмотря на то, что одни симптомы были более, а другие - мег достоверными, при постановке клинического диагноза, на наш взгляд, эбходимо учитывать результаты всех тестов, поскольку не существует ни того специфического теста для той или иной конкретной патологии ко-шого сустава.

У 143 пациентов с четкой клинической симптоматикой капсульно-13очных повреждений коленного сустава было проведено ультрасоногра-сческое исследование. Информативность данного метода диагностики ла верифицирована последующей артроскопией. При повреждении пара-гикулярных тканей (МКС, JIKC, ИТТ, связки надколенника) ценность тода составила 65-72%. В тоже время диагностическая точность УЗИ при тологии внутрисуставных структур была всего 16%.

Данные стандартной рентгенографии в группе больных (325 паци-тов) с хроническими повреждениями коленного сустава превалировали ления остеоартроза I-II степени и диспластические изменения. У 132 циентов клинико-ренггенологически была диагностирована нестабиль-1сть коленного сустава.

Нестабильностью коленного сустава мы называем такое состояние става, которое характеризуется патологическим увеличением объема дви-:ний в суставе по шести степеням свободы движений вследствие повреж-ния связок, капсулы, менисков, суставного хряща, сухожилий, мышц или

9

костных образований в различных сочетаниях и степенях выраженноси приводящее к нарушению баланса взаимодействия активно-динамических пассивных стабилизаторов и проявляющееся как объективно, так и субъе] тивно.

В соответствии с функциональным состоянием коленного суста] были выделены три стадии развития нестабильности: компенсированна субкомпенсированная и декомпенсированная. Причем превалировали д последние формы нестабильности коленного сустава.

Компенсированная стадия нестабильности коленного сустава хара теризовалась:

• редкими проявлениями неустойчивости коленного сустава даже при максимальных функциональных требованиях к нему;

• количеством баллов по шкале 3. ЬузЬо1т было выше 77 баллов

• положительными результатами тестирования капсульно-связочного аппарата коленного сустава были не более 1 степени.

Субкомпенсированная стадия нестабильности коленного суста включала:

• невозможность выполнять профессиональные физические нагрузки и за проявлений неустойчивости коленного сустава, периодически возн кающие в моменты максимально высоких нагрузок;

• количество баллов по шкале I. ЬуБЬоЬп находилось в интервале 67-баллов;

• положительные данные основных тестов капсульно-связочного аппарг коленного сустава, отрицательные и сомнительные данные друг тестов;

• наличие 1-2 степеней одно- и двуплоскостных форм нестабильное коленного сустава.

Декомпенсированная стадия нестабильности коленного сустава юпочала в себя наличие субъективных и объективных признаков: невозможность выполнять профессиональные и бытовые физические нагрузки из-за постоянных проявлений неустойчивости коленного сустава;

количество баллов по шкале J. Lysholm менее 66;

положительные тесты на повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава;

наличие 2-ой и более степеней много плоскостной формы нестабильности коленного сустава.

По форме нестабильности коленного сустава у 132 пациента прева-ировала ангеро-медиальная (91 пациент) и комбинированная (27 пациен-ов) форма нестабильности (р < 0,05).

Для объективизации передне-заднего смещения голени относитель-ю бедренной кости использовалось тестирование с помощью аппарата КТ-000 (MEDMetric Corporation, USA). Было обследовано 32 пациента с анте-ю-медиальной (24), антеро-латеральной (3), комбинированной (3) и посте-ю-медиальной (2) формами нестабильности коленного сустава (р < 0,01). Анализ полученных данных подтвердил предварительный клинико-•ентгенологический диагноз у пациентов с де- и субкомпенсированной тадией развития нестабильности коленного сустава. Однако мы согласны с шением Jacobsen [225], что при выполнении этого исследования следует 'читывать средние величины физиологической подвижности больше бердо-юй кости относительно бедренной кости.

1дя рентгеновского подтверждения наличия передне-заднего смещения юльшеберцовой кости относительно бедренной было разработано устрой-ггво для выполнения стрессовых рентгенограмм в боковой проекции рентгенологический Lachman тест и риверс Lachman тест).

