Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение посттравматической нестабильности коленного сустава

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ,

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

ОД Л а праЕах рукописи

•Р

Шокироз Махмутали

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЮСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22—Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент—1994

Работа ЕЫПолкека-ц-ксу-:-:а-ис,следовательс:<оу' ккст}:ту"'5,е травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Б. В. ШАВАРИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор У. С. ИСЛАМБЕКОВ кандидат медицинских наук Р. С. КАДЫРОВ

Ведущее учреждение — Второй Ташкентский Государственный Медицинский институт.

Защита состоится 1994 г.

часов на заседании специализированного совета

Д.087.07.21 в ЬМИТО Мз Республики Узбекистан, по адресу: 700078, г. Ташкент, ул. Хамзы 78.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института НИИТО МЗ РУз.

Автореферат разослан 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

М. С. АСАМОВ

/ ОЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травматические поврезде1Шл связок колен-

юго сустава, возникающие в результате несчастных случаев во

фемя автокатастроф, во время занятий спортом, постоянно еоз-

1астают. Зг. последнее десятилетие в литературе было опубликова-

ю множество сообщений по анатомии и механизмам травматических

овреждений связок коленного сустава и по методам воссталовле-

ия травмированных связок. Между тем, вплоть до настоящего Ере-

ени целый ряд вопросов, касающихся диагностики и методов лече-

яя, остается спорным.. В результате необоснованных методов л9-

, . . ' I

ения повреждений сумочно-связочного аппарата в остром периоде,

начитвльно возросло число больных о нестабильностью коленного

устава, /Миронова З.С., 1980; Краснов А.Ф., 1090; Каппиз Р./

-Известно около 200 различных способов восстановления нару-

внной стабильности коленного сустава при разрывах крестообраз-

их связок. Однако продолжается поиск новых методов, обладаю-

ах простотой технического исполнения, малой травматичностью,

эзволяюцих в более короткие сроки восстановить функцию конеч-

1

эсти. Это связано с тем, что остается значитель ым процент зслеоперационных осложнений в виде синовитой, контрактур, а акже рецидивов нестабильности коленного сустава. . До"сих пор отсутствует единая, общепринятая классификация )вреждений коленного сустава,, что связано с различными подхо-ши,'лежащим: в основе их разработки. Отсутствует четко опре-; зленная прогрс ма - предоперационного обследования больных с стабильностью коленного сустава, что является отрицательным >ментом в выборе рационального способа оперативного лечения. . } выработаны показания к оперативному лечению в зависимости

от вида и cTei "ни нестабильности коленного сустава с учетом степени компенсации патологического процесса. В отечественной литературе недостаточно освещены вопросы артроскопческого вое становления стабильности коленного сустава с использованием артроскопа при разрыве крестообразных связок, не определены показания к данным типам оперативных вмешательств. Недостатком пластики крестообразных связок является отсутствие пространственно-топографического метода расчета мест прикрепления и проведения протеза, знание которых способствовало бы улучшению исходов операций. Требует усовершенствования способ фиксации протеза при пластике крестообразных связок.

Все вышеуказанное обуславливает актуальность избранной темы исследования.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось улучшение резуль татов оперативного лечения больных с нестабильностью коленного сустава и разработка комплексного восстановительного функционального лечения на' основе точной, современной диагностики при оптимальном варианте вмешательства.

Основные задачи исследования. Дяя достижения поставленной 1 • " цели били определены следующие задачи;

1. Изучение частоты тяжести повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава и исходов ранее применявшихся мотодое •течения. '

V, Проведение сравнительного анализа существующих методов л-нру^гического лечения нестабильности коленного сустава с исполь-

I

потение?« чиз голоt'irtccKEx исследований до и после операции.

3. Гп?райстка рентгеио-функционального исследования коленного «уст-и;« ,п.;5 раял-'Ч'Ш его положениях с целью улучшения диагностю п '••'■?.«•: г* '•**/» « j а s с .клоня пссттравматической нестабильности.

4. Разработка otré¡&^iíóí^criobó'<Já''^Kc^ '

всанопласт1мсе йолёнйо1!б"сУс'тава'Г'и*'' " " ................*

b. Обоснование и разработка математического метода прсстра-твенно-топографичёсйогй "расчета"точек "при'кредпв'ния" протезов.

6. Применение 'артрЪскопий 'йр^'^акрытом 'методе'устранения' стабильность коленного "сустава.

7. Разработка так-Кй^й''рёШи'литации'и^анализ"пконбмической *ективности предложенной методики операции.

