Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные аспекты лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций

На правахрукописи

Архипов Алексей Артемович

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕАСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бойко Игорь Борисович

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Ведущая организация: ГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ»

: £ 02

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. ИЛ.Павлова Минздрава РФ» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ им. акад. ИЛ. Павлова Минздрава РФ» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « ___2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, __

кандидат медицинских наук, доцент ^АЛЛ-^--^ О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Медико-социальная защита и поддержка военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в боевых действиях и контртеррористических операциях, является одной из приоритетных задач государства и общества (Э.А.Нечаев и соавт., 1998; Г.З.Демченкова, 2002).

Остро стоит проблема улучшения организации и оказания лечебно-профилактической, медико-социальной и психотерапевтической помощи воинам-интернационалистам, а также военнослужащим, проходившим службу в Чеченской Республике и др/гих «горячих точках». При этом должна преследоваться цель максимально возможного снижения социально-экономического и морально-психологического ущерба от инвалидности, болезней и полученных травм (А.А.Зуйкова, 1999; О.Г.Яковлев, 2002; А.М.Самарин и соавт., 2003).

На 01.01.2003 г. на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения Российской Федерации состояло 219 тыс. участников боевых действий. Причем ежегодно отмечается увеличение их количества как за счет миграции из государств, входящих в состав бывшего СССР, так и за счет взятия на диспансерный учет участников локальных вооруженных конфликтов на территории стран СНГ и контртеррористических операций в Чеченской Республике (О.Н.Шеенко, 2003).

Среди состоящих на диспансерном учете участников боевых действий 6% имеют инвалидность, при этом наиболее высокими темпами (до 15% в год) увеличивается число инвалидов II группы. Причинами инзалидизации являются, прежде всего, последствия боевой травмы: ранения, увечья, травмы, почти половина из которых - черепно-мозговые.

У большинства ветеранов локальных войн возникают посттравматические стрессовые расстройства, которые сопровождаются социальной и психологической дезадаптацией, а также приводят к развитию пограничных состояний и психосоматической патологии, В связи с этим, эффективное проведение медицинской, психологической и социальной реабилитации ветеранов локальных войн является крайне актуальной задачей (В.И. Захаров, 1999; А.А.Фирсов, 2000). В последние годы эта проблема приобрела важное социальное значение на уровне межгосударственных программ в плане повышения качества :кизни, как участников локальных

войн, так и их ближайшего семейного окружения (Р.С. Аушев, 2000).

Для участников боевых действии после возвращения из зон вооруженных конфликтов серьезной проблемой является социальная и профессиональная дезадаптация. Как следствие социально-психологической дезадаптации у них возникают конфликтные ситуации в семье. При этом необходимо отметить, что родственники часто несут выраженную психологическую нагрузку и также нуждаются и социально-психологической реабилитации (В.Н.Краснов, 2002; ЮААлександровский, 2003).

Несмотря на большую научно-практическую значимость проблемы, до последнего времени остаются нерешенными вопросы комплексного подхода к оказанию лечебно-профилактической, медико-социальной помощи и медико-психологической реабилитации участников боевых действий в условиях специализированных лечебно-профилактических учреждений. На региональном уровне часто отсутствуют структурные подразделения, которые координировали бы решение этих вопросов, не разработаны целевые комплексные программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн, членов их семе й и родственников погибших.

Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России» (номер государственной регистрации 012002 02320).

Цель исследования заключалась в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1. Изучение и оценка существующей системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций (на модели Псковской области).

2. Получение социально-гигиенической характеристики участников локальных вооруженных конфликтов.

3. Анализ здоровья с последующим уточнением потребности изучаемого контингента в различных видах лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи.

4. Разработка предложений по совершенствованию организации лече-

ния и реабилитации участникам боевых действий и контртеррористических операций.

Научная новизна работы заключается в том, что:

- получена новая информация о заболеваемости участников боевых действий и контртеррористических операций;

- определена потребность изучаемого контингента в лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи в современных условиях;

- научно обоснованы подходы к улучшению организации лечения и реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций, пострадавших при выполнении обязанностей военной службы.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. При разработке «Межгосударственной комплексной программы реабилитации ветеранов войн, участников локальных конфликтов и жертв терроризма на 2001-2005 г.г.», утвержденной главами правительств Содружества Независимых Государств (письмо Комитета по делам воинов -интернационалистов при Совете глав правительств государств - участников СНГ от 10.09.2004 г. № 09/468-к).

2. При разработке Межведомственной программы «Реабилитация военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и сотрудников правоохранительных органов, пострадавших при выполнении задач в условиях боевых действий и при проведении контртеррористических операций (на 2004-2005 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации 08.08.2003 г. № ГК-ПЧ-9587 (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.10.2004 г. № 735-ВС).

3. При разработке областной целевой программы «Медико-социальная реабилитация участников войн и локальных военных конфликтов (на 2005 - 2010 годы)» (письмо Администрации Псковской области от 07.09.2004 г. №3/34-2081).

4. При подготовке приказа Комитета по здравоохранению Псковской области от 01.07.2003 г. № 124 «О медицинском и лекарственном обеспечении ветеранов войн, членов семей военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, погибших или получивших ранения, контузии, увечья или заболевания при исполнении воинских (служебных) обязанностей» (письмо Государственного Комитета по здравоохранению Псковской

области от 06.09.2004 г. № 518-К).

5. Внедрены в практику работы поликлинического и реабилитационного отделений Псковского (акт внедрения от 06.09.2004 г.), Рязанского (акт внедрения от 22.10.2004 г.) и Санкт-Петербургского (акт внедрения от 22.09.2004 г.) областных госпиталей для ветеранов войн.

6. Выявленные факторы риска заболеваний у участников боевых действий учитываются при научном обосновании программ медико-социальной реабилитации и профилактики (письмо Научно-исследовательского института «Международный центр по проблемам пожилых» от 04.10.2004 г. №243).

7. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей, Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Кубанской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии, а также в Псковском медицинском училище.

За внедрение разработанных организационных подходов к медико-социальной реабилитации, психокоррекции и лекарственной помощи участникам локальных конфликтов ГУЗ «Псковский областной госпиталь для ветеранов войн» награжден специальной премией Комитета по делам воинов-интернационалистов при Совете глав правительств государств-участников СНГ.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-пракгической конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях» (Пенза, 2003);

- на XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003);

- на Республиканской научно-практической конференции «Развитие межведомственной системы медико-социальной реабилитации и адаптации ветеранов войн и членов их семей» (Псков, 2004);

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного меди-

цинского университета (Рязань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности здоровья участникон боевых действий и контртеррористических операций.

2. Потребность изучаемого контингента в отдельных видах лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

3. Приоритетные направления развития лечебно-профилактической, медико-социальной помощи и реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 220 источников, из них 34 зарубежных) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на [47 страницах машинописи, работа иллюстрирована 31 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Проблемы здоровья и медико-социальной помощи участникам боевых действий» посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, касающейся вопросов состояния здоровья ветеранов войн и участников локальных вооруженных конфликтов, а также проблем оказания им лечебно-профилактической и медико-социальной помощи и реабилитации.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности проведенного исследования, которые были обусловлены целью и задачами работы, степенью изученности социально-гигиенических аспектов здоровья участников боевых действий и контртеррористических операций, вопросов организации лечебно-профилактической, медико-социальной помощи и реабилитации данного контингента.

Ранее государственной статистикой учитывались только участники боевых действий на территории других государств, в основном - войны в Аф-

ганистане (так называемый «воины-интернационалисты» или «воины-афганцы»). С 2004 г. к ним приравнены военнослужащие и сотрудники правоохранительных органов, принимавшие участие в контртеррористических операциях в Чеченской Республике и других регионах Южного федерального округа.

Время пребывания в районах боевых действий у участников контртеррористических операций составляло от 1 до 6 месяцев. При этом выполнялись следующие задачи: участие в боевых действиях, захват отдельных объектов, оборона районов расположения своих подразделений, несение службы на блок-постах, патрулирование.

Комплексное социально-гигиеническое исследование проводилось на первичном материале Псковского областного госпиталя для ветеранов войн, который был создан в 1992 г. на базе спецбольницы. В нем проходят лечение воины-интернационалисты, инвалиды и участники Великой Отечественной войны. Госпиталь предсгавлен поликлиникой на 350 посещений в смену, стационаром на 80 коек и отделением восстановительного лечения с дневным стационаром.

Вооруженные конфликты на юге страны, расположение в Пскове десантной дивизии вызвали большой приток участников боевых действий и инвалидов военной службы. На 1 января 2005 года в госпитале наблюдались 18 873 ветерана войн и вооруженных конфликтов, в том числе - 3071 воин-афганец и 3100 участников боевых действий в Чечне. За 2004 год в стационаре пролечено 1240 человек, из них: 123 пациента, участвовавших в локальных вооруженных конфликтах. Еще 134 участника боевых действий и контртеррористических операций прошли реабилитацию в дневном стационаре.

На первом этапе исследования была изучена литература отечественных и зарубежных авторов, официальные статистические материалы, разработаны программа и план, сформулирэваны цель и задачи, определены основные методы исследования.

