Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-функциональное обоснование дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава

003490150

На правах рукописи

Смирнова Наталья Валерьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДУБЛИРУЮЩЕЙ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2003

Курган- 2009

003490150

Работа выполнена в Федеральном государственном учревдении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д.Чаклина Росмедтехнологий»

Научный руководитель

доктор медицинский наук,

профессор, заслуженный врач РФ Гюльназарова Стелла Вагериосовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Дьячкова Галина Викторовна

ФГУ ««Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

заведующий кафедой травматологии, ортопедии и ВПХ, лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук,

профессор Денисов Александр Сергеевич

(ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава»)

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Казанский Государственный Медицинский Университет Росздрава», г.Казань

Защита состоится « ... декабря 2009 года в 9-00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» по адресу: 640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

Автореферат разослан < » ноября 20'

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

профессор

А.Н. Дьячков

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Проблема травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы представляет одну из приоритетных проблем не только здравоохранения, но и всего государства (С.П.Миронов, В.В.Троценко, 2006; Н.Ф.Серых, 2007). Лечение пациентов с повреждениями суставов остается одним из сложных разделов травматологии. Известно, что коленный сустав травмируется наиболее часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех крупных суставов и до 24% повреждений нижней конечности (С.Г.Гиршин, 1993; С.П.Миронов с соавт., 1999; Н.Ф.Серых, 2007). Нераспознанные и поздно диагностированные травмы коленного сустава приводят к значительному ухудшению качества жизни пациента, плохо поддаются лечению и становятся существенной социальной проблемой, приводя к длительной утрате трудоспособности и инвалидности (А.К.Орлецкий. 1998; С.П.Миронов с соавт., 1999; А.И.Алешкевич, 2002; М.А.Малыгина, 2002; В.Э.Дубров, 2003; П.А.Скороглядов, 2008). Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) и связки надколенника по частоте возникновения занимают третье место (6,7%) после разрывов ахиллова сухожилия и длинной головки двуглавой мышцы плеча (Г.ДЛазишвили, 2005). В клинической практике явления гемартроза или ушиба коленного сустава нередко «скрывают» повреждения разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС), в силу чего эти поврезвдения переходят в категорию застарелых. Остается высокой и частота неудовлетворительных результатов при лечении переломов надколенника, также входящего в состав РАКС - от 16,4% до 50%. (О.А. Фомичева, Абу Саиф Исан Хасан, 2005).

В последнее десятилетие отмечено появление особой группы пациентов с повреждениями РАКС после эндопротезирования коленного сустава (L.S.Crossett et al., 2002; R.S.Burnett et al., 2004). Хотя частота встречаемости повреждений РАКС после протезирования коленного сустава невелика и составляет 0,17-2,5% (М.М. Malek, F.R. Noyes, 2001), но возникающая в результате этого осложнения нестабильность коленного сустава резко снижает

качество жизни, ограничивая его функциональные возможности.

Реконструкция РАКС при застарелых его повреждениях сопряжена со значительными трудностями вследствие ретракции и выраженной гипотрофии ЧМБ, стойкого смещения надколенника (высокое или низкое его расположение), ограничения движений в коленном суставе. Большинство авторов полагают, что восстановление целостности поврежденного РАКС достаточно сложно, но возможно путем его реконструкции с использованием пластического материала. Замещение дефекта РАКС выполняют с помощью различных аутотканей пациента (Siwek C.W., Rao J.P., 1981; Измалков С.Н. 1993; Rhomberg M. et al, 2000; Busfield B.T. et al, 2004; Poonnoose P.M. et al, 2005 и др.), аллосухожильных трансплантатов (Гюльназарова C.B., 1984, 1998; Crossett L.S. et al, 2002; Lahav A., 2004 и др.) или искусственных материалов (Левицкий Ф.А., Труфанов И.М., 1991; Fukuta S. et al, 2003; Toms A.D. et al, 2003). Обращает внимание значительное число неудач (13,2-28,1%), отмеченное некоторыми авторами при хирургическом лечении повреждений РАК С (А.А.Карякин, 1992; Г.П.Котельников, 1998; А.Н.Шимбарецкий, 2003).

В УНИИТО разработан и используется способ дублирующей аллотендопластики застарелых разрывов связки надколенника и сухожилия ЧМБ (С.В.Гюльназарова, 1981), который в ряде случаев дополняется раздельной мобилизацией ее головок, обеспечивающей улучшение скользящих свойств этой мышцы и функции коленного сустава (С.В.Гюльназарова, 1998).

Несмотря на имеющийся клинический опыт использования дублирующей аллотендопластики застарелых повреждений РАКС до сих пор не выработаны объективные критерии оценки его состояния, на основании которых на дооперационном этапе было бы возможным определить выраженность ретракции ЧМБ, сформулировать показания для мобилизации ее головок, что обеспечит адекватное планирование объема предстоящей операции. Кроме того эффективность этой методики с функциональных позиций не была изучена, не проанализированы результаты функционирования не только коленного сустава, но и всей опорно-двигательной системы (ОДС), а также качество жизни

пациентов после реконструкции застарелых повреждений РАКС способом дублирующей аллотендопластики, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-функциональное обоснование дублирующей аллотендопластики в реконструкции застарелых повреждений РАКС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функциональное состояние ОДС и компенсаторно-приспособительные механизмы у больных с застарелыми повреждениями РАКС.

2. Выявить информативные критерии у больных с застарелыми повреждениями РАКС, на этой основе сформулировать показания к выбору варианта дублирующей аллотендопластики при этой патологии.

3. Изучить ближайшие и отдаленные исходы лечения после дублирующей аллотендопластики РАКС (1-5 лет) с клинических и функциональных позиций, оценить эффективность этой методики.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Способ дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях РАКС позволяет восстановить стабильность коленного сустава и функцию ОДС независимо от возраста больного, уровня повреждения и срока давности травмы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы клинический, лучевой (рентгенологический, спиральная компьютерная томография), эхографический, комплексный биомеханический и электромиографический, морфологический методы исследования. Для оценки исходов применялись шкала ЬузЬо1т и БР-Зб. Результаты исследования обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдения оценивалась по критерию Стьюдента, Уилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при р< 0,05 и р< 0,01.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. При комплексном биомеханическом и электромиографическом исследовании ОДС у пациентов с застарелыми повреждениями РАКС впервые выявлены значительные статико-кинематические нарушения ее функции, выраженные биомеханические асимметрии и высокозатратные динамические компенсаторно-приспособительные механизмы.

