Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений (клиника, динамика, превенция)

На правах рукописи

Кондратенко Алёна Владимировна

Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений (клиника, динамика, превенция) 14.00.18- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск- 2008

003454942

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменской медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Уманский Станислав Маркович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рыбалко Михаил Михайлович ГОУВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

кандидат медицинских наук, доцент

Макарова Елена Николаевна ГУ НИИ психического здоровья Томского Научного центра СО РАМН

Ведущее учреждение: Государственное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <г// » декабря 2008 г. на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск 14, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «/Л- » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В современном мире отмечается рост пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) (Абрамова A.A., 2000; Баранова A.B., Хащенко В.А., 2003; Береснев A.B., 2003). Это обусловлено многочисленными социальными преобразованиями в нашем обществе, возросшим технических прогрессом, увеличивающимся потоком информации, постоянным изменением школьных программ обучения (Александровский Ю.А., 2000; Дмитриева ТД., Шостакович Б.Д., 2002; Аксенов М.М., 2005). Таким образом, это не только медицинская, но и социально - психологическая проблема.

Развитию пограничных нервно-психических

расстройств у детей и подростков способствует целый ряд факторов: органическое поражение головного мозга (патология беременности и родов, травмы и инфекции, перенесённые в первые годы жизни), соматические заболевания, повышенная ранимость нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды, индивидуальные особенности личности, конституциональная

предрасположенность (Абабков В.А., 1999; Абдразякова A.M., Ениколопов С.Н., 2003; Куприянов И.Е., Ситников З.А., 2004). Важная роль отводится психотравмирующим факторам, под воздействием которых происходит нарушение адаптации подростка в социуме.

Школьная деятельность - основной род занятий исследуемой группы и важшейший фактор, оказывающий многостороннее влияние на развитие личности (Семенищекова Т.А., 2002; Семке В.Я., Агарков АЛ., Логунцова О.Н., 2004). В этот период на организм подростка, его психику возлагаются большие требования в связи с завершением пубертатного периода и повышением общественных требований к индивиду, начинающему самостоятельную жизнь (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В., 1995; Буторина Н.Е., 2001; Мамцева В.Н., 2003).

По своим клиническим проявлениям пограничные нервно-психические расстройства весьма многообразны, особенно в подростковом возрасте, и характеризуются маскированностью, фрагментарностью клинической картины, психопатологической незавершенностью симптоматики (Гутман М.Р., 2001; Чуркин A.A., Береснев A.B., 2003). Этим объясняются значительные трудности в гч , диагностике и разграничении отдельных форм психических ~ расстройств у детей и подростков. В общеобразовательной

з

школе клинически выраженные формы пограничных психических расстройств встречаются редко. В связи с чем, большое внимание следует уделять развитию субклинических проявлений, так как несвоевременная помощь может привести к развитию клинических форм ПНПР и соматических заболеваний (Гуткевич Е.В., 2003; Казанцева Э.Л., 2003). Важным является изучение теоретико-методологического аспекта взаимосвязанных состояний в виде «норма-субнорма-болезнь-предболезнь» (Семке В.Я., 1995). Данный подход способствует ранней диагностике, своевременной профилактике пограничных нервно-психических расстройств у старшеклассников.

Наиболее сложным и малоисследованным является клинико-теоретический аспект формирования клинических и доклинических форм, недостаточно изучены факторы риска возникновения пограничных нервно-психических

расстройств у подростков. Особого внимания заслуживают вопросы научного обоснования эффективных психофармакологических и психотерапевтических программ коррекции.

Цель исследования: изучение распространенности пограничных нервно-психических нарушений у учащихся старших классов общеобразовательных школ, описание доклинических и клинических форм ПНПР, их динамики, выяснение роли наиболее важных причин, факторов риска этих расстройств, разработка эффективных методов коррекции и профилактики указанных состояний.

Задачи исследования:

1. Определить основные показатели распространенности, причины развития и факторы риска пограничных нервно-психических расстройств у учащихся 10 и 11 классов общеобразовательных школ.

2. Изучить клинические и доклинические проявления ПНПР, определить исходные личностно-психологические особенности старшеклассников.

3. Сравнить доклинические и клинические проявления ПНПР у подростков, обучающихся в 10 и 11 классах.

4. Изучить тревожность и агрессивность как ранние проявления доклинического и клинического уровня ПНПР у обследованных.

5. Разработать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы коррекции, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических

расстройств у выпускников общеобразовательных школ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У учащихся старших классов выявляется высокая частота пограничных нервно-психических расстройств, имеющая тесную связь с увеличивающейся учебной нагрузкой и предстоящими выпускными экзаменами.

2. В изучаемых условиях нарушение адаптации у подростков обусловлено действием целого ряда взаимосвязанных факторов: конституционально-биологических, экзогенно-органических значительная роль принадлежит микросоциальным воздействиям.

3. Выявление доклинических проявлений, преобладающих в структуре ПНПР у старшеклассников, способствует ранней диагностики, лечебных и превентивных мероприятий.

4. У обследованных выпускников тревожность и агрессивность являются ранними признаками развития ПНПР.

5. Оптимальной формой организации психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи подросткам является унифицированная схема опроса старшеклассников, которая позволяет диагностировать на ранних стадиях развитие ПНПР. Научная новизна исследования. Впервые в процессе

выполнения работы получены новые данные о тенденциях распространения пограничных нервно-психических расстройств у учащихся старших классов общеобразовательных школ г. Тюмени. Основываясь на большом клиническом материале, описаны клинические и доклинические особенности ПНПР, определены их исходные личностно-психологические особенности.

Результаты исследования свидетельствуют о большой распространённости доклинических и клинических форм ПНПР, как проявлений состояния психической дезадаптации.

Впервые рассмотрены тревожность и агрессивность с позиции клинико-динамической изменчивости в 10 и 11 классах.

По материалам исследования впервые разработана краткая унифицированная схема опроса старшеклассников для выявления пограничных нервно-психических расстройств. Эта схема может быть рекомендована при проведении периодических и целевых медицинских осмотров.

Доказана эффективность предложенной программы терапии изучаемых расстройств, основанная на психофармакологическом и психопрофилактическом принципе.

Практическая значимость исследования.

Предложенный алгоритм обследования старшеклассников создаёт возможности для практической психиатрии, распознать на ранних стадиях клинические формы пограничных нервно-психических нарушений выделять группы риска с их доклиническими проявлениями. Полученные сведения о распространённости и проявлениях доклинических и клинических форм ПНПР могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи учащимся старших классов. Это значительно расширит возможности первичной профилактики, включающей социально-психологические и медикаментозные методы коррекции, что существенно повысит качество лечебных мероприятий у старшеклассников. Материалы исследования могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, врачей общесоматической сети, школьных психологов, учителей. Основные результаты могут помочь при разработке научных программ дальнейшего изучения пограничных нервно-психических расстройств у старшеклассников, а также в учебном процессе высшей медицинской школы и в ходе последипломного образования врачей психиатров.

Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: «Городской поликлинике № 12»; Тюменской областной клинической психиатрической больницы; в муниципальном общеобразовательном учреждении средней общеобразовательной школе № 72 г. Тюмени; в программе преподавания на кафедрах общей психиатрии с курсом медицинской психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Клинические наблюдения интернов,

ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004, 2005, 2006, 2008); заседании областного общества психиатров (Тюмень, 2005, 2006, 2007); заседании Урало-Тюменской ассоциации психиатров и наркологов «Актуальные вопросы лечения и реабилитации психических и наркологических больных в условиях ОМС» (Тюмень, 2007); 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007).

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. В списке литературы 319 источников (из них 219 отечественных и 100 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.

Материал и методы исследования

Проведено сплошное обследование 595 школьников обучающихся в 10 и 11 классах общеобразовательных школ г. Тюмени. Исследование проходило в условиях общеобразовательных школ, амбулаторно-поликлинического отделения Тюменской областной клинической психиатрической больнице с 2004 по 2007 г.

Квалификация диагноза осуществлялась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10).

Все исследования проводились автором лично с заполнением разработанной истории болезни. При выявлении сопутствующей патологии подростки были консультированы необходимыми специалистами.

Группа исследуемых формировалась согласно критериям включения и исключения.

Критерии_включения: старшеклассники

общеобразовательных учреждений г. Тюмени, давшие своё информированное согласие на проведение исследования. Критерии исключения:

1. Наличие у подростков острых и тяжёлых хронических и соматических заболеваний.

2. Наличие или обнаружение у исследуемых признаков тяжёлой психической патологии, а именно:

■ психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19 по МКБ-10),

* шизофрении, шизотипических расстройств (Р20-Р29),

■ аффективных расстройств эндогенного характера (Р30-Р39),

• поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (Р50-Р59).

Возраст обследуемых составил 14-18 лет. Среди них было

213 (35,8%) юношей и 382 (64,2%) девушек.

Основные методы. Программа исследования была реализована с помощью клинико-эпидемиологического, клиника-психопатологического, клинико-динамического,

клинико-катамнестического, соматоневрологического,

статистического методов.

В качестве базового принципа диссертационной работы был избран комплексный клинический метод изучения психических расстройств у подростков, обучающихся в старших классах общеобразовательных учреждений (595 подростков), включающий в себя индивидуальное собеседование, психиатрический осмотр, интервьюирование родственников, изучение амбулаторной карты, документации школьных медицинских пунктов, педагогических характеристик. С помощью клинического исследования мы описали, классифицировали, наблюдали в динамике результаты дезадаптации психической деятельности у старшеклассников.

Клинический метод дополнялся разработанной нами «Картой обследования», в основу которой положена «Базисная карта стандартизированного описания больного пограничными нервно-психическими расстройствами» НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Карта обследования, предложенная нами, включала: жалобы подростка, пол, возраст, условия проживания, данные об успеваемости, отношениях в коллективе и с родителями, характеристику психического состояния на момент обследования, данные соматического и неврологического исследования. Учитывались преморбидные особенности личности (наследственность,

характерологические особенности), сведения о проводимых мероприятиях и их эффективности. Оценка выраженности болезненных проявлений проводилась по 3-х бальной шкале на разных этапах комплексной терапии и реабилитации.

Клинико-психопатологическое изучение пограничных психических нарушений у подростков дополнялось психологическим обследованием с помощью методик, валидность которых подтверждена и свидетельствует о соответствии и пригодности для оценки психологических свойств личности (Немое P.C., 1999; Смирнова Т.П., 2003; Senf W., Broda М., 2000).

Изучение индивидуально-психологических особенностей обследуемых подростков осуществлялось с помощью опросника Шмишека, позволяющего выявлять специфические подростковые типы акцентуации характера. Результаты, полученные при применении теста, были соотнесены с данными наблюдения и объективными сведениями, полученными при опросе родителей, изучении истории развития и жизненной ситуации, в которой находился подросток.

Для определения уровня тревожности использовали шкалу оценки Спилбергера - Ханина, которая применялась нами для диагностики тревожности как свойства личности (личностной тревожности) и как эмоционального состояния в какой-либо определённый момент в прошлом, настоящем и будущем (реактивной тревожности).

С помощью опросника Басса и Дарки диагностировалось чрезмерное развитие форм агрессивности, затрудняющее взаимоотношение между людьми и провоцирующее конфликтность (Карелина A.A., 2001).

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Бадалян Л.О., 2006). Достоверным, подтверждающим наличие резидуально-органической недостаточности, считалась констатация в неврологическом статусе пяти и более резидуально-неврологических симптомов: нарушение черепной иннервации; двигательные нарушения; координаторные нарушения; вегетативные нарушения.

Данные, полученные при клиническом исследовании, были статистически обработаны. Анализ результатов исследования проводился методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента и использованием стандартного пакета компьютерных программ «Statistica v.6.0» (Вальвачев Н.И., Рижма М.И., 1989; Гельман В.Я., 2002). Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

Результаты исследования

Анализ клинических данных, полученных при клинико-динамическом исследовании 595 старшеклассников, позволил распределить обследуемых по состоянию психического здоровья на доклинические 273 (45,9%), клинические 254 (42,7%) формы ПНПР и группу здоровых в психическом отношении подростков 68 (11,4%).

Сравнение состояния психического здоровья в 10 и 11 классах показало значительное превалирование среди десятиклассников донозологических нарушений (59,7%), а в 11 классах чаще выявляются клинические формы (56,5%) ПНПР.

В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, выявленные клинические нарушения ПНПР были отнесены в 44,5% к непсихотическим расстройствам экзогенно-органической природы (Р06, Р07), в 39,8% - к кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40-48), в 12,2% - к расстройствам поведения (Р90-92) и к специфическим расстройствам личности (Р60) в 3,5% случаев (табл.1).

Таблица 1

Распределение клинических форм пограничных нервно-психических расстройств по МКБ-10

Клиническая форма ПНПР Рубрика МКБ-10 Колич абс. ество %

Расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга F06, F07 113 44,5

Невротические расстройства F40-48 101 39,8

Расстройства поведения F90-92 31 12,2

Специфические расстройства личности F60 9 3,5

Итого 254 100

Группа непсихотических расстройств экзогенно-органической природы (F07) 24,4% была в 17,7% представлена расстройствами личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга, в 3,1% • посткомоционным синдромом, постэнцефалическим в 2% случаев и органическим расстройством личности - 1,6%. Психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга или физической болезни (F06)

встречалось у 20,1% старшеклассников. Из этой группы выявлено у 13,4% органическое эмоционально-лабильное расстройство и депрессивное расстройство органической природы - 6,7%.

Общими проявлениями данных расстройств были астенические и церебрастенические симптомы, аффективные вспышки с вегетативными проявлениями. Головные боли, усиливающиеся при перемене погоды, переутомлении. Трудности в сосредоточении и выполнении интеллектуальных задач. Отмечалась сезонность обострений. Такие подростки испытывали трудности в усвоении нового материала, утомляемость, окружающие отмечали повышенную раздражительность, вспыльчивость.