Материалы и методы исследования. Работа основана на- опыте чения 66 больных с передней и задней нестабильностью коленного зтапа, находившихся в отделениг-взроадЬйортопедии"' ÍMtTO W зпублики Узбекистан-.'' 'biie' ¿йчь'ни'е проопери^кшы' в" дённЬм делении. У 36 пациектов\б'ыла 'антёромёдааль11ая,'у lü'- антеро-гераль'ная, у 10 - пойтеромедиайьнал и у* й - изолированная 1няя нестабильносТь'"'Т<(Зленног^*суст(^'/гПр^ прёдопб'рационном :ледовании больных* выяапён деформирующий' артроз "Í степени' .3 пациентов, II степени -гУ;-7>-: Ш.степени—. у .З, пациентов7. В работе использошни .следующие методы,- исследования:- клинич - ^ :кий, рентгено-аднкциональныйцОиомехашческий, .электрочдозиоло-:ескг.й, артроскопический, t^TOграфический.^математический, статический. выполнены oiiüTiio-ко'нструкторские разработки. •

¡•лучная новизна исследования."Но'пйзна исследования^ заключается л еду ыцем: раз рабо тана1 сиб'тйИ^ кл'иШ^е cko го"- ir рейтеШ^у01щйо-ьного методов исс^едоьашт,-поз юлящая-. точной диаппстико-и : opa метода оператиь ого лечения ..при .посттрапматической неста-ыюсти коленного сустава. В диагностикетнестабильности,коленно-сустана-применена артроскопия. Разработан новый высокоэф^ектиц-спос'/Ь лг'ссгшкжления. крестообразных связок основанный на

пространственно-топографическом расчете мест прЬведения пластического материала и определения показания к применению данною метода лечения. / ,

Разработан проводник с защитником исключающий травматизацию мягких тканей при проведении операции пластики связок коленноп сустава. Впервые разработай способ оперативного лечения -фиксации протеза крестообразной связки на питащей ножке о аутокостью /Авторское свидетельство #1814886 от 11 октября 1992г./.

•Положения, выносимые на защиту.

1. Использование сочетания приемов расширенной диагностики, артроскошш, а также разработанного рентгено-функционального исследования коленного сустава при различных его положениях -улучшает качество диагностики и объективитизации степени посттравматической нестабильности коленного сустава* , '

: I ■ ■■ ■■''.■■■

2. Разработанный ¡способ восстановления крестообразных связок, основанный на пространственно-топографическом расчете

мест проведения

ближайшие и отд(

3. Применение

крестообразной с

/

.Проводника о зе

мягких тканей щ: нестабильности »

плаб!гического материала позволяет улучшить ленные результаты лечения.

предложенного способа фиксации протеза вязки на Читающей ножке с аутокостью, а также

1ДЕТНИК0М

оленного

способствует минимальной травматизаци

и оперативном устранении посттравматической

¿устава.

Практическая значимость рабстк. Предложенный способ проведения и фиксации пластического материала значительно повышает эффективность оперативного лечения нестабильности коленного сустава. Артроскопяческий метод дает объективную аи^рыеллию о состояние трансплантанта посла пластида саазок коленного сустава. Улучшокге предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, наряду с усовершенствованием техники оперативного вмешательства, способствует снижению осложнений .после пластики связок, сокращает сроки восстановления трудоспособности.

Внедрите и практику. Разработанный способ фиксации пластического материала с привлечением компьютнрного анализа х:ропт-ранств&нно-тапот^пческого определения мест прикрепления пк-теза, вопросы артроеиош'.ческих стаСялизирушпх операций послеоперационного восстановительного функционального лечения использованы в работе клиники взрослой ортопедии ШИТО МЗ Республики Узбекистан, отделения травматологии городской клкншсл г.Еекаба-;а, г.Ферганы, г.Нукуса ККАССР,

Получено 1 авторское свидетельство на изобретешь и 4 удосто-гаренкп на рационализаторские прэдлокеиик.

Апробаппя работ». Оотвнно подобная к результаты работн ;оло»вкы к обсуэдвны на койК-ренцяях трашатологов и ортопедов збекястана, проведенных в гг. Андияанз, Самарканде, а такжэ а 1 съезде травматологов я ортопедов Республики Узоо;жс1ап участием специалистов зарубежных госудерстя проведенного ¿> .Ташкенте /1252/ и ка заседаниях об4осгвл травматологов и ор~ ;подов Узбекистана,

Публикаши. По материалам диссертации опубликовано 8 работ

Объем и сюуктуш диссертации. Диссертация состой! йз введ ния, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст вая часть работы изложена на 129 страницах машинописи без учета библиографии. Содержит ц таблиц, и рисунков. Указатель литературы включает 1ЬЗ отечественных и 135 зарубежных авторов.

СОдЕРЬ'АШЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность работы, определены щ и задачи исследования.

Глава 1. Обзор литературы.