На втором этапе работы проводился анализ состояния здоровья участников боевых действий и контртеррористических операций. Для этого анализировалась первичная медицинская документация: «Индивидуальные карты амбулаторных больных» (871 карта), «Медицинские карты стационарных больных» (407 карт) и годовые отчеты о работе Псковского областного госпиталя для ветеранов войн за 1998-2003 гг.

Объектом исследования являлись пациенты, проходившие курс лечения в Псковском областном госпитале для ветеранов войн. Каждый пациент госпиталя проходил полное клиническое и лабораторно-функциональное обследование. На всех обследуемых викопировывались сведения о наличии ранений, травм или заболеваний. Была проведена сравнительная оценка последствий посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов войны в Афганистане и вооруженного конфликта в Чеченской Республике.

На третьем этапе была получена социально-гигиеническая характеристика участников боевых действий и контртеррористических операций. Для этого проводился социологический опрос 786 пациентов госпиталя для ветеранов войн - жителей г. Псковг. с использованием специально разработанной «Анкеты по социально-гигиенической характеристике участников боевых действий и контртеррористических операций». Результаты социологического опроса учитывались при разработке мероприятий по медико-социальной реабилитации и совершенствованию медицинской помощи участникам боевых действий.

Четвертый этап исследования заключался в изучении потребности участников боевых действий и контртеррористических операций в лечебно-профилактической, медико-психологичгской и медико-социальной помощи с последующей разработкой предложений по совершенствованию ее организации и оказания.

В соответствии с целями и задачами исследования использовались следующие методы: социально-гигиенические, социологический, выкопиров-ка данных из учетно-отчетной медицинской документации, экспертных оценок, математико-статистические.

При статистической обработке материала проводилось вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, анализ динамических рядов, оценка достоверности различий результатов по критерию 1.

Данные об объеме проведенного исследования представлены в табл. 1.

Третья глава посвящена изучению уровня и структуры заболеваемости участников боевых действий, а также вопросам их оценки влияния боевых действий на здоровье.

Среди обследованных ветеранов войны В Афганистане имели ранение 6,6%, а среди участников контртеррор истических операций в Чеченской Республике- 19,1% (Р<0,01). Установлено, что минно-взрывные травмы и огнестрельные ранения отмечались наиболее часто у молодых военнослу-

Количественные показатели проведенного исследования

Л» п/п Наименование видов исследования и анализируемых первичных материалов Количество

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по теме исследования 220 источников

2. Анализ данных о работе Псковского областного госпиталя для ветерансв войн, выкопи-рованных из статистических отчетов «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (форма № 30) за 1998 - 2003 годы б отчетов

3. Сбор и разработка карт-анкет 786 карт-анкет

4. Выкопировка и разработка данных из «Медицинских карт стационарных больных» (форма № 003/у) 407 карт

5. ! Выкопировка и разработка данных из «Индивидуальных карт амбулаторных больных» (форма №025/у) 871 карта

жащих (в 40% у лиц в возрасте до 30 лет и только у 6% в возрасте 40 лет и старше). В большинстве случаев минно-взрывные травмы сопровождались закрытыми черепно-мозговыми травмами с контузией головного мозга, как с органическими его поражениями, так и без них. Нередко имели место акубаротравмы.

Хронические заболевания отмечались у 51,8% «воинов-афганцев» и у каждого третьего участника боевых действий в Чеченской Республике (Р<0,05). При этом имеет место четко выраженная тенденция роста частоты хронических заболеваний с увеличением возраста. Так, среди ветеранов войны в Афганистане в возрасте до 40 лет имели хронические заболевания 22,2%, а в возрастной группе старше 40 лет - уже 61,4% (Р<0,01).

Как видно из таблицы 2, среди участников боевых действий и контртеррористических операций наиболее часто встречались болезни нервной системы (25,4 случая на 100 обследованных), костно-мышечной системы (18,5), органов пищеварения (17,4), системы кровообращения (15,5), психические расстройства и расстройства поведения (10,8).

В терапевтической группе заболеваний обращают на себя внимание ранние инфаркты миокарда, мерцательные аритмии, стойкие артериальные гипертензии, хронические гепатиты. Среди заболеваний неврологического

Частота болезней, расстройств, травм и отравлений среди «воинов-афганцев» и участников контртеррористических операций _в Чеченской Республике (-га 100 обследованных)_

№ п/п Классы болезней Показатели

1. Болезни эндокринной системы 3,6

2. Психические расстройства и рас ;тройства поведения 10,8

3. Болезни нервной системы 25,4

4. Болезни системы кровообращения 15,5

5. Болезни органов дыхания 18,1

6. Болезни органов пищеварения 17,4

7. Болезни костно-мышечной системы 18,5

8. Болезни мочеполовой системы 10,8

9. Травмы и отравления 7,2

10. Прочие >19,9

В целом 147,2

профиля преобладают посттравматические энцефалопатии, цереброваску-лярные заболевания, болезни периферической нервной системы, вегетативные дисфункции, астеноневротические состояния.

В среднем на одного обследованного приходилось 1,4 случая хронической патологии. За период 1998-2002 гг. отмечалось устойчивое увеличение в структуре заболеваемости доли болезней органов пищеварения, болезней костно-мышечной системы, психических расстройств и расстройств поведения.

Как среди ветеранов войны в Афганистане, так и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике структура заболеваемости меняется в зависимости от возраста. Например, удельный вес болезней системы кровообращения у ветеранов войны в Афганистане в возрастной группе 30-39 лет составляет 20,3%, 40-49 лет - 31,2%, а среди лиц 50 лет и старше - уже 42,8%.

Обращает на себя внимание большой удельный вес болезней органов пищеварения, как среди «воинов-афганцев», так и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. Особенно велик он среди лиц в возрасте до 30 лет -- 29,5%. После 35 лет чаще отмечаются такие хронические заболевания, как холецистит, пиелонефрит, остеохондроз.

Доля психических расстройств и расстройств поведения среди участников контртеррористических операций увеличивается с 12,7% у лиц в возрасте менее 30 лет до 14,1% у лиц 30-39 лет. Следует отметить, что в повозрастной структуре заболеваемости удельный вес этих расстройств у лиц в возрасте 30-39 лет в 3 раза больше, чем в аналогичной возрастной группе среди ветеранов войны в Афганистане (Р < 0,01).

За период 2000-2002 гг. доля болезней органов пищеварения увеличилась в 1,5 раза. На наш взгляд, это во многом обусловлено тем, что, начиная с 2001 г. в Псковский областной госпиталь для ветеранов войн на учет были поставлены участники боевых действий в Чеченской Республике, многие из которых уже имели сформировав]пуюся патологию.

Установлено, что типичные признаки язвенной болезни наблюдаются только у каждого четвертого больного. В других случаях язвенная болезнь протекает «атипично» и бессимптомно. Так, в 1/4 случаев язвенная болезнь была впервые выявлена в ходе клинического обследования.

Особое место среди представленных видов патологии участников боевых действий занимают болезни нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения. В повозрастной структуре заболеваемости тяжелые психоорганические расстройства составляют от 9,3% до 16,8% (Р<0,01); психопатизация и изменение личности - от 18,1% до 25,4% (Р<0,05); алкоголизм в сочетании с наркоманией и токсикоманией - от 11,8% до 29,3% (Р<0,05); социальная и профессионатьная дезадаптация - от 3,9% до 35,1% (Р<0,001); сексуальные расстройства - от 6,0% до 22,2% (Р<0,01).

Обращает на себя внимание большой удельный вес тяжелых психоорганических расстройств у участников контртеррористических операций в Чеченской Республике уже в возрасте до 30 лет, и их доля увеличивается с возрастом. Кроме того, в этой же группе более высокая доля лиц с социальной и профессиональной дезадаптацией, по сравнению с участниками войны в Афганистане (Р<0,05).

У большинства участников боевых действий отмечали эмоциональную неустойчивость, повышенную раздражительность, болезненную фиксацию на переживаниях, касающихся боевых ситуаций, сложность в установлении межличностных конфликтов, прямолинейность в суждениях, повышенную тревожность, немотивированные вспышки аффективного поведения.

Установлено, что 98,3% ветеранов войны в Афганистане и 85,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имею-

щих ранение, травму или хроническое заболевание, считают, что участие в боевых действиях отрицательно повлияло на их здоровье. Более того, в ответах тех, кто не имел ранения или хронического заболевания, также часто отмечалось отрицательное влияние участия в боевых действиях на здоровье - от 69,2% до 80,2% в различных группах.

В четвертой главе представлена сравнительная социально-гигиеническая характеристика контингента ветеранов войны в Афганистане и участников контртеррористических операнда в Чеченской Республике. Основную группу составили лица имевшие ранение, травму или хроническое заболевание (396 человек). В контрольную группу вошли «воины-афганцы» и участники боевых действий в Чеченской Республике без повреждений и патологии (390 человек). В изучаемых группах воинов-интернационалистов и участников контртеррористических операций в Чеченской Республике дополнительно выделяли подгруппу А (включала лиц, имевших ранение, травму или хроническое заболевание) и подгруппу Б (состояла из обследованных без повреждений и патологии).

Среди опрошенных ветеранов войны в Афганистане преобладали лица в возрасте старше 40 лет (85,6%), а среде участников боевых действий в Чеченской Республике наибольшую долю составляла возрастная группа до 30 лет (62%).

