Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли

рга ин

- 8 от «96

На правах рукописи

ГЛАЗКОВ А Ольга Леонидовна

Клиническая эффективность гормональной

терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хроническс . тазовой боли

14.00.01. - акушерство и гинекология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н.СТРИЖАКОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОВ кандидат медицинских наук В.М.СТРУГАЦКИЙ

• Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится ".......".............................1996 г. в.......часов на

заседании диссертационного Совета Д 0740503 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва ул. Большая Пироговская 2/6).

С диссергацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан ".....".........................1996 г.

Ученый Секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

С.И.ЭРДЕС

Введение

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема репродуктивного здоровья женщины находится в центре внимания исследователей (Адамян Л.В. и соапт , 1991; Кирющенков А.П., 1994; Савельева Г.М. и соавт., 1995). Возрос интерес к вопросам патогенеза, диагностики, лечения наружного генитального эндометриоза, который представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему. По мнению J.M. Wheeler (1989), эндометриоидную ткань в брюшной полости можно обнаружить у 10% женщин репродуктивного возраста.

Присутствие эндометриоидных гетеротопий в брюшной полости и полости малого таза связано со сниженим фертильности и болевыми ощущениями, устойчивыми к лечебным воздействиям. При использовании современных методов лечения частота рецидивов болей достигает 80% при отдаленном наблюдении до 7 лет. (Побединский Н.М., 1980; Железное Б.П., Стрижаков А.Н., 1985; Баскаков В.П. , 1990; Вихляева Е.М., 1993; Адамян Л.В. с соавт .1988, 1990;.Barlow D.H et al, 1990; Shweppe K.-W. et al 1990).

Для наружного генитального эндометриоза характерна тазовая боль, возникающая преимущественно во вторую фазу менструального цикла и периовуляторный период, дисменорея и диспареуния, а также редкие болевые симптомы - боли при дефекации и дизурические расстройства. Длительное существование болевых ощущений приводит к снижению трудоспособности и развитию неврозов. Генез боли при наружном эндометриозе до конца не выяснен, однако, ряд авторов признают, что при этой патологии большую роль играет гиперпродукция алгогенных веществ в иммунопатологических реакциях, при асептическом воспалении, а также - нарушения метаболизма простагландинов (Давыдов А.И. 1995; Стрижаков А.Н. и соавт. 1996; O'Connor D.T. et al 1987)

Современная гинекология располагает широким спектром возможностей лечения наружного генитального эндометриоза - от оперативного, в том числе с использованием лапароскопической техники, до консервативного, преимущественно - гормонотерапии.

До настоящего времени вопрос о выборе схемы гормонального лечения для конкретной пациентки остается сложным. Для каждого препарата известен спектр побочных эффектов, однако, врач не

располагает возможностью достоверного прогноза их выраженности у данной больной и, в целом, переносимости терапии.

В течение последних десятилетий для оценки эффективности методов лечения и прогнозирования исходов заболеваний все шире используются функциональные параметры. Среди этих параметров показатели оценки качества жизни занимают особое место.

Качество жизни (терминология ВОЗ, 1984) определяют как индивидуальную способность человека к функционированию в обществе, а также, как комплекс его физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик. При тестировании качества жизни основное внимание уделяют оценке индивидуального восприятия своих функциональных возможностей. Качество жизни меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции, а также от наличия или отсутствия болевых ощущений и способности человека к самореализации (В.А.Орлов, С.Р. Гиляревский; 1992).

Гормональная терапия является "спутницей" пациенток с наружным эндометриозом на протяжении длительного времени, сопровождается побочными эффектами, вызывает регресс симптоматики заболевания, влияет на нейромедиаторный обмен головного мозга и, следовательно, - на эмоциональную сферу (Ткаченко Н.М. и соавт 1994, Каплан Г.И.: Сэдок Б.Дж., 1994 ). Кроме того, при лечении наружного эндометриоза могут иметь место другие факторы, влияющие на самочувствие пациентки (лекарственная форма препарата, удобство или дискомфорт при приеме), и прочие нюансы (Лоуренс Д.Р.,Бенитт П.Н.;1991 ), которые вне подхода, позволяющего оценить качество жизни, ускользают от внимания исследователя.

Цель исследования: определить клиническую эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

•-изучить особенности клинического течения наружного генитального эндометриоза с синдромом хронической тазовой боли;

•-разработать алгоритм обследования пациенток с синдромом хронической тазовой боли;

•-исследовать динамику болевых ощущений на фоне терапии в течение 6 месяцев даназолом, медроксипрогестерона ацетатом

или Золадексом по результатам анализа визуально-аналоговых шкал;

•-определить роль функциональных показателей в обследовании и контроле лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли;

•-выявить особенности электроэнцефалограммы и состояния вегетативной регуляции у больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли;

•-оценить взаимосвязь динамики болевых ощущений, изменений функциональных показателей, характеристик ЭЭГ и состояния вегетативной регуляции в процессе гормонотерапии;

•-изучить концентрацию рецепторов стероидных гормонов в биоптатах эндометриоидных кист и гетеротопий, провести ретроспективный анализ связи их концентрации с эффективностью гормонотерапии и результатами отдаленного наблюдения.

Научная новизна. На основании анализа клинической картины заболевания и ее динамики обосновано положение о возникновении при наружном генитальном эндометриозе сложного симптомокомплекса, включающего собственно болевые ощущения, дисфункцию вегетативной нервной системы, нарушения психоэмоционального состояния - синдрома хронической тазовой боли.

Впервые проведена оценка динамики болевого синдрома при наружном эндометриозе на фоне гормональной терапии с использованием визуально-аналоговых шкал, функциональных параметров (качества жизни по ЫНР, личностной и реактивной тревожности) в комплексе с анализом ЭЭГ и состояния вегетативной нервной системы. Определена роль функциональных показателей, электроэнцефалографии и параметров состояния вегетативной нервной системы в оценке эффективности гормональной терапии наружного эндометриоза с синдромом хронической тазовой боли.

Практическая значимость. Разработан и внедрен алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией, позволяющий в 98,35% выявить причину хронических болевых ощущений.

Определена клиническая эффективность гормональной терапии при наружном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли и ее влияние на качество жизни больных.

Даны практические рекомендации по выбору гормональной терапии в зависимости от клинической картины заболевания, особенностей болевого синдрома, функциональных показателей, характеристики электроэнцефалограммы и состояния вегетативной регуляции..

