Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Функциональные резервы психики больных сахарным диабетом

На правах рукописи

003056Б21

Львова Наталья Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ ПСИХИКИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ^^ ^

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 2007

003056621

Работа выполнена в ФГУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Кандидат психологических наук,

старший научный сотрудник Шабалина Наталья Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна

Доктор психологических наук Гульдан Виктор Викторович

Ведущая организация: Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится « Ж » Ctil^U?2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «_ ¿з _» J^tOlf^f^-^'_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние десятилетия в связи с развитием идей восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации становится все более актуальной задача определения ресурсов организма человека и его личности для успешного преодоления последствий различных заболеваний, сохранения или повышения способности к выполнению различных видов жизнедеятельности (Пузин С.Н. и др., 2003; Разумов А.Н., 2004; Бобровницкий И.П., 2006). В связи с этим, становится крайне важным определение не только клинического, но и социально-психологического прогноза, от которого зависит успешность адаптации к изменившимся с появлением болезни условиям жизни.

Одним из самых распространенных хронических заболеваний нашего времени является сахарный диабет (СД), представляющий не только угрозу жизни больного, но и фактор, влияющий на качество жизни. СД сопровождается ранней потерей трудоспособности, инвалидизацией, приводит к развитию тяжелых осложнений и снижению функциональных резервов больного.

Современная концепция сопровождения больных СД трактует это заболевание как "образ жизни", к которому они должны адекватно приспособиться, максимально используя свои собственные возможности и мероприятия по восстановлению и компенсации имеющихся нарушений. Любые меры восстановительного лечения и реабилитационные программы могут быть реализованы лишь при сложившейся у больного личной потребности к адаптации в условиях хронического заболевания, а также при адекватной оценке функциональных резервов его организма и психики.

К объективным факторам, снижающим не только функциональные резервы организма этих больных, но и функциональные резервы психики (ФРП) относятся: преморбидные особенности, возраст, форма, степень тяжести и длительность заболевания, наличие осложнений, психотравмирующие ситуации (Снежневский А.В., 1983; Сметанников П.Г., 1997; Lustman P.J. et al., 1988; Draelos M.T. et al., 1993; Gold A.E. et al., 1993). Большое внимание уделяется изучению психологических факторов при СД. Изучаются познавательные, интеллектуальные возможности больных СД (Чуваков Г.И., 1999; Atiea J.A. et al., 1995; Northam E.A. et al., 2001), их эмоциональные и личностные особенности (Прихожан В.М., 1973; Алимов Х.А. и др., 1987; Гармаш И.П., Ойфе В.А., 1992; Елфимова Е.В., 1995; Тимофеев C.B., Колотилин Г.Ф., 1998; Целина М.Э., 2000; 2001), отношение,

адаптация к заболеванию, качество жизни (Касаткина Э.П., 1991; Чистякова Е.В., 1992; Зелинский С.М., 1993; Ивинова Л.В., 2001; Сазонова О.В. и др. 2002; Манухина Н. М., 2003; Старостина Е.Г., 2003), изменения психологических отношений в связи с болезнью (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. 1994; Сидорова Н.С., 1997; Урванцев Л.П., 1998; Johnson S. В., 1988). Несмотря на многообразие таких работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных особенностей психики при СД без попыток их комплексного анализа, хотя известно, что целостный подход к изучению личности с определением ее функциональных резервов необходим для понимания реабилитационных и адаптационных возможностей больного.

Анализ литературы показывает, что вопросы определения функциональных резервов при СД касаются в основном соматического состояния больных (Целина М.Э., 2003; Делеглиз Д. и др., 2004; Заболотных И.И. и др., 2004). Работ, посвященных оценке психологических резервов при СД, очень мало, они носят разрозненный характер, недостаточно глубоки и систематизированы, что обусловлено сложностью и полимодальностью предмета изучения. Кроме того, недостаточно внимания уделяется проблеме психологических отношений больных, в том числе роли отношений личности в течении и исходе заболевания, хотя доказано, что психологические отношения во многом определяют потенциал личности и являются ее движущей силой (Мясищев В.Н., 2002). Еще более проблемным является вопрос о методологии и методиках оценки функциональных, в том числе психологических, ресурсов человека, которые были бы доступны в работе с больными.

Крайне слабая разработанность проблемы выявления и оценки психологических резервов больных СД, возможностей их адаптации к условиям болезни, ее актуальность, научная и практическая значимость, обусловили постановку цели исследования.

Цель исследования: изучение функциональных резервов психики больных СД с целью их социально-психологической адаптации.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное изучение психологических особенностей больных СД, выявить особенности психического состояния у больных СД 1 и 2 типа.

2. Провести классификацию больных СД по уровню функциональных резервов психики с учетом психологических и медико-социальных факторов и

выявить психологические факторы, значимые для оценки резервных возможностей психики.

3. Дать психологическую характеристику больных СД с различным уровнем функциональных резервов психики.

4. Определить «мишени» для психокоррекции с целью активизации функциональных резервов психики больных СД.

Научная новизна и теоретическая значимость:

Впервые на основании комплексного изучения психологических функциональных резервов больных СД определена роль системы психологических отношений для резервных возможностей больного, а также выявлена их связь с некоторыми другими особенностями психической деятельности. Осуществлена классификация больных по уровню ФРП с учетом психологических и медико-социальных факторов. Определены психологические факторы, значимые для оценки ФРП: система отношений больного, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение больного к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность. Дана психологическая характеристика больных с различным уровнем ФРП. Определены «мишени» для психокоррекции с целью активизации ФРП больных.

Материалы исследования уточняют и расширяют представления о психологических функциональных резервах больного, что вносит вклад в понимание сущности реабилитационных возможностей человека и показывает их влияние на процесс адаптации личности к условиям болезни.

Практическая значимость:

Полученные психологические характеристики лиц, страдающих СД, с различными ФРП дают реальную перспективу оценки ближайшего будущего больного и могут быть использованы при планировании и проведении реабилитационных мероприятий. Выделенные в результате исследования психологические факторы, значимые для оценки ФРП больных СД, позволяют определять «мишени» для психокоррекции и её методы.

Впедрепие в практику:

Методика оценки ФРП больных внедрена в практику психологов отдела психологической диагностики и реабилитации ФГУ «ФБМСЭ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Система отношений больных СД характеризуется нарушениями значимых отношений: к болезни, к себе, к окружающим, к жизни.

2. Психологическими факторами, значимыми для оценки ФРП больных СД, являются: система отношений, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность.

3. Функциональные резервы психики больного СД могут быть определены как ресурсы личности, основанные на сложившейся в процессе индивидуального и социального опыта системе отношений человека к окружающей действительности, к самому себе, к болезни, которые служат регулятором его психической деятельности (его поведенческих, эмоциональных, познавательных возможностей) и тем самым способствуют максимальной адаптации к условиям хронического заболевания.