Результаты диагностической артроскопии были решающими в noil

становке топического анатомического диагноза патологии внугрисуставны структур коленного сустава. При проведении артроскопического обследовг ния были максимально использованы положительные стороны как газово{ так и жидкостной артроскопии. Для этого артроскопия выполнялась пооче ре дно в жидкостной и газовой средах. Это давало возможность получш максимальную информацию о патологических изменениях внугрисуставны структур коленного сустава.

Наибольшую трудность в артроскопической диагностике патологи крестообразных связок явились подсиновиальные повреждения их. Особен но это касалось тех случаев, когда нестабильность коленного сустава нахс далась в стадии компенсации и стандартное клинико -рентгенологическс обследование не указывало на патологию крестообразных связок. В таки случаях артроскопически внешний вид крестообразных связок не вызыва подозрений в их целостности, а обследование этих структур с помощы артроскопического крючка и выполнение теста "артроскопического перех него или заднего выдвижного ящика" не давало четкого положительног ответа имеется повреждение или нет. Для таких случаев была разработан методика подсиновиального контрастирования крестообразных связок интраоперационной рентгеновской регистрацией. Было выполнено 28 пох синовиальных контрастирований крестообразных связок (ПКС - 25 и ЗКС 3). В 9 случаев контрастирования ПКС и 1 случае - ЗКС контрастное веще ство не заполняло подсиновиальное пространство, что было расценено нг ми как отсутствие подсиновиального повреждения связочной ткани, остальных случаях (ПКС - 16 и ЗКС - 2) было зарегистрировано заполнен« подсиновиальных полостей, что было расценено нами как подсиновиальнс частичное повреждение крестообразных связок. Все случаи повреждени связок, выявленные данным методом, были подтверждены диагаостическо артроскопией после вскрытия синовиальных оболочек. При артроскопи было обнаружено нарушение целостности связочных волокон в средней и 12

едренной частях связок. Диагностическая артроскопия была выполнена сем 977 пациентам.

Анализ полученных данных показал, что в 44,9% (439) случаев были ыявлены изолированные повреждения внутрисуставных структур, сочетание повреждения капсульно-связочного аппарата составили 31,7% (309). В руппе сочетанных повреждений (309 случаев) - 75,7% составили поврежде-тя ММ в различных сочетаниях (ММ+ЛМ+ПКС, ММ+ЗКС, ЛМ+МКС+ПКС и др.), при этом более половины всех сочетанных порождений составили повреждения ММ+ПКС (116 случаев, 63,3%). Заболе-:ания коленного сустава (киста Baker, болезнь Кенига, гипертрофия тела ioffa, нижне-пателлярный бурсит, синовиит, пигменто-виллезный синови-гг и другие) были диагностированы в 117 случаях и от общего числа боль-шх составили 11,9% (р < 0,01).

При сопоставлении клинических и артроскопических диагнозов >ыло выявлено 116 случаев (11,8%) полного их расхождения. Это касалось грежде всего клинического диагноза повреждения медиального мениска (73 лучая, 62,9%). Артроскопически было диагностировано случаев: патологи-сеская медиопателлярная синовиальная складка - 27; повреждение заднего юга латерального мениска - 16; повреждение ПКС - 13; трансхондральный герелом на ВМБ - 8; повреждение МКС - 5; повреждение медиальной кап-:улы сустава - 4.

В остальных 43 случаях артроскопический диагноз не подтверждал: ювреждение латерального мениска (21 случай), наличие свободных внутри-уставных тел (14 случаев), наличие патологической медиопателлярной си-ювиальной складки (8 случаев).

В 378 случаях клинический диагноз был дополнен данными артро-:копии. Эти дополнения относились к больным с сочетанной патологией >нугрисуставных структур коленного сустава. Так у пациентов с клиниче-:ким диагнозом травматического подвывиха надколенника и гемартрозом

13

диагностическая артроскопия выявила: дефект синовиальной оболочки i фиброзной капсулы retinaculum patella med - 4 случая; дефект фиброзное капсулы retinaculum patella med. без повреждения синовиальной оболочки 2 случая;отрывной остеохондральный перелом медиальной фасетки надко ленника 1 случай; хондральный перелом медиальной фасетки надколенник 4 случая.