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений 7 ГКБ г.Москвы. Основные результаты диссертации включены в учебную программу для преподавания студентам, субординаторам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе по эндометриозу с курсом эндоскопии (Москва, апрель 1996), совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова и врачей 7 ГКБ (Москва, май 1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 250 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 13 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

•1)Длительное существование боли при наружном генитальном эндометриозе приводит к формированию синдрома хронической тазовой боли, включающего психо-эмоциональные нарушения, дисфункцию вегетативной нервной системы и снижение качества жизни больных.

•2)Использование разработанного диагностического алгоритма, позволяет в 98,35 % наблюдений выявить причины хронической тазовой боли.

•3)Индивидуальный подбор гормонального препарата для лечения больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли с учетом особенностей вегетативной регуляции, состояния эмоциональной сферы и рисунка электроэнцефалограммы позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов или предотвратить их развитие и улучшить показатели качества жизни.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Нами были обследованы 304 пациентки с хроническими болевыми ощущениями в области органов малого таза с длительностью заболевания от 4 мес до 7 лет (2,3+- 1,7года). Дисменорея отмечена у 32,8% больных, диспареуния - у 30,2%. Закономерную связь болевых ощущений с днями фаз менструального цикла отмечали 45% больных. Средний возраст менархе составил 13,7-М,7 года У 79,62% пациенток длительность менструального цикла была в пределах средних значений - от 25 до 31 дня. Удлиненный менструальный цикл выявлен у 9,24%, укороченный - у 11,14%. Первичное бесплодие было у 9,8% больных, вторичное - у 5,5%. . .

Группа пациенток с наружным генитальным эндометриозом (84 женщины) явилась объектом пристального изучения. Установлено, что характер менструальной функции у обследованных больных с наружным генитальным эндометриозом имел некоторые особенности. Возраст менархе составил 12,7+-1,2 года. Раннее начало менструаций ( в возрасте 11 лет и ранее) отмечено у 9,06%, позднее начало ( в 15 лет и позже ) - в 0,9%. Среди больных моложе 30 лет ни в одном наблюдении возраст менархе не превысил 14 лет. В этой группе достоверно чаще отмечался укороченный менструальный цикл, особенно - среди пациенток, заболевание у которых выявлено в возрасте до 30 лет (гинекологический возраст 17,0+-2,9 лет) (см. рис 1). Длительность менструации в среднем составила 5,0 +-1,1 дней.

В группе женщин с наружным эндометриозом диспареуния выявлена у 72,6%. Первичное бесплодие - в 22,6%, вторичное - в 11,9% наблюдений. У 78,5% пациенток в анамнезе отмечались воспалительные заболевания внутренних половых органов.

80

70

60

50

11,14

11,24

79,62

80,26

□ Вся группа больных с ХТБ

■ Больные с НЭ, гинекологический возраст 17,0+-2,9 лет

□ Больные с НЭ, гинекологический возраст 26,8+-1,9лет

24 дня и менее 25-31 день 32 дня и более

РИС 1. Продолжительность менструального цикла у больных с хронической тазовой болью (%)

АЛГОРИТМ обследования пациенток репродуктивного возраста с синдромом хронической тазовой боли

в ЭТАП

I ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ|

Жалобы. Анамнез общий и гинекологическим. Анамнез боли (локализация, иррадиация, сенсорное качество, провоцирующие факторы, динамика за время заболевания, зависимость от времени суток и пр.). Дисменорея. Диспареуния._ _

Общий и гинекологическим осмотр

| Лабораторные исследования

|твузи|

УЗИ органов

брюшной

полости

Консультация

психиатра

(тэтан)

Тестирова

ние на

хламидии-

нуюигер-

петическук

инфекцию

Консуль

тация

уролога

Консультация чевропа голога

^^Консультация травма толога ,

Ирригоско-пия или колоноско

ПИЯ

Ректоромано-скопия

1(онсульта-ция гастроэнтеролога;

Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание шеечного канала и стенок полости гиатки.

Цистоскопия.4 Экскреторная урография

диагностическая или оперативная лапароскопия

Гистологическое исследование биоптатов

^ГЭТАГГ)

ДИАГНОЗ

1 (Нозологическая форма)

стечение основного заболеваний

-обязательное исследование

О

•исследование, показания к которому определяют на более ранних этапах

Электроэнцефалография

Определение качества жизни

Состояние вегетативной регуляции

Уровень личностной и реактивной тревожности

Рис 2.

У 37,8% отмечены заболевания печени и панкреато-дуоденальной зоны. У 2,3% пациенток с наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли диагностированы пороки развития и аномалии положения почек и мочевыводящих путей, что согласуется с данными литературы (Адамян Л.В. и соавт.,1991; Скворцова М.Ю., 1996.).

Методы обследования. При обследовании больных нами использован алгоритм, который включает несколько

последовательных этапов (рис 2).

Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью аппарата "Microimager - 1000" ("Ausonics" Австралия), снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 7,5 Мгц. Исследования проводили по общепринятой методике.

Диагностическую или оперативную лапароскопию производили при помощи оборудования фирм "Karl Storz", "Wisap", "Ethicon" с использованием видеотехники. Исследование осуществляли во вторую фазу менструального цикла за 2-5 дней до менструации. Методика выполнения лапароскопии была общепринятой.

Данные лапароскопии тщательно документировали. Расположение, форму, размер, цвет эндометриоидных гетеротопий, локализацию и характер спаечного процесса схематично фиксировали на стандартной схеме, изображающей органы малого таза. Выполняли биопсию из участков брюшины и яичников, подозрительных на "малые" формы эндометриоза. Воздействие на очаги эндометриоза деструктивными физическими факторами не производили. При эндометриоидных кистах выполняли резекцию яичников в пределах визуально здоровых тканей. При одностороннем расположении эндометриоидных кист выполняли биопсию контралатерального яичника. Спайки разделяли тупым и острым путем. После окончания операции подсчитывали количество баллов и оценивали стадию наружного генитального эндометриоза по классификации Американского общества фертильности (1985) (AFS-r-85).

