Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Пограничная артериальная гипертензия (клинико-патогенетические варианты, течение, исходы, прогноз)

« I и

О л

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

СОКОЛОВА ЛЮДМИЛА АНДРЕЕВНА

ПОГРАНИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

(клинико-патогенетические варианты, течение, исходы, прогноз)

14.00.06 — Кардиология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук л форме научного доклада

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском инсти' туте имени академика И. П. Павлова.

Научный консультант — доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор В. А. Алмазов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ардашев, доктор медицинских наук, профессор И. М. Суворов, доктор медицинских наук, профессор С. К. Чурина.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный санитарно-гигиенический институт.

Защита состоится «_- & »_¿Д-/^_ 199 9 года

в А? ' М на заседании специализированного совета № 1 (Д.074.37.01) при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в зале заседаний ученого совета (Санкт-Петербург, 197089, ул. Льва Толстого, 6 (8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Диссертация в форме научного доклада разослана

* / » М'-МА^ г.

специализированного совета

Ученый секретарь доктор медицинских паук,

профессор Г. Д. ШОСТКА

Сокращешях_используеиив_в_текст§

A-II - ангиотензин li

AT - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АРП - активность ренина плазмы

ВЗМ - велоэргоыетрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАД1 - - 1 - при нагрузке 125 Вт

ККСК - калликреин-киншовая система крови '

ОПС - общее периферическое сопротивление

0ПС| - - " - при нагрузке 125 Вт

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

САД1 - - " - при нагрузке 125 Вт

СИ - сердечный индекс

СИj - - " - при. нагрузке 125 Вт

ЧСС - число сердечны! сокращений

4CCj - - " - при нагрузке 125 Вт

ЭКГ-' - электрокардиограмма

X. ВВЕДЕНИЕ

Актуальностьщюблемы^ Первичная профилактика гипертонической болезни является одной из самых актуальных задач современной кардиологии и медицины ввиду широкой распространенности этого заболевания и тяжести его последствий. В этой связи максимального внимания заслуживает пограничная артериальная гипертензия, как предстадия ГБ. Согласно формулировке Комитета экспертов ВОЗ "ПАГ -это состояние, при котором отмечается подъем АД от 140/90 до 159/94 мм Hg, а также кратковременно - и до более высоких цифр, со спонтанной его нормализацией" (Доклад комитета - экспертов ВОЗ, 1978). Из этой формулировки следует, что понятие ПАГ - скорее эпидемиологическое, чем клиническое, так как грани между ПАГ и "лабильной" стадией ГБ в определенной степени условны. Между тем, еще Г.Ф.Ланг указывал на то, что "нужно видеть разницу между транзиторной (пограничной) гипертонией и транзиторной стадией ГБ" (Ланг Г.Ф.,1950). Необходимость дифференциации этих форм связана с различными подходами к тактике ведения, - лечебным и профилактическим мероприятиям у этих лиц.

Эпидемиологические исследования свидетельствует о значительной распространенности ПАГ среди населения. Частота ее по данным различных авторов колеблется в пределах 5.2% - 24.2%. Однако только у 1/3 из числа обследованных в дальнейшем развивается ГБ. Поэтому с целью сбережения людских и материальных медицинских ресурсов активные профилактические мероприятия должны быть сосредоточены в первую очередь именно на этой группе риска, критерии для выделения которой до сих пор четко не выработаны. Трудности в решении этой важной задачи объясняются тем, что выявление критериев для прогнозирования возможного исхода ПАГ в ГБ связано с необходимостью длительного проспективного наблюдения за данной категорией пациентов.

Сведения о факторах риска развития ГБ у лиц с ПАГ касаются в основном хлиническх критериев прогноза (Волков В.Г..Цикулин А.Е.,1986, Ыешков A.n., И др.,1987, Schnieder R.E..I987). в то же время, результаты исследований, ' обобщенных в литературе, свидетельствуют о разнородности ПАГ по клиническим,.гемодинаиичес-ким, биохимическим и другим характеристикам (Алмазов В.А. и

О

др.,1983, Купаковский М.С.,1982, Julius S.,1983). Однако, вопрос о то«, в какой мере разнообразие клинических проявлений ПАГ связано с ее гемодинамлческими и гуморальными характеристиками и отраяается на прогнозе этой категории пациентов, до сих пор не выяснен.

Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного изучению патогенеза ПАГ, ее течению, исходу и прогнозу.

05Ль^ссле,цова1шя^_Целью настоящей работы явилось изучение вариантов течения ПАГ и разработка способов прогнозирования es исхода в ГБ на основании комплексного анализа клинических, гемодннаиических и биохимических показателей в процессе многолетнего проспективного наблюдения за больными.

Задачи_исследования. I. Изучение "естественного" течения ПАГ в процессе длительного проспективного наблюдения-за больными.

2. Определение особенностей центральной гемодинамики в покое и в условиях физиологических нагрузочных проб (проба с физической, водной, водно-солевой нагрузками) у пациентов с ПАГ по сравнению с больными ГБ I-II ст. и здоровыми лицами.

3. Изучение геыодинамической эволюции ПАГ в процессе многолетнего проспективного наблюдения за больными.

4. Определение значимости некоторых показателей ренин-ангиотензиновой и депрессорной калликреин-кининовой систем крови в характеристике лиц с ПАГ и с начальными стадиями ГБ.

5. Оценка осморегулирующей и натрийуретической функции почек у пациентов с ПАГ в зависимости от исходного типа циркуляции и состояния ренин-ангиотензиновой системы.

6. Выделение клинических, геыодинамлческих, биохимических факторов риска' прогрессирования ПАГ с использованием методов математического анализа.

7. Разработка оптимального комплекса функциональных исследований на стационарном и амбулаторном этапах с целью ранней диагностики и лечения ГБ среди пациентов с ПАГ.

I. С помощьп метода иногофакторного анализа выявлена взаимосвязь кликико-гемодинамических показателей при ПАГ, и в кэчестЕе редуцих выделены исходные гемодинаничоские характеристик!.

2. При исследовании показателей центральной гемодинамики в процессе физической нагрузки выявлены дополнительные критерии диагностики ПАГ: отличие ее, с одной стороны, от нормы, с другой -от ГБ I ст., заключающиеся в повышении значений СИ на определенных ступенях велоэргоиетрии.

3. Результаты проведенных водных и водно-солевых нагрузочных проб свидетельствуют о гетерогенности пациентов с ПАГ по осморегулируодей и натрийуретической функции почек. Среди этих больных выделена существенная, значительно большая, чем это считалось ранее, группа пациентов с тенденцией к задержке натрия и воды в организме. При этом у них сохраняются компенсаторные возможности модуляции ренин- ангиотензиновой системы.

4. Результаты исследования клинических, газодинамических, гуморальных характеристик больных с ПАГ в исходном состоянии, при физических, водных, водно-солевых нагрузочных пробах свидетельствуют о различных патогенетических механизмах формирования АГ в разных геиодинамических группах. Так, у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики основную роль в возникновении АГ играет повышение реактивности сосудистой стенки, связанное со значительными изменениями электролитного баланса. У пациентов с гипер- и нормокинетическим типом гемодинамики большее значение имеет'повышенная активность симпатической нервной системы.

5. В разных гемодинаыических группах ПАГ исход заболевания различен. Наибольший риск для развития ГБ представляет группа больных ПАГ с гипокинетическим типом циркуляции.

6. Удельный вес изучаемых показателей в прогрессировании АГ в разных гемодинаиических грушах ПАГ неодинаков. Наиболее существенными факторами риска для больных с гипокинетическим типом циркуляции являются избыточная масса тела, отягощенная по ГБ наследственность, злоупотребление алкоголем, рост ДАД выше уровня средних величин на последних ступенях велоэргометрии. При гиперкинетическом варианте кровообращения важным фактором риска являются давность АГ я значительное повышение ОПС на последней ступени велоэргоиетрии. Во всех гемодинаиических группах вероятность формирования ГБ пропорциональна исходным значениям САД и ДАД. Общими для всех пациентов ПАГ факторами риска являются наличие выраженных субъективных расстройств и снижение уровня

калликреина крови.

7. Полученные данные об отдаленном прогнозе ПАГ позволяют проводить более действенную и конкретную профилактику ГБ среди этого распространенного контингента пациентов. При планировании профилактических мероприятий пациентам с ПАГ в качестве обязательного условия следует рекомендовать исследование показателей центральной гемодинамики.

Научная_новизна. Установлено, что исход ПАГ в значительной мере определяется особенностями ■ гемодинамики, и удельный вес различных факторов риска прогрессирования АГ в группах с гипо-, нормо- и гиперкинетическиад типами циркуляции неодинаков.

Научную новизну представляют результаты исследования реактивности сердечно-сосудистой системы' при проведении велоэргометрической нагрузки у здоровых лиц, больных ПАГ, ГБ 1-11 ст. Они заключаются в выявлении зависимости амплитуды колебания показателей центральной гемодинамики при физической нагрузке от исходного типа циркуляции.

Для больных ПАГ, ГБ I ст., ГБ II ст. при велоэргометрической нагрузке характерно снижение пропульсивной способности сердца по мере утяхеления АГ во всех гемодинамическях группах.

Выяснено, что ответ показателей центральной гемодинамики при велозргометрии различается у больных ПАГ и ГБ I ст.: • при субмаксимальной физической нагрузке степень прироста СИ у пациентов с ПАГ достоверно больше, чем у больных ГБ I ст.

При проведении водных, водно-солевых нагрузочных проб доказано, что исходные гемодинамические показатели связаны с характером изменений водно-солевого обмена, натрийуретической, осморегулирующей функциями почек и гуморальными факторами, их регулирующими. Полученные при проведении этих проб данные свидетельствуют о значительно большей частоте "объемзависимых" форм ПАГ, чем это было принято считать ранее.

Практическая_значииость_работы. I. Получены данные об отдаленном прогнозе ПАГ у лиц с разными геиодинаюгчесюши вариантами кровообращения, позволяицие проводить более действенную и конкретную профилактику ГБ у этого распространзнного контагента

О

пациентов. Особое внимание должно быть обращено на лиц с гипокинетическим типом гемодинамики, в которой частота исхода в ГБ наибольшая.

2. С помощью метода прикладной математики в каждой гемодинамической группе ПАГ выделены наиболее существенные факторы, риска прогрессировать АГ, с учетом которых предложена схема индивидуальных мер профилактики ГБ.