Апробация работы: Результаты исследования докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2002); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); на П-ой международной научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов по физической реабилитации в XXI столетии» (Сума, 2003); на международной научно-практической конференции, посвященной дню инвалидов: «Сахарный диабет: расширение возможностей социальной интеграции» (Москва, 2004); на конференции «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов в ЮВАО г. Москвы» (Москва, 2005); на заседаниях сектора психологических основ медико-социальной экспертизы ФГУ «ФБМСЭ»; заседании научной межотделенческой конференции ФГУ «ФБМСЭ» Минздравсоцразвития 19 мая 2006 г.; заседании научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава 12 октября 2006 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертации: Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (211 источников: 154 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, определены объект, предмет цель и задачи исследования, сформулированы гипотеза, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященный проблеме оценки ФРП больного, вопросам психосоматических отношений больных СД, нарушениям их психической сферы, особенностям отношения и адаптации к болезни. Проведенный анализ выявил недостаточную разработанность проблемы психологических резервных возможностей этих больных, что определило цель и задачи диссертационной работы.

Вторая глава посвящена описанию материала и методов исследования. В исследование было включено 100 больных с диагнозом «сахарный диабет» с различными медико-социальными показателями: по типу СД (36 человек - с СД 1 типа, 64 человека - с СД 2 типа), по полу (57 женщин и 43 мужчины), по возрасту (от 19 до 67 лет, средний возраст - 47,08±1,35 лет), по продолжительности СД (от 1 месяца до 41 года), по степени тяжести СД (6 человек с легкой степенью, 67 человек - со средней, 27 человек - с тяжелой), наличию осложнений СД и сопутствующих заболеваний. У 84 больных имелась группа инвалидности, среди которых у 5% - 1-ая группа, у 58% - II-ая, у 37% - III-я; динамика инвалидности, если таковая выявлялась, в 74% случаев была отрицательной и лишь в 26% случаев

- положительной.

По уровню полученного образования 43 человека имели высшее, 40 человек

- средне-профессиональное, 13 человек - среднее, 4 человека - неполное среднее; работали/учились - 45 человек; проживали с семьей - 91 человек, одни - 9 человек.

Блок психологических методик должен был отразить особенности системы отношений больных (к себе, к болезни, к окружающим, к жизни), особенности их

личностной, эмоционально-волевой и познавательной сферы. В связи с этим в программу психологического обследования вошли следующие методики: метод незаконченных предложений Сакса и Леви; Ленинградский опросник Бехтеревского института (ЛОБИ); методика самооценки Дембо-Рубкнштейн; опросник личностной и ситуационной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина; методика исследования уровня субъективного контроля (УСК) Е.Ф. Бажина, Е.А. Голынкиной, А.М. Эткинда; цветовой тест Лютера; патопсихологические методики для исследования умственной работоспособности. Также были использованы метод беседы, наблюдения, изучение документации.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Бшйзйса 6.0. с применением дисперсионного анализа Фишера, корреляционного анализа Спирмена, критериев Шапиро-Уилка, Манна-Уигни, I-крйтерия Стьюдента, критерия Крускала-Уоллиса (для сравнения нескольких независимых выборок), непараметрического И-критерия Фишера для анализа таблиц сопряженности произвольного размера, метода дискриминантного анализа с обучающей выборкой.

В третьей главе представлены результаты собственных исследований. Исходя из теоретических представлений о ФРП, с одной стороны, цели и задач настоящего исследования - с другой, непосредственным объектом нашего изучения стала личность больного, понимаемая как единство психических процессов и образований, в котором действенно потенциальной является система отношений.

Сравнительный анализ психологических особенностей больных СД (по данным методики «Незаконченные предложения») выявил достоверные различия в направленности системы отношений у больных СД 1 и СД 2 типа (р<0,01). Установлено, что система отношений больных СД 1 типа характеризуется нейтральной/безразличной (56%) или положительной (44% больных) направленностью, тогда как система отношений больных СД 2 типа, наряду с преобладанием нейтральной/безразличной направленности (56%), характеризуется наличием как положительной (28%), так и отрицательной (16% больных) направленности.

Обнаружено, что у больных СД 1 и СД 2 типа имеются достоверно значимые различия в отношении к своей семье (р<0,02). Неудовлетворенность семейными взаимоотношениями чаще встречается у больных СД 2 типа (17%), по сравнению с

больными СД 1 типа (3%). Положительное отношение к семье в большей степени характерно для больных СД 1 типа (61%), чем для больных СД 2 типа (44%).

При исследовании самооценки больных (по тесту Дембо-Рубинштейн) отмечены существенные различия по шкалам «уверенность» (р<0,003) и «счастье» (р<0,0008). Обнаружено, что наиболее часто низкая самооценка уверенности в себе встречается у больных СД 2 типа (25%), по сравнению с больными СД 1 типа (3%). Кроме того, у больных СД 2 типа также чаще отмечается и низкая самооценка счастья (20%), по сравнению с больными СД 1 типа (3%). Следует отметить, что самооценка счастья у больных СД 1 типа в большинстве случаев (63%) является неадекватно завышенной.

По данным теста «ЛОБИ» у больных СД 1 и СД 2 типа выявляются достоверно значимые различия в выраженности дезадаптации в связи заболеванием (р<0,0004). Большая выраженность дезадаптации характерна для больных СД 2 типа (69%), чем для больных СД 1 типа (50%). Замечено, что у больных СД 2 типа признаки дезадаптации связаны с наличием типов реагирования на заболевание, при которых оказывается затронутой, в первую очередь, эмоциональная сфера отношений, проявляющаяся в форме тревожно-депрессивного фона настроения, угнетенного состояния, подавленности, поведения по типу раздражительной слабости, фобий, ипохондрии. Отношение к заболеванию у больных СД 1 типа в большей степени связано с недостаточно внимательным, пренебрежительным, беспечным, иногда безответственным отношением к нему (с наличием эйфорического, паранойяльного; эргопатического, анозогнозического типов).

Различия особенностей эмоциональной сферы у больных СД 1 и СД 2 типа, помимо отличий в реагировании на заболевание, находят свое отражение в выраженности у них состояния тревожности, прежде всего ситуационной (р<0,0001). При исследовании уровня ситуационной тревожности (тест Спилбергера-Ханина) выявлено, что повышенный уровень тревожности имеют только больные СД 2 типа (25%), тогда как среди больных СД 1 типа лица с повышенным уровнем ситуационной тревога не выявлялись. Пониженный уровень ситуационной тревожности чаще (в 44% случаев) имел место у больных СД 1 типа, нежели у больных СД 2 типа (17%). В целом, замечено, что изменения со стороны эмоциональной сферы у больных СД 1 типа не носят ярко выраженного характера, зато нарушения в эмоциональной сфере больных СД 2 типа занимают существенное место, достигая умеренной или выраженной степени.