Содержание рецепторов стероидных гормонов в биоптатах эндометриоидных гетеротопий и кист изучали радиолигандным методом с разделением на активированном угле, покрытом декстраном и выражали в фемтомопях (фмоль) гормона, специфически связанного 1 мг цитозольного белка. Рецептороположительными считали ткани, в цитозолях которых содержалось не менее 5 фмоль на 1 мг белка для рецепторов

ю

андрогенов и эстрогенов и не менее 10 фмоль на 1 мг белка для рецепторов прогестерона.

Результаты проведенного комплексного обследования и данные лапароскопии суммировали и при наличии показаний назначали гормонотерапию Курс лечения начинали в сроки от 5 до 60 дней после лапароскопии (с 5-7 дня менструального цикла).

Исследование являлось рандомизированным.

30 больных получали даназол в дозе 600 мг в сутки в непрерывном режиме перорально в течение 6 мес.

22 пациентки принимали медроксипрогестерона ацетат в дозе 50 мг в сутки в непрерывном режиме перорально в течение 6 мес.

Золадекс (3,6 мг госерелина, диспергированного в подвергающейся биологической дегенерации матрице) вводили при помощи специального стандартного аппликатора под инфильтрационной анестезией 2 мл 0,25 % р-ра новокаина в переднюю брюшную стенку подкожно 1 раз в 28 дней.(всего 6 инъекций депо-формы). Курс лечения проведен 18 пациенткам.

Перед началом гормональной терапии и при каждом визите больной ( один раз в месяц) проводили общий и гинекологический осмотр, подсчет индекса массы тела, гирсутного числа по Ферриману-Галлвею, производили лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, тромбоэластограмму, общий анализ мочи).

Для оценки состояния больной после курса терапии обследование по такому же плану производили через 8-10 недель после последнего приема препарата перорально или через 10-12 недель после последней инъекции Золадекса.

Пациенткам трех групп до начала лечения ( на 5-7 день менструального цикла), на 3 и 5-6 месяце терапии, а также на 5-7 день второго после курса терапии менструального цикла регистрировали электроэнцефалограмму. Исследование проводили по стандартной методике по 10 электродной схеме на чернильнопишущем электроэнцефалографе фирмы "Nichon Kohden"

. Для функциональной оценки ЭЭГ исследовали ответные реакции на предъявление ритмических световых раздражителей (524 световых мельканий в секунду), а также применяли дозированную гипервентиляцию (3 мин).

Для выявления признаков вегетативной дисфункции нами использована "Схема исследования для выявления вегетативных нарушений", предложенная А.М. Вейном и соавт. (1991).

Исследование вегетативного обеспечения деятельности, производили с помощью экспериментального моделирования деятельности в ортоклиностатической пробе. Для регистрации вегетативных сдвигов использовали параметры сердечнососудистой и респираторной систем. Полученные данные интерпретировали как нормальное, избыточное или недостаточно выраженное вегетативное обеспечение деятельности. .

На каждый месяц терапии и два месяца наблюдения после лечения больной выдавали специально разработанный календарь, в котором пациенка ежедневно отмечала условными знаками характер выделений из половых путей, интенсивность болевых ощущений, появление любых изменений в самочувствии. По истечении каждого месяца эти данные и динамику болевых ощущений анализировали..

До начала терапии, а также при всех последующих визитах, больная заполняла визуально-аналоговые шкалы самооценки самочувствия. Шкалы отражали интенсивность тазовой боли и диспареунии.

Оценку личностной и реактивной тревожности проводили по шкале Ч Спилбергера, модифицированной Ю.Л.Ханиным

(1978) для русскоговорящего населения.

Для оценки качества жизни пациенток мы пользовались одной из шкал, в наибольшей степени отражающих влияние состояния здоровья и симптомов заболевания на качество жизни, и соответстующих цели нашего исследования, - Nottingham Health Profile (NHP). Первая часть Nottingham Health Profil представляет анкету, вопросы которой группируются в разделы "энергичность", "болевые ощущения", " эмоциональные реакции", "сон", "социальная изоляция". Каждому ответу раздела присвоены цифровые значения, являющиеся взвешенными величинами (максимум "100" - наихудшее значение). Вторая часть составлена из вопросов, требующих ответа "да" или "нет", и позволяет оценить влияние состояния здоровья на различные стороны жизнедеятельности пациентки. NHP была модифицирована нами в соответствии с целями исследования (из первой части был исключен раздел "физическая активность").

Обследование пациенток по NHP проводили перед началом гормональной терапии и в течение последнего месяца лечения.

Интегральную оценку качества жизни мы регистрировали в те же сроки при помощи визуально-аналоговых шкал.

Заполнение анкет-опросников пациентка осуществляла самостоятельно, без помощи и наводящих вопросов исследователя.

Отдаленное наблюдение осуществляли в течение 12 мес.

При наличии показаний во втором менструальном цикле после курса лечения производили контрольную лапароскопию (27 наблюдений), при этом фиксировали все патологические изменения, пельвиоскопическую картину сравнивали с зафиксированной при лапароскопии, произведенной до гормональной терапии.

Нами проведена ретроспективная оценка зависимости содержания рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометриоидных кист яичников и гетеротопий и частоты рецидивов после курса гормональной терапии.

Статистическую обработку результатов производили по стандартной методике для средних и малых размеров статистической совокупности.. Для оценки взаимосвязи изменений показателей в статистических совокупностях производили подсчет коэффициента корреляции.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате обследования пациенток с хронической тазовой болью по разработанному алгоритму гинекологические заболевания, как основная причина болевых ощущений, были диагностированы в 227 (74,67%) наблюдениях, экстрагенитальные -в 77 (25,32%). Сочетания нескольких заболеваний были выявлены в 39,4% наблюдений.

Данные о заболеваниях, которые явились основной причиной болевых ощущений представлены в таблице 1 .

Заболевания, явившиеся основной причиной болевых ощущений у обследованных женщин.

Таблица 1.