3. Разработан оптимальный комплекс функциональных исследований на амбулаторных и стационарном этапах с целью выделения "группы риска" прогрессирования АГ среди пациентов с ПАГ.

4. Внедрен в клиническую практику способ диагностики ПАГ на основании данных исследования показателей центральной гемодинамики при физической нагрузке.

5. Предложен метод диагностики "объемзависимых" форм ПАГ на основании исследования натрийуретической и осморегулирующей функции почек при проведении водных и водно-солевых нагрузочных проб.

Апробащя^работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на научных заседаниях Ленинградского (Санкт- Петербургского) кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (1983, 1987, 1993гг.), Ленинградского научного общества терапевтов им. С.П.Боткина (1985г.), конференции по биометрическим методам исследований в ЛГУ (1989г.), Всесоюзной конференции молодых ученых-кардиологов "Теоретические и практические аспекты кшемической болезни сердца и артериальной гипертонии" (Москва, 1977г.), Всесоюзной конференции по водно-солевому обмену и функции почек (Новосибирск, 1981г.), Всесоюзной конференции "Профилактика и диагностика ранних стадий гипертонической болезни" (Новосибирск, 1983г.), IV съезде Всесоюзного физиологического общества им. И.П.Павлова (Баку, 1983г.), III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985г.), Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевому обмену (Харьков, 1989г.), Всесоюзной научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями, сердечно-сосудистой системы (Уфа, 1990 г.), научно-практической конференции "Артериальная гигертензия и почки" (Санкт-Петербург, 1993 г.).

По результатам работы получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

о

а

ОзгОликацик По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 12 статей в центральных научных журналах. Издана I монография, I методические рекомендации.

Внедаеш?е_в_практик£. Материалы исследования и основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с субординаторами, клиническими ординаторами, врачвми- кардиологами Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова, ИМ кардиологии Минздрава России (г.Санкт-Петербург) .

Методические рекомендации и. рационализаторские предложения внедрены в практическую работу кафедры внутренних болезней XI I СПбМИ, НИИ кардиологии Минздрава России, ряда лечебно-профилактических учреждений г. Санкт-Петербурга.

Структ5[ра_и_объем_работыл Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада состоит из введения, описания материалов и методов исследования, основных результатов работы и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 47 странице! машинописи. Работа содержит 7 рисунков я 11 таблиц.

Исследование выполнено по плану НИР кафедры факультетской терапии СПбМИ по теме А.01.001 "Нейрогенные и гуморальные механизмы патогенеза ПАГ и ГБ". Номер государственной регистрации 01.86.0011563.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал_и_метойы_иссле,дования^

Исходя из современной концепции этиопатогенеза ГБ, основное внимание при решении поставленных задач в рэботе было уделено изучению особенностей симпатической регуляции сердечно-сосудистой системы и водно- солевого гомеостаза у больных ПАГ. Предметом изучения были 3 "блока" показателей: I) клинические, 2) гекодинамические и 3) биохимические.

Для исследования показателей центральной гемодинамики использован метод возврэтного дыхания СО, по Ое^агез, котор!^

оказался оптимальным для целей динамического наблюдения за больными. Метод отличается достаточной точностью (при сопоставлении с радиокардиографией коэффициент корреляции составил 0,608 в покое и 0,820 при выполнении велоэргометрии), не требует внутривенных манипуляций и позволяет многократное его использование. С целью регистрации быстро меняющихся показателей гемодинамики при проведении нагрузочных проб использовался такхе метод тетраполярной реографии тела. АД регистрировали звуковым методом. Исследование газообмена проводилось с помощью модифицированного метода Дуглас Холдена. Изучались следувдие показатели: сердечный выброс, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление, частота сердечных сокращений, различные параметры АД, минутный объем дыхания, минутное потребление кислорода выделение С02 С/со_).

Из биохимических показателей были исследованы некоторые прессорные и депрессорные гуморальные факторы, имеющие отношение к регуляции АД и водно-солевого гомеостаза: активность ренина плазмы с помощью радиоиммунного метода, активность калликреина и прекалликреина крови биохимическим методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1974), активность карбоксикатепсина биохимическим методом Л.В.Павлихиной и Ю.Е.Елисеевой (1975), концентрация электролитов крови, экскреция Иа, К с мочой - методом пламенной фотометрии, осмоляльность мочи -криоскопическии методом.

Исходя из того, что ранние нарушения всех звеньев регуляции АД на стадии ПАТ нередко могут быть обнаружены только при применении физиологических нагрузочных тестов, перечисленные гемодинамические и биохимические показатели были изучены не только в состоянии покоя, но и при пробах с физической, водной, водно- солевой нагрузкой. В качестве пробы с физической нагрузкой использовалась ступенчато-возрастающая велоэргометрия мощностью 25Вт, 75Вт, 125Вт. Проведение водных и водно-солевых нагрузочных проб осуществлялось с исследованием состояния диуреза и расчетом необходимых показателей - экскреции натрия (ЕМа), калия (%). осмоляльности плазмы крови ^оып'' мочи ^оап'* концентрационного индекса (и0ега/Р0Е1ПЬ клиренса осмотически активных веществ и свободной воды

(Сн 0), интенсивности реабсорСции натрия в дистальном отделе 2 Н^О

нефрона Исследуемым перорально назначалась стандартная

водная нагрузка (22 мл/кг массы тела дистиллированной воды), и на следующий день - водно-солевая нагрузка (22 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия). В обоих случаях мочу собирали путем произвольного мочеиспускания с интервалами 30 мин. в течение 4-х часов. В период, когда диурез достигал максимальных значений (через 1,5 часа после приема жидкости), осуществлялся забор крови для определения осмоляльности, концентрации натрия и калия и активности ренина плазмы.

Для выявления особенностей патогенетических механизмов формирования ПАГ применен метод сравнительного анализа исследуемых показателей в 3-х группах больных, идентичных по возрасту, полу и давности АГ: с ПАГ, ГБ I, ГБ II ст. ив контрольной группе здоровых лиц. Средний возраст пациентов с ПАГ составил 24,3 +/- 1,1 года, давность АГ - 3,9 +/- 0,7 года. Диагноз ПАГ, ГБ I и ГБ II устанавливался по общепринятым критериям (Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1980, Кушаковский М.С..Шхвацабая И.К.,1982).

Всего исследовано 336 человек, из них - 165 больных с ПАГ, 51 больных ГБ I ст., 80 больных ГБ II ст. и 40 здоровых лиц. Все больные были мужчины, у которых при обследовании в клинике была исключена вторичная природа АГ. Срок проспективного динамического наблюдения за ними составил 10 лет. Анализ полученных данных проводился с использованием методов прикладной математики -многофакторного анализа (главных компонент) (Афифи А., Эйзен,С.П., 1982) и вариационной статистики.

Основще_результаты^абот^^

При обследовании лиц с ПАГ обращала на себя внимание значительная распространенность факторов риска АГ (Табл I). Достаточно часто (в 57,2% случаев) у лиц с ПАГ наблюдались разного рода субъективные расстройства. Детальный анализ жалоб показал, что они встречаются реже, чем у больных ГБ, но по характеру и структуре неспецифнчны и не характерны только для ПАГ (табл. 2). У большинства лиц с ПАГ эти нарушения были уиеренно выражены, о чем свидетельствует и редкое обращение болышх ПАГ к врачам. По нашш данным, в 61* случаев ПАГ впервые обнаруживали на прсфосиэтре, в

Таблица I.

Частота факторов риска у больных ПАГ и ГБ {%)

Показатель Здоровые ПАГ ГБ X СТ. ГБ II ст.

Отягощенная по АГ наследственность 4.0 61.0 77.8 65.0

В том числе: по отцовской линии 75.0 23.5 38.0 31.0

по материнской линии 25.0 70.5 52.5 57.5

по обоим родителям — 6.0 9.5 II.5

Избыточная масса тела 5.0 21.4 40.7 60.0

Злоупотребление алкоголем — 7.4 ° 11.1 22.5

Курение 8.0 21.6 48.1 47.5

Профессиональные вредности (шум, вибрация и др.) 1.9 2.0 2.2 2.0

Злоупотребление поваренной солью 3.0 5.0 4.8 4.5

Психо-травмирующие ситуации в ближайшем анамнезе 7.0 26.0 24.5 22.0

Наличие хронических очагов инфекции 13.0 29.0 32.0 30.0

12% - при обращении к врачу по поводу сопутствующего заболевания (чаще ОРЗ). Лишь в 273 случаев ПАГ была выявлена при обращении в поликлинику в связи с ухудшением самочувствия - появлением головных Солей, кардиалгия и т.п. Минимальные изменения были выявлены и при объективном исследовании пациентов с ПАГ. Так, в 12« наблюдений отмечались признаки вегетативной дисфункции: гипергидроз, усиленный смешанный дермографизм и др. С такой же частотой эти симптомы отмечались у больных ГБ. У здоровых подобные изменения имели место

Жалобы больных с ПАГ и ГБ

Л п. Характер жалоб п. Частота (%)

ПАГ ГБ i ст. ГБ II ст.

1. 2. Головные боли Головокружение 75.0 60.0 62.4 53.6 77.8 58.0

3. Невротические расстройства (раздражительность, подавленность, неустойчивое настроение, нарушение cria, и т.п.) 38.0 42.0 51.0

4. Кардиалгии a 18.8 21.0 13.9

5. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности 16.0 24.0 34.6

6. Нарушения зрения: мелькание "мушек", "туман" перед тезами 6.5 12.1 19.4

7. Сердцебиение 5.4 12.3 18.0

8. Носовые кровотечения 1.2 1.6 2.8

в В% наблюдений. Значительно чаще у лиц с ПАГ выявляются проявления симпатикотонии - лабильность пульса с наклонностью к тахикардии, громкие тоны сердца, блеск глаз и др. Они наблюдались у 53% пациентов с ПАГ, в 44* случаев при ГВ, и у 18* здоровых лиц. Однако постоянная значительная тахикардия достаточно редко выявляется у лиц с ПАГ; по данным суточного ЭКГ-мониторирования, лишь у 38* пациентов с ПАГ ЧСС периодически превышала 90 в мин.

2. _Игменешя_гемо^на^га_П2И_П^. Изучение особенностей гемодинамики в покое и при физической нагрузке у больных ПАГ било связано с поисками дополнительных критериев ее диагностики. Результата исследования центральной геиодннаиики при ступенчаго-позрэстярщей велоэргомегрической нагрузке у пациентов с ПАГ и сопоставимых групп сольных (ГБ I. II ст.) и здорсшх лиц приведет) в тэблмце 3.