2. На основании проведенного морфологического исследования ЧМБ впервые выявлены дистрофические изменения, характерные для застарелых повреждений РАКС: повышенное содержания соединительной ткани или присутствие в ней жировой ткани, несвойственной для скелетных мышц.

3. Установлены информативные показатели, объективно характеризующие выраженность дистрофических изменений ЧМБ при застарелых повреждениях РАКС: изменение эхоплотности прямой мышцы и снижение высоты мышечного слоя передней поверхности бедра поврежденной конечности на эхограммах, а также данные биоэлектрической активности ЧМБ в ходьбе.

4. Впервые на основании корреляционного анализа данных клинического, эхографического и морфологического исследований сформулированы показания для мобилизации боковых головок ЧМБ при восстановлении застарелых повреждений РАКС.

5. Доказано, что функционирование ОДС у больных с застарелыми повреждениями РАКС после реконструкции с использованием дублирующей аллотендопластики характеризуется приближением основных биомеханических и электромиографических показателей к норме, что объективно подтверждает эффективность данной технологии с функциональных позиций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Полученные в ходе исследования данные о функционировании ОДС при застарелых повреждениях РАКС могут быть использованы для оценки компенсаторно-приспособительных механизмов при данной патологии, а также для оценки эффективности проведенной реконструкции РАКС.

2. Установлена необходимость мобилизации боковых головок ЧМБ при застарелых повреждениях РАКС: при снижении высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20% относительно здорового и/или при амплитуде движений в коленном суставе менее 90°.

3. Разработан способ восстановления нормальных взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе в случаях ретракции связки надколенника при застарелых повреждениях РАКС (заявка на изобретение № 2009108838, приоритет от 20.03 2009).

4. Доказана клиническая и функциональная эффективность дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях РАКС независимо от возраста больного, уровня повреждения и срока давности травмы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, в практике работы травматолого-ортопедического отделения ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Росмедтехнологий, в отделениях травматологии и ортопедии ЦГБ № 1 г.Нижнего Тагила, ГБ № 2 г. Каменск-Уральского.

АПРОБАЦИЯ

Результаты работы доложены и обсуждены на XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» («Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2008), заседании общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и Свердловской области (Екатеринбург, 2008), втором съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Курган, 2008), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009).

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 в

ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, разработаны статистические карты, протокол ультразвукового исследования РАКС, методика забора биоптатов ЧМБ. Автором осуществлялось обследование больных, определение хирургической тактики лечения, послеоперационное ведение и последующее наблюдение пациентов после реконструкции РАКС, а также у части больных выполнено восстановление РАКС методом дублирующей аллотендопластики. Диссертантом разработан новый способ лечения застарелых повреждений РАКС (заявка №2009108830, приоритет от 10.03.2009). Самостоятельно автором проводилось ведение первичной документации, забор биоптатов ЧМБ, изучение отдаленных результатов, анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа написана на 167 страницах, содержит 15 таблиц, 55 рисунков, 5 приложений. Библиографический указатель включает 151 источник, из них 93 -отечественных и 58 - иностранных.

Диссертация выполнена по плану ФГУ «Уральского НИИТО им. В.Д.Чаклина Росмедтехнологий» (номер гос. регистрации - 01200708821).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Современное состояние проблемы реконструкции РАКС при застарелых повреждениях» приведен аналитический обзор литературы о состоянии аспектов диагностики и лечения застарелых повреждений РАКС, освещены вопросы оценки функционирования нижней конечности и всей ОД С при таких повреждениях, обоснована актуальность изучения состояния ЧМБ при застарелых повреждениях РАКС

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и использованных методов исследования.

Исследование основано на данных наблюдения 55 больных с застарелыми повреждениями РАКС, которых лечили методом дублирующей аллотендопластики РАКС (57 операций).

У всех 55 пациентов застарелые повреждения РАКС были результатом травматического повреждения, в том числе у 2 больных после эндопротезирования коленного сустава.

Возраст больных колебался от 14 до 75 лет, средний возраст составил 40 лет. Чаще застарелые повреждения РАКС встречались у пациентов в возрасте 21-50 лет (64,8%), преимущественно у мужчин (76,4%).

Больные поступили на лечение в институт в разные сроки после повреждения - от 3 недель до 5 лет: половина больных (50,9%) обратились за помощью в первые полгода после травмы, треть пациентов (34,6%) поступила в клинику на лечение только через год и более после повреждения.

До обращения в УНИИТО 27 человек с застарелыми повреждениями РАКС лечились консервативно, 13 пациентов не получали лечения вообще, так как повреждение РАКС не было диагностировано. 15 человек были ранее оперированы, в основном по поводу переломов надколенника, однако безуспешно.

Пациенты жаловались на боли и неустойчивость в коленном суставе при нагрузке, слабость мышц поврежденной нижней конечности и хромоту. Из-за нестабильности коленного сустава они испытывали значительные затруднения при ходьбе по лестнице, неровным поверхностям, особенно в гололед и сырую погоду.

Степень гипотрофии мышц поврежденной нижней конечности варьировала от 0,5 до 7 см. Важно отметить, что у всех пациентов с выраженной гипотрофией бедра в средней трети (более 6 см) и в нижней трети (4,5-6 см) давность травмы была значительной, составляя 8 месяцев и более.

У пациентов отсутствовало активное разгибание голени, при этом у половины (57,9%) амплитуда пассивных движений в коленном суставе не имела ограничений, у остальных были отмечены разгибательные контрактуры разной степени выраженности. Все пациенты с застарелыми повреждениями РАКС имели нарушение активного разгибания голени. В большинстве случаев (35) активное разгибание голени отсутствовало полностью. У 22 больных активное разгибание было частично сохранено: у 7 человек было возможным некоторое разгибание голени из положения сидя - до 120°, у 10 больных - до 150°, а у 5 пациентов (с частичным повревдением РАКС) дефицит активного разгибания составлял 20-25°. Важно отметить, что все больные, в том числе и с частично сохраненным активным разгибанием, отмечали выраженную нестабильность коленного сустава, резко нарушающую их повседневную активность и функционирование поврежденной конечности. Из-за нестабильности коленного сустава 13 человек использовали трость, костыли или брейс, остальные же пациенты прибегали к тугому бинтованию коленного сустава поврежденной конечности.