Практически при любой артроскопии мы находили патологию су ставного хряща, которая не была диагностирована традиционными клини ческими методами. Хондромаляция надколенника была выявлена в 35 случаях, хондромаляция ВМБ - в 325 случаев, хондромаляция НМБ - в 11 случаях, хондромаляция ВМББ - в 76 случаях, хондромаляция НМББ - в 7 случаях, хондромаляция пателло-феморального сочленения - в 105 случая (р < 0,05). Таким образом, наиболее частой локализацией хондромаляци был надколенник и медиальный мыщелок бедра.

Степень патологии суставного хряща коррелировалась с патологие капсульно-связочного аппарата коленного сустава. По нашему мнению, эт связано с несвоевременной диагностикой повреждений внутрисуставны структур, поскольку в 79% случаев суставная патология была вторичной.

Для оценки тяжести патологии суставного хряща мы использовал 4-х степенную классификацию хондромаляции по R. Ficat (1979) и , Goodfellow (1976). Согласно этой классификации I степень означала ра: мягчение суставного хряща; II степень - отслойку хряща, нарушение пил цевости хряща; III степень - разволокнение, нарушение конгруэнтное! хряща; IY степень - разрушение суставного хряща до субхондральной kocti При этом каждая последующая степень хондромаляции включала в сеС предыдущие степени разрушения суставного хряща.

Артроскопия позволила выявить локализацию, распространенное' и степень патологии суставного хряща как в случаях клинической картин деформирующего остеоартроза, так и на ранних бессимптомных стадия 14

развития патологии.

Из 977 больных с патологией коленного сустава изолированные и сочетанные повреждения менисков были выявлены у 651 пациента. Мы согласны с данными Мироновой З.С.(1962), Fowler Р. (1979), Osti L.(1994) и другими, что повреждения медиального мениска являются наиболее распространенной патологией коленного сустава (260 случаев из 977 или 26,6%) (р < 0,05). По нашим данным повреждение медиального мениска имело: полный продольный вид трех типов- 34%; неполный продольный вид - 20%; паракапсулярный вид -15 %; лоскутный вид всех типов - 11%; разрыв "ручки лейки" - 7%; комбинированный вид - 7%; горизонтальный вид - 4%; гипермобильный вид - 2%.

В 116 случаях (11,9%) было обнаружено сочетанное повреждение ММ с повреждением ПКС и в 75 случаях (7,7%) - повреждение ПКС с повреждением обоих менисков. На наш взгляд, эти повреждения связаны с наиболее частым механизмом повреждения коленного сустава: сгиба-ние+вальгусное отведение голени+наружная ротация голени.

На основании собственного опыта и данных зарубежной литературы мы разработали артроскопическую классификацию видов повреждений менисков. Эта классификация имеет практическое значение, так как дает возможность определить тактику лечения (оперативное или консервативное) и выбрать методику оперативного пособия.

В соответствии с разработанной классификацией видов повреждений менисков было зарегистрировано среди 651 пациента с патологией менисков следующая картина: полный продольный вид - 30,4%; лоскутный вид -17,5%; неполный продольный вид - 9,2%; паракапсулярный вид - 9,0%; двойной полный продольный вид - 3,2%; поперечный вид - 5,6%; горизонтальный вид - 4,7%; комбинированный вид - 7,5%; вид разрыв "ручки лейки" - 3,8%; гипермобильный вид - 2,1%; дегенеративный вид - 6,1%; диско-идный вид - 0,9% .