I П Ш 1У

»-Достоверно« различч> по сравнски» с норяоВ »*-Досгов1рно« различие по сравнения с ПДГ

Рио.1.Степень изменения показателей гемодинамики при возрастающей велоэрго-метрической нагрузке у здоровых лиц(1), больных НАГ (П), ГБ I стадии (Ш), 1Б П стадии (1У).

Количественные отличия, касающиеся уровней САД, ДАД у больных ПАГ и ГБ в сравнении с нормой были выявлены как в покое, так и на всех ступенях физической нагрузки. Отличия в уровне. ДАД между грушами ПАГ и ГБ II ст. были отмечены, помимо исходного состояния, и на 3-ей ступени велоэргометрии (р < 0,001). Между ПАГ и ГБ I ст. отличий в уровнях АД выявлено не было. Что касается показателей СИ, то при велоэргометрии была выявлена общая закономерность: уменьшение степени подъема ги при субмаксимальной нагрузке (как правило, на 3-ей ступени велоэргометрии) по мере утяжеления АГ. Причем, уже при ГБ I ст. это отличие было статистически значимым. Соответственно, ОПС на прследней ступени велоэргометрии было выше, чем в норме как у больных ПАГ, так и при ГБ I - II ст. При анализе степени изменения этих показателей по отношению к предстартовому

Таблица 3.

ШШИЕИ ЕЕЯТШЫЮД ШШШ ПРИ СТТтЗШО ВОЗРАСТАШЯ ВгГОЭРПавПВЧЮЮЯ Н1ГГГШ Г Х0Р02Й Ш, Ш ИГ И У КДШД ГЕ I I П СТАДИЯ (И -<0

Покилтш Исходное Влгтгга (Зг) Исходное Н«грг»» (Вт)

состояли 25 75 125 с0ст0ххи4 23 75 125

Заорет* (« >40) ГБ I ПИП (» .27)

ЧСС.згдЛяа аг.с+^г.в 93,312,7 105,8*5,2 139,714,7 84,712,8 9в,е1з,1 га.ссз.з 145,6^.6

СЛД.ым рт. ст. Н6.8И.9 124,613,3 139,115,2 161,914,2 141,112.5« 152,613,2* 167,7*3,1* 191,314,1«

ЛЛ.их рт. ст. 74,211.9 75,512.0 7Е.312.4 75,812.3 . 84.413,4* 85.413,8 86,312,5 85.813.7«

СЛ.л/Сшк.м2) Э,Э10,2 5.210,3 8,1*10.4 II,07*0,4 3,9710,2 5.7Ю.З 8.310,4 9,3010,5«

СК.^иЛе.оГ5) 1К1.7123.5 615.8144,5 537,9135.2 421,7Иб,2 1148,5141.7 834.31в7.6 610,7139.2 564,0135,6«

ГеаюлиндмэтвсюД 0.0033 0,0045 0,015 0,026 0,0035 0,0054 0,014 0,017

НАГ (X -120) ТЕ П отип (« *40)

• уд/вя 63,613,3 90,0^7,4 113,315,3 150,114.3 09,112,1* 100,812,4 Ш,8*2.8 152,213,*«

СИ. ш рт. ст. 135.б2з.г* 144,513.4» Г53.71б,3* 137,713,4* 141,012.7* 154,213.5» 164,21«.6*

1А1, их рт. ст. 83.9112,1* 85,012.4* 80,312,3 82,412,3* 87,0412,1« 92.611 Л 92.912,0 93,712.5«*

ал .VI «к*.«2) 3,710,2 4,Эв10.3 7,5510,4 9,8710,7 3,вЮ,14 5,5*0,3 7,710,3 9,<я*о,з"

1015.2133.4 918,5142,6 Б24,Б±34,5 570,3139,4* 1133.0146,0 693,2139,2 659,4139.8 610.9120,1«

ГалихканячваиЛ .о.ооэе 0,0054 0,012 0.017 0.0С32 0,0061 '0.012 0.Ш4

П^швчажп.

* рчо.а ■ п р«о.и

• дастомрко» ридпл» I» ерияогеа з нр«1. : - достоверно« рашчх« п> срияехэш о И1Г.

состоянию (рис. I) обращал на себя внимание тот факт, что при нагрузках средней мощности процент прироста СИ был наибольшим у лиц. с ПАГ по сравнению с другими группами исследованных. Степень повышения СИ на этой ступени ВЭМ у пациентов с ПАГ составила 150.5?.,

у здоровых - 104.6, больных ГБ I ст. - 102.5Ж, ГБ II ст. - 97.6% ( Р < 0.05 ). На этом основании предложены дополнительные критерии диагностики ПАГ. Степень уменьшения ОПС по мере утяжеления АГ становилась меньше; при ГБ II ст. это отличие достоверно по сравнению с нормой (р < 0,01).

Для количественной характеристики степени соотношений СИ и ОПС нами введен "гемодинамический коэффициент" - отношение СИ/ОПС - и проанализирована его величина при исследовании в предстартовом состоянии и при субмаксимальной нагрузке 125 Вт (табл. 3). Если в покое этот показатель был близок во всех исследованных группах, то при нагрузке он уменьшался по мере утяжеления, АГ, и у лиц с ГБ II ст. был почти вдвое меньше, чем у здоровых.

Отмеченное нами и описанное в литературе повышение СИ при ПАГ может быть связано с увеличением инотропизма сердечной мышцы, возрастанием объема циркулирующей крови, увеличением кардиопульмонарного объема крови, а также с усилением симпатических влияний на сердечную деятельность или уменьшением парасимпатического контроля за ней (Алмазов В.А. и др., 1984, Кажапо 1., 1984).

3. Особенности функции почек у больных ПАГ. Вопрос о характере и сроках вовлечения почек в патогенез ГБ до последнего времени остается предметом дискуссии. В настоящем исследовании (совм. с А.Х.Чапау) предпринято изучение осиорегулируюцей и натрийуретичес кой функции почек у 30 пациентов с ПАГ, 30 больных ГБ I степени и 16 здоровых лиц путем проведения водных и водно-солевых нагрузочных проб.

Согласно полученным данным, динамика диуреза после водной нагрузки у лиц с ПАГ и ГБ I степени не;отличается от таковой у здоровых лиц, и 75% выпитой жидкости выводится во всех трех группах обследованных в течение первыг двух часов. Соответственно в П-У периодах нагрузки у них наблвдается максимальное снижение осмоляльности мочи с параллельным увеличением экскреции натрия. В период максимального диуреза у здоровых лиц, пациентов с ПАГ и ГБ

Характеристика осморегулирующей и натрийуретической функции почек в период максимального диуреза при водной нагрузке у пациентов с ПАГ и ГБ I стадий (М ± т).

Показатели

Норма

Пациенты с ПАТ

Больные с ГБ-1

V

(мл/мин) (ммоль)

"овт ("осм/л)

и /Р оэт общ

С0БЛ1 (НЛ/Ш1Н)

Сц р (мл/мин) Н„0

СНа (м-'1-/Ш!11о)

13,5 ± 1,5 1425,7 ± 147,6

93,8 - 5,3

0,34 ± 0,016 4,6 ± 0,44

8,8 ± 0,9

12,5 ± 0,65 12,4 ± 0,76 1422,0 - 89,2 1256,0 - 89,0 112,0 - 6,6

0,4 ± 0,02 5,05 - 0,35 8,1 ± 0,6

99,5 ± 71,0 0,36 ± 0,02 4,5 ± 0,43 7,59 ± 0,58

0,012 t 0,001 0,011 ± 0,001 0,011 ± 0,001

I ст. констатируются идентичные значе1шя и таких показателей нат-ркйуретической и осморегулирущей функций почек, как ^овп/^обгп'

С06Ш- СН20' <ТабЛ'

4).

Анализ средних величин исследуемых показателей позволяет считать, что при ПАТ и ГБ I ст. в целом сохраняется адекватная реакция осморецепторов, не нарушены способность секретировать АДГ в ответ на уменьшение осмоляльности плазмы крови, распределение внеклеточной жидкости, клубочковая фильтрация и функция канальцев. О нормальной в описываемых условиях "обработке" натрия почкой у этих групп больных свидетельствуют не отличающиеся от обычных

н?о

значения показателя С^ . Однако у части больных ГБ I ст. и пациентов с ПЛГ при проведении водной нагрузки отмечена склонность к задержке натрия и воды в организме. Так, у 20% больных с ГБ I ст. и 13% пациентов с ПАГ били снижены величины минутного диуреза, натрийуреза и осмоляльноси мочи, что свойственно больным с объемзавясимоЯ (гиперволемической) формоП артериальной гкпертензии.

В условиях нагрузки изотопических раствором хлорида натрия наблюдается существенное уменьшение диуреза а течение 4-х часов во всгх группах: здорорпе лица г-ыво дят в среднем 34,65! выпитой жидкости, пациенты с ПЛГ - 31,51, больные ГБ I ст. - 31,3?. При

этой U„„_ изменяется в сходной степени, достигая максимума во II-V

ОБГО

периодах. У ряда пациентов с ПАГ и ГБ I ст., в отличие от здоровых лиц, не наблюдается нарастания в эти сроки натрийуреза и калийуреза. Показатели Ej{a и Е^ у них' отличаются монотонностью, и в целом доля выводимой за 4 часа натриевой нагрузки оказывается ниже, чем у здоровых лиц (2324 и 2002 мэкв против 3117 мэкв; р < 0,05). Такой тип реакции отмечен у 35% пациентов с ПАГ и 52% больных ГБ I ст. Представленные данные позволяют считать, что у этих лиц не реализуется описанный Guyton компенсаторный механизм "давление -диурез". У 53% лиц с ПАГ и 27% больных ГБ I ст. сохранен нормальный ответ на водно-солевую нагрузку. И, наконец, небольшое количество лиц с ПАГ и больных ГБ I ст. отличалось повышенным диурезом и натрийурезом при водно-солевых нагрузках (12% и 21% соответственно ). Сходная динамика была отмечена и при исследовании осмоляльности мочи. Характерно, что этот показатель к концу исследования у больных ГБ был достоверно выше по. сравнению со здоровыми лицами (814,0 - 37,0 мосм/л против 675,5 - 38,0 моей/л, р< < 0,05). Во всех 3-х группах исследуемых в условиях водно-солевой нагрузки наблюдалось достоверное повышение концентрации натрия и осмоляльности крови, причем степень повышения осмоляльности при ПАГ и ГБ была примерно одинаковой: у здоровых лиц 303,0 - 1,3 мосм/л, при ПАГ 302,0 - 0,68 мосм/л, ГБ 301,0 - 0,95 мосм/л.