Заболевание число больных %

Гинекологические заболевания

Наружный генитальный эндометриоз 84 27,6

Хронический двухстронний сальпингоофорит 46 15,1

Спаечный процесс в области органов малого таза как следствие перенесенного воспаления внутренних половых органов 32 10,5

Внутренний эндометриоз тела матки 3 ст 16 5,2

Миома матки 16 5,3

Истинные доброкачественные опухоли яичников 12 3,9

Первичная альгоменорея 10 3,2

"Срединные боли" 5 1,6

Злокачественные опухоли яичников 3 0,9

Генитальный туберкулез 2 0,6

Синдрома Аллена-Мастерса 1 0,3

Экстрагенитальные заболевания

Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом 22 7,2

Синдром раздражения толстого кишечника, хронический колит 12 3,9

Спаечный процесс в области органов малого таза после перенесенной аппендэктомии 8 2,6

Варикозное расширение вен малого таза 5 1,6

Спаечная болезнь, развившаяся после чревосечений по поводу экстрагенитальных заболеваний 4 1,3

Хронический цистит 4 1,3

Грыжа Шморля 4 1,3

Кокцигодиния, артроз крестцово-копчикового сочленения 4 1,3

Боль и сенестопатии как компонент депрессивного синдрома при шизофрении 3 0,9

Тазовый плексит 2 0,65

Висцеральные эквиваленты эпилептических припадков 1 0,3

Проктит 1 0,3

Последствия травмы позвоночника 1 0,3

Психогенная боль 1 0,3

"Боль без видимой причины" 5 1,6

Итого 304 100

У 27,6% больных причиной хронических болевых ощущений в области органов малого таза являлись различные формы наружного генитального эндометриоза. Это согласуется с данными литературы (Thomas E.J., 1989). У 15,1% были диагностированы хронические воспалительные заболевания придатков матки, у 10,5% - спаечный процесс в полости таза, как следствие воспалительных процессов половых органов. Частой причиной хронической тазовой боли были экстрагенитальные заболевания, в основном - болезни кишечника и опорно-двигательного аппарата. В группе женщин с гинекологическими заболеваниями имели место симптомы нарушений функции мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. Проведенный анализ показал необходимость выполнения полного комплекса обследования по разработанному алгоритму всем пациенткам с хроническими болевыми ощущениями, продолжающимися более 4 месяцев.

Использование предложенного алгоритма позволяет в 98,35% наблюдений поставить точный нозологический диагноз заболевания - причины болевых ощущений в области органов малого таза. В 5 наблюдениях обследование не привело к постановке

нозологического диагноза. У этих женщин была констатирована "боль без видимой причины".

Наружный генитальный эндометриоз был выявлен у 84 пациенток с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией (отдельно или в различных сочетаниях).

Частота различной локализации очагов наружного генитального эндометриоза представлена в таблице 2.

Локализация наружного генитального эндометриоза у пациенток с хронической тазовой болью

___________________ Таблица 2

Локализация наружного эндометриоза Кол-во больных %

Односторонняя или двухсторонние эндометриоидные кисты яичников 21 25

Эндометриоз яичников и тазовой брюшины ("малые формы") 22 26,2

Эндометриоидные кисты яичников в сочетании с эндометриозом яичников и тазовой брюшины 30 35,7

Эндометриоз крестцово-маточных связок 5 5,9

Позадишеечный эндометриоз в сочетании с эндометриозом яичников и тазовой брюшины 4 4,7

Позадишеечный эндометриоз в сочетании с эндометироидной кистой яичников 2 2,4

Всего 84 100

Из приведенной таблицы видно, что в 63% наблюдений у пациенток с наружным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли были диагностированы эндометриоидные кисты яичников (изолированно или в сочетаниях с гетеротопиями другой локализации). Изолированно "малые формы" наружного эндометриоза были диагностированы в 26,5% наблюдений.

В обследованной группе женщин стадии наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS-85 распределились следующим образом. Стадия 1 ("minimal") диагностирована у 32,1% пациенток, стадия 2 ("mild") - у 25%, стадия 3 ("moderate")- у 34,52%. стадия 4 ("severe") - у 8,3% больных.

Применение видеолапароскопии позволило выявить "типичные" очаги эндометриоза у 50% больных, "атипичные" - у 46,4%.

Болевой синдром в обследованной группе больных отличался значительной вариабельностью проявлений и различной интенсивностью.

К доминирующим болевым симптомам относились стойкая тазовая боль, а также диспареуния и днсменорея (рис 3 ).

Боль в межменструальный период в нижних отделах живота, крестце, поясничной области наблюдалась в 96,4% и возникала преимущественно во вторую фазу менструального цикла, продолжалась от 3 до 21 дня

При анализе полученных данных не выявлено связи между локализацией и иррадиацией боли с одной стороны и локализацией очагов наружного эндометриоза, а также стадией патологического процесса - с другой стороны. Эти результаты согласуются с данными литературы (Jones H.W. et al 1982; Vernon M.V. et al 1986).

Боль была менее интенсивной при изолированных эндометриоидных кистах (без вовлечения в патологический процесс тазовой брюшины и отсутствии "малых" форм гетеротопий на яичниках). Обычно такие пациентки характеризовали болевые ощущения как "дискомфорт", "слабые" или "умеренные" (100 % больных с изолированными эндометриоидными кистами). При наличии "малых" форм эндометриоза яичников или тазовой брюшины сила боли становилась весьма вариабельной и значительной. Именно пациентки с "малыми" формами наружного эндометриоза испытывали "сильные" и "очень сильные" болевые ощущения.

При длительности болевого синдрома до 1,5 лет у 75% больных болевые ощущения были связаны с фазами менструального цикла и редко провоцировались какими-либо экзогенными воздействиями. При длительном существовании болевого синдрома (более полутора лет) боль возникала в половине наблюдений не только в связи с фазами менструального цикла, но и при переохлаждении, физической нагрузке, при переутомлении, нервном перенапряжении (т.е. имела место полимодальная провокация болевых ощущений).

87 % пациенток сообщили о закономерном или эпизодическом применении ими анальгетических препаратов с целью купирования боли. 8 % принимали транквилизаторы или снотворные средства в связи с пониженным настроением и нарушениями сна.

60

50

64,2

16,9

4.9 4.3

"дискомфорт", "слабая"

53,6

40

36,9

18,5

умеренная

□ Тазовая болы ■ Дисменорея I

□ Диспареуния

11,6

' 9,2 ■

1,2 1,4

очень сильная

непереносимая

РИС 4. Максимальная выраженность межменструальной тазовой боли и эпизодических болевых симптомов при наружном генитальном эндометриозе по Я.Ме!гаск

Дисменорею отмечали 82,6% обследованных больных.

Диспареуния была выявлена у 77,4% пациенток. В эту группу вошли в том числе все больные с поражением крестцово-маточных связок, позадишеечным эндометриозом, выраженным спаечным процессом в области прямокишечно-маточного углубления.