При осмотре выявлялось западение мягких тканей в области разрыва у всех больных. При застарелом разрыве ЧМБ у пациентов определялось опухолевидное образование выше уровня повреждения и низкое расположение надколенника, контурировались мыщелки бедренной кости, дефект мягких тканей составлял от 1,5 до 7 см. При псевдоартрозах надколенника четко пальпировались его фрагменты, определялся диастаз между ними, достигавший в отдельных случаях до 15 см. При повреждении связки надколенника у всех пациентов последний был смещен проксимально на 2-6 см за счет ретракции ЧМБ. У пациентов с частичным повреждением РАКС определялся положительный симптом «складной конечности» (С.Н.Измалков, 1993).

Анализ данных рентгенографии проводился с учетом возраста больных на момент операции. В первую группу были включены 30 человек в возрасте до 40 лет, из них у 15 деформирующих изменений в бедренно-большеберцовом суставе на момент операции не определялось. Деформирующий остеоартроз I

стадии диагностирован у 9 человек, I-II стадии - у 3, II стадии - у 2, a II-III стадии - лишь у 1 человека. Важно отметить, что у большинства больных (9) с деформирующим артрозом бедренно-большеберцового сустава срок после травмы был больше года. Деформирующих изменений в бедренно-надколенном суставе у большинства пациентов (24) этой группы выявлено не было. У 4 больных имелись рентгенологические проявления деформирующего артроза бедренно-надколенного сустава I стадии, у 1 - I-II стадии, а у 1 пациента, получившего в дорожно-транспортном происшествии многооскольчатый перелом надколенника - III стадии. Вторую группу составляли пациенты в возрасте 40,1-60 лет - 19 человек. У 10 пациентов этой группы признаков деформирующего артроза бедренно-большеберцового сустава при рентгенографии не было выявлено, а у 1 пациентки коленные суставы были протезированы. У 1 пациента с псевдоартрозом надколенника диагностирован деформирующий артроз II стадии. Деформирующий остеоартроз бедренно-большеберцового сустава I стадии выявлен у 7 человек, причем у 5 из них было повреждение РАКС на уровне надколенника. Деформирующий артроз бедренно-надколенного сустава ни у одного пациента этой группы не был диагностирован. Пациенты старше 60 лет (п= 6) составляли третью группу, из них у 1 больного были признаки деформирующего артроза бедренно-большеберцового сустава II стадии, у 4 - I стадии, а у 1 пациентки коленные суставы были протезированы. Проявления остеоартроза бедренно-надколенного сустава I-II стадии имелись у 2 больных, II стадии - у 1, причем у этих пациентов срок после травмы превышал год. У 3 пациентов бедренно-надколенный сустав был интактен.

При застарелых повреждениях РАКС ЧМБ подвергается рубцовому перерождению, теряет эластичность и скользящие свойства, при этом главным образом страдают промежуточная и прямая ее головки (Л.А.Казак, И.Г.Федотов, 1993; А.Ф. Краснов с соавт., 1999; В.Ф. Мирошниченко, 2001; С.П.Миронов с соавт., 2005). Для определения состояния ЧМБ и связки надколенника проводилось ультразвуковое исследование на аппарате для

ультразвуковой диагностики ALOKA SSD - 1700/. Были обследованы РАКС поврежденной и здоровой конечностей в симметричных зонах бедра (на границе верхней и средней трети, а также - средней и нижней трети), при этом определяли выраженность гипотрофии и плотность головок ЧМБ, укорочение связки надколенника. Эхографические исследования проведены в рентгеновском отделении УНИИТО (заведующий - кандидат медицинских наук И.А. Зельский).

Для количественной оценки состояния ЧМБ и связки надколенника также проводилась спиральная компьютерная томография коленного сустава (томограф Siemens Somatom Sensation 16). Обследование больных проводилось в отделении лучевой диагностики ГБ№41 (заведующий - кандидат медицинских наук А.ИЛивень).

Для объективизации функциональной оценки ОДС при застарелых повреждениях РАКС применено комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование ОДС в статике и ходьбе, включающее количественное и качественное определение опороспособности нижних конечностей, длину шага, скорость ходьбы, подографию, гониографию, опорные реакции стоп, осциллографию угловых отклонений сегментов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также электромиографию (ЭМГ) мышц в покое, при функциональных пробах и в фазах шага. Обследование больных проводилось в лаборатории клинической биомеханики УНИИТО (заведующая - кандидат биологических наук Л.И.Мякотина).

Объектом гистологического исследования (световая микроскопия и морфометрия) явились 74 биоптата ЧМБ, полученные во время операции из прямой, медиальной широкой и латеральной широкой мышц на уровне сухожильно-мышечного перехода, а также непосредственно из мышечного брюшка этих головок. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, затем вырезали по определенной схеме, изготавливая поперечные и продольные срезы. Мышечные блоки обезвоживали в спиртах восходящей концентрации,

заливали в парафин. Гистологические препараты приготовляли на санном микротоме, окрашивали гематоксилин - эозином, по Ван-Гизон. Препараты микроскопировали, в каждом из них исследовали от 3 до 10 полей. Отобранные случайным образом поля зрения оцифровывали и сохраняли, используя АПК «ДиаМорф» (Москва). Гистологические препараты изготовлены в патологоанатомической лаборатории УНИИТО (заведующая - кандидат медицинских наук И.П.Кудрявцева).

Для статистической обработки материала, полученные цифровые значения сохраняли и статистически обрабатывали в электронных таблицах "Microsoft Excel-2003". Вычисляли средние значения параметров, стандартное отклонение и стандартную ошибку с помощью пакета анализа. Оценку статистической значимости полученных данных проводили с использованием программы BIOSTAT (версия 4.03). Обработка материала проводилась с помощью параметрических критериев. Для сравнения двух групп использовался критерий Стьюдента, различия считали значимыми при р< 0,05. Для сравнения биомеханических показателей до и после проведенного лечения использовался критерий Уилкоксона, различия считали значимыми при р<0,05.

В третьей главе «Лечение застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава (хирургические технологии, послеоперационная реабилитация, клинические результаты и осложнения)» описаны особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, а также варианты реконструкции РАКС способом дублирующей аллотендопластики. Восстановление поврежденного РАКС при использовании этого способа сочетается с созданием внешней дублирующей системы, предупреждающей повторные его разрывы (Гюльназарова C.B., 1981), а при тяжелой ретракции ЧМБ дополнительно производится раздельная мобилизация ее головок, обеспечивающая улучшение скользящих свойств этой мышцы и функции коленного сустава (Гюльназарова C.B., 1998). При использовании этих способов реализуется единый принцип - восстановления функционального блока из поврежденных мягкотканых компонентов РАКС,

посттравматических рубцов и пластического материала с надежным дублированием области швов поврежденного сухожилия. Это позволяет восстановить анатомическую структуру РАКС, устранить нестабильность коленного сустава и значительно улучшить его функцию.

