Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Эмоциональные нарушения и качество жизни у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (клинико-психологический и реабилитационный аспекты)

Актуальность исследования

Масштабы распространения зависимости от психоактивных веществ среди населения Республики Казахстан в 2001 году достигли критического уровня: 4,8 % от населения PK являются зависимыми от ПАВ, из них 1,7 % -наркозависимыми. Абсолютное число наркопотребителей составило 165— 186 тысяч человек (Алтынбеков С. А., Катков А. JL, Мусинов С. Р., 2003). Среди зарегистрированных в Республике Казахстан людей с ВИЧ 77 % приходится на постоянных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), 76 % - на мужчин, 72 % - на лиц, не имеющих работы, 64 % — на лиц в возрасте 15—29 лет (Алтынбеков С. А., 2004). В последние годы неуклонно возрастает регистрация передачи ВИЧ половым путем, на долю которой в структуре впервые зарегистрированных случаев в 2004 г. пришлось 29 % (2001 год - 5 %) (Кузнецов Н. П. и др., 2004—2005).

Общими тенденциями распространения являются следующие: неконтролируемый рост заболеваемости и болезненности по данному профилю; основным наркотиком, особенно для внутривенного употребления, становится героин плохого качества, внутривенное потребление наркотиков - основная причина стремительного распространения ВИЧ/СПИДа и других заболевании, передающихся через кровь (Кумпл Ф., Франки С., 2002). Быстрое расширение злоупотребления наркотиками в СНГ было связано с: 1) устойчивым увеличением использования героина и других «тяжелых» наркотиков; 2) внутривенного способа введения наркотиков, распространением ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов; 3) резким снижением возраста вовлекаемых в наркозависимость (подростки, дети) (ООН, 2002). Коморбид-ность наркомании и ВИЧ-инфекции доказана многими авторами (Должан-ская Н. А. и др., 2000; Бохан Н. А. и др., 2003; Лобзин Ю. В. и др., 2003; Па-хунова И. И. и др., 2003; Sternhell. Р. S et al., 2002).

В России за последние 10 лет число смертельных случаев в результате употребления ПАВ возросло в 12 раз, а среди детей - в 42 раза (Герасименко Н., Зыков О., Пелипас В., 1998). Зарубежными авторами указывается на повышенный суицидальный риск и высокую смертность у больных наркоманиями (Groughau J. Z., Miller J. P., Wagelin D., Whitman B. J., 1982; ShufmanN. E. et al., 1994). Склонность лиц, злоупотребляющих ПАВ, к рискованному поведению и поиску ощущений может усугубить риск ВИЧ-инфекции и стать фактором, препятствующим успешности профилактических мероприятий (Бузина Т. С., 1998).

Многие авторы отмечают у больных наркоманиями расстройства эмоциональной сферы в виде депрессии и дистимии (Пятницкая И. Н., Рохлина М. Д., Врублевский А. Г., 1990; Зерником Е. Ц. и др., 2000). В период установления диагноза ВИЧ-инфекции наблюдаются проявления крайней степени социально-психологической дезадаптации пациентов в виде суицидального поведения (Беляева В. В., Покровский В. В., Ручкина Е. В., 1996). Аффективные расстройства в ряде случаев предполагают к злоупотреблению психоактивными веществами, что также создает определенный риск инфицирования ВИЧ (М. Constantini-Ferrado et al., 1997). У людей с депрессивными расстройствами в преморбиде и при этом еще злоупотребляющих наркотиками риск инфицирования ВИЧ в 1,4 раза выше, чем в общей популяции (Stosropf С. Н. et al., 2001). Низкая эффективность реабилитационных программ для больных наркоманией, практическое отсутствие патогенетически обоснованных мероприятий для лиц с коморбидной патологией (ВИЧ - наркомания) определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Цель - изучение психического здоровья и качества жизни больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и разработка основных направлений реабилитации данного контингента.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Изучить распространенность случаев депрессивных расстройств с различной степенью выраженности и суицидальных тенденций у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

2. Определить клинические особенности наркотического опьянения и абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

3. Изучить индивидуальные реакции на факт инфицирования ВИЧ больными опийной наркоманией и определить типологию стадий процесса принятия факта неизлечимой болезни данным контингентом.

4. Изучить взаимосвязи динамики аффективных нарушений со стадиями процесса принятия факта неизлечимой болезни.

5. Разработать основные направления психотерапевтической работы с больными опийной наркоманией, инфицированными ВИЧ, с учетом принятия факта неизлечимой болезни.

6. Провести анализ качества жизни ВИЧ-инфицированных больных с опийной зависимостью, прошедших курс психотерапии, центрированной на принятие факта неизлечимой болезни.

Научная новизна

Комплексное исследование по изучению распространенности эмоциональных расстройств у ВИЧ-инфицированных больных опийной наркоманией позволило показать клинико-динамические и социально-психологические особенности в субпопуляциях больных наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами. Впервые разработана типология индивидуальных процессов принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ/СПИДа) больными опийной наркоманией, на основе которых определены стадии принятия неизлечимой болезни. Установлены закономерности распределения расстройств эмоциональной сферы по степени их тяжести в зависимости от типа принятия факта неизлечимой болезни. Описаны особенности абстинентного синдрома и наркотического опьянения у больных наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

Практическая значимость

Выделенные мишени психотерапевтического воздействия и стадии принятия неизлечимой болезни позволили разработать основные направления психотерапии, центрированной на процессах принятия факта неизлечимой болезни больными опийной наркоманией, инфицированными ВИЧ, способствующие повышению качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность тяжелых случаев депрессии у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, зависит от наличия комор-бидной патологии (опийная наркомания, ВИЧ-инфекция) и принятия факта наличия неизлечимой болезни, закономерно ведущей к смерти.