Таким образом, водные и водно-солевые нагрузки выявили гетерогенность группы пациентов с ПАГ и ГБ I ст. по состоянию натрийуретического и осморегулирувдего механизмов почек. Учитывая данные литературы о разных типах реагирования больных ГБ на нагрузку водой и солью в зависимости от исходного уровня ренина, пациенты с ПАГ и ГБ I ст. были сгруппированы с учетом исходной активности ренина, и в выделенных runo-, нормо- и гиперрениновых группах был проведен отдельный анализ динамики АРП и натрийуреза. При этом установлено, что во всех группах обследуемых изменение АРП было противоположно динамике осмолялности мочи: в условиях водной нагрузки АРП повышалась, а в условиях водно-солевой - понижалась. Однако если у здоровых луд в условиях водной нагрузки АРП увеличивалась в среднем на 1%, в группе больных ПАГ и ГБ I ст. с высоким уровнем АРП на 5,-5%, с нормальным - на 24%, то в группе больных с низким уровнем ренина - на 69%. В условиях водно-солевой

нагрузки у здоровых лиц понижение уровня ренина составило в средней 13%, в гиперрениновой группе - 13%, норморениновой - 2IX, а в гипорениновой - 34%. При этом различий в уровнях натрийуреза и диуреза у лиц с разной степенью ренинемии не установлено.

Таким образом, молодых больных на ранних стадиях ГБ с-исходно низкой АРП характеризует высокая амплитуда колебаний АРП: большая, чем в других группах степень ее повышения при водной нагрузке и снижения - при водно-солевой. Это отличает их от больных пожилого возраста с гипорениновой формой стабильной длительно существующей артериальной гипертензии. Вышесказанное позволяет говорить о сохранности ренин-ангиотензинового механизма регуляции водно-солевого гомеостаза на ранних этапах эволюции гипертонической болезни.

4Л____Системный____анализ____клинических^____гемоджамическихА

биохишческих__характеристик__больных__ПАГ__с___различными___типами

циркуляции^

4 ____Многофакторный_____анализ_____клитко-гемо^гаамических

показателей___при___ПАГ\ В ходе многофакторного анализа,

использованного наш для решения таксономических задач, выявлена взаимосвязь изучаемых клинических и гемодинамических показателей. При этом в качестве ведущих признаков выделены исходные гемодинамические характеристики. В таблице 5 представлена структура факторов генеральной совокупности обследованных лиц.

Как следует из приведенных данных, наибольшая степень связи с I фактором, условно обозначенным нами как "клшшко- геыодииамичес-кий", оказалась у исходных значений СИ и ОПС. В связи с этим дальнейшее разделение анализируемых категорий пациентов по типу циркуляции представлялось-более существенным, чем по показателям АД и другим используемым признакам.

II фактор характеризуется .высокой положительной связью со степенью прироста при нагрузке уровней САД и ДАД наряду с отрицательной связью с исходной ЧСС. III фактору свойственна существенная связь с исходными значениями САД и СИ й со степенью изменения в ответ на нагрузку значений СИ и ОПС. Таким образом, оба фактора могут рассматриваться как отражэнщие реактивность системч

СТРУКТУРА ФАКТОРОВ

* п/п Признаки I фактор 2 фактор 3 фактор

I. Возраст 0,555 0,021 0,001

2. Давность АГ 0,532 0,131 0,182

3. Отягощенная наследственность по отцу 0,232 -0,080 0,137

4. Отягощенная наследственность по матери 0,153 0,233 0,263

5. Ожирение 0,519 0,181 0,268

6. Курение 0,293 0,065 0,241

7. Злоупотребление алкоголем 0,304 0,266 0,101

8. ГЛЖ 0,509 0,380 0,264

9. Акгиопатия 0,369 0,343 0,235

10. ЧСС 0,193 -0,502 0,424

II. САД . о; 395 - -0,130 0,496

12. ДАД 0,551 -0,191 0,363

13. СИ -0,639 0,209 0,427

14. ОПС 0,723 -0,203 -0,460

15. Д ХЧСС -0,077 0,494 -0,319

16. Д «САД 0,094 0,606 -0,339

17. Д 5ЕДАД 0,150 0,536 -0,114

18. Д «СИ 0,332 -0,269 -0,684

19. Д ХОПС -0,386 0,316 0,553

Вклад фактора 14,72« • 11,98» 11,82«

кровообращения. С учетом структуры II фактора мояно считать, что он косвенно отражает рективность симпатической нервной системы пациента, определяющей ЧСС и степень изменений показателей АД. В то же время III фактор может быть интерпретирован как характеризующий сократительную способность миокарда и возможности компенсаторного изменения сосудистого тонуса. Поэтому фактор III представляется возможным интерпретировать как "инотропный" (кардиотонический).

На основании анализа значений отдельных факторов в характеристике изучаемых групп больных представляется закономерным вывод о том, что пациенты, на, начальных этапах эволюции АГ отличаясь друг от друга по клинико- гемодинамическим характеристикам, в большинстве случаев сходны по характеру реакции системы кровообращения на субмаксимальную физическую нагрузку.

Поскольку лица с гипокинетическим и гиперкинетическим типом циркуляции контрастно дифференцировались по значениям I и III факторов,. с учетом структуры последних можно было заключить, что лиц с гипокинетическим типом циркуляции характеризует более старший возраст, большая давность АГ, избыточная масса тела, чаще встречающаяся гипертрофия левого желудочка, более высокие исходные значения ДАД и ОПС по сравнению с лицами с гиперкинетическим типом кровообращения. Им же в большинстве случаев свойственна меньшая степень прироста СИ при субмаксимальной нагрузке и большая - ОПС.

При анализе характеристики I и III факторов с учетом стадий ГБ обнаружено, что гипо- • и гиперкинетические типы циркуляции встречаются примерно с одинаковой частотой как при' ПАГ, так и у больных ГБ I-II ст. При этом выявлена отчетливая зависимость нарастания степени тяжести АГ по мере увеличения значений этих факторов: прогрессирование АГ на ранних стадиях ГБ связано с увеличением возраста больных, давности АГ, избыточной массы тела, гипертрофией левого желудочка, повышением ДАД и ОПС, уменьшением СИ. При этом наблюдается уменьшение степени прироста СИ и увеличение ОПС при субмаксимальной физической нагрузке.

4л2д_Кдашчесгае_особегаости_большх_1Ж_!:__е§зжчныш__типами

геио дум ± Клинико-инструменталыше сопоставления подтвердили полученные в ходе факторного анализа данные о наличии клинико-гемодинамических вариантов течения ПАГ. Установлено, что больные с гипо-, нормо- и гиперкинетическими вариантами циркуляции кмрит

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ПАГ В ГИПО-, НОРМО- И ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ ГРУППАХ

Исследованные больные с ПАГ Возраст (в годах) Давность ПАГ (в годах)

Вся группа (11 = 165) 24.3±1.1 3.9+0.7

Гипокинетическая группа (п = 30) 27.5-0.7 6.2±0.4

Нормокинетическая группа (п = 98) 24.4-0.5 3.2-0.7

Гиперкинетическая группа (п = 37) 21.0-2.0 2.6±1.1

определенные, свойственные этим группам клинические особенности. Так, пациентам с гипокинетическим типом циркуляции более свойственны выраженные субъектвные расстройства, чем пациентам других гемодинамических групп. По-видимому, в связи с этим у значительной части пациентов этой группы артериальная гипертензия впервые регистрировалась при их активном обращении к врачу (в 40% наблюдений), в отличие от пациентов с гиперкинетическим типом циркуляции, у которых повышение АД чаще выявлялось случайно, на профосмотре (в 72% случаев). Из основных факторов риска АГ определенную связь с гипокинетическим типом циркуляции имеет избыточная масса тела (50% наблюдений) и отягощенная по АГ наследственность (71%). -Гипокинетический тип ПАГ чаще

Таблица 7.

шшшк шимпаоВ гвошаияя в зависикосм от iE нпыиого ш ста возлегшей! виоэрпжтгшюа шгкгзя г здотптст сц,

¡шшгатов с шт ж т вашва is i ctua (к im)

Ступень вежоэрго- метрш.Вт QoxssftTua ГхпохняетахвсюА ига Boperaxraraecxxt тип ПпириоитгкааХ яга

тлоровие ПАТ Г£ 1 етждп ыороые ■П1Г ГБ I ешкх «юроме ПАТ ГБ I стихя

Исходное CZ^t/tmx.v2) 2,6*0.3 состоял. ОЛС.ияЛс.оГ5)

(0,0017)

25 СТ.лЛюге.к2) «,Л),7 OXWie.»-5)

(0,0036)

75 «^/(шм.и2) COC,Jüm/( с.са"5)

125 CÜ.VÍun.V2)

05С.да*/(е.ш~®)

2.5*0.1 2,7*0,1 3.7*0.1 3.6*0,1 3,9*0,6

1683.0*70,2 1521,СР70,0 367,1*23.0 1162,0*46,0* 1058,0*21,0*

(0,0015) (0,00В) (0.0037) (О.ОСЭД) (0.0337)

4,5*0,2 «.«±0,3 ' 5,1*0,3 5,5*0.2 5,5*0,2

1003.0*37,9 1082,СО31,0 783,0*31,0 358.0*49,5* 868,0*30.0*

(0.0045) (0,0041) (0,0065) (0.00S8) (0.0063)

6,7*0,8 8. «50.« 7,1*0.3" 7,9*0.« 7,0*0,3 7,S*0,2

694,0*62,0 539.Ct«.3 733,0*70.0?* 534,0*34.0 . 640,1*40.5* 629.0*22.0*

(0.0096) (0.016) (0.009) (0.015) (О.ОГО) (0.0X2)

9.5*0.6 10,2*0,2 8,в*0,5™ 10,7*0,3 8.710,5* 8,8*0,3*

514.3^33,0 430,0*16.2 6П.0*35.СР* 417.9*16.3 561.5*36.0 5I7.0*I6.(?