В этой части работы освещены некоторые вопросы анатомии и биомеханики коленного сустава, проанализировано современное состояние вопроса оперативного лечения нестабильности коленнс сустава,■ а также дана характеристика артроскопии в качестве метода, позволящего обеспечивать хороший обзор всех частей коленного сустава И|принять правильное решение относительно • тики операции. |

В первом разделе'обзора литературы приведены сведения о з: чительном количеств^ наиболее распространенных методов восст. новления крестообразных связок коленного сустава. В историче' аспекте прослежены ^тапы развития стабилизирующих операций н коленном суставе прй повреждении его калсуло-лигаментарных с тур. Подробно освещены методы протезирования крестообразных зок различными материалами.,Особое внимание уделёно,., лаЕсаноп тике ввиду ее явногс преимущества. Подчеркивается, что несмо

разработанный метод закрытого восстановления связочного аппа-та методы оперативного лечения повреждений сумочно-связочного парата до последнего времени основаны на широком обнажении ленного сустаЕа с рассечением сумсчнэ-капсулярного аппарата повреждением сосудисто нервных образований. Одним из суцест-нных возражений противники закрытой пластики сумочно-связоч-го аппарата выставляют неполноту диагностики повреждений, удность соблюдения точных топографических направлений при дуор— ровании каналов и опасность попадания в полость костных стру-к, которые тагут служгть источником образования суставных ашей" /Пеанов В.И., Чемирас А.И., 1982/. Отмечается, что внно артроскопия позволяет избежать ртих недостатков закрыто-метода пластики крестообразных связок. Кроме того-, при нес-Зильности коленного сустава необходима его тщательная ревизия, ;{ как редко встречается изолированное повреждение одной зстообразной связки. Обычно в патологический процесс вовлекали несколько сумочно-связочных элементов, несмотря на отсутс-э достаточной клинической картины. Артроскопия позволяет осу-зтвить полную ревизию коленного сустава и ставить точный диаг-з нестабильности и установить ее причину. В разделе "Биомеханика коленного сустава" отмечается, что ченный сустав противодействует нагрузкам, которым подвергает-стопа во время ее контакта с землей при всех способах передним, чт^ нужно для создания необходимых сил и моментов для зодоления инерционных эффектов во время ритмичной ходьбы. ;стообразные связки рассматриваются как структуры, обеспечи-адие положение мгновенного центра в коленном-суставе. Подчер-заетсл, что механика нормального движения требует, чтобы мгно-шый центр располагала! на линии, перпендикулярной поверхности

-la

сустава, б точке контакта атих поверхностей, отсюда очень важно правильное протезирование крестообразных связок коленного оус-тава. Небольшие погрешности в местах прикрепления протезов оказываются на функции коленного сустава, что требует разработки точного метода топографического расчета точек прикрепления пластического материала, позволяющего четко корректировать утерянную пункцию коленного сустава. Б данном разделе обоснована необходимость разработка метода математического расчета точек прикрепления протезов индивидуально для каждого больного с учетом биомеханики коленного сустава, с учетом анатомических особенностей данною сустава.

Глада 2. Характеристика клинических наблюдений.

Математическо е моделаровани е расположения крестообразных связок.

Данная глаза состоит из 3 разделов. В первом разделе "Характеристика клинических наблюдений" представлены данные о лечении ü6 пациентов с передней и задней нестабильность» коленного сустава. Возраст больных варьировал от 18 до 60 лет,, сруди пациентов было 12 женщин и Ь4 мужчин. Сроки обращения в ортопедическое отделение- УзШИТО после первичного повреждения сумочно-свя-, зочкого аппарата коленного сустава колебались от .1 недели до 4 лет. Оперативное лечение передней нестабильности произведено У Ь2 Сольных , , задней нестабильности - у 14 пациентов. .

, Каябольте» число пациентов имели аитеромедиальную

нестабильность коленного сустава различной степени.

i

Раняе у зб больных на травмированном коленном суставе npoi^--бодвлесь оперативные вмешательства: удаление менисков, аутоплас--•гвчестое восстановление бслылеберцовой коллатеральной свлзха из

широкой фасции бедра, удаление внутрисуставного тела, лавсано-пластика передней крестообразной связки'/ПКС/, удаление внутреннего мениска с восстановлением ПКС из широкой фасции бедра. Отметим, что ранее произведенная менискэктомия внутреннего мениска приводит в последующем к дискомфорту в коленном суставе, который можно определить, как начальное проявление нестабильности коленного сустава, так как нарушаются ротационные взаимоотношения в сумочно-связочном аппарате. Важно не расширять показания к тотальной менискэктомии, по возможности сохраняя поврежденный мениск, ограничиваясь резекцией поврежденного участка. Повторной операции подвергались в основном больные с Ш степенью антеромедиальной нестабильностью 13 пациентов из 21 больного. Лечение нестабильности Ш степени представляет значительные трудности. Это связано с вовлечением в процесс большого числа капсуло-лигаментарных структур коленного сустава, участвующих в его стабилизации. Двое больных из этой группы ранее были оперированы дважды.

Во втором разделе "Методика клинического обследования" представлена группа тестов клинического обследование, в которые включили следующие наиболее информативные: симптом "переднею выдвижного ящика" в трех позициях при сгибании коленного сустава до 60°. Симптом "заднего выдвижного ямка" в двух позициях при сгибании коленного сустава до 90°, абдукционный и адцукцион-ный тест с "агрузкой при 0° и 30° флексии в колонном суставе, симптом Лахмруа, симптом рекурвации, тост латеральной смены точки опоры, измерение патологической ротации голени..