Наибольший удельный вес воздействия неблагоприятных факторов у таких старшеклассников отмечался в перинатальные периоды развития. До года у них отмечались признаки невропатии (повышенная раздражительность, частые срыгивания, нарушения сна, «капризность»).

Следующая по распространённости среди психических расстройств группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40-48) в 24,4% случаев представлена неврастенией, в 8,3% - соматоформной и вегетативной дисфункцией и в 3,1% случаев недеференцированным соматоформным расстройством. Для подростков с неврастенией были характерны головные боли («каска неврастеника»), тревожность, нарушение сна. Посттравматическое стрессовое и тревожно - фобическое расстройство выявлялись редко (2,4% и 1,6% соответственно), при этом отмечалась связь тревожных и депрессивных расстройств с психогенным фактором.

Общими чертами данных расстройств были эмоциональная истощаемость, цефалгии, неустойчивость артериального давления, боль в области сердца в сочетании с беспокойством, тревожностью. Подростки указывали на появление расстройств после перенесённой стрессовой ситуацией (в семье, школе).

Указанная выше симптоматика преобладала среди учащихся 11 классов - 50,8%, по сравнению с десятиклассниками - 26,7% (р<0,05), в связи с усиливающейся нагрузкой, предстоящими выпускными экзаменами, выбором профессии. Невротические проявления чаще выявлялись у юношей выпускных классов (53,7%), чем у девушек (49,6%). По нашему мнению, это связано с большим эмоциональным напряжением, так как впереди не только заключительные экзамены, но и служба в армии.

Преморбидным фоном у таких учащихся были психастенический и сензитивный варианты акцентуации характера, для них были характерны навязчивые мысли, трудности адаптации при появлении в новом коллективе.

В раннем возрасте подростки данной группы обнаруживали неспецифические полиморфные невротические расстройства - детские страхи (темноты, животных, остаться одному в комнате), нарушение сна.

Расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (Р91) диагностированы у 7,4% подростков из них 5,5% приходится на долю несоциализированного и 1,9% на социализированное расстройство поведения.

Нарушения поведения возникали на базе неустойчивости эмоционально-волевой сферы, которые сочетались с неблагоприятными воздействия окружающей среды. Основным проявлением данного расстройства было наличие агрессивности в поведении (драчливость, непослушание, протестные реакции), нарушение взаимоотношений с окружающими.

Гиперкинетическое расстройство с нарушением поведения (Р90.1) выявлялось у 3,1% старшеклассников, а смешанное расстройство поведения и эмоций (Р92.8) в 1,6%.

Данные нарушение характеризовалось импульсивностью и нарушением поведения в ситуациях, требующих относительного спокойствия. При этом отмечалась частая смена деятельности, не целенаправленность, нарушение внимания. В некоторых случаях (Г92.8) нарушение поведения сочетались с депрессивными реакциями (снижение жизненного тонуса, повышенная утомляемость) и тревогой.

Специфические расстройства личности (Р60) встречалось в 3,6%. В этих случаях нарушения были заметны с детства или с подросткового периода, проявляясь в разных сферах (аффективной, сфере мышления, эмоционально - волевой). Из них мы выделили: в 1,6% эмоционально-неустойчивое расстройство личности, в 1,2% истерическое расстройство личности и тревожное расстройство личности у 0,8% исследованных.

Таким старшеклассникам было свойственна раздражительность, возбудимость, злопамятность. Незначительные неприятности и замечания со стороны окружающих приводили к напряжению и вспышкам гнева. Отмечалось неустойчивость интересов и привязанностей, импульсивность, без учёта последствий, отсутствие самоконтроля. С одной стороны подростки проявляли

заботу и доброту, с другой холодность и внутреннее безразличие.

В целом у старшеклассников при выявлении пограничных нервно-психических расстройств наибольший удельный вес приходится на расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга. Очевидно, наибольший удельный вес экзогенно-органических расстройств есть следствие увеличения количества факторов, влияющих на состояние психического здоровья (гестозы, угрозы прерывания беременности, неблагополучное течение родов, родовые травмы). Резидуальная церебральная органическая патология, по нашему мнению, являлась предраспологающим фактором для развития невротической симптоматики, патологии поведения и личности.

Симптоматика, расцененная нами в рамках предболезненных состояний, рассматривалась как напряжение адаптационных процессов, характеризующая начальную стадию болезни в период появления первых болезненных отклонений. По формальным показателям обследованные этой группы не являлись больными, за активной медицинской помощью не обращались.

Старшеклассники этой группы предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, периодические головные боли. Данные проявления были эпизодичны, возникая во время продолжительных эмоциональных перенапряжений. Учитывая это, выделены варианты донозологических форм (табл.2).

Таблица 2

Распределение вариантов донозологических форм пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от пола

Варианты донозологических форм Мужской пол Женский пол Всего

абс. % абс. % абс. %

Аффективный 62 56,9 89 54,3 151 55,3

Вегетативный 16 14,7 27 16,5 43 15,8

Астенический 12 11 17 10,4 29 10,6

Ипохондрический 11 10,1 15 9,1 26 9,5

Обсессивный 8 7,3 16 9,7 , 8,8

Итого 109 100 164 100 \ 273 100

Самым распространённым был аффективный вариант (55,3%), который чаще выявлялся у учащихся 10 классов (62,1%),чем у учащихся 11 классов (44,8%). Процентное соотношение у юношей (56,9%) и девушек (54,3%) приблизительно одинаково.

Данный вариант характеризовался психоэмоциональными сдвигами в виде кратковременных эпизодов вспыльчивости, пессимистической оценки будущего, внутренним дискомфортом. Несколько меньше исследуемых указывали на неопределённую подавленность, некоторое чувство страха. Данная симптоматика была маловыраженна, сохранялась от нескольких часов до 1-2 суток. В этот период отмечалась чувствительность к ранее малозначимым стрессовым воздействиям, что приводило к конфликтным ситуациям в коллективе.

Указанный вариант донозологических форм отмечался у подростков, акцентуированных по неустойчивому, гипертимному и лабильному типам.

Вегетативный вариант встречался 15,8% случаев, несколько чаще он регистрировался у девушек (16,5%), чем у юношей (14,7%). В большинстве случаев он проявлялся у одиннадцатиклассников (23,4%), в сравнении с учащимися 10 класса- 10,8% (р<0,05).

Вегетативные проявления доклинических форм характеризовались ощущением прилива жара к лицу, потливостью, преходящим сердцебиением, проходящими головными болями. Этот вариант чаще отмечался у лиц акцентуированных по тревожному и циклоидным типам.

Распространенность астенического варианта (10,6%), приблизительно одинаково у юношей и девушек (11% и 10,4% соответственно). На первый план при этом выходило субъективное ощущение снижение памяти, рассеянности внимания, преобладание психической утомляемости над физической, падение инициативы, невозможность быстрого принятия решения. У подростков, обучающихся в 11 классе данный вид нарушений, выявлялся значительно чаще - 20,6%, чем у десятиклассников - 4,2% (р<0,05). Данную ситуацию мы объяснили увеличенной психической нагрузкой у выпускников, в связи с предстоящими экзаменами.