Исследование познавательной сферы больных СД 1 и СД 2 типа выявило достоверно значимые различия в умственной работоспособности этих больных (р<0,002). Установлено, что снижение умственной работоспособности, достигающее умеренной или выраженной степени, чаще (в 22% случаев) имеет место у больных СД 2 типа, чем у больных СД 1 типа (3%).

Поскольку анализируемые группы имели достаточно широкий разброс возрастных и других релевантных показателей, для уточнения полученных данных были сформированы подгруппы больных с 1-м (16 человек) и 2-м (16 человек) типом СД, в возрасте от 38 до 58 лет, не имеющие достоверных различий по возрасту, длительности заболевания, степени его тяжести, а также в распределении по полу.

Согласно полученным данным (по тесту исследования самооценки Дембо-Рубинпггейн), у больных сравниваемых подгрупп имеются достоверно значимые различия по шкалам «здоровье» (р<0,03) и «счастье» (р<0,02). Обнаружено, что низкая самооценка здоровья преобладает у больных СД 2 типа (у 13 из 16 человек, 81%), в то время как у больных СД 1 типа такая самооценка выявляется лишь в половине случаев (у 8 человек, 50%).

Низкая самооценка счастья также чаще имела место при СД 2 типа (у 5 из 16 больных, 31%), чем при СД 1 типа (у 1 больного, 6%). Самооценка счастья у больных СД 1 типа в 50% случаев (8 больных) является неадекватно завышенной, чаще (у 5 человек из 8) у больных с длительностью СД более 20 лет.

При исследовании самооценки больных СД 1 и СД 2 типа по шкале «уверенность» выявлено, что больные СД 2 типа считают себя менее уверенными -низкая самооценка уверенности была выявлена у 50% из них (у 8 человек из 16 больных), в то время как низкая самооценка уверенности среди больных СД 1 типа была обнаружена лишь в 6% случаев (р=0,069).

Результаты теста Спилбергера-Ханина обнаружили у больных СД 1 и СД 2 типа достоверно значимые различия в уровне ситуационной (р<0,01) и личностной (р<0,02) тревожности. Повышенный уровень ситуационной тревожности отмечен у каждого четвертого больного СД 2 типа, в отличие от больных СД I типа, у которых повышенный уровень ситуационной тревоги не наблюдался. У больных СД 2 типа чаще отмечается также повышенный уровень личностной тревожности (у 6 из 16 больных, 38%), в отличие от больных СД 1 типа, у которых этот уровень тревоги был выявлен только у одного больного (6%).

Выявлена тенденция (рЮ.061) к разной направленности системы отношений больных СД ] и СД 2 типа. Отмечено, что у каждого четвертого больного СД 2 типа система отношений имеет отрицательную направленность, тогда как среди больных СД ] типа лиц с отрицательной направленностью системы отношений не наблюдалось. В целом, можно отметить достаточную схожесть направленности системы отношений больных СД 1 и 2 типа в общей (п=100) и в малой (п=32) выборках (рис. ]).

Рис. 1, Сравнительная оценка особенностей системы отношений больных СД 1 и 2 типов

без учета возрастных различий между без возрастных различий между группами

группами (п=100) (п=32)

Таким образом; статистический анализ результатов исследования малой и большой выборок больных СД 1 и СД 2 типа показал существенную схожесть как направленности системы отношений больных, так и ряда других психологических показателей, прежде всего, самооценки, уровня тревожности и отношения к болезни. Полученные результаты свидетельствуют о том, что различия между группами больных СД 1 и 2 типа действительно связаны, прежде веет, с типами СД.

Для изучения психологических особенностей больных СД в зависимости от уровня их ФРП был использован дискришшантный анализ. В результате классификации 18 больных было отнесено к лицам с повышенными, 62 больных -со средними и 20 больных - с пониженными ФРП.

Среди множества психологических показателей, полученных при исследовании, с учетом представлений о резервных возможностях личности, были выбраны 17 психологических факторов, наиболее полно раскрывающие

особенности системы отношений больного, его поведенческие, эмоциональные и познавательные возможности, которые, по-нашему мнению, могли бы явиться значимыми для оценки ФРП (табл. 1).

Таблица 1

Значимость некоторых психологических факторов для оценки

функциональных резервов психики больных СД

Психологические факторы Р

Система отношений 0,00001*

Наличие/отсутствие психологического конфликта 0,04639*

Наличие/отсутствие «рабочей группы» по тесту Люшера 0,13768

Самооценка уверенности 0,00001*

Самооценка здоровья 0,00053*

Самооценка счастья 0,00001*

Тип отношения к болезни 0,00001*

Общий уровень субъективного контроля 0,55126

Уровень субъективного контроля в области достижений

Уровень субъективного контроля в области неудач 0,79994

Уровень ситуационной тревожности 0,00442*

Уровень личностной тревожности 0,00295*

Отношение к прошлому 0,12350

Отношение к будущему 0,00001*

Отношение к страхам, опасениям 0,08459

Отношение к семье 0,00001*

Умственная работоспособность 0,00001*

* р < 0,05

Как видно из табл. 1, диагностически значимыми для оценки ФРП являются следующие 11 факторов: система отношений, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка уверенности, самооценка счастья, самооценка здоровья, отношение к болезни, уровень ситуационной тревожности, уровень личностной тревожности, отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность. Это позволяет составить целостную психологическую характеристику лиц с разным уровнем ФРП.

Больные СД с повышенными ФРП. Система отношений этих больных к себе и окружающим характеризуется преобладанием положительной направленности (83% больных). Это достаточно активные люди, имеющие широкий круг общения, увлеченные интересами, стремящиеся к самосовершенствованию. Их отличает уважительное отношение к себе и

окружающим, благоприятная, достаточно высокая самооценка, удовлетворенность своей жизнью, ощущение себя уверенными и вполне счастливыми людьми. Они имеют положительное отношение к своей семье (94% случаев), выражают удовлетворенность семейными взаимоотношениями. Самооценка здоровья чаще (72% больных) является благоприятной. Отношение к болезни у большинства (55%) характеризуется наличием типов с умеренными признаками дезадаптации (эйфорический, паранойяльный), либо (у 28% больных) типов с отсутствием выраженных явлений дезадаптации (эргопатический, анозогнозический). Их эмоциональное состояние является достаточно стабильным с преобладанием положительного, ровного фона настроения, внутренним спокойствием, средним/пониженным уровнем ситуационной (по 50% случаев соответственно) и средним уровнем личностной тревожности (78% больных). Серьезные внутри- и межличностные конфликта у них практически отсутствуют (94% больных), их способность к саморегуляции сохранна. У этих лиц преобладает (в 83% случаев) положительное, оптимистичное восприятие своего будущего. Для них велика значимость собственной социальной позиции, они целеустремленны, упорны, настойчивы в достижении своих целей, при разрешении проблем используют ориентировку на собственное мнение. Нарушения умственной работоспособности, существенно ограничивающие их жизнедеятельность, в 89% случаев отсутствуют.