Как среди «воинов-афганцев», так и среди участников боевых действий в Чеченской Республике, наибольший удгльный вес занимали лица со средним общим и средним специальным образованием (соответственно 71,7% и 95,1%). В сравниваемых группах имели неоконченное высшее и высшее образование 25,5% и 1,4%. Никто из ветеранов войны в Афганистане не высказал желания продолжить свое образование, что вполне естественно, учитывая возраст респондентов. Однако и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике хотели бы продолжить образование только 3,1%.

В бюджетных организациях работали 51% ветеранов войны в Афганистане и 24,1% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. На промышленных предприятиях трудились соответственно 6,9% и 23,1% респондентов. Не работали 37,6% ветеранов войны в Афганистане и 23,8% участников контртеррор логических операций, имевших ранение, травму или хронические заболевания. Среди здоровых респондентов не работали 14,3% и 7,6%. По сравнению с лицами, имевшими ране-

ние, травму или хронические заболевания, практически здоровые в 1,9 чаще (Р<0,01) работали в коммерческие структурах.

Анализ ответов на вопросы по отношению к работе показал, что 76,4% опрошенных ветеранов войны в Афганистане из подгруппы Б удовлетворены работой, тогда как в подгруппе А доли удовлетворенных и неудовлетворенных своей работой примерно одинаковы (54,2% и 45,8% соответственно). Среди участников контртеррористических операций в Чеченской республике доля неудовлетворенных своей работой среди респондентов группы А составляет 50,9%, тогда как в группе Б она в 1,5 раза ниже (Р<0,05). Среди желающих сменить работу ветеранов войны в Афганистане доля в подгруппе А в 2 раза меньше, чем в подгруппе Б. Среди участников боевых действий в Чеченской Республике удельный вес лиц, желающих сменить работу составляет 81,1% в подгруппа А (в 4 раза больше, чем тех, кто не собирается ее менять) и 76,4% в подгруппе Б (соответственно в 3 раза больше). Среди ведущих причин, по которым респонденты хотят сменить работу в обеих сравниваемых группах, как среди «воинов-афганцев», так и среди участников контртеррористических операций находятся низкая заработная плата и состояние здоровья респондентов. Причем «воины-афганцы» в 2 раза чаще указывают такую причину как состояние здоровья (Р<0,01).

Среди участников Чеченского конфликта имеют семьи больше половины опрошенных (57,1% в подгрупге А и 59,2 в подгруппе Б). Доля лиц, никогда не состоявших в браке среди «воинов-афганцев» составляет от 0,9%, тогда как среди участников Чеченского конфликта она значительно больше (19,1% в подгруппе А и 14,7% в подгруппе Б). Такая разница в показателях может быть объяснена отчасти более молодым возрастом участников Чеченского конфликта. Частоте разводов среди участников боевых действий в Чеченской Республике почти в 2 раза выше, чем в группе «воинов-афганцев».

Среди ветеранов войны в Афганистане имеют детей 70,8% в подгруппе А и 93,7% в подгруппе Б, однако в подгруппе А доля семей с двумя детьми в 3,6 раза меньше.

Среди участников контртеррористических операций один ребенок есть более чем у половины опрошенных (56,3%) в подгруппе А и в почти в 1,5 раза меньше в подгруппе Б. Обращает на себя внимание весьма значительные удельный вес семей, не имеющих детей (29,2%) в подгруппе А среди «воинов-афганцев». Еще больше доля таких семей среди участников бое-

вых действий Чеченской республике: в подгруппе А - их больше половины (58,1%), достаточно велика она и в подгруппе Б (37,5%).

Почти половина респондентов - участников войны в Афганистане имеют семьи с благоприятным внутрисемейным микроклиматом (41,2% в подгруппе А и 52,4% в подгруппе Б). Доля таких семей среди участников вооруженного конфликта в Чеченской Республике составляет соответственно 42,9% и 48,9%.

Как «удовлетворительные» взаимоотношения в семье и ветеранов войны в Афганистане, и участники контртеррористических операций в Чеченской Республике оценивают примерно одинаково во всех сравниваемых группах. Однако конфликтные отношения в семьях участников боевых действий в Чеченской Республике встречаются чаще в 1,5 раза в подгруппе Аив 1,8 раза в подгруппе Б. В то же время, среди «воинов-афганцев», в подгруппе А отношения в семье как «плохие» респонденты оценивают в 3 раза чаще (Р<0,01), а в аналогичной подгруппе среди участников контртеррористических операций почти в 2 раза (Р<0,05).

Если рассматривать ранговый порядок ведущих причин семейных конфликтов, то во всех сравниваемых группах на первом месте находится низкий семейный доход. На втором месте в подгруппе А, как у «афганцев», так и у участников боевых действий в Чеченской Республике находится плохое здоровье самих респондентов (24,4% и 25,8% соответственно). В подгруппе Б эта причина занимает третье ранговое место у «воинов-афганцев» и четвертое - у респондентов, воевавших в Чеченской Республике.

Следует отметить, что отсутствие жилья и употребление алкоголя, по мнению опрошенных, редко приводят к конфликтам в их семьях. Исключение составляют респонденты подгруппы Б - участники боевых действий в Чеченской Республике, которые поставили такую причину как «отсутствие жилья» на 3-е место.

Среди наиболее важных проблем, стоящих перед семьями участников военных конфликтов и контртеррористических операций в целом на первом месте в обеих подгруппах стоит проблема собственного здоровья, а на втором месте - материальное положение (табл. 3).

В подгруппе Б наблюдается другая картина: на первом месте - проблема материального положения, а проблема собственного здоровья занимает 2-е место.

Характер ответов на вопрос: «Какие проблемы являются для Вас наиболее _важными?» (на 100 ответивших)_

Проблемы Ветераны войны в Афганистане Участники контртеррости-ческих операций

Подгруппа А Ранги Подгруппа Б Ранги Подгруппа А Ранги Под группаБ Ранги

Материальное положение 38,6 2 54,1 1 38,1 2 45,8 1

Состояние собственного здоровья 54,8 1 41,3 2 47,6 1 41,6 2

Плохие отношения в семье 8,4 5 6,2 5 7,8 5 6,2 5

Жилищные условия 15,3 3 11,2 4 23,8 3 26,1 3

Состояние здоровья членов семьи 13,2 4 16,8 3 19,0 4 18,3 4

Боязнь потерять работу 0,7 6 - - 1,5 8 0,8 8

Отсутствие работы - - - - 5,8 6 3,2 6

Вредные привычки 0,6 7 1,1 6 4,8 7 2,2 7

В целом 131,6 - 130,7 - 148,4 - 144,2 -

У участников Афганской войны и Чеченского конфликта (кроме подгруппы Б у «воинов-афганцев») на третьем месте стоит проблема жилищных условий, причем респонденты обеих подгрупп у участников боевых действий в Чеченской Республике отмечают эту проблему в 1,9 раза чаще, чем ветераны войны в Афганистане. Состояние здоровья членов семьи находится на четвертом месте.

Боязнь потерять работу отметили как ветераны войны в Афганистане подгруппы А, хотя и отвели этой проблеме предпоследнее место, так и участники контртеррористических операций. У последних в обеих подгруппах данная проблема находится на последнем месте. Отсутствие работы считают важной проблемой только участники Чеченского конфликта (соответственно 5,8 и 3,2 на 100 ответивших в подгруппах А и Б).

Участники вооруженных конфликтов длительное время после активного участия в боевых действиях находятся под влиянием психоэмоционального стресса, который может приводить к посттравматическим стрессовым расстройствам. В свою очередь, эти расстройства способствуют развитию ряда пограничных состояний и психосоматических заболеваний. В этой

связи важно знать насколько часто у респондентов возникает состояние беспокойства и душевного напряжения (табл. 4).

Таблица 4

Структура ответов на вопрос: «Возникает ли у Вас состояние душевного

Характер ответа Ветераны войны в Афганистане Участники контртеррористических операций

Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа А Подгруппа Б

Часто 67,3 57,3 58,2 55,1

Редко 30,7 34,1 28,8 24,9

Не возникает 2,0 8,6 13,0 20,0

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0

Более половины респондентов отмечают частое появление душевного напряжения и беспокойства, независимо от места участия в боевых действиях, следовательно, и прошедшего с их окончания срока. Редко такое состояние появляется почти у 1/3 опрошенных. Только среди участников боевых действий в Чеченской Республике в подгруппе Б доля ответивших, что у них никогда не бывает состояния беспокойства и душевного напряжения составляет 20%.

Большинство опрошенных, независимо от группы, к которой они относятся, считают, что курение помогает им снимать состояние напряжения и депрессии (табл. 5).