2. Эмоционально-поведенческое реагирование на факт наличия неизлечимого заболевания является индикатором стадий процесса принятия факта неизлечимого заболевания больными опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ: психологической защиты; фрустрации (стадия слома психологической защиты) и компенсации (стадия принятия болезни).

3. Смещение депрессии по степени выраженности зависит от стадии принятия факта ВИЧ-инфицирования.

4. Психотерапия, центрированная на процессах принятия факта неизлечимой болезни больными опийной наркоманией, является фактором, повышающим качество жизни.

Внедрение результатов

Разработанная программа реабилитации больных опийной наркоманией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в условиях терапевтического сообщества внедрена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Областном наркологическом центре (Караганда), Областном центре по профилактике и борьбе со СПИД

Караганда), Областном наркологическом диспансере (Астана), Областном медицинском центре по лечению зависимостей (Кзыл-Орды); Областном наркологическом диспансере (Алматы), Областном наркологическом диспансере (Шымкент); на кафедре психотерапии и наркологии Медакадемии (Семипалатинск); Кафедре психологии Университета (Павлодар), в Образовательном проекте Управления по Контролю за Наркотиками и Преступлениями ООН, Региональном Представительстве по Центральной Азии.

Апробация работы

Доклады, сообщения по теме диссертации сделаны на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации, профилактики наркозависимости и организация современной наркологической службы» (24—25 января 2002 г., Павлодар); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» (25—26 апреля 2002 г., Павлодар); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, лечения и реабилитации наркозависимости у детей и подростков» (27—28 марта 2003 г., Павлодар); Республиканском семинаре Комитета по борьбе с наркоманией и наркобизнесом Министерства юстиции Республики Казахстан «Актуальные вопросы лечения и реабилитации наркозависимых в Казахстане» (15 октября 2003 г., Семипалатинск); Международном семинаре (совместно с Управлением по Наркотикам и Преступности ООН и Глобальной Программой по Оценке Наркомании) «Развитие сети услуг по профилактике ВИЧ/СПИДа и лечению потребителей инъекционных и других наркотиков в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане» (23—25 марта 2004 г., Павлодар); II Казахстанском съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов с международным участием (9—10 сентября 2004 г., Павлодар); Международной конференции «Актуальные проблемы профилактики распространения наркомании и ВИЧ/СПИДа в Республике Казахстан и Центральной Азии» (29—30 сентября 2005 г., Павлодар).

Публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 19 работ.

Объем и структура

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 239 источников, в том числе 189 отечественных и 50 иностранных. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками.

148 ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение расстройств эмоциональной сферы показало наличие достоверных различий в частоте случаев специфических расстройства зрелой личности (Р60), депрессивных эпизодов (Р32), рекуррентных (РЗЗ) и хронических аффективных расстройств (Р34), расстройств психической адаптации в группах больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

1.1. Относительные риски наличия психической патологии в виде специфических расстройств зрелой личности у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (57,5±8 %), в среднем в 2,9 раза выше, чем у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом (20,1 ±6,6 %).

1.2. У больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими отрицательный ВИЧ-статус, относительные риски случаев тяжелых форм депрессии достоверно выше, а легких форм депрессии - ниже. Наличие ВИЧ-инфекции (положительный статус ВИЧ) выступает как фактор риска развития более тяжелых форм депрессии у больных опийной наркоманией.

1.3. Среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с больными опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом относительные риски распространенности случаев суицидальных мыслей превышают в 3,4, а относительные риски распространенности случаев попыток суицида — в 18,2 раза.

2. Установлены клинико-динамические особенности абстинетного синдрома и наркотического опьянения у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

2.1. В структуре абстинентного синдрома у больных с положительным ВИЧ-статусом в 1,3 раза чаще (Р<0,05 и Р<0,01) встречаются жалобы, относящиеся к психической сфере (90,8<98,1 >99,8 % и 77,8±8,8 %), и проявления депрессии - в 3,2 раза (42,6±8 и 13,2±5,5 %) по сравнению группой больных ВИЧ-отрицательных.

2.2. Выявлена тенденция смещения превалентности положительно окрашенных эффектов наркотического опьянения в сторону отрицательно окрашенных форм после ВИЧ-инфицирования. Эйфорические переживания в структуре наркотического опьянения как явные или ведущие встречались у 50,5 %; после инфицирования ВИЧ и осведомленности о наличии данного заболевания таких больных не было. «Гиперактивация поведения» составляла 39,6 и 3 %.

2.3. Отмечено достоверное увеличение частоты случаев негативных переживаний: «гипотимия» - увеличение в 5,2 раза; «депрессия» - в 15,4 раза; «суицидальная направленность» - в 35,2 раза и «аутизация» — в 31,7 раза; «дисфория» - в 5,4 раза; «агрессия» - в 8,7 раза; «гнев» - в 10,7 раза; «психический дискомфорт» - в 15,1 раза; «физический дискомфорт» - в 8,2 раза.

3. Комплексное клинико-динамическое и экспериментально-психологическое исследование позволило выделить основные стадии процесса принятия факта ВИЧ-инфицирования: психологической защиты (16,0±8,6 %), фрустрации или слома психологической защиты (74,5±9,3 %), компенсации или принятия болезни (9,5±5 %).

3.1. Для стадии психологической защиты характерны легкие и умеренные депрессивные эпизоды; стадии фрустрации — депрессивные расстройства с более тяжелой степенью выраженности; в стадии компенсации отмечается смещение в сторону менее выраженных форм.

4. Психотерапия, центрированная на процессы принятия пациентом факта неизлечимого заболевания (ВИЧ), позволила добиться положительной динамики депрессивной симптоматики.