Наиболее часто формирование данного варианта донозологических проявлений отмечался у

акцентуированных (неустойчивых, психастенических) личностей на соматически ослабленной почве (часто и долго болеющих), воспитывающихся в неблагоприятной микросоциальной среде (дисгармоничное воспитание).

Самым редко встречающимся вариантом в наших исследованиях были ипохондрический (9,5%) у мужчин 10,1% и женщин 9,1% и обсессивный - 8,8% (юноши - 7,3%, девушки -9,7%).

Ипохондрические проявления донозологического уровня характеризовались тенденцией к самолечению, стремлению к получению медицинской помощи, обсессии - в навязчивых припоминаниях (мелодии, отрывки разговоров), сомнений в выполнении тех или иных мероприятий, правильности совершаемых действий. Чаще данные проявления регистровались у девушек как 10, так и 11 класса (9,5% и 10,2% соотвественно).

Таким образом, изучение данного материала позволило получить определённые результаты, касающиеся ряда аспектов адаптации старшеклассников. Описанные выше варианты донозологичесих форм ПНПР встречаются довольно часто. Эти проявления приводят к нарушению адаптации подростка к условиям окружающей среды, и может привести к развитию клинических форм пограничные нервно - психических расстройств.

Неблагоприятная динамика в данной группе состояла в нарастании цефалгий на фоне снижения интеллектуальной продуктивности, субъективном снижении памяти, внимания, что свидетельствовало о переходе доклинических форм в клинические проявления ПНПР. Подобная психическая дезадаптация наблюдалась у подростков с резидуально-органическими проявлениями.

Выявленная нами высокая распространенность доклинических и клинических форм ПНПР у учащихся старших классов характеризовалась стёртостью, малой выраженностью, незавершённостью и полиморфизмом клинической картины, включением соматовегетативных нарушений типичных для подросткового возраста и поведенческих реакций. Несмотря на большую распространённость экзогенно-органического фактора, клинически очерченные формы ПНПР встречались лишь у 42,7% старшеклассников. Это говорит о компенсаторных возможностях детского организма и о важности превентивных и профилактических мер в развитии ПНПР.

В структуру пограничных нервно-психических расстройств входят тревожные расстройства. В их формировании большое значение имеют

психотравмирующие ситуации, столь частые в современном обществе. Однако эти механизмы в настоящее время определены недостаточно полно.

Под ситуационной тревожностью мы понимали состояние на момент обследования, которое характеризовалось напряжением, беспокойством и внутренней неуверенностью. Высокая ситуационная тревожность вызывала нарушение внимания, иногда нарушение тонкой моторики. Личностная - определялась как устойчивая характеристика подростка. Выражение этой тревожности в высокой степени проявлялась клиническими формами ПНПР невротического уровня и наличием в анамнезе соматических заболеваний.

Данные психологического исследования (шкала оценки Спилбергера -Ханина) свидетельствуют о преобладании среднего уровня ситуационной (51,9%) и личностной тревожности (39,8%) среди обследуемых. Эта закономерность сохраняется в группе с доклиническими и клиническими формами ПНПР (табл.3).

Таблица 3

Распространенность тревоги в зависимости от

состояния психического здоровья

Доклиническ ие проявления ПНПР Клиничес кие проявлени ПНПР Здоровые Итого

абс % абс % абс % абс %

Ситуационная тревожность

-низкая 81 29,7* 15 5,9* 63 92,6* 159 26,7

-средняя 183 67* 121 47,6* 5 7,4* 309 51,9

-высокая 9 3,3* 118 46,5* 0,0 0,0 127 21,4

Всего 273 100 254 100 68 100 595 100

Личностная тревожность

-низкая 111 40,7* 23 9* 41 60,3* 175 29,4

-средняя 159 58,2* 51 20,1* 27 39,7* 237 39,8

-высокая 3 1,1* 180 70,9* 0,0 0,0 183 30,8

всего 273 100 254 100 68 100 595 100

Примечание. * Р<0,05 - достоверность различий

Самый высокий уровень тревожности чаще определялся у подростков с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств - ситуационная 46,5% и личностная 70,9% (р<0,05). В группе с доклиническим проявлениями реже встречается тревожность в высокой степени (ситуационная 3,3% и личностная 1,1%), а в группе с

клиническими расстройствами меньше подростков с низкой (5,9% и 9% соответственно). У здоровых в психическом отношении старшеклассников в большинстве случаев выявлялся низкий уровень ситуационной и личностной (92,6% и 60,3% соответственно) тревожности. Хотя В.Н. Антипова (2001) и У.Сиггап (1998) считают, что низкая тревожность является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги. Вопросы данной версии нами не исследовались.

В наших наблюдениях высокая ситуационная и личностная тревожность чаще определялась у подростков 11 классов, как у юношей (53,8% и 60,5%), так и у девушек (21,7% и 24,3% соответственно), при р<0,05. Для таких подростков было характерно появление тревожного состояния в общении с педагогами, родителями, сверстниками от которых они зависели. Внутренне эти учащиеся субъективно ощущали беспокойство, неловкость, напряжение, которое проявлялось неуклюжестью, повышенной двигательной активностью. Внешне это чаще всего проявлялось аффективной реакцией подростка на задаваемые вопросы.

В случаях высокой личностной тревожности подросток склонен к сомнениям, колебаниям. Неуверенность порождает тревожность и нерешительность, а они в свою очередь формируют соответствующий характер. При этом тревожные проявления имеют непрерывный характер. Частое появление симптомов тревожного состояния, приводит к неспособности дать рациональное объяснение своему состоянию. Для таких старшеклассников характерно часто обращение к педиатрам, предъявляя массу соматических жалоб: головокружение, головная боль, мышечное подёргивание, вздрагивание, сердцебиение, боль в сердце, животе, тошнота.

Таким образом, в группе с клиническими проявлениями ПНПР преобладание высокой тревожности как ситуационной, так и личностной говорит о необходимости коррекционных мер превентивного характера ещё на уровне донозологических проявлений. Отрицательное воздействие тревожности способствует формированию у подростка доклинических и клинических форм ПНПР. Полученные данные имеют существенное значение для разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции.

В некоторых случаях, подросток с высокой тревожностью опасается, ждёт насмешки, обиды со

стороны окружающих. Это приводит к образованию реакции психологической защиты в виде агрессии, направленной на других.

Далее мы исследовали эмоциональную напряженность (опросник Баса-Дарки), выявляя уровень и различные формы агрессивности (табл. 4).

Таблица 4

Уровень агрессии у старшеклассников в зависимости от

состояния психического здоровья

Уровень агрессивности Доклиническ ие формы ПНПР Клинические формы ПНПР Здоровые Всего

абс. % абс. % абс % абс. %

Неагрессивный тип 168 61,5 57 22,4 61 89,7 286 48,1

Повышенная агрессивность 101 37* 193 76* 4 5,9* 298 50,1

Пониженная агрессивность 4 1.5 4 1.6 3 4,4 11 1,8

Итого 273 100 254 100 68 100 595 100

Примечание. * Р<0,05- достоверность различий

Повышенный уровень агрессивности у обследованных встречается чаще (50,1%), чем неагрессивный тип реагирования (48,1%). В большинстве случаев повышенный уровень агрессивности определялся в группе с клиническими расстройствами (76%), у подростков с доклиническими проявлениями ПНПР в 37% и здоровых - 5,9% (р<0,05). Пониженный уровень агрессивности встречался в 1,8% случаев. Данный уровень агрессивности мы рассматривали как проявления пассивности, конформности и в дальнейшем не исследовали.