Поскольку при реконструкции РАКС в случаях застарелых разрывов сухожилия ЧМБ не всегда удается достичь анатомического положения надколенника в виду выраженной ретракции его связки, был разработан способ восстановления нормальных взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе (заявка на изобретение № 2009108838, приоритет от 20.03 2009), при котором дополнительно мобилизуют связку надколенника и производят ее Z-образное удлинение, что позволяет устранить низкое расположение надколенника и обеспечить правильную его артикуляцию с faciès patellaris ossis femoris.

Восстановительный период после проведенного оперативного лечения представляет особую сложность, поскольку за время длительного «бездействия» ЧМБ подвергается глубоким структурно - морфологическим изменениям, которые влекут за собой нарушение ее функции. Все реабилитационные мероприятия направлены на восстановление силы ЧМБ (тканевая, сосудистая и витаминотерапии, элекгросгимуляция и массаж ЧМБ) и движений в коленном суставе (ЛФК сустава, аппликации парафина на область коленного сустава и др.).

Важно отметить постепенность восстановления функции коленного сустава. При анализе данных историй болезни больных с застарелыми повреждениями РАКС выявлено, что и активное разгибание голени, и амплитуда движений в коленном суставе увеличиваются постепенно в среднем в течение 5-6 месяцев после операции, поэтому результаты лечения после первого курса реабилитации (спустя 2-3 месяца после операции) не являются окончательными. Именно через полгода у большинства пациентов достигалось сгибание в коленном суставе более 90°, восстанавливалось активное разгибание голени. В связи с этим после стационарного курса реабилитации больным необходимо продолжать целенаправленное восстановительное лечение (массаж

мышц бедра, занятия ЛФК, и физиотерапию) в амбулаторных условиях по месту жительства еще не менее 3 месяцев. В 3 главе приведены клинические примеры, иллюстрирующие исходы реконструкции РАКС способом дублирующей аллотендопластики при различных уровнях его повреждения и давности травмы, а также проанализированы осложнения, возникшие в процессе лечения больных.

Сроки наблюдения больных после операции колебались от 1,5 месяцев до 24 лет. У половины пациентов известны отдаленные результаты - спустя 1 год и более после проведенного оперативного вмешательства, у остальных пациентов сроки наблюдения были менее продолжительными: у четверти (22,8%) - от 3,1 до 6 месяцев, а у части пациентов сроки наблюдения не превышали трех месяцев.

Результаты лечения оценивали с помощью шкалы оценки функции коленного сустава J. Lysholm Knee Scoring Scale, шкалы оценки качества жизни SF-36, а также была использована модифицированная система оценки исходов оперативного лечения застарелых повреждений РАКС (С.Н. Измалков, 1993).

После проведенного оперативного лечения у всех пациентов были ликвидированы застарелые повреждения РАКС, восстановлена его целость, опороспособность и функция пораженной конечности.

У большинства пациентов (46) было восстановлено полное активное разгибание голени. У 9 пациентов после реконструкции РАКС сохранялся частичный дефицит активного разгибания, однако, несмотря на это, коленный сустав у этих больных был стабилен, и они не использовали при ходьбе дополнительных средств опоры, смогли вернуться к нормальной жизни и труду.

После проведенного оперативного лечения у 90,9% пациентов удалось достигнуть функционально используемую амплитуду движений в коленном суставе.

Большинство больных после операции не нуждались в дополнительных средствах опоры. 2 пациентки с эндопротезами обоих коленных суставов после реконструкции РАКС использовали при ходьбе брейс. 6 больных использовали

при ходьбе трость, из них у 3 был малый срок наблюдения (3 месяца), у 1 пациента - ампутационная культя бедра противоположной конечности, еще один больной имел застарелое повревдение РАКС второй нижней конечности, а одна больная (62 года) пользовалась тростью из-за деформирующего артроза коленного сустава II стадии.

После проведенного лечения половина больных (27) вернулись к прежнему труду, в том числе и физическому, связанному с длительной ходьбой и пребыванием на ногах. Пять пациентов продолжали оставаться инвалидами: два из них по соматической патологии, две пациентки в связи с наличием эндопротезов обоих коленных суставов и еще один в связи с наличием ампутационной культи бедра противоположной конечности.

Таблица - Оценка результатов оперативного лечения застарелых повреждений РАКС методом дублирующей аллотендопластики._

Оценка результата Количество операций

Отличная 22

Хорошая 22

Удовлетворительная 8

Неудовлетворительная 3*

Нет информации 2

Всего 57

"■Примечание - 2 больных с разрывом РАКС в результате повторной травмы.

Функция коленного сустава по шкале I. ЬузЬо1т у больных с застарелыми повреждениями РАКС до лечения соответствовала неудовлетворительной оценке, при которой среднее значение составляло 55±9 балла. После реконструкции РАКС способом дублирующей аллотендопластики и курса восстановительного консервативного лечения среднее значение составляло 90±6 баллов, что соответствовало хорошей и отличной функции коленного сустава. Неудовлетворительных результатов функции коленного сустава не было выявлено после операции ни у одного больного. Кроме того, согласно данным, полученным

при анализе шкалы БР-Зб до и после реконструкции РАКС способом дублирующей аллотендопластики, качество жизни пациентов с застарелыми повреждениями РАКС после реконструкции способом дублирующей аллотендопластики повышается.

В четвертой главе изложены результаты морфологического, эхографического, комплексного биомеханического и электромиографического исследований и спиральной компьютерной томографии коленных суставов.

Морфологическое исследование биоптатов ЧМБ показало, что при застарелых повреждениях РАКС ЧМБ подвергается дистрофическим изменениям, включающим атрофию мышечных волокон, некрозы отдельных мионов, жировую вакуолизацию мышечных волокон. Кроме структурных изменений непосредственно мышечной ткани было установлено увеличенное содержание в ней соединительной ткани (норма до 10%) и присутствие жировой ткани, нехарактерной для скелетных мышц. Результаты морфометрического исследования показали, что количество соединительной ткани у лиц молодого и среднего возраста превалирует над жировой, составляя 17±5,5% и 6,5±5% соответственно, в то время как у лиц старше 60 лет эти соотношения иные - жировая дистрофия мышцы преобладает над содержанием рубцовой ткани, составляя 15,8±6,7% и 8±3,5% соответственно.