Больные СД со средними ФРП, Система отношений этих больных к себе и окружающим характеризуется преобладанием нейтральной/безразличной направленности (68% случаев). Это, как правило, активные, общительные люди. Они положительно относятся к себе, выражают общую удовлетворенность своими личностными качествами. Им свойственно желание нравиться окружающим, иметь признание и уважение со стороны значимых других. Наряду с этим у них отмечается повышенная зависимость от внешних факторов (событий, ситуаций, обстоятельств, мнения окружающих), что особенно ярко проявляется в их самооценке, которая носит неустойчивый характер. Несмотря на то, что большинство из них (92%) ощущают себя счастливыми людьми, удовлетворенность жизнью для многих из них не является полной. Последнее во многом определяется переживаниями по повод}' собственного здоровья и связанных с его нарушением ограничений жизнедеятельности. Самооценка здоровья у большинства больных (58%) является заниженной. В отношении к болезни преобладают (у 75% больных) типы с выраженными признаками дезадаптации (неврастенический, паранойяльный, тревожный, обсессивно-

фобический), когда эмоциональная сфера отношений проявляется в поведении по типу раздражительной слабости, в тревожно-депрессивном фоне настроения, подавленном, угнетенном состоянии, обвинениями окружающих в своем недуге. Отношение к будущему не вполне благоприятное - чаще (58% случаев) носит нейтральную/безразличную направленность. Тем не менее, у многих из них прослеживается наличие определенных планов и целей на будущее. Многие (82% больных) являются уверенными людьми (чувство неуверенности прослеживается, в основном, в отношении болезни и будущего). Удовлетворенность семейными отношениями является частичной (у 47% больных). Имеющие место внутри- и межличностные конфликты у 31% больных, как правило, связаны с трудностями самореализации, невозможностью сохранения собственной индивидуальности, недостаточным пониманием окружающими. Этим больным свойственно «не падать духом» перед жизненными трудностями, саморегуляция, как правило, является сохранной, они способны к критическому анализу и самостоятельному разрешению конфликтных ситуаций. Имеющиеся нарушения в эмоциональной сфере с чертами лабильности, сензитивности, напряженности, настороженности, ощущением беспокойства, раздражительности, импульсивности, можно оценить как умеренно выраженные. Преобладающим уровнем ситуационной и личностной тревожности является средний (у 61% и 75% больных соответственно). Умственная работоспособность этих больных в 97% случаев каких-либо существенных нарушений не имеет.

Больные СД с пониженными ФРП. Система отношений этих больных к себе и 01фужающим характеризуется преобладанием нейтральной/безразличной (60%) и достаточно часто (в 35% случаев) отрицательной направленностью. Кратко этих больных можно назвать «людьми, уставшими от жизни». Их отличает ослабление, а иногда и полное отсутствие интереса к жизни, отсутствие стремления к общению с окружающими, нежелание делиться своими переживаниями. Они фиксированы на психотравмирующих ситуациях, поглощены своими личными проблемами. Самооценка их более чем в 50% случаев является неблагоприятной, неадекватно заниженной - многим свойственно недовольство собой, ощущение своей ущербности, неполноценности, ненужности, безразличие к своей судьбе. Половина из них (50% случаев) высказывают неудовлетворенность своей жизнью, ощущают себя несчастливыми, свое рождение считают ошибкой. Они раскаиваются в некоторых серьезных проступках, негативно повлиявших на жизнь (неудачный брак, неправильный выбор профессии, неполученное образование),

испытывают желание забыть неприятные моменты своего прошлого. Многие (80%) не удовлетворены семейными (в т.ч. супружескими, сексуальными) взаимоотношениями, выражают недовольство отсутствием взаимопонимания и недостаточно внимательным отношением к ним со стороны близких, имеют негативные детские воспоминания (ссоры родителей, ощущение недостатка любви). Большинству больных (80% случаев) свойственна неуверенность не только в себе, но и в своей семье, в здоровье, в дальнейшей жизни. Их представление о будущем носит отрицательную, пессимистическую окраску (65% больных). Они не надеются ни на что хорошее, полагают, что в будущем их ждет только болезнь и несчастье, боятся остаться одинокими, беспомощными, никому не нужными, всерьез задумываются о своей смерти. В отношении к болезни преобладают (у 75% больных) типы с выраженными признаками дезадаптации (ипохондрический, тревожный, обсессивно-фобический, неврастенический), которые проявляются «уходом» в болезнь, отказом от борьбы - «капитуляцией» перед ней, в тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, поведении по типу раздражительной слабости. Имеющиеся у 40% больных серьезные внутри- и межличностные конфликты, связаны с неудовлетворенной потребностью в самореализации, в признании, в общении, в беззаботном существовании и проявляются в выраженной вегето-эмоциональной неустойчивости, сниженном фоне настроения, раздражительной слабости, ощущении усталости, тревогой, беспокойством, настороженностью, напряженностью, страхом перед трудностями, разочарованностью, склонностью к депрессивным и суицидальным тенденциям. В целом, нарушения эмоциональной сферы этих больных можно оценить как выраженные, а иногда - значительно выраженные. Наряду со средним уровнем ситуационной и личностной тревожности (45% и 55% случаев соответственно) достаточно часто (в 40% случаев) отмечается наличие повышенной тревоги, что свидетельствует о восприятии больными большого круга жизненных ситуаций как угрожающих. Их способность к саморегуляции ослаблена, в разрешении конфликтов они не активны, реагируют на них протестными реакциями, испытывают ощущение их неразрешимости, непреодолимости, используют защитный механизм вытеснения, стараются переложить ответственность за ситуацию на других. Умственная работоспособность этих больных в 85% случаев является сниженной, а ее нарушения нередко (у 55% больных) достигают умеренной, а иногда и выраженной степени.

Кроме психологических факторов были рассмотрены медико-социальные факторы (отражающие поло-возрастные особенности больных, состояние их здоровья, а также социально-трудовые установки), которые могли бы иметь взаимосвязь с уровнем ФРП (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь функциональных резервов психики больных СД и медико-социальных факторов

Медико-социальные факторы Р

Пол 0,65802

Возраст 0,43544 .