Наши исследования показали, что частота диспареунии недостоверно возрастала при длительности заболевания более 1,5 лет. Это, возможно, связано с прогрессированием патологического процесса и сопутствующего спайкообразования. При инвазии гетеротопий в подлежащие ткани в области крестцово-маточных связок не исключено сдавление и ишемизация нервов сплетения (.ее-РгапкепИаизег, содержащего афферентные проводники болевой чувствительности.

Выраженность болевых симптомов представлена на рисунке

4.

В структуре заболевания у обследованных пациенток с наружным эндометриозом важное место занимали вегетативные и психо-эмоциональные расстройства. Один или более симптом этой группы был выявлен у всех пациенток. При этом следует отметить, что у женщин с длительностью болевых ощущений более 1,5 лет в 50% наблюдений выявляли более 4 симптомов данного ряда.

При тестировании больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазвой боли по "Схеме..." А.М.Вейна (1991) наличие большого количества симптомов вегетативной дисфункции и их значительная выраженность нашли отражение в высокой балльной оценке (во всех случаях более 25), что свидетельствует о наличии синдрома вегетативной дистонии.

При проведении ортоклиностатической пробы только у 17,85% больных отмечалась адаптивная реакция. У 82,15% имели место либо снижение реактивности и резервных возможностей, либо признаки хронического стресса (избыточное вегетативное обеспечение деятельности).

Проведенное нами тестирование по шкале Ч.Спилбергера позволило выявить высокий уровень личностной и реактивной тревожности. Очевидно, при длительном существовании боли уровень стресса, которому подвергается пациентка, увеличивается, тревожность становится чертой личности, состояние тревоги возникает чаще и отличается большей интенсивностью.

Высокий уровень личностной и реактнвной тревожности, наличие синдрома вегетативной дистонии, а также изменение клинической картины заболевания с течением времени (усиление

болевых ощущений, возрастание частоты диспареунии, вегетативных и психо-эмоциональных расстройств, развитие феномена полимодальной провокации боли, потребность в приеме аналитических и седативных средств) свидетельствуют о развитии при наружном эндометриозе синдрома хронической тазовой боли (Стругацкий В.М., 1973; Подзолкова Н.М. 1984; А.М.Вейн, 1991; Лиманский Ю.П.,1986).

Результаты наших исследований показали, что ни в одном наблюдении фоновую электроэнцефалограмму пациентки с наружным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли нельзя было классифицировать как вариант нормальной. При анализе характера электроэнцефалограммы у больных с наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли до лечения выявлены два типа патологических изменений (встречавшихся с равной частотой).

У пациенток с условно выделенным 1 типом ЭЭГ обнаружено усиление активности адренэргических эрготропных срединно-стволовых структур, что проявилось в дезорганизации альфа-ритма (от большого количества альфа-волн недостаточно регулярных или совсем нерегулярных вплоть до их полного исчезновения), снижения индекса альфа-ритма, отсутствии правильного пространственного распределения альфа-активности. На ЭЭГ этого типа присутствует много бета-колебаний низкой частоты, средней или низкой амплитуды, а также - тета-активности средней и высокой амплитуды, как в виде отдельных колебаний, так и в виде групп активности. Эти особенности отражают усиление активности адренергических эрготропных срединно-стволовых структур головного мозга По Е.А.Жирмунской и соавт.(1984), большинство электроэнцефалограмм данной группы можно классифицировать, как принадлежащие к 3 типу - "десинхронные", а также к 4 типу -"дезорганизованные с преобладанием альфа-активности", а по степени дезорганизации альфа-ритма - как незначительно и умеренно нарушенные.

У больных с условно выделенным 2 типом главным в рисунке ЭЭГ была чрезмерно высокая регулярность частоты колебаний биопотенциалов при их высоком индексе и потере зональных различий. У большинства пациенток доминировал альфа-ритм увеличеной амплитуды. Индекс альфа-ритма, также был увеличен У части больных на ЭЭГ появлялись генерализованные высокоамплитудные вспышки тета-активности, имеющие в нескольких наблюдениях пароксизмальный характер. Эти особенности рисунка ЭЭГ свидетельствуют об усилении активности

синхронизирующих структур ствола мозга. Большинство электроэнцефалограмм этой группы можно было отнести к группе "гиперсинхронных (моноритмичных)" тип 2 , умеренно нарушенных (по Е.А. Жирмунской и соавт. (1984).

Описанные патологические изменения ЭЭГ отражают наличие у обследованных больных хронического болевого синдрома. Известно, что наиболее часто при интенсивных хронических болевых ощущениях развивается так называемая ирритация, т.е. диффузные изменения ЭЭГ, свидетельствующие о состоянии патологически устойчивой гиперактивации подкорково-корковых связей. Электроэнцефалограммы, зарегистрированные нами у больных с наружным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли, свидетельствуют о вовлечении в аномальные реакции высших иерархических отделов болевого анализатора, эрго- и трофотропного отделов вегетативной нервной системы (Ткаченко Н.М., 1995; Билак Н.П. и соавт., 1995)..

У больных наружным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли отмечались более низкие показатели качества жизни по МНР и ВАШ по сравнению с пациентками контрольной группы. Наихудшие показатели зарегистрированы по группам вопросов, характеризующих эмоциональные реакции и энергичность. При существовании болевых ощущений свыше 1,5 лет наблюдалось недостоверное ухудшение показателей качества жизни по сравнению с группой больных, у которых заболевание продолжалось менее длительное время (р> 0,05). Изменения качества жизни в наибольшей степени затронули показатели эмоциональных реакций и энергичности. Это обстоятельство позволяет нам считать ухудшение показателей качества жизни одним из составляющих болевого синдрома.

Для изучения влияния уровня рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометриоидных кист и гетеротопий на эффективность гормональной терапии были исследованы биоптаты, полученные при лапароскопии у 50 пациенток.

Концентрация рецепторов эстрогенов в ткани биоптатов составила от 7,7 до 46,5 фмоль/мл ( в среднем 28,06+- 4,46 фмоль/л) в группе рецепторопозитивных образцов). У 45,5% пациенток ткань биоптатов была рецепторонегативна.

Содержание рецепторов андрогенов в группе рецепторопозитивных образцов варьировало от 7,8 до 35,6 фмоль/л ( в среднем 17,4+- 3,2). В 56,8% биоптатов уровень рецепторов андрогенов был менее 5 фмоль/л, т.е. образцы были рецепторонегативными.