Рентгенологическое обследование выполнялось-в стандартных гчоекцп.гх, а также на специальной установке, где придавалось смещение голени относителмю бодра в передне-заднем направлении

о использованием дозированного силового воздействия.

Третий раздел данной главы посвящен математическому модели-

«. а»

рованию расположения крестообразных связок в коленном суставе. Подавляющее большинство авторов указывают, что передняя креста образная связка проходит под утлом к суставной поверх-

ности в сегатадькой плоскости, тем самым рекомендуют придерживаться этого угла при протезировании. Однако, наши наблюдения показывают, что угол расположения .протеза зависит от степени нестабильности. Разрыв крестообразной связки сопровождается травматизацяей большого числа структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава, таких как капсула,- собственная связка надколенника, сухожилия мышц и т.д. Поэтому при протезировании передней крестообразной связки преследуется цель не столько ее анатомического повторения, сколько устранение передне-внутренней стабильности коленного сустава. Для наиболее точного определения оптимального угла положения протеза, мы выбрали ел; чаи /30 больных/, у которых были получены хороаие и отличные результаты оперативного лечения - разгибание 180°, сгибание 60°, симптом "переднего выдвижного ящика" до 0,6 см. Изучив аш томофункциональные составляющие коленного сустава, проведя дискриминантный и корреляционный анализ ми выделяли показатели; 1/ ширина мыщелка бедра в сагитальной плоскости Д^, 2/ радиус суставной поверхности Ад/, 3/ высота суставной щели ;"Хд/,

4/ ширина мыщелков бедра во фронтальной плоскости /Х^/, Ь/ величина "переднего Е"* гзакэго ящика" на функциональной

1 - v

рентгенограмм,-? , б/ искомый угол уе;::."'- .узг-мобразной связки в сагитально{ плоскости М/>

Следующим этапом было сопоставление модели множественной инейной регрессии переменной , границей которой были л £ Ь8°.

Получили модель вида: . = 6^,079 + 1,0668^2 + 0,1Ь373:(2 > -1,81<Ш3 - 1,016Х4 - 11,88?^.

ривели этапы расчетов на ЭВМ. Графический анализ и анаша статков показал высокую точность работы модели. Для удобства эльзования моделью составили программу расчетов на микрокаль-уляторе /МК-61, и др./ и инструкцию к ней.

Таким образом, га пплучилл возможность у каодого конкрзтного эльного, исходя из анатомических данных и степени нзстабиль-зсти математическим путем определить оптимальный угол полоя.с— 1я протеза в суставе. Предложеннап модель позволяет индивндуа-ьно подойти тс каждому больному и к каждому конкретному случая эстабильнсстя. Использование данной модели позволяет четно эрректировать' нестабильность коленного сустава.

Глава 3. Метод оперативного устранения ностабильносг/ коленного сустава и восстаноЕптельгоэ лзчеглш.

Глава состоит из 3 разделов. Первый раздел посвящен подроб-1й характеристике метода оперативной стабилизации коленного гстава, использованного в клинике. Применен атравматичный :особ оперативной лавсанопластики бгковнх и крестообразных шзок без скрытия капсулы сустава, который условно называется крытым способом. Предложенный способ лавсанопластики от суце-вуыщих способов отличается тем, что места проведения протеза считываются математическим путем для каждого"больного. Способ иметься при различных видах нестабильности. Предложенный особ пластики кр^стооб; аяных связок от существующих методов

также отличается тем, что для образования костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости производились лишь небольшие надрезы кожи и мягких тканей по заранее расчитанным точкам и концы лавсановой ленты фиксировались аутокостью на питающей ножке. Разработан" и представлена схема операции, которая заключается в следующем. Под потенцированным обезболиванием производят разрез кожи и подкожной клетчатки в надмыщелко-вой области.наружного мыщелка бедренной кости, максимально сохраняя надкостницу, узким долотом формируют костный клин с основанием 10x20 мм и высотой 2Ь мм пирамидальной формы с вершиной, обращенной к костнс-моэговому каналу. Клин с питающим лоскутом откидывают в сторону, а через полученную лунку просверливают канал под заранее расчитанным углом в бедренной и большеберцо-вых костях через полость сустава через один из стандартных доступов. После определения необходимой длины протеза последни проводится через какал при помощи проводника и фиксируется у входа пирамидальным костным клином на питающей ножке в виде распорки. Аналогично фиксируют концы протеза на большеберцовой кости и внутреннем надвдцелке бедренной кости. Раны послойно ушивают. Послеоперационное ведение больного осуществляется по разработанной матодйке. Разработка сустава начинается с 10-12 дня. |

Восстановление ПКС без вскрытия капсулы сустава выполлялос:

под наркозом. Перед операцией производился осмотр полости кол

I

ного сустава с помощью артроскопа. Артроскопия производилась, когда нестабильность коленного сустава сочеталась: с поврежде нием менисков, повреждением и заболеванием суставного хряща, повреждением и заболеванием синовиальной оболочки, поврежден* и заболеванием жирового тела, а также для уточнения диагноза

после проведенной артротомии.