При ультразвуковом исследовании мышц бедра выявлены информативные показатели, характеризующие состояние ЧМБ на дооперационном этапе: величина снижения высоты мышечного слоя передней поверхности бедра и данные эхоплотности прямой головки этой мышцы. Установлено, что для застарелых повреждений РАКС типичны: а) сниженная в различной степени высота мышечного слоя передней поверхности бедра и б) изменение эхоплотности поврежденной ЧМБ (повышение или ее снижение) относительно контрлатеральной мышцы здоровой конечности.

Высоту мышечного слоя передней поверхности бедра определяли симметрично на границе средней и нижней трети бедра от поверхностной фасции до кортикальной пластинки бедренной кости. Высота мышечного слоя колебалась от 0,7 до 3,3 см. У больных с застарелыми повреждениями РАКС

снижение высоты мышечного слоя на пораженной конечности было выражено в различной степени.

Корреляционный анализ показал, что чем сильнее снижена высота мышечного слоя передней поверхности бедра относительно контрлатеральной конечности, тем в большей степени мышечная ткань ЧМБ замещена соединительной (коэффициент корреляции 0,8; р<0,01). Сопоставительный анализ данных эхографии ЧМБ с результатами морфометрического исследования биоптатов этой мышцы показал, что чем больше в мышце присутствие соединительной ткани, тем значительнее снижается высота мышечного слоя и соответственно наоборот. При исходном снижении высоты мышечного слоя передней поверхности бедра более 20% относительно здоровой конечности содержание соединительной ткани в ЧМБ превышает норму и достоверно выше (14±8,4%), чем при менее выраженном снижении высоты мышечного слоя (8,9±5,6%, р<0,01).

У больных с застарелыми повреждениями РАКС при эхографии было также отмечено изменение эхоплотности прямой головки ЧМБ относительно контрлатеральной конечности. Однако у части пациентов эхоплотность на пораженной конечности повышалась, а у части - снижалась. Это соответствовало данным морфометрического исследования ЧМБ: у больных с относительно большим содержанием соединительной ткани в биоптатах наблюдалось повышение эхоплотности прямой головки поврежденной ЧМБ относительно контрлатеральной здоровой мышцы.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) количественно оценивали плотность ЧМБ у пациентов с застарелыми повреждениями РАКС. Было установлено, что плотность ЧМБ у лиц старше 60 лет достоверно ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста, и ниже нормы (24,6±15,2 Ни). Это свидетельствует о жировом перерождении мышцы, что было подтверждено результатами морфометрического исследования биоптатов ЧМБ. У пациентов молодого и среднего возраста с застарелыми повреждениями РАКС в свою очередь плотность ЧМБ была достоверно выше нормы (52,5±7,7 НЦ), что

объясняется Рубцовым уплотнением этой мышцы. Результаты СКТ были верифицированным данными морфологического исследования биоптатов ЧМБ.

Результаты количественного измерения плотности ЧМБ при спиральной компьютерной томографии также совпадают с данными, полученными при эхографическом исследовании этой мышцы, об ее эхоплотности. При выявлении увеличения эхоплотности прямой мышцы также определялось увеличение плотности при спиральной компьютерной томографии, и наоборот. Таким образом, данные, полученные неинвазивными методами исследования (эхография и спиральная компьютерная томография), были подтверждены результатами морфологического исследования биоптатов ЧМБ.

Корреляционный анализ данных клинического, эхографического и морфологического исследований позволил выявить сильную обратную связь между амплитудой пассивных движений в коленном суставе и процентным содержанием соединительной ткани в биоптатах: чем менее выражено рубцовое перерождение ЧМБ, тем больше амплитуда пассивных движений в коленном суставе (коэффициент корреляции -0,7, р<0,01). При сопоставительном анализе данных морфометрического и клинического исследований выявлено, что у пациентов с выраженным дооперационным ограничением движений в коленном суставе (сгибание менее 90°) содержание соединительной ткани в ЧМБ было достоверно больше (16,6 ±2,4%), чем у пациентов с нормальными движениями или с незначительным ограничением сгибания (11,2±1%).

На основании этих данных установлено, что разгибательная контрактура коленного сустава с амплитудой движений менее 90°, характеризующаяся значительным содержанием соединительной ткани в ЧМБ, является показанием для мобилизации боковых головок четырехглавой мышцы бедра при реконструкции РАКС. Сопоставительный анализ данных эхографии ЧМБ и морфометрического исследования биоптатов этой мышцы с результатами лечения показал, что при исходном снижении высоты мышечного слоя передней поверхности бедра более 20% относительно здоровой конечности также показано проведение дополнительной раздельной мобилизации боковых

головок ЧМБ.

Таким образом, на основании данных, полученных при клиническом, эхографическом, морфологическом исследованиях, а также при спиральной компьютерной томографии были обоснованно сформулированы показания к мобилизации боковых головок ЧМБ при реконструкции застарелых повреждений РАКС методом дублирующей аллотендопластики. Можно полагать, что мобилизацию боковых головок ЧМБ с перемещением их проксимально как адекватный хирургический прием целесообразно использовать и при других реконструктивных операциях по поводу застарелых повреждений РАКС для предупреждения формирования в послеоперационном периоде разгибательной контрактуры коленного сустава и с целью улучшения функции поврежденной конечности.

Комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование ОДС у пациентов с застарелыми повреждениями РАКС выявило до операции выраженную дисфункцию ЧМБ, проявляющуюся резким снижением биоэлектрической активности (БЭА) поврежденной ЧМБ (m.rectus до 1,9±1,3 мкВ при N=8,1 мкВ, ш. vastus lateralis до 3,1±1,9 мкВ при N=12,7 мкВ и m.vastus medialis до 3,2±2,3 мкВ при N=6,8 мкВ) и гиперфункцией контрлатеральной мышцы (11-22 мкВ), а также функционированием с перегрузкой всех нижележащих мышц нижних конечностей. Кроме того были выявлены значительные нарушения динамических параметров: снижение скорости ходьбы (0,87±0,27 м/сек N=1,2-1,4 м/сек), хронометрических показателей шага, угловых отклонений плечевого и тазового пояса, выраженные биомеханические асимметрии. В статике застарелые повреждения РАКС проявляются нарушением распределения нагрузки во фронтальной плоскости с перегрузкой передних отделов стоп (коэффициент асимметрии статической нагрузки в сагитальной плоскости составляет 1,34±0,08, при N=l,95±0,04). После оперативного лечения больных с застарелыми повреждениями РАКС электромиографические исследования выявили практически нормализацию показателей БЭА восстановленной ЧМБ (m. vastus lateralis 10,3±6,7 мкВ, т.

rectus femoris 7,4±4 мкВ, m. vastus medialis 9,8±6,8) и симметричной мышцы контрлатеральной конечности. Было отмечено также значительное снижение энергозатрат нижележащих мышц обеих нижних конечностей относительно дооперационных показателей. Стереотип ходьбы характеризовался достоверным повышением скорости ее до 1,1±0,1 м/сек (норма 1,2-1,4 м/сек) относительно дооперационных показателей, а хронометрические показатели скорости ходьбы соответственно приблизились к норме. Это свидетельствует о том, что основные биомеханические и электромиографические параметры оперированных больных после дублирующей аллотендопластики РАКС нормализуются.