Тип СД 0,03258*

Длительность СД 0,42250

Степень тяжести СД 0,00997*

Группа инвалидности 0,52411

Образование 0,44703

Участие в трудовой (учебной) деятельности 0,96942

Семейное положение 0,29212

* р < 0,05

Из таблицы следует, что существенную взаимосвязь с уровнем ФРП имеют лишь два исследуемых фактора: тип СД и, особенно, степень его тяжести, что свидетельствует о более высоких психологических возможностях у больных СД 1 типа и больных с легкой и средней степенью тяжести СД.

Четвертая глава посвящена раскрытию сущности взаимосвязи выявленных диагностически значимых психологических факторов для оценки ФРП и активизации резервных возможностей больных в процессе реабилитации.

Рассматривая каждого больного как отдельно взятую личность, мы имеем дело с индивидуальной, прижизненно сложившейся устойчивой системой отношений к себе, к людям, к предметам внешнего мира. Любая хроническая болезнь, ставя человека в психологически особые жизненные условия, изменяет его объективное положение в обществе, поведенческие, эмоциональные, когнитивные возможности, способствует активизации, перестройке значимых субъективных отношений, прежде всего, отношения к самому себе, к своей болезни, к окружающим и к жизненной ситуации.

Знания психологических отношений, особенности их проявления в разнообразных жизненных ситуациях помогают наиболее полно и разносторонне понять личностные особенности больного и адекватно оценить уровень его

реабилитационных возможностей. Выделение 11-ти психологических факторов, являющихся диагностически значимыми для оценки ФРП больных СД, показало, что эти факторы в полной мере отражают наиболее важные отношения личности: к себе, к своему заболеванию, к окружающим и к жизненной ситуации, раскрывают особенности поведенческой, эмоциональной и познавательной сферы человека, его адаптационные возможности, характеризуя тем самым уровень психологических функциональных резервов.

Исходя из методологических и теоретических постулатов в области исследования резервных возможностей личности, а также данных настоящего исследования, мы можем утверждать, что функциональные резервы психики - это ресурсы личности, основанные на сложившейся в процессе индивидуального и социального опыта системе отношений человека к окружающей действительности, к самому себе, к болезни, которые служат регулятором его психической деятельности (его поведенческих, эмоциональных, познавательных возможностей) и тем самым способствуют максимальной его адаптации к условиям хронического заболевания.

Изучение системы отношений больных СД показало, что у большинства из них (56% случаев) система отношений имеет нейтральную/безразличную направленность (не выражающую яркой положительной или отрицательной эмоциональной окраски). Это может отражать как скрытую неудовлетворенность отношениями, так и отсутствие субъективной значимости этих отношений для больных, и свидетельствовать о возможных личностных «проблемах», требующих разрешения.

Исследование выявило, что положительная направленность системы отношений больного с положительным отношением к себе (благоприятная высокая самооценка), к окружающим (положительное отношение к семье, отсутствие конфликтности), взвешенным отношением к болезни (отсутствие ярко выраженных признаков дезадаптации в связи с заболеванием), удовлетворенностью жизнью (положительное, оптимистичное восприятие будущего, невысокая тревожность) свидетельствуют о достаточно хороших адаптационных возможностях личности и наличии у больного повышенных ФРП.

Напротив, отрицательная система отношений больного с отсутствием удовлетворенности собой (неадекватная, противоречивая, низкая самооценка), взаимоотношениями с окружающими (недовольство семейными отношениями, повышенная конфликтность), неадекватным отношением к болезни (наличие

выраженной дезадаптации в связи с заболеванием), отсутствием удовлетворенности жизнью (негативное, пессимистическое восприятие будущего, повышенная тревожность) свидетельствуют о сниженных адаптационных возможностях личности и наличии у больного пониженных ФРП.

Адаптационные возможности и уровень ФРП больных с нейтральной/безразличной направленностью системы отношений не имеют своего явного определения, чаще они имеют средний или пониженный уровень ФРП. Оценка резервных возможностей личности в этом случае требует более тщательного подхода к изучению системы отношений и других психологических характеристик человека.

Доказанное настоящим исследованием преобладание у 80% больных СД повышенного и среднего уровня ФРП позволяет оптимистично взглянуть на психологические реабилитационные возможности этого контингента. Нуждаемость в психокоррекционной работе отмечена у больных со всеми уровнями ФРП. Как показали наши данные необходимость в такой работе имеется даже у больных с повышенными ФРП (коррекция системы отношений, самооценки, отношения к болезни, уровня тревожности, умственной работоспособности).

Для оценки ФРП мы предлагаем таблицу, разработанную на основе частоты встречаемости диагностически значимых психологических факторов в целом по группам больных с разным уровнем ФРП (табл. 3). Встречаемость диагностически значимого психологического фактора в группе в 40% случаев и более расценивается как частая встречаемость данного фактора и обозначается для каждого отдельного случая значком о о о , встречаемость диагностически значимого психологического фактора в 39-16% случаев свидетельствует о том, что этот фактор в группе встречается реже, и обозначается для каждого отдельного случая значком о о, встречаемость диагностически значимого психологического фактора в 15% случаев и меньше свидетельствует о том, что этот фактор в группе встречается довольно редко и обозначается для каждого отдельного случая значком о, отсутствие диагностически значимого психологического фактора как в группе, так и для каждого отдельного случая обозначается значком - (прочерком).

Чем больше психологических показателей в той или иной строке таблицы совпадают со значком о о о, тем более велика вероятность совпадения уровня ФРП с уровнем, указанным в строке таблицы слева. И, соответственно, чем реже имеется совпадение психологических факторов со значком о о о, т.е. данные

совпадают либо со значками о о, о или - (прочерком), тем меньше вероятность определения уровня ФРП, указанного в таблице слева.

Кроме того, в таблице отражены наиболее важные «мишени» для психокоррекционной работы с больными СД с различным уровнем ФРП: коррекция системы отношений, формирование правильного отношения к себе (коррекция самооценки) и окружающим (устранение межличностных конфликтов, коррекция семейных отношений), коррекция эмоционального состояния, формирование адекватного отношения к болезни, четкого образа будущего с критической оценкой своих возможностей и позитивным отношением к нему.

Мы полагаем, что использование данной таблицы в практической работе позволит достаточно быстро и качественно выявлять уровень ФРП больного и определять наиболее важные «мишени» психологической работы с ним.

В Заключение диссертации обобщены и представлены в более широком общенаучном контексте результаты проведенного исследования, сформулированы его основные выводы.