Показаниями к оперативным вмешательствам поврежденных связок коленного сус~ава являются:

- хроническая нестабильное"-', коленного сустава П и Ш степени;

- предшествующие оперативные вмешательства, при которых удален мениск, в т-усих случаях по чторноя артротомия краЛно нежелательна, так как имеется опасность развития некроза;

- нестабильность в сустава на фоне деформирующего гонарт1юзп П-1и стадии;

- разрыв только передней крестообразной связки;

- соматическое заболевание, котороо диктует необходимость малотравматичной короткой по времени операции.

Противопоказания к операции предложенным мотодсм:

- контрактуры или ограничение движений в области коленного

г

сустава;

- выраженная атрофия мышц бедра /-1олое Ь см/;

- несросшиеся внутрисуставные переломы мыщелков бедренной пли большеберцовой костей и межмццелковото возвышения;

- выраженной синовит сустава.

В программу контрольного обследования входило: клиническое, рентгенологическое, биомеханическое и электрофязиологическое обследование пациентов. При клиническом обследовании учитывалось следующее:

- наличие или отсутствие синоьита после физических нагрузок в оперированном коленном суставе; '

- наличие или отсутствие боггей в коленном суставе при днижо-!г.;яу и в покое; .

- нали'гае или отсутствие ограничения движений в коленном суставе;

- наличие .-ли отсутствие атрофии мышц Оедра.

Дефицит разгибания в колонном суставе в пределах Ъ-10° считали допустимым, атрофия мышц бодра должна быть устранена. Это связано с тем, что атрофия четырехглаво!1 мышцы бедра сникает отабилизирущий аффект операции.

Предоперационная подготовка п предоперационное лечение больных варьировали от 3 до 11 дней. Обследование начинало ь в поликлинических условиях, что несколько сокращало сроки предоперационного обследования. В стационарных условиях наряду с обследованием шла подготовка пациента к операции. При необходимости больные получали предоперационное лечение. При посттраьматичес^м сино-вкте сустав пунктировался для удгишния выпоте в вводились препараты, уменылаидие избыточную продукции синовиальной жидкости. Мя устранения контрактуры применялась механотерапия, лочобная гимнастика. Атрофия мышц бедра значительно уменьшалась после курса электростимуляции мышц, массажа, лечебной гимнастики.

Другой ватной задачей устранения нестабильности явилось восстановление функции оперированноЛ конечности. Учитывая всю ьа-::-ность реабилитационного лечения нами разработано поэтапное комплексное восстановительное лечение, которое в соответсвии с фазами мгтеологической и функциональной перестройки подразделялось на четыре этапа:

1. Период иммобилизации колешюг- сустава /¿-'л недели/.

2. Период восстановления пункции коленного сустава /до .'3—1 месяцев/.

3. Период полной разработки коленного сустава ', л 6-8 месяцев/.

Основным в перкм периоде являлась профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности. Поэтому усилия были напр';пло,чы

на улучшение кроЕообрашения, восстановление мкиечного тонуса, создание оптимальных условий для репаративних процессов. Эффективность обучения изометрическими упражнениями загноит от выраженности болевого синдрома. С : ервого дня послу операции назначает изометрические упражнения мшц бедра оперированной конечности в режима: 1 ек. - напрете: • 1 сек. - расслеблеы'.е, то есть "игра" надколенником. На второй день послз опоредга д; телыгасть изометрического напряжения но время упражнений увеличивалась: 3-Ь сек. - напряжение, 3-Ь сек. - расслабление, четыро-плть раз в день и одновременно укреплялись мшщы здоро-, еой конечности при помощи активных упражнений. С пятого дня происходит изменение режима напряжения: 7-10 сек. - напряжение, З-Ь сэк. - расслабление. Через неделю после операции разрешалась ходьба на костылях без опоры на оперированную коне-чность.

После операции по поводу передней и задней нестабильности колейного сустаЕа затруднено "включение" внутренней порции четырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атрофией, операционной травмой и -ипсоеоГ- иммобилизацией. С целтю устранения отрицательного влияния вышгукаьанных факторов через 10-12 дней после снятия швов, снимается гипсовая повязка или она превращается в съемную шину. Для восстановления дефицита проприоцептивной афферентации внутрек ей головки четырехглавой мышцы бедра используется внешняя обратная связь с помощью электромиографа с аудиовизуальным самоконтролем. Проводится стимуляция мышц. ,

Наиболее ответственным явлг^тся период восстановления функции -оперированной конечности /до 3—1 месяцев/, для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: восстановление амплитуды движений, силы мышц и их выносливости к длительной статической

- Iii -

нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает в себя физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подв:"кности в коленном суставе и укрепление разгиба;чльно1'о аппарата оперированной конечности преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой целый применяется массаж /ручной, подводный/, физические упражнения в воде, активная электростимуллция.