Содержание рецепторов прогестерона составило в рецепторопозитивных образцах в среднем 88,07+-20,65 фмоль/л. Концентрация колебалась от 12,8 до 228,6 фмоль./л. Ткань квалифицирована как рецепторонегативная в 22,7%.

В проведенном исследовании не выявлено корреляционной связи между концентрацией рецепторов эстрогенов, прогестерона или андрогенов с выраженностью и длительностью болевого синдрома (коэффициент корреляции близок к нулю).

Анализ результатов динамического наблюдения за состоянием пациенток в процессе гормонотерапии показал, что при приеме даназола фармакологическая аменорея наступила у всех больных в ближайшие 2 месяца терапии. После окончания курса лечения во всех наблюдениях первая нормальная менструация началась в сроки от 20 до 45 дней после последнего приема препарата. Установлено, что средний индекс массы тела больных недостоверно увеличился с 25+- 2,0 до 27+- 1,4 (р>0,05). Гирсутное число в 16,7% наблюдений возросло на 4 балла, однако среднее гирсутное число возросло недостоверно.

Следует отметить, что на фоне приема МПА медикаментозная аменорея была достигнута только у 3 больных к 4 месяцу терапии. У большинства пациенток эпизодические кровяные выделения .из половых путей отмечались практически в течение всего курса лечения. Количество дней, во время которых наблюдались кровяные выделения из половых путей, в среднем составило в течение 1-2-го месяца лечения 14,1 +-1,9 дней , в течение 3-4-го месяца - ,13,0+-4,6 дней, в течение 5-6-го месяца .4,1+- 2,0 дней. Ни в одном наблюдении кровяные выделения не привели к прекращению лечения, необходимости дополнительной терапии

конъюгированными эстрогенами или противоанемической терапии. В то же время, длительные скудные кровяные выделения из половых путей создавали у пациенток ощущение дискомфорта и приводили к снижению половой активности. Во всех наблюдениях после прекращения лечения МПА нормальный ритм менструаций восстановился через 21- 40 дней после последнего приема препарата.

При лечении Золадексом у всех пациенток через 14-20 дней после первого введения препарата отмечалось скудное кровотечение из половых путей, которое прекратилось самостоятельно. В последующие месяцы лечения у всех больных наступила фармакологическая аменорея.

РИС 5. Динамика болевых ощущений по данным ВАШ в % на фоне терапии даназолом, МПА и Золадексом

'\1 о*

После курса лечения первая менструация появилась через 4060 дней после последнего введения депо-формы.

Динамика болевых ощущений на фоне лечения даназолом, медроксипрогестерона ацетатом и Золадексом по результатам анализа визуально-аналоговых шкал (ВАШ) показана на рисунке 5

Проведенный анализ показал, что болевые ощущения в группе пациенток, получавших терапию даназолом в дозе 600 мгI сут, во всех наблюдениях уменьшились более, чем на 50% за период терапии (по визуально-аналоговым шкалам). Полностью болевые симптомы купировались у 36,6%.

Уменьшение интенсивности диспареунии было более быстрым и равномерным. Пятидесятипроцентное уменьшение интенсивности диспареунии имело место в среднем к окончанию 4 месяца лечения.

В группе пациенток, получавших терапию МПА по 50 мг/сут, у 63,63% отмечалось уменьшение болевых ощущений более, чем на 50%. Болевые ощущения полностью купировались у 27,27% женщин. До момента наступления медикаментозной аменореи или значительного уменьшения количества дней, во время которых наблюдались скудные кровяные выделения из половых путей (к 3-4 месяцу лечения), удовлетворительной динамики боли не наблюдается.. Между уменьшением числа дней,

сопровождающихся кровяными выделениями из половых путей, и уменьшением болевых ощущений имеется сильная положительная корреляция. Можно предположить, что в основе противоболевого эффекта гормонотерапии при наружном генитальном эндометриозе лежит обязательное достижение медикаментозной аменореи, что приводит к регрессу асептического воспаления вокруг гетеротопий, которому отводится ведущая роль в генезе симптомов данного заболевания (Metzger D.A. et al, 1994 )

Динамика диспареунии несколько более удовлетворительна. Уменьшение выраженности диспареунии на 50% и более происходит к 4 месяцу лечения и более равномерно (в том числе и в течение времени, во время которого еще не наступила медикаментозная аменорея).

В группе пациенток, получавших терапию Золадексом, уменьшение болевых ощущений к концу терапии более чем на 50% имело место в 72,72% больных. Полностью боли купировались у 27,77%.

РИС 6. Побочные эффекты гормональной терапии (%)

Диспареуния купировалась несколько менее успешно, чем среди пациенток, получавших даназол. Уменьшение интенсивности диспареунии на 50% и более отмечается лишь у 38,88% больных к моменту окончания лечения.

Из приведенных данных следует, что все три исследованных препарата эффективно купировали болевые симптомы у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.

Во всех трех группах у большинства больных отмечены побочные эффекты терапии ( рис 6 ).

В группе женщин, получавших терапию даназолом, в двух наблюдениях курс лечения был прекращен из-за серьезных осложнений (развившегося лекарственного гепатита и манифестации сахарного диабета). Наблюдались также побочные эффекты "гипоэстрогенного" ряда и ассоциированные с гиперандрогенией, которые не потребовали прекращения лечения и лекарственных назначений. Ни в одном наблюдении не отмечено таких проявлений гиперандрогении, как значительная потеря волос, вирилизация, огрубение голоса. В этой группе побочные эффекты, которые можно связать с дисфункцией вегетативной нервной системы и психо-эмоциональными нарушениями (т.е. влияющие на повседневное самочувствие), отмечались в наименьшщем проценте наблюдений по сравнению с двумя другими группами..

В группе пациенток, которым проводилась терапия МПА в дозе 50 мг в сутки, побочные эффекты отмечены у всех больных. Ни у одной пациентки побочные эффекты не вызвали необходимости прервать курс лечения.

К наиболее часто встретившимся побочным эффектам относятся отеки, депрессивный фон настроения, мышечная слабость, плаксивость, нагрубание молочных желех, прибавка массы тела. С большей частотой, чем при терапии даназолом, регистрировались побочные эффекты, оказывающие влияние на повседневное самочувствие (депрессия, плаксивость, раздражительность и т.д.).