Таблица 3

«Мишени» для психокоррекции у больных СД (в зависимости от уровня ФРП)

Психологические факторы

ФРП Система отнотепий Психологический конфлнкг Самооценка ¥веренностн Самооценка счастья Самооценка здоровья Отношение к болезни

Положительная Нейтраль-ная/безр аз-личная СИрица-тельная Нет Есть Завышенная Высокая/ средняя Заниженная Завышенная Высокая/ средняя Заниженная Завы* шейная Высокая/ средняя Заниженная С выраженной дезадаптацией С наличием дезадап-тивных и адаптивных типов Без выраженной дезадаптации

Повышенный ООО ОО * - ООО * О ООО* ОО - ООО* ОО - ОО* ООО О * ОО * ООО * ОО

Средний ОО ООО * О * ООО ОО * ОО * ООО ОО * ООО* ООО О * О * ОО ООО* ООО * ОО * О

Пониженный о ООО * ОО * ООО ООО * О * О ООО* О * ОО ООО* О * о ООО* ООО * ОО * -

Уровень ФРП Педологические факторы

Снтуашюнияя тревожность Личностная тревожность Отношение к будущему Отношение к семье Умственная работоспособность

Пониженная Средняя Повышенная Пониженная Средняя Повышенная Положительное Нейтральное/безразличное Отрицательное Положительное Нейтральное/безразличное Отрицательное В норме Незначительное ослабление Умеренное ослабление Выраженное ослабление

Повышенный ООО * ООО - ОО* ООО - ООО ОО * - ООО - О * ООО ОО * * О -

Средний ОО * ООО О * о * ООО О * ОО ООО * О * ООО ООО * О * ООО ОО * О * -

Пониженный о * ООО ООО* О • ООО ООО * - ОО * ООО* ОО ООО * ОО * О ОО * ООО* О

ООО часто О О иногда О редко - не встречается

Кружочками обозначена частота встречаемости диагностически значимого психологического фактора для оценки ФРП. Звездочкой (*) обозначены «мишени» для психокоррекции.

ю о

Выводы:

1. У большинства больных СД (66%) имеются нарушения в системе значимых отношений (к себе, к заболеванию, к окружающим, к жизни), которые чаще (до 70% случаев) отмечаются у больных СД 2 типа, по сравнению с больными СД 1 типа (до 30% случаев). Большая выраженность нарушений в системе отношений больных СД 2 типа взаимосвязана с более выраженной психологической дезадаптацией этих больных, по сравнению с больными СД 1 типа, а также нарушением у них всех уровней психики (личностной, эмоциональной, познавательной), в отличие от больных СД 1 типа, нарушения психики которых затрагивают, в основном, ее личностный и эмоциональный компонент.

2. На основе результатов дискриминантного анализа выявлено следующее распределение больных по уровню ФРП: преобладающим является средний уровень - 62%, повышенный уровень составляет 18%, пониженный - 20%. Уровень ФРП опосредован особенностями системы отношений личности, которая сложилась в условиях хронического длительного заболевания (СД) и отражает индивидуальный и социальный опыт больного.

3. Достоверно значимыми диагностическими психологическими факторами для оценки ФРП больных СД являются: система отношений, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность (р<0,05).

4. Диагностика повышенного уровня ФРП связана с положительной направленностью системы отношений больного (в 83% случаев) с положительным отношением к себе и окружающим, взвешенным отношением к болезни, удовлетворенностью жизнью, положительным восприятием будущего. Средний уровень ФРП связан с преобладанием нейтральной/безразличной направленности системы больного (в 68% случаев) с неустойчивой самооценкой, нейтральным/безразличным отношением к окружающим, неадекватным отношением к болезни, частичной удовлетворенностью жизнью, нейтральным/безразличным отношением к будущему. Пониженный уровень ФРП связан с преобладанием нейтральной/безразличной направленности системы отношений больного (60%) и с заметной выраженностью ее отрицательной направленности (35%) с отсутствием удовлетворенности собой и отношениями с

окружающими, неадекватным отношением к болезни, неудовлетворенностью жизнью и пессимистическим восприятием будущего.

5. Показания к психокоррекции имеются у 82% больных СД, имеющих средний или пониженный уровень ФРП. В основу программ психологической реабилитации больных СД должна быть положена коррекция нарушений в системе значимых отношений: к себе, к болезни, к окружающим, к жизни.

Практические рекомендации:

1. Оценка ФРП больных СД должна носить комплексный характер и включать в себя исследование направленности системы отношений, изучение самооценки (особенно самооценки здоровья, уверенности, счастья), выявление внутри- и межличностных конфликтов, особенностей семейных отношений и отношения к будущему, исследование отношения к болезни и выраженности дезадаптации, особенности эмоциональной и познавательной сферы больного.

2. Помимо психологических методик, использованных в настоящей работе, для оценки резервов психики больных СД можно рекомендовать ряд других психологических тестов, среди которых наиболее адекватными являются: тест-опросник самоотношения В.В. Столина, методика «О-сортировки» В. Стефансона для изучения представлений человека о самом себе, методика измерения уровня тревожности Тейлора, опросник Колер для изучения степени удовлетворенности больным своим функционированием в различных сферах жизни, опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни, тест Томаса для выявления способов регулирования конфликтов, опросник «Дифференцированная оценка работоспособности» (ДОРС).

3. Предложенный подход к определению уровня ФРП и выявлению «мишеней» психокоррекции может применяться в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины, а также практике медико-социальной экспертизы и реабилитации, что позволит осуществлять более качественный подход к процессу реабилитации больных СД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психологическая реабилитация инвалидов // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе». - М., 2001. -С. 135-137 (соавт. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Сысоева Н.Ю., Кантор Е.П., Пустотин Н.И.).

2. Психологическая характеристика и основные направления психологической реабилитации инвалидов // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». - М., 2002. - С. 125-135.

3. Медико-социальная экспертиза при сахарном диабете // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». - М.: ФЦЭРИ, 2003. - С. 34-35.

4. Вопросы психологической реабилитации больных сахарным диабетом // Тезисы докладов конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2003. - С. 331.

5. Психологические критерии экспертно-реабилитационной диагностики больных сахарным диабетом типа 2 // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№ 4. - С. 21- 26.

6. Психологический аспект реабилитации больных сахарным диабетом // Материалы II международной научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов по физической реабилитации в XXI столетии». - Сума, 2003. - С 28-29.

7. Психологический реабилитационный потенциал больных сахарным диабетом // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2004. - № 4. - С. 69-70.

8. Личностные особенности у больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом- // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2005. - № 2.-С. 12-14.

9. Психологический реабилитационный потенциал в экспертно-реабилитационной работе // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2005,-№2.-С. 29-31.

10. Система отношений личности как основа реабилитационной работы с больными сахарным диабетом // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2005. - № 2. - С. 32-34 (соавт. Морозова Е.В.).