Назначаются следующие физические упражнения: активные с помощью методиста и самопомощью в облегченных условиях, упражнения с использованием предметов, приспособлений, с сопрЬтивлени-ем-^кспандора, резинового бинта в различию; положениях; сидя, лежа, на спина, животе, стоя с опорой у гимнастической стенки.

1иомеханическио исследования показывают, что но следует q^p-сировать восстановление сгибания в коленном суставе в течение 6 недоль после операции по поводу задней нестабильности коленного -устава, а слодуот'пользоваться дополнительными ynoj\'ii.:n в верхной трети голени при корригируюцей укладке на разгиоанли. Параллельно проводится тренировка мышц ротирующих голень, которой.мы придаем большое значение. Упражнения производятся при 60-9СР (¿-оксии в коленном суставе. Ь начале дается изометрический режим налряхенил. Исходное положение сидч и лежа лая осеюй разгрузки. Затем назначается динамический режим - активные свободные ротационные движения в облегченных условиях и о противодействием. Отметим, что отличительной особенностью реаоилитациенного лечения после операции по поьчю 1ад"ей нестабильности является лечебная гимнастика, направленная на укреп-Лбыв .задней грул-.г мышц бедра, аклыча.'чщая изокетрическоо напрл->;оннс мышц в гипсовой по вязко, их динамическую тренировку »,-утем

• Ii?-.

ротации голени, тренировку с заданной величиной внутренней в наружной ротации при различных углах сгибания в колоином суставе, тренировку с оптимальным углом флексии коленного сустаял для максимального напряжения задней группы мшкц. При эоссташв-ленки полного разг'ибания и при удовлетворительных силовых воз-мощностях мышц - стабилизаторов коленного сустава, при отсутствии болей, синовига разрезается ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную ногу. При ограничении менее 20° и разгибании более 170° через 1,Ь месяца после операция назначается курс шизических упражнений в воде.

Таким образом, разработанная методика функционального и восстановительного лечения после операции пс поводу породней и задкой нестабильности коленнох-о сустава является важным звеном з патогенетической терапий и должна занимать особое место в послеоперационном лечении больных, направленное на активную стабилизация коленного сустава.

Глава 4. Результаты лечения.

Оперативное лечение било произведено и у 66 больных с передней и задней нестабильностью коленного сустава.. Результаты лечения оценены у Ь2 пациентов в сроют от 1 года до 4,Ь лет. Результаты лечения были оценены по 3-х бальной системе: хорсаиэ, удезлетверительнке и неудовлетворительные. Критериями хорошего результата являлись; стабильность /устойчивость/ колонного сус-» тава, переносимость функциональных нагрузок без ограничений, отсутоьие болей, синовита, незначительна! атрофия мышц бедра,/ •', ограничение движений в коленном суставе в пределах

Удовлетворительный результат лечения - стабильность коленно-1 го сустава при ограниченных нагрузках, якогда появляидаяся умврвй»

нал боль г области . сустава, изредка синовит после физических нагрузок, небольшая атрофия /до 2 см/ мышц бедра, ограничение движений в коленном суставе до 20°.

К неудовлетворительным, результатам мы относили следующие наблюдения нестабильность коленного сустава /рецидив нестабильности/, выраженные боли и -иновит в коленном суставе, ограничение движений, пользование дополнительной помощью при передвижении /трость, костыль/.

В программу контрольного обследования еходило: клиническое, рентгенологическое и электро^изиологическое обследование пациентов. Клиническое обследование давало информацию о деформк-р>ддем артрозе оперированного коленного сустава. В группе наших больных кш не отметили усиления явлений деформируощего ептроза в коленном суставе. Это связано с тем, что в результате произведенной, стабилизации сустава мы не повреждали анатомические структуры коленного сустава /сосуд, гэрв, лимфатические сосуды/. При контрольном рентгенографическом обследован,.« учитывались следующие -ризнаки деформирующего артроза:

1. Гипертрофия межмыЩелкового возвышения;

• 2. Наличие остеофитов на нижнем полюсе надколенника;

3. Сужение суставной щели;

4, Наличие остеофитов в полости сустава;

Ь. Оссификация внутрисуставной части трансплантанта.

Эти ;.ге признаки учитыг-алипь при общей оценке результатов оперативного лечения нестабильности коленного устава. Осоосо знкчение задавали первому и пятому признакам. '

Для объективизации оценок результатов лечения в отдаленные сроки после опер.-дии.больные подвергались биомеханическому и электрофизиологическому обследованию. Данные, полученные Ари

подографическом обследовании показывают, что в отдаленные сроки после операции отмечается незначительное расхождение в цифровых показателях опоры на пятку. Однако, в целом, опорные функции здоровой и оперированной конечности не отличаются друг от друга. Также увеличились показатели коэффициента ритмичности, что говорит о нормализации походки. Электромиографичесхое обсл?дова-нио показало, что восстановилась двигательная и опорная функции больной конечности.