Повреждение крестообразных связок было выявлено у 334 пациентов (р < 0,05), при этом изолированные повреждения составили 17,9% (60 случаев), сочетанные повреждения менисков и крестообразных связок составили 75,2% случаев (251 пациент), а сочетание повреждений крестообразных связок и крестообразных связок с коллатеральными составило 6,9% (23 случая). Артроскопическая диагностика повреждений ПКС основывалась на следующих критериях: оценка внешнего вида ПКС, целостность собственной синовиальной оболочки связки, ориентированность коллаге-новых волокон не только у большеберцового места прикрепления связки, но и на всем протяжении связки, и особенно в месте бедренной инсерции. Если в случаях повреждения ПКС на протяжении и в месте большеберцового места прикрепления с отрывом костного фрагмента артроскопическая диагностика не представляла особого труда, то диагностика подсиновиаль-ных (внутриствольных) как свежих, так и застарелых повреждений ПКС представляла большие трудности. Это объяснялось тем, что внешне, на первый взгляд, ПКС казалась неповрежденной: синовиальная оболочка была целой, пальпирование ПКС артроскопическим крючком показывало наличие полноценной структуры и толщина связки не была изменена, артро-скопический симптом "переднего выдвижного ящика" показывал достаточное натяжение волокон связки. Однако более внимательное изучение капиллярной сети в средней и бедренной частях связки, а также вскрытие синовиальной оболочки связки давало возможность определить повреждение связочных волокон и наличие кровоизлияний или Рубцовых тканей. Вторичным признаком старого подсиновиального повреждения ПКС по данным нашей работы являлась гипертрофия синовиальной и жировой ткани на бедренной части задней крестообразной связки и своде межмыщел-ковой вырезки бедра (мы назвали это явление - симптом "прироста ткани").

При анализе 323 случаев повреждения ПКС оказалось, что наиболее частым видом повреждения ПКС являлось подсиновиальное повреждение 16

54,8% (177 случаев), следующим по частоте было повреждение ПКС у бедренного места прикрепления - 31,6% (102 случая), повреждение ПКС на протяжении встретилось в 13,6% (42 случаев) и наконец отмечено лишь 2 случая (0,6%) отрыва ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом ( один из них - отрыв антеро-медиального пучка с костным фрагментом при сохранении прикрепления постеро-латерального пучка). Не зарегистрировано ни одного случая повреждения ПКС от места большеберцового прикрепления.

При артроскопической оценке ЗКС мы обращали внимание на ее общий вид при осмотре спереди, из задне-медиального и задне-латерального отделов сустава, целостность синовиальной оболочки ЗКС и характер капиллярной сети на всем протяжении связки, физиологический тонус связки, тонус связки при выполнении артроскопического симптома "заднего выдвижного ящика", наличие или отсутствие дополнительных связок Wrisberg и Humphrey, ориентацию связочных волокон в видимых частях связки, выраженность рубцовых, синовиальных и жировых тканей окружающих ЗКС, наличие кровоизлияний в местах прикрепления связки, в толще связки и синовиальной оболочке. В анализируемом материале 9 случаев было с подсиновиальным повреждением ЗКС на ее протяжении и 2 случая с повреждением у тибиального места прикрепления. Причем все случаи были с частичным повреждением связки, что подтверждено методом артроскопического контрастирования ЗКС.

Повреждение коллатеральных связок коленного сустава выявлено у 40 больных, т.е. в 4,1% всех наблюдений (р < 0,05). Чаще всего повреждалась медиальная коллатеральная связка (МКС) - 37 случаев, при этом в 12 случаях были изолированные повреждения МКС, в 14 случаях повреждения МКС сочетались с повреждениями ПКС, а остальные 11 случаев были комбинированные повреждения МКС, ПКС, ММ. Повреждение JIKC было обнаружено лишь в 3-х случаях (1 больной - с изолированным повреждени-

17

ем ЛКС и 2 пациента с сочетанным повреждением ЛКС и ПКС).

В случаях острой травмы и хронической боковой нестабильности коленного сустава артроскопическая картина была различной. При острой травме медиальной коллатеральной связки артроскопически наблюдались следующие симптомы:

• кровоизлияние в синовиальной оболочке в бедренном и большеберцо-вом местах прикрепления;

• выбухание или просвечивание кровоизлияния в фиброзной оболочке сустава в местах прикрепления МКС;

• отрыв капсулы сустава в месте большеберцового прикрепления МКС под нижней поверхностью медиального мениска;

• расширение медиальной суставной щели, артроскопически проявляющееся частичной или полной визуализацией заднего рога медиального мениска;

• расширение медиальной суставной щели с возможностью свободного введения артроскопа в задне-медиальный отдел сустава.