Таблица 5

Характер ответов на вопрос: «Чем Вы предпочитаете снимать состояние

душевного напряжения, беспокойства или депрессии?» _ (на 100 ответивших) _

Характер ответа Ветераны войны в Афганистане Участники контртеррористических операций

Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа А Подгруппа Б

Занимаетесь физическими упражнениями 3,1 18,5 4,5 36,2

Встречаетесь с друзьями 45,6 64,2 74,1 80,2

Принимаете спиртное 26,2 32,1 45,2 56,2

Курите 75,3 81,3 87,2 89,3

Принимаете успокаивающие лекарственные средства 35,2 21,3 26,3 14,1

В целом 185,4 217,4 -237,3 276,0

Более половины респондентов (исключение составляют «воины-афганцы» из подгруппы А, их немного меньше - 45,6 на 100 опрошенных) предпочитают встречаться с друзьями. 56,2 на 100 опрошенных из подгруппы Б среди участников контртеррористических операций употребляет алкоголь с этой целью. Среди «воинов-афганцев» подгруппы А этот показатель значительно ниже и составляет 26,2 на 100 опрошенных (Р<0,01). Принимают успокаивающие средства от 14,1 до 35,2 на 100 опрошенных в различных группах.

Среди «воинов-афганцев» и участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имевших ранение, травму или хроническое заболевание неудовлетворены качеством медицинской помощи соответственно 15,2% и 19%.

В качестве предложений по улучшению медицинской помощи были высказаны пожелания регулярно получать санаторно-курортное лечение, на что указали 75,2% «воинов-афганцев» и 91,7% участников контртеррористических операций. Кроме того, 14,9% ветеранов войны в Афганистане указали на необходимость льготного обеспечения лекарствами. Участники контртеррористических операций в Чеченской Республике сочли этот пункт несущественным. В ответах встречались также указания на необходимость решения вопросов улучшения материально-технической базы госпиталя, повышения качества реабилитации и стационарного лечения, более чуткого отношения к пациентам медицинского персонала.

В пятой главе рассматриваются вопросы организации лечебно-профилактической, медико-социальной и психотерапевтической помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций, а также дается научное обоснование подходов к разработке территориальных программ по медико-социальной защите и реабилитации данного контингента.

Основная цель на современном этапе - развитие в госпиталях для ветеранов войн тех видов специализированной медицинской помощи, которые позволят своевременно корректировать функциональные и органические нарушения деятельности различных органов и систем, являющиеся следствием перенесенной боевой травмы. Однако единого методологического подхода к организации медицинского обеспечения участников боевых действий в различные сроки с момента получения боевой травмы до сих пор не выработано.

Демобилизованные военнослужащие и лица, уволенные из правоохра-

нительных органов, которые принимали участие в боевых действиях, берутся на диспансерный учет в Псковском областном госпитале для ветеранов войн. При этом все проходят обследование у невролога, психотерапевта, окулиста, отоларинголога, уролога и нарколога, проводится обязательная консультация психолога. Широко используется мини-лаборатория функциональной диагностики, оснащенная в том числе программой психологического тестирования для профессиональной ориентации и рекомендаций по дальнейшему трудоустройству, что помогает успешнее осуществлять индивидуальные программы как медико-психологической, так и профессионально-бытовой реабилитации.

Схема медицинского обеспечения участников боевых действий может быть представлена следующим образом: амбулаторное наблюдение и лечение (включая регулярную диспансеризацию) - стационарное лечение (при наличии показаний) - санаторно-курортное лечение, реабилитация или оздоровление.

Необходимо организовать непрерывное наблюдение за ветеранами войн и локальных вооруженных конфликтов в течение года с момента постановки на учет с целью раннего выявления посттравматического синдрома закрытых черепно-мозговых травм, контузий и своевременного начала лечения.

Медицинская реабилитация участников боевых действий должна осуществляться с привлечением специалистов психоневрологического и наркологического диспансеров, центра лечебной физкультуры и спортивной медицины. Следует широко использовать санаторно-курортную базу территорий.

Псковский областной госпиталь для ветеранов войн работает в тесном контакте с руководителями центральных районных больниц (ЦРБ) по вопросам оказания медицинской помощи ветеранам войн. Врачи госпиталя систематически выезжают в районы области. В Себежской и Невельской ЦРБ созданы отделения реабилитации, в каждой ЦРБ выделены палаты для лечения ветеранов войн.

Медицинская и социальная реабилитации лиц, получивших травмы и заболевания в ходе боевых действий, может быть действенной только при условии тесного взаимодействия органов государственной власти, различных министерств и ведомств, а также их территориальных подразделений. В Псковской области координация социальной защиты участников боевых

действий и членов их семей возложена на Комитет по делам военнослужащих и правоохранительных органов администрации Псковской области (рис. 1), межведомственную комиссию по социальным вопросам военнослужащих, граждан уволенных с военной службы, из органов внутренних дел, юстиции, а также членов их семей. Возглавляет эту комиссию заместитель главы администрации Псковской области.

Рис. 1. Схема организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций, реализуемая в Псковской области.

Работа среди участников боевых действий и контртеррористических операций должна проводиться комплекснр с привлечением военных комиссариатов, служб занятости населения, социальных работников. При этом мероприятия по реабилитации участников боевых действий и членов их семей целесообразно осуществлять на базе центров семейной реабилитации.

В Псковской области реализуются мероприятия определенные Законом Российской Федерации «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и «О занятости населения в Российской Федерации». Кроме того, установлены дополнительные меры социальной поддержки ветеранов и инвалидов войн. На это направлено действие законов Псковской области «О дополнительных мерах социальной защиты инвалидов вследствие военной травмы, полученной в результате выполнения задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах» и «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований Псковской области государственными полномочиями по назначению и выплате компенсационных выплат, установленных вышеназванным законом Псковской области».

Социальная суть указанных законодательных актов состоит, прежде всего, в том, что они усиливают предусмотренные ранее меры социальной защиты инвалидов в результате травм, полученных при исполнении обязанностей военной службы, включают расширенный перечень территорий, где происходили боевые действия (Республике Северная Осетия-Алания, Республика Ингушетия, государства Закавказья, Приднестровский регион Республики Молдова, Республика Таджикистан).

Решении вопросов медико-психологической и социально-бытовой адаптации и реабилитации бывших военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов должны осуществляться на основе программно-целевого подхода, что требует выполнения четких программных действий.

Материалы настоящего диссертационного исследования легли в основу проекта областной целевой Программы по совершенствованию медико-психологической реабилитации участников войн и локальных военных конфликтов на 2005-2010 гг. При этом также учитывались основные положения проекта федеральной целевой программы «Социальная защита и реабилитация участников болевых действий, лиц, пострадавших в ходе контртеррористических операций при исполнении обязанностей военной

службы на 2003-2008 годы».

Для достижения поставленных в проекте Программы задач необходимо выполнение следующих требований.

1. Оказание комплекснойлечебно-профилактической имедико-психоло-гической помощи ветеранам боевыхдействий и контртеррористических операций, что предусматривает:

а) их медицинское обследование;

б) коррекцию уровня социально-психологической адаптации и социальной интеграции;

в) последовательные этапы реабилитационных мероприятий: амбулаторное лечение - стационарное лечение на базе госпиталя для ветеранов войн - санаторно-курортное лечение.

2. Организация и проведение профессиональной переподготовкиучаст-ников локальныхвооруженныхконфликтов и членов юс семей, включая:

а) обучение в учебных заведениях;

б) подготовка специалистов тех профессий, в которых нуждается регион;

в) содействие в трудоустройстве;

г) создание рабочих мест для участников локальных вооруженных конфликтов.

3. Социальная защитаучастников боевыхдействий,в том числе:

а) оказание социальной и психологической помощи;

б) обеспечение взаимодействия органов социально-правовой защиты по оказанию помощи участникам локальных вооруженных конфликтов, переживающим трудности в социальной адаптации;

в) создание условий для повышения уровня качества жизни, включая обеспечение жильем и рациональное трудоустройство;

г) организация комплекса консультативных услуг по правам и льготам участников локальных вооруженных конфликтов;

д) обеспечение консультаций по семейно-брачным отношениям;

Такой подход позволяет сократить сроки адаптации к условиям мирной

жизни, укрепить семейные связи и, в конечном итоге, повысить эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий среди участников боевых действий и и контртеррористических операций.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

Выводы:

1. Среди обследованных ветеранов войны в Афганистане имели ранение 6,6%, а среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике - 19,1%. Минно-взрывные травмы и огнестрельные ранения отмечались наиболее часто у молодых военнослужащих (в 40% у лиц в возрасте до 30 лет и у 6% в возрасте 40 лет и старше). В большинстве случаев минно-взрывные травмы сопровождались закрытыми черепно-мозговыми травмами с контузией головного мозга.

2. Хронические заболевания отмечались у 51,8% «воинов-афганцев» и у каждого третьего участника боевых действий в Чеченской Республике. В среднем на одного обследованного приходилось 1,4 случая хронической патологии. Среди хронических заболеваний преобладают гипертоническая болезнь, остеохондроз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка.

3. В терапевтической группе заболеваний обращают на себя внимание ранние инфаркты миокарда, мерцательные аритмии, стойкие артериальные гипертензии, хронические гепатиты. Среди заболеваний неврологического профиля преобладают посттравматические энцефалопатии, цереброваску-лярные заболевания, болезни периферической нервной системы, вегетативные дисфункции, астеноневротические состояния.

4. В повозрастной структуре психических расстройств и расстройств поведения ветеранов войны в Афганистане и участников контртеррористических операций в Чеченской Республике тяжелые психоорганические расстройства составляют от 9,3% до16,8%; психопатизация и изменение личности - от 18,1% до 25,4%; алкоголизм в сочетании с наркоманией и токсикоманией - от 11,8% до 29,3%; социальная и профессиональная дезадаптация - от 3,9% до 35,1%; сексуальные расстройства- от 6% до 22,2%.