Таким образом, реконструкция РАКС способом дублирующей аллотендопластики при застарелых его повреждениях устраняет длительно существующий посттравматический дисбаланс между сгибателями и разгибателями голени. Это обеспечивает восстановление стабильности и активной функции коленного сустава, опороспособности поврежденной конечности и нормализацию функционирования ОДС, о чем свидетельствует положительная динамика основных биомеханических и электромиографических констант. Это подтверждает высокую эффективность технологии дублирующей аллотендопластики с функциональных позиций. Об эффективности проведенного оперативного лечения этим способом объективно свидетельствует и возвращение к труду пациентов трудоспособного возраста, некоторых и к занятиям спортом, а также значительное улучшение качества жизни оперированных больных, в том числе имеющих инвалидность в связи с сопутствующей патологией. Проведенное комплексное исследование показало: возможность использования разработанных вариантов дублирующей аллотендопластики при различных уровнях повреждения РАКС, доступность и небольшую травматичность способа за счет использования консервированного пластического материала (аллосухожилий) и высокую функциональную его результативность независимо от срока давности повреждения и возраста пострадавшего. Это позволяет рекомендовать использование дублирующей

аллотендопластики в клинической практике при лечении больных с застарелыми повреждениями РАКС.

ВЫВОДЫ

1. Застарелые повреждения разгибательного аппарата коленного сустава характеризуются выраженными нарушениями функционирования опорно-двигательной системы в статике и ходьбе, которые сопровождаются высокозатратными компенсаторно-приспособительными механизмами в виде гиперфункции контрлатеральной четырехглавой мышцы бедра, увеличения амплитуды движений в обоих тазобедренных и коленных суставах, двустороннего усиления работы мышц бедер и голеней на фоне рассогласованности колебаний туловища.

2. Электромиография четырехглавой мышцы бедра в сочетании с подографией позволяет объективно оценить состояние этой мышцы, а также выявить степень восстановления ее функции после реконструктивных операций на разгибательном аппарате коленного сустава.

3. Ультразвуковыми признаками несостоятельности четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава являются снижение высоты мышечного слоя передней поверхности бедра и изменение эхоплотности его прямой мышцы относительно здорового бедренного сегмента.

4. Дистрофические изменения четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава характеризуются на фоне снижения мышечной массы повышенным содержанием в ней соединительной ткани у лиц молодого и среднего возраста (17±5,5%), а у лиц старше 60 лет - жировым перерождением этой мышцы (15,8±6,7%).

5. Показаниями для мобилизации боковых головок четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава являются разгибательная контрактура коленного сустава с

амплитудой движений в нем менее 90° и/или снижение высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20% относительно здорового сегмента.

6. Дублирующая аллотендопластика позволяет восстановить активное разгибание голени, стабильность коленного сустава, опороспособность поврежденной конечности и нормализовать функцию опорно-двигательной системы с возвращением пациентов к труду, принципиально улучшая качество жизни данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава для оценки состояния четырехглавой мышцы бедра, кроме клинико-рентгенологического исследования, показано ультразвуковое исследование с определением высоты мышечного слоя передней поверхности бедра и эхоплотности прямой мышцы, а также электромиография мышц в ходьбе.

2. При разгибательной контрактуре коленного сустава с амплитудой движений менее 90° и/или снижении высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20% относительно здорового показана мобилизация боковых головок четырехглавой мышцы бедра при реконструктивных операциях по поводу застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

3. При застарелых разрывах четырехглавой мышцы бедра на фоне выраженной ретракции связки надколенника и его низкого расположения показана мобилизация связки надколенника и ее удлинение при восстановлении разгибательного аппарата коленного сустава методом дублирующей аллотендопластики.

4. Активное реабилитационное лечение после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава продолжительностью до 6 месяцев (стационарно и амбулаторно) необходимо проводить всем больным для

восстановления функции коленного сустава, оперированной конечности и нормализации работы опорно-двигательной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гюльназарова, C.B. Дублирующая аллотендопластика в реконструкции застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава [Текст] / С.В.Гюльназарова, Н.В.Смирнова // Уральский медицинский журнал: Хирургия. - 2007. - № 10 (38). - декабрь. - С. 42-45.

2. Гюльназарова, C.B. Восстановление разгибательного аппарата коленного сустава при застарелых повреждениях [Текст] / С.В.Гюльназарова, Н.В.Смирнова // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая 2008 года: материалы. - М.: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство», 2008. - С.45.

3. Мякотина, Л.И. Биомеханическая оценка функционирования опорно-двигательной системы при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава [Текст] / Л.И.Мякотина, С.В.Гюльназарова, Н.В.Смирнова // Гений ортопедии. - 2008. - №4. - С.99-102.

4. Смирнова, Н.В. Оперативное лечение застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава [Текст] / Н.В.Смирнова И Фундаментальная и клиническая медицина: одиннадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье», 19 апреля 2008. - СПб., 2008. - С.337-338.

5. Смирнова, Н.В. Исходы реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава при застарелых повреждениях [Текст] / Н.В.Смирнова, Л.И.Мякотина // Хирургия повреждений и их последствий: научно-практическая конференция. - Екатеринбург, 2009. - С.38-39.

6. Гюльназарова, C.B. Результаты восстановительных операций при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава [Электронный ресурс] / С.В.Гюльназарова, Н.В.Смирнова // Материалы II

съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. -2008. - С.155-156. - 1 электрон.опт.диск (CD-ROM).