В случаях хронической медиальной нестабильности коленного сустава артроскопическими симптомами являлись:

• расширение медиальной суставной щели с частичной, полной визуализацией заднего рога медиального мениска или возможностью свободного введения артроскопа в посте ро-медиальный отдел сустава;

• присутствие рубцовой ткани в местах инсерции связки;

• хондромаляция медиального мыщелка бедра и болыиеберцовой кости в проекции мест инсерции связки;

• наличие пролиферации синовиальных ворсинок в области расположения МКС;

• дегенеративные изменения бедренной и болыиеберцовой поверхностей медиального мениска в проекции расположения МКС.

Исходя из принятой в клинике классификации нестабильности

коленного сустава, мы условно разделили артроскопические симптомы следующим образом:

М1 степень - кровоизлияния в местах инсерции связки; пролифера-тивная реакция синовиальных ворсинок в медиальном отделе сустава; наличие дегенеративных изменений со стороны суставного хряща; расширение медиальной суставной щели с частичной визуализацией заднего рога медиального мениска.

М2 степень - возможно наличие симптомов, относящихся к 1 степени медиальной нестабильности, но с добавлением присутствия Рубцовых тканей в зоне расположения МКС; дегенеративных изменений на медиальном мениске в зоне МКС; расширения медиальной суставной щели с полной визуализацией заднего рога медиального мениска.

МЗ степень - наличие симптомов 2 степени медиальной нестабильности и повышение степени дегенеративных изменений, расширение медиальной суставной щели с возможностью свободного введения артроскопа в задне - медиальный отдел сустава.

Артроскопическая диагностика повреждений латеральной коллатеральной связки ограничивалась осмотром бедренного места ее прикрепления и степени расширения наружной суставной щели. Характеристика артроскопических симптомов по степеням для повреждений МКС и хронической медиальной нестабильности была автоматически распространена и для определения степени повреждения ЛКС или степени хронической латеральной нестабильности коленного сустава. Мы использовали тот же принцип, что и для определения степени повреждения МКС с учетом анатомических особенностей латерального отдела сустава.

Анатомической особенностью латерального отдела сустава являлась зона канала сухожилия подколенной мышцы. Поэтому особенностью артроскопической картины данной области являлись признаки острого и хронического травмирования самого сухожилия и капсулярного канала су-

19

хожилия подколенной мышцы. Такими признаками являлись:

• разволокнение паратенона сухожилия;

• пролиферативная реакция синовиальных ворсин;

• кровоизлияния в синовиальные ткани формирующие канал;

• расширение или рубцовое сужение канала.

В зависимости от характера патологии и на основании биомеханических особенностей коленного сустава, а также анатомо-физиологических особенностей менисков разработаны методики лечения поврежденных менисков. Исходя из опыта оперативного лечения патологии менисков коленного сустава, мы рекомендуем полностью отказаться от тотальной менискэкгомии. Субтотальная менискэктомия показана в случаях старых комбинированных множественных полных продольных повреждений менисков. Для частичной менискэкгомии наиболее показаны: лоскутные, поперечные, горизонтальные, неполные продольные (тип II), все типы разрыва "ручки лейки" (которые не надо путать с частным случаем полного продольного повреждения по типу "ручки лейки") и первые два типа дискоиднош мениска. В остальных случаях показано восстановление менисков путем шва его либо артроскопическим методом, либо открытым способом.