В свою очередь, характер полученных ранений, травм, приобретенных заболеваний и расстройств определяют потребность изучаемого контингента в различных видах лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи.

5. Установлено, что 98,3% ветеранов войны в Афганистане и 85,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имеющих ранение, травму или хроническое заболевание, считают, что участие в боевых действиях отрицательно повлияло на их здоровье. Более того, в ответах тех, кто не имел ранения или хронического заболевания, также часто отмечалось отрицательное влияние участия в боевых действиях на здоровье - от 69,2% до 80,2% в различных группах.

6. Более половины (56,6-62,3%) обследованных участников боевых действий отметили частое появление душевного напряжения и беспокойства,

независимо от состояния их здоровья и места участия в боевых действиях,

а, следовательно, и прошедшего с их окончания срока. Большинство респондентов (от 75,3 до 89,3 на 100 ответивших) независимо от состояния здоровья, считают, что курение помогает им снимать состояние напряжения и депрессии. Употребляют алкоголь с этой целью от 29,2 до 50,7 в расчете на 100 ответивших участников боевых действий.

7. Социальный «портрет» участника боевых действий и контртеррористических операций выглядит следующим образом: в большинстве своем это лица в возрасте старше 40 лет (исключение составляют участники контртеррористических операций в Чеченской Республике), состоящие в браке и имеющие одного-двух детей. Каждый второй ветеран войны в Афганистане и участник контртеррористических операций не устроен в семейном плане или находятся в состоянии семейной дезадаптации. Большинство из них среди наиболее важных проблем, выдвигают на первые места состояние собственного здоровья и материальные проблемы.

8. В бюджетных организациях работали 51% ветеранов войны в Афганистане и 24,1% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. На промышленных предприятиях трудились соответственно

б,9% и 23,1% респондентов. Не работали 37,6% «воинов-афганцев» и 23,8% участников контртеррористических операций, имевших ранение, травму или хронические заболевания. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что здоровые лица работали в 1,9 чаще в коммерческих структурах.

9. В качестве предложений по улучшению медицинской помощи участники боевых действий и контртеррористических операций указали регулярное получение санаторно-курортного лечения (75,2% «воинов-афганцев» и 91,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике); льготное обеспечение лекарствами (у «воинов-афганцев» -14,9%); решение вопросов улучшения материально-технической базы госпиталя, повышения качества реабилитации и стационарного лечения, более чуткого отношения к пациентам медицинского персонала.

10. Установлено, что для обеспечения эффективной работы по медико-социальной защите и поддержке участников боевых действий и контртеррористических операций в ней обязательно должны участвовать органы и учреждения здравоохранения, социальной защиты населения, военные комиссариаты, комитеты по делам молодежи, общественные ветеранские организации, работодатели, различные фонды и профсоюзные организации.

Предложения:

1. В целях повышения эффективности медико-социальной защиты и поддержки военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в боевых действиях и контртеррористических операциях, а также консолидации материально-технических, кадровых, информационных и других ресурсов различных министерств и ведомств администрациям территорий необходимо сформировать соответствующие межведомственные координационные советы.

2. Органам местного самоуправления рекомендуется разработать с использованием предлагаемой нами модели и принять территориальные целевые комплексные программы по медико-социальной защите, медико-психологической и социально-трудовой реабилитации участников боевых действий и локальных вооруженных конфликтов.

3. Создать единые территориальные межведомственные регистры участвовавших в боевых действиях и контртеррористических операциях военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов. Формализованный банк данных должен содержать сведения о перенесенных ранениях, увечьях и травмах, полученных в ходе боевых действий, а также о проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятиях. '

4. Модуль медицинского обеспечения участников боевых действий должен предусматривать многоуровневый характер оказываемой помощи: амбулаторное наблюдение и лечение, включая регулярную диспансеризацию - стационарное лечение при наличии показаний - санаторно-курортное долечивание, реабилитацию или оздоровление.

5. Разработать и внедрить в практику протоколы и отраслевые стандарты, предусматривающие дополнительные объемы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий среди участников боевых действий и членов их семей. Обеспечить при этом качественное диспансерное наблюдение и медицинский скрининг заболеваний, связанных с перенесенной боевой травмой.

6. При разработке индивидуальных программ оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций следует учитывать результаты их социологического опроса (субъективную оценку здоровья, удовлетворенность качеством медицинской помощи, вьщеление респондентами наиболее важных проблем и т.д.).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт организации лечения психоэмоциональных расстройств у военнослужащих - участников боевых действий // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. - Рязань, 2002. - Вып. 3. - С.152-154 (соавт.: Н.Г. Никулин, О.Е.Коновалов).

2. Роль иглорефлексотерапии в реабилитации воинов-интернационалис-

тов // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. - Рязань,

2002. - Вып. 3. - С.154-156 (совм. с: Л.А.Милавкина).

3. Социально-гигиеническая характеристика участников боевых действий и лиц, пострадавших в ходе контртеррористических операций // Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях: Мат-лы межрегион, науч-практ. конф. - Пенза,

2003. - Вып. 2. - С. 59-62 (совм. с: О.Е.Коновалов, О.В.Медведева, ЕАКоролева, Т.И.Аленкина).

4. Особенности состояния здоровья участников локальных вооруженных конфликтов // Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях: Мат-лы межрегион, науч-практ. конф. - Пенза, 2003. - Вып. 2. - С. 62-65 (соавт: О.Е.Коновалов, О.В.Медведева).

5. Артериальная гипертония у военнослужащих - участников боевых действий // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. - Рязань, 2003. - Вып. 4. - С.125-128 (совм. с: С.В.Лемешева).

6. Опыт работы отделения восстановительного лечения Псковского госпиталя для ветеранов войн // Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях: Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 213-215.

7. К вопросу о реабилитации участников боевых действий в Афганистане // Профилактика - основа современного здравоохранения: Мат-лы XXXVIII межрегион. науч.-практ. конф. врачей. - Ульяновск, 2003. - С. 113-114.

8. Опыт деятельности автономной некоммерческой организации «Попечительский совет ГУЗ «Псковский госпиталь для ветеранов войн» // Старшее поколение: Международный научно-популярный журнал. - Самара,

2004.-№2.-С. 82-83.

9. Становление и развитие медико-социальной реабилитации участников войн на территории Псковской области // Развитие межведомственной системы медико-социальной реабилитации и адаптации ветеранов войн и членов их семей: Мат-лы Респ. науч.-практ. конф. - Псков, 2004. - С.129-132 (совм. с: Н.Т.Гончар).

10. Язвенная болезнь и особенности ее проявления у участников боевых действий // Развитие межведомственной системы медико-социальной реабилитации и адаптации ветеранов войн и членов их семей: Мат-лы Респ. науч.-практ. конф. -Псков, 2004. - С.132-135. (совм. с: С.В.Лемешева).

11. Медико-социальная характеристика наиболее важных проблем, стоящих перед участниками боевых действий и их семьями (по материалам социологического опроса) // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - М., 2004. -№ 7. - С.72-74 (совм. с: О.Е.Коновалов).

Алексей Артемович Архипов

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕАСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 34.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РГМУ 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

¡M

; - j

2 2 ШР 2305 °

Актуальность исследования. Медико-социальная защита и поддержка военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в боевых действиях и контртеррористических операциях, является одной из приоритетных задач государства и общества (Э.А.Нечаев и со-авт., 1998; Г.З.Демченкова, 2002).

Остро стоит проблема улучшения организации и оказания лечебно-профилактической, медико-социальной и психотерапевтической помощи воинам-интернационалистам, а также военнослужащим, проходившим службу в Чеченской Республике и других «горячих точках». При этом должна преследоваться цель максимально возможного снижения социально-экономического и морально-психологического ущерба от инвалидности, болезней и полученных травм (А.А.Зуйкова, 1999; О.Г.Яковлев, 2002; А.М.Самарин и соавт., 2003).

На 01.01.2003 г. на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения Российской Федерации состояло 219 тыс. участников боевых действий. Причем ежегодно отмечается увеличение их количества как за счет миграции из государств, входящих в состав бывшего СССР, так и за счет взятия на диспансерный учет участников локальных вооруженных конфликтов на территории стран СНГ и контртеррористических операций в Чеченской Республике (О.Н.Шеенко, 2003).

Среди состоящих на диспансерном учете участников боевых действий 6% имеют инвалидность, при этом наиболее высокими темпами (до 15% в год) увеличивается число инвалидов П группы. Причинами инвалидизации являются, прежде всего, последствия боевой травмы: ранения, увечья, травмы, почти половина из которых - черепно-мозговые.

У большинства ветеранов локальных войн возникают посттравматические стрессовые расстройства, которые сопровождаются социальной и психологической дезадаптацией, а также приводят к развитию пограничных состояний и психосоматической патологии. В связи с этим, эффективное проведение медицинской, психологической и социальной реабилитации ветеранов локальных войн является крайне актуальной задачей (В.И. Захаров, 1999; А.А.Фирсов, 2000). В последние годы эта проблема приобрела важное социальное значение на уровне межгосударственных программ в плане повышения качества жизни, как участников локальных войн, так и их ближайшего семейного окружения (Р.С. Аушев, 2000).