(0.Ш8) (0,020) (0.14) (0,025) (O.fflS)1 (0.017)*

5,7*p,3 5.6*0.7 778,8*12,2 880,0*60,0 (0,0073) (0,0065)

5.5*0.2 789.0*32,0 (0,0069)

6,8*0,5 624,6*74,0 (0.010) 10,5^0.3 «42,2*15.3 (0.023) 13,2*0,6 37Э,(б2Х,4 (0,034)

6,3*1,0 6,1*0,3

828,0*62,0* 779.3*30,0 (0,0076)* 7.3*0,5* EB2.0U4.tf1

(0,012)*

9,S*0,6* 559,0*62.0 (О.Шб)*

(0.0СП8)1 8,1*0.5* 539.0*28.0 (0.015)*

10.3*0,4 504,0*23.0 (0.020)х

го

СО

Ирпмяшх«3 СТПГЛТ 7ХММ ГШЗШКШЮХ! КОЦ4«Ш1«ХТ.

* 1оетом;но« ршгас ю ei'aauiii jü е корю*.

** Деотопрго* рингам по egamm о Str.

регистрировался у лиц с Солее длительным течением заболевания и в несколько более старшей возрастной группе (табл.б).

активность__сердечно-сосудистой__системы__и__показатели

газоо0мена_при_разнух_геиощн^

От исходного типа циркуляции зависели не только клинические проявления ПАТ, но и реактивность сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, о чем свидетельствует сопоставление показателей центральной гемодинамики в зависимости от ее исходного варианта при возрастающей велоэргометрической нагрузке у пациентов с ПАГ в сравнении со здоровыми лицами и больными ГБ I ст. (табл.7).

Соотношение СИ и ОПС в разных гемодинамических подгруппах отражает гемодинамический коэффициент. В предстартовом состоянии этот показатель представляет собой примерно одну и ту же величину во всех исследуемых группах. Физическая нагрузка выявляет существенные различия соотношения СИ/ОПС у лиц с ПАТ и ГБ I стадии по сравнению со здоровыми при нормо- и гиперкинетических типах циркуляции. При анализе структуры этих изменений выяснилось, что наибольший процент прироста СИ характерен для гипокинетического типа циркуляции, а наименьший - для гиперкинетического. Эта закономерность касается как исследованных больных с ПАТ и ГБ, так и здоровых лиц (рис. 2)1

Таким образом, при сравнении показателей центральной гемодинамики при нагрузке в трех группах исследованных лиц (с гипо-, нормо- и гиперкинетическим типом циркуляции) прослеживается определенная закономерность в их соотношениях по мере утяжеления АГ: снижение уровня повышения СИ и неадекватное уменьшение величины ОПС. Полученные данные о снижении пропульсивной способности сердца у части пациентов с ПАТ могут указывать на уменьшение резервных возможностей миокарда. Недостаточное увеличение СИ у лиц с гиперкинетическим типом циркуляции может иметь и адаптационно-приспособительное значение. При более низких величинах СИ предотвращается выраженный подъем АД и таким образом предупреждается перегрузка левого желудочка. Меньшая степень снижения ОПС у части больных с ПАТ и ГБ по сравнению с таковым у здоровых лиц может указывать на недостаточную дилятацию артериол при физической нагрузке. ■

В группе с гипокинетическим типом кровообращения отмечена

Рио.2.Степень изменения показателей центральной гемодинамики при возрастающей волоэргсмотричаской нагрузке у здоровых лиц(1),болышх ПАГ(Н) и ГБ I ст'адаиШ) в гипо-(А),порло-(Б) и гиперкинетических (В) группах.

наибольшая амплитуда колебаний степени изменений СИ и ОПС, особенно у Л1Щ с ПАТ. Это может указывать на значительную мобилизацию

компенсаторных гемодннамических механизмов, что, возможно, отражает степень тяжести гуморальных сдвигов развивающейся АГ.

Предполохе ше о не нее благоприятных механизмах компенсации ПАТ у лиц с гипокинетическим типом щгркуляцгаг подтверждается прл оЗновремешгом исследовании показателей газообмена - энсргогрэт при физической нагрузке. У пациентов этой группы были выявлены признаки Сольпих, а знач!!т ыенее экономных- энерготрат, проявлявЕиесл в некоторой исходной гипервентилящш, тенденции к более еысоким цифрам потребления О, и, соответственно, выделения СОд на псслягл'гя ступени ВЗМ.

СМ, д/мян.ы^

ш

□

- СИ

-к

- ПК

1

К, КЕ

14 12

10 8 6 4

2

-2 -4 -6

-8

Ж, КЕ

160 -140 .120

-100 60 60 10

20

0 -20 -40

.-60

. -80

I - здорова« лица Ц - гипокинетическая группа Ш - хшвр- и нормокинетическ&ч группа

-10 4-100 -120

Рио.З.Измвнениз активности прекалликреина и кал-ликршша крови при физической нагрузке в зависимости от исходного типа циркуляции.

4Активность__некоторых__показателей__реган-ангаотензиновой___и_

калшкреин-кигановой_систеу_крови_у__Сольных__ПАГ___в___зависимости

Выявленная при физической нагрузке значительная амплитуда колебаний показателей центральной гемодинамики у больных с ПАГ с гипокинетическим типом циркуляции сопровождалась более выраженными ' гуморальными сдвигами. При одновременном исследовании активности прекалликреина и калликреина крови и показателей центральной гемодинамики (совм. с О.Шульцем)

установлено, что степень снижения ККСК была особенно значительной у больных с выраженным гемодинамическиы ответом на физическую нагрузку - т.е. у лиц с гипокинетическим типом циркуляции (рис. 3). Следует отметить, что ранние сдвиги функционального состояния ККСК, как системы быстрой адаптации гомеостаза к измененным условиям гемодинамики, у пациентов с ПАТ проявлялись особенно значительно при физической нагрузке. Причем, у части больных при СЭМ отмечены признаки инактивации этой депрессорной системы (как у большинства больных ГБ II ст.), у части - активации (что более характерно для здоровых).

Исследование активности ренина плазмы и показателей центральной гемодинамики при физической нагрузке (сови. с Н.А.Зиновьевой) свидетельствовали о том, что у лиц с гипокинетическим типом циркуляции степень повышения этого показателя была значительно большей, чем у лиц с гиперкинетическим вариантом гемодинамики. Как следует из представленных на рис. 4 данных, при физической нагрузке параллельно гемодинамическим сдвигам, происходило повышение активности ренина плазмы, однако достоверной прямой корреляционной зависимости меяду изучаемыми показателями при этом не выявлено.'

С целью уточнения роли ренин-ангиотензиновой системы в изменениях гемодинамики при велоэргометрической нагрузке нами совместно с Д.Герчаком ' изучено влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - каптоприла на гемодииамические показатели. Было показано, что при физической нагрузке после блокады каптоприлом образования ангиотензина-Н сохраняются основные адаптационные механизмы: закономерный рост ЧСС, АД и СИ н потребления кислорода. Активность ренина плазмы в этих условиях значительно возрастает. Это позволяет сделать вывод о том, что повышение активности ренина плазмы при физической нагрузке не является решающим в гемодинамическом ответе. По-видимому, ренин-ангиотензиновая система активируется при физической' нагрузке вторично, в основном под влиянием симпатической нервной системы,, при том, что вызванные ею гемодинамическив сдвиги незначительны. Не исключено, что блокада образования А-П легко компенсируется другими механизмами. Тем не менее, снижение ОПС на высоте физической нагрузки после- приема каптоприла в большей степени,чем без блокади образования A-II, указывает на участив системы

б

100

I | - активность ренина плазмы ¡, ] - сердечный индекс

Рис.4.Степень прироста активности ренина плазмы и сердечного индекса при физической нагрузке у (Зольных ПАГ о гипо- (I), нор,ю- (II) и гиперкинетическим (Ш) типом гемодинамики.

ренин-ангиотензин в.поддержании повышенного ОПС у Сольных с ПАГ.

Попытки выяснить • уровни взаимодействия депрессорной ККСК и прессорной РАС были предприняты при исследовании активности карбоксикатепсина - "ключевого фермента" этих систем (совм. с Ю.Е. Елисеевой, Институт биологической и медицинской химии РАН).Установлено, что при ПАГ активность превращающего фермента повышена по сравнению с контрольной группой здоровых и больных ГБ 1-11 ст. При физической нагрузке амплитуда колебаний активности фермента в значительной степени зависела от амплитуда колебаний АД-Полученные результаты дали основание полагать, что описанные сдвига активности карбоксикатепсина являются частью компенсаторной реакции

10 5

в"0

- 5-10-

го . 15

ю

5

и

о

Б0 -5 -I -10

■ V

ж

I } - водная гробе П - подло-солевая проба

Рио.б.Степонь изменения показателей центральной гемодинамики при водных и водно-солевых нагрузочных пробах у (Зольных ПАТ о гило- (I), нормо- СП) и гиперкинетическим(Ш) типом гемодинамики.

организма в ответ на повышение АД.

4л§_И2У§н§™е_показателей__цен^альноа__гемодинамики__у__больных__с

исхощого_тота_1^куляции;_ Гетерогенность больных с ПАТ по исходному типу гемодинамики в значительной мере выявляют водные и водно- солевые нагрузочные пробы. Установлено, что направленность изменений показателей.центральной гемодинамики при этих нагрузочных

пробах зависела, прежде всего, от исходного уровня СИ (рис. 5). При исходной гипокинетической варианте кровообращения при водной нагрузке СИ не изменяется, а на водно-солевой - повышается. ОПС при этой соответственно снижается. В группах с гапер- и нормокинетичес-кшш типами циркуляции при водных и водно-солевых нагрузочных пробах СИ существенно снижается, ОПС - соответственно возрастает. В этих гемодинашческих грушах отмечена прямая корреляционная связь между динамикой СИ и АРП при обоих видах нагрузок.

Таким образом, клиническая, гемодинамическая, гуморальная гетерогенность больных ПАТ, выявляемая как в исходном состоянии, так и при физических, водных, водно-солевых нагрузочных пробах, по нашему мненшо, свидетельствует о существовании различных вариантов течения ПАТ с разными патогенетическими механизмами формирования АГ. Естественно _ предположить, что у больных с разными патогенетическими вариантами ПАТ, АГ может иметь различное течение и исходы. Поэтому вторая часть нашей работы была посвящена анализу данных проспективного наблюдения за больными ПАТ.