Курган,

Список сокращений

РАКС - разгибательный аппарат коленного сустава ЧМБ - четырехглавая мышца бедра ОД С - опорно-двигательная система

Отпечатано в типографии ФГУ «Уральский НИИТО им.В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» г.Екатеринбург, пер.Банковский, 7 Заказ № 534; формат 60x90/16; печ. л. 1,00; тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Проблема травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы представляет одну из приоритетных проблем не только здравоохранения, но и всего государства (С.П.Миронов, В.В.Троценко, 2006; Н.Ф.Серых, 2007). Лечение пациентов с повреждениями суставов остается одним из сложных разделов травматологии. Известно, что коленный сустав травмируется наиболее часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности (С.Г.Гиршин, 1993; С.П.Миронов с соавт., 1999; Н.Ф.Серых, 2007).

Нераспознанные и поздно диагностированные травмы коленного сустава приводят к значительному ухудшению качества жизни пациента, плохо поддаются лечению и становятся существенной социальной проблемой, приводя к длительной утрате трудоспособности и инвалидности (А.К.Орлецкий. 1998; С.П.Миронов с соавт., 1999; А.И.Алешкевич, 2002; М.А.Малыгина, 2002; В.Э. Дубров, 2003; П.А.Скороглядов, 2008). Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) и связки надколенника по частоте возникновения занимают третье место (6,7%) после разрывов ахиллова сухожилия и длинной головки двуглавой мышцы плеча (Г.Д.Лазишвили, 2005). В клинической практике явления гемартроза или ушиба коленного сустава нередко «скрывают» такие повреждения, в силу чего повреждения переходят в категорию застарелых. Остается высокой и частота неудовлетворительных результатов при лечении переломов надколенника, также входящего в состав разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС) — от 16,4% до 50%. (О.А. Фомичева, Абу Саиф Исаи Хасан, 2005).

В последнее десятилетие в связи с развитием эндопротезирования появилась особая группа пациентов с повреждениями РАКС после эндопротезирования коленного сустава (L.S.Crossett et al., 2002; R.S.Burnett et al., 2004). Частота встречаемости повреждений РАКС после протезирования коленного сустава невелика и составляет 0,17-2,5% (М.М. Malek, F.R. Noyes, 2001; C.J.Ortiguera, D.J.Berry, 2002; K.A.Chun et al., 2005), но возникающая в результате этого осложнения нестабильность коленного сустава ухудшает функцию не только коленного сустава, но и кинематику ходьбы пациента, резко снижает качество жизни, ограничивая его функциональные возможности.

Реконструкция РАКС при застарелых его повреждениях сопряжена со значительными трудностями вследствие ретракции и выраженной гипотрофии ЧМБ, стойкого смещения надколенника (высокое или низкое его расположение), ограничений движений в коленном суставе. По мнению А.Н.Шимбарецкого (2003), пациентам с длительно существующими застарелыми повреждениями РАКС оперативное лечение не показано, так как в послеоперационном периоде у них формируются стойкие разгибательные контрактуры. По мнению других авторов, восстановление целостности поврежденного РАКС возможно лишь путем его реконструкции с использованием пластического материала. Замещение дефекта РАКС выполняют с помощью различных аутотканей пациента (Siwek C.W., Rao J.P., 1981; Измалков С.Н. 1993; Rhomberg М. et al, 2000; Busfield В.Т. et al, 2004; Poonnoose P.M. et al, 2005 и др.), аллосухожильных трансплантатов (Гюльназарова С.В., 1984, 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1994; Crossett L.S. et al, 2002; Lahav A., 2004 и др.) или искусственных материалов (Левицкий Ф.А., Труфанов И.М., 1991; Fujikawa К, et al., 1994; Fukuta S. et al, 2003; Toms A.D. et al, 2003). Обращает внимание значительное число неудач (13,228,1%), отмеченное некоторыми авторами при хирургическом лечении повреждений РАКС (В.Н.Ефимов, 1988; А.А.Карякин, 1992; Lavack et al., 1985; Г.П.Котельников, 1998; А.Н.Шимбарецкий, 2003).

Тем не менее, пациенты с застарелыми повреждениями РАКС нуждаются в восстановлении его функции.

В УНИИТО разработан и используется способ дублирующей аллотендопластики застарелых разрывов связки надколенника и сухожилия ЧМБ (С.В.Гюльназарова, 1981), который в ряде случаев дополняется раздельной мобилизацией ее головок, обеспечивающей улучшение скользящих свойств этой мышцы и функции коленного сустава (С.В.Гюльназарова, 1998).

Несмотря на имеющийся клинический опыт использования мобилизации ЧМБ при дублирующей аллотендопластике застарелых повреждений РАКС до сих пор не выработаны объективные критерии оценки его состояния, с помощью которых на дооперационном этапе определялись бы выраженность ретракции ЧМБ, необходимость мобилизации ее головок и было бы возможным адекватное планирование объема предстоящей операции. В анализируемой литературе не удалось обнаружить функциональные критерии оценки состояния разгибательного аппарата коленного сустава в зависимости от локализации и типа повреждения, давности травмы. Эффективность хирургического лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава безусловно следует оценивать с функциональных позиций, однако такого рода исследований не удалось обнаружить. Не было проведено исследование состояния опорно-двигательной системы у пациентов с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава после оперативного лечения методом дублирующей аллотендопластики. Все это свидетельствует об актуальности данного исследования.

Цель исследования клинико-функциональное обоснование дублирующей аллотендопластики в реконструкции застарелых повреждений РАКС.

Задачи

1. Изучить функциональное состояние опорно-двигательной системы (ОДС) и компенсаторно-приспособительные механизмы у больных с застарелыми повреждениями РАКС.

2. Выявить информативные критерии у больных с застарелыми повреждениями РАКС, на этой основе сформулировать показания к выбору варианта дублирующей аллотендопластики при этой патологии.

3. Изучить ближайшие и отдаленные исходы лечения после дублирующей аллотендопластики РАКС (1-5 лет) с клинических и функциональных позиций, оценить эффективность этой методики.

Положение на защиту

Способ дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях РАКС позволяет восстановить стабильность коленного сустава и функцию ОДС независимо от возраста больного, уровня повреждения и срока давности травмы.

Материалы и методы

В исследование включены 55 больных с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава, у которых реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава произведена методом дублирующей аллотендопластики с мобилизацией головок четырехглавой мышцы бедра или без таковой. Методы исследования:

1. Клинический - методика исследования больных по В.О. Марксу.

2. Лучевой —

2.1. Рентгенологический и рентгенометрический — рентгенография коленного сустава больной конечности до операции, во время операции, через 2-3 и 12 месяцев после нее, сравнительная функциональная рентгенография поврежденной и здоровой конечности (до операции, через 6, 12 месяцев после операции), расчет индекса Insall-Salvati.