В группе пациенток, получавших терапию Золадексом , у всех отмечены побочные реакции, причем у большинства - по 3 и более. В этой группе больных преобладали побочные реакции связанные с гипоэстрогенией и влияющие на повседневное самочувствие. В группе больных, получавших лечение Золадексом, развивался т.н. синдром вегетативной дистонии гормональных перестроек.

70 т

65,5

Даназол Золадекс МПА

РИС 7. Результаты тестирования по "Схеме исследования для выявления вегетативных

нарушений" по А.М.Вейну.

Стр. 1

Ланаэол

64 Т

Все пациентки с НЭ

МПА

Золадекс

До лечения •После лечения!

РИС 8. Показатели личностной и реактивной тревожности по Ч.Спилбергеру.

Побочные эффекты этой группы появлялись у всех больных к концу первого - середине третьего месяца терапии. Приливы жара отмечали все больные. Сухость слизистой влагалища возникла у большинства. Ни в одном наблюдении лечение не было прервано из-за побочных эффектов.. Индекс массы тела и гирсутное число не изменились.

Наиболее удовлетворительные показатели вегетативной регуляции были достигнуты у больных, которым проводилось лечение даназолом. При терапии МПА также имело место некоторое улучшение этих показателей При лечении Золадексом отмечено усугубление синдрома вегетативной дистонии (рис 7 ).

Динамика показателей личностной и реактивной тревожности, являющейся функцией уровня стресса, которому подвергается индивид под воздействием различных вариантов лечения, показана на рисунке 8. Уровень тревожности снижался наиболее значительно (и статистически достоверно) в группе женщин, получавших даназол. Менее благоприятной была динамика уровня тревожности в группе пациенток, получавших Золадекс. В группе пациенток, которые принимали МПА, динамика уровня тревожности была статистически недостоверной.

Показатели качества жизни по ЫНР в группах больных, получавших даназол (1), МПА (2) и Золадекс (3).

Таблица 3.

(1) фон (1)6-й (2) фон. (2) 6-й (3) фон. (3) 6-й

мес. мес. мес.

Энергичность 54,9+-2,9 38.5+-2,1 52,1 +-0,8 46,1+-4,1 50.9+-5,1 48,1+-2.!

Болевые 65,8+-5,5 25,5+-2,4 66.7+-3,1 36.5+-2,1 67.5+-1.1 35,2+1,9

реакции

Эмоциональные 44.5+-3.! 30.9+-3.0 41.3+-2.5 35,9+-1,1 42.3+-0.9 39,5+-3,2

реакции

Сон 26,1+-4,1 20.0+-2.1 29.0+-2.0 20,5+-1,9 30.0+-2.4 21,5+-2,5

Социальная 61.5+-2,1 6.3+-2.3 60,3+3,9 47.0+-2,1 62,5+-2.4 45.0+-7.0

изоляция

В таблице 3 приведены данные о динамике качества жизни по 1МНР на фоне лечения. Результаты анкетирования покапали, что

самые благоприятные изменения в самооценке состояния здоровья и общего благополучия на фоне лечения отмечаются на фоне терапии даназолом. Несколько хуже был результат в группе женщин, получавших МПА. Наименьшая положительная динамика балльной оценки отмечена на фоне лечения Золадексом, что, по нашему мнению, отражает худшую переносимость терапии и усугубление синдрома вегетативной дистонии.

При анализе полученного материала выявляются следующие закономерности.

-в течение шестимесячного курса лечения всеми тремя тестированными препаратами были достигнуты статистически неотличимые показатели эффективного уменьшения болевых ощущений по ВАШ;

-показатели качества жизни и субъективная переносимость гормональной терапии наружного эндометриоза связаны с состоянием вегетативной нервной системы и эмоциональной сферы.

При анализе результатов выявлено, что улучшить качество жизни пациенток с НЭ на фоне гормональной терапии (что равнозначно улучшению переносимости лечения) можно, используя дифференцированный подход к назначению гормонотерапии. Так, наиболее ярко эта закономерность прослеживается на примере женщин, получавших терапию Золадексом. Наиболее тяжелая вегетососудистая симптоматика на фоне такого лечения развивалась у пациенток с условно выделенным вторым типом ЭЭГ, повышенным вегетативным обеспечением деятельности, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, причем у этих пациенток интенсивность приливов (имевших место у всех больных) достигала степени вегето-сосудистого криза, Исследование тонуса вегетативной системы выявило изменения, равнозначние выраженному синдрому вегетативной дистонии гормональных перестроек. На ЭЭГ таких пациенток отмечалось усугубление имеющихся изменений - нарастание процессов внутренней синхронизации, появлению или усугублению судорожной готовности. В то же время, при первом типе ЭЭГ происходила нормализация ее параметров, а в клинической картине не отмечалось значительных побочных эффектов, нарушавших самочувствие. Именно в этой группе отмечались наилучшие показатели качества жизни.

На фоне терапии даназолом динамика ЭЭГ меньше зависела от фона, но тем не менее, наиболее благоприятные результаты получены у больных со 2 типом ЭЭГ, повышенным вегетативным обеспечением деятельности В целом, терапия даназолом приводила

к наименьшему количеству побочных эффектов во стороны эмоциональной сферы и вегетативной нервной системы

МПА наилучшим образом действовал при терапии больных с умеренно выраженными болевыми ощущениями, при наличии 1 типа ЭЭГ и избыточного вегетативного обеспечения деятельности, удовлетворительными показателями личностной и реактивной тревожности. Наши данные позволяют рекомендовать воздержаться от назначения МПА при наличии в анамнезе кровотечений из половых путей различного генеза и склонности к кровоточивости.