5л_£§2¥5ьтата_{щоспективного_набж,дешш за_пауиентами_о_ПАГ

5 Л^_КжшкОзгемощна№ческая_эво^щя_ГШ^з§__десятилетний__период

наблюдения^ в 1981 году на диспансерный учет было взято 165 пациентов с ПАТ. С учетом клинико-гемодинамических данных, полученных в результате стационарного обследования, характера жалоб, наличия дополнительных факторов риска (ожирения, неблагоприятной по ГВ наследственности, курения, злоупотребления алкоголем и т.д.) им были даны рекомендации по немедикаментозному лечению ПАТ и предложено обращаться для наблюдения к кардиологу один - два раза в год. Через 10 лет "естественного" течения заболевания все пациенты были приглашены для повторного клинико-гемодинамического обследования. Отклик составил 52,12 (86 человек). Результаты сопоставления данных обследований с десятилетним интервалом использованы для оценки исходов ПАГ. При анализе характера жалоб при повторной госпитализации выявлена прямая зависимость их от исходов ПАГ. Прогрессировакие АГ сопровождалось либо усугублением имевших мес^о ранее субъективных расстройств, либо возникновением их новых проявлений. При нормализации АД самочувствие, как правило, улучшалось. У

Таблица 8.

Показатели центральной гемодинамики (М ± ш)в покое и при субмаксимальной велозргометрической нагрузке у больных с ПАТ в 1981 и 1991 гг.

1981 г.

Показатель Гипокинетический тип Нормокинетиче-ский тип Гиперкинетический тип

ЧСС 72,9 1 4,2 137,8 г 5,0 _75А4_£_3Х0 133,7 ± 5,3 75,4 1 2,3 134,9 1 3,9

ад мы рт. ст. 188,3 г 3,9 134,8 ±3,9 199,8 t 5,6 142,6 1 3,7 187,9 » 5,4

ДАД мм рт. ст. 88±1_±_2А7 92,4 ± 3,5 65,4 ± 2,5 89,3 4 4,7 52,6 1 3,7 85,2 1 4,5

СИ л/(мин .и2) 10,2 ± 1,1 ■ 3,6 I 0,13 8,7. ± 0,5 5,6 ± 0,3 9,6 ±1,0

ОПС дан/(с.см-5) 1553,6 ± 70,2 492,2 I 62,7 ' 1152,3 ±76,9 561,9 г 35,6 ' 570,6 ± 54,3 559,0 ± 47,9

1991 г.

ЧСС сокр./МИН _72Х8_1_2А7' 144,5 - 6,2 Л1ЛлЛЛ 138,4 £ 6,7 .74,0 ± 3,1 137,3 ± 6,8

САД мм рт. ст, 196,2 1 5,4 186,2 1 12,6 134,2 ± 1,5 » 186,9 ± 3,2

.для мм рт. ст. 92,6 : 4,5 66,2 1.1,7 92,6 ± 3,7 53,4 ± 1,2 85,8 ± 1,3

СИ Л/(МИН.М^) 10,6 г 0,8 3,7.1.0,2 8,8 1 0,5 _5А5_±_0±32 10,4 ± 0,5

ОПС ДИН/(с.см-5) 507,4 г 30,8 1155,5 ± 49,3 567,0 1 26,4 927,5 ± 50,4 583,3 ± 18,1

в числителе - показатель в покое в знаменателе - при нагрузке 125Вт

Примечание: » - достоверное отличие по сравнению с показателем 1981 г. (р < 0,05).

значительного числа лиц (28 человек) за десятилетний период наблюдения увеличилась масса тела на 10-30%. В четырех случаях отмечено присоединение ИБС, стенокардии, напряжения 1-11 функционального класса.

Результаты повторного исследования показателей центральной гемодинамики в покое и при субмаксимальной физической нагрузке (125Вт) у больных ПАГ за десятилетний период наблюдения не выявили существенных изменений ЧСС, САД, ДАЛ, СИ, ОПС. Дальнейший анализ проводился с учетом исходных типов гемодинамики и особенностей эволюции ПАГ. В последнем случае выделялись подгруппы с прогрессированием АГ, сохранением АД в пределах пограничной зоны, его нормализацией через .10 лет. Анализ изменений изучаемых гемодинамических показателей в отдельных исходных гемодинамических грушах выявил некоторые различия. Наиболее существенным было уменьшение САД (р < 0,05) в груше с гиперкинетическим типом гемодинамики (табл.8). Это свидетельствовало о более благоприятном прогнозе ПАГ у пациентов этой группы. У лиц с нормокинетическим вариантом кровообращения выявлена тенденция к повышению САД, ДАД, ДАД^, а при гипокинетическом, кроме того, и СДД^ за этот период наблюдения.

Более значимые отличия гемодинамических показателей выявлены при их оценке в зависимости от исхода ПАГ. Ретроспективный анализ показал, что при прогрессировании АГ исходные величины САД, САД| , ДАД, ДАД| и ОГО^ были выше (р < 0,05), чем в грушах лиц с сохраняющейся ПАГ и при нормализации АД* Следует отметить, что в двух последних группах выявлена тенденция к снижении ОПС^ и повышению СИ| (табл. 9).

При анализе степени изменения СИ и ОПС у больных разных гемодинамических груш в процессе проспективного наблюдения установлено, что гемодинамическая "структура" прогрессирования АГ при разных типах гемодинамики различна (рис.6). Так, гемодинамической основой повышения АД у лиц с гипокинетическим типом циркуляции было существенное увеличение СИ ( 15Х). У лиц с нормо- и гиперкинетическим типом гемодинамики при прогрессировании АГ наблюдалась тенденция к росту ОПС (на 7,8Ж и 9% соответственно) при отсутствии значительных изменений СИ.

В условиях велоэргометрической нагрузки при прогрессировании

Таблица Э.

Показатели центральной гемодинамики (М 1 т)в покое и при субмаксимальной велозргометрической нагрузке у лиц с ПАГ при* прогрессировании АГ (I), сохраняющейся ПАГ (II) и нормализации АД (III) 1981 г.

Показатель I II III

ЧСС * _2Х0 75,8,$: 2,2 76,4 ± 4,9

сокр./мин 139,7 ± 3,8 134,5 1 5,9 129,4 * 7,5

САД 144х5" Зх2 * 134Х6_±_2Х3 ♦

мм рт. ст. 199,3 5,5 181,5 * 4,2 * 185,2 * 2,8 *

ДАД §8лО ± 2Х2 ...... 54х3_*. 2Х2 » ЫЛлАЛ*

мм рт. ст. 92,1 * 3,1 86,9 ± 3,4 * 85,5 * 3,4 *

' СИ •М2) _0Х2 Зх7_±_ 0Х15

л/ (мин. 9,2 i 0,5 9,6 1 0,33 11,2 * 1,3

" ОПС 1275х6_ i _83х5 51 ±1 1004,4 ± 26,0

дин/ (с. ■см-5) 613,3 ± 43,3 553,2 1 29,9 » 485,0 ± 50,3 *

1991 Г.

ЧСС 73,8 * _3Х2 _73±9_1_ .Ы 78,4 1 1,1

сокр./мин 145,4 ± 3,2 '134,7 ± 4,6 137,9 ±-,.5,8

САД 143*5. 1 135,5.1 4,5 * 123,5 » 2.3«

мм рт. ст. 205,9 ± 4,4 181,0 л 466 * 170,6 1 4,9 «

■ ДАД 1 §3Х8_»_ 2Х0 " *

мм рт. ст. 97,2 * 3,4 • 87,1 г 4,3 * 84,5 ± 2,3 »

СИ • м2) Ы. -Ыл. _0Х6 4.Э ± 0,6,

л/(мин, 9,0 1,1 10,0 1 0,5 11,7 ± 0,7

ОПС ""гзэб;э; ± ЛИЛ 1ШАЛ. _59х5 973,5,1 44,4

дин/(с, ,см~5) 634,5 ± 61,5 506,3 ± 28,8 • 483,3 г 39,1 *

Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с I группой (р < 0,05). Остальные обозначения - см. табл. 8.

АГ у лиц с гиперкинетическим типом циркуляции также отмечено повышение ОПС при отчётливом снижении СИ.

о «

II Ш

I - гилокккегическ«« тип гекодашиыс* II - «орюмитчваиЯ - " -III - таперкЕиетячвааН - * -

Г I - ыивнекм гмотиэкх« в вохо»

ЦЦ - изменение гемодин»мки прм субиакскияльноа нагруэх«

т

л.

Рис.6. Степень изменения показателей центральной гемодинамики в 1991 г. ш сравнению о 1981 годом в покое и при субмаксимальной физической нагрузке у больных о разными гемодинамическими типами при прогрессировании ШГ

Индивидуальный анализ исходов ЛАГ выявил прогрессировать гипертензии у 30 из 86 пациентов (в 34,9Я наблюдений), о чем мы судили по увеличению АД выше уровня пограничных значений, либо по появлению на ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка, или при осмотре глазного дна - ангиопатии сетчатки. Сопоставление исходов ПАГ в зависимости от гемодинамических характеристик, установленных при первом обследовании, выявило определенные различия (табл. 10). Наибольший процент прогрессировать АГ отмечен в группе лиц с гипокинетическим типом циркуляции (66,7Я), что почти в 2,5 раза чаще, чем в нормо- и гиперкинетических группах. При этом следует отметить, что ни у одного из пациентов с гипокинетическим типом циркуляции не наблюдалось нормализации АД. Последнее может свидетельствовать о более выраженных нарушениях механизмов регуляции АД у датой категории больных. Несколько больший, чем по

Исхода НАГ в различных гемодннамнческих группах

Вариант эволюции ПАГ

Гемодинашческий •_

тип ПАГ

Прогрессирование Сохраняющаяся Нориализация АГ ПАГ АД

Гиперкинетический (22) 27,3% (6) 63,6% (14) 9,2% (2)

Нормокинетический (46) 26,1% (12) 65,2% (30) 8,7% (4)

Гилокинетический (18) 66,7% (12) 33,3% (б) -

В целом по группе (86) 34,9% (30) 58,1% (50) 7% '(6)

Примечание^ в скобках указано количество больных.

литературным данным, процент больных с сохраняющейся в течение всего периода наблюдения ПАГ (58,13! против 30-40%), по-видимому, может объясняться селективным контингентом больных, согласившихся, в 1981 году на обследование-в условиях стационара.