4.1. Депрессивные эпизоды умеренной степени выраженности в среднем уменьшились на 10,2 % (с 40,8 до 30,6 %); случаи тяжелой депрессии -на 3,1 %(с 14,3 до 10,2%)

4.2. Не было зарегистрировано случаев завершенного суицида на протяжении клинического эксперимента в группе психотерапевтического воздействия (в контрольной группе эксперимента трое пациентов за период проведения эксперимента покончили жизнь самоубийством, что в среднем составило 6,1 % от числа контрольной группы).

5. На начало клинического эксперимента в обеих группах схема распределения «жизненной энергии» имела не форму ромба, а искаженного четырехугольника, где основная концентрация жизненной энергии приходилась на сферу «тело» (69,8 и 64,6 %). У пациентов исследуемой группы к моменту окончания эксперимента оценка качества жизни достоверно улучшилась, а у пациентов контрольной группы, напротив, достоверно отмечалась тенденция к ухудшению качества жизни.

5.1. Восстановление в сфере «контакты» на 6,7 %, или в 1,5 раза (14,7±2,1 и 21,4±2,2 %, Р^:0,05).

5.2. В сфере «будущее» качество жизни улучшилось на 7 %, или в 1,6 раза (11,2±1,6 и 18,1±1,9 %, Р4),05), а у пациентов контрольной группы, напротив, ухудшилось в среднем на 2,6 %, или в 1,2 раза (14,7±1,2 и 12,1 ±1,1 %, Р4),05).

5.3. Отмечается достоверная положительная динамика в плане восстановления процессов жизнедеятельности («деятельность») практически в 2 раза (4,3±1,2 и 8,4±1,4 %, Р^0,01).

6. Алгоритм психотерапии, центрированной на процессах принятия факта неизлечимого заболевания (ВИЧ), для больных опийной наркоманией должен учитывать стадию принятия факта неизлечимого заболевания, определяющую основную мишень воздействия и эмоционально-поведенческие индикаторы для адекватного выбора психотерапевтических мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Масштабы распространения зависимости от психоактивных веществ среди населения Республики Казахстан в 2001 году достигли критического уровня: 4,8 % от населения РК являются зависимыми от ПАВ, из них 1,7 % -наркозависимыми. Абсолютное число наркопотребителей составило 165— 186 тысяч человек (Алтынбеков С. А., Катков А. Л., Мусинов С. Р., 2003). Общими тенденциями распространения являются следующие: неконтролируемый рост заболеваемости и болезненности по данному профилю; основным наркотиком, особенно для внутривенного употребления, становится героин плохого качества, стоимость которого составляет 1—2 доллара за дозу; внутривенное потребление наркотиков — основная причина стремительного распространения ВИЧ/СПИДа и других заболевании, передающихся через кровь (Кумпл Ф., Франкл С., 2002). Анализ данных литературы свидетельствует о тенденции роста смертельных случаев в результате употребления ПАВ и резкого сокращения жизни среди больных наркоманией как в странах дальнего зарубежья, так и в СНГ (Врублевский А. Г. и др., 1994; Егоров В. Ф., 1995). В России за последние 10 лет число смертельных случаев в результате употребления ПАВ возросло в 12 раз, а среди детей — в 42 раза (Герасименко Н., Зыков О., Пелипас В., 1998). По данным официальной статистики, в России за последние 10 лет отмечается резкий рост уровня заболеваемости наркоманиями - в 12,8 раза (Иванец Н. Н., Анохина И. П., Стрелец Н. В., 1997).

Известно, что регулярное потребление наркотиков ведет к значительному росту числа случаев инфекционных заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают вирусные гепатиты (Кожевникова Г. М., 1999; Молькина Л. Г., 2002) и ВИЧ-инфекция, высокая заболеваемость которыми обусловлена, преимущественно, практикой обмена иглами ("\Мас1а К., 1999). Быстрый рост числа больных, высокая летальность, отсутствие надежных методов лечения и профилактики, наличие в мире увеличивающегося числа ВИЧ-инфицированных делают СПИД одной из наиболее важных медикосоциальных проблем здравоохранения (Хаитов Р. М., 1988; Покровский В. В., 2002). В перспективе следует ожидать рост смертности населения (как мужчин, так и женщин) наиболее активных, детородных возрастных групп (Эн-тинГ. М. и др., 1999).

Среди зарегистрированных в Республике Казахстан людей с ВИЧ 77 % приходится на постоянных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), 76 % — на мужчин, 72 % - на лиц, не имеющих работы, 64 % - на лиц в возрасте 15—29 лет (Алтынбеков С. А., 2004). В последние годы неуклонно возрастает регистрация передачи ВИЧ половым путем, на долю которой в структуре впервые зарегистрированных случаев в 2004 г. пришлось 29 % (2001 год - 5 %) (Кузнецов Н. П. и др., 2004—2005).

Настоящая работа посвящена исследованию аффективных расстройств и качества жизни у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Объектом исследования явились больные опийной наркоманией, представленные репрезентативной выборкой из числа пациентов областного наркологического диспансера г. Караганды и наркозависимые ВИЧ-инфицированные из областного центра СПИД г. Караганды.

Исследование состояло из двух частей. Первая часть являлась обсервационным исследованием и охватывала 294 больных опийной наркоманией, в том числе с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (149 человек). Средний возраст пациентов (количество полных лет на момент исследования) составил 29,5±0,9 года. Больные, инфицированные ВИЧ, оказались достоверно старше опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом в среднем на 1,8 года: 30,4±1,3 и28,6±1,1 года.

В отношении этнокультуральных характеристик нами было выявлено следующее. Среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, представители европеоидной расы встречаются достоверно чаще в среднем в 3,9 раза (75,8±6,9 и 19,5±6,4 %, при Р < 0,01) в сравнении с представителями монголоидной расы. Женщины составили 13,3±3, 9 % (39 человек), мужчины - 86,7±3, 9 % (255 человек).