Показаниями к шву мениска являлись все свежие повреждения менисков, где линия разрыва идет в сосудистой зоне, т.е. паракапсулярный, полный и неполный продольный виды повреждений. Наш собственный опыт и литературные данные позволяют заключить, что рецидивы повреждения ранее сшитого мениска возникают из-за необоснованного расширения показаний к шву мениска, погрешностей в технике операции и послеоперационного ведения больных (Beizer JP.1993; Osti L.1994). Анализ собственного опыта по шву мениска показал очевидные преимущества данной методики в усилении стабилизации коленного сустава по сравнению с частичной и особенно субтотальной менискэкгомиями. Контрольные артро-20

скопии после шва менисков показали полное приживление в местах бывших повреждений.

Для артроскопического лечения нестабильности коленного сустава нами разработаны и внедрены в практику шесть артроскопических методик стабилизации коленного сустава:

1. Способ передней статической стабилизации путем пластики ПКС

- несвободным аутотрансплантатом,

- свободным аутотрансплантатом,

- укрепленным свободным аутотрансплантатом;

2. Задняя активно-динамическая стабилизация;

3. Задняя статическая стабилизация укрепленным свободным аутотрансплантатом;

4. Артроскопическая медиальная капсулораффия.

Кроме того, активно-динамическая стабилизация по Аи^1ше-ЦИТО при 1-2 степенях антеро-медиальной нестабильности коленного сустава модифицирована в артроскопическую активно-динамическую стабилизацию.

В качестве аугопластического материала мы использовали ткань связки надколенника, которая, по нашему мнению, является лучшим материалом для реконструкции крестообразных связок. Это согласуется с данными Р.Моуей с соавт.(1989) и 1.Кеппеёу с соавт.(1976). Исследования, проведенные ими, показали, что максимальная нагрузка на разрыв 1/3 трансплантата связки, состоящей из естественного соединения кость-связка-кость, значительно выше, чем у натуральной ПКС.

Были обоснованы показания и противопоказания для выполнения каждой из шести стабилизирующих методик операций, в основу которых были положены: форма, вид и степень функционального диагноза нестабильности коленного сустава; уровень функциональных притязаний, предъявляемых пациентом к стабильности коленного сустава; преимуществен-

ность профессиональной деятельности в закрытом или открытом кинематическом контуре; наличие сочетанной внутрисуставной патологии. Определены артроскопические критерии I, II и III степеней медиальной и латеральной нестабильности коленного сустава, разработана методика медиальной стабилизации коленного сустава путем артроскопического первичного шва МКС и медиальной капсулораффии.

Создана программа реабилитации пациентов после артроскопиче-ских реконструктивных операций на капсульно-связочном аппарате коленного сустава, учитывающая индивидуальные особенности пациентов, характер профессиональной деятельности, форму и степень нестабильности коленного сустава и методику стабилизирующей операции.

Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с патологией капсульно-связочных структур коленного сустава проводился по четырех балльной шкале. Прослежено 370 пациентов с патологией менисков коленного сустава и получено в 3-х месячный срок 100% хороших и отличных результатов (р < 0,01). В течение 3-х лет наблюдались 116 пациентов с различными формами нестабильности коленного сустава, которым были проведены артроскопические стабилизирующие операции, получено 93,9% отличных и хороших результатов ( р < 0,05).

Однако, несмотря на то, что методики стабилизирующих операций были патогенетически обоснованы и был разработан специальный набор инструментов для выполнения этих оперативных пособий мы не смогли получить 100% отличных результатов восстановления стабильности коленного сустава у лиц профессионально занимающихся спортом, балетом и цирком.

Подводя итоги данной работы, можно сделать некоторые выводы.

выводы

1. Артроскопия является самым достоверным и наиболее информативным методом диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава, который позволяет поставить анатомический диагноз как при острых, так и при хронических повреждениях и полностью отказаться от диагностической артротомии.

2. Методика диагностической артроскопии, включающая исследование в газовой и жидкостной средах дает возможность визуализировать все внутрисуставные структуры коленного сустава, а методика артроскопиче-ского рентгеновского контрастирования крестообразных связок позволяет обнаружить наиболее сложную в плане диагностики патологию какой является подсиновиальное повреждение крестообразных связок.