С помощью опросника Басса-Дарки были выделены преобладающие формы агрессии: косвенная (19,8%), вербальная (17,4%), реакции негативизма (12,4%).

У старшеклассников 10 классов преобладали негативистические тенденции (15,5%), которые с одинаковой частотой выявлялись у юношей и девушек (15,8% и 15,5% соответственно). Физическая и косвенная агрессия присутствовала в равных соотношениях (14,7%), причём значительно чаще физическая агрессия определялась у мужчин (52,6%), чем у женщин (8,2%), р<0,05.

В 11 классе физическая агрессия у старшеклассников понижается до 8,9%, а косвенная увеличивается до 23,7%. По нашему мнению, с взрослением у подростков происходит спад физической и увеличение косвенной агрессии. Жалобы

родителей в этих случаях по поводу поведения своих детей были на их импульсивность, вспыльчивость, частые ссоры, ограниченные рамками семьи, склонностью к дракам, что подтверждалось данными педагогических характеристик.

По нашим данным повышенный уровень агрессивности встречался у каждого второго подростка. При этом наиболее выделялись косвенная, вербальная формы агрессии, особенно отчётливо проявляющееся у

одиннадцатиклассников. Это связано с тем, что учащиеся 11 класса внешне прикрывают негативные выражения агрессивных состояний социально принятыми формами поведения, а накопленная негативная энергия направлена не прямо на объект, а окольным путем (косвенная агрессия), с целью избегания конфликта.

Агрессивность формируется преимущественно в процессе ранней социализации в подростковом периоде. В этом возрасте она делает субъекта сознательно не опасным и ещё не является следствием устойчивых новообразований индивида, поэтому именно этот возраст наиболее благоприятен для профилактики и коррекции.

При выявлении причин развития ПНПР особое значение предавалось изучению экзогенно-органических факторов, периоду протекания беременности, родов и раннего развития ребёнка, когда клетки головного мозга отличаются повышенной ранимостью (Ковалёв В.В., 1995; Агеева И. А., Лысенкова И. А., 2001; Буторина Н.Е., 2002; Janet Р., 2000). Чаще всего данный вид патологии выявляется в группе с клиническими формами пограничных психических расстройств (67,7%), чем в группе здоровых в психическом отношении подростков (36,8), при р<0,05. В группе с доклиническими формами ПНПР , дисгармоничная беременность была выявлена в 60,8% случаев. Патологически протекающие роды встречалась в анамнезе у 27% всех обследованных. У старшеклассников с клиническими формами ПНПР в большинстве случаев в постнатапьном развитии были токсические формы инфекций (40,2%), а в группе с донозологическими проявлениями всего лишь в 2,% случаев (р<0,05).

Определение частоты экзогенных вредностей в группе с клиническими расстройствами ПНПР позволило сделать вывод о преобладание роли токсических форм инфекций, перенесённых в первые 5 лет жизни подростка. В группе доклинических форм наибольшее значение имели соматические заболевания. Патология беременности и родов

приблизительно с одинаковой частотой встречались как в одной, так и в другой группе исследуемых.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной распространенности экзогенно-органических факторов в пренатапьном, перинатальном и раннем постнатальном периодах. Несмотря на это клинически очерченные формы ПНПР встречались лишь у 42,7% от всех обследованных. Это говорит о наличии компенсаторных возможностей организма и проявлении патологии под воздействием патогенных факторов.

В научной литературе отмечена большая вероятность формирования пограничных нервно-психических

расстройств у подростков с акцентуацией характера под воздействием социальных факторов, в сравнении с гармонично развивающейся личностью (Александровский Ю. А., 2000; Гиндикин В.Я., 2001; Дроздовский Ю.В., 2003; Bittner А, Goodwin RD, 2004).

В нашем исследовании, изучая личностно-типологические свойства личности, большинство подростков обнаруживали акцентуацию характера (83,7%). Преобладающие черты формирующейся личности в группе с клиническими расстройствами - тревожный (44,1%) и психастенический (27,2%) типы (р<0,05), а в группе с донозологическими проявлениями ПНПР преобладали неустойчивый (61,9%) и циклоидные (16,1%) типы (р<0,05).

При определении микросоциальных условий было отмечено, что подростки с клиническими формами чаще воспитывались одним родителем (46,2%), в сравнении с воспитанием в полных семьях (47,3%) подростков с доклиническмими проявлениями ПНПР. Дисгармоничное воспитание было выявлено в 72% в семьях всех обследованных. Наиболее часто подростки воспитывались в условиях повышенной моральной ответственности (33,4%), гипоопеки (27,8%). По нашему мнению, указанные типы воспитания приводили к формированию психастенических черт характера и дезадаптации у исследованных.

При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у старшеклассников нами предложены и апробированы психофармакологическая, психотерапевтическая программы терапии и реабилитации клинических и доклинических проявлений пограничных психических расстройств.

Комплексная лечебная программа, которая включала психофармакотерапию и психотерапию была использована у 81,2% всех обследованных подростков. В эту программу

входили старшеклассники с донозологическими (38,5%) и клиническими проявлениями (42,7%) ПНПР.

Психотерапевтическая программа применялась у 7,4% старшеклассников из группы с донозологическими проявлениями ПНПР.

В группе с доклиническими проявлениями ПНПР использовались седативные средства растительного происхождения (ново-пассит, настойка пустырника), адаптагены (настойка женьшеня, лимонника) в возрастных дозировках и психотерапия (индивидуальная, групповая и семейная).

В группе с клиническими расстройствами ПНПР по показаниям назначались дневные транквилизаторы (атаракс, стрессплант, рудотель), снотворные (имован), ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут, семакс), антидепрессант (амитриптилин) и психотерапия (психогимнастика, аутотренинг, индивидуальная, групповая и семейная).

Предлагаемая нами схема опроса лиц с подозрением на наличие пограничных нервно-психических расстройств, облегчает целенаправленное обследование

старшеклассников, особенно при профилактических осмотрах.

Принципы лечения и профилактики пограничных психических расстройств у подростков, представленные нами профилактическим направлениями, лечебно-реабилитационными, образовательными.

В структуре службы профилактики, выявления и лечения, пограничных нервно - психических расстройств можно выделить три уровня. Первый (доврачебный) - педагоги, психологи, медсестры школьных здравпунктов. Они осуществляют между собой взаимосвязь и направляют подростков с нарушениями здоровья к врачам. Второй уровень - это, прежде всего школьные врачи, врачи лечебно -профилактических учреждений. Они решают широкий круг вопросов не только первичной, но и вторичной профилактики. В основном ими проводится выявление и лечение больных с пограничными психическими расстройствами. Третий уровень - врач психиатр, психотерапевт, осуществляющий отбор больных, их лечение, направление в отделения пограничных состояний.