Частота рецидивов статистически не отличалась во всех трех группах (25% в группе получавших даназол, 45,45% в группе получавших МПА, 33,3% в группе, получавших Золадекс). При контрольной лапароскопии, произведнной 27 пациенткам, диагностировать по r-AFS стадию, меньшую, чем при первичной лапароскопии, оказалось возможным в 2 случаях среди пациенток, получавших МПА, 3 - Золадекс и 5 - даназол. Учитывая, что между стадиями по классификации AFS-r-85 нет качественной разницы, мы сравнили среднее количество баллов. Достоверное уменьшение количества баллов отмечено в группах пациенток, которым проводилась терапия в режиме "псевдоменопаузы" (рис 8). При контрольной лапароскопии гетеротопии располагались на тех же участках брюшины, в том же яичнике, что и до лечения. В то же время, они меняли внешний вид: типичные поражения имели тенденцию превращаться в белые бляшки, возрастала частота обнаружения атипичных очагов. Очевидно, гормональное лечение не может привести к полной ликвидации патологического процесса, что объяснимо с морфологических позиций (стромальный компонент гетеротопий не подвержен циклическим изменениям) (Кондриков Н.И., 1989; Sutton С.1990). Несколько менее выраженным при повторной лапароскопии оказался спаечный процесс (спайки были разрушены при лапароскопии до курса лечения). Это обстоятельство можно объяснить подавлением асептического воспаления вокруг очагов наружного эндометриоза при прекращении циклических кровоизлияний.

Наши исследования показали, что концентрация рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов не коррелировала с длительностью заболевания или выраженностью симптоматики, эффективностью гормонотерапии. В то же время, при ретроспективном анализе случаев возникновения рецидивов выявлено достоверное преобладание биоптатов негативных по рецепторам прогестерона.

Данотоя

РИС 9. Количество баллов по г-АРБ-вб первичной и контрольной лапароскопии или

лапаротомии.

Выводы.

•1. Комплексное обследование больных с синдромом хронической тазовой боли позволило выявить наружный генитальный эндометриоз в 27,8%.

•2. Длительное существование боли при наружном генитальном эндометриозе приводит к развитию сложного симптомокомплекса, включающего симптомы дисфункции вегетативной нервной системы, психо-эмоциональные нарушения, ухудшение качества жизни - синдрома хронической тазовой боли.

•3. У 63% больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли были выявлены эндометриоидные кисты яичников изолированно и в сочетании с "малыми" формами наружного эндометриоза. Выраженность болевой симптоматики и длительность заболевания не коррелировали со стадией распространения патологического процесса, а расположение очагов - с локализацией боли. У всех пациенток с позадишеечным эндометриозом и эндометриозом крестцово-маточных связок отмечалась диспареуния.

•4. У больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли установлено снижение показателей качества жизни по шкалам эмоциональных реакций и энергичности.

•5. При наружном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли изменения на ЭЭГ можно условно подразделить на две группы, а) ЭЭГ 1 типа характеризуется дезорганизацией альфа-ритма, вплоть до исчезновения, снижением его индекса, отсутствием правильного зонального распределения альфа-активности, увеличением бета-ритма низкой амплитуды, а также отдельных колебаний и групп тета-активности. б) ЭЭГ 2 типа характеризуется усилением активности синхронизирующих структур ствола мозга ("гиперсинхронная" ЭЭГ), что проявляется в увеличении амплитуды и индекса альфа-ритма, стертости его пространственного распределения, появления генерализованных вспышек тета-активности. Описанные изменения на ЭЭГ 1 и 2 типа отражают нарушения активности интегративных структур лимбико-ретикулярного комплекса.

•6. У всех больных с наружным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли гормонотерапия способствует уменьшению болевых ощущений и полностью их купирует в 1/3

наблюдений. Частота рецидивов болевых ощущений достигает 45,45% при сроке отдаленного наблюдения 12 мес.

•7. Качество жизни больных на фоне гормонотерапии и переносимость лечения зависят от исходного состояния и динамики в процессе лечения параметров вегетативной регуляции и эмоциональной сферы.

•8. При рецидиве болевых ощущений у 71,42% выявлено преобладание рецепторонегативных биоптатов по рецепторам прогестерона.

Практические рекомендации.

•1. Пациенткам, страдающим болями в области органов малого таза в течение 4 месяцев и более, необходимо проводить обследование по разработанному алгоритму (включающему трансвагинальную эхографию, комплексное исследование органов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости, рентгенографию позвоночника, обследование на генитальную хпамидийную и герпетическую инфекцию, консультацию психиатра, диагностическую или оперативную лапароскопию).

•2. При обследовании пациенток с наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли следует использовать показатели, характеризующие тонус вегетативной нервной системы и вегетативное обеспечение деятельности ("Схему для выявления симптомов вегетативных расстройств" и ортокпиностатическую пробу), а также анкеты для определения уровня тревожности (по Ч.Спилбергеру), с целью выявления нарушений вегетативной регуляции и психо-эмоциональных расстройств.

•3. Гормонотерапию при наружном генитальном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли следует проводить дифференцированно:

•-препараты - аналоги гонадолиберина целесообразно назначать пациенткам с 1 типом ЭЭГ, в том числе с картиной срединно-стволовой дисфункции, при отсутствии в анамнезе кризовых состояний, судорожных припадков и небольшим числом симптомов вегетативных и психо-эмоциональных расстройств;

•-даназол используют для лечения больных с 2 типом ЭЭГ, сниженном вегетативном обеспечении деятельности, при отсутствии

противопоказаний, в том числе, со стороны органов гепатобилиарной системы;

•-терапию медроксипрогестерона ацетатом следует считать показанной пациенткам с умеренно выраженными болями, предпочтительнее при наличии ЭЭГ 1 типа и избыточного вегетативного обеспечения деятельности.

•4. В комплекс исследований при наружном зндометриозе с синдромом хронической тазовой боли следует включать определение рецепторов прогестерона в биоптатах эндометриоидных кист яичников и очагов эндометриоза.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1.Сравнительная оценка эффективности лечения даназолом и медроксипрогестерона ацетатом больных малыми формами эндометриоза с хронической тазовой болью. Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского института. Уфа 1995. с 120-121.Соавт. Подзолкова Н.М., Давыдов А.И., Никитина Т.И.

2.Клиническое значение изучения рецепторного состава эндометриоидных кист яичников . Пути развития современной гинекологии. Тезисы доклада. Москва. 1995. с 137. Соавт. Кушлинский Н.Е., Никитина Т.И., Герштейн Е.С.

3.Клиническое значение лапароскопии в диагностике и лечении перитонеального эндометриоза. Анналы хирургии. 1996 №1 с.70-74. Соавт. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пилюгина И.В..

4.Некоторые критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе, основанные на изучении состояния ЦНС и вегетативной регуляции. Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. Москва 1996. с 404-407. Соавт. Ткаченко Н.М., Адамян Л.В.,.Яроцкая Е Л, Ткаченко Э.Р., Андреева E.H..