При оценке исходов лечения 45 обследованных пациентов получено 39 хороших п 5 удовлетворительных результатов. Полученные данные дозволяют рекомендовать разработанную методику оперативного лечения в клиническую практику.

Так™ образом, результаты оперативного лечения больных с нестабильностью коленного сустава разработанным методом комплексного восстановительного функционального лечения на основе точней, современной диагностики при оптимальном варианте вмешательства способствовали улучшению исходов оперативного лечения. Данные послеоперационного биомеханического обследования показали восстановление функции больной конечности, коэффициентл ритмичности, что привело к коррекции хромоты. При электрофизиологическом обследовании отмечено восстановление биоэлектрической амплитуды и частоты биопотенциалов с последующим восстановлением оиоэлектрической активности мышц бедра боль той конечности. Рентгенологическое обследование пациентов после проведения реабилитации показало отсутствие симптома""переднего и заднего выдвижного ящика". Сравнительный анализ существующих методов хирургического лечения нестабильностч коленного' сустава и предлагаемого метода показывает, что разработанный метод стабилизации коленного сустава отличайся точностью диагностики, просто-

той технического исполнения, малой -грак.1 этичностью, быстротой нояслконня; которые все в совокупности позволяют в более короткие сроки восстановит}, устойчивость коле:шох'о сустава и пункцию конечности. Конечным итогом применения метода было улучшение результатов оперативною лечения больных с нестабильностью коленного сустава. В ходе исследований, с привлечением компьютерном моделирования разработан метод математического расчета точек расположения протезов крестообразных связок Ейлекнсго сустава на основе оригинальной математической модели. Разработаю* тактика реабилитации больных с нестабильностью пленного сустава. Исказака возможность применения астроскопли при закрытом методе устранения нестабильности коленного сустава.

Внедронао разработанной методики лега.'кя нестабильности коленного сустава дало возможность получить економаческий эффект в размере 67C.2SGQ рублей на 100 больккх в год, за счет сокрагдо-ния сроков реабилитации-и предупрездокпой инвалидности пострадавших.

ШЬОДЫ

1. Дкд полного устранения посттравматичаской нестабильности коленного сустава необходимо точное выявление локалкзед'н к степени повреждения гавлэчонных нарушенных структур,

2. Разработанной нами ректгоно-функцпональное иесл«.лОйа!'.йс колейного сустава лрп различных его положениях псзволл-зт точной диагностике, объективизации отеиеня нестабильности.

•3. Пркменеше аргрэекопии в диагностике и оперативном лечении нестабильности коленного сустава способствует ослее по чшй оценки степени внутрисуставных повреждений, принятию правильного решения относительно тактика операции, сохранности ишюрва-

цяонных структур во время операции и ранней реабилитации больных.

4. Разработанный Метод математического расчета точек прикрепления пластического материала при протезировании крестообразных связок позволяет четкой коррекций утерянной функции колёгаюго сустава.

Ь. Лавсанопластика крестообразный связок с применением разработанного способа фиксаций протеза на питамцей ножке является атрав^атичным методов устранения нестабильности коленного сустава с ми;шмалыи» об*мэм оперативного вмешательства и степенью операциониста риска. ВнедрйНве в практику данного метода способствовало получить окономичес^ий Эффект на 100 пациентов 6762900 рублей / по расчетам 1932 г./

п//

'АКТИЧгСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для точной диагностики и объективизации степени пс/сттравма-гической нестабильности коленного сустава предлагается лспользо-шние разработанного рентгено-функционального исследования колен-юго сустава при различных его положениях.

Рекомендуется к практическому применению метод математического асчета точек прикрепления пластического материала при прбтезиро-ании крестообразных связок, позволяющий индивидуальному подходу авдо'му больному с учетом биомеханики и анатомических особеннос-ей данного сустава.

Для уменьшения травматизации мяг^и^тконей при'оперативном ■яешательстве предлагается применейие разработанной прошдчика защитником. '■ - ' ,'

I

, Предлагается к практическому применении новый способ фикса-га протеза крестообразной связки с кЬЬтнкм клином на питающей. >жке*;

- LM -

)lo томе диссертации опуоликоганц следуете чяооты;

1, Способ лпьсаноплат'ики нонреж^ониН смзок коленного сус-таьа / Ti^hcu докладов научно-практической кону^еронции.-Ташкент,

' 199U. - С. 7Ь-?6. /соаьт. и. арии КН./

2, диагностика иестнслш.ности коленного сустава // Иуюолем-

*

ныв попроси трньмитологми и ортопедии. Самарканд- -.li.Su. - С. 112-114 /сойм. Шаьарин l.b., Ступини II.Ь./

3, Репоилитиция сольных с !Ю1-.р«>ио»ш>|МИ сыкюк коленного сус-тоьа поело лапсанопластики // Актук :ыше iопроси ьиртиоролопш и ортрологии. - Андижан, - ,1ft У. - С. 11G-11V.