Заказ № 631. Объем 1 п.л. Тираж 1 ООэкз. Отпечатано в ООО «Пстроруш» г.Москва,ул. Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования. В последние десятилетия в связи с развитием идей восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации становится все более актуальной задача определения ресурсов организма человека и его личности для успешного преодоления последствий различных заболеваний, сохранения или повышения способности к выполнению различных видов жизнедеятельности (Лузин С.Н. и др., 2003; Разумов А.Н., 2004; Бобровницкий И.П., 2006). В связи с этим, становится крайне важным определение не только клинического, но и социально-психологического прогноза, от которого зависит успешность адаптации к изменившимся с появлением болезни условиям жизни.

Одним из самых распространенных хронических заболеваний нашего времени является сахарный диабет (СД), представляющий не только угрозу жизни больного, но и фактор, влияющий на качество жизни. СД сопровождается ранней потерей трудоспособности, инвалидизацией, приводит к развитию тяжелых осложнений и снижению функциональных резервов больного.

Современная концепция сопровождения больных СД трактует это заболевание как "образ жизни", к которому они должны адекватно приспособиться, максимально используя свои собственные возможности и мероприятия по восстановлению и компенсации имеющихся нарушений. Любые меры восстановительного лечения и реабилитационные программы могут быть реализованы лишь при сложившейся у больного личной потребности к адаптации в условиях хронического заболевания, а также при адекватной оценке функциональных резервов его организма и психики.

К объективным факторам, снижающим не только функциональные резервы организма этих больных, но и функциональные резервы психики (ФРП) относятся: преморбидные особенности, возраст, форма, степень тяжести и длительность заболевания, наличие осложнений, психотравмирующие ситуации (Снежневский А.В., 1983; Сметанников П.Г., 1997; Lustman P.J. et al., 1988; Draelos M.T. et al., 1993; Gold A.E. et al., 1993). Большое внимание уделяется изучению психологических факторов при СД. Изучаются познавательные, интеллектуальные возможности больных СД (Чуваков Г.И., 1999; Atiea J.A. et al., 1995; Northam E.A. et al., 2001), их эмоциональные и личностные особенности (Прихожан В.М., 1973; Алимов Х.А. и др., 1987; Гармаш И.П., Ойфе В.А., 1992; Елфимова Е.В., 1995; Тимофеев С.В., Колотилин Г.Ф., 1998; Целина М.Э., 2000; 2001), отношение, адаптация к заболеванию, качество жизни (Касаткина Э.П., 1991; Чистякова Е.В., 1992; Зелинский С.М., 1993; Ивинова JI.B., 2001; Сазонова О.В. и др. 2002; Манухина Н. М., 2003; Старостина Е.Г., 2003), изменения психологических отношений в связи с болезнью (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. 1994; Сидорова Н.С., 1997; Урванцев Л.П., 1998; Johnson S. В., 1988). Несмотря на многообразие таких работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных особенностей психики при СД без попыток их комплексного анализа, хотя известно, что целостный подход к изучению личности с определением ее функциональных резервов необходим для понимания реабилитационных и адаптационных возможностей больного.

Анализ литературы показывает, что вопросы определения функциональных резервов при СД касаются в основном соматического состояния больных (Целина М.Э., 2003; Делеглиз Д. и др., 2004; Заболотных И.И. и др., 2004). Работ, посвященных оценке психологических резервов при СД, очень мало, они носят разрозненный характер, недостаточно глубоки и систематизированы, что обусловлено сложностью и полимодальностью предмета изучения. Кроме того, недостаточно внимания уделяется проблеме психологических отношений больных, в том числе роли отношений личности в течении и исходе заболевания, хотя доказано, что психологические отношения во многом определяют потенциал личности и являются ее движущей силой (Мясищев В.Н., 2002). Еще более проблемным является вопрос о методологии и методиках оценки функциональных, в том числе психологических, ресурсов человека, которые были бы доступны в работе с больными.

Крайне слабая разработанность проблемы выявления и оценки психологических резервов больных СД, возможностей их адаптации к условиям болезни, ее актуальность, научная и практическая значимость, обусловили постановку цели исследования.

Цель исследования - изучение функциональных резервов психики больных СД с целью их социально-психологической адаптации.

Объект исследования - больной СД.

Предмет исследования - функциональные резервы психики.

Гипотеза исследования состоит в предположении о том, что существуют индивидуально-психологические особенности личности, активно влияющие на процессы адаптации и реабилитации индивида в условиях хронического заболевания, характеризующие резервные возможности психики. Резервные возможности психики опосредованы системой отношений человека к окружающей действительности и самому себе, которая сложилась в процессе его индивидуального и социального опыта.

Исходя из цели и гипотезы, были определены задачи исследования:

1. Провести комплексное изучение психологических особенностей больных СД, выявить особенности психического состояния у больных СД 1 и 2 типа.

2. Провести классификацию больных СД по уровню функциональных резервов психики с учетом психологических и медико-социальных факторов и выявить психологические факторы, значимые для оценки резервных возможностей психики,

3. Дать психологическую характеристику больных СД с различным уровнем функциональных резервов психики.

4. Определить «мишени» для психокоррекции с целью активизации функциональных резервов психики больных СД.

Методологической основой исследования стали: концепция личности как системы отношений к действительности (В.Н. Мясищев), методологические подходы к изучению психологической структуры личности и ее отношений (Альбульханова-Славская К.А, Ананьев Б.Г., Бодалев А.А., Ломов Б.Ф., Платонов К.К. и др.), теория деятельностного, системного подхода к изучению психики (Асмолов А.Г., Брушлинский А.В., Леонтьев А.Н., Лурия А.Р., Рубинтштейн С.Л. и др.), культурно-историческая концепция (Выготский Л.С.), концепция личностного кризиса (Василюк Ф.В., Козлов В.В.), методологические подходы к изучению психосоматических заболеваний (Alexander F., Cannon W., Dunbar F.).

Методы исследования: метод теоретического анализа (анализ отечественной и зарубежной литературы по психологии, медицине); документальный метод с изучением выписок из историй болезни, амбулаторных карт, актов бюро медико-социальной экспертизы; экспериментально-психологический; метод беседы; наблюдения.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. с применением дисперсионного анализа Фишера, корреляционного анализа Спирмена, критериев Шапиро-Уилка, Манна-Уитни, t-критерия Сгьюдента, критерия Крускала-Уоллиса (для сравнения нескольких независимых выборок), непараметрического F-критерия Фишера для анализа таблиц сопряженности произвольного размера, метода дискриминантного анализа с обучающей выборкой.

Достоверность и обоснованность полученных результатов и сделанных выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования. Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность - 100 человек), использование стандартных и обоснованных психодиагностических методов, применение количественного и качественного анализа результатов, статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на основании комплексного изучения психологических функциональных резервов больных

СД определена роль системы психологических отношений для резервных возможностей больного, а также выявлена их связь с некоторыми другими особенностями психической деятельности. Осуществлена классификация больных по уровню ФРП с учетом психологических и медико-социальных факторов. Определены психологические факторы, значимые для оценки ФРП: система отношений больного, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение больного к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность. Дана психологическая характеристика больных с различным уровнем ФРП. Определены «мишени» для психокоррекции с целью активизации ФРП больных.