Для участников боевых действии после возвращения из зон вооруженных конфликтов серьезной проблемой является социальная и профессиональная дезадаптация. Как следствие социально-психологической дезадаптации у них возникают конфликтные ситуации в семье. При этом необходимо отметить, что родственники часто несут выраженную психологическую нагрузку и также нуждаются в социально-психологической реабилитации (В.Н.Краснов, 2002; Ю.А.Александровский, 2003).

Несмотря на большую научно-практическую значимость проблемы, до последнего времени остаются нерешенными вопросы комплексного подхода к оказанию лечебно-профилактической, медико-социальной помощи и медико-психологической реабилитации участников боевых действий в условиях специализированных лечебно-профилактических учреждений. На региональном уровне часто отсутствуют структурные подразделения, которые координировали бы решение этих вопросов, не разработаны целевые комплексные программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн, членов их семей и родственников погибших.

Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России» (номер государственной регистрации 012002 02320).

Цель исследования заключалась в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1. Изучение и оценка существующей системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи участникам боевых действий и контртеррористических операций (на модели Псковской области).

2. Получение социально-гигиенической характеристики участников локальных вооруженных конфликтов.

3. Анализ здоровья с последующим уточнением потребности изучаемого контингента в различных видах лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи.

4. Разработка предложений по совершенствованию организации лечения и реабилитации участникам боевых действий и контртеррористических операций.

Научная новизна работы заключается в том, что:

- получена новая информация о заболеваемости участников боевых действий и контртеррористических операций;

- определена потребность изучаемого контингента в лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи в современных условиях;

- научно обоснованы подходы к улучшению организации лечения и реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций, пострадавших при выполнении обязанностей военной службы.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. При разработке «Межгосударственной комплексной программы реабилитации ветеранов войн, участников локальных конфликтов и жертв терроризма на 2001-2005 г.г.», утвержденной главами правительств Содружества Независимых Государств (письмо Комитета по делам воинов - интернационалистов при Совете глав правительств государств - участников СНГ от 10.09.2004 г. № 09/468-к).

2. При разработке Межведомственной программы «Реабилитация военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и сотрудников правоохранительных органов, пострадавших при выполнении задач в условиях боевых действий и при проведении контртеррористических операций (на 2004-2005 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации

08.08.2003 г. № ГК-ПЧ-9587 (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.10.2004 г, № 735-ВС).

3. При разработке областной целевой программы «Медико-социальная реабилитация участников войн и локальных военных конфликтов (на 2005 -2010 годы)» (письмо Администрации Псковской области от 07.09.2004 г. № 3/34-2081).

4. При подготовке приказа Комитета по здравоохранению Псковской области от 01.07.2003 г. № 124 «О медицинском и лекарственном обеспечении ветеранов войн, членов семей военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, погибших или получивших ранения, контузии, увечья или заболевания при исполнении воинских (служебных) обязанностей» (письмо Государственного Комитета по здравоохранению Псковской области от 06.09.2004 г. № 518-К).

5. Внедрены в практику работы поликлинического и реабилитационного отделений Псковского (акт внедрения от 06.09.2004 г.), Рязанского (акт внедрения от 22.10.2004 г.) и Санкт-Петербургского (акт внедрения от

22.09.2004 г.) областных госпиталей для ветеранов войн.

6. Выявленные факторы риска заболеваний у участников боевых действий учитываются при научном обосновании программ медико-социальной реабилитации и профилактики (письмо Научно-исследовательского института «Международный центр по проблемам пожилых» от 04.10.2004 г. №243).

7. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей, Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Кубанской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии, а также в Псковском медицинском училище.

За внедрение разработанных организационных подходов к медико-социальной реабилитации, психокоррекции и лекарственной помощи участникам локальных конфликтов ГУЗ «Псковский областной госпиталь для ветеранов войн» награжден специальной премией Комитета по делам воинов-интернационалистов при Совете глав правительств государств-участников СНГ.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях» (Пенза, 2003);

- на XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003);

- на Республиканской научно-практической конференции «Развитие межведомственной системы медико-социальной реабилитации и адаптации ветеранов войн и членов их семей» (Псков, 2004);

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности здоровья участников боевых действий и контртеррористических операций.

2. Потребность изучаемого контингента в отдельных видах лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

3. Приоритетные направления развития лечебно-профилактической, медико-социальной помощи и реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 220 источников, из них 34 зарубежных) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 147 страницах машинописи, работа иллюстрирована 31 таблицей и 10 рисунками.

выводы.

1. Среди обследованных ветеранов войны в Афганистане имели ранение 6,6%, а среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике - 19,1%. Минно-взрывные травмы и огнестрельные ранения отмечались наиболее часто у молодых военнослужащих (в 40% у лиц в возрасте до 30 лет и у 6% в возрасте 40 лет и старше). В большинстве случаев мин-но-взрывные травмы сопровождались закрытыми черепно-мозговыми травмами с контузией головного мозга.

2. Хронические заболевания отмечались у 51,8% «воинов-афганцев» и у каждого третьего участника боевых действий в Чеченской Республике. В среднем на одного обследованного приходилось 1,4 случая хронической патологии. Среди хронических заболеваний преобладают гипертоническая болезнь, остеохондроз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка.

3. В терапевтической группе заболеваний обращают на себя внимание ранние инфаркты миокарда, мерцательные аритмии, стойкие артериальные гипертензии, хронические гепатиты. Среди заболеваний неврологического профиля преобладают посттравматические энцефалопатии, цереброваску-лярные заболевания, болезни периферической нервной системы, вегетативные дисфункции, астеноневротические состояния.

4. В повозрастной структуре психических расстройств и расстройств поведения ветеранов войны в Афганистане и участников контртеррористических операций в Чеченской Республике тяжелые психоорганические расстройства составляют от 9,3% до 16,8%; психопатизация и изменение личности - от 18,1% до 25,4%; алкоголизм в сочетании с наркоманией и токсикоманией - от 11,8% до 29,3%; социальная и профессиональная дезадаптация -от 3,9% до 35,1%; сексуальные расстройства - от 6% до 22,2%.

В свою очередь, характер полученных ранений, травм, приобретенных заболеваний и расстройств определяют потребность изучаемого контингента в различных видах лечебно-профилактической, медико-социальной и психокоррекционной помощи.

5. Установлено, что 98,3% ветеранов войны в Афганистане и 85,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имеющих ранение, травму или хроническое заболевание, считают, что участие в боевых действиях отрицательно повлияло на их здоровье. Более того, в ответах тех, кто не имел ранения или хронического заболевания, также часто отмечалось отрицательное влияние участия в боевых действиях на здоровье -от 69,2% до 80,2% в различных группах.

6. Более половины (56,6-62,3%) обследованных участников боевых действий отметили частое появление душевного напряжения и беспокойства, независимо от состояния их здоровья и места участия в боевых действиях, а, следовательно, и прошедшего с их окончания срока. Большинство респондентов (от 75,3 до 89,3 на 100 ответивших) независимо от состояния здоровья, считают, что курение помогает им снимать состояние напряжения и депрессии. Употребляют алкоголь с этой целью от 29,2 до 50,7 в расчете на 100 ответивших участников боевых действий.

7. Социальный «портрет» участника боевых действий и контртеррористических операций выглядит следующим образом: в большинстве своем это лица в возрасте старше 40 лет (исключение составляют участники контртеррористических операций в Чеченской Республике), состоящие в браке и имеющие одного-двух детей. Каждый второй ветеран войны в Афганистане и участник контртеррористических операций не устроен в семейном плане или находятся в состоянии семейной дезадаптации. Большинство из них среди наиболее важных проблем, выдвигают на первые места состояние собственного здоровья и материальные проблемы.

8. В бюджетных организациях работали 51% ветеранов войны в Афганистане и 24,1% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. На промышленных предприятиях трудились соответственно 6,9% и 23,1% респондентов. Не работали 37,6% «воинов-афганцев» и 23,8% участников контртеррористических операций, имевших ранение, травму или хронические заболевания. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что здоровые лица работали в 1,9 чаще в коммерческих структурах.

9. В качестве предложений по улучшению медицинской помощи участники боевых действий и контртеррористических операций указали регулярное получение санаторно-курортного лечения (75,2% «воинов-афганцев» и 91,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике); льготное обеспечение лекарствами (у «воинов-афганцев» - 14,9%); решение вопросов улучшения материально-технической базы госпиталя, повышения качества реабилитации и стационарного лечения, более чуткого отношения к пациентам медицинского персонала.

10. Установлено, что для обеспечения эффективной работы по медико-социальной защите и поддержке участников боевых действий и контртеррористических операций в ней обязательно должны участвовать органы и учреждения здравоохранения, социальной защиты населения, военные комиссариаты, комитеты по делам молодежи, общественные ветеранские организации, работодатели, различные фонды и профсоюзные организации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Опыт отечественной медицины, накопленный за годы Второй Мировой войны, был направлен в основном на скорейшее восстановление военнослужащего как боевой единицы и возвращение в строй. Позднее стало очевидным, что полученные во время боевых действий физические и психические травмы значительно ухудшают качество жизни и затрудняют социальную адаптацию бывших военнослужащих в мирное время. Психоэмоциональные расстройства, возникающие у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, являются серьезной медико-социальной проблемой и требуют разработки мер по улучшению их диагностики, лечения и прогнозирования.