3. Разработанные артроскопические критерии патологии внутрисуставных элементов капсульно-связочного аппарата коленного сустава позволяют четко их диагностировать, провести дифференциальную диагностику и определить адекватную тактику лечения.

4. Классификация видов повреждений менисков, основанная на артроскопических признаках, помогает ориентироваться в выборе адекватного метода лечения и, в частности, избежать неоправданно широкого применения тотальной менискэктомии.

5. Разработанные методики артроскопических стабилизирующих операций обеспечивают восстановление стабильности коленного сустава при антеро-медиальной нестабильности в 94,5%, при постеро-медиальной в 80%, при комбинированной в 77,9%.

6. Разработанная система клинической и артроскопической оценки пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава до и после оперативного лечения позволяет объективизировать и стандартизировать как диагностику, так и исходы хирургического лечения.

7. Система артроскопической диагностики, оперативного лечения и послеоперационного ведения больных позволяет сократить сроки профессиональной реабилитации спортсменов и лиц с высокой физической активностью при повреждении у них капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ И ДОКЛАДОВ

1. Ушакова О .А., Лисицын М.П, Вачейшвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии. //Ортопедия, травматология и протезирование - 1991, N10, с. 1-6.

2. Миронов С.П., Лисицын М.П.. Хирургическая арггроскопия коленного сустава у спортсменов. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии - 1991, Сборник научных работ, Москва, с.65-71.

3. Mironov S., Lissitsyn М. Partial arthroscopic electromeniscectomy at sportsmen. // Final Abstract Book, 4-th Congress of ESKA, 1990, Stokholm, Sweden, p.223-224.

4. Mironov S., Lissitsyn M. Arthroscopic posterior active-dynamic stabilisation of the knee. // Oral presentation, 1-st Turkish Congress of arthroscopy and knee surgery, Istambul, Turkey, September 27, 1991.

5. Mironov S., Lissitsyn M. Arthroscopic electromeniscectomy at sportsmen. // Poster, 1-st Turkish Congress of arthroscopy and knee surgery, Istambul, Turkey, 26-27.09.1991.

6. Mironov S., Lissitsyn M. An experience of 500 arthroscopic meniscectomy at sportsmen. // Poster, 1-st Turkish Congress of arthroscopy and knee surgery. Istambul, Turkey, 26-27.09.1991.

7. Mironov S., Lissitsyn M., Orletsky A., Nigam Y. A comparative characteristic of third arthroscopic technique of ACL reconstruction at the chronical knee instability. // Poster, 6-th Congress of ESSKA, Berlin, Germany, 1822.04.1994.

8. Mironov S., Elsayed A, Orletsky A., Lissitsyn M. Arthroscopic posterior active-dynamic stabilisation of the knee. Early follow-up results. // Abstract of oral presentation. 86-th Congress of Egipthian orthopaedic society. The Egypthian orthopaedic journal - Vol. 28. - N 2. - June - 1993.- p.107-108.

9. Лисицын М.П. Опыт 500 артроскопических менискэктомий. Устный доклад. // Материалы 2-го Всесоюзного семинара по диагностической и оперативной артроскопии. 11-13 июня 1991г. Москва. ЦИТО.

10. Lissitsyn М., Mironov S., Burmakova G. New technique of ACL reconstruction at anteromedial knee instability in athlets. // Panel presentation, Regional Congress of SICOT, Izmir, Turkey, October 4,1995.

ИЗОБРЕТЕНИЯ^ выданы ВНИИГ патентной экспертизы ).

1. Свидетельство на полезную модель за № 93049885 от 10.02.1995г. -долото- скальпель для забора трансплантата из связки надколенника при пластике крестообразных связок коленного сустава.

2. Набор хирургических инструментов для пластики крестообразных связок коленного сустава. Заявка на изобретение № 94025642 от 25.07.94г.

3. Способ задней активно-динамической стабилизации коленного сустава при задней нестабильности коленного сустава. Заявка на изобретение № 94025643 от 27.07.95г.

4. Способ передней статической стабилизации при антеро-медиальной нестабильности коленного сустава. Заявка на изобретение № 951087533 от 22.05.95г.