В группу клинического эксперимента вошли больные опийной наркоманией (п=149) с сопутствующей ВИЧ-патологией, в том числе лица, которые проходили курс амбулаторной групповой психотерапии — 99 человек. Общие характеристики группы клинического эксперимента выглядят следующим образом: мужчины составили 83,2±6 % (124 человек), женщины — 16,8±6 % (25 человек). Средний возраст обследованных составил 30,4 года. 32 человека (21,4±9,1 %) по этнической принадлежности относились к представителям азиатской группы, 117 человек (78,6±6,9 %) - к европеоидной.

Среди больных опийной наркоманией с положительным ВИЧ-статусом в сравнении, с ВИЧ-отрицательными опийными наркозависимыми, достоверно реже встречаются лица, имеющие высшее образование, в среднем в 15,5 раза (1,3 % {0,7<>5,1} и 20,1±6,6 %, при Р <0,01) и достоверно чаще -лица со средним и среднеспециальным образованием, в среднем в 1,3 раза (86,6±5,5 и 68,1±7,6 %, при Р <0,01). В отношении трудовой занятости группа больных опийной наркоманией с положительным ВИЧ-статусом оказалась более уязвимой, чем группа наркозависимых, не имеющих ВИЧ. Так, среди больных наркоманией с положительным ВИЧ-статусом лица, которые нигде не работают и не учатся, составили 93,2 % (±4,1 %), в то время как среди наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом число лиц, которые нигде не работают и не учатся, было меньше 47,6 % (±8,2 %) - разница в 2 раза.

Относительные риски наличия случаев столкновения с правоохранительными органами в группе ВИЧ-инфицированных наркозависимых достоверно возрастают в 1,6 раза (Р<0,05), в сравнении с больными опийной наркоманией, не имеющими ВИЧ. Относительные риски случаев тюремного заключения, связанных с нарушениями закона среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, достоверно в 2,6 раза выше, чем у опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом.

Больные опийной наркоманией, инфицированные ВИЧ, реже обращаются за медико-социальной помощью и поддержкой в государственные медицинские организации. Исключение составляют такие программы снижения вреда (Harm Reduction), как «Обмен шприцев» и «Раздача презервативов».

Таким образом, по результатам сравнительного анализа представленных параметров можно сделать вывод, что больные опийной наркоманией, инфицированные ВИЧ, в сравнении с больными опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом, являются наиболее неблагоприятной группой в плане социальной адаптации. Среди них достоверно реже встречаются лица, имеющие собственную семью, работу, и достоверно чаще - лица с асоциальными и антисоциальными формами поведения. Данный контингент - ВИЧ-позитивные наркозависимые - также является наиболее уязвимой группой в отношении уровня форм психической деятельности, влияющих на уровень качества жизни.

Мы исследовали те клинические аспекты больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, которые оказывают определяющее влияние на эмоциональное состояние, поведение и, соответственно, на качество жизни данного контингента. Регистрировались выявленные в ходе дескриптивно-феноменологического анализа расстройства эмоциональной сферы в виде депрессии, тревоги и дисфории, а также связанные с ними нарушения поведения (агрессия, апатия, ажитация, акатизия, раздражительность). Из соматических жалоб, возникающих-при состоянии отмены, нами регистрировались ал-гический синдром - боли в суставах, мышечные боли и пр., сеностопатии, парестезии, вегетативные расстройства (тремор, тахикардия, озноб, ринорея, потливость, слезотечение), повышение/понижение АД, заложенность носа, диарея и т. д.

1 У больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 77,8 % (±8,8 %), а частота жалоб, относящихся к физической сфере, — 54,9 % (±8,1 %).

У больных опийной наркоманией с положительным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 98,1 % {90,8 %о99,3 %}, в то время как частота жалоб, относящихся к физической сфере, составила всего лишь 2,7 % {1,4<>6,9}. Низкая превалентность соматических жалоб в рамках абстинентного синдрома зависит от того факта, что соматические жалобы у данных больных являются перманентными и, соответственно, не играют существенной роли в их восприятии в период состояния отмены.

Несмотря на единую тенденцию в отношении превалирования психических жалоб над физическими, соотношение шансов в исследуемых подгруппах разное. У больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота психических жалоб в рамках состояния отмены в среднем в 1,4 раза больше, чем частота физических жалоб. В группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, аналогичное соотношение составило 36,3 раза (при Р<0,01).

Из эмоциональных нарушений у пациентов с положительным ВИЧ-статусом наиболее частыми являются депрессивные расстройства (42,6±8 %), наиболее редкими - тревожные расстройства (26,4±7,1 %) и дисфория (29,1±7,3 %). В группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом, наоборот, наиболее частыми являются дисфорические проявления (41,7±8,1 %), далее следуют тревожные расстройства (22,9±6,9 %) и наиболее редкими по частоте встречаемости являются депрессивные проявления — 13,2 % (±5,5 %).

Установлено, что у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с опийными наркозависимыми с отрицательным ВИЧ-статусом, в структуре абстинентного синдрома достоверно чаще (Р<0,05 и Р<0,01) встречаются жалобы, относящиеся к психической сфере — в среднем в 1,3 раза (90,8 %<98,1% >99,8 % и 77,8±8,8 %) и проявления депрессии - в среднем в 3,2 раза (42,6±8 и 13,2±5,5 %).

Таким образом, у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом абстинентный синдром в большей степени затрагивает физическую сферу или тело, а у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, абстинентный синдром в большей мере касается психической сферы.

Отмечается особенность распределения депрессии по степени ее выраженности в каждой подгруппе: у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом. Для этого мы исследовали эмоциональную сферу, а именно уровень депрессии у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами с использованием стандартизированной шкалы депрессии Бека (Веек, 1961).

Так, общее количество балов депрессии у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, составило 26,8 (±2,1) балла, а у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом - 16,6 (±1,9) балла, т. е. выраженность или удельная тяжесть депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицированных наркозависимых в среднем в 1,6 раза больше, чем у таких же больных, но не имеющих ВИЧ-заболевания.

В отношении превалентности случаев тяжелой депрессии можно констатировать тот факт, что относительные риски случаев выраженной и тяжелой депрессии достоверно (Р<0,05) в группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в среднем в 2,7 раза больше, чем у опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом (77,3±6,9 и 28,7±1,1 %).

Таким образом, на основании анализа представленных данных можно сделать вывод, что у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими отрицательный ВИЧ-статус, относительные риски случаев тяжелых форм депрессии достоверно выше, а легких форм депрессии — ниже. Т. е. наличие ВИЧ-инфекции (положительный статус ВИЧ) выступает как фактор риска развития более тяжелых форм депрессии у больных опийной наркоманией.

По данным нашего исследования, в выборке больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом у 29 человек, т. е. в 20,1 % случаев (± 6,6 %) было диагностировано то или иное специфическое расстройство личности. Относительные риски наличия сопутствующей психической патологии в виде специфических расстройств зрелой личности у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в среднем в 2,9 раза выше, чем у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом. Данный факт можно объяснить тем, что наличие ВИЧ-инфекции и процессы принятия данного диагноза являются факторами риска в отношении декомпенсации субкомпенсированных форм личностных расстройств (выраженные акцентуации) до уровня декомпенсированных форм личностных расстройств, приводящих к значительной социальной дезадаптации.

Наименее распространенной группой аффективных расстройств настроения явились хронические аффективные расстройства настроения, в том числе циклотимия (Б34.0) и дистимия (Р34.1): 5,5±3,6 % - в группе ВИЧ-положительных наркозависимых и 8,5±4,6 % — в группе ВИЧ-отрицательных наркозависимых. Наиболее частой оказалась группа рекуррентных аффективных расстройств настроения, включая единичные депрессивные эпизоды: 79,7±5,2 % — в группе ВИЧ-позитивных и 21,4±6,8 % - в группе ВИЧ-отрицательных больных опийной наркоманией

Среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с больными опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом, относительные риски распространенности случаев суицидальных мыслей превышают в 3,4, а относительные риски распространенности случаев попыток суицида — в 18,2 раза.

Дескриптивно-феноменологический анализ позволил выделить типологию эмоционально-поведенческих особенностей больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, характеризующих стадии принятия факта наличия неизлечимого заболевания: стадия психологической защиты, стадия фрустрации или слома психологической защиты и стадия компенсации или принятия болезни.

На стадии психологической защиты принятия болезни (ВИЧ/СПИДа), по данным нашего наблюдения, находилось 24 человека (27,8±8,6 %) от числа группы больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. На стадии фрустрации или слома психологической защиты принятия болезни (ВИЧ/СПИДа) находилось 66 человек (65,3±9,3 %). На стадии компенсации или принятия болезни (ВИЧ/СПИДа) находилось 10 человек (6,9±5 %) от числа группы больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Для каждой из перечисленных стадий определены основные эмоционально-поведенческие индикаторы.

Пациенты, которых мы отнесли к стадии психологической защиты, практически в 100 % случаев отметили тот факт, что у них изменилось состояние опьянения, в частности, в структуре наркотического опьянения появились такие компоненты, как физический и психический дискомфорт, раздражение и агрессивность, злобность и необъяснимая неудовлетворенность, мысли о нежелании жить. Этот факт свидетельствует о внутренней тревоге и страхе, с нашей точки зрения, связанных с принятием факта наличия ВИЧ.

Ведущей особенностью стадии провала (слома психологической защиты), или стадии фрустрации, является депрессивная симптоматика, проявляющаяся в выраженных и тяжелых депрессивных реакциях. Пациенты, которых мы отнесли к стадии фрустрации, отметили, что у них изменилось состояние опьянения, например, в структуре наркотического опьянения появились такие компоненты, как мысли о самоубийстве, физический и психический дискомфорт, витальная тоска и т. д.

Стадия принятия болезни, или стадия компенсации, характеризуется следующими особенностями или изменениями в эмоционально-поведенческой и когнитивной сферах. Пациент осознает и принимает свой диагноз, при этом отмечается улучшение его психического состояния. Происходит смещение депрессии в сторону менее выраженных форм. Уменьшается количество случаев суицидальной направленности: мыслей о самоубийстве и попыток суицида. Снижается уровень общей тревоги и психического напряжения. Происходит уменьшение количества случаев агрессивных форм поведения. Улучшаются взаимоотношения как с медперсоналом, так и с родственниками.

Аффективные расстройства настроения у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, по степени своей выраженности имеют различную превалентность в зависимости от того, на какой стадии указанного процесса находится больной.

Согласно показателям шкалы депрессии Бека, на стадии психологической защиты более чем у 10 больных, т. е. более чем в 40 % случаев либо не отмечалось признаков депрессии (8,3 % {1,2о27,6 %}), либо отмечались легкие или умеренные формы депрессии (41,6 %). На долю выраженной и тяжелой депрессии пришлось 58,4 % (10 человек с выраженной депрессией и 4 человека с тяжелой депрессией).

У всех пациентов (100 %), которые находились на стадии фрустрации, наблюдались выраженная либо тяжелая депрессия: у 10 человек (15,2 %) отмечались признаки выраженной депрессии, а у 56 (84,8 %) - признаки тяжелой депрессии. Относительные риски тяжелой депрессии у пациентов, находящихся на стадии фрустрации, или слома психологической защиты, в сравнении с пациентами, находящимися на стадии психологической защиты, достоверно превысили в 5,1 раза (16,7 % {4,1<>37,7 %} и 84,8±Ю % при Р<0,05).

На стадии компенсации отсутствовали случаи тяжелой депрессии, но увеличилось количество случаев, выраженной и умеренной депрессии. Этот факт свидетельствует о смещении более тяжелых форм депрессии в сторону более ее легких форм.

Таким образом, результаты полученных данных позволяют сделать следующие выводы. Существуют определенные закономерные стадии, отражающие процесс принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ) у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и расположенные в данном континууме: стадия психологической защиты —> стадия слома психологической защиты, или стадия фрустрации —> стадия принятия болезни (факта наличия неизлечимой болезни), или стадия компенсации. Для каждой обозначенной стадии характерна депрессивная симптоматика, являющаяся обязательным компонентом различных психических расстройств, согласно классификации МКБ-10: аффективных расстройств настроения, специфических расстройств зрелой личности, расстройств психической адаптации. Для стадии психологической защиты характерны лёгкие и умеренные депрессивные эпизоды. Переход состояния, присущего первой стадии (стадию защиты), к состоянию, присущему второй стадии принятия болезни — стадии фрустрации (слома психологической защиты), характеризуется положительной динамикой депрессивных расстройств, с более тяжелой степенью выраженности. Переход от второй стадии к завершающей стадии — стадии компенсации, напротив, характеризуется динамикой смещения более выраженных форм депрессии в сторону менее выраженных форм.

Наркотическое опьянение является квинтэссенцией основных мотивов аддиктивного поведения. В этой связи представлялось важным проанализировать динамику изменения как в процессе времени употребления наркотика, так и в сфере личностного реагирования на факт инфицирования ВИЧ-заболевания, неизбежно ведущего к летальному исходу. Выявлена тенденция роста превалентности положительных переживаний, связанных с употреблением наркотиков, т. е. наркотик выполняет роль фактора, обслуживающего основной мотив аддиктивного поведения - получение дополнительных положительных психических переживаний. Так, на начальном этапе употребления наркотиков (до момента формирования синдрома физической зависимости) эйфория как ведущий компонент наркотического опьянения встречалась в 43,6 % случаев (±9,7 %), а к моменту формирования абстинентного синдрома значения данного параметра увеличились в среднем на 7 % (50,5±9,8 %).

Очень важным и доказательным фактом, подтверждающим наше предположение о том, что после наступления факта осведомленности о ВИЧ-инфицировании у опийных наркозависимых, инфицированных ВИЧ, происходит качественное смещение субъективных реакций при наркотическом опьянении в сторону отрицательных переживаний, является факт изменения превалентности отрицательных переживаний в структуре наркотического опьянения в сторону ее увеличения.

При сравнении частот характеристик наркотического опьянения до инфицирования ВИЧ, и на момент, когда он уже являлся носителем ВИЧ и был осведомлен об этом факте, можно констатировать достоверное увеличение превалентности следующих параметров наркотического опьянения, по результатам субъективной оценке:

- параметр «гипотимия» - увеличение в 5,2 раза (9,9±5,8 и 51,5±9,7 %);

- параметр «депрессия» - увеличение в 15,4 раза (4 % {2<>9,5} и 61,4±9,5 %);

- параметр «суицидальная направленность» - увеличение в 35,2 раза (2 %

1<>6,8} и 70,3±8,9 %);

- параметр «аутизация» - увеличение в 31,7 раза (2 % {1<>6,8} и 63,4±9,4 %).

Данная тенденция характерна и для других негативно окрашенных эмоционально-поведенческих реакций, отмечающихся во время наркотического опьянения:

- параметр «дисфория» - увеличение в 5,4 раза (9,9±5,8 и 53,5±9,7 %);

- параметр «агрессия» - увеличение в 8,7 раза (6,9±5 и 60,4±9,5 %);

- параметр «гнев» - увеличение в 10,7 раза (5 % {2,5<>10,9} и 53,5±9,7 %);

- параметр «психический дискомфорт» - увеличение в 15,1 раза (4 %

2<с>9,5} и 60,4±9,5 %);

- параметр «физический дискомфорт» - увеличение в 8,2 раза (5,9±4,6 и 48,5±9,7 %).

Следовательно, результаты сравнительного анализа позволяют нам говорить о положительной динамике превалентности негативно окрашенных или отрицательных переживаний в структуре наркотического опьянения при ВИЧ-инфицировании больных опийной наркоманией.

В настоящее время специалисты единодушны в необходимости проведения массивной психотерапевтической работы с зависимыми больными, их референтным окружением, необходимым данное положение является и для ВИЧ/СПИД-инфицированных. Особенность исследуемого контингента, с одной стороны, заключается в том, что имеется, как минимум, два неизлечимых заболевания, каждое из которых с высокой степенью вероятности закономерно приводит к летальному исходу. Второй аспект этой сложной проблемы заключается в том, что эти оба заболевания (наркомания и ВИЧ/СПИД) на сегодняшний день являются стигмами, как в культуральном, так и институциональном плане и, соответственно, контингент, страдающий этими расстройствами, является стигматизированной группой. Оба эти аспекта (неизбежность смерти и дискриминация общества) крайне усложняют выполнение задачи - повышение качества жизни данного контингента. Выделенные А. Л. Катковым и др. (2003), а впоследствии Н. А. Боханом и др. (2005), Ю. А. Россинским (2005) основные мишени психотерапевтического воздействия больных наркоманиями недостаточны при наличии ВИЧ-инфекции.

Нами была дополнительно выделена мишень 7 «патологический соматический статус инфицированного ВИЧ или больного СПИДом», которая имеет несколько составляющих, в том числе психическую составляющую — психическую реакцию индивида на факт наличия неизлечимой болезни.

Целью эксперимента являлось исследование динамики психического состояния больных, в частности, аффективных расстройств настроения во взаимосвязи с процессами принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ). Для этого мы исследовали динамику депрессивных расстройств в исследуемой группе клинического эксперимента, где с пациентами проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни, и динамику депрессивных расстройств у пациентов из контрольной группы, где такой психотерапии не проводилось.

Были проанализированы динамика превалентных рисков аффективных расстройств настроения, расстройств психической адаптации, динамика показателей шкал депрессии Цунга (Zung W. К., Durham N. С., 1965), шкал депрессии Бека (Beck depression inventory, 1961) и динамика субъективной оценки качества жизни. Для определения динамики субъективной оценки качества жизни мы использовали модель качества жизни «Ромб» Н. Пезешкиа-на (1993, 1995).

При анализе динамики депрессивных расстройств у пациентов исследуемой группы клинического эксперимента наглядно можно увидеть смещение более тяжелых форм депрессивного реагирования в сторону более легких форм. Так, на момент окончания эксперимента в данной группе превалент-ность текущих депрессивных эпизодов умеренной степени выраженности в среднем уменьшилась на 10,2 % (с 40,8 до 30,6 %). Еще более важным является факт снижения превалентности случаев тяжелой депрессии. Если на момент начала эксперимента больных с тяжелыми формами депрессивного реагирования отмечалось свыше 14 % (14,3±9,8 %), то к моменту окончания эксперимента их оказалось практически 10,2 %. Казалось бы, это весьма незначительное уменьшение. Но если учитывать тот факт, что наличие ВИЧ-инфекции предполагает закономерную прогредиентность и, соответственно, прогрессирование психической симптоматики, т. е. увеличение частоты случаев депрессивных эпизодов и усиление их степени выраженности, то данный факт является крайне убедительным и показательным в плане положительной терапевтической динамики данных пациентов.

Мы считаем, что данная положительная динамика в плане редукции депрессивной симптоматики, вернее, трансформация более тяжелых форм в менее выраженные формы депрессии, связана с процессами принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни.

Также заслуживает внимания факт динамики показателей дистимиче-ской и циклотимической шкал вопросника Шмишека. На момент окончания эксперимента у пациентов исследуемой группы отмечалась достоверная разница в начальных и конечных показателях этих шкал. Так, если среднее значение дистимической шкалы всех пациентов группы на начало эксперимента в среднем составило 15,5±1,2 балла, то к моменту окончания эксперимента-12,8±1,3 балла (при Р<0,05), т. е. на 2,7 балла меньше (в среднем в 1,2 раза). То же самое касается и показателей циклотимической шкалы: 16,4±1,2 балла и 13,8±1,2 балла (при Р<0,05), т. е. в среднем на 2,6 балла меньше.

Таким образом, отрицательная динамика дистимической и циклотимической шкал может свидетельствовать о редукции общей депрессивной симптоматики у исследуемого клиента.

В контрольной группе эксперимента на момент начала эксперимента, также как и в исследуемой группе, наиболее представленными формами аффективных расстройств настроения являлись умеренные и тяжелые депрессивные эпизоды. Они составили в среднем 66,0 % от общего числа группы. Общая распространенность аффективных расстройств настроения, учитывая единичные депрессивные эпизоды, входящие в рубрику Р32 (за исключением хронических аффективных расстройств) у пациентов этой группы составила 88,0±9 %.

Если для пациентов исследуемой группы была характерной отрицательная динамика общей превалентности аффективных расстройств настроения, то для пациентов данной группы, напротив - положительная динамика как общей превалентности рекуррентных аффективных расстройств настроения, в среднем на 10 % (80±11 и 90,0 %; 76<>96), так и рекуррентных аффективных расстройств, включая единичные эпизоды депрессии, в среднем на 2 % (88±9 и 90,0 %: 76<>96).

В исследуемой группе мы отметили тенденцию смещения более тяжелых форм депрессивных проявлений в сторону более легких форм. Для пациентов контрольной группы характерна противоположная тенденция. У них, в отличие от пациентов исследуемой группы, наглядно можно увидеть про-грессирование более тяжелых форм депрессивного реагирования.

Так, например, количество случаев текущих умеренных депрессивных эпизодов в среднем увеличилось на 4 % (38,0±13,5 и 44,0±13,8 %), а количество случаев тяжелого депрессивного эпизода увеличилось в среднем на 10 % (28,0±12,4 и 38,0±13,5 %). Увеличение более выраженных форм депрессивных расстройств свидетельствует в пользу взаимосвязи прогрессирования психических расстройств с наличием заболевания ВИЧ (в частности, с процессами принятия факта наличия ВИЧ). Повторимся, что в контрольной группе клинического эксперимента не проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия факта пациентом неизлечимого заболевания.

При анализе динамики суицидального поведения в исследуемой группе, где проводилась психотерапия и отмечались периодические мысли о нежелании жить, эти показатели достоверно уменьшились - на 30,5 %, или в 1,6 раза (78,3±11,9 и 47,8±14,3 %, при Р<0,05). В то время как среди пациентов из контрольной группы к моменту завершения клинического эксперимента встречаемость таких лиц, напротив, увеличилось в среднем на 4,5 %. То же самое касается частоты встречаемости пациентов, у которых периодически отмечались четко оформленные мысли о самоубийстве. Так, например, в исследуемой группе на момент окончания эксперимента такие случаи встречались достоверно реже в среднем на 28,3 %, т. е. в 1,7 раза (69,6± 13,1 и 41,3±14,2 %, при Р<0,05), а среди пациентов контрольной группы выявлена тенденция к росту этих показателей. Также важным фактом является достоверное снижение превалентности случаев попыток суицида среди пациентов исследуемой группы, практически в 2,3 раза (при Р<0,05). Среди пациентов контрольной группы, напротив, отмечается тенденция увеличения их числа.

Особого внимания заслуживает тот факт, что на протяжении всего клинического эксперимента в исследуемой группе не было зарегистрировано случаев завершенного суицида. В то время как в контрольной группе эксперимента трое пациентов за период проведения эксперимента покончили жизнь самоубийством, что в среднем составило 6,1 % от числа контрольной группы. Во всех трех случаях причиной смерти являлась передозировка наркотиком.

Данные психологического исследования пациентов обеих групп подтверждают данные клинических наблюдений о преимущественной прева-лентности более тяжелых форм аффективных расстройств настроения над более легкими у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ. Результаты психологического обследования депрессии по шкале Бека также подтверждают закономерность динамики аффективных расстройств настроения различной степени тяжести в исследуемой и контрольной группах в процессе клинического эксперимента.

В исследуемой группе, где проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни, отмечается достоверная отрицательная динамика показателей когнитивно-аффективной субшкалы депрессии (С-А), в среднем в 1,3 раза (18,0±1,9 и 13,4±1,3 балла, при Р<0,05). В то время как в контрольной группе, где данная психотерапия не проводилась, напротив, отмечается положительная динамика показателей когнитивно-аффективной субшкалы депрессии (С-А). В пользу взаимосвязи психотерапии и динамики аффективных расстройств говорит тот факт, что в исследуемой группе эксперимента отмечается достоверное различие показателей среднего значения депрессии в баллах, их редукция составляет в среднем 1,3 раза (29,4±3 и 23,4±2,8 балла, при Р<0,05) на момент начала и окончания эксперимента.

Таким образом, мы можем констатировать тот факт, что в исследуемой группе клинического эксперимента у пациентов отмечалась положительная динамика в плане редукции депрессивных расстройств, т. е. смещение прева-лентности от более тяжелых форм депрессии в сторону более легких депрессивных расстройств. У пациентов из контрольной группы подобной динамики не наблюдалось, напротив, отчетливо провалялась тенденция к закономерности смещения превалентности депрессивных расстройств в сторону более выраженных форм.

Для того чтобы проверить наши предположения о том, что динамика аффективных расстройств настроения во многом зависит от стадии принятия факта неизлечимой болезни, мы исследовали описанные нами стадии принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ) во взаимосвязи с показателями аффективных расстройств настроения. Для этого мы отобрали пациентов с положительной динамикой в плане редукции депрессивных расстройств по данным шкалы депрессии Бека и по зарегистрированным случаям (в процессе эксперимента) аффективных расстройств настроения, с тенденцией их перехода от более выраженных клинических форм к менее выраженным, в частности, ¥32.2 Р32.1 Р32.0.

Пациенты, для которых была характерна редукция депрессивной симптоматики, в 80 % случаев по своим признакам в отношении принятия факта инфицирования ВИЧ соответствовали стадии компенсации, или стадии принятия болезни. Этот факт подтверждает выдвинутую нами гипотезу о том, что после принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ), когда пациент принимает свою болезнь, её закономерный финал как часть жизни, как часть нового смысла жизни, психическое состояние пациента улучшается и наступает редукция депрессивной симптоматики, что положительным образом сказывается на качестве жизни больного опийной наркоманией, инфицированного ВИЧ.

К моменту завершения клинического эксперимента определились достоверные различия в экспериментальных группах в отношении превалентности случаев соответствия двум стадиям, характеризующим процессы принятия факта наличия неизлечимого заболевания, а именно «стадии фрустрации» и «стадии компенсации». В исследуемой группе эксперимента на момент его окончания пациенты, чьи эмоционально-поведенческие особенности, характеризующие процессы принятия факта наличия неизлечимого заболевания, соответствовали «стадии фрустрации», или слома психологической защиты, встречались в 49 % (±12 %) случаев, а «стадии компенсации» или принятия болезни - в 38,5 % случаев (±13,1 %); в контрольной подгруппе - 75,5 % (±11,9 %, превышение в 1,5 раза) и 12 % (±9 %) случаев (меньше в 3,2 раза) соответственно.

Для субъективной оценки качества жизни участников эксперимента мы использовали модель распределения жизненной энергии и утилизацию жизненных проблем Н. Пезешкиана (1993, 1995). Исследование показало, что в отношении субъективной оценки качества жизни у пациентов исследуемой группы на момент окончания эксперимента достоверно отмечалась тенденция в сторону улучшения. У пациентов контрольной группы, напротив, достоверно выявлена тенденция к ухудшению качества жизни

Наше исследование позволило обнаружить один весьма важный факт, что в процессе прогрессирования соматических нарушений, связанных с ВИЧ-инфекцией, до 20 % больных пытаются отказываться от приема наркотиков в связи с неудовлетворительным физическим самочувствием и крайним его ухудшением при приеме наркотика и переживанием состояния отмены. Необходимо отметить, что на момент окончания эксперимента у пациентов исследуемой группы общий жизненный процент (субъективная оценка), приходящийся на сферу «тело», достоверно уменьшился почти на 18 % (17,7 %), или в 1,3 раза (69,8±4,4 и 52,1±3,6 %, при Р<0,01). Уменьшение этого значения связано с увеличением процентных соотношений в других де-привированных жизненных сферах. У пациентов контрольной группы, напротив, и без того очень высокий процент (субъективная оценка) жизненной сферы «тело» (64,6±4,1 %) увеличился еще на 10 % (74,5±4,2 %). Следовательно, депривация других жизненных сфер возрастет еще больше. Как возможный вариант реабилитации данной жизненной сферы рассматривается лечение основных заболеваний (синдром опийной зависимости — физический и психологический уровень, ВИЧ - антиретровирусная терапия) и их осложнений (аффективные расстройства настроения — психический уровень, сопутствующие инфекции - физический уровень). Таким образом, психотерапия, центрированная на принятие неизлечимого заболевания (ВИЧ инфекции) больными опийной наркоманией, показала свою эффективность: уменьшение глубины депрессивных переживаний, случаев суицидального поведения, повышение качества жизни.