Материалы исследования уточняют и расширяют представления о психологических функциональных резервах больного, что вносит вклад в понимание сущности реабилитационных возможностей человека и показывает их влияние на процесс адаптации личности к условиям болезни.

Практическая значимость работы. Полученные психологические характеристики лиц, страдающих СД, с различными ФРП дают реальную перспективу оценки ближайшего будущего больного и могут быть использованы при планировании и проведении реабилитационных мероприятий. Выделенные в результате исследования психологические факторы, значимые для оценки ФРП больных СД, позволяют определять «мишени» для психокоррекции и её методы.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2002); Российской научно-практической конференции

Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); на П-ой международной научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов по физической реабилитации в XXI столетии» (Сума, 2003); на международной научно-практической конференции, посвященной дню инвалидов: «Сахарный диабет: расширение возможностей социальной интеграции» (Москва, 2004); на конференции «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов в ЮВАО г. Москвы» (Москва, 2005); на заседаниях сектора психологических основ медико-социальной экспертизы ФГУ «ФБМСЭ»; заседании научной межотделенческой конференции ФГУ «ФБМСЭ» Минздравсоцразвития 19 мая 2006 г.; заседании научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава 12 октября 2006 г.

Эмпирическая база исследования. Исследование проводилось в течение 2001-2004 годов. Был использован метод селективной многопрофильной выборки. Проведено психодиагностическое обследование 100 человек, страдающих СД, имеющих различные медико-социальные показатели по полу, возрасту, типу СД, его длительности и степени тяжести, наличию осложнений СД и сопутствующих заболеваний, группе инвалидности, времени ее получения и динамике, по уровню образования, социальному статусу, включению в трудовую (учебную) деятельность, семейному положению. Исследование проводилось на базе Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (в 2005 году преобразован в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), эндокринологического бюро медико-социальной экспертизы №2 г. Москвы, Бутырского бюро медико-социальной экспертизы общего профиля г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Система отношений больных СД характеризуется нарушениями значимых отношений: к болезни, к себе, к окружающим, к жизни.

2. Психологическими факторами, значимыми для оценки ФРП больных СД, являются: система отношений, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность.

3. Функциональные резервы психики больного СД могут быть определены как ресурсы личности, основанные на сложившейся в процессе индивидуального и социального опыта системе отношений человека к окружающей действительности, к самому себе, к болезни, которые служат регулятором его психической деятельности (его поведенческих, эмоциональных, познавательных возможностей) и тем самым способствуют максимальной адаптации к условиям тяжелого хронического заболевания.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Структура диссертации: Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (211 источников: 154 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком.

Выводы:

1. У большинства больных СД (66%) имеются нарушения в системе значимых отношений (к себе, к заболеванию, к окружающим, к жизни), которые чаще (до 70% случаев) отмечаются у больных СД 2 типа, по сравнению с больными СД 1 типа (до 30% случаев). Большая выраженность нарушений в системе отношений больных СД 2 типа взаимосвязана с более выраженной психологической дезадаптацией этих больных, по сравнению с больными СД 1 типа, а также нарушением у них всех уровней психики (личностной, эмоциональной, познавательной), в отличие от больных СД 1 типа, нарушения психики которых затрагивают, в основном, ее личностный и эмоциональный компонент.

2. На основе результатов дискриминантного анализа выявлено следующее распределение больных по уровню ФРП: преобладающим является средний уровень - 62%, повышенный уровень составляет 18%, пониженный - 20%. Уровень ФРП опосредован особенностями системы отношений личности, которая сложилась в условиях хронического длительного заболевания (СД) и отражает индивидуальный и социальный опыт больного.

3. Достоверно значимыми диагностическими психологическими факторами для оценки ФРП больных СД являются: система отношений, наличие/отсутствие психологического конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья, отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности, отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность (р<0,05).

4. Диагностика повышенного уровня ФРП связана с положительной направленностью системы отношений больного (в 83% случаев) с положительным отношением к себе и окружающим, взвешенным отношением к болезни, удовлетворенностью жизнью, положительным восприятием будущего. Средний уровень ФРП связан с преобладанием нейтральной/безразличной направленности системы больного (в 68%) случаев) с неустойчивой самооценкой, нейтральным/безразличным отношением к окружающим, недостаточно неадекватным отношением к болезни, частичной удовлетворенностью жизнью, нейтральным/безразличным отношением к будущему. Пониженный уровень ФРП связан с преобладанием нейтральной/безразличной направленности системы отношений больного (60%) и с заметной выраженностью ее отрицательной направленности (35%) с отсутствием удовлетворенности собой и отношениями с окружающими, неадекватным отношением к болезни, неудовлетворенностью жизнью и пессимистическим восприятием будущего.

5. Показания к психокоррекции имеются у 82% больных СД, имеющих средний или пониженный уровень ФРП. В основу программ психологической реабилитации больных СД должна быть положена коррекция нарушений в системе значимых отношений: к себе, к болезни, к окружающим, к жизни.

Практические рекомендации:

1. Оценка ФРП больных СД должна носить комплексный характер и включать в себя исследование направленности системы отношений, изучение самооценки (особенно самооценки здоровья, уверенности, счастья), выявление внутри- и межличностных конфликтов, особенностей семейных отношений и отношения к будущему, исследование отношения к болезни и выраженность дезадаптации, особенности эмоциональной и познавательной сферы больного.

2. Помимо психологических методик, использованных в настоящей работе, для оценки резервов психики больных СД можно рекомендовать ряд других психологических тестов, среди которых наиболее адекватным являются: тест-опросник самоотношения В.В. Столина, методика «Q-сортировки» В. Стефансона для изучения представлений человека о самом себе, методика измерения уровня тревожности Тейлора, опросник Колер для изучения степени удовлетворенности больным своим функционированием в различных сферах жизни, опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни, тест Томаса для выявления способов регулирования конфликтов, опросник «Дифференцированная оценка работоспособности» (ДОРС).

3. Предложенный подход к определению уровня ФРП и выявлению «мишеней» психокоррекции может применяться в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины, а также практике медико-социальной экспертизы и реабилитации, что позволит осуществлять более качественный подход к процессу реабилитации больных сд.

Проведенное исследование показало глубину затронутой темы, актуальность изучения проблемы функциональных резервов психики больных с позиций системы отношений личности. Не претендуя на исчерпывающее изложение поставленных в исследовании вопросов, необходимо отметить важность дальнейших научных поисков в этой области для обогащения теории и практики восстановительной медицины.

129