Для профилактики и лечения нарушений адаптации следует использовать психологическое консультирование семей, индивидуальную коррекцию отклонений, групповую психотерапию. С нашей точки зрения, особенно важно

проведение указанных мер в начальном, наиболее ответственном периоде адаптации.

Оценивая эффективности предложенных программ терапии пограничных нервно-психических расстройств у обучающихся в старших классах общеобразовательных учреждений, были использованы критерии, которые позволяли оценить клиническую и статистическую значимость изменений, процентную долю пациентов с улучшением, стойкость изменений. Для этой цели нами применялась «шкала лечения больных пограничными состояниями», разработанная В.Я. Семке (1979). В группе с доклиническими проявлениями ПНПР в 64,8% отмечалось полное исчезновение симптоматики, а у 35,2% практическое исчезновение проявлений. В группе с клиническими расстройствами ПНПР, чаще отмечалось практическое выздоровление (45,3%), чем полное (39,8%). Отсутствия выздоровления или нарастание выявленных расстройств выявлено не было.

Таким образом, полученные в результате проведённых исследований данные говорят о высокой распространённости пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся старших классов общеобразовательных учреждений. В результате проведённого комплексного исследования были описаны доклинические и клинические формы пограничных нервно-психических расстройств. Их развитие в существенной мере предопределялось сочетанием соматических,

психологических и социальных факторов. Патогенность этих факторов усиливалось при клинически оформляемой симптоматики расстройств, приводящие к формированию пограничных психических расстройств разной степени выраженности.

Предложенный алгоритм обследования старшеклассников, который предусматривает оценку совокупности психических, психологических и социальных факторов, позволяет на ранних этапах распознавать доклинические и клинические нарушения ПНПР и определять адекватную терапевтическую и превентивную тактику.

Апробированные программы психофармакологических и психотерапевтических методов в комплексной терапии больных с клиническими формами пограничных психических нарушений и психопрофилактических методик при доклинических проявлениях способствовали редуцированию и превенции указанных нарушений.

Таким образом, проведённая клинико-динамическая оценка эффективности лечения пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся общеобразовательных учреждений показала значительное уменьшение выявленных расстройств. Катамнестическое наблюдение выявило достоверное снижение частоты обострений после проведённых курсов терапии в течение 1-2 лет.

Выводы

1. Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений в изучаемых условиях имеют высокую распространённость и представлены доклиническими (45,9%) и клиническими (42,7%) проявлениями. Доклинические формы чаще встречаются у десятиклассников (59,7%), а клинические - у выпускников 11 классов (56,5%), р<0,05.

2. В структуре доклинических проявлений преобладает аффективный вариант (55,3%), реже - вегетативный (15,8%) и астенический (10,6%). Клинические проявления ПНПР были представлены непсихотическими нарушениями экзогенно-органической природы (44,5%), невротическими состояниями - 39,8%, расстройствами поведения (12,2%) и расстройствами личности (3,5%). У выпускников 11 классов чаще выявляются невротические нарушения (50,8%), преобладающие у юношей (53,7%).

3. В большинстве случаев у исследуемых определялся средний уровень ситуационной (51,9%) и личностной (39,8%) тревожности. Самый высокий уровень ситуационной (33,8%) и личностной (37,8%) тревожности выявлялся у подростков 11 классов.

4. Повышенный уровень агрессивности имел место у 50,1% старшеклассников (косвенная агрессивность - 19,8%, вербальная - 17,4%, негативизм - 12,4%). При этом в группе с клиническими расстройствами уровень агрессивности был максимальным (76%), по сравнению с группой лиц с доклиническими проявлениями (37%) и здоровыми в психическом отношении подростками (5,9%), р<0,05.

5. В изучаемых условиях на нарушение адаптации у старшеклассников и переход от состояния доклинических нарушений в клинические формы ПНПР оказывают влияние:

а) биологические факторы - патологически протекающая беременность (61%), патология родов (27%), токсические формы инфекций в постнатальном анамнезе - 40,2% (р<0,05), соматические заболевания - 6,3% (р<0,05);

б) личностно-психологические особенности (акцентуации характера) - в группе с доклиническими проявлениями преобладал неустойчивый (61,9% - р<0,05), в группе с клиническими проявлениями - тревожный тип характера (44,1% - р<0,05);

в) социально-психологические воздействия дисгармоничный тип воспитания (72%), а именно: повышенная моральная ответственность (33,4%), гипоопека (27,8%).

6. Комплексная лечебная программа (психофармакотерапия, психотерапия) была использована у 81,2% обследуемых подростков. В группе с доклиничнскими проявленияими (38,5%) использовались седативные средства растительного происхождения (ново-пассит, настойка пустырника), адаптагены (настойка женьшеня, лимонника) и психитерапия (семейная, индивидуальная и групповая). В группе с клиническими расстройствами (42,7%) ПНПР - дневные транквилизаторы (атаракс, стрессплант, рудотель), снотворные (имован), ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут, семакс), андидепрессант (амитриптилин) и психитерапия (семейная, индивидуальная и групповая, психигимнастика, аутотренинг). Только психотерапевтическая программа применялась у 7,4% старшеклассников из группы с донозологическими проявлениями ПНПР (семейная, индивидуальная и групповая).

7. Эффективность проводимой терапии подтверждена клинико-катамнестическим наблюдением, которое показало практическое редуцирования симптоматики клинических расстройств у 45,3% и полное исчезновение доклинических нарушений у 64,8% исследуемых.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Формы агрессии в структуре невротической депрессии у детей и подростков II Материалы 16 Всероссийской научной конференции молодых учёных, посвященной 300-летию образования Сибири «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». Тюмень 2002. -С. 146-147.

2. Выявление тревожных расстройств в амбулаторно-поликлинических условиях путём психодиагностического скрининга И Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов: материалы 2 научно-практ. конф. - Тюмень, 2005. - С. 128-129.

3. Выявление тревожных расстройств в структуре пограничных нервно-психичесчких расстройств // Медицинская наука & Образование Урала. - 2005. Вып. 3. -С. 90-91.

4. Школьная дезадаптация как проявление пограничной патологии Н Тюменский медицинский журнал. - 2005. -Вып. 4. -С. 42-43.

5. Клинико-психологические особенности подростков с признаками агрессии // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». Тюмень, 2006. - С. 131-132.

6. Влияние характера отношений между родителями на подростковую агрессивность // Медицинская наука & Образование Урала. - 2006. Вып. 3. - С.77-79. (Соавт.: С.М. Уманский)

7. Клинические особенности и распространённость пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся старших классов общеобразовательных учреждений // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - №. 2. - С. 50-52. (Соавт.: С.М. Уманский)

8. Распространённость донозологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся старших классов общеобразовательных учреждений // Человек и лекарство. Урал - 2007. - С. 6364. (Соавт.: С.М. Уманский)

9. Выявление тревожности и агрессивности в структуре пограничных нервно-психических расстройств Н Клинические наблюдения интернов и ординаторов и аспирантов: материалы 5 научно-практ. конф. -Тюмень, 2008. - С. 119-120.

Отпечатано ООО « Медведь» тел./факс (3452) 40-00-10 Тираж 100 экз. заказ №335 от 06 ноября 2008г.

Актуальность проблемы. К проблеме психического здоровья детей и подростков в настоящее время приковано внимание многих отечественных и зарубежных исследователей [Семке В.Я., Аксенов М.М.Д995; Смулевич А.Б. и др.,1999; Дмитриева Т. Б., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Arai S., Zanetti М., 1998; Ichikawa Н., Sato Т.,2002]. По данным ряда авторов в последние десятилетия в России отмечается рост пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) среди детей и подростков [Абрамова А.А., 2000; Баранова А.В., Хащенко В.А., 2003; Берсенев А.В., 2003; Аведисова А. С., 2004]. В настоящее время пограничные нервно-психические расстройства составляют от 20 до 30% общей психической заболеваемости [Прихожан A.M., 2000; Буторина Н.Е., 2001; Семке В.Я., 2004]. Это обусловлено многочисленными социальными преобразованиями в нашем обществе, возросшим техническим прогрессом, увеличивающимся потоком информации, постоянным изменением школьных программ обучения и т. д. [Александровский Ю.А.,2000; Белокрылова М.Ф.,2000; Положий Б.С.,2001; Дмитриева Т.Д., Шостакович Б.Д., 2002; Аксенов М.М., 2005]. Таким образом, это не только медицинская, но и социально — психологическая проблема.

Развитию пограничных нервно-психических расстройств у подростков способствует целый ряд факторов: органическое поражение головного мозга (патология беременности и родов, травмы и инфекции, перенесённые в первые годы жизни), соматические заболевания, повышенная ранимость нервно - психической сферы в переходные возрастные периоды, индивидуальные особенности личности, конституциональная предрасположенность, психологические факторы [Абабков В.А.,1999; Агеева И. А., Лысенкова И. А., 2001; Садальская Е.В., Абдразякова A.M., Ениколопов С.Н., 2003; Куприянова И.Е., Ситдиков З.А., 2004;]. Важная роль отводится психотравмирующим факторам, под воздействием которых происходит нарушение адаптации подростка в социуме.

Школьная деятельность - основной род занятий исследуемой группы и важнейший фактор, оказывающий многостороннее влияние на развитие личности [Головина А.Г., Шмакова О.П., 2001; Семенищекова Т.А., 2002; Семке В.Я., Агарков А.П., Логунцова О.Н., 2004;]. В этот период на организм подростка, его психику возлагаются большие требования в связи с завершением пубертатного периода и повышением общественных требований к индивиду, начинающему самостоятельную жизнь [Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В., 1995; Буторина Н.Е., 2001; Ануфриев А.К, 2003; Змановская Е.В., 2003; Мамцева В.Н., 2003; Арзинкулов А.Ш., 2004].

По своим клиническим проявлениям пограничные нервно- психические расстройства весьма многообразны, особенно в подростковом возрасте, и характеризуются маскированностью, фрагментарностью клинической картины, психопатологической незавершенности симптоматики [Сухарева Г.Е., 1974; Захаров А.И., 1988 и др.; Буторина Н.Е., 2001; Гутман М.Р., 2001; Чуркин А.А., Берсенев А.В., 2003]. Этим объясняются значительные трудности в диагностике и разграничении отдельных форм психических расстройств у детей и подростков. В общеобразовательной школе клинически выраженные формы пограничных психических расстройств встречаются редко. В связи с чем, большее внимание следует уделять развитию субклинических проявлений ГТНГТР, так как несвоевременная помощь может привести к развитию клинических форм пограничных расстройств и психосоматических заболеваний [Бобошко И.Е., Ширстов Д.А., 2001; Гуткевич Е.В., 2003; Казанцева Э.Л., 2003]. Важным является изучение теоретико-методологического аспекта взаимосвязанных состояний в виде «норма - субнорма - предболезнь - болезнь» [Семке В.Я., 1995]. Данный подход способствует ранней диагностике, своевременной профилактике и реабилитации ПНПР у подростков. Необращаемость старшеклассников на начальных стадиях заболевания в специализированные медицинские учреждения по причине не совсем чёткого представления о сфере деятельности психиатра приводит к переходу доклинических проявлений в клинические формы ПНПР.

Таким образом, подростки с доклиническими проявлениями ПНПР выпадают из поля зрения врача психиатра. Это повышает роль и значение эпидемиологических исследований, базирующихся в основном на анализе клинически очерченных случаев психических расстройств.

Наиболее сложным является клинико-теоретический аспект, включающий понимание механизмов формирования клинических и доклинических форм пограничных нервно-психических расстройств у подростков. Остаются недостаточно изучены факторы, способствующие и препятствующие синдромообразованию в рамках непсихотических проявлений, особенности динамики. Мало освещены и требуют дальнейшего исследования психологические аспекты дезадаптации и качества жизни подростка. Недостаточно решены вопросы изучения факторов риска возникновения и распространения нервно-психических расстройств у подростков, не отработаны методы идентификации и оценки их влияния. Особого внимания заслуживают вопросы научного обоснования эффективных психофармакологических и психотерапевтических программ коррекции пограничных нервно - психических расстройств и групп повышенного риска в частности.

Таким образом, несмотря на исследования в этой области, проблема остаётся недостаточно изученной. А её медико-социальная значимость обуславливает необходимость выявления причин возникновения донозологических состояний у подростков, их клинических проявлений на стадии становления заболевания. Эти данные помогут в определении критериев ранней диагностики и принципов превенции указанных расстройств.

Цель исследования. Изучение распространенности пограничных нервно-психических нарушений у учащихся старших классов общеобразовательных школ, описание доклинических и клинических форм ПНПР, их динамики, выяснение роли наиболее важных причин, факторов риска этих расстройств, разработка эффективных методов коррекции и профилактики указанных состояний.

Задачи исследования:

1. Определить основные показатели распространенности, причины развития и факторы риска пограничных нервно-психических расстройств у учащихся 10 и 11 классов общеобразовательных школ.

2. Изучить клинические и доклинические проявления ПНПР, определить исходные личностно-психологические особенности старшеклассников.

3. Сравнить доклинические и клинические проявления ПНПР у подростков, обучающихся в 10 и 11 классах.

4. Изучить тревожность и агрессивность как ранние проявления доклинического и клинического уровня ПНПР у обследованных.

5. Разработать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы коррекции, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у выпускников общеобразовательных школ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У учащихся старших классов выявляется высокая частота пограничных нервно-психических расстройств, имеющая тесную связь с увеличивающейся учебной нагрузкой и предстоящими выпускными экзаменами.

2. В изучаемых условиях нарушение адаптации у учащихся старших классов обусловлено действием целого ряда взаимосвязанных факторов: конституционально-биологических, экзогенно-органических значительная роль принадлежит микросоциальным воздействиям.

3. Выявление доклинических проявлений, преобладающих в структуре ПНПР у старшеклассников, способствует ранней диагностики, лечебных и превентивных мероприятий.

4. У обследованных подростков тревожность и агрессивность являются ранними признаками развития ПНПР.

5. Оптимальной формой организации психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи подросткам является унифицированная схема опроса старшеклассников, которая позволяет диагностировать на ранних стадиях развитие ПНПР.

Научная новизна. Впервые в процессе выполнения работы получены новые данные о тенденциях распространения пограничных нервно-психических расстройств среди учащихся старших классов общеобразовательных школ г. Тюмени. Выявлены клинические и доклинические особенности ПНПР, определены их исходные личностно-психологические особенности у подростков. Результаты исследования свидетельствуют о большой распространённости доклинических и начальных клинических форм ПНПР, как проявлений состояния психической дезадаптации. Изучались особенности психотравмирующих факторов при этих расстройствах, комплексность воздействия. Впервые рассмотрены проявления тревоги и агрессии с позиции клинико- динамической изменчивости в 10 и 11 классах. По материалам исследования впервые разработана краткая унифицированная схема опроса старшеклассников для выявления пограничных нервно-психических расстройств. Эта схема может быть рекомендована как для работы врачей - психиатров, врачей общесоматической сети, школьных врачей и быть полезной при проведении периодических и целевых медицинских осмотров, для выявления доклинических и клинических нарушений и своевременного назначения лечебных и реабилитационных мероприятий учащимся старших классов.

Научно-практическая значимость работы. Предложенный алгоритм обследования старшеклассников создает возможности для практической психиатрии, распознавать на ранних стадиях клинические формы пограничных нервно - психических расстройств и выделять группы риска с их доклиническими проявлениями. Полученные сведения о распространенности и клинике доклинических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи учащимся старших классов. Это значительно расширит возможности первичной профилактики, включающей социально- психологические и медикаментозные методы коррекции, что существенно повысит качество лечебных мероприятий у старшеклассников.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: «Городской поликлинике № 12»; Тюменской областной клинической психиатрической больницы; в муниципальном общеобразовательном учреждении средней общеобразовательной школе № 72 г. Тюмени; в программе преподавания на кафедрах общей психиатрии с курсом медицинской психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004, 2005, 2006, 2008); заседании областного общества психиатров (Тюмень, 2005, 2006, 2007); заседании Урало-Тюменской ассоциации психиатров и наркологов «Актуальные вопросы лечения и реабилитации психических и наркологических больных в условиях ОМС» (Тюмень, 2007); 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, одна из которых опубликована в центральной печати. Список работ приводится в конце автореферата.

выводы

1. Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений имеют высокую распространённость и представлены доклиническими (45,9 %) и клиническими (42,7 %) проявлениями. Доклинические формы чаще встречаются у десятиклассников (59,7 %), а клинические — у выпускников 11-х классов (56,5 %) (р<0,05).

2. В структуре доклинических проявлений преобладает аффективный вариант (55,3 %), реже встречаются вегетативный (15,8 %) и астенический (10,6 %). Клинические проявления ПНПР были представлены непсихотическими нарушениями экзогенно-органической природы (44,5 %), невротическими состояниями (39,8 %), расстройствами поведения (12,2 %) и расстройствами личности (3,5 %). У выпускников 11-х классов чаще выявляются невротические нарушения (50,8 %), преобладающие у юношей (53,7 %).

3. В большинстве случаев у исследуемых определялся средний уровень ситуационной (51,9 %) и личностной (39,8 %) тревожности. Самый высокий уровень ситуационной (33,8 %) и личностной (37,8 %) тревожности выявлялся у подростков 11-х классов.

4. Повышенный уровень агрессивности имел место у 50,1 % старшеклассников (косвенная агрессивность - 19,8 %, вербальная - 17,4 %, негативизм - 12,4 %). При этом в группе лиц с клиническими расстройствами уровень агрессивности был максимальным (76 %), по сравнению с группой лиц с доклиническими проявлениями (37 %) и здоровыми в психическом отношении подростками (5,9 %), р<0,05.

5. В изучаемых условиях на нарушение адаптации у старшеклассников и переход от состояния доклинических нарушений в клинические формы ПНПР оказывают влияние: а) биологические факторы — патологически протекающая беременность (61,0 %), патология родов (27,0 %), токсические формы инфекций в постнатальном анамнезе - 40,2 % (р<0,05), соматические заболевания -6,3 % (р<0,05); б) личностно-психологические особенности (акцентуации характера): в группе лиц с доклиническими проявлениями преобладал неустойчивый (61,9 %; р<0,05), в группе лиц с клиническими проявлениями -тревожный (44,1 %; р<0,05) тип характера; в) социально-психологические воздействия - дисгармоничный тип воспитания (72 %), а именно повышенная моральная ответственность (33,4 %), гипоопека (27,8 %).

6. Комплексная лечебная программа (психофармакотерапия, психотерапия) была использована у 81,2 % обследуемых подростков. В группе лиц с доклиническими проявлениями (38,5 %) использовались седативные средства растительного происхождения (ново-пассит, настойка пустырника), адаптогены (настойка женьшеня, лимонника) и психотерапия (семейная, индивидуальная и групповая). В группе лиц с клиническими расстройствами (42,7 %) ПНПР применялись дневные транквилизаторы (атаракс, стрессплант, рудотель), снотворные (имован), ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут, семакс), антидепрессанты (амитриптилин) и психотерапия (семейная, индивидуальная и групповая, психигимнастика, аутотренинг). Только психотерапевтическая программа применялась у 7,4 % старшеклассников из группы лиц с донозологическими проявлениями ПНПР (семейная, индивидуальная и групповая).

7. Эффективность проводимой терапии подтверждена клинико-катамнестическим наблюдением, которое показало практическое редуцирование симптоматики клинических расстройств у 45,3 % и полное исчезновение доклинических нарушений у 64,8 % исследуемых.

Практические рекомендации

1. В группу риска по развитию пограничных нервно-психических расстройств входят преимущественно старшеклассники с биологическими, психологическими и микросоциальными неблагоприятными факторами, выраженность которых надо учитывать при ранней диагностике и лечении указанных нарушений.

2. Повышенные показатели тревожности и агрессивности являются ранними признаками неблагополучия психического здоровья обучающихся, а выявленные личностные особенности подростков (акцентуации характера по тревожному, астеническому типу) представляют собой основу для выбора адекватного метода лечения.

3. При проведении школьных профилактических осмотров рекомендуется участие врача-психиатра, использование предложенной карты обследования с выделение групп риска и последующем применением психодиагностических методик (Спилбергера-Ханина, Басса и Дарки) с целью выявления начальных проявлений пограничных нервно психических расстройств.

4. Рекомендуется комплексная лечебная программа у подростков с доклиническими проявлениями (препараты растительного происхождения, психотерапия) с клиническими проявлениями ПНПР (дневные транквилизаторы, снотворные средства, ноотропы, антидепрессанты, психотерапия).

5. Для предупреждения и раннего выявления пограничных нервно-психических расстройств необходимо проводить психопрофилактические занятия со старшеклассниками и их родителями, подготовку педагогов, психологов и школьных врачей по вопросам пограничной психиатрии.

119