С течением времени примерно у 1/3 пациентов (34,2*) изменился тип гемодинамики. В связи с определенной условностью деления ПАГ на

три гемодинамических варианта, мы проанализировали тенденцию к изменениям с учетом повышения или снижения СИ. Оказалось, что у 25,6% наблюдаемых пациентов с ПАГ в течение десятилетнего периода наблюдения этот показатель снизился, и в 8,1% - отчетливо повысился. Если в 1981 г. у 543 пациентов был отмечен нормокинетический тип гемодинамики, то в 1991 г. лиц с таким вариантом кровобращения было ухе 77%. Соответственно, количество лиц с гипер- и гипокинетическим типом гемодинамики снизилось с 26% и 20% в 1981 г. до 14% и 9% в 1991 г. Обращает на себя внимание и то, что переход из гипокинетического варианта ПАГ в гиперкинетический не отмечался ни в одном случае. Отчетливой зависимости между изменениями гемодинамического профиля и исходом ПАГ не выявлено (г = 0,1). Так, в группе больных ПАГ с прогрессированиеи АГ прежний тип гемодинамики сохранался у 69% пациентов, у 23% СИ снизился и у 8% - повысился. При сохраняющейся в течение всего периода наблюдения ПАГ у 58,8% пациентов был прежний гемодинамический тип, у 35,4% СИ снизился, у 5,8% - повысился. В немногочисленной группе больных ПАГ с нормализацией АД показатель СИ либо сохранился на том же уровне, или имел тенденцию к повышению (в 80,1% и 19,9% случаев соответственно).

5л2л_ф8Кто£у_2иска_про^ессироващя_ПА1\ Для оценки роли отдельных характеристик больных в прогрессировакии ПАГ использованы данные многофакторкого и корреляционного анализа. Установлено, что вероятность формирования ГБ пропорциональна исходным САД (г = 0,44) и, в несколько меньшей степени - ДАД (г = 0,30) во всех гемодинамических группах (рис. 7). Наличие жалоб при первом обследовании (1981 г.), как фактора риска прогрессировав^ ПАГ, было также характерно для всех пациентов с ПАГ (г = 0,42). Учитывая то обстоятельство, что субъективные расстройства отмечались чаще у лиц с гипокинетическим типом циркуляции, этот фактор риска для них был более значим (г = 0,69).

Из биохимических факторов существенное значение для прогрессирования ПАГ имеет снижение показателя активности каллнкренна (г = 0,88).

В дополнение к этим показателям, каждой из гемодинамических групп свойственны собственные факторы риска, удельный вес которых тркхе неодинаков. Так, для лиц с гипокинетическим типом циркулящси

ОБЩЕ «ШОРЫ РИСК*

} САД! МЛ 1 Калли- Наличие 1 кренн жахоб

норйокшштаский тип

Рис. 7. Основные факторы ряска прогрессирования АГ при ПАГ в зависимости от исходного типа гемодинамики

наиболее существенными факторами риска были избыточная масса тела (г = 0,42), отягощенная по АГ наследственность (г = 0,34), злоупотребление алкоголем (г ■ 0,32). Для пациентов с гипер- и нормокинетическими вариантами циркуляции в прогрессировании ПАГ также имела значение избыточная масса тела (г и 0,35 и г = 0,40 соответственно), однако, не меньшую значимость в этих группах приобретал такой фактор, как давность АГ (г = 0,31 иге 0,31 соответственно). Среди лиц с гиперкинетическим вариантом ПАГ отрицательное значение для прогноза имело курение (г = 0,36).

Прогностические факторы риска, выявляемые при физической

Структура факторов у пациентов с различными гемодинаническиыи

вариантами ПАГ

I фактор и фактор

Гемодинамический __

тип ПАГ

Показатель Фактор- Показатель Факторный вес ный вес

Гиперкинетический

Давность АГ 0,520

ЧСС 0,548

САД 0,808

ДАД 0,790

Ожирение 0,520

Курение 0,675

Дальнейшая прибавка в

весе 0,617

ОПС 0,605

Нормокинетический

Возраст 0,636

Давность АГ 0,495

Ожирение 0,590

ДАД 0,495

ЧСС

0,660

Гипокинетический

Отягощенная наследственность: по отцу по матери Наличие я э лоб САД ДАД

0,636 0,503

0,694 0,682 0,518

Ожирение 0,764 Злоупотребление

алкоголем 0,772

ОПС

0,448

нагрузке в разных гемодинамических грушах, были такжа различными. В группе с гиперкинетическим типом циркуляции существенное значение для прогнозирования перехода ПАГ в ГБ имело значительное повышение ОПС на последней ступени велоэргометрии (г = 0,60), а у лиц с гипокинетическим типом - рост ДАД выше уровня средних величин при нагрузке 125 Вт (г = 0,32).

Представление о различной значимости отдельных характеристик пациентов с ПАГ с разными гемодинамическими типами кровообращения подтверждается данными многофакторного анализа. Как следует из таблицы II, в дополнение к упомянутым выше показателям, вошедшим в структуру I и II факторов всех анализируемых геиодинаиических груш Сольных, каждая из последних характеризуется и свойственными только ей показателями.

Роль избыточной массы тела в прогрессяровашш ПАГ отмечена многими эпидемиологами. Особая значимость ее при гипокинетическом типе циркуляции в прогрессировании АГ, по-видимому, связана с исходным увеличением объема циркулирупцей крови и повышением сосудистой реактивности вследствие активации симпатической нервной системы. Свойственную лицам с избыточной массой тела симпатикотонию некоторые авторы объясняют гилеринсулинемией. Отмеченное нами большое значение отягощенной по ГБ наследственности у лиц с гипокинетическим типом циркуляции согласуется с полученными данными о худшем прогнозе ПАГ у этого контингента больных. Можно предположить, что у пациентов этой группы существенное значение имеют наследуемые мембранные дефекты, ведущие в конечном итоге к повышению тонуса гладкомышечных клеток; склонности к вазоспастическим реакциям и прогрессировании АГ. С этих позиций

можно объяснить также и роль избыточного, приема алкоголя в прогрессировании АГ: прием алкоголя, помимо вызываемой симпатикотонии, влияет на проницаемость клеточных' мембран (Wambach G. et al., 1988г.).

Об определенной роли курения в развитии АГ в литературе имеются многочисленные сведения. Доказано, что никотин повышает артериальное давление в результате усиления выделения катехоламинов и вазопрессина; не исключено, что он определенным образом влияет на активность 0-адренорецепторов (Lagrue G. et al»,1989г.).

Что касается значения давности АГ для утяжеления прогноза у лиц с ПАГ с гиперкинетическим типом циркуляции, то здесь, вероятно, большую роль приобретают закрепляемые со временем нарушения регуляции АГ, в частности, барорефлекторные. Снижение активности калликреин-кикиновой системы . крови, как неблагоприятный прогностический признак при ПАГ, можно объяснить уменьшением компенсаторных возможностей этой депрессорной системы при развивающейся АГ.

Особый интерес с прогностических позиций представляют варианты гемодинамических реакций при субмаксимальной нагрузке у больных с разными гемодинамическими типами ЛАГ. У лиц с гиперкинетическим типом циркуляции, которым свойственна повышенная активность симпатической нервной системы, фактором риска прогрессирования АГ является значительный рост ОПС при субмаксимальной нагрузке. В этих условиях у пациентов с исходным гипокинетическим типом циркуляции при прогрессировании АГ наблюдается существенный прирост ДАД. Эти данные косвенно отражают значение, которое приобретает у этих категорий пациентов сосудистый компонент в эволюции АГ. .

Заключение

Результаты многофакторного анализа клинических, гемодинамических и биохимических характеристик пациентов с ПАГ в условиях покоя и при применении физиологических нагрузочных проб, а также данные многолетнего проспективного наблюдения за этими больными свидетельствуют о гетерогенности ПАГ и наличии клинико-гемодинамических вариантов ее течения. Выявленная неоднородность ПАГ может быть связана с различиями в патогенетических механизмах ее формирования. Так, у больных с гипокинетическим типом циркуляции основную роль играет повышенная реактивность сосудистой стенки, связанная со значительными изменениями электролитного баланса, вероятно наследственно детерминированными. В условиях нагрузочных проб у этой категории пациентов отмечено значительное повышение активности симпатической нервной системы с сохраняющимися компенсаторными возможностями модуляции ренин-ангиотензинового механизма. У пациентов с гипер- и нориокннетнческим типами гемодинамики в качестве ведущего

патогенетического механизма АГ выступает исходная симпатикотония.

Установлено, что в разных гемодинамических группах исход заболевания различен, и удельный вес различных факторов риска прогрессирования АГ в этих группах также неодинаков. Наибольший риск для развития ГБ представляет группа больных ПАТ с гипокинетическим типом циркуляции. Частота исхода в ГБ у этих лиц в 2,5 раза больше, чем у больных с гипер- и нормокинетическим вариантом кровообращения. При наличии у них избыточной массы тела, отягощенной по ГБ наследственности, злоупотребления алкоголем вероятность прогрессирования АГ значительно увеличивается. При гипер- и нормокинетическом типе циркуляции, помимо избыточной массы тела, наиболее важным фактором риска является давность АГ. Во всех гемодинамических группах вероятность формирования ГБ пропорциональна исходным САД и ДАД. Общими для всех пациентов с ПАГ факторами риска прогессирования АГ являются наличие выраженных субъективных расстройств, снижение уровня калликреина крови. Полученные данные о<5 отдаленном прогнозе ПАГ открывают возможности более целенаправленной профилактики ГБ.

выводы

1. С помощью метода ыногофакторного анализа установлена взаимосвязь клинико-гемодинамических показателей у пациентов с ПАГ и в качестве ведущих признаков выделены исходные гемодинаыические характеристики.

2. Реактивность сердечно-сосудистой системы - амплитуда колебаний основных гемодинамических показателей при физической нагрузке - зависит прежде всего от исходного типа циркуляции. Так, для гипокинетического типа характерна наибольшая степень прироста СИ и снижения ОПС, для гиперкинетического - наименьшая. Этот вывод правомочен для всех исследованных групп (с ПАГ, ГБ I и II стадий и здоровых лиц).

3. При возрастающей велозргометрической нагрузке в исследованных группах установлена общая закономерность динамики СИ н ОПС: уменьшение степени подъема СИ и снижения ОПС по мере разЕития АГ.

4. Степень изменения показателей калликреин-кишновой и

ренин-ангиогензйновой систем крови при применяемых нагрузочных пробах у пациентов с ПАГ зависит от исходного типа циркуляции, у лиц с гипокинетическим типом гемодинамики амплитуда колебаний активности прекалликреина, калликреина, ренина крови значительно больше, чем в группе с гиперкинетическим гемодинамическим вариантом.

5. При проведении водной, водно-солевой нагрузок отмечена гетерогенность пациентов с ПАГ по изменению натрийуретической и осморегулируюшей функции почек. У 35% больных ПАГ при этом выявлена тенденция к задержке натрия и воды в организме.

6. Направленность изменений показателей центральной гемодинамики при водных и водно-солевых нагрузках зависит от исходной величины СИ. У лиц с гипокинетическим вариантом циркуляции при водно- солевой нагрузочной пробе наблюдается повышение СИ и снижение ОПС, в нормо- и гиперкинетических группах г противоположные сдвиги этих показателей.

7. В разных гемодинамических группах исход ПАГ различен. Наибольшая частота перехода ПАГ в ГВ отмечена в группе с гипокинетическим типом циркуляции ( в 66,7% случаев ). В грушах с гипер- и нормокинетическими вариантами гиподинамики прогрессирова-ние ПАГ отмечено в 27,3% и 26,1% случаев соответственно.

8. Значимость отдельных факторов риска прогрессирования ПАГ в разных гемодинамических грушах различна. У лиц с гипокинетическим типом циркуляции наиболее существенную роль играют избыточная масса тела, отягощенная по АГ наследственность, злоупотребление алкоголем. При гипер- и нормокинетическом типах гемодинамики, помимо избыточной мабсы тела, наиболее важным фактором риска является давность АГ. Вероятность перехода ПАГ в ГБ для всех гемодинамических групп пропорциональна исходному уровню САД и ДАД. Общими для всех пациентов ПАГ факторами риска являются, кроме того, наличие выраженных субъективных расстройств, снижение уровня калликреина крови.

9. Велоэргометрические варианты гемодинамических реакций как индикаторы прогнозирования перехода ПАГ в ГБ (значительное повышение ОПС при субмаксимальной физической нагрузке у лиц с птеркинетическим типом циркуляции и ДАД при гипокинетическом варианте) косвенно свидетельствуют о значении сосудистого

компонента в эволюции АГ.

Практичесгае^рекоыездации

Полученные данные об отдаленном прогнозе ПАГ позволяют проводить более действенную и конкретную профилактику развития ГБ у этого распространенного контигента больных. При планировании характера профилактических мероприятий у лиц с колебаниями АД в пределах пограничной зоны в условиях специализированных кардиологических отделений можно рекомендовать пробу с физической нагрузкой с определением при этом показателей центральной гемодинамики. Это позволит с помощью предложенных дополнительных критериев диагностики отличить пациентов с ПАГ от больных ГБ I ст., а также уточнить гемодинамический тип развивающейся АГ и характер гемодинамических реакций при субмаксимальной физической нагрузке. При проведении водной и водно-солевой нагрузочных проб можно выделить пациентов с ПАГ с объемзависиыой формой АГ. В дальнейшем, на этапах амбулаторного наблюдения за больными особое внимание у лиц с гипокинетическим типом циркуляции нужно уделять снижению массы тела, отказу от злоупотребления алкоголем; в гиперкинетической группе - курению. В гипер- и нормокинетических группах в связи с относительной редкостью субъективных проявлений заболевания, а также наличием временного фактора риска прогрессирования ПАГ, особое значение приобретает регулярность медицинского контроля, который в идеальном случае для всех пациентов с ПАГ должен включать суточное мониторирование АД. Реализация этих профилактических мероприятий будет способствовать уменьшению заболеваемости - ГБ и ее осложнений.

Список_на2чшх_ра0от±_опу0жкованшх_п

I. К вопросу о значении прессорно-депрессорных почечных факторов в возникновении артериальной гипертонии при дефроптозе. В сб. "Изучение системного и местного кровообращения в эксперименте и клинике". Ленинград, 1975, с. 55 - 57 (в соавт. с Е.Н.Остроуховой, Н.М.Суковатовой).

2. Активность ренина плазмы при гипертонической болезни. В сб. "Нейрогуморальная и эндокринная регуляция функций", Ленинград, 1975, с. 81 - 83.

3. Активность ренина плазмы при артериальных гипертензиях эндокринного генеза. В сб. "Патофизиологические механизмы развития заболеваний". Ленинград, 1976, с. 6-8.

4. Клинико-лабораторные особенности артериальной гипертонии у больных нефроптозоы. "Ann. Acad. Med. Ycdan", 1977, *7, с. 23 - 28 (в соавт. с В.А.Алмазовым и др.)

5. Сопоставление активности ренина плазмы с некоторыми клиническими показателями при гипертонической болезни. Тезисы, докладов Всесоюзной конференции молодых ученых-кардиологов "Теоретические и практические аспекты ишемической болезни сердца и артериальных гипертоний". Москва, 1977 г., с. 5-7

6. Активность ренина плазмы при паренхиматозных заболеваниях почек. В сб. "Современные проблемы патогенеза, .клиники и лечения гипертензивных состояний". Ленинград, 1977, с. 15 - 17.

7. Активность ренина плазмы у больных гипертонической болезнью и вазоренальной гипертензией. В сб. "Гемодинамика в норме й патологии", Ленинград, 1978, с. 25-30 (в соавт. с Н.П.Масловой.).

8. Значение некоторых прессорных и депрессорных факторов в патогенезе вазоренальной гипертонии. В сб. "Гемодинамика в норме и патологии", Ленинград, 1978, с. 69 - 77 (в соавт. с В.А.Алмазовым и др.).

9. Активность "превращающего" фермента - карбоксикатепсина при гипертонической болезни, В сб. "Нейрогуморальные механизмы адаптации", Ленинград, 1979, с. 72-76.

10. Клинические особенности гипертонической болезни в зависимости от активности ренина .плазмы. В сб. "Клиника, диагностика и лечение гипертензивных состояний". Ленинград, 1979, с. 68-74.

11. Почечный кровоток, калий-натриевый обмен и состояние гуморальных почечных систем при гипертонической болезни. В сб. "Материалы vi Всесоюзной конференции по водно-солевому обмену и функции почек". Новосибирск, 1981, с. 18-20 (в соавх.с3.А.Алмйзопнм}

12. Патогенез артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии. В сб. "Диагностика и лечение почечного и спланхнического

кровобращения", Ленинград, 1982, с. 73-82 (в соавг. с В.А.Алмазовым, Л.В.Поташевым и др.).

13. Некоторые показатели ренин-ангиотензиновой сястемы периферической крови и калликреин-кининовой системы почек при гипертонической болезни. "Кардиология", 1982, МЗ, с. 25-29 (в соавт. с В.А.Алмазовым и др.).

14. Изменение активности ренина плазмы и циклических нуклеотидов при физических нагрузках у больных с пограничной артериальной гипертензией. Тезисы конф. "Профилактика и диагностика ранних стадий гипертонической болезни". Новосибирск, 1983 (в соавт. с Н.А.Зиновьевой и др.).

15. Гормональные механизмы регуляции артериального давления. В сб. трудов XIV съезда Всесоюзного физиологического общества им И.П.Павлова, Баку, 1983, с. 252 - 253(в соавт. с В.А.Алмазовым ).

16. Изменения центральной и почечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при длительней проспективном наблюдении. "Кардиология", 1983, Д12, с. 42 - 46 (в соавт. с М.Юссефом и др.).

17. Возвратное дыхание как метод изучения респираторно-гемодинаыических резервов человека. В сб. "Пути мобилизации функциональных резервов спортсмена". Ленинград, 1984, с. 30 - 34 (в соавт. с Т.А.Евдокимовой И др.).

18. Сравнительная • оценка влияния на гемодинамику при физических нагрузках среднетерапевтических и малых доз анаприлина у больных лабильной артериальной гипертензией. МРХ, 1985, разд. I, Я 7, с. 2612 (в соавт. с Т.А.Евдокимовой и др.).

19. Реактивность сердечно-сосудистой системы при пограничной артериальной гипертензии ( по данным проб с физической нагрузкой). Тезисы докладов III Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985, с. 137 - 139 (в соавт. с Т.А.Евдокимовой и др.).

20. Изменения гемодинамики при физических нагрузках при пограничной артериальной гипертензии. "Orvoal Hetllap", 1985, 126, ev. 42, с. 2583 - 2586 (в соавт. с Д.Герчаком и др.).

21. Оценка адаптации к физическим нагрузкам больных гипертонической болезнью. "Кардиология", 1985, Я 12, с. 104 - 105 (в соавт. с Т.А.Евдокимовой и др.).

22. Особенности реакции сердечно-сосудистой системы ■ на физическую нагрузку у больных с пограничной артериальной

гипертензией. В сб. "Артериальная гипертензия". Ленинград, 1986, с. 57 - 63 ( в соавт. с Т.А.Евдокимовой и др.).

23. Гемодинамический ответ у пациентов с пограничной артериальной гипертензией при назначении каптоприла. "Magyar Belorvosl", 1986, * 39, с. 262 - 267 (в соавт. с Д.Герчаком и др.).

24. Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия при гипертонической болезни. В сб. "Профилактика сердечно-сосудистых, заболеваний". Ленинград, 1988, с. 43 - 47 (в соавт. с В.А.Алмазовым и др.).

25. Осморегулирувдая и натрийуретическая функция почек при пограничной артериальной гипертензии. Тезисы Всесоюзной конференции по физиологии почек и водногсолевого обмена. Харьков, 1989, с. 179 (в соавт. с А.Х.Чапау).

26. Prekallikreln. und Kallekreinaktlvltat Ira Serum bel Patientin In Fruhstadlen der essentlalen Hypertonie unter ergometrlscher Belastung. "Z. Klln. Med.", 1989, * 44, c. 1947 -1949 (в соавт. с О.Шульцем).

27. Значимость факторов риска стабилизации артериальной гипертензии в реабилитации на этапах эволюции гипертонической болезни. Тезисы научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы". Уфа, 1990 г., с. 139 (в соавт. с Б.Б.Бондареико и др.).

28. Пограничная артериальная гипертензия. "Кардиология", 1991, * 4, с. 101 - 105 (в соавт. с В.А.Алмазовым и др.).

29. Влияние однократного приема каптоприла на показатели гемодинамики и активности ренина плазмы при физической нагрузке у больных пограничной артериальной гипертензией. В сб. "Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний". Ленинград, 1991, с. 178 - 184 (в соавт. с Д.Герчаком и др.).

30. Клинико-гемодинамическая характеристика лиц с начальными стадиями гипертонической болезни. "Кардиология", 1991, * 6, с. II -13 (в соавт. с Б.Б.Бондареико).

31. Осморегулируицая и натрийуретическая функция почек на ранних стадиях эволюции гипертонической болезни. "Терапевтический архив", 1991, * 6, с. 93 - 96 (в соавт. с Б.Б.Бондаренко).

32. Сравнительная оценка реактивности сердечно-сосудистой системы у больных пограничной артериальной птертензией и ранними