2.2. Спиральная компьютерная томография коленных суставов.

3. Эхография четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника — определение высоты мышечного слоя, площади и длины окружности мышечных головок четырехглавой мышцы, эхоплотности прямой мышцы бедра и связки надколенника.

4. Комплексный биомеханический и электромиографический метод исследования опорно-двигательной системы до операции, через 3, 12 и более месяцев после операции.

5. Морфологический — световая микроскопия и морфометрия биоптатов четырехглавой мышцы бедра.

6. Шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm (1982).

7. Шкала оценки качества жизни SF-36.

8. Статистический.

Научная новизна

1. При комплексном биомеханическом и электромиографическом исследовании ОДС у пациентов с застарелыми повреждениями РАКС впервые выявлены значительные статико-кинематические нарушения ее функции, выраженные биомеханические асимметрии и высокозатратные динамические компенсаторно-приспособительные механизмы.

2. На основании проведенного морфологического исследования ЧМБ впервые выявлены дистрофические изменения, характерные для застарелых повреждений РАКС: повышенное содержания соединительной ткани или присутствие в ней жировой ткани, несвойственной для скелетных мышц.

3. Установлены информативные показатели, объективно характеризующие выраженность дистрофических изменений ЧМБ при застарелых повреждениях РАКС: изменение эхоплотности прямой мышцы и снижение высоты мышечного слоя передней поверхности бедра поврежденной конечности на эхограммах, а также данные биоэлектрической активности ЧМБ в ходьбе.

4. Впервые на основании корреляционного анализа данных клинического, эхографического и морфологического исследований сформулированы показания для мобилизации боковых головок ЧМБ при восстановлении застарелых повреждений РАКС.

5. Доказано, что функционирование ОДС у больных с застарелыми повреждениями РАКС после реконструкции с использованием дублирующей аллотендопластики характеризуется приближением основных биомеханических и электромиографических показателей к норме, что объективно подтверждает эффективность данной технологии с функциональных позиций.

Практическая значимость

1. Полученные в ходе исследования данные о функционировании ОДС при застарелых повреждениях РАКС могут быть использованы для оценки компенсаторно-приспособительных механизмов при данной патологии, а также для оценки эффективности проведенной реконструкции РАКС.

2. Установлена необходимость мобилизации боковых головок ЧМБ при застарелых повреждениях РАКС: при снижении высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20%относительно здорового и/или при амплитуде движений в коленном суставе менее 90°.

3. Разработан способ восстановления нормальных взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе в случаях ретракции связки надколенника при застарелых повреждениях РАКС (заявка на изобретение № 2009108838, приоритет от 20.03 2009).

4. Доказана клиническая и функциональная эффективность дублирующей аллотендопластики при застарелых повреждениях РАКС независимо от возраста больного, уровня повреждения и срока давности травмы.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются в лекционном курсе усовершенствования врачей кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ГШ Уральской государственной медицинской академии, в практике работы травматолого-ортопедического отделения ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Росмедтехнологий, в отделениях травматологии и ортопедии ЦГБ № 1 г.Нижнего Тагила, ГБ № 2 г. Каменск-Уральского.

Апробация

Результаты работы доложены и обсуждены на XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» («Человек и его здоровье») (Санкт-Петербург, 2008), заседании общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и Свердловской области (Екатеринбург, 2008), втором съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Курган, 2008), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, подана заявка на изобретение № 2009108838 «Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава» (дата приоритета 20.03 2009).

Работа написана на 167 страницах, содержит 15 таблиц, 55 рисунков, 5 приложений. Список использованной литературы содержит 93 отечественных и 58 иностранных источников.

Выводы

1. Застарелые повреждения разгибательного аппарата коленного сустава характеризуются выраженными нарушениями функционирования опорно-двигательной системы в статике и ходьбе, которые сопровождаются высокозатратными компенсаторно-приспособительными механизмами в виде гиперфункции контрлатеральной четырехглавой мышцы бедра, увеличения амплитуды движений в обоих тазобедренных и коленных суставах, двустороннего усиления работы мышц бедер и голеней на фоне рассогласованности колебаний туловища.

2. Электромиография четырехглавой мышцы бедра в сочетании с подографией позволяет объективно оценить состояние этой мышцы, а также выявить степень восстановления ее функции после реконструктивных операций на разгибательном аппарате коленного сустава.

3. Эхографическими признаками несостоятельности четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава являются снижение высоты мышечного слоя передней поверхности бедра и изменение эхоплотности его прямой мышцы относительно здорового бедренного сегмента.

4. Дистрофические изменения четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава характеризуются на фоне снижения мышечной массы повышенным содержанием в ней соединительной ткани у лиц молодого и среднего возраста (17±5,5%), а у лиц старше 60 лет — жировым перерождением этой мышцы (15,8±6,7%).

5. Показаниями для мобилизации боковых головок четырехглавой мышцы бедра при застарелых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава являются разгибательная контрактура коленного сустава с амплитудой движений в нем менее 90° и/или снижение высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20% относительно здорового сегмента.

6. Дублирующая аллотендопластика позволяет восстановить активное разгибание голени, стабильность коленного сустава, опороспособность поврежденной конечности и нормализовать функцию опорно-двигательной системы с возвращением пациентов к труду, принципиально улучшая качество жизни данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Больным с застарелыми повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава для оценки состояния четырехглавой мышцы бедра, кроме клинико-рентгенологического исследования, показано ультразвуковое исследование с определением высоты мышечного слоя передней поверхности бедра и эхоплотности прямой мышцы, а также электромиография мышц в ходьбе.

2. При разгибательной контрактуре коленного сустава с амплитудой движений менее 90° и/или снижении высоты мышечного слоя передней поверхности поврежденного бедра более 20% относительно здорового показана мобилизация боковых головок четырехглавой мышцы бедра при реконструктивных операциях по поводу застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

3. При застарелых разрывах четырехглавой мышцы бедра на фоне выраженной ретракции связки надколенника и его низкого расположения показана мобилизация связки надколенника и ее удлинение при восстановлении разгибательного аппарата коленного сустава методом дублирующей аллотендопластики.

4. Активное реабилитационное лечение после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава продолжительностью до 6 месяцев (стационарно и амбулаторно) необходимо проводить всем больным для восстановления функции коленного сустава, оперированной конечности и нормализации работы опорно-двигательной системы.