4, Пластика поьроадошшх спязок колонного сустаьа '<• применением нр.у-оикопа // Тезисы доплатой У сг'озди траьматологоь-ортопе-дои республики Узбокисчан с участием иностранных специалистав.-Ташкент. - 1902. - С.222-::2о /соаьт. Гагарин Ь.Ь./

И b О I Р Е Т Е II И К

1. Способ фиксации протеза при заменили пт-ригденных крестообразна связок коленного сустаьа. Аьгорское еиидетельетт £ Ш'аЬЬС от ll.lU.li.02r. /соаьт...льарнн J,.h., >(иы.шеь М.К./

1 'АЩ'Юпалиьаторскик ПРК^ШКШЫ

j. Устройство для полузакрытой пластики еншок коленного сустава # 3oj от 1U.U3.1190 г. /соаьт. ишарнн l.b./

2. Шсстаноьлоние связок кплыжого суетаьи .'»' ЗЗУ от HJ.U4. 1990г. /соаьт. Шаьарин Ь.'Ь., Улошсь У,У./

3. Уст^юйстьо для проьс-.еш.'П функциональных и рентгенологических исследований ь коленном суставе Я 412 от !i .1)4, lbtfr.

/ соавт. Фай^иев Х.Ф., Шапарин Ь.Л., Кяобоноерггнс ii г., руста-мова У.М. /

M. Шокирои

Тизза оугими ягцщатднн сунгги уйно^или.пшинг ;гмр|юХ(ЛИк Нули оилан дш оланиши

Тизза оугими .¡йноцилипнтш -• гаррп>;лик усули оилан динолаикшк

i

оугунги купца ш аича мушкул муаммо хисоблашии. ^Инокилшши бцртариц, итишнши1 'Л С ru якин усу,чи мпш;удлитга царампишм, TKOppoxjiHitninir еодда, Kai.i шикает отказуичи на жаро^атнинг т ч би-тиб котиш имконилтларини лратупчи усулларшш нзлад) бугунги купца хам даном зтмо^да. г

j\:оу шичннг мццеади тизза 5И.чок,илипиш жапро^ик усулп Оилан шьюлаш шшигаларини лхшнлаш i<a аник, х^зирги зимон диапюстшш-

;ига таянган х,амда жарроу/шкшшг иптим/ui усу л. .¡и ¡¡уллцгш! \<эл-

i

m да юла... ни нг комплекс, чункииоиал усулини ишлаб чи^ищЛир. Иэ-

тнма жаро^атдан сунгги тизза бугими yilirorçimu-H билан о^тнган 66

>еморшшг даьолнш тажрибаси асосида олиб борнл, л, j

Излаииш натижасада пластик мнтер'.ншш мустгц1;пАШШШИ11г лиги,

ригинил усулини куллаган на Оу богламлар уткпзиш на муст.чхкамлад

уцталари ¡шйлашувини биз тпьлиф эт»\\н математик усул билан олдии

ан шшклао олишга тадш ан холда $росгеимон богламларни тиклац- ■

инг лнх'и, самарали усули ишлаб чицилди на ушоу муолажагл курсатч

алар белгилапди. Тизза оугими уйноцил-.тпии даиолпвдя на уншп

аап'лстикасвда артроскоп^ан фойдала^ллди.

Тизза бугими ^йноиилнгини жарро^лик ^гсули бплан даголалтипг

13 тпклиу^ этган усули .тарро^лик аралашули асоратларшш камайти-

/

1Ш, беморларнинг ишга лаёкатлилигй'тиклаш мудцатларини камайти-m имконилтларини боради. ....

M. Shokirov

Surgical treatment of post-trau...atic knee joint instability. «

Up to no«f the treatment of knee Joint instability is one o£ the moat complicated problems in spite of considerable number of works devoted to.

There are 200 various method? for restoration of post-trauma tic knee Joint instability known at the moment. However, the search for the novel

one8, characterized by the simplicity of tec! ilque and low traumatism, providing the extremity function restoration in the shorter time is in process now.

o

Tho goal of the work presented was to improve the results of surgical treatment of patients with post-traumatic knee 'joint- instability and to develop a complex restoration functional treatment- on the basis of accurate modern diagnosis upon optimal version of interference. The experience of treatment of 66 patients with post-traumatic knee joint instability constitutes the basie ' of the work.

The system of clinical and X-ray functional methods of qtudy providing accurate diagnosis and surgical treatment method selection upon post-traumatic knee joint instability has been deve -loped in the result. The arthroscopy has been used in the knee joint Instability diagnosis. Novel highly efficient method for cruciate ligament restoration based on the space-topographic calculation of places for plastic material guiding and the direo -tiona to the application of the method of treatment in queatim have been determined.

Improvement in pre-surgery preparation and post-operative

* " • • .. . .; h-" "

therapy'.of patients s,lor.3 wi^h the improvement of surgical interference technique provides the decrease in complications' .'.i"'cr ligament plastics and in restoration period of ability,