У большинства ветеранов локальных войн возникают посттравматические стрессовые расстройства, которые сопровождаются социальной и психологической дезадаптацией, а также приводят к развитию пограничных состояний и психосоматической патологии. В связи с этим, эффективное проведение медицинской, психологической и социальной реабилитации ветеранов локальных войн является крайне актуальной задачей. В последние годы эта проблема приобрела важное социальное значение на уровне межгосударственных программ в плане повышения качества жизни, как участников локальных войн, так и их ближайшего семейного окружения.

Для участников боевых действий после возвращения из зон вооруженных конфликтов серьезной проблемой является социальная и профессиональная дезадаптация. Как следствие социально-психологической дезадаптации у них возникают конфликтные ситуации в семье. При этом необходимо отметить, что родственники часто несут выраженную психологическую нагрузку и также нуждаются в социально-психологической реабилитации.

Ранее государственной статистикой учитывались только участники боевых действий на территории других государств, в основном - войны в Афганистане (так называемый «воины-интернационалисты» или «воины-афганцы»). С 2004 г. к ним приравнены военнослужащие и сотрудники правоохранительных органов, принимавшие участие в контртеррористических операциях в Чеченской Республике и других регионах Южного федерального округа.

Вооруженные конфликты на юге страны, расположение в Пскове десантной дивизии вызвали большой приток участников боевых действий и инвалидов военной службы. На 1 января 2005 года в госпитале наблюдались 18 873 ветерана войн и вооруженных конфликтов, в том числе - 3071 воин-афганец и 3100 участников боевых действий в Чечне.

Среди обследованных ветеранов войны в Афганистане имели ранение 6,6%, а среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике - 19,1% (Р<0,01). Установлено, что минно-взрывные травмы и огнестрельные ранения отмечались наиболее часто у молодых военнослужащих (в 40% у лиц в возрасте до 30 лет и только у 6% в возрасте 40 лет и старше). В большинстве случаев минно-взрывные травмы сопровождались закрытыми черепно-мозговыми травмами с контузией головного мозга, как с органическими его поражениями, так и без них. Нередко имели место акубаротравмы.

Хронические заболевания отмечались у 51,8% «воинов-афганцев» и у каждого третьего участника боевых действий в Чеченской Республике (Р<0,05). При этом имеет место четко выраженная тенденция роста частоты хронических заболеваний с увеличением возраста. Так, среди ветеранов войны в Афганистане в возрасте до 40 лет имели хронические заболевания 22,2%, а в возрастной группе старше 40 лет - уже 61,4% (Р<0,01).

Среди участников боевых действий и контртеррористических операций наиболее часто встречались болезни нервной системы (35,4 случая на 100 обследованных), костно-мышечной системы (23,5), органов пищеварения (17,4), системы кровообращения (12,2), психические расстройства и расстройства поведения (10,8).

В терапевтической группе заболеваний обращают на себя внимание ранние инфаркты миокарда, мерцательные аритмии, стойкие артериальные гипертензии, хронические гепатиты. Среди заболеваний неврологического профиля преобладают посттравматические энцефалопатии, цереброваску-лярные заболевания, болезни периферической нервной системы, вегетативные дисфункции, астеноневротические состояния.

В среднем на одного обследованного приходилось 1,4 случая хронической патологии. За период 1998-2002 гг. отмечалось устойчивое увеличение в структуре заболеваемости доли болезней органов пищеварения, болезней ко-стно-мышечной системы, психических расстройств и расстройств поведения.

Как среди ветеранов войны в Афганистане, так и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике структура заболеваемости меняется в зависимости от возраста. Например, удельный вес болезней системы кровообращения у ветеранов войны в Афганистане в возрастной группе 30-39 лет составляет 20,3%, 40-49 лет — 31,2%, а среди лиц 50 лет и старше — уже 62,8%.

Обращает на себя внимание большой удельный вес болезней органов пищеварения, как среди «воинов-афганцев», так и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. Особенно велик он среди лиц в возрасте до 30 лет — 36,5%. После 35 лет чаще отмечаются такие хронические заболевания, как холецистит, пиелонефрит, остеохондроз.

Доля психических расстройств и расстройств поведения среди участников контртеррористических операций увеличивается с 12,7% у лиц в менее 30 лет до 14,1% у лиц 30-39 лет. Следует отметить, что в повозрастной структуре заболеваемости удельный вес этих расстройств у лиц в возрасте 30-39 лет в 3 раза больше, чем в аналогичной возрастной группе среди ветеранов войны в Афганистане (Р < 0,01).

По сравнению с 2000 г. доля болезней органов пищеварения увеличилась в 1,5 раза. На наш взгляд, это во многом обусловлено тем, что, начиная с 2001 г. в Псковский областной госпиталь для ветеранов войн на учет были поставлены участники боевых действий в Чеченской Республике, многие из которых уже имели сформировавшуюся патологию.

Установлено, что типичные признаки язвенной болезни наблюдаются только у каждого четвертого больного. В других случаях язвенная болезнь протекает «атипично» и «бессимптомно». Так, в 1/4 случаев язвенная болезнь была впервые выявлена в ходе клинического обследования.

Особое место среди представленных видов патологии участников боевых действий занимают болезни нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения. В повозрастной структуре заболеваемости тяжелые психоорганические расстройства составляют от 9,3% до 16,8% (Р<0,01); пси-хопатизация и изменение личности - от 18,1% до 25,4% (Р<0,05); алкоголизм в сочетании с наркоманией и токсикоманией - от 11,8% до 29,3% (Р<0,05); социальная и профессиональная дезадаптация - от 3,9% до 35,1% (Р<0,001); сексуальные расстройства - от 6,0% до 22,2% (Р<0,01).

Обращает на себя внимание большой удельный вес тяжелых психоорганических расстройств у участников контртеррористических операций в Чеченской Республике уже в возрасте до 30 лет, и их доля увеличивается с возрастом. Кроме того, в этой же группе более высокая доля лиц с социальной и профессиональной дезадаптацией, по сравнению с участниками войны в Афганистане (Р<0,05).

У большинства участников боевых действий отмечали эмоциональную неустойчивость, повышенную раздражительность, болезненную фиксацию на переживаниях, касающихся боевых ситуаций, сложность в установлении межличностных конфликтов, прямолинейность в суждениях, повышенную тревожность, немотивированные вспышки аффективного поведения.

Установлено, что 98,3% ветеранов войны в Афганистане и 85,7% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имеющих ранение, травму или хроническое заболевание, считают, что участие в боевых действиях отрицательно повлияло на их здоровье. Более того, в ответах тех, кто не имел ранения или хронического заболевания, также часто отмечалось отрицательное влияние участия в боевых действиях на здоровье -от 69,2% до 80,2% в различных группах.

Среди опрошенных ветеранов войны в Афганистане преобладали лица в возрасте старше 40 лет (85,6%), а среди участников боевых действий в Чеченской Республике наибольшую долю составляла возрастная группа до 30 лет (62%).

Как среди «воинов-афганцев», так и среди участников боевых действий в Чеченской Республике, наибольший удельный вес занимали лица со средним общим и средним специальным образованием (соответственно 71,7% и 95,1%). В сравниваемых группах имели неоконченное высшее и высшее образование 25,5% и 1,4%. Никто из ветеранов войны в Афганистане не высказал желания продолжить свое образование, что вполне естественно, учитывая возраст респондентов. Однако и среди участников контртеррористических операций в Чеченской Республике хотели бы продолжить образование только 3,1%.

В бюджетных организациях работали 51% ветеранов войны в Афганистане и 24,1% участников контртеррористических операций в Чеченской Республике. На промышленных предприятиях трудились соответственно 6,9% и 23,1% респондентов. Не работали 37,6% ветеранов войны в Афганистане и 23,8% участников контртеррористических операций, имевших ранение, травму или хронические заболевания. Среди здоровых респондентов не работали 14,3% и 7,6%. По сравнению с лицами, имевшими ранение, травму или хронические заболевания, практически здоровые в 1,9 чаще (Р<0,01) работали в коммерческих структурах.

Анализ ответов на вопросы по отношению к работе показал, что 76,4% опрошенных ветеранов войны в Афганистане из подгруппы Б удовлетворены работой, тогда как в подгруппе А доли удовлетворенных и неудовлетворенных своей работой примерно одинаковы (54,2% и 45,8% соответственно). Среди участников контртеррористических операций в Чеченской республике доля неудовлетворенных своей работой среди респондентов группы А составляет 50,9%, тогда как в группе Б она в 1,5 раза ниже (Р<0,05). Среди желающих сменить работу ветеранов войны в Афганистане доля в подгруппе А в 2 раза меньше, чем в подгруппе Б. Среди участников боевых действий в Чеченской Республике удельный вес лиц, желающих сменить работу составляет 81,1% в подгруппе А (в 4 раза больше, чем тех, кто не собирается ее менять) и 76,4% в подгруппе Б (соответственно в 3 раза больше). Среди ведущих причин, по которым респонденты хотят сменить работу в обеих сравниваемых группах, как среди «воинов-афганцев», так и среди участников контртеррористических операций находятся низкая заработная плата и состояние здоровья респондентов. Причем «воины-афганцы» в 2 раза чаще указывают такую причину как состояние здоровья (Р<0,01).

