Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМИ ЖЕНЩИНАМИ

Архипова Юлия Анатольевна

На правах рукописи

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМИ

ЖЕНЩИНАМИ

14.01.09 — инфекционные болезни 14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О ь |;;др 20 п

Санкт-Петербург 2011

4856648

Работа выполнена на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. профессора М.Г. Данилевича Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Эсауленко Елена Владимировна

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «/4*» .^-¿у» У*^—2011 г. часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан « д » ^р-С-^^у ЛЛ— 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук профессор

М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире ежедневно происходит заражение ВИЧ-инфекцией свыше 7 тыс. человек. По информации объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу UNAIDS, в мире зарегистрировано 33,3 миллиона человек, живущих с ВИЧ, 25 миллионов уже умерли от этой инфекции [UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010]. Отмечается неблагоприятная тенденция роста числа инфицированных ВИЧ, в том числе в России [Помников В.Г. и др., 2004; Сологуб Т.В., Эсауленко Е.В., 2010; Cohen M.S. et al., 2008].

В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем является рост распространенности в популяции ВИЧ-инфекции, в том числе среди женщин детородного возраста [Рахманова А.Г. и др., 2003; Додонов К.Н., 2009], которые при этом часто социально неблагополучны, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают хроническими вирусными гепатитами В, С, сифилисом, другими заболеваниями [Садовникова В.Н. и др.,

2007]. Наметившийся рост гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин [Волкова Г.В., Ястребова Е.Б., 2009].

В эру ВААРТ количество родов у ВИЧ-позитивных женщин увеличилось на 150% по сравнению с периодом отсутствия ВААРТ, за то же время количество родов у нсинфицированных ВИЧ женщин увеличилось лишь на 5 % [Aldrovandi G.M. et al., 2009]. В связи с этим происходит неуклонное увеличение количества детей, инфицированных ВИЧ в результате вертикальной трансмиссии, в том числе оставшихся без попечения, пребывающих в закрытых детских учреждениях и нуждающихся в комплексной медицинской, педагогической и социальной реабилитации [Акатова Н.Ю. и др., 2009; Додонов К.Н. и др., 2009]. Так, риск перинатальной трансмиссии без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40 % [Мирзоев Т.Х., 2005; Хасанова Г.Р. и др., 2005; Hoare S., 2003], а более 90 % детской ВИЧ-инфекции является ее результатом [Доклад о глобальной эпидемии СПИДА 2008; Петрова А.Г., 2009; Saharan S. et al, 2008].

В настоящее время дети составляют 5—10 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов [Мирзоев Т.Х, 2005; Millana-Cuevas L.C. et al., 2007; Saharan S. et al,

2008].

Патогенетические особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста состоят в развитии процесса на фоне функционально незрелого иммунитета [Фомина М.Ю, Гузева В.И, 2006; Tiemessen С.Т, Kuhn L, 2006].

Патологическое течение беременности, интеркуррентные заболевания

матери, прием различных препаратов во время беременности оказывают влияние на течение ВИЧ-инфекции у детей, сопровождающейся поражением ЦНС, нарушениями психомоторного, речевого и физического развития, увеличением показателей заболеваемости [Учайкин В.Ф., 2002; Покровский В.В. и др., 2003; MacmillanC. et al, 2001; FosterCJ. et al, 2006]. Перинатальная ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на физическое развитие детей, приводя к его задержке и дисгармоничности [Петрова А.Г., 2008; Isanaka S. et al., 2009].

Среди органных поражений отмечена высокая частота встречаемости заболеваний крови, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, сердечно-сосудистой и нервной систем [Воронин Е.Е. и др., 2006; Тимченко В.Н., 2006; Van Rie A. et al., 2008; Fernández Ibieta M. et al., 2009]. Инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции часто протекают тяжело, заболевания часто рецидивируют, возможна генерализация инфекции, уровень смертности высокий [Покровский В.В. и др., 2003; KollárK. et al., 2003].

Необходимо отметить, что изменения состояния здоровья характерны и для неинфицированных ВИЧ детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции [Костинов М.П. и др., 2005; ПриймакД.В., 2006; HongR., 2008]. У таких детей также отмечается увеличение заболеваемости и смертности, в том числе, синдрома внезапной смерти, нарушение физического и психомоторного развития, часто определяется патология со стороны ЦНС [Мамедова С.Р., 2004; Ряполов Е.М., 2005; KahlertC. et al., 2007; Gómez С. et al., 2009]. Раннее развитие детей ВИЧ-инфицированных женщин замедлено относительно детей неинфицированных ВИЧ женщин [ТимофеевИ.В. и др., 2008; HongR., 2008; Fernández Ibieta М. et al., 2009]. У неинфицированных ВИЧ детей ВИЧ-позитивных женщин чаще выявляются врожденные пороки развития, главным образом, мочеполовой системы и сердечно-сосудистой системы [Koekkoek S. et al., 2008]. Также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции отличает более низкий интеллектуальный уровень [Atashili J. et al., 2008].

Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются своевременное и полное обследование,. ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, химиопрофилактика ВИЧ и оппортунистических инфекций, своевременное назначение антиретровирусной терапии и лечение сопутствующей патологии [Лобзин Ю.В., 2004; Тимченко В.Н., 2006]. Необходимо проведение комплексной медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, в том числе, оставшимся без попечения и пребывающим в условиях закрытого детского учреждения, что

сопровождается неизбежной дспривацией.

Возросшая частота данной патологии вызывает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка. При этом данные литературы о комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, отсутствуют.

С учетом вышеизложенного, представляется целесообразным изучение влияния различных неблагоприятных антенатальных и постнатальных факторов на состояние здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, определение частоты сопутствующей патологии, заболеваемости, выраженности нарушений со стороны нервной системы, задержки психомоторного и физического развития у детей с неблагополучным биологическим и социальным анамнезом, воспитывающихся в специфических условиях закрытого детского учреждения.

Цель исследования — оценить здоровье детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях специализированного закрытого детского учреждения, для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить физическое развитие детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского учреждения.

2. Определить особенности клинического течения соматической и инфекционной патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.

3. Представить особенности неврологической патологии и динамику психомоторного развития детей первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией, а также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, неинфицированных ВИЧ.

4. Изучить особенности лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.

5. Оценить безопасность и эффективность схем высокоактивной антиретровирусной терапии и их влияние на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлена комплексная оценка соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка.

2. Представлена динамика физического и психомоторного развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без попечения родителей.

3. Проанализированы результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского учреждения.

4. Проведена оценка влияния ВААРТ на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.

Практическая значимость

Уточнены клинические проявления перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, родившихся на различных сроках гестации. Установлены частота и характер соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. Показана необходимость комплексного подхода к оценке психомоторного развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в том числе с использованием методик балльной оценки развития.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 156 детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка (личное участие 100 %). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (личное участие 100%).

По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей, рожденных ВИЧ-позигивными женщинами и пребывающих в условиях Специализированного дома ребенка, частота реализации вертикальной трансмиссии ВИЧ составила 15,8 %. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни характеризуются полиморфизмом, в том числе, задержкой физического и психомоторного развития, более частым выявлением ортопедической патологии и аллергических заболеваний, более поздними сроками прорезывания зубов. Также перинатальная ВИЧ-инфекция чаще сопровождается развитием хронического вирусного гепатита С в результате вертикальной трансмиссии и более частым выявлением маркеров ЦМВ инфекции.

2. У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без

попечения родителей, в 100% случаев выявляется задержка психомоторного и речевого развития, в большей степени выраженная у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Поражение нервной системы и выраженность задержки психомоторного развития являются маркером ВИЧ-инфекции и имеют клинические особенности по сравнению с неинфицированными ВИЧ детьми из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Задержка психомоторного и речевого развития, а также нарушения эмоциональной сферы прогрессируют по мере развития заболевания.

3. В динамике лабораторного обследования подтверждена определяющая роль ПЦР-диагностики вертикальной трансмиссии ВИЧ, в то время как серологические методы (иммуноферментный анализ, иммунный блоттинг) становятся информативными у детей с возраста 9 месяцев. При проведении УЗИ головного мозга у ВИЧ-позитивных детей по сравнению с ВИЧ-негативными сверстниками чаще выявляются патологические изменения, в том числе, внутрижелудочковые кровоизлияния и кисты сосудистых сплетений, а также сочетание патологических УЗИ-феноменов. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией при проведении ЭКГ отклонения выявлены в 29,3 % случаев, УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить аномалии развития желчного пузыря у 12,5 % ВИЧ-позитивных детей.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты внедрены в практическую деятельность СПб ГУЗ «Детская инфекционная больница № 3», СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника № 45», СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 27», СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)»; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава; материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация)» (Санкт-Петербург, 2011). Апробация и публикация материалов исследования Материалы и основные положения диссертации доложены на: Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2008 г.), VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008 г.), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург,

2009 г.), IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-

значимых заболеваний. Санкт-Петербург —- 2010» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» в рамках I научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и кафедры нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (2010).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе — 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Основные положения иллюстрированы 35 таблицами и 5 рисунками.

Список литературы включает 221 источник, в том числе 101 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)». В ходе выполнения работы в 2005—2009 годах проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 156 детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами.

Обследуемые дети выделены в две группы. Первую группу составили 58 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, из них 25 недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 27—38 недель. Вторая группа представлена 98 неинфицированными ВИЧ детьми, из них 25 недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 30—37 недель. Диагноз ВИЧ-инфекция устанавливался или исключался Комиссией по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей (председатель — главный инфекционист Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик МАНЭБ, д.м.н., проф. А.Г. Рахманова) на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003 года. Выполнен анализ данных биологического и социального анамнезов, сведений о состоянии детей при рождении, изучение особенностей неонатального периода, динамическое

наблюдение детей с проведением соматического и неврологаческого осмотра, а также оценки физического и психомоторного развития, проводимых ежемесячно. Проанализированы результаты осмотров детей врачами-специалистами, проведенных в рамках ежегодной диспансеризации детей или при наблюдении детей, состоящих на диспансерном учете. Выполнен анализ заболеваемости детей.

Оценка физического развития включала фиксацию показателей массы и длины тела, окружностей головы и грудной клетки детей. Результаты интерпретировались с использованием таблиц центильного типа, а также методом вычисления индексов физического развития (Юрьев В.В. и соавт., 2006 г.). Проведена фиксация сроков овладения детьми моторными навыками, этапов речевого развития. С целью определения уровня психомоторного развития использована методика JI.T. Журба и Е.М. Мастюковой (1981 г.).

Проводился клинический анализ крови детей, обследование на внутриутробные инфекции (ПЦР-диагностика, определение специфических антител). Иммунологическое исследование включало определение количественных показателей клеточного иммунитета: CD3, CD4, CD8, CD4/CD8.

Проводилось выявление антител к ВИЧ методом ИФА, подтверждение специфичности антител к ВИЧ — реакцией иммунного блоттинга. Качественное выявление ДНК ВИЧ проведено с использованием метода ПЦР, у детей с диагностированной ВИЧ-инфекцией проводилось количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови («вирусная нагрузка»).

Проведен анализ результатов ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов, головного мозга, тазобедренных суставов, данных электрокардиографического (ЭКГ) и эхокардиографического исследований (ЭхоКГ).

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA) с помощью параметрических и непараметрических методов статистики. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартной ошибки средних (т). Оценка значимости количественных показателей в двух независимых выборках проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения взаимосвязи качественных признаков был применен критерий х2. Анализ связи двух признаков проводился с использованием метода определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05.

Основные результаты исследования Клинико-эпидемиологические данные обследованных детей. ВИЧ-инфекция у матерей обследованных детей диагностирована за 4 месяца — 7 лет до настоящих родов. Сопутствующая патология матерей представлена хроническими вирусными гепатитами В и С, герпесвирусной инфекцией, поражениями кожи, туберкулезом легких, сифилисом, гонореей, другими соматическими и венерическими заболеваниями. Большинство матерей являлись потребителями наркотиков, в том числе инъекционных (чаще — героина), со сроками наркопотребления от 1 до 12 лет. Ряд матерей злоупотребляли алкоголем, курили.

Установлено, что матери детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией чаще страдали хроническим вирусным гепатитом В и злоупотребляли алкоголем. Кроме того, у этих женщин чаще происходило преждевременное излитие околоплодных вод и чаще отмечалась преждевременная отслойка плаценты (р<0,05) (рис. 1).

ХВГВ -злоупотребление преждевременное преждевременная

алкоголем шлите ОПВ отслойка

плаценты

и ВИЧ-по'ягашныештери детей с перинатальнойВ11Ч-1Нфекцдей ВИЧ-позшивньге матери детей, нешфнцированных В11Ч Рис. 1. Особенности течения беременности и родов у ВИЧ-позитивных матерей

Продолжительность безводного промежутка у матерей детей 1 группы составила 10,3±2,1 ч., у матерей детей II группы — 3,8±0,7 ч. (р<0,001).

Дети I группы чаще рождались раньше срока (р<0,05). Средний показатель перинатального инфицирования ВИЧ в Доме ребенка составил 15,8 %. Стадия N ВИЧ-инфекции диагностирована у 19,0 % детей, стадия А — у 58,6 % детей, стадия В — у 22,4 % детей I группы. ВААРТ была назначена 22,4 % детей и включала предпочтительные комбинации препаратов терапии ВИЧ-инфекции у детей [Воронин Е.Е. и др., 2006], возраст начала ВААРТ составил 7,9±0,7 мес. Побочных эффектов при применении схем ВААРТ не отмечено.

Оценки по Апгар доношенных детей двух групп не различались, также как

оценки по Апгар недоношенных детей I и II групп. В I группе установлена обратная зависимость оценок по шкале Апгар от массы и длины тела при рождении (р<0,05), а также от длительности заболевания матери хроническим вирусным гепатитом В (р<0,05).

Доношенные дети II группы чаще рождались в удовлетворительном состоянии, чем доношенные дети 1 группы (р<0,005), и реже в среднетяжелом (р<0,05) и тяжелом или крайне тяжелом состоянии (р<0,05), что согласуется с литературными данными [Акатова Н.Ю. и др., 2009]. Сравнение состояния при рождении недоношенных детей двух групп различий не выявило (рис. 2). В кислородной поддержке нуждалось 17,2% детей 1 группы и 9,2% детей II группы. При этом Ог-зависимость сохранялась у детей I группы в течение 18,3±3,5 сут., у детей II группы — 9,5±1,9 сут. (р<0,05).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Г группа I группа Нгруппа Пгругата

доношенные недоношенные доношенные недоношенные

■ удовлетворительное ясреднетяжелое тяж елое'крайне тяжелое

Рис. 2. Состояние при рождении детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами

Имеются анамнестические сведения о развитии НАС у 87,0 % детей I группы, рожденных наркозависимыми женщинами, во II группе — у 83,7 % детей женщин-потребителей наркотиков. Симптомы НАС у детей I группы появлялись раньше, чем у детей II группы (р<0,05). При этом НАС развивался в первые часы жизни у 17,0 % детей I группы с НАС и лишь у 1,2 % детей II группы, у которых развился НАС (р<0,005). НАС возникал у детей I группы тем раньше, чем старше мать, чем ближе ко времени рождения мать производила инъекцию наркотического препарата, чем большим был порядковый номер беременности (р<0,001). Симптоматика НАС сохранялась в течение 11,6±2,0 сут. у детей I группы и в течение 9,3±1,5 сут. у детей II группы.

Постнатальная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку проводилась ретровиром в течение 6 недель 44,8 % детей I группы и 45,9 % детей II группы; вирамуном (однократно) — 17,2 % детей I группы и 27,6 % детей II группы; сочетанным применением препаратов — 8,6 % детей I группы и 25,5 % детей [I группы (р<0,01); с нарушением предписанной схемы — 3,5 % детей I группы и 1,0% детей II группы; не проводилась — 25,9% детей I группы (р<0,001).

Сравнение параметров физического развития при рождении доношенных детей двух групп не выявило различий. Средние дентальные оценки массы тела, роста и окружности груди доношенных детей двух групп при рождении определялись как соответствующие возрасту, а оценки показателей окружности головы находились в диапазоне «низкий уровень развития — ниже среднего». Различия в параметрах физического развития доношенных детей двух групп появлялись с двухмесячного возраста и начинались с отставания в массе (р<0,05) (рис.3). Различия в длине тела проявлялись с возраста 6 месяцев (р<0,05). Окружности головы становились различными с 3 месяцев (р<0,01), так же, как и окружности груди (р<0,05).

0 1 2 3 ? 6 7 в 9 10 11 12

месяцы

—•«•доношенные дети I группь [ »««»"недоношенные детнН группы «•»«доношенные деш Н группы ^«недоношенные дем II группы

Рис. 3. Средние значения массы тела у обследованных детей

При сравнении показателей физического развития при рождении | недоношенных детей двух групп различия выявлены только в данных ( окружности головы (р<0,05). Наиболее постоянны различия данных массы тела, ! появляющиеся в 1 месяц (р<0,01). Различия в показателях длины тела появлялись с 6 месяцев (р<0,05). Различия при сравнении показателей окружностей груди и головы недоношенных детей менее постоянны. Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что задержка физического развития является одним из первых признаков перинатального инфицирования ВИЧ [Запорожан В.Н, 2000].

о

У доношенных детей обеих групп со временем отмечалось снижение основных центильных показателей. Средние центилыгые оценки массы тела, роста и окружности груди детей I группы выходили за границы соответствующих возрасту уже с 1 месяца жизни, у детей II группы стойкое уменьшение средних центильных оценок массы тела отмечалось с 5 месяцев жизни, а окружности груди — с 9 месяцев. Центильные оценки массы тела, роста, окружностей груди и головы у недоношенных детей при рождении и в течение года жизни сохранялись на уровне «очень низкий — низкий».

При оценке физического развития детей с использованием индексов наиболее четкие различия выявлены при сопоставлении показателей индекса Коула (рис. 4) и индекса стении. Начиная с 2 месяцев, постоянны различия величин индекса Коула между доношенными детьми I и II групп, в течение всего периода наблюдения — между недоношенными детьми двух групп (р<0,05). Показатели индекса стении среди доношенных детей двух групп различались с 3 месяцев, среди недоношенных — с 6 месяцев жизни (р<0,05): для детей II группы с возраста 6 месяцев характерны значения индекса стении, соответствующие категории «мезоморфия», в то время как в I группе оценки, соответствующие «умеренной долихоморфии», встречались во все возрастные периоды.

65 4—.......,----------;—.....-г----------,---------т-.........----------V-------------г-.....-п-.....-г------------

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

месяцы

-♦-доношенные дел II группы —«—недоношенные дети I группы —«»доношенные деш II группы .........недошпгенныедети П группы

При анализе сроков прорезывания зубов у обследованных детей установлено, что зубы прорезывались у детей II группы раньше, к году у детей II группы определялось большее количество зубов, чем у детей I группы (р=0,000000). Выявлена обратная корреляция сроков начала прорезывания зубов детей двух групп и показателей их физического развития при рождении, а также оценок по шкале Апгар (р<0,05). Имеется зависимость сроков начала

100 I

Рис. 4. Значении индекса Коула у обследованных детей

прорезывания зубов и сроков овладения основными навыками моторного

развития (р<0,01), а также обратная корреляция количества зубов к году и

сроков овладения основными навыками моторного развития (р<0,001).

Обращает на себя внимание то, что у 22,4 % ВИЧ-позитивных детей к году не

прорезалось ни одного зуба, в то время как среди представителей II группы

таких детей не было (р=0,0000).

У ВИЧ-позитивных детей чаще диагностировался аллергодерматит 2 2 (% =44,66, р<0,001), аллергический ринит (% =5,17, р<0,05), чаще происходила

реализация перинатальной HCV-инфекции с формированием хронического

вирусного гепатита С (х2=4,84, р<0,05). Кроме того, у детей I группы чаще

выявлялись деформации или патологические установки конечностей (%2=5,19,

р<0,05), при этом у детей обеих групп преобладали вальгусные установки и

деформации конечностей. У всех обследованных детей обеих групп

установлена III группа здоровья, в ряде случаев при декомпенсации

хронической патологии устанавливались IV и V группы здоровья (рис. 5).

аялергодермптат аллер п ¡чесы Шрнннт хронический вирусный гепатит С врожденныепороки сердца функциональный систолический шум гемзнпюмы грыжи

слабость мышц передней брюшной стенки патологические у етановм i конечностей патология со стороны органа зрения

■ (группа Н

Рис. 5. Частота выявления патологических изменений у детей по результатам осмотров врачами-специалистами

При анализе заболеваемости установлено, что в обеих группах преобладала хорошая резистентность, различий между детьми двух групп не выявлено. Легкие формы ОРВИ составили 46,3 % всей острой инфекционной патологии детей I группы и 56,5 % острой патологии детей II группы (р<0,05), и сопровождались явлениями дыхательной недостаточности у 43,6 % детей I группы и лишь у 5,1 % детей II группы (р<0,001). Поражения ЛОР-органов составили 9,2 % всей острой инфекционной патологии детей I группы и 4,8 % — детей II группы (р<0,05). В I группе пневмонии имели место у 41,4 % детей группы, во II группе — у 7,1 % детей (р=0,0000), что согласуется с данными литературы [Петрова А.Г. и др., 2009]. Ветряную оспу перенесли 27,6 % детей I

22,4

19.0

1?,5

LMJ

33 ¡7

31,(3

36,9

50,0

)

руппа

20

40

60

группы и 46,9 % детей II группы (р<0,05), что объясняется большей изоляцией групп детей с ВИЧ-инфекцией.

Результаты лабораторно-инструменталыюго обследования детей. Результаты клинического анализа крови детей I группы демонстрируют более низкие уровни гемоглобина (р<0,001), более низкие значения цветового показателя (р=0,000000), относительного содержания лимфоцитов (р<0,05), но более высокий уровень эозинофилов (р=0,000000) и моноцитов (р<0,001).

У детей I группы положительная ПЦР ДНК ВИЧ впервые выявлялась при проведении анализа в возрасте 3,2±0,2 месяца. Количество копий РНК у детей данной категории составило 1061781,0±194733,1. После назначения ВААРТ отмечено уменьшение количества копий РНК в крови у ВИЧ-позитивных детей с 2976444±1089050 до 4927±1708 (р<0,001). Анализ иммунограмм детей I группы выявил тенденции к увеличению с возрастом детей доли образцов крови с повышенным относительным и с нормальным абсолютным содержанием СОЗ-лимфоцитов (р<0,05), с пониженным абсолютным количеством СБ4-лимфоцитов, и к уменьшению доли образцов крови с повышенным абсолютным количеством С04-лимфоцитов. Во все возрастные периоды преобладают образцы крови с повышенным относительным количеством С08-лимфоцитов, с пониженными значениями С04/С08. Выявлено увеличение значений СБ4/СБ8 после назначения ВААРТ от 0,60±0,10 до 1,14±0,21 (р<0,05).

Различие результатов ИФА детей двух групп становилось достоверным с 9 месяцев, когда доля отрицательных результатов у детей II группы составила 16,9 % (р<0,05). Также с 9 месяцев имел о место более частое выявление положительных результатов выявления антител ко всем антигенам ВИЧ у детей I группы методом иммунного блоттинга (р=0,0000).

У 38,9 % детей I группы и у 7,4 % детей II группы выявлены положительные ПЦР при обследовании на ЦМВ инфекцию (р<0,01). У 69,6 % детей I группы и 33,3 % детей II группы определялись антитела класса в к цитомегаловирусу (р<0,05), что согласуется с литературными данными о возможности его влияния на вертикальную трансмиссию ВИЧ [Шахгильдян В.И. и др., 2004]. При обследовании на другие внутриутробные инфекции достоверных различий между детьми двух групп не обнаружено.

УЗИ внутренних органов выявило аномалии желчного пузыря у 12,5 % детей I группы и у 2,6 % детей II группы (р<0,05). Вариант нормальной ЭКГ определялся чаще у детей II группы (р<0,05), у детей I группы в 9,8 % случаев выявлялось нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (р<0,05). Результаты первичного УЗИ головного мозга чаще выявляли патологические изменения у детей I группы —

в том числе, внутрижелудочковые кровоизлияния и кисты сосудистых сплетений (р<0,05), у детей данной категории изменения сохранялись более длительно (р<0,01). При этом у 41,9 % детей I группы и у 4,7 % детей II группы имелось сочетание патологических УЗИ-феноменов (р<0,005) (рис. 6).

УЗН внутренних органов У 311 тсвобедр енных су ставов ЭКГ ЭхоКГ

УЗИ головного мозга в первые месяцы жизни

УЗН головного мозга к год)- жюнн

»41.8

¿1 50.8 |

шЬ.в

40

60

0 20 я I группа «П группа

Рис. 6. Частота выявлении патологических изменений при проведении инструментального обследования детей

Оценка неврологического статуса и психомоторного развития детей.

У всех обследованных детей по совокупности клинико-анамнестических сведений, а также результатов УЗИ диагностировано гипоксически-токсическое/ишемическое поражение головного мозга. Особенности неврологического статуса обследованных детей представлены на рисунке 7.

дпффушпл мышечная гппертонна

днффучнаямышечняя гипотония ,„.

ш

снижение мышечиою тонуса в руках, повышение в | и ногах П

асимметрия рефлексов и мышечного тонуса в конечностях

ш 32.8(

¡м

1 5.1'

20.:

мышечным тонус не гтшенсн ........^: ■

норшяшацня мышечного тонуса к году

146:

непаралшическое сходящееся косоглазие непарапишческос расходящееся кооогяйчие 4.1|

спыпгомГрефе в первом полугодии ;шяш

•т^ 54.1

I 62.1

0 10 20 30 40 50 60 ■ I группа ■ II группа

Рис. 7. Особенности неврологического статуса обследованных детей

Мышечный тонус у детей обеих групп чаще менялся по типу диффузной мышечной гипотонии. У детей I группы по сравнению с детьми II группы чаще имела место асимметрия мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в конечностях (р<0,001). Нормальный тонус в течение года отмечался у 15,3 % детей II группы, и ни у одного ребенка I группы (р<0,005). К году неизмененный мышечный тонус чаще определялся у ВИЧ-негативных детей (р=0,0000).

У 3 ВИЧ-инфицированных детей персистировал асимметричный шейно-тонический рефлекс до 8—10 месяцев, в группе ВИЧ-негативных детей подобного не определялось (р<0,05), у 3 детей 1 группы месяца имели место гиперкинезы (рук, языка) (р<0,05).

В обеих группах отмечалась задержка психомоторного развития (табл. 1), более выраженная у детей I группы (р=0,000000), вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, а также от того, назначена ли ребенку ВААРТ, не выявлено. Обращает на себя внимание то, что ни один ВИЧ-позитивный ребенок не начинал стоять без опоры в возрасте до года, в то время как 20,4 % детей II группы овладели этим навыком (р<0,001). Выявлена обратная корреляция параметров физического развития при рождении и оценок по Апгар и сроков появления некоторых навыков моторного развития у детей обеих групп 0X0,05).

Таблица 1

Сроки овладения моторными навыками

I группа II группа

Моторные навыки М±тх, мес. М±тх, мес.

к Удерживание головы 3,2±0,1 2,5±0,1

ч Переворачивание со спины на живот 6,1±0,3 5,2±0,1

о 12 Переворачивание с живота на спину 7,6±0,3 6,1±0,1

В в Сидение 11,8±0,5 8,9±0,1

о В Вставание на четвереньки 9,9±0,4 7,1±0,1

Я О Стояние у опоры 13,0±0,6 9,4±0,1

Ч Хождение у опоры 13,3±0,6 9,6±0,1

Удерживание головы 3,9±0,2 2,8±0,1

и Переворачивание со спины на живот 7,7±0,5 5,6±0,2

к я о Переворачивание с живота на спину 9,1±0,5 6,4±0,1

а о Сидение 13,7±1,0 9,6±0,2

я о ц; Вставание на четвереньки 11,4±0,8 7,8±0,2

о К Стояние у опоры 14,0±0,9 10,0±0,2

Хождение у опоры 14,3±0,9 10,2±0,2 |

В обеих группах наблюдалась задержка речевого развития, более выраженная у ВИЧ-позитивных детей. Так, средний возраст начала гуления в I группе составил 6,8±0,4 мес, во II группе — 2,8±0,1 месяцев мес. (р<0,001). Возраст начала лепета — соответственно, 9,8±0,4 мес. и 7,3±0,3мес. (р<0,001).

Проявления гипервозбудимости отмечались у 26 детей (44,9 %) I группы и у 48 детей (49,0 %) II группы. Нарушения сна в течение года имели место у 4 (6,9%) ВИЧ-позитивных и у 11 (11,2%) ВИЧ-негативных детей. Тремор подбородка отмечался у 11 (19,0%) детей I группы и у 26 (26,5 %) детей II группы, тремор рук — соответственно, у 7 (12,1 %) и 7 (7,1 %) детей.

При оценке эмоционального статуса установлено, что у 81,1 % детей I группы отмечалось уплощение эмоций со снижением интереса к окружающему, проявления негативизма наблюдались у 10,3 % детей. Во II группе положительный эмоциональный фон имел место у 87,8 % детей (р<0,001), негативизм выявлен лишь у 1 ребенка (р<0,01), уплощение эмоций — в 4,1 % (р<0,001).

Согласно результатам количественной оценки развития детей по методике Л. Т. Журба, Е. М. Мастюковой (1981 г.), наиболее постоянными признаками, отличающими ВИЧ-позитивных детей от ВИЧ-негативных, явились более низкие оценки по параметрам «коммуникабельность», «голосовые реакции», «цепные симметричные рефлексы», «сенсорные реакции», «мышечный тонус», а также более высокий уровень стигматизации (р<0,05), при этом ни в один период не выявлено различий в суммарных оценках результатов тестирования между доношенными и недоношенными детьми I группы. Средние значения суммы баллов у ВИЧ-позитивных детей в течение года сохранялись на уровне, соответствующем задержке развития, с постепенным снижением значений с течением времени. Начиная с первого месяца, суммарные оценки доношенных детей I группы имели более низкие значения, чем у детей II группы (р<0,001). Во II группе суммарные оценки недоношенных детей являлись более низкими во все периоды (р<0,05). Сравнение результатов обследования недоношенных детей двух групп выявило более низкие оценки у недоношенных ВИЧ-инфицированных детей в течение всего года жизни (р<0,001).

Необходимо отметить снижение показателей коммуникабельности и голосовых реакций у детей обеих групп, в большей степени выраженное у ВИЧ-инфицированных детей, что объясняется сенсорной и эмоциональной депривацией, характерной для условий закрытого детского учреждения.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, выявлены нормальные значения показателей массы тела, длины тела,

окружности груди и относительно низкие значения показателей окружности головы. В динамике наблюдения отмечено отставание в физическом развитии у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, наиболее выраженное у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, при этом в первую очередь различия выявляются при сравнении показателей массы тела.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, позволила отнести всех обследованных детей к III—V группам здоровья. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными детьми чаще выявляются аллергическая и ортопедическая патология, хронический вирусный гепатит С, чаще определяются маркеры ЦМВ инфекции. Для ВИЧ-позитивных детей характерны более позднее начало прорезывания зубов и меньшее количество зубов к году жизни. ОРВИ у ВИЧ-позитивных детей чаще сопровождается явлениями дыхательной недостаточности, осложняется поражением JIOP-органов и развитием пневмонии.

3. У всех обследованных детей в неонатальном периоде выявлено гипоксически-токсическое или гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, чаще клинически проявляющееся диффузной мышечной гипотонией. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными детьми мышечная гипотония чаще имеет асимметричный характер и сопровождается анизорефлексией, реже происходит нормализация мышечного тонуса к году жизни. У всех детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, выявлена задержка психомоторного и речевого развития, а также снижение уровней коммуникабельности и голосовых реакций, раньше возникающее и более выраженное у ВИЧ-позитивных детей. Для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характерно нарушение сенсорного развития, уплощение эмоций и негативизм.

4. Подтверждена информативность ПЦР-диагностики перинатальной ВИЧ-инфекции с первых месяцев жизни, ИФА и иммунного блоттинга — с возраста 9 месяцев. В периферической крови у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией отмечен более низкий уровень гемоглобина, более низкие значения цветового показателя и относительного содержания лимфоцитов, но более высокий уровень эозинофилов и моноцитов по сравнению с результатами анализов крови ВИЧ-негативных детей. УЗИ головного мозга ВИЧ-позитивных детей чаще выявляет отклонения от нормы с сохранением патологических изменений к году жизни у 17,3 % детей. У 29,3 % ВИЧ-позитивных детей при проведении ЭКГ обнаружены отклонения, у 12,5 % детей при проведении УЗИ внутренних органов диагностируются аномалии развития желчного пузыря.

5. Проведенный анализ терапии ВИЧ-инфекции показал ее высокую

эффективность, подтвержденную уменьшением количества копий РНК ВИЧ и увеличением значений иммунорегуляторного индекса, а также безопасность (отсутствие побочных эффектов). Влияния высокоактивной антиретровирусной терапии на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-позитивных детей первого года жизни не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая частоту инфекционной, соматической и неврологической патологии у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения, необходимо комплексное обследование таких детей, включающее не только их осмотр и наблюдение в динамике врачами-специалистами, но и проведение лабораторных тестов (ПЦР, ИФА, иммунный блоттинг) и инструментального исследования (УЗИ внутренних органов и головного мозга, ЭКГ, ЭхоКГ).

2. При оценке динамики развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения, следует учитывать, что у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией отмечаются более низкие показатели массы тела с первых месяцев жизни по сравнению с показателями сверстников, у которых вертикальная трансмиссия ВИЧ не реализовалась, с возраста 6 месяцев выявляются более низкие показатели длины тела, с первых месяцев жизни выявляется более выраженное отставание в психомоторном и речевом развитии.

3. Выявленные у всех детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, нарушения физического, психомоторного и речевого развития свидетельствуют о необходимости включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий методик, направленных на предупреждение и устранение данных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. АрхиповаЮ.А. Особенности поражения нервной системы у детей, рожденных от наркозависимых матерей // «Первый Балтийский конгресс по детской неврологии»: материалы. Под ред. проф. Гузевой В.И., ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия». СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. С. 6—7.

2. Особенности физического развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни / Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., АрхиповаЮ.А., Силецкая В.М. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы конгресса. СПб.: Специальная литература, 2007. С. 157.

3. Дети от ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики:

манифестация наркотического абстинентного синдрома / Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., Архипова 10.А., СилецкаяВ.М. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 19— 22 февраля 2008 г. С. 329—330.

4. Оценка основных антропометрических данных ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни / Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., Архипова ГО.А., Сидецкая В.М. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 19—22 февраля 2008 г. С. 330.

5. Опыт применения виферона в комплексной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей, рожденных ВИЧ-позитивных женщинами / Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., Силецкая В.М., Архипова Ю.А. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 19—22 февраля 2008 г. С. 331.

6. Тимченко В.Н., Гузева В.И., Архипова Ю.А. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции // Детские инфекции. 2009. Т. 8. № 1. С. 32—-35 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

7. Дети ВИЧ-позитивных женщин: инфекционная заболеваемость на первом году жизни / Тимченко В.Н., Джангавадзе Н.Д., Филимонова А.Ф., Архипова Ю.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы Конгресса. СПб.: Специальная литература, 2008. С. 140.

8. Архипова Ю.А. Особенности психомоторного развития ВИЧ-позитивных детей первого года жизни // «Второй Балтийский конгресс по детской неврологии»: тезисы. Под ред. проф. Гузевой В.И., ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия». СПб.: Изд-во «Стикс», 2009. С. 10.

9. ВИЧ-инфекция у детей и подростков Санкт-Петербурга / Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Булина О.В., Капустина A.C., Волкова Г.В. Детские инфекции. 2010. Т. 9. № 1. С. 13—17 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

10. Джангавадзе И.Д., Архипова Ю.А. Подготовительные этапы развития активной речи у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами // Научно-практическая конференция «Когнитивные и речевые расстройства у детей» 4 июня 2010 года. Тезисы. Под редакцией профессора Гузевой В.И. СПб, 2010. С. 18—19.

11. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А. Особенности физического развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами // Педиатр. 2010. Т. Г. №2. С. 97—101.

12. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А. Особенности развития детей первого года

жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией // Педиатр. 2010. Т. I. № 1. С. М83— М84.

13. Тимченко В.Н, АрхиповаЮ.А. Поражение желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции у детей // Детские инфекции. 2010. Т. 9. № 3. С. 22—26 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

14. Тимченко В.Н, АрхиповаЮ.А, БулинаО.В. ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). Методические рекомендации для врачей, студентов V—VI курсов педиатрического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов. Под редакцией д.м.н, профессора Тимченко В.Н. Издание СПбГПМА. 2011. 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ИФА — иммуноферментный анализ

НАС — наркотический абстинентный синдром

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ЦНС — центральная нервная система

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ЦМВ — цитомегаловирус

CD3 — Т-лимфоциты

CD4 — Т-хелперы

CD8 — Т-цитотоксические лимфоциты CD4/CD8 — иммунорегуляторный индекс

Лицензия № 020383 от 44 апреля 1998 г.

Подписано в печать 24.01.2011. Ф-т 60x84'/,,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зап. Na 7_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире ежедневно происходит заражение ВИЧ-инфекцией свыше 7 тыс. человек. По информации объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу UN AIDS, в мире зарегистрировано 33,3 миллиона человек, живущих с ВИЧ, 25 миллионов уже умерли от этой инфекции [34]. Отмечается неблагоприятная тенденция роста числа инфицированных ВИЧ, в том числе в России [25, 113,214].

В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем* является рост распространенности в популяции ВИЧ-инфекции, в том числе среди, женщин детородного возраста [33, 34, 87, 94], которые при этом часто социально неблагополучны, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают хроническими вирусными гепатитами В, С, сифилисом, другими заболеваниями [65]. Наметившийся рост гетеросексуального компонента- в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин [18].

В эру ВАЛЕТ количество родов у ВИЧ-позитивных женщит увеличилось на 150 % по сравнению с периодом отсутствия, ВААРТ, заг то же время количество родов у неинфицированных ВИЧ женщин увеличилось лишь на 5 % [190]. В связи, с этим происходит неуклонное возрастание количества детей, инфицированных ВИЧ в результате вертикальной трансмиссии, в том числе оставшихся без попечения, пребывающих в закрытых детских учреждениях и нуждающихся в комплексной медицинской, педагогической и социальной реабилитации [28, 34, 118]. Так, риск перинатальной трансмиссии без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40 % [17, 18, 28, 63, 68, 87, 93, 94, 111, 165], а более 90 % детской ВИЧ-инфекции является ее результатом [11,18,34, 94, 201].

В настоящее время дети составляют 5—10 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов [18, 34, 68,188, 201].

Патогенетические особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста состоят в развитии процесса на фоне функционально незрелого иммунитета [1, 109, 215].

Патологическое течение беременности, интеркуррентные заболевания матери, прием различных препаратов во время беременности оказывают влияние на течение ВИЧ-инфекции у детей, сопровождающейся поражением ЦНС, нарушениями психомоторного, речевого и физического развития, увеличением показателей заболеваемости [21, 47, 94, 124, 158, 195]. Перинатальная ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на физическое развитие детей, приводя к его задержке и дисгармоничности [11, 78, 88, 173].

Среди органных поражений отмечена высокая частота встречаемости заболеваний крови, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, сердечно-сосудистой и нервной систем-[1, 21, 64, 88, 96, 122, 130; 145; 156, 174, 216]. Инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции часто4протекают тяжело, заболевания часто рецидивируют, возможна генерализация инфекции, уровень смертности высокий [21, 177].

Необходимо отметить, что изменения состояния здоровья характерны,и для; неинфицированных ВИЧ детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции [48, 87, 91, 166]. У таких детей также отмечается увеличение заболеваемости и смертности, в том числе, синдрома внезапной- смерти, нарушение физического» и психомоторного развития; часто определяется патология, со стороны ЦНС [1, 21, 64, 96; 122, 130, 145, 156, 174, 216]. Раннее развитие детей ВИЧ-инфицированных женщин замедлено относительно детей неинфицированных ВИЧ женщин [100, 130, 166]. У неинфицированных ВИЧ-детей ВИЧ-позитивных женщин чаще выявляются врожденные пороки развития, главным образом, мочеполовой системы и сердечно-сосудисто» системы, [193]. Также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции отличает более низкий интеллектуальный уровень [127].

Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются своевременное и полное обследование, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, химиопрофилактика ВИЧ и оппортунистических инфекций, своевременное назначение антиретровирусной. терапии и лечение сопутствующей патологии. Необходимо проведение комплексной медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, в том числе, оставшимся без попечения и пребывающим в условиях закрытого-детского учреждения, что сопровождается неизбежной депривацией.

Возросшая частота данной патологии вызывает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка. При этом данные литературы о комплексной оценке состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, отсутствуют.

С учетом вышеизложенного, представляется целесообразным изучение влияния различных неблагоприятных антенатальных и' постнатальных факторов' на состояние здоровья-, детей ВИЧ-инфицированных женщин, определение частоты сопутствующей патологии, заболеваемости, выраженности нарушений, со стороны, нервной системы, задержки психомоторного и физического развития,- у детей с неблагополучным^ биологическим и социальным1 анамнезом, воспитывающихся в-специфических условиях закрытого детского учреждения.

Цель исследования

Оценить здоровье детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях специализированного закрытого детского учреждения, для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить физическое развитие детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского учреждения.

2. Определить особенности клинического течения соматической и инфекционной патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧпозитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.

3. Представить особенности неврологической патологии и динамику психомоторного развития детей первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией, а также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, неинфицированных ВИЧ.

4. Изучить особенности лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.

5. Оценить безопасность и эффективность схем высокоактивной антиретровирусной терапии и их влияние на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.

Научная новизна исследования

1. Впервые представлена комплексная оценка, соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными. женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка.

2. Представлена динамика физического и психомоторного развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными- женщинами и оставшихся без попечения родителей.

3. Проанализированы результаты клинико-лабораторных* и инструментальных методов обследования детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского' учреждения.

4. Проведена оценка влияния высокоактивной антиретровирусной терапии на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.

Практическая значимость

Уточнены клинические проявления перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, родившихся на различных сроках гестации. Установлены частота и характер соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. Показана-необходимость комплексного подхода к оценке психомоторного развития детей-первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в- том* числе с использованием методик балльной оценки развития.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 156 детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка (личное участие 100 %). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (личное участие 100 %).

По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов -исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей,1 рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и« пребывающих в' условиях Специализированного дома ребенка, частота' реализации вертикальной трансмиссии ВИЧ составила 15,8 %. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей первого-года жизни характеризуются-полиморфизмом, I в том числе, задержкой физического и психомоторного развития, более частым' выявлением- ортопедической патологии, и аллергических заболеваний, более* поздними сроками-прорезывания зубов. Также перинатальная-ВИЧ-инфекция! чаще сопровождается развитием хронического вирусного гепатита С в результате вертикальной трансмиссии и более частым выявлением маркеров^ ЦМВ инфекции.

2. У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, в 100 % случаев выявляется задержка психомоторного и речевого развития, в большей степени выраженная1 у детей с перинатальной' ВИЧ-инфекцией. Поражение нервной системы и выраженность, задержки психомоторного развития являются маркером ВИЧ-инфекции и имеют клинические особенности по сравнению с неинфицированными ВИЧ детьми из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Задержка психомоторного и речевого развития, а также нарушения эмоционального фона прогрессируют по мере развития заболевания.

3. В динамике лабораторного обследования подтверждена определяющая роль ПЦР-диагностики вертикальной трансмиссии ВИЧ, в то время как серологические методы (иммуноферментный анализ, иммунный блоттинг) становятся информативными у детей с возраста 9 месяцев. При проведении УЗИ головного мозга у ВИЧ-позитивных детей по сравнению с ВИЧ-негативными сверстниками чаще выявляются патологические изменения, в том числе, внутрижелудочковые кровоизлияния и кисты сосудистых сплетений, а также сочетание патологических УЗИ-феноменов. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией при проведении ЭКГ отклонения выявлены в 29,3 % случаев, УЗИ органов брюшной полости у 12,5 % ВИЧ-позитивных детей позволяет выявить аномалии развития желчного пузыря.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты внедрены в практическую деятельность СПб ГУЗ «Детская инфекционная' больница № 3», СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника №45», СПб ГУЗ «Городская поликлиника №27», СПб ГУЗ« «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)»; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава; материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация)» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация и публикация материалов исследования Материалы и основные положения диссертации доложены на: Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007 г.),

XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2008 г.), VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008 г.), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург,

2009 г.), IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург — 2010» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» в рамках I научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и кафедры нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе — 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Основные положения иллюстрированы 35 таблицами и 5 рисунками.

выводы

1. У новорожденных детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами; выявлены нормальные значения показателей массы тела, длины тела-, окружности груди и относительно низкие значения показателей окружности головы. В динамике наблюдения отмечено отставание в физическом развитии у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, наиболее выраженное у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, при этом в первую очередь различия выявляются при сравнении показателей массы тела.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, позволила отнести всех обследованных детей к 1П—V группам* здоровья. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными детьми чаще выявляются, аллергическая и ортопедическая патология, хронический вирусный гепатит С, чаще определяются маркеры ЦМВ инфекции. Для ВИЧ-позитивных детей1 характерны более позднее начало прорезывания зубов-и меньшее количество зубов к году жизни: ОРВИ у ВИЧ-позитивных детей чаще сопровождается* явлениями дыхательной недостаточности, осложняется^ поражением ЛОР-органов и развитием пневмонии.

3. У всех обследованных детей в неонатальном периоде4 выявлено1 гипоксически-токсическое или> гипоксически-ишемическое поражение- ЦНС, чаще клинически проявляющееся диффузной мышечной гипотонией. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией- по сравнению с ВИЧ-негативными детьми мышечная гипотония чаще имеет асимметричный характер и сопровождается* анизорефлексией, реже происходит нормализация мышечного тонуса к году, жизни. У всех детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, выявлены задержка психомоторного и речевого развития, а также снижение уровней коммуникабельности и голосовых реакций, раньше возникающее и более выраженное у ВИЧ-позитивных детей. Для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характерно нарушение сенсорного развития, уплощение эмоций и. негативизм.

4. Подтверждена информативность ПЦР-диагностики перинатальной ВИЧ-инфекции с первых месяцев жизни, ИФА и ИБ — с возраста 9 месяцев. В периферической крови у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией отмечен более низкий уровень гемоглобина, более низкие значения цветового показателя, относительного содержания лимфоцитов, но более высокий уровень эозинофилов и моноцитов по сравнению с результатами анализа крови ВИЧ-негативных детей. УЗИ головного мозга ВИЧ-позитивных детей чаще выявляет отклонения от нормы с сохранением патологических изменений к году жизни у 17,3 % детей. У 29,3 % ВИЧ-позитивных детей при проведении ЭКГ обнаружены отклонения, у 12,5 % детей при проведении УЗИ внутренних органов диагностируются аномалии развития желчного пузыря.

5. Проведенный анализ терапии ВИЧ-инфекции показал ее высокую эффективность, подтвержденную уменьшением количества копий РНК ВИЧ и увеличением значений иммунорегуляторного индекса, а также безопасность (отсутствие побочных эффектов). Влияния высокоактивной антиретровирусной терапии на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-позитивных детей первого года жизни не установлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая частоту- инфекционной, соматической и неврологической патологии у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения, необходимо комплексное обследование таких детей, включающее не только их осмотр и наблюдение в динамике врачами-специалистами, но и проведение лабораторных тестов (ПНР, ИФА, иммунный блоттинг) и инструментального исследования (УЗИ внутренних органов и головного мозга, ЭКГ, ЭхоКГ).

2. При оценке динамики развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения, следует учитывать, что у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией отмечаются более низкие показатели массы тела с первых месяцев жизни по сравнению с показателями сверстников, у которых вертикальная трансмиссия ВИЧ не реализовалась, с возраста 6 месяцев выявляются более низкие показатели, длины тела, с первых месяцев жизни выявляется более выраженное отставание в психомоторном и речевом развитии.

3. Выявленные у всех детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, нарушения физического, психомоторного и речевого развития свидетельствуют о необходимости включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий методик, направленных на предупреждение и устранение данных нарушений.