Среди участников Чеченского конфликта имеют семьи больше половины опрошенных (57,1% в подгруппе А и 59,2 в подгруппе Б). Доля лиц, никогда не состоявших в браке среди «воинов-афганцев» составляет от 0,9%, тогда как среди участников Чеченского конфликта она значительно больше (19,1% в подгруппе А и 14,7% в подгруппе Б). Такая разница в показателях может быть объяснена отчасти более молодым возрастом участников Чеченского конфликта. Частоте разводов среди участников боевых действий в Чеченской Республике почти в 2 раза выше, чем в группе «воинов-афганцев».

Среди ветеранов войны в Афганистане имеют детей 70,8% в подгруппе А и 93,7% в подгруппе Б, однако в подгруппе А доля семей с двумя детьми в 3,6 раза меньше.

Среди участников контртеррористических операций один ребенок есть более чем у половины опрошенных (56,3%) в подгруппе Айв почти в 1,5 раза меньше в подгруппе Б. Обращает на себя внимание весьма значительные удельный вес семей, не имеющих детей (29,2%) в подгруппе А среди «воинов-афганцев». Еще больше доля таких семей среди участников боевых действий Чеченской республике: в подгруппе А - их больше половины (58,1%), достаточно велика она и в подгруппе Б (37,5%).

Почти половина респондентов - участников войны в Афганистане имеют семьи с благоприятным внутрисемейным микроклиматом (41,2% в подгруппе А и 52,4% в подгруппе Б). Доля таких семей среди участников вооруженного конфликта в Чеченской Республике составляет соответственно 42,9% и 48,9%.

Как «удовлетворительные» взаимоотношения в семье и ветеранов войны в Афганистане, и участники контртеррористических операций в Чеченской Республике оценивают примерно одинаково во всех сравниваемых группах. Однако конфликтные отношения в семьях участников боевых действий в Чеченской Республике встречаются чаще в 1,5 раза в подгруппе Айв 1,8 раза в подгруппе Б. В то же время, среди «воинов-афганцев», в подгруппе А отношения в семье как «плохие» респонденты оценивают в 3 раза чаще (Р<0,01), а в аналогичной подгруппе среди участников контртеррористических операций почти в 2 раза (Р<0,05).

Если рассматривать ранговый порядок ведущих причин семейных конфликтов, то во всех сравниваемых группах на первом месте находится низкий семейный доход. На втором месте в подгруппе А, как у «афганцев», так и у участников боевых действий в Чеченской Республике находится плохое здоровье самих респондентов (24,4% и 25,8% соответственно). В подгруппе Б эта причина занимает третье ранговое место у «воинов-афганцев» и четвертое — у респондентов, воевавших в Чеченской Республике.

Следует отметить, что отсутствие жилья и употребление алкоголя, по мнению опрошенных, редко приводят к конфликтам в их семьях. Исключение составляют респонденты подгруппы Б — участники боевых действий в Чеченской Республике, которые поставили такую причину как «отсутствие жилья» на 3-е место.

Среди наиболее важных проблем, стоящих перед семьями участников военных конфликтов и контртеррористических операций в целом на первом месте в обеих подгруппах стоит проблема собственного здоровья, а на втором месте — материальное положение.

В подгруппе Б наблюдается другая картина: на первом месте - проблема материального положения, а проблема собственного здоровья занимает 2 место.

У участников Афганской войны и Чеченского конфликта (кроме подгруппы Б у «воинов-афганцев») на третьем месте стоит проблема жилищных условий, причем респонденты обеих подгрупп у участников боевых действий в Чеченской Республике отмечают эту проблему в 1,9 раза чаще, чем ветераны войны в Афганистане. Состояние здоровья членов семьи находится на четвертом месте.

Боязнь потерять работу отметили как ветераны войны в Афганистане подгруппы А, хотя и отвели этой проблеме предпоследнее место, так и участники контртеррористических операций. У последних в обеих подгруппах данная проблема находится на последнем месте. Отсутствие работы считают важной проблемой только участники Чеченского конфликта (соответственно 5,8 и 3,2 на 100 ответивших в подгруппах А и Б).

Участники вооруженных конфликтов длительное время после активного участия в боевых действиях находятся под влиянием психоэмоционального стресса, который может приводить к посттравматическим стрессовым расстройствам. В свою очередь, эти расстройства способствуют развитию ряда пограничных состояний и психосоматических заболеваний. В этой связи важно знать насколько часто у респондентов возникает состояние беспокойства и душевного напряжения.

Более половины респондентов отмечают частое появление душевного напряжения и беспокойства, независимо от места участия в боевых действиях, следовательно, и прошедшего с их окончания срока. Редко такое состояние появляется почти у 1/3 опрошенных. Только среди участников боевых действий в Чеченской Республике в подгруппе Б доля ответивших, что у них никогда не бывает состояния беспокойства и душевного напряжения составляет 20%.

Большинство опрошенных, независимо от группы, к которой они относятся, считают, что курение помогает им снимать состояние напряжения и депрессии.

Более половины респондентов (исключение составляют «воины-афганцы» из подгруппы А, их немного меньше — 45,6 на 100 опрошенных) предпочитают встречаться с друзьями. 56,2 на 100 опрошенных из подгруппы Б среди участников контртеррористических операций употребляет алкоголь с этой целью. Среди «воинов-афганцев» подгруппы А этот показатель значительно ниже и составляет 26,2 на 100 опрошенных (Р<0,01). Принимают успокаивающие средства от 14,1 до 35,2 на 100 опрошенных в различных группах.

Среди «воинов-афганцев» и участников контртеррористических операций в Чеченской Республике, имевших ранение, травму или хроническое заболевание неудовлетворены качеством медицинской помощи соответственно 15,2% и 19%.

В качестве предложений по улучшению медицинской помощи были высказаны пожелания регулярно получать санаторно-курортное лечение, на что указали 75,2% «воинов-афганцев» и 91,7% участников контртеррористических операций. Кроме того, 14,9% ветеранов войны в Афганистане указали на необходимость льготного обеспечения лекарствами. Участники контртеррористических операций в Чеченской Республике сочли этот пункт несущественным. В ответах встречались также указания на необходимость решения вопросов улучшения материально-технической базы госпиталя, повышения качества реабилитации и стационарного лечения, более чуткого отношения к пациентам медицинского персонала.

Схема медицинского обеспечения участников боевых действий может быть представлена следующим образом: амбулаторное наблюдение и лечение (включая регулярную диспансеризацию) - стационарное лечение (при наличии показаний) - санаторно-курортное лечение, реабилитация или оздоровление.

Необходимо организовать непрерывное наблюдение за ветеранами войн и локальных вооруженных конфликтов в течение года с момента постановки на учет с целью раннего выявления посттравматического синдрома закрытых черепно-мозговых травм, контузий и своевременного начала лечения.

Медицинская реабилитация участников боевых действий должна осуществляться с привлечением специалистов психоневрологического и наркологического диспансеров, центра лечебной физкультуры и спортивной медицины. Следует широко использовать санаторно-курортную базу территорий.

Медицинская и социальная реабилитации лиц, получивших травмы и заболевания в ходе боевых действий, может быть действенной только при условии тесного взаимодействия органов государственной власти, различных министерств и ведомств, а также их территориальных подразделений. Работа среди участников боевых действий и контртеррористических операций должна проводиться комплексно с привлечением военных комиссариатов, служб занятости населения, социальных работников. При этом мероприятия по реабилитации участников боевых действий и членов их семей целесообразно осуществлять на базе центров семейной реабилитации.

Решении вопросов медико-психологической и социально-бытовой адаптации и реабилитации бывших военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов должны осуществляться на основе программно - целевого подхода, что требует выполнения четких программных действий.

Для достижения поставленных задач необходимо выполнение следующих требований.

1. Оказание комплексной лечебно-профилактической и медико-психологической помощи ветеранам боевых действий и контртеррористических операций, что предусматривает: их медицинское обследование; коррекцию уровня социально-психологической адаптации и социальной интеграции; последовательные этапы реабилитационных мероприятий: амбулаторное лечение - стационарное лечение на базе госпиталя для ветеранов войн - санаторно-курортное лечение.

2. Организация и проведение профессиональной переподготовки участников локальных вооруженных конфликтов и членов их семей, включая: обучение в учебных заведениях; подготовка специалистов тех профессий, в которых нуждается регион; содействие в трудоустройстве; создание рабочих мест для участников локальных вооруженных конфликтов.

3. Социальная защита участников боевых действий, в том числе: оказание социальной и психологической помощи; обеспечение взаимодействия органов социально-правовой защиты по оказанию помощи участникам локальных вооруженных конфликтов, переживающим трудности в социальной адаптации; создание условий для повышения уровня качества жизни, включая обеспечение жильем и рациональное трудоустройство; организация комплекса консультативных услуг по правам и льготам участников локальных вооруженных конфликтов; обеспечение консультаций по семейно